Paracoccidioidomicosis y Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis y Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis y Coccidioidomicosis
Abstract
Two fungal diseases restricted to the American Continent, coccidioidomycosis and
paracoccidioidomycosis, which are caused by the dimorphic fungi Coccidioides immitis and
Paracoccidioides brasiliensis, are analyzed comparatively. Their clinical resemblances, the contrasting
PhD. Miembro de Nmero ACCEFYN, captulo de Antioquia. Anteriormente Asesora Cientfica, Corporacin para Investigaciones
Biolgicas (CIB), Medelln, Colombia. Direccin: Carrera 32 N 9 Sur-237, Medelln, Colombia. Telfono: (4) 313-1008, Correo
electrnico: [email protected]
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morphology and reproductive capacities of the etiologic agents, as well as their ecoepidemiologic
differences, are discussed. The notorious contrasts between the corresponding endemic areas are
stressed as coccidioidomycosis is restricted to the deserts of North, Central and South America
while paracoccidioidomycosis excludes North America but is amply distributed from Mexico to
Argentina, with marked predilection for forested areas with abundant water courses.
Key words: Coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, ecoepidemiology.
1. Introduccin
Un buen nmero de los hongos causantes de enfermedad en el hombre, las llamadas micosis, estn presentes
en el continente Americano. Dos de ellas, la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis estn restringidas
geogrficamente a ciertas regiones de tal continente por
ser all donde sus respectivos agentes etiolgicos
Coccidioides immitis, Rixford et Gilchrist 1895, y
Paracoccidioides brasiliensis, (Splendore 1912) Almeida
1930, encuentran las condiciones ambientales, los requerimientos climticos, y de otra naturaleza, necesarios para
su crecimiento y supervivencia (Emmons, Binford & Utz,
1963; Rippon, 1988; Lacaz, 1994). Estos hongos suelen
causar afeccin primaria respiratoria resultante de la inhalacin de sus estructuras asexuadas infecciosas, las
conidias, las cuales son removidas de su hbitat natural,
generalmente el suelo, por la actividad del hombre y, a
veces, tambin, por fuerzas naturales creadoras de aerosoles
(lluvias, tornados, terremotos) (Deresinski, 1980;
Restrepo, 2003).
Las dos enfermedades anteriores son endmicas por lo
que se presentan regularmente en las mismas regiones
(Emmons, Binford & Utz, 1963; Rippon, 1988; Hajjeh
& Warnock, 2003). Si bien existen informes sobre estas
micosis en zonas no endmicas, ello obedece a la migracin de personas inicialmente infectadas en regiones endmicas y quienes, aos ms tarde, manifiestan sntomas
y signos de una cualquiera de las micosis estando ya por
fuera de tales regiones. Lo anterior es debido a que C.
immitis y P. brasiliensis tienen la capacidad de entrar en
latencia por muchos aos para luego reactivar su crecimiento afectando al hospedero (Emmons, 1963; Wanke
& Londero, 1994; Restrepo, 2000).
Al momento de su descubrimiento inicial, los hongos
causantes de la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis fueron considerados como si fueran el mismo,
lo que explica, parcialmente, los nombres similares con
los que se designan tales entidades (de Almeida, 1930;
Emmons, Binford & Utz, 1963; Rippon 1988; Lacaz,
1994; Hajjeh & Warnock, 2003).
2. Resea histrica
2.1. Coccidioidomicosis
En enero de 1888, el interno Alejandro Posadas atenda en las Clnicas del Hospital Universitario de Buenos
Aires, Argentina, al paciente Domingo Escurra, hombre
de 32 aos, procedente de la Pampa Central, colindante
con la regin del Chaco, en el nordeste argentino y quien
era miembro de la caballera montada.
La consulta era motivada por la presencia de lesiones
progresivas en la piel (cara y miembros), de un ao de evolucin y que estaban acompaadas de prdida de peso, marcada adinamia, as como de aumento de los ganglios linfticos
perifricos y de problemas pulmonares. Con un posible diagnstico clnico de micosis fungoides (patologa caracterizada por tumoraciones en piel), Posadas procedi a examinar
al microscopio una biopsia tomada de una de las lesiones
observando all clulas esfricas de tamao diverso, con
membrana externa aparentemente doble y contenido
granular. Pens que, probablemente, era un protozoario capaz de provocar tumores y as lo inform en una publicacin
hecha unos aos ms tarde (Posadas, 1892). Las terapias de
Posadas fueron infructuosas falleciendo el paciente cinco
aos ms tarde, tras grandes sufrimientos.
En los aos siguientes, Posadas llev a cabo numerosos y valiosos estudios experimentales con este protozoario y crey hasta su propia muerte, ocurrida diez aos
ms tarde, en la etiologa parasitaria de la enfermedad
que describiera originalmente (Fiese, 1958).
Unos aos ms tarde, en julio de l893, esta vez en el
Hospital de la Ciudad y del Condado de San Francisco,
California, Estados Unidos, el Dr. C. N. Ellingwood examinaba al paciente Joas Furtado-Silveira, emigrante procedente de las Islas Azores y residente en la zona del Valle
de San Joaqun del Estado de California, donde se dedicaba a la agricultura. La consulta se haca por mltiples
lesiones de piel, de tipo tumoral y progresivas, de cinco
aos de evolucin. El paciente presentaba, adems, lesiones oculares y nasales, todas las cuales progresaron hasta
causarle la muerte dos aos ms tarde.
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No pasara mucho tiempo antes de comprobar la existencia de brotes y de epidemias causadas por exposicin
a las artroconidias de C. immitis (Davies, 1942). Gracias a
estudios posteriores realizados por Smith y colaboradores quienes aplicaron pruebas intradrmicas con un producto derivado de cultivos del hongo en su forma miceliar
(coccidioidina), se demostr que la infeccin inaparente
(subclnica) era frecuente en residentes de reas endmicas puesto que era grande el nmero de personas que reaccionaban a tal producto indicando as que previamente
haban entrado en contacto con el hongo (Smith et al.,
1946). Una dcada ms tarde, se demostrara que ms de
la mitad de la poblacin del Valle de San Joaqun reconoca la coccidioidina, atestiguando una exposicin anterior al hongo (Edwards & Palmer, 1957).
2.2. Paracoccidioidomicosis (Blastomicosis
Suramericana, Enfermedad de Lutz-Splendore-de
Almeida)
En marzo de 1908, 15 aos despus de la descripcin
del primer caso de coccidioidomicosis por Posadas, el Dr.
Adolpho Lutz del Instituto de Bacteriologa de la Universidad de So Paulo, Brasil, instituto que hoy lleva su nombre, examinaba al paciente G.S., emigrante espaol
residente en Ro de Janeiro, trabajador de ferretera. La
consulta se haca por severas lesiones de la mucosa oral,
de tipo ulcerativo, de 5-6 meses de evolucin, as como
por hipertrofia de los ganglios linfticos regionales. Casi
simultneamente con ste primer caso, Lutz observ otro
paciente, con una patologa muy similar a la del anterior.
En estos pacientes las lesiones avanzaron en forma progresiva falleciendo ambos posteriormente (Lutz, 1908).
Lutz intent hacer el diagnstico estudiando
microscpicamente biopsias del tejido afectado, en las
cuales observ estructuras redondeadas, de pared gruesa
y con vacuolas intra-citoplsmicas, anotando que algunas de estas estructuras eran de mayor tamao que la mayora y aparecan rodeadas de clulas ms pequeas. Como
Lutz haba asistido al laboratorio de Posadas, pens que
se trataba del mismo agente pero sin decidirse, denomin
el suyo como pseudococcidio (Lutz, 1908). A pesar de
que en su publicacin, se menciona el aislamiento de un
moho y la reproduccin de la enfermedad en cobayos inoculados con ste, tal aislamiento no se conserv para ser
validado y, adicionalmente, no le fue posible recuperar el
hongo de otros pacientes (Lutz, 1908).).
En su publicacin inicial, Lutz (1908) anotaba la existencia de diferencias microscpicas entre el protozoario
descrito por Posadas y el microorganismo observado por
l, comentando que no encontraba esfrulas pero si, es-
370
tructuras redondeadas con esporulacin mltiple. Algunos aos despus, Splendore (1912) describi en forma
precisa el aspecto microscpico del microorganismo cultivndolo en sus dos formas: micelio a temperatura ambiente y levadura a temperatura del cuerpo humano.
Aunque introdujo un nuevo gnero posteriormente declarado nulo la contribucin de Splendore fue destacada ya que no solo estableci el carcter dimrfico del
hongo sino que sus descripciones microscpicas del mismo, as como tambin las clnicas, fueron precisas segn
las recolecciones de otros autores (Negroni, 1966; Lacaz,
1994).
La forma levadura llamaba la atencin especialmente
por la presencia de clulas grandes rodeadas de numerosas clulas hijas (blastoconidias) que semejaban un timn de barco. Debido a la presencia de vacuolas
transparentes intracitoplsmicas, cuando las levaduras
eran grandes y no tenan gemas, se parecan a las esfrulas
de C. immitis y de ah la confusin inicial (Negroni, 1966;
Lacaz, 1994).
A pesar de las diferencias entre los agentes etiolgicos
anotados por Lutz y Splendore, algunas publicaciones de
la poca, seguan denominando la enfermedad del Brasil
como coccidioidomicosis (Negroni, 1966, Lacaz, 1994).
Fue solo en 1930 que este error histrico qued resuelto
cuando el profesor Floriano de Almeida, tras cuidadosos
estudios, aclar la confusin existente entre las dos enfermedades al recuperar el hongo (fase miceliar) de varios
pacientes brasileros y compararlos con cultivos de C.
immitis obtenidos de Norte Amrica, logrando as diferenciarlos definitivamente. Retuvo, eso s, una cierta conexin entre los dos al designar al hongo brasilero
Paracoccidioides brasiliensis y paracoccidioidomicosis
a la enfermedad por ste producida (Almeida, 1930).
Prontamente se empezaron a informar casos de la enfermedad brasilera en otros pases latinoamericanos, incluyendo Argentina, Venezuela, Paraguay, Uruguay,
Ecuador y Mxico (Negroni, 1966). En Colombia, los
primeros casos fueron publicado tan solo en 1950 (Mndez
Lemaitre,1950). Hasta 1940, esta micosis era considerada fatal pero se sospechaba la existencia de formas
subclnicas, las que fueron constatadas por MacKinnon
et al. (1953) con la aplicacin de pruebas intradrmicas
(paracoccidioidina) y ms tarde, con radiografas del trax y bsqueda de anticuerpos anti-P. brasiliensis por
Lacaz y colaboradores (Lacaz, 1959). La presencia de
infeccin subclnica fue demostrada en Colombia gracias
a estudios epidemiolgicos con paracoccidioidina, los que
revelaron que 9% al 12% de personas sanas residentes en
RESTREPO M., A.: COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST 1895, Y PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS. . .
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Figura 2. Esfrulas de Coccidioides immitis en tejido (HematoxilinaEosina). Dos esfrulas, una llena (1) y otra rota liberando las
endosporas (2). Hematoxilina-Eosina 60X
372
colonia es compacta y de crecimiento lento (2-3 semanas); la esporulacin es escasa, salvo en medios de cultivo pobres en nutrientes, en los que produce conidias
pequeas (<5 m) que son infecciosas experimentalmente (McEwen et al., 1987, Cock et al., 2000; Restrepo et
al., 2004). A 35-37 C es una levadura de crecimiento ms
rpido (aproximadamente 10 das), de aspecto cremoso y
plegado; microscpicamente, las levaduras se reproducen por gemacin externa, por la cual una clula madre da
lugar a una o varias blastoconidias ovales o redondeadas,
de pared gruesa, transparentes y de tamao variable (4-40
m), y que contienen vacuolas de lpidos en el citoplasma. La estructura ms caracterstica es la clula en timn
de barco, una levadura rodeada de gemas mltiples,
usualmente ms pequeas que la clula madre que les dio
origen. Es bajo esta forma como el hongo se observa en
los tejidos del paciente con paracoccidioidomicosis. La
forma levadura es la que define el gnero y la que permite
el diagnstico (Fig. 4, 5) (Restrepo-Moreno, 2003;
Restrepo-Moreno, 2005).
La fase miceliar y especialmente, sus conidias, han
sido objeto de estudio continuo por el grupo de Micologa
de la Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Se ha
logrado obtenerlas en abundancia y tratarlas como unidades independientes (Restrepo et al., 1986). Se ha definido su forma y tamao constatando la presencia de todos
los elementos de una clula eucaritica competente
(Bustamante-Simon et al., 1985; Edwards et al., 1991;
Restrepo et al., 2004) (Figs. 6-8). Las conidias exhiben
RESTREPO M., A.: COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST 1895, Y PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS. . .
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Figura 4. Levaduras de Paracoccidioides brasiliensis, algunas con gemacin mltiple (Plata metenamina).
= 1 m
Int
374
a destruccin marcada con prdida del parnquima y cicatrizacin con fibrosis de las lesiones iniciales (Stevens,
1995; Ampel, 2003; Tobn et al., 2003;Tobn & Restrepo,
2005). La diseminacin extra-pulmonar es la regla y se
manifiesta por lesiones secundarias en rganos diversos
como hgado, bazo, ganglios linfticos, adrenales, sistema
nervioso central, gonadas, huesos, membranas mucosas y
piel (Stevens, 1995; Ampel, 2003; Restrepo-Moreno, 2003;
Restrepo & Tobn, 2005). A la verdad, ningn rgano o
sistema est a salvo de la invasin por C. immitis o por P.
brasiliensis. No obstante, en la coccidioidomicosis son ms
frecuentes las lesiones secundarias cerebrales, seas y cutneas mientras que en la paracoccidioidomicosis, predominan la hipertrofia de los ganglios linfticos, el dao
adrenal y la afeccin de las mucosas.
En esta ltima micosis, existe una divisin que permite catalogar la enfermedad manifiesta como agudasubaguda, crnica uni o multifocal y residual, siendo ms
grave la primera (Lacaz et al., 2002; Restrepo, 2003;
Restrepo & Tobn, 2005). En la coccidioidomicosis, se
manejan los trminos pulmonar primaria, secuelas de la
misma y forma diseminada (Ampel, 2003). En ausencia
de tratamiento especfico, las dos micosis pueden resultar
mortales (Stevens, 1995; Ampel, 2003; Tobn et al., 2003;
Lacaz et al., 2002; Restrepo & Tobn, 2005).
En la mayora de los casos, y para ambas enfermedades, la infeccin primaria pasa desapercibida y es comprobada solamente por el desarrollo de hipersensibilidad
cutnea retardada a productos antignicos derivados de
los agentes etiolgicos, as como por cambios menores
residuales (ndulos, fibrosis) en el parnquima pulmonar
(Ampel, 2003, Restrepo, 2005). Se estima que en la
coccidioidomicosis, la infeccin primaria se acompaa
de sntomas leves, tipo influenza, en casi la mitad de los
casos, y que solo un 3-5% de los infectados desarrollan
enfermedad clnicamente manifiesta (Stevens, 1995;
Ampel, 2003). En la paracoccidioiodomicosis, los datos
sobre las manifestaciones de la forma primaria no son bien
conocidos dado que no son comunes los casos agudos, ni
se conocen informes sobre brotes. En la paracoccidioidomicosis la cronicidad marca la pauta. (Lacaz et al.,
2002; Restrepo, 2005).
Un cierto nmero de casos son diagnosticados por fuera de las reas reconocidamente endmicas, aos despus
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l957, con tasas por encima del 50% (Edwards & Palmer,
1957) y otro en 2000 que revel apenas un 2.0% de individuos positivos (Larwood, 2000) (Tabla 1).
En Mxico, la coccidioidomicosis se presenta como
continuacin de la zona endmica californiana, abarcando una amplia regin. En el norte estn los estados de
Baja California, Sonora, Chihuahua, Coahuila y Nuevo
Len; la endemia contina hacia el litoral del Golfo de
Mxico con Tamaulipas y tambin hacia la parte central
del pas (Durango, San Luis de Potos. Sinaloa, Nayarit,
Jalisco, Michoacn). La intensidad de la endemia disminuye de norte a sur (Gnzalez-Ochoa, 1967; Padua et
al., 1999). En Centro Amrica, la micosis se encuentra en
el noreste de Guatemala, en Valle del Ro Montagua mientras que en Honduras se seala el Valle de Comayagua
como zona endmica (Pappagianis, 1988; Mayorga,
1967) (Tabla 1).
En Sur Amrica, la endemia ms importante se encuentra en la Repblica Argentina abarcando la Pampa seca, la
que por el oeste se une a la regin rida del Chaco. La
zona endmica comprende las provincias de Santiago del
Estero, Mendoza, San Luis, Crdoba, La Rioja, Catamarca
(Negroni, l966; Negroni, 1967). Hay informes sobre casos de coccidioidomicosis en el Paraguay correspondientes a la zona del Chaco (Pappagianis, 1980). Venezuela
cuenta tambin con una zona reconocidamente endmica, concentrada en los estados de Falcn, Lara y Zulia
(Pappagianis, 1988; Campins, 1967). Una nueva zona
de endemia ha sido descrita recientemente en el nordeste
del Brasil, en los estados de Piau y Cear (Sidrim et al.,
376
rea endmica
Estado de Lara
Guatemala
Zacapa
Honduras
Gualn
Mxico
Baja California
Colombia
Guajira
Estados Unidos
California
Estados Unidos
California
Estados Unidos
Arizona
Mxico
Coahuila
Argentina
% reacciones positivas
a la
coccidioidina
Localidad
Quibor
Valle del Montagua
Valle del Comayagua
Coahuila
31.4
Campins, 1997
25.5
Mayorga, 1997
15.7
Mayorga, 1997
50.0
Gnzalez-Ochoa, 1997
3.0 13.0
Robledo, 1968
> 50.0
Edwards, 1957
2.0
Larwood, 2000
30.0
Dodge, 1985
40.0
Padua, 1999
19,7
Negroni, 1966
1997; Wanke et al., 1999, Eulalio et al., 2001). En Colombia, no existe una verdadera zona de endemia para la
coccidiodomicosis pues solo se han informado casos espordicos en la Guajira y en el Magdalena, siendo, adems, bajos los ndices de reactividad a la coccidioidina
en estas zonas ridas (Tabla 1). (Robledo et al, 1968, Vlez
et al., 1997).
La Figura 10 ilustra la actual distribucin de la
coccidioidomicosis en las Amricas.
5.1.2. Paracoccidioidomicosis
Una de las caractersticas ms notorias de la paracoccidioidomicosis es su restringida distribucin geogrfica, limitada a Centro y Sur Amrica, especialmente en
sta ltima como fuera definido tempranamente y con
bastante precisin para toda Sur Amrica por Chirife &
del Ro (1965) y especficamente para Brasil por Bopp &
Bernardi (1967).
En esta micosis, las zonas de endemia se han clasificado con base en el nmero de pacientes informados en un
lugar dado (Wanke & Londero, 1994) y en la regularidad
con la cual se diagnostica la enfermedad de ao en ao en
un mismo sitio (Torrado et al., 2000). Tambin se ha tenido en cuenta la reactividad cutnea a extractos de P.
brasiliensis (paracoccidioidina) en personas sanas, hecho
que como en el caso de la coccidioidina, revela contacto
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377
378
Finalmente, la ausencia de brotes o epidemias que pudieran sealar la posible fuente de infeccin comn a los
miembros de un grupo, constituye otro obstculo para
localizar el hbitat del hongo (Franco et al., 1989;
Restrepo, l994).
No obstante, algunas observaciones epidemiolgicas
relacionan cambios ambientales con una mayor oportunidad de infeccin con P. brasiliensis, sugiriendo su presencia cercana. Tal sera la observacin de un nmero
mayor de casos en nios, en quienes la infeccin primaria
debi haber sido adquirida recientemente. Al respecto, en
ciertas regiones del Brasil se ha superado la tasa normal
(aproximadamente 5%) de enfermedad infantil y al presente, tres estudios muestran una relacin entre tal aumento y los cambios antrpicos ocurridos en los sitios de
residencia de los nios. Rios-Gonalves et al. (1998),
Blotta et al. (1999) and Fonseca et al. (1999) estudiaron
independientemente una serie de casos infantiles en tres
regiones endmicas del Brasil anotando, en todas ellas, la
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Pappagianis, 1988; Cole et al., 2004). C. immitis fue tambin aislado del aire en una regin de alta endemia (Campo Roberts, California), lo que demuestra que el transporte
de las partculas infecciosas se hace por va area (Hoggan
et al., 1956).
C. immitis crece en el suelo bajo la forma de filamentos que, con el tiempo, dan lugar a las artroconidias infecciosas; stas son removidas por corrientes de aire e
inhaladas por el hombre y los animales. La comprobacin
de lo anterior se dio en una de las primeras epidemias,
ocurrida en 1941, durante el entrenamiento de tropas norteamericanas en Campo Gardner, condado de Kern,
California, en un momento en el que el polvo infectado se
acumulaba por doquier y era llevado por corrientes de
aire cuya fuerza las convirti en una verdadera tormenta
(wind storm). Aparecieron, entonces, cientos de casos nuevos de coccidioidomicosis entre los soldados, muchos de
los cuales por proceder de zonas no endmicas, desarrollaron enfermedad diseminada (Smith et al., 1946). A partir de entonces, se han informado regular y frecuentemente
brotes y epidemias de coccidioidomicosis, ligadas a actividades humanas creadoras de aerosol, a tornados y hasta
a terremotos (Pappagianis, 1988; Standaert et al.,1995;
Schneider et al., 1997; Durry et al., 1997; Cairns et al.,
2000; Utz et al., 2002).
En la coccidioidomicosis tienen importancia ciertas
variables ambientales, tales como la duracin de la poca
de sequa, el momento en que llegan las lluvias y su intensidad al finalizar tal poca (Cole et al., 2004). Se conoce que estos factores climatolgicos inciden en la
extensin y densidad del hongo en el suelo ya que durante los meses de verano y debido al excesivo calor, a veces
superior a 38C., aquel no sobrevive en las capas superficiales del suelo desrtico pero s logra hacerlo en el
subsuelo donde la temperatura es ms fra y el substrato
ms rico en nutrientes (Kolivras et al., 2001). Se ha sealado tambin que una cierta humedad, como la ofrecida
por las escasas colecciones de agua existentes en zonas
desrticas, acelera el crecimiento del hongo y la fragmentacin de sus hifas en las propgulas infecciosas, las
artroconidias, las cuales son dispersadas por el aire como
se indicara previamente (Pappagianis, 1978; Pappagianis
et al., 1980).
Por lo anterior, la mayor incidencia suele presentarse
durante el verano y el otoo, si ste es seco y polvoriento
e, igualmente, es mayor cuando despus de un invierno
lluvioso llegan pocas de sequa (Smith, 1946; Negroni,
1966; Negroni, 1967; Pappagianis, 1980, Pappagianis,
1988). En Arizona se observan dos perodos de precipita-
379
cin que coinciden con una ms alta incidencia de la enfermedad, a saber, al trmino de la primavera y en el otoo
(Hugenholtz, 1957). No obstante, la alta tasa de migracin de personas de la tercera edad, procedentes de regiones libres de coccidioidiomicosis, ha trado consigo,
independientemente de la poca del ao, un notorio aumento en el nmero de casos informados en tal estado, de
1,1 a 7,7 por milln de habitantes (Galgiani, 1999).
En 1957, Maddy seal la correlacin existente entre
la distribucin de C. immitis en la naturaleza y la zona
biolgica correspondiente a la Sonora Inferior (Lower
Sonoran Life Zone), caracterizada por suelos arenosos o
gredosos y alcalinos; altitud baja (menos de 800 msnm),
climas ridos o semi-ridos con precipitacin anual no
mayor de 600 mm, veranos calientes (26-38C) e inviernos suaves (4-12C), con escasas heladas (Maddy, 1957)
(Figura 13). La salinidad es, igualmente, un factor de importancia (Elconin et al., 1964). La vegetacin es predominantemente xerfila y est constituida por cactceas,
plantas espinosas, arbustos bajos y leosos. En la Sonora
Inferior, predomina la planta Larrea tridentata, conocida
como arbusto de creosota en los Estados Unidos y como
gobernadora o chaparral en Colombia (Pappagianis,
1988; Gnzalez-Ochoa, 1967; Negroni, 1966; Espinal
& Montenegro, l963).
La fauna que predomina en las zonas endmicas para
la coccidioidomicosis, est compuesta por roedores, perros salvajes, zorros, coyotes, serpientes y armadillos. Estos ltimos, dadas sus caractersticas de larga vida e
inadecuadas defensas inmunes (Purtillo et al., 1975),
podran jugar un papel en la preservacin del hongo y
380
tambin en su distribucin pues, al morir, dejaran el hongo en el suelo de las zonas endmicas de Norte y
Suramrica (Eulalio et al., 2001).
6.2. Paracoccidioidomicosis
Debido a la latencia prolongada, Borelli (1972) afirm que el sitio donde ocurra la infeccin primaria con P.
brasiliensis y aquel en el cual se diagnosticaba la enfermedad no eran, necesariamente, el mismo por lo que acu el trmino reservrea para designar el lugar donde se
adquira la infeccin y por ende, donde se hallara el
hbitat del hongo. En esta forma, diferenci la resrvarea
del rea endmica que corresponde al sitio donde se establece el diagnstico. Segn Borelli, en tales reas predominaran los bosques, la pluviosidad debera ser elevada
y existiran abundantes corrientes de agua, todo lo cual
mantendra una temperatura ambiental estable (17-24C)
(Borelli, 1964; Borelli, 1972).
Las sugerencias anteriores concuerdan con los datos
proporcionados por el estudio realizado en la reserva indgena de Aripuan, ya mencionado (Coimbra et al.,
1994), el cual se bas en el anlisis de las condiciones
climatolgicas sealadas para la regin, a saber: temperatura promedio 24-27C, precipitacin anual de 1750-2500
mm, presencia de bosques hmedos y de numerosas corrientes de agua (Salati, 1985).
En un trabajo complementario a uno anteriormente
mencionado (Torrado et al., 2000), se aplic el anlisis
multivariado a los municipios que haban sido lugar de
nacimiento y residencia permanente del mismo grupo de
pacientes, es decir, a las zonas de reservrea (Calle et al.,
2001). Se hall que todos los casos podan ser ascritos a
tan solo 20.3% de los municipios colombianos, en los
que predominaban las siguientes factores ecolgicos: altura entre 1.000 y 1.499 msnm, precipitacin anual entre
2.000 y 2.999 mm, presencia de bosques hmedos segn
la clasificacin de Holdridge aplicada a Colombia
(Espinal & Montenegro, 1963) y existencia de cultivos
de caf y de tabaco. Se demostr, adems, que la razn de
la tasa de incidencia (RTI) se ajustaba al modelo y era
significativa en los municipios donde existan tales variables ecolgicas (Tabla 2). Seis municipios reservrea
del pas, 4 de Santander y 2 de Antioquia, revelaron poseer las ms altas incidencias de paracoccidioidomicosis
por milln de habitantes como se ilustra en la Tabla 3
(Calle et al., 2001). La Figura 14 muestran la localizacin de algunos de tales municipios.
Si bien la aplicacin de paracoccidioidina en las reas
endmicas de los pases afectados por la paraco-
Variables ecolgicas
Altura
1.000-1.499 msnm
Razn de la Tasa
de Incidencia
(RTI)
6.37
Intervalo de
Confianza
(IC)
3.1 - 13.1
(T= 19.2-22.6)
Precipitacin anual
2.000-2.999 mm
2.15
1.5 - 3.1
Presencia de bosques
hmedos (Holdridge)
1.79
1.2 - 2.8
Cultivos de:
Caf
Tabaco
1.95
1.1 - 3.5
3.59
2.2 - 5.9
Municipio
Incidencia
X 10 6/ao
Socorro (S)
30.8
20.0
Rionegro (S)
11.5
Tmesis (A)
9.6
9.1
Amag (A)
8.1
S: Santander
A: Antioquia
ccidioidomicosis no ha permitido una delimitacin precisa entre zonas de mayor o menor endemicidad (Restrepo
et al., 1968; Naiff et al., 1988; Pereira, 1988; Restrepo,
1994), si ha sido posible relacionar las condiciones ambientales con pruebas positivas. As, un estudio en nios
que haban nacido y vivido en el mismo sitio en el cual se
haba diagnosticado un caso de paracoccidioidomicosis,
revel por anlisis de regresin logstica que aquellos
que reaccionaban a la prueba intradrmica trabajaban en
RESTREPO M., A.: COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST 1895, Y PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS. . .
381
vamente estriles, tienen base arcillosa, con material orgnico y ciertos elementos como el hierro*.
Al unir la textura del suelo con la precipitacin, la
correlacin fue muy alta (r = 0.61, p< 0.000002). Se sugiri que puesto que los suelos latozlicos tienen un importante contenido de arcilla y no drenan fcilmente
reteniendo mucha humedad, sta ltima debera tener gran
importancia en la distribucin de la micosis. Por lo tanto,
no es al azar que la paracoccidioidomicosis se presente
en ciertos lugares y no en otros, ya que los primeros existen circunstancias que probablemente facilitan el desarrollo del hongo (Barrozo-Simoes, 2004). La importancia
de la humedad ya haba sido resaltada en un trabajo anterior, en el que se examinaron los factores que mostraban
ser favorables al hongo (Restrepo, 1994).
Tomado de: Thomas, M.F., l994. Geomorphology in the Tropics. John Wiley & Sons, Chichester, 460 p.
382
Ao
Hallazgos ecolgicos
Borelli,
Venezuela
1964
Temperaturas entre 17-24C, precipitacin anual superior a 800 mm, veranos cortos,
presencia de bosques.
Chirife,
Argentina
1965
Climas templados, hmedos, veranos lluviosos, inviernos suaves, sin fros ni heladas,
evitando la sequedad del terreno.
Bopp, Brasil
1967
Restrepo,
Colombia
1972
1972
Pedroza,
Brasil
1976
Lugares montaosos altos, clima fro, lluvia abundante, ros y vegetacin rica.
Cadavid,
Colombia
1993
Altitud por encima de 1300 msnm, temperatura entre 18-24C, numerosas corrientes de agua.
Coimbra,
Brasil
1994
Rios-Gonalvez,
Brasil
1998
Regiones montaosas cercanas a ros, altura 300-900 msnm, temperaturas 8-40C (promedio
23C), precipitacin 1100-1300 mm.
Torrado,
Colombia
2000
Calle,
Colombia
2001
Altitud 1000 a 14999 msnm, precipitacin anual 2000-2999 mm, bosques hmedos.
Barrozo-Simes,
Brasil
2004
Londero,
Brasil
RESTREPO M., A.: COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST 1895, Y PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS. . .
Bagagli, E., A. Sano, K. I. Coelho, S. Alquati, M. Miyahi, Z. P.
Camargo, G. M. Gomes, M. Franco, & R. M. Montenegro.
1998. Isolation of Paracoccidioides brasiliensis from
armadillos (Dasypus novemcinctus) captured in an endemic
area of paracoccidioidomycosis. Am J Trop Med Hyg 58:
505-512.
383
Centers for Disease Control (CDC). 1996. Coccidioidomycosis Arizona, 1990-1995. Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR) 45: 1069-1073.
Chaturvedi, V., R. Ramani, S. Gromadzki, B. Rodeghier, H. G.
Chang, & D. L. Morse. 2000. Coccidioidomycosis in New
York State. Emerg Infect Dis 6: 25-29.
384
Fonseca, E. R., P. P. Pardal, & L. C. Severo. 1999. Paracoccidioidomicose em crianas em Belm do Par. Rev Soc bras Med
Trop 32:31-33.
Gnzalez-Ochoa, A. 1967. Coccidioidomycosis in Mexico, p. 293301. In L. Ajello (ed.), The second symposium on coccidioidomycosis,. The University of Arizona Press, Tucson, AR.
RESTREPO M., A.: COCCIDIOIDES IMMITIS RIXFORD ET GILCHRIST 1895, Y PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS. . .
Taylor. May 2005. Cryptic speciation and recombination in
the fungus Paracoccidioides brasiliensis as revealed by gene
genealogie. Sometido a publicacin en Molecular Genetics
and Evolution, Junio 2005.
Mayorca, R. 1967. Coccidioidomycosis in Central America, p. 287293. In L. Ajello (ed.), The second symposium on coccidioidomycosis,. The University of Arizona Press, Tucson, AR.
McEwen, J. G., V. Bedoya, M. M. Pativo, M. E. Salazar, & A.
Restrepo. 1987. Experimental murine paracoccidioidomycosis
induced by the inhalation of conidia. J. Med. Vet. Mycol. 25:
165-175.
Mendez-Lemaitre, A. 1950. Blastomicosis Suramericana y otras micosis en Colombia. Rev Hosp La Samaritana 1: 3-10.
Miranda-Paniagoa, N. M., A. C. de Freitabs, E. S. AlbuquerqueAguiarb, J. E. Albuquerque- Aguiarb, R. V. Cunhab, & A. R.
C. W. Motta-Castroa, B. 2005. Paracoccidioidomycosis in
patients with human immunodeficiency virus: review of 12
cases observed in an endemic region in Brazil. J Infect. In
Press. Corrected Proof, Available online, 23 February 2005.
Naiff, R., L. Ferreira, T. Barrett, M. Naiff, & J. Arias. 1986. Enzootic
paracoccidioidomycosis in armadillos (Dasypus novemcinctus)
in the State of Para. Rev Inst Med trop Sao Paulo 28: 19-27.
D., T. V. Barret, J. R. Arias, & M. F. Naiff. 1988. Encuesta
epidemiolgica de histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y
leishmaniasis mediante pruebas cutneas. Bol Of Sanit Panam
104: 35-50.
Negroni, P. 1967. Coccidioidomycosis in Argentina, p. 273-278. In
L. Ajello (ed.), The second symposium on coccidioidomycosis,.
The University of Arizona Press, Tucson, Arizona.
(ed.). 1966. Las Blastomicosis y Coccidioidomicosis,
p. 133-145; 234-257. In Comisin de Investitgacin Cientfica Micosis Profundas. Gobernacin, Argentina., Provincia de
Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Neves, J. S., & L. Bogliolo. 1951. Researches on the etiological
agents of the American blastomycosis. I Morphology and
systematics of the Lutz disease agent. Mycopathol Mycol Appl
5: 133-1423.
Nio-Vega, G. A., A. M. Calcagno, & G. San-Blas. 2000. RLFP
analysis reveals marked geographic isolation between strains
of Paracoccidioides brasiliensis. Med Mycol 38: 437-441.
Ono MA, APFRL Bracarense, Morais HAS, M. Trapp, D. R.
Berlitardo, & Z. P. Camargo. 2000. Canine paracococidioidomycosis: a seroepidemiologic study. Med Mycol 39:
277-282.
Ophls, W., & H. C. Moffit. 1900. A new pathogenic mould formerly
described as a protozoan: Coccidiodes immitis (Coccidioides
pyogenes). Preliminary report. Philadelphia Med J 5: 14711472.
385
386