Fascitis Necrosante R CENETEC
Fascitis Necrosante R CENETEC
Fascitis Necrosante R CENETEC
Rpida
Diagnstico y Tratamiento de
Fascitis Necrosante
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-074-08
GPC
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante
ISBN: 978-607-8270-13-2
DEFINICIN
La fascitis necrosante (FN) es una infeccin rpidamente progresiva que afecta la piel, tejido celular
subcutneo, fascia superficial y profunda, que produce necrosis hstica y toxicidad sistmica grave, que
si no es tratada en forma oportuna, es invariablemente mortal.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para FN incluyen: edad avanzada, diabetes mellitus, inmunocompromiso,
VIH/SIDA, alcoholismo, varicela, enfermedades crnicas, desnutricin y obesidad, enfermedades
renales que requieren hemodilisis, uso de inmunosupresores, enfermedades cardiopulmonares y
cncer, estancia hospitalaria prolongada, enfermedad vascular perifrica, mordedura humana, lesiones
asociadas a picadura de insectos, procesos gastrointestinales y urinarios, lceras de decbito, infeccin
de heridas quirrgicas, heridas traumticas y quemaduras.
La FN polimicrobiana esta asociada a 4 vas de diseminacin:
1) procedimientos quirrgicos que involucran el intestino o trauma penetrante de abdomen
2) lceras de decbito o abscesos perianales
3) aplicacin de inyecciones intramusculares o abuso de drogas intravenosas
4) diseminacin a partir de un absceso de la glndula de Bartholin, una infeccin vaginal menor, o
infecciones del tracto genitourinario en el varn.
DIAGNSTICO TEMPRANO
Todo paciente que al ser valorado por una infeccin de tejidos blandos presenta signos locales y
generales de FN requiere seguimiento de la evolucin hasta descartar la enfermedad.
DIAGNSTICO CLNICO
El diagnstico clnico de FN presenta dos fases:
1. Signos locales:
a) Dolor intenso continuo
b) Edema intenso y extenso de la piel.
En pacientes con cirrosis heptica el riesgo de fascitis necrosante se sospecha ante la presencia de dolor
en cualquiera de los siguientes sitos: extremidades, regin perianal, genital, edema o cambios de
coloracin de la piel.
En pacientes con infeccin de la orofaringe que posteriormente presenten fiebre, disfagia, dolor
torcico, malestar general, toxicidad grave y edema de cuello, se debe considerar el diagnostico de
fascitis necrosante.
En todo paciente inmunocomprometido o que recibe tratamiento inmunosupresor, debe extremarse la
vigilancia ante el riesgo potencial de desarrollar una FN.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
El diagnstico diferencial de las infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos debe efectuarse entre:
miositis estreptococcica anaerobia, piomiositis, celulitis necrosante sinergista (gangrena de Meleney),
mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa, gangrena de Fournier y fascitis necrosante.
Unidades
< 150
150
< 15,000
de 15,000
25,000
0
3.5
0
0.5
Score
0
4
0
1
Escala de Calificacin
Riesgo bajo: 5 puntos
Riesgo moderado: 6-7
puntos
Hemoglobina
(gr/dL)
Sodio (mmol/L)
Creatinina
(mol/L)
Glucosa (mmol/L)
> 25,000
> 13.5
2.1
0
2
0
11-13.5
< 11
135
< 135
141
0.6
1.8.
0
1.8.
0
1
2
0
2
0
> 141
10
> 10
1.8
0
1.2
2
0
1
Paciente inmunocomprometido
En el paciente inmunocomprometido se debe realizar la toma de muestras necesarias (cultivos en
diferentes sitios, pruebas de deteccin de antgenos, imgenes radiolgicas, y biopsias de muestras
obtenidas de tejido anormal de la lesin) para optimizar la bsqueda intensiva del patgeno.
EXMENES DE IMAGEN
Se recomienda efectuar estudios convencionales de imagenologa en aquellos pacientes con
sospecha de FN para la bsqueda intencionada de presencia de aire en tejidos blandos.
Se recomienda que para realizar imagen en la resonancia magntica IRM o tomografa axial
computarizada (TAC), el juicio clnico debe predominar al establecer el diagnstico y se
apoyar de los estudios radiolgicos para su sustento.
