Paracoccidioidomicosis y Coccidioidomicosis

MICOLOGA
COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST

1895, Y PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS
(SPLENDORE 1912) ALMEIDA 1930:
DOS HONGOS PATGENOS RESTRINGIDOS
AL CONTINENTE AMERICANO
por
ngela Restrepo M.*
Resumen
Restrepo M., A.: Coccidioides immitis rixford et gilchrist 1895, y Paracoccidioides brasiliensis
(splendore 1912) almeida 1930: dos hongos patgenos restringidos al Continente Americano. Rev.
Acad. Colomb. Cienc. 30 (116): 367-386, 2006. ISSN 0370-3908.
Se establece una comparacin entre la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis, afecciones que se informan solamente en el continente americano y que son causadas por los hongos
dimrficos, Coccidioides immitis y Paracoccidioides brasiliensis, se anotan las semejanzas en las
presentaciones clnicas de ambas micosis contrastando las diferencias morfolgicas y de reproduccin de los agentes, as como sus divergentes aspectos eco-epidemiolgicos. Se destacan las notables diferencias en las zonas endmicas, sealando que la coccidioidomicosis ocurre nicamente en
reas desrticas del Nuevo Mundo, mientras que la paracoccidioidomicosis, inexistente en Amrica
del Norte, se distribuye irregularmente entre Mxico y Argentina con una marcada predileccin por
zonas boscosas y ricas en corrientes de agua.
Palabras clave: Coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, ecoepidemiologa.
Abstract
Two fungal diseases restricted to the American Continent, coccidioidomycosis and
paracoccidioidomycosis, which are caused by the dimorphic fungi Coccidioides immitis and
Paracoccidioides brasiliensis, are analyzed comparatively. Their clinical resemblances, the contrasting
PhD. Miembro de Nmero ACCEFYN, captulo de Antioquia. Anteriormente Asesora Cientfica, Corporacin para Investigaciones
Biolgicas (CIB), Medelln, Colombia. Direccin: Carrera 32 N 9 Sur-237, Medelln, Colombia. Telfono: (4) 313-1008, Correo
electrnico: [email protected]
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REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006
morphology and reproductive capacities of the etiologic agents, as well as their ecoepidemiologic
differences, are discussed. The notorious contrasts between the corresponding endemic areas are
stressed as coccidioidomycosis is restricted to the deserts of North, Central and South America
while paracoccidioidomycosis excludes North America but is amply distributed from Mexico to
Argentina, with marked predilection for forested areas with abundant water courses.
Key words: Coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, ecoepidemiology.
1. Introduccin
Un buen nmero de los hongos causantes de enfermedad en el hombre, las llamadas micosis, estn presentes
en el continente Americano. Dos de ellas, la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis estn restringidas
geogrficamente a ciertas regiones de tal continente por
ser all donde sus respectivos agentes etiolgicos
Coccidioides immitis, Rixford et Gilchrist 1895, y
Paracoccidioides brasiliensis, (Splendore 1912) Almeida
1930, encuentran las condiciones ambientales, los requerimientos climticos, y de otra naturaleza, necesarios para
su crecimiento y supervivencia (Emmons, Binford & Utz,
1963; Rippon, 1988; Lacaz, 1994). Estos hongos suelen
causar afeccin primaria respiratoria resultante de la inhalacin de sus estructuras asexuadas infecciosas, las
conidias, las cuales son removidas de su hbitat natural,
generalmente el suelo, por la actividad del hombre y, a
veces, tambin, por fuerzas naturales creadoras de aerosoles
(lluvias, tornados, terremotos) (Deresinski, 1980;
Restrepo, 2003).
Las dos enfermedades anteriores son endmicas por lo
que se presentan regularmente en las mismas regiones
(Emmons, Binford & Utz, 1963; Rippon, 1988; Hajjeh
& Warnock, 2003). Si bien existen informes sobre estas
micosis en zonas no endmicas, ello obedece a la migracin de personas inicialmente infectadas en regiones endmicas y quienes, aos ms tarde, manifiestan sntomas
y signos de una cualquiera de las micosis estando ya por
fuera de tales regiones. Lo anterior es debido a que C.
immitis y P. brasiliensis tienen la capacidad de entrar en
latencia por muchos aos para luego reactivar su crecimiento afectando al hospedero (Emmons, 1963; Wanke
& Londero, 1994; Restrepo, 2000).
Al momento de su descubrimiento inicial, los hongos
causantes de la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis fueron considerados como si fueran el mismo,
lo que explica, parcialmente, los nombres similares con
los que se designan tales entidades (de Almeida, 1930;
Emmons, Binford & Utz, 1963; Rippon 1988; Lacaz,
1994; Hajjeh & Warnock, 2003).
2. Resea histrica
2.1. Coccidioidomicosis
En enero de 1888, el interno Alejandro Posadas atenda en las Clnicas del Hospital Universitario de Buenos
Aires, Argentina, al paciente Domingo Escurra, hombre
de 32 aos, procedente de la Pampa Central, colindante
con la regin del Chaco, en el nordeste argentino y quien
era miembro de la caballera montada.
La consulta era motivada por la presencia de lesiones
progresivas en la piel (cara y miembros), de un ao de evolucin y que estaban acompaadas de prdida de peso, marcada adinamia, as como de aumento de los ganglios linfticos
perifricos y de problemas pulmonares. Con un posible diagnstico clnico de micosis fungoides (patologa caracterizada por tumoraciones en piel), Posadas procedi a examinar
al microscopio una biopsia tomada de una de las lesiones
observando all clulas esfricas de tamao diverso, con
membrana externa aparentemente doble y contenido
granular. Pens que, probablemente, era un protozoario capaz de provocar tumores y as lo inform en una publicacin
hecha unos aos ms tarde (Posadas, 1892). Las terapias de
Posadas fueron infructuosas falleciendo el paciente cinco
aos ms tarde, tras grandes sufrimientos.
En los aos siguientes, Posadas llev a cabo numerosos y valiosos estudios experimentales con este protozoario y crey hasta su propia muerte, ocurrida diez aos
ms tarde, en la etiologa parasitaria de la enfermedad
que describiera originalmente (Fiese, 1958).
Unos aos ms tarde, en julio de l893, esta vez en el
Hospital de la Ciudad y del Condado de San Francisco,
California, Estados Unidos, el Dr. C. N. Ellingwood examinaba al paciente Joas Furtado-Silveira, emigrante procedente de las Islas Azores y residente en la zona del Valle
de San Joaqun del Estado de California, donde se dedicaba a la agricultura. La consulta se haca por mltiples
lesiones de piel, de tipo tumoral y progresivas, de cinco
aos de evolucin. El paciente presentaba, adems, lesiones oculares y nasales, todas las cuales progresaron hasta
causarle la muerte dos aos ms tarde.
RESTREPO M., A.: COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST 1895, Y PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS. . .
Una biopsia tomada de una de las lesiones y que fuera

examinada por Rixford (Cooper Medical College) y
Gilchrist (John Hopkins University), revel microorganismos similares al protozoario descrito por Posadas
en Argentina. Microscpicamente, las clulas eran redondeadas, de variado tamao y provistas de pared gruesa;
algunas tenan en el citoplasma, unos cuerpos ms pequeos; tales clulas fueron denominadas posteriormente
esfrulas y los cuerpos internos endosporos. El microorganismo pareca pertenecer a la clase Sporozoa, gnero Coccidia.
Posteriormente y con la ayuda del protozologo
Stiles, se acu el nombre de Coccidioides immitis para
este microorganismo (Rixford & Gilchrist, 1896; Fiese,
1958).
En 1900 Ophls y Moffit descubrieron que los cultivos de material de autopsia procedentes de otro caso fatal
debido al mismo protozoario daban lugar, repetidamente, al crecimiento de un moho (Ophls & Moffit, 1900) y
que ste, al ser inoculado en cobayos, produca lesiones
en las que se distinguan las mismas esfrulas presentes
en los tejidos de los pacientes. Ellos describieron minuciosamente la morfologa del moho en cultivos a temperatura ambiente, anotando unas formas rectangulares cuyo
nmero aumentaba con el envejecimiento del mismo y
que correspondan a esporas asexuadas denominadas
artroconidias. La variacin existente entre los aspectos
del hongo en el tejido y en el cultivo, revel la existencia
de dos formas diferentes para el mismo microorganismo,
fenmeno llamado dimorfismo (Ophlls, 1905).
Hasta 1931, la coccidioidomicosis era considerada
como enfermedad rara y siempre fatal. No obstante, este
concepto cambiara debido a un accidente de laboratorio
protagonizado por un estudiante de medicina quien abri,
sin ninguna precaucin, un cultivo de C. immitis que llevaba varios meses de incubacin, inhalando, al as hacerlo, las partculas infecciosas del hongo (artroconidias),
evento que le produjo una enfermedad aguda. Pese a los
temores de todos, su enfermedad fue autolimitada manifestndose solo por afeccin pulmonar (neumona) y erupcin cutnea (eritema nudoso). Dickson, el jefe del
laboratorio en cuestin, haba observado sntomas idnticos en otros enfermos con un proceso agudo, no fatal,
conocido como la fiebre del Valle de San Joaqun
(Dickson, 1937), la que, posteriormente, demostr ser una
forma relativamente benigna de coccidioidomicosis. Fue
as como el espectro de esta micosis se ampli abarcando
desde enfermedad grave y fatal, hasta infeccin benigna,
autolimitada.
369
No pasara mucho tiempo antes de comprobar la existencia de brotes y de epidemias causadas por exposicin
a las artroconidias de C. immitis (Davies, 1942). Gracias a
estudios posteriores realizados por Smith y colaboradores quienes aplicaron pruebas intradrmicas con un producto derivado de cultivos del hongo en su forma miceliar
(coccidioidina), se demostr que la infeccin inaparente
(subclnica) era frecuente en residentes de reas endmicas puesto que era grande el nmero de personas que reaccionaban a tal producto indicando as que previamente
haban entrado en contacto con el hongo (Smith et al.,
1946). Una dcada ms tarde, se demostrara que ms de
la mitad de la poblacin del Valle de San Joaqun reconoca la coccidioidina, atestiguando una exposicin anterior al hongo (Edwards & Palmer, 1957).
2.2. Paracoccidioidomicosis (Blastomicosis
Suramericana, Enfermedad de Lutz-Splendore-de
Almeida)
En marzo de 1908, 15 aos despus de la descripcin
del primer caso de coccidioidomicosis por Posadas, el Dr.
Adolpho Lutz del Instituto de Bacteriologa de la Universidad de So Paulo, Brasil, instituto que hoy lleva su nombre, examinaba al paciente G.S., emigrante espaol
residente en Ro de Janeiro, trabajador de ferretera. La
consulta se haca por severas lesiones de la mucosa oral,
de tipo ulcerativo, de 5-6 meses de evolucin, as como
por hipertrofia de los ganglios linfticos regionales. Casi
simultneamente con ste primer caso, Lutz observ otro
paciente, con una patologa muy similar a la del anterior.
En estos pacientes las lesiones avanzaron en forma progresiva falleciendo ambos posteriormente (Lutz, 1908).
Lutz intent hacer el diagnstico estudiando
microscpicamente biopsias del tejido afectado, en las
cuales observ estructuras redondeadas, de pared gruesa
y con vacuolas intra-citoplsmicas, anotando que algunas de estas estructuras eran de mayor tamao que la mayora y aparecan rodeadas de clulas ms pequeas. Como
Lutz haba asistido al laboratorio de Posadas, pens que
se trataba del mismo agente pero sin decidirse, denomin
el suyo como pseudococcidio (Lutz, 1908). A pesar de
que en su publicacin, se menciona el aislamiento de un
moho y la reproduccin de la enfermedad en cobayos inoculados con ste, tal aislamiento no se conserv para ser
validado y, adicionalmente, no le fue posible recuperar el
hongo de otros pacientes (Lutz, 1908).).
En su publicacin inicial, Lutz (1908) anotaba la existencia de diferencias microscpicas entre el protozoario
descrito por Posadas y el microorganismo observado por
l, comentando que no encontraba esfrulas pero si, es-
370
tructuras redondeadas con esporulacin mltiple. Algunos aos despus, Splendore (1912) describi en forma
precisa el aspecto microscpico del microorganismo cultivndolo en sus dos formas: micelio a temperatura ambiente y levadura a temperatura del cuerpo humano.
Aunque introdujo un nuevo gnero posteriormente declarado nulo la contribucin de Splendore fue destacada ya que no solo estableci el carcter dimrfico del
hongo sino que sus descripciones microscpicas del mismo, as como tambin las clnicas, fueron precisas segn
las recolecciones de otros autores (Negroni, 1966; Lacaz,
1994).
La forma levadura llamaba la atencin especialmente
por la presencia de clulas grandes rodeadas de numerosas clulas hijas (blastoconidias) que semejaban un timn de barco. Debido a la presencia de vacuolas
transparentes intracitoplsmicas, cuando las levaduras
eran grandes y no tenan gemas, se parecan a las esfrulas
de C. immitis y de ah la confusin inicial (Negroni, 1966;
Lacaz, 1994).
A pesar de las diferencias entre los agentes etiolgicos
anotados por Lutz y Splendore, algunas publicaciones de
la poca, seguan denominando la enfermedad del Brasil
como coccidioidomicosis (Negroni, 1966, Lacaz, 1994).
Fue solo en 1930 que este error histrico qued resuelto
cuando el profesor Floriano de Almeida, tras cuidadosos
estudios, aclar la confusin existente entre las dos enfermedades al recuperar el hongo (fase miceliar) de varios
pacientes brasileros y compararlos con cultivos de C.
immitis obtenidos de Norte Amrica, logrando as diferenciarlos definitivamente. Retuvo, eso s, una cierta conexin entre los dos al designar al hongo brasilero
Paracoccidioides brasiliensis y paracoccidioidomicosis
a la enfermedad por ste producida (Almeida, 1930).
Prontamente se empezaron a informar casos de la enfermedad brasilera en otros pases latinoamericanos, incluyendo Argentina, Venezuela, Paraguay, Uruguay,
Ecuador y Mxico (Negroni, 1966). En Colombia, los
primeros casos fueron publicado tan solo en 1950 (Mndez
Lemaitre,1950). Hasta 1940, esta micosis era considerada fatal pero se sospechaba la existencia de formas
subclnicas, las que fueron constatadas por MacKinnon
et al. (1953) con la aplicacin de pruebas intradrmicas
(paracoccidioidina) y ms tarde, con radiografas del trax y bsqueda de anticuerpos anti-P. brasiliensis por
Lacaz y colaboradores (Lacaz, 1959). La presencia de
infeccin subclnica fue demostrada en Colombia gracias
a estudios epidemiolgicos con paracoccidioidina, los que
revelaron que 9% al 12% de personas sanas residentes en
diversas regiones del pas reaccionaban a la prueba

(Restrepo et al, 1968).
Desde el comienzo, la forma levadura y especialmente
el timn de barco caracteriz a P. brasiliensis (Lutz,
1908; Splendore, 1912); por el contrario, el aspecto de su
forma miceliar recibi poca atencin dada su escasa
esporulacin en los medios de cultivo usuales (Neves &
Bogliolo, 1951). No obstante, con el correr del tiempo, el
grupo de Micologa de la Corporacin para Investigaciones Biolgicas en Medelln, aprendi a trabajar con el
moho, llegando a caracterizar sus esporas asexuadas,
conidias de diversas formas (Bustamante et al. 1985;
Restrepo et al., 1986), a separarlas del micelio que les
daba origen para trabajarlas como unidades independientes (Restrepo et al., 1986) para demostrar que ellas eran
capaces de convertirse en levadura bajo el efecto de la
temperatura (Restrepo BI et al., 1986) y, adems, de producir enfermedad progresiva en animales de experimentacin (McEwen et al., 1987; Cock et al., 2000). En
consecuencia y salvo algunas diferencias que se anotarn
posteriormente, las conidias de P. brasiliensis cumplen
una funcin similar a la de las artroconidias de C. immitis
puesto que son estructuras infecciosas (Galgiani, 1999;
Brummer et al, 1993).
3. Caractersticas morfolgicas de Coccidioides
immitis y Paracoccidioides brasiliensis
3.1. C. immitis y C. posadasii
La posicin taxonmica del gnero Coccidioides no
ha sido definida aun, por lo que suele ser clasificado en la
divisin Eumycota, sub-divisin Deuteromycotina, haciendo parte de los hongos que carecen de una forma
sexuada conocida, o sea, de un teleomorfo (Baker et al.,
1943). No obstante, recientes estudios moleculares basados en el ADN ribosomal de 18S han revelado que C.
immitis pertenece al phylum Ascomycotina, orden
Onygenales, lo que indica que debe tener un teleomorfo
correspondiente a un ascocarpo (estructura sexuada en
forma de saco o canasta) que posee ascus (esporas sexuadas
encerradas en el ascocarpo) (Bowman et al., 1996).
Se trata de un hongo dimrfico que en el suelo y en
cultivos a temperatura ambiente, y aun a 37C bajo condiciones normales de laboratorio, se desarrolla como un
moho mientras que en los tejidos y bajo condiciones especiales de cultivo (medios lquidos a 40C), da lugar a
las estructuras llamadas esfrulas. El moho crece con rapidez (3-5 das) y produce colonias algodonosas, las que
desarrollan elementos tubulares, o hifas, provistas de
septos que limitan y dan lugar a estructuras cilndricas

pequeas (2-4,5 m), las artroconidias, que son livianas y
altamente infecciosas (Figura 1). En los cultivos especiales a 40C, el moho empieza a desarrollar su ciclo parasitario cuando las artroconidias adoptan un forma
redondeada, aumentan de tamao y su pared celular se
hace ms gruesa; internamente, en el citoplasma, ocurren
particiones sucesivas de los ncleos, proceso ste que
culmina con la produccin de un gran nmero hasta 800
de ellas. La sferula termina por romperse, liberando su
contenido. Al quedar libres, las endosporas conservan el
potencial para convertirse en una nueva esfrula (Huppert
& Sun, 1980; Ampel, 2003). En los tejidos del hospedero
tambin se encuentran las esfrulas, cuyo tamao oscila
entre 20 y 60 m, y contienen endosporas ms pequeas
(2-5 m) y en gran nmero (Fig. 2).
En su forma de micelio, C. immitis es altamente infeccioso y la inhalacin de unas pocas artroconidias (Fig. 3)
suele dar lugar a un proceso pulmonar activo, tanto en el
hombre como en algunos animales. Los residentes del rea
endmica suelen infectarse tempranamente pero casi siempre lo hacen en forma subclnica (Galgiani, 1999). Por el
contrario, los inmigrantes que entran a dicha rea experimentan trastornos ms severos (MMWR, 1996); igualmente severa es la micosis en personas que experimentaron
una infeccin inaparente en reas endmicas pero que aos
despus desarrollan la enfermedad en regiones libres de
la coccidioidomicosis, donde, debido a su rareza, son
diagnosticadas tardamente (Chaturvedi et al., 2000). Los
brotes y las epidemias son frecuentes y pueden comprometer a muchas personas, como se detallar ms adelante
(Schneider et al., 1977; Utz et al., 2004; Cairns et al.,
2000).
371
endmicas de Norte y Centro Amrica, mientras que la

segunda, originaria de Texas, emigr a Amrica Latina
(Fisher et al., 2001). Se ha postulado que en pocas prehistricas (aproximadamente 14.000 aos), la migracin
de individuos infectados que llevaban consigo las
esfrulas, permiti que, a su muerte, stas se convirtieran
en la fase miceliar establecindose en suelos propicios de
las regiones mencionadas (Fisher et al., 2001).
3.2. Paracoccidioides brasiliensis
A pesar de que, al presente, solo se conoce su anamorfo,
P. brasiliensis est clasificado en el phylum Ascomycota,
orden Onygenales, familia Onygenaceae por compartir
ciertas caractersticas con otros hongos dimrficos como
Blastomyces dermatitidis e Histoplasma capsulatum, cuyos teleomorfos pertenecen al gnero Ajellomyces (SanBlas et al., 2002). Como en el caso de C. immitis, estudios
filogenticos recientes han sealado la presencia de especies crpticas en P. brasiliensis, anotndose la presencia
de 3 clados diferentes, uno que comprende solamente aislamientos colombianos del hongo y dos que presentan
mayor polimorfismo y que incluyen aislamientos de varios pases como Brasil, Venezuela y otros (Matute et al.,
2005). Es de inters aadir que tcnicas moleculares
(RFLP) aplicadas a aislamientos de P. brasiliensis provenientes de distintos pases endmicos demostraron una
clara restriccin geogrfca indicativa de la presencia de
nichos especializados en los pases endmicos (Nio-Vega
et al., 2000).
P. brasiliensis es un hongo dimrfico que cambia de
aspecto macro y microscpicamente de acuerdo con la
temperatura. Entre 4 C y 25 C es un moho blanco cuya
Estudios filogenticos recientes han permitido definir

dos especies dentro del gnero Coccidoides, C. immitis y
C. posadasii. La primera especie se encuentra en las reas
Figura 1. Artroconidias de Coccidioides immitis de un cultivo en

forma miceliar (preparacin con azul de lactofenol). Fragmentacin
del micelio (M) en esporas (artroconidias) rectangulares. Preparacin
con Azul de Lactofenol, 1200 X
Figura 2. Esfrulas de Coccidioides immitis en tejido (HematoxilinaEosina). Dos esfrulas, una llena (1) y otra rota liberando las
endosporas (2). Hematoxilina-Eosina 60X
372
dimorfismo trmico y pueden convertirse ya sea en micelio

a temperatura ambiente, o en levadura a 36-37 C
(Restrepo BI et al., 1986). Son capaces, adems, de efectuar esta conversin cuando se las inocula en ratones, en
los que producen lesiones pulmonares progresivas con
diseminacin posterior a otros rganos (McEwen et al.,
1986; Cock et al., 2000).
Figura 3. Artroconidias de Coccidioides immitis (Microscopia

electrnica de trasmisin).
colonia es compacta y de crecimiento lento (2-3 semanas); la esporulacin es escasa, salvo en medios de cultivo pobres en nutrientes, en los que produce conidias
pequeas (<5 m) que son infecciosas experimentalmente (McEwen et al., 1987, Cock et al., 2000; Restrepo et
al., 2004). A 35-37 C es una levadura de crecimiento ms
rpido (aproximadamente 10 das), de aspecto cremoso y
plegado; microscpicamente, las levaduras se reproducen por gemacin externa, por la cual una clula madre da
lugar a una o varias blastoconidias ovales o redondeadas,
de pared gruesa, transparentes y de tamao variable (4-40
m), y que contienen vacuolas de lpidos en el citoplasma. La estructura ms caracterstica es la clula en timn
de barco, una levadura rodeada de gemas mltiples,
usualmente ms pequeas que la clula madre que les dio
origen. Es bajo esta forma como el hongo se observa en
los tejidos del paciente con paracoccidioidomicosis. La
forma levadura es la que define el gnero y la que permite
el diagnstico (Fig. 4, 5) (Restrepo-Moreno, 2003;
Restrepo-Moreno, 2005).
La fase miceliar y especialmente, sus conidias, han
sido objeto de estudio continuo por el grupo de Micologa
de la Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Se ha
logrado obtenerlas en abundancia y tratarlas como unidades independientes (Restrepo et al., 1986). Se ha definido su forma y tamao constatando la presencia de todos
los elementos de una clula eucaritica competente
(Bustamante-Simon et al., 1985; Edwards et al., 1991;
Restrepo et al., 2004) (Figs. 6-8). Las conidias exhiben
Es conocido que las artroconidias de C. immitis son

dispersadas fcilmente por fuerzas creadoras de aerosoles
causando infeccin respiratoria en el hombre e inclusive, dando lugar a brotes y epidemias de consideracin
(Pappagianis, 1980; Pappagianis, 1988). Por el contrario, las conidias de P. brasiliensis no son tan efectivas a
este respecto; ellas son producidas con dificultad por lo
que el hospedero estara inhalando solo unas cuantas
partculas infecciosas, inculo que sera ms fcilmente
controlable por las defensas del hospedero (Restrepo et
al., 2001; Restrepo & Tobn, 2005). Es as como en
modelos experimentales, se requiere inocular un nmero grande de estas estructuras para desarrollar un proceso diseminado (McEwen et al. 1987; Restrepo-Moreno,
2003). Posiblemente es por ello que no se tienen informes de brotes relacionados con una fuente comn de
exposicin. No obstante, tampoco debe descartarse la
probabilidad de diferencias importantes en la virulencia
de C. immitis y P. brasiliensis, las que haran del primer
agente un microorganismo ms potente que el segundo,
en el momento de enfrentar a su accidental hospedero
humano (Pappagianis, 1988; Schneider et al., 1997;
Chaturvedi et al., 2000).
4. Coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis:
caractersticas epidemiolgicas y clnicas
esenciales
Las caractersticas demogrficas de estas micosis revelan algunas diferencias importantes. En la coccidioidomicosis, la enfermedad se presenta por igual en todas las
edades, afectando tanto a los nios como a los adultos, ya
que las circunstancias que rodean la exposicin al agente,
no respetan edades. Por el contrario, son ms propensas las
mujeres en los primeros meses del embarazo, e igualmente,
las personas de color o de ascendencia filipina (Pappagianis, 1980; Pappagianis, 1988). En la paracoccidioidomicosis, las diferencias demogrficas son importantes
puesto que solo 9% de los casos se presenta en nios menores de 10 aos e, igualmente, es notoria la diferencia por
gneros, con una relacin de 15 hombres por 1 mujer
(Negroni, 1966; Blotta et al., 1999; Restrepo, 2003;
Pereira et al., 2004). En ambas micosis el factor hormonal
ejerce cierta influencia haciendo que las mujeres en los
373
Figura 4. Levaduras de Paracoccidioides brasiliensis, algunas con gemacin mltiple (Plata metenamina).
= 1 m
Figura 5. Levadura de Paraccocidioides brasiliensis con gemacin

mltiple (timn de barco) (Tincin fluorescente).
Int
Figura 7. Conidias de Paraccocidioides brasiliensis de un cultivo

en forma miceliar (microscopia electrnica de barrido).
Figura 6. Conidias de Paraccocidioides brasiliensis de un cultivo

en forma miceliar (preparacin con azul de lactofenol).
Figura 8. Conidias de Paraccocidioides brasiliensis con algunas

organelas (microscopia electrnica de trasmisin).
374
primeros meses del embarazo se constituyan en grupo de

riesgo para la coccidioidomicosis (Ampel, 2003) mientras
que en la paracoccidioidomicosis las mujeres en edad frtil
son un grupo protegido (Restrepo et al., 1997). En cuanto
a la relacin ocupacional, en la coccidioidomicosis, sta
puede existir (tropas en entrenamiento, trabajos arqueolgicos, labranza en campos infectados) pero de esta regla se
escapan los brotes y las grande epidemias ocasionadas por
desastres naturales (Pappagianis, 1980; Pappagianis,
1988). En cambio, en la paracoccidioiidomicosis, ms del
70% de los pacientes son o fueron agricultores (Bummer
et al., 1993; Wanke & Londero, 1994; Lacaz et al., 2002;
Restrepo-Moreno, 2003).
En ambas micosis, la infeccin primaria es de origen
pulmonar pero la interaccin del hospedero con las partculas infecciosas, las conidias, varia dependiendo de factores tales como el estado inmune del primero, su edad, el
nmero de conidias inhaladas y la virulencia del hongo
(Stevens, 1995; Cole et al.; 2004, Ampel, 2003; Lacaz et
al., 2002). Estos factores son mejor comprendidos en la
coccidioidomicosis dado que la fuente de contacto y por
ende, el micro-nicho de C. immitis, son conocidos
(Pappagianis,1988). En cambio, en la paracoccidioidomicosis, el micro-nicho del hongo no ha sido determinado con precisin, lo cual ha impedido definir las
caractersticas iniciales de la interaccin hospedero-parsito (Restrepo et al., 2001). De todas maneras, el pulmn es el rgano blanco en las dos micosis siendo mucho
ms frecuentes las afecciones primarias agudas en la
coccidioidomicosis que en la paracoccidioidomicosis
(Ampel, 2003; Restrepo, 2005).
a destruccin marcada con prdida del parnquima y cicatrizacin con fibrosis de las lesiones iniciales (Stevens,
1995; Ampel, 2003; Tobn et al., 2003;Tobn & Restrepo,
2005). La diseminacin extra-pulmonar es la regla y se
manifiesta por lesiones secundarias en rganos diversos
como hgado, bazo, ganglios linfticos, adrenales, sistema
nervioso central, gonadas, huesos, membranas mucosas y
piel (Stevens, 1995; Ampel, 2003; Restrepo-Moreno, 2003;
Restrepo & Tobn, 2005). A la verdad, ningn rgano o
sistema est a salvo de la invasin por C. immitis o por P.
brasiliensis. No obstante, en la coccidioidomicosis son ms
frecuentes las lesiones secundarias cerebrales, seas y cutneas mientras que en la paracoccidioidomicosis, predominan la hipertrofia de los ganglios linfticos, el dao
adrenal y la afeccin de las mucosas.
En esta ltima micosis, existe una divisin que permite catalogar la enfermedad manifiesta como agudasubaguda, crnica uni o multifocal y residual, siendo ms
grave la primera (Lacaz et al., 2002; Restrepo, 2003;
Restrepo & Tobn, 2005). En la coccidioidomicosis, se
manejan los trminos pulmonar primaria, secuelas de la
misma y forma diseminada (Ampel, 2003). En ausencia
de tratamiento especfico, las dos micosis pueden resultar
mortales (Stevens, 1995; Ampel, 2003; Tobn et al., 2003;
Lacaz et al., 2002; Restrepo & Tobn, 2005).
En la mayora de los casos, y para ambas enfermedades, la infeccin primaria pasa desapercibida y es comprobada solamente por el desarrollo de hipersensibilidad
cutnea retardada a productos antignicos derivados de
los agentes etiolgicos, as como por cambios menores
residuales (ndulos, fibrosis) en el parnquima pulmonar
(Ampel, 2003, Restrepo, 2005). Se estima que en la
coccidioidomicosis, la infeccin primaria se acompaa
de sntomas leves, tipo influenza, en casi la mitad de los
casos, y que solo un 3-5% de los infectados desarrollan
enfermedad clnicamente manifiesta (Stevens, 1995;
Ampel, 2003). En la paracoccidioiodomicosis, los datos
sobre las manifestaciones de la forma primaria no son bien
conocidos dado que no son comunes los casos agudos, ni
se conocen informes sobre brotes. En la paracoccidioidomicosis la cronicidad marca la pauta. (Lacaz et al.,
2002; Restrepo, 2005).
En la actualidad, los tratamientos inmunosupresores y

la infeccin por el virus de la immunodeficiencia humana
(VIH) han trado como resultado el aumento de la morbimortalidad de la coccidioidomicosis, comportndose la
enfermedad como un proceso oportunista severo, bastante frecuente (Ampel et al., 1993). Igualmente se han presentado casos de coccidoidiomicosis resultante del
trasplante de un rgano infectado con el hongo (Ampel,
2003). En la paracoccidioidomicosis y a juzgar por los
informes de no ms de un centenar de casos para toda la
zona endmica, esta tendencia hacia el oportunismo no
es tan notoria; no obstante, los pacientes con la infeccin
dual suelen estar ms gravemente enfermos (Tobn et al.,
1998; Miranda-Paniagoa et al., 2005). En la coccidioidomicosis, adems, son factores de riesgo para enfermedad diseminada estar en embarazo (2-3 er semestre), ser
filipino o de raza negra, estar trasplantado y ser inmigrante a zona endmica (Pappagianis, 1988; Stevens, 1995;
Ampel, 2003; Cole, 2004). En la paracoccidioidomicosis,
la desnutricin en los nios, el ser hombre adulto y agricultor en zona altamente endmica, as como entrar a tales zonas, predisponen al desarrollo de la enfermedad
(Lacaz et al., 2002; Restrepo, 2003; Restrepo, 2005).
En las formas progresivas que usualmente son crnicas,

el pulmn experimenta dao continuo, el que suele llevar
Un cierto nmero de casos son diagnosticados por fuera de las reas reconocidamente endmicas, aos despus
de ocurrida la exposicin a uno cualquiera de los dos

hongos. En estos casos, ocurre re-infeccin endgena a
partir de un foco donde el hongo se encontraba latente.
Lo anterior se presenta actualmente en algunos pacientes
con sida que desarrollan coccidioidomicosis en lugares
por fuera de las zonas reconocidas de endemia (Chaturvedi, 2000; Desai et al., 2001; Galgiani, 1999). En la
paracoccidioidomicosis y con base en 60 casos publicados por fuera del rea endmica (Estados Unidos, Canad,
Europa, Japn), suelen transcurrir dcadas (promedio 14
aos) antes de que la infeccin se manifieste clnicamente
pero existiendo, en todos los casos, antecedente comprobado de residencia en (o viaje por) rea endmica latinoamericana (Brummer et al., 1993; Manns et al., 1996;
Horre et al., 2002; Restrepo-Moreno, 2003). La latencia
de P. brasiliensis en lesiones residuales podra ser explicada por un proceso de adaptacin a las condiciones predominantemente anaerobias existentes en tales sitios pero
que permiten que un nmero reducido de las levaduras
all presentes, conserven su viabilidad y puedan reactivar
el proceso patolgico por va endgena (Restrepo, 2000).
5. Aspectos eco-epidemiolgicos
5.1. reas endmicas
5.1.1. Coccidioidomicosis
Se define como enfermedad endmica aquella que se
presenta constantemente en un rea geogrfica dada. En
el caso de la coccidioidomicosis, la endemia est restringida al Nuevo Mundo como lo demuestran los informes
sobre casos humanos y animales debidamente comprobados, la frecuencia de reactividad cutnea a la coccidioidina
en una zona determinada y el aislamiento de C. immitis
del suelo (Negroni, 1966). Si bien la amplitud de la zona
de influencia abarca desde las latitudes 40 Norte a 40
Sur, puede decirse que los focos endmicos son espordicos ms que uniformes (Ampel, 2003).
Se encuentra que en Amrica del Norte, la gran endemia
se centra en el suroeste de los Estados Unidos. Se incluyen
aqu los estados de California, Nuevo Mxico, Nevada, el
sudoeste de Texas y Arizona en la regin sur y el nororiente
en las cercanias del desierto de Mohave (Pappagianis, 1988;
Cole et al., 2004). Aqu se anota tambin que C. immitis se
concentra en pequeos focos dentro de reas reconocidas
como endmicas (Egeberg et al., 1956; Wanke et al., 1999).
La Fig. 9 ilustra estas variaciones. Al presente, se anota una
tendencia a la variacin en los ndices de respuesta a la
coccidioidina con el paso del tiempo, como lo demuestran
dos estudios realizados en el Valle de San Joaqun, uno en
375
Figura 9. Coccidioidomicosis: Distribucin de personas

coccidioidino-positivas en la zona endmica de Estados Unidos.
l957, con tasas por encima del 50% (Edwards & Palmer,
1957) y otro en 2000 que revel apenas un 2.0% de individuos positivos (Larwood, 2000) (Tabla 1).
En Mxico, la coccidioidomicosis se presenta como
continuacin de la zona endmica californiana, abarcando una amplia regin. En el norte estn los estados de
Baja California, Sonora, Chihuahua, Coahuila y Nuevo
Len; la endemia contina hacia el litoral del Golfo de
Mxico con Tamaulipas y tambin hacia la parte central
del pas (Durango, San Luis de Potos. Sinaloa, Nayarit,
Jalisco, Michoacn). La intensidad de la endemia disminuye de norte a sur (Gnzalez-Ochoa, 1967; Padua et
al., 1999). En Centro Amrica, la micosis se encuentra en
el noreste de Guatemala, en Valle del Ro Montagua mientras que en Honduras se seala el Valle de Comayagua
como zona endmica (Pappagianis, 1988; Mayorga,
1967) (Tabla 1).
En Sur Amrica, la endemia ms importante se encuentra en la Repblica Argentina abarcando la Pampa seca, la
que por el oeste se une a la regin rida del Chaco. La
zona endmica comprende las provincias de Santiago del
Estero, Mendoza, San Luis, Crdoba, La Rioja, Catamarca
(Negroni, l966; Negroni, 1967). Hay informes sobre casos de coccidioidomicosis en el Paraguay correspondientes a la zona del Chaco (Pappagianis, 1980). Venezuela
cuenta tambin con una zona reconocidamente endmica, concentrada en los estados de Falcn, Lara y Zulia
(Pappagianis, 1988; Campins, 1967). Una nueva zona
de endemia ha sido descrita recientemente en el nordeste
del Brasil, en los estados de Piau y Cear (Sidrim et al.,
376
Tabla 1. Variacin en la sensibilidad cutnea a la coccidioidina en personas normales residentes

en reas endmicas para la coccidioidiomicosis.
Pas
Venezuela
rea endmica
Estado de Lara
Guatemala
Zacapa
Honduras
Gualn
Mxico
Baja California
Colombia
Guajira
Estados Unidos
California
Estados Unidos
California
Estados Unidos
Arizona
Mxico
Coahuila
Argentina
Santiago del Estero
% reacciones positivas
a la
coccidioidina
Localidad
Quibor
Valle del Montagua
Valle del Comayagua
Coahuila
Primer autor, ao publicacin
31.4
Campins, 1997
25.5
Mayorga, 1997
15.7
Mayorga, 1997
50.0
Gnzalez-Ochoa, 1997
Carrizal, Uribia, Maicao,

otras
3.0 13.0
Robledo, 1968
Valle de San Joaqun
> 50.0
Edwards, 1957
2.0
Larwood, 2000
30.0
Dodge, 1985
40.0
Padua, 1999
19,7
Negroni, 1966
Valle de San Joaqun

Tucson
Torren
Ro Hondo
1997; Wanke et al., 1999, Eulalio et al., 2001). En Colombia, no existe una verdadera zona de endemia para la
coccidiodomicosis pues solo se han informado casos espordicos en la Guajira y en el Magdalena, siendo, adems, bajos los ndices de reactividad a la coccidioidina
en estas zonas ridas (Tabla 1). (Robledo et al, 1968, Vlez
et al., 1997).
La Figura 10 ilustra la actual distribucin de la
coccidioidomicosis en las Amricas.
5.1.2. Paracoccidioidomicosis
Una de las caractersticas ms notorias de la paracoccidioidomicosis es su restringida distribucin geogrfica, limitada a Centro y Sur Amrica, especialmente en
sta ltima como fuera definido tempranamente y con
bastante precisin para toda Sur Amrica por Chirife &
del Ro (1965) y especficamente para Brasil por Bopp &
Bernardi (1967).
En esta micosis, las zonas de endemia se han clasificado con base en el nmero de pacientes informados en un
lugar dado (Wanke & Londero, 1994) y en la regularidad
con la cual se diagnostica la enfermedad de ao en ao en
un mismo sitio (Torrado et al., 2000). Tambin se ha tenido en cuenta la reactividad cutnea a extractos de P.
brasiliensis (paracoccidioidina) en personas sanas, hecho
que como en el caso de la coccidioidina, revela contacto
Figura 10. Distribucin de la coccidioidomicosis en las Amricas.
anterior (infeccin) con el hongo (Restrepo et al., 1968;

Naiff et al., 1988; Pereira, 1988; San Blas et al., 2003).
Sin embargo y a diferencia de lo que sucede en la
coccidioidomicosis, ni el aislamiento del hongo de fuentes naturales ni el estudio de animales infectados por ste,
han conducido a la delimitacin de las reas endmicas
por razones que se darn posteriormente (Restrepo et al.,
2001, Wanke & Londero,1994).
La paracoccidioidomicosis ha sido reportada solo en
la Amrica Latina desde Mxico (23 latitud norte) hasta
Argentina (34 latitud sur), anotando que algunos pases
comprendidos dentro de tales lmites como son Nicaragua, Belice, Surinam, Guayana y Chile, no han informado
casos. Adems, y con la excepcin de Trinidad, Granada y
Guadalupe que han contabilizado solo un caso cada una,
las islas del Caribe parecen estar tambin libres de la micosis (Brummer et al., 1993; Wanke & Londero, 1994;
Restrepo-Moreno, 2003). Por regla general, la intensidad de la endemia es mucho menor en Centro Amrica y
en el Caribe que en la Amrica del Sur (Wanke & Londero,
1994). La Figura 11 presenta esta distribucin (Wanke &
Londero, 1994).
En los pases reconocidamente endmicos, ocurren
variaciones importantes en la frecuencia de la enfermedad siendo Brasil el centro de la endemia con 80% de
Figura 11. Distribucin de la paracoccidioidomicosis

en Amrica Latina.
377
todos los casos informados, seguido a buena distancia por

Venezuela, Colombia, Ecuador y Argentina (Brummer et
al., 1993; Blotta et al., 1999). En Brasil, la incidencia
anual es de 10-30 pacientes por milln de habitantes
(Coutinho et al., 1998) mientras que, en Colombia, la incidencia global es mucho menor y flucta entre 0.5 to 2.2
dependiendo del ao (Torrado et al., 2000). No obstante,
algunos municipios superan ampliamente esta tasa como
se ilustra posteriormente (Calle et al., 2001). Pero no solo
es irregular la distribucin de pas a pas sino que en uno
cualquiera de ellos, la enfermedad no se presenta en todo
el territorio sino en ciertas regiones.
El hecho anterior se ilustra con ms precisin en un
estudio colombiano que estableci la endemicidad de la
paracoccidioidomicosis en los departamentos del pas con
base en las historias de 940 pacientes (1949-1999) (Torrado et al., 2000). El nmero de casos informados por
departamento (clasificacin por cuartiles, 4: > 32 casos) y
el nmero de aos en los cuales tal departamento haba
diagnosticado casos (cuartil 4: > 13 aos), se encontr
que para la poca del estudio, 10 de los 28 (35.7%) departamentos reconocidos, se ajustaban a la definicin de
endmicos, a saber, Antioquia, Boyac, Caldas, Cundinamarca, Magdalena, Meta, Norte de Santander, Santander y
Tolima, adems la Sierra Nevada en el Magdalena (Figura
12). Las tasas de incidencia en estos lugares, establecidas
con datos obtenidos de censos nacionales, variaron entre
0.5 y 6.4 por milln de habitantes.
Una vez ms, debe mencionarse que al contrario de C.
immitis, el micro-nicho de P. brasiliensis no ha sido definido con precisin. En efecto, su aislamiento de suelos ha
sido informado solo en seis ocasiones, inicialmente en 1963
en Brasil y ms tarde en Argentina, Venezuela (en 3 oportunidades) y otra vez en Brasil (Franco et al., 2000). Igualmente espordica ha sido la recuperacin del hongo de
fuentes diferentes (Franco et al., 2000). La dificultad para
recuperar P. brasiliensis podra ser debida, en parte, a la
escasa produccin de conidias por la forma miceliar del
hongo, las que estaran encargadas de infectar a hombres y
animales (Restrepo et al., 1986; McEwen et al., 1987). Esto
contrasta con la abundante produccin de artroconidias por
C. immitis cuyo inculo infeccioso sera as ms efectivo
que aquel de P. brasiliensis que contendra apenas unas
pocas conidias (Huppert & Sun, 1980; Restrepo et al.,
2003). Por otra parte, los datos que los pacientes pudieran
ofrecer en relacin con la posible fuente de su infeccin, se
desdibujan durante la prolongada latencia (promedio 14
aos) de P. brasiliensis en el individuo infectado (Borelli,
1972) como ha sido comprobado en pacientes diagnosticados por fuera del rea endmica (Restrepo, 2005).
378
tala de bosques nativos para dar paso a monocultivos (caf)

y al cultivo de forrajes necesarios para la cra de ganado,
con la consiguiente destruccin del ecosistema primario.
Parecera, entonces, que bajo estas circunstancias, la exposicin a P. brasiliensis se cumpliera ms eficientemente.
Circunstancias similares a las anteriores y que estn
relacionados con cambios abruptos de tipo antrpico en
zonas silvestres, no antes exploradas por el hombre, han
sido informadas en la Amazonia brasilera. Entre los aborgenes (tribu Suru) del Brasil se not un aumento no solo
de casos activos de paracoccidioidomicosis sino tambin
de nativos paraccocidioidino-positivos (Valle et al.,
1991). Unos aos despus Coimbra et al. (1994) al examinar los datos anteriores, encontraron que la subsistencia tradicional de los nativos (horticultura de quema y
siembra, pesca, recoleccin de productos de la selva), haba sufrido un cambio consistente en la destruccin de
bosques primarios para dar paso a la agricultura del caf
(Coimbra et al., 1994).
Figura 12. Distribucin de la paracoccidioidomicosis en los

departamentos colombianos de mayor endemia.
Finalmente, la ausencia de brotes o epidemias que pudieran sealar la posible fuente de infeccin comn a los
miembros de un grupo, constituye otro obstculo para
localizar el hbitat del hongo (Franco et al., 1989;
Restrepo, l994).
No obstante, algunas observaciones epidemiolgicas
relacionan cambios ambientales con una mayor oportunidad de infeccin con P. brasiliensis, sugiriendo su presencia cercana. Tal sera la observacin de un nmero
mayor de casos en nios, en quienes la infeccin primaria
debi haber sido adquirida recientemente. Al respecto, en
ciertas regiones del Brasil se ha superado la tasa normal
(aproximadamente 5%) de enfermedad infantil y al presente, tres estudios muestran una relacin entre tal aumento y los cambios antrpicos ocurridos en los sitios de
residencia de los nios. Rios-Gonalves et al. (1998),
Blotta et al. (1999) and Fonseca et al. (1999) estudiaron
independientemente una serie de casos infantiles en tres
regiones endmicas del Brasil anotando, en todas ellas, la
Con el objeto de afirmar la relacin anterior, estos

mismos autores emprendieron otro estudio en nativos de
la reserva indgena de Aripuan, constituida por miembros de la tribu Tup-Mond, entre los que se encontraban
los Suru. stos ocupaban reas cercanas a las de otras dos
tribus, los Gavia y los Zor, todos los cuales recibieron
la prueba cutnea con paracoccidioidina. Los ms altos
porcentajes de individuos reactivos (43.8%) se encontraron en los Suru, mientras que los restantes grupos mostraron tasas mucho ms bajas, 6% a 14%, respectivamente.
Anlisis de regresin logstica confirmaron el valor del
hallazgo anterior y lo relacionaron con los cambios de
tipo agrcola mencionados en el prrafo anterior (Coimbra
et al. 1994).
6. Caractersticas de las reas endmicas
6.1. Coccidioidomicosis
El hbitat de C. immitis es el suelo, como fuera demostrado por Stewart & Meyer (1932) quienes lo aislaron
por primera vez de este tipo de substrato, en las inmediaciones de una vivienda en la cual haba ocurrido un brote
de coccidioidomicosis. Este hallazgo fue comprobado
posteriormente por varios autores (Pappaginis, 1988). No
obstante, se anota que el aislamiento de C. immitis del
ambiente no es fcil, ni siquiera cuando se trata de suelos
provenientes de reas de alta endemia, y a pesar de su
inoculacin en ratones, procedimiento que facilita la seleccin del patgeno librndolo de otros mohos ambientales presentes en las muestras (Pappagianis, 1980,
Pappagianis, 1988; Cole et al., 2004). C. immitis fue tambin aislado del aire en una regin de alta endemia (Campo Roberts, California), lo que demuestra que el transporte
de las partculas infecciosas se hace por va area (Hoggan
et al., 1956).
C. immitis crece en el suelo bajo la forma de filamentos que, con el tiempo, dan lugar a las artroconidias infecciosas; stas son removidas por corrientes de aire e
inhaladas por el hombre y los animales. La comprobacin
de lo anterior se dio en una de las primeras epidemias,
ocurrida en 1941, durante el entrenamiento de tropas norteamericanas en Campo Gardner, condado de Kern,
California, en un momento en el que el polvo infectado se
acumulaba por doquier y era llevado por corrientes de
aire cuya fuerza las convirti en una verdadera tormenta
(wind storm). Aparecieron, entonces, cientos de casos nuevos de coccidioidomicosis entre los soldados, muchos de
los cuales por proceder de zonas no endmicas, desarrollaron enfermedad diseminada (Smith et al., 1946). A partir de entonces, se han informado regular y frecuentemente
brotes y epidemias de coccidioidomicosis, ligadas a actividades humanas creadoras de aerosol, a tornados y hasta
a terremotos (Pappagianis, 1988; Standaert et al.,1995;
Schneider et al., 1997; Durry et al., 1997; Cairns et al.,
2000; Utz et al., 2002).
En la coccidioidomicosis tienen importancia ciertas
variables ambientales, tales como la duracin de la poca
de sequa, el momento en que llegan las lluvias y su intensidad al finalizar tal poca (Cole et al., 2004). Se conoce que estos factores climatolgicos inciden en la
extensin y densidad del hongo en el suelo ya que durante los meses de verano y debido al excesivo calor, a veces
superior a 38C., aquel no sobrevive en las capas superficiales del suelo desrtico pero s logra hacerlo en el
subsuelo donde la temperatura es ms fra y el substrato
ms rico en nutrientes (Kolivras et al., 2001). Se ha sealado tambin que una cierta humedad, como la ofrecida
por las escasas colecciones de agua existentes en zonas
desrticas, acelera el crecimiento del hongo y la fragmentacin de sus hifas en las propgulas infecciosas, las
artroconidias, las cuales son dispersadas por el aire como
se indicara previamente (Pappagianis, 1978; Pappagianis
et al., 1980).
Por lo anterior, la mayor incidencia suele presentarse
durante el verano y el otoo, si ste es seco y polvoriento
e, igualmente, es mayor cuando despus de un invierno
lluvioso llegan pocas de sequa (Smith, 1946; Negroni,
1966; Negroni, 1967; Pappagianis, 1980, Pappagianis,
1988). En Arizona se observan dos perodos de precipita-
379
cin que coinciden con una ms alta incidencia de la enfermedad, a saber, al trmino de la primavera y en el otoo
(Hugenholtz, 1957). No obstante, la alta tasa de migracin de personas de la tercera edad, procedentes de regiones libres de coccidioidiomicosis, ha trado consigo,
independientemente de la poca del ao, un notorio aumento en el nmero de casos informados en tal estado, de
1,1 a 7,7 por milln de habitantes (Galgiani, 1999).
En 1957, Maddy seal la correlacin existente entre
la distribucin de C. immitis en la naturaleza y la zona
biolgica correspondiente a la Sonora Inferior (Lower
Sonoran Life Zone), caracterizada por suelos arenosos o
gredosos y alcalinos; altitud baja (menos de 800 msnm),
climas ridos o semi-ridos con precipitacin anual no
mayor de 600 mm, veranos calientes (26-38C) e inviernos suaves (4-12C), con escasas heladas (Maddy, 1957)
(Figura 13). La salinidad es, igualmente, un factor de importancia (Elconin et al., 1964). La vegetacin es predominantemente xerfila y est constituida por cactceas,
plantas espinosas, arbustos bajos y leosos. En la Sonora
Inferior, predomina la planta Larrea tridentata, conocida
como arbusto de creosota en los Estados Unidos y como
gobernadora o chaparral en Colombia (Pappagianis,
1988; Gnzalez-Ochoa, 1967; Negroni, 1966; Espinal
& Montenegro, l963).
La fauna que predomina en las zonas endmicas para
la coccidioidomicosis, est compuesta por roedores, perros salvajes, zorros, coyotes, serpientes y armadillos. Estos ltimos, dadas sus caractersticas de larga vida e
inadecuadas defensas inmunes (Purtillo et al., 1975),
podran jugar un papel en la preservacin del hongo y
Figura 13. Mapa correspondiente al Desierto de Sonora, zona

endmica para la coccidioidomicosis.
380
tambin en su distribucin pues, al morir, dejaran el hongo en el suelo de las zonas endmicas de Norte y
Suramrica (Eulalio et al., 2001).
Tabla 2. Variables ecolgicas ms significantes en los municipios reservrea de Paracoccidioides brasiliensis.

Aplicacin del modelo multivariado (p<0.05)
6.2. Paracoccidioidomicosis
Debido a la latencia prolongada, Borelli (1972) afirm que el sitio donde ocurra la infeccin primaria con P.
brasiliensis y aquel en el cual se diagnosticaba la enfermedad no eran, necesariamente, el mismo por lo que acu el trmino reservrea para designar el lugar donde se
adquira la infeccin y por ende, donde se hallara el
hbitat del hongo. En esta forma, diferenci la resrvarea
del rea endmica que corresponde al sitio donde se establece el diagnstico. Segn Borelli, en tales reas predominaran los bosques, la pluviosidad debera ser elevada
y existiran abundantes corrientes de agua, todo lo cual
mantendra una temperatura ambiental estable (17-24C)
(Borelli, 1964; Borelli, 1972).
Las sugerencias anteriores concuerdan con los datos
proporcionados por el estudio realizado en la reserva indgena de Aripuan, ya mencionado (Coimbra et al.,
1994), el cual se bas en el anlisis de las condiciones
climatolgicas sealadas para la regin, a saber: temperatura promedio 24-27C, precipitacin anual de 1750-2500
mm, presencia de bosques hmedos y de numerosas corrientes de agua (Salati, 1985).
En un trabajo complementario a uno anteriormente
mencionado (Torrado et al., 2000), se aplic el anlisis
multivariado a los municipios que haban sido lugar de
nacimiento y residencia permanente del mismo grupo de
pacientes, es decir, a las zonas de reservrea (Calle et al.,
2001). Se hall que todos los casos podan ser ascritos a
tan solo 20.3% de los municipios colombianos, en los
que predominaban las siguientes factores ecolgicos: altura entre 1.000 y 1.499 msnm, precipitacin anual entre
2.000 y 2.999 mm, presencia de bosques hmedos segn
la clasificacin de Holdridge aplicada a Colombia
(Espinal & Montenegro, 1963) y existencia de cultivos
de caf y de tabaco. Se demostr, adems, que la razn de
la tasa de incidencia (RTI) se ajustaba al modelo y era
significativa en los municipios donde existan tales variables ecolgicas (Tabla 2). Seis municipios reservrea
del pas, 4 de Santander y 2 de Antioquia, revelaron poseer las ms altas incidencias de paracoccidioidomicosis
por milln de habitantes como se ilustra en la Tabla 3
(Calle et al., 2001). La Figura 14 muestran la localizacin de algunos de tales municipios.
Si bien la aplicacin de paracoccidioidina en las reas
endmicas de los pases afectados por la paraco-
Variables ecolgicas
Altura
1.000-1.499 msnm
Razn de la Tasa
de Incidencia
(RTI)
6.37
Intervalo de
Confianza
(IC)
3.1 - 13.1
(T= 19.2-22.6)
Precipitacin anual
2.000-2.999 mm
2.15
1.5 - 3.1
Presencia de bosques
hmedos (Holdridge)
1.79
1.2 - 2.8
Cultivos de:
Caf
Tabaco
1.95
1.1 - 3.5
3.59
2.2 - 5.9
Adaptada de Calle et al., Epidemiol & Infect 126: 309, 2001.
Tabla 3. Municipios colombianos con alta incidencia

de paracoccidioidomicosis y su relacin con las variables
ecolgicas significantes.
N de variables
ecolgicas
presentes en
el municipio
Municipio
Incidencia
X 10 6/ao
Socorro (S)
30.8
Valle de San Jos (S)
20.0
Rionegro (S)
11.5
Tmesis (A)
9.6
San Gil (S)
9.1
Amag (A)
8.1
S: Santander
A: Antioquia
Adaptada de Calle et al. Epidemiol & Infect 126: 309, 2001.
ccidioidomicosis no ha permitido una delimitacin precisa entre zonas de mayor o menor endemicidad (Restrepo
et al., 1968; Naiff et al., 1988; Pereira, 1988; Restrepo,
1994), si ha sido posible relacionar las condiciones ambientales con pruebas positivas. As, un estudio en nios
que haban nacido y vivido en el mismo sitio en el cual se
haba diagnosticado un caso de paracoccidioidomicosis,
revel por anlisis de regresin logstica que aquellos
que reaccionaban a la prueba intradrmica trabajaban en
381
vamente estriles, tienen base arcillosa, con material orgnico y ciertos elementos como el hierro*.
Al unir la textura del suelo con la precipitacin, la
correlacin fue muy alta (r = 0.61, p< 0.000002). Se sugiri que puesto que los suelos latozlicos tienen un importante contenido de arcilla y no drenan fcilmente
reteniendo mucha humedad, sta ltima debera tener gran
importancia en la distribucin de la micosis. Por lo tanto,
no es al azar que la paracoccidioidomicosis se presente
en ciertos lugares y no en otros, ya que los primeros existen circunstancias que probablemente facilitan el desarrollo del hongo (Barrozo-Simoes, 2004). La importancia
de la humedad ya haba sido resaltada en un trabajo anterior, en el que se examinaron los factores que mostraban
ser favorables al hongo (Restrepo, 1994).
Figura 14. Distribucin de la paracoccidioidomicosis de acuerdo

con los municipios de mayor endemia.
huertas caseras, vivan en las cercanas de fuentes de agua

y de cuevas de armadillos (Cadavid & Restrepo,1993).
En Ro de Janeiro, Brasil, 34% de los nios que reaccionaban a la paracoccidioidina, vivan en las estribaciones
de una montaa, rodeada por terreno boscoso (RiosGonalves et al., 1998).
Recientemente, se estudi la distribucin geogrfica
de la paracoccidioidomicosis con base en ms de 300 casos registrados en el Hospital Universitario de Botucat,
estado de So Paulo, Brasil, por medio de anlisis espaciales y del sistema de informacin geogrfica (GIS)
(Barrozo-Simoes et al., 2004). Estos investigadores asociaron los factores ambientales, la densidad de la poblacin y la distribucin de la micosis usando el coeficiente
de correlacin de Pearson encontrando que existan asociaciones estadsticamente significativas con la presencia de roca basltica de origen volcnico y de dos tipo de
suelos, as como de precipitaciones altas (1500 a 1600
mm), con un promedio para la poca de lluvia de 940 1040 mm. Los suelos mencionados correspondieron a los
podzlicos (formados en zonas con temperaturas bajas y
alta hmedad) y a los latozlicos (formados en zonas
boscosas tropicales hmedas); ambos son cidos y relati-
La Tabla 4 ilustra las condiciones que de acuerdo con

los informes proporcionados por diversos investigadores
suramericanos deberan predominar en el aun desconocido micronicho de P. brasiliensis. Se observa que de los 12
ejemplos ofrecidos, 9 (75%) mencionan la presencia de
bosques y de precipitaciones altas en las reas endmicas, mientras que 7 (58.3%) hacen referencia a corrientes
de agua en tales reas. Todo lo anterior indica que este
hongo solo puede desarrollarse en terrenos que llenen las
anteriores condiciones, tal como fuera sealado hace ya
varias dcadas (Borelli, 1964).
Dada la fertilidad de los bosques hmedos donde predomina la paracoccidioidomicosis, la fauna silvestre es
all muy rica. Se sealan los armadillos, los nicos animales en los que regularmente se ha comprobado la infeccin con P. brasiliensis y que habitan en las mismas zonas
endmicas para el hombre (Naiff et al., 1986; Bagagli et
al., 1998; Silva-Vergara et al., 2000, Corredor et al.,
1999, Restrepo et al., 2001; Corredor et al., 2005). Se
ha informado, adems, un caso de paracoccidioidomicosis
en un perro (Ricci et al., 2004) y comprobado la presencia de anticuerpos y de reactividad cutnea a la paracoccidioidina en estos mismos animales (Ono et al., 2000).
7. Comentario final
Se han sealado las analogas y las diferencias existentes entre C. immtis (C. posadasii) y P. brasiliensis, dos hongos propios de las Amricas y limitados a este continente,
ambos patgenos para el hombre y cuyos hbitats especializados y diametralmente opuestos aun encierran un mundo por explorar. Ms de un siglo de trabajo con ellos ha
Tomado de: Thomas, M.F., l994. Geomorphology in the Tropics. John Wiley & Sons, Chichester, 460 p.
382
Tabla 4. Variables ecolgicas consideradas importantes para el desarrollo de Paracoccidioides brasiliensis

en la naturaleza, segn varios autores.
Primer autor y
Pas del estudio
Ao
Hallazgos ecolgicos
Borelli,
Venezuela
1964
Temperaturas entre 17-24C, precipitacin anual superior a 800 mm, veranos cortos,
presencia de bosques.
Chirife,
Argentina
1965
Climas templados, hmedos, veranos lluviosos, inviernos suaves, sin fros ni heladas,
evitando la sequedad del terreno.
Bopp, Brasil
1967
reas con bosques densos y abundantes lluvias.
Restrepo,
Colombia
1972
reas correspondientes a los bosques hmedos subtropicales y tropicales (Holdridge).
1972
Regiones boscosas distribuidas a lo largo de corrientes de agua en zonas montaosas.
Pedroza,
Brasil
1976
Lugares montaosos altos, clima fro, lluvia abundante, ros y vegetacin rica.
Cadavid,
Colombia
1993
Altitud por encima de 1300 msnm, temperatura entre 18-24C, numerosas corrientes de agua.
Coimbra,
Brasil
1994
Temperatura promedio 24-27C, precipitacin anual 1750-2500 mm, presencia de bosques

hmedos y de numerosas corrientes de agua.
Rios-Gonalvez,
Brasil
1998
Regiones montaosas cercanas a ros, altura 300-900 msnm, temperaturas 8-40C (promedio
23C), precipitacin 1100-1300 mm.
Torrado,
Colombia
2000
Condiciones de la zona Andina: altitud elevada, bosques, humedad alta, precipitacin

abundante, corrientes de agua.
Calle,
Colombia
2001
Altitud 1000 a 14999 msnm, precipitacin anual 2000-2999 mm, bosques hmedos.
Barrozo-Simes,
Brasil
2004
Roca basltica, suelos podzlicos y latozlicos, precipitacin 1500-1600 mm.
Londero,
Brasil
dado lugar a grandes enseanzas, ha despejado algunas

dudas pero, al mismo tiempo, ha dejado grandes incgnitas. Muchas de las ltimas estn siendo exploradas con
enfoques modernos, los que se espera ofrezcan soluciones
abriendo as puertas a futuros conocimientos y mtodos
preventivos (Cole et al., 2004; San Blas et al., BorgesWalmsley et al., 2002). Como dijera Carl Sagan: Hacemos significante nuestro mundo por el coraje de nuestras
preguntas y la profundidad de nuestras respuestas.
Agradecimientos
Al Profesor Germn Poveda, Universidad Nacional,
sede Medelln por su constante, oportuna y experta cooperacin en la preparacin de las ilustraciones geogrficas; a los ingenieros Lina I. Ceballos, Paola A. Arias y
Olver Hernndez por su generosa y experta cooperacin
en la preparacin de algunas ilustraciones, as como al Dr.

Juan G. McEwen, por su paciente y acertada organizacin
de las referencias bibliogrficas. Los Drs. Gabriel Poveda
y William Rojas merecen el ms sincero reconocimiento
de la autora por su diligente revisin del manuscrito.
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Recibido el 19 de septiembre de 2005

Aceptado para su publicacin el 26 de abril de 2006

Paracoccidioidomicosis y Coccidioidomicosis

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MICOLOGA

COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

Una biopsia tomada de una de las lesiones y que fuera

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

diversas regiones del pas reaccionaban a la prueba

septos que limitan y dan lugar a estructuras cilndricas

endmicas de Norte y Centro Amrica, mientras que la

Estudios filogenticos recientes han permitido definir

Figura 1. Artroconidias de Coccidioides immitis de un cultivo en

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

dimorfismo trmico y pueden convertirse ya sea en micelio

Figura 3. Artroconidias de Coccidioides immitis (Microscopia

Es conocido que las artroconidias de C. immitis son

Figura 5. Levadura de Paraccocidioides brasiliensis con gemacin

Figura 7. Conidias de Paraccocidioides brasiliensis de un cultivo

Figura 6. Conidias de Paraccocidioides brasiliensis de un cultivo

Figura 8. Conidias de Paraccocidioides brasiliensis con algunas

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

primeros meses del embarazo se constituyan en grupo de

En la actualidad, los tratamientos inmunosupresores y

En las formas progresivas que usualmente son crnicas,

de ocurrida la exposicin a uno cualquiera de los dos

Figura 9. Coccidioidomicosis: Distribucin de personas

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

Tabla 1. Variacin en la sensibilidad cutnea a la coccidioidina en personas normales residentes

Santiago del Estero

Primer autor, ao publicacin

Carrizal, Uribia, Maicao,

Valle de San Joaqun

Valle de San Joaqun

Figura 10. Distribucin de la coccidioidomicosis en las Amricas.

anterior (infeccin) con el hongo (Restrepo et al., 1968;

Figura 11. Distribucin de la paracoccidioidomicosis

todos los casos informados, seguido a buena distancia por

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

tala de bosques nativos para dar paso a monocultivos (caf)

Figura 12. Distribucin de la paracoccidioidomicosis en los

Con el objeto de afirmar la relacin anterior, estos

Figura 13. Mapa correspondiente al Desierto de Sonora, zona

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

Tabla 2. Variables ecolgicas ms significantes en los municipios reservrea de Paracoccidioides brasiliensis.

Adaptada de Calle et al., Epidemiol & Infect 126: 309, 2001.

Tabla 3. Municipios colombianos con alta incidencia

Valle de San Jos (S)

San Gil (S)

Adaptada de Calle et al. Epidemiol & Infect 126: 309, 2001.

Figura 14. Distribucin de la paracoccidioidomicosis de acuerdo

huertas caseras, vivan en las cercanas de fuentes de agua

La Tabla 4 ilustra las condiciones que de acuerdo con

REV. ACAD. COLOMB. CIENC.: VOLUMEN XXX, NMERO 116-SEPTIEMBRE DE 2006

Tabla 4. Variables ecolgicas consideradas importantes para el desarrollo de Paracoccidioides brasiliensis

reas con bosques densos y abundantes lluvias.

reas correspondientes a los bosques hmedos subtropicales y tropicales (Holdridge).

Regiones boscosas distribuidas a lo largo de corrientes de agua en zonas montaosas.

Temperatura promedio 24-27C, precipitacin anual 1750-2500 mm, presencia de bosques

Condiciones de la zona Andina: altitud elevada, bosques, humedad alta, precipitacin

Roca basltica, suelos podzlicos y latozlicos, precipitacin 1500-1600 mm.

dado lugar a grandes enseanzas, ha despejado algunas