TRATAMIENTO
El tratamiento para FN es una combinacin de tratamiento quirrgico, antimicrobianos apropiados,
soporte nutricional y ptima oxigenacin de los tejidos. Se debe instalar un tratamiento agresivo y
multidisciplinario para prevenir cursos fulminantes y disminuir la mortalidad.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
No se recomienda el uso de gammaglobulina endovenosa en el manejo de la fascitis necrosante
con choque sptico.
La reanimacin hdrica se debe realizar a razn de 30 a 60 mL/Kg. en infusin para una hora, o
de acuerdo a tratamiento por metas.
ANTIMICROBIANOS
Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano emprico en cuanto se tenga una va permeable til, de
preferencia dentro de la primera hora de su deteccin, en lo que se cuenta con estudios de
susceptibilidad antimicrobiana del hospital y/o UTI as como de cultivos tomados antes del inicio de los
antibiticos, y ajustarlo en base a los resultados, teniendo en cuenta la cobertura contra bacterias y
hongos (se justifica la terapia antifngica en aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de candidiasis
invasiva).
A continuacin se seala el tratamiento antimicrobiano recomendado por enfermedad, por infeccin
del sitio quirrgico (ISQ) y por el tipo de infeccin.
Dosis
Comentarios
Adulto
Nios
IPTB SAMS*
Nafcilina u oxacilina
1-2 g c/4 h IV
Cefazolina
1 g c/8 h IV
Clindamicina
600 mg c/6-8 h IV o
300-450 mg 3 veces al
da VO
25-40
mg/kg/da
dividida en 3 dosis IV o
10-20
mg/kg/da
dividida en 3 dosis VO
Dicloxacilina
500 mg 4 veces al da
VO
Cefalexina
500 mg 4 veces al da
VO
25 mg/kg/da dividida
en 4 dosis VO
Para paciente alrgicos a
penicilina, excepto en
aquellos con reacciones de
hipersensibilidad inmediata
Doxiciclina, minociclina
100 mg 2 veces al da
VO
No se recomienda en
menores de 18 aos de Bacteriosttico; experiencia
edadd
clnica reciente limitada
TMP-SMZ
1 o 2 tabletas de doble
Bacteriosttico; resistencia
cruzada
potencial
y
emergencia de resistencia
en cepas eritromicina
resistentes;
resistencia
inducible en SAMR
IPTB SAMR**
Vancomicina
Linezolid
concentracin 2 veces
al da VO
30 mg/kg/da dividido
en 2 dosis IV
600 mg c/12 h IV o
600 mg 2 veces al da
VO
600 mg c/6-8 h IV o
300-450 mg 3 veces al
da VO
25-40
mg/kg/da
dividido en 3 dosis IV o
10-20
mg/kg/da
dividido en 3 dosis VO
4 mg/kg c/24 h IV
No aplica
100 mg 2 veces al da
VO
Bacteriosttico, experiencia
No recomendado en clnica reciente limitada
menores de 18 aosd
Clindamicina
Daptomicina
Doxiciclina, minociclina
TMP-SMZ
1 o 2 tabletas de doble
concentracin 2 veces
al da VO
Bacteriosttico; resistencia
cruzada
potencial
y
emergencia de resistencia
en cepas eritromicina
resistente;
resistencia
inducible en SAMR
Bactericida;
posible
desarrollo de miopata
Bactericida;
datos
8-12 mg/kg/da (con publicados limitados de su
base a trimetoprim) eficacia
dividido en 4 dosis IV o
2 dosis VO
Dosis en Adulto
Ampicilina-sulbactam
o
piperacilina-tazobactam
ms
clindamicina
ms
ciprofloxacino
1.5-3.0 g c/6-8 h IV
Imipenem/cilastatina
Meropenem
Cefotaxima
ms
metronidazol
o
clindamicina
1 g c/6-8 h IV
1 g c/8 h IV
2 g c/6 h IV
3.37 g c/6-8 h IV
600-900 mg c/6-8 h IV
400 mg c/12 h IV
500 mg c/6 h IV
600-900 mg c/6-8 h IV
2-4 MU c/4-6 h IV
Vancomicina, linezolid,
quinupristina/dalfopristina, o daptomicina
1-2 g c/4 h IV
Oxacilina
Cefazolina
Vancomicina (para cepas
resistentes)
1-2 g c/4 h IV
1 g c/8 h IV
30 mg/kg/da dividida en
2 dosis IV
Clindamicina
600-900 mg c/6-8 h IV
Vancomicina, linezolid,
quinupristina/dalfopristina, daptomicina
600900 mg c/6-8 h IV
24 MU c/46 h IV
Factor predisponente,
patgeno
Neutropenia
Infeccin inicial
Bacteria
Gram negativa
Tipo de
tratamiento
Monoterapa o
combinacin de
antimicrobianos
Patgeno especfico
Deficiencia inmune
celular
Bacteria
Nocardia especies
Micobacterias
atpicas
Hongos
Cryptococcus
especies
Histoplasma
especies
Virus
Virus Varicelazoster
Virus Herpes
simple
Citomegalovirus
Frecuencia o
razn de
ciruga
Tratamiento
adjunto
7-14 das
Raro
7-10 das
Raro
7-14 das
Raro
Anfotericina B,
voriconazol, o
caspofungina
Hasta
resolucin
clnica y
radiolgica
Para
infeccin
localizada
Trimetoprimsulfametoxazol o
sulfadiazina
Combinacin de
antimicrobiano
(incluyendo
macrlidos)
3-12 meses
Raro
No
3-6 semanas
Si
No
Anfotericina B ms
5-fluorocitosina o
fluconazol
Anfotericina B o
itraconazol
8-12 semanas
No
No
Aciclovir
famciclovir
valaciclovir
Aciclovir
famciclovir
valaciclovir
Ganciclovir
7-10 das
No
No
7 das
No
No
21 das
No
No
Gram positiva
Infeccin subsecuente
Bacteria
Patgeno especfico
antimicrobiano
resistente
Hongos
Duracin del
tratamiento
G-CSF/GMCSF; terapia de
granulocitosa
No
G-CSF/GMCSF;b
terapia de
granulocitosa
Retirar catter;
G-CSF/GMCSF;b
terapia de
granulocitosa
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Para realizar la evaluacin preoperatoria se requieren estudios completos, la valoracin
preanestsica, y la determinacin del riesgo quirrgico.
No se recomienda retardar el tratamiento quirrgico en pacientes con sospecha de FN, el cual
debe ser agresivo y basado en la gravedad del paciente.
Los pacientes con infeccin de tejidos blandos con tratamiento antimicrobiano, datos de
toxicidad sistmica, necrosis y/o gas son candidatos a manejo quirrgico de urgencia.
Los pacientes con FN deben ser explorados en quirfano 24 horas despus de la primera
intervencin y ser revisados diariamente para evaluar la necesidad de nuevas desbridaciones.
Se recomienda que la pieza quirrgica tomada para biopsia incluya piel, tejido subcutneo,
fascia profunda y msculo que sean viables todas las estructuras macroscpicamente
comprometidas. Se recomienda la realizacin de desbridamiento digital Test finger con la
finalidad de delimitar el tejido daado.
Deben aplicarse apsitos no adherentes del tipo de gasas con petrolato o gasas humedecidas
con solucin salina.
El cierre temprano de la herida directamente o con injerto previene la contaminacin
nosocomial.
La colostoma no se recomienda de rutina en todos los pacientes con fascitis perineal.
Puede utilizarse el manejo con terapia hiperbrica nicamente como coadyuvante si se cuenta
con el recurso.
No se recomienda el uso de yodopovidona, soluciones hiperoxigenadas o soluciones que
contengan antibiticos y las desbridaciones profundas debern llevarse a cabo en quirfano.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La implementacin de programas especficos para mejorar la atencin y reducir el riesgo de muerte por
sepsis grave y choque sptico debe incluir:
1) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad de la atencin
2) Establecer un mecanismo de medicin y vigilancia de estos pacientes para hacer un anlisis integral
y evaluar las medidas implementadas
3) Actualizar en forma peridica el protocolo de manejo establecido en la Unidad a satisfaccin
completa del equipo de manejo con base en las recomendaciones actualizadas.
4) Analizar y evaluar mensualmente los xitos y fracasos, para redisear el proceso y reevaluar en
forma simultnea.
ANEXOS
Algoritmos
FASCITIS NECROSANTE
DIAGNOSTICO CLINICO
SIGNOS GENERALES
SIGNOS LOCALES:
A) DOLOR INTENSO CONTINUO
B )EDEMAEXTENSO DE LA PIEL
C) ERITEMA Y EQUIMOSIS CON AREAS DE ANESTESIA CUTANEA
D )APARIENCIA BENIGNA DE LA PIEL SEGUIDA DE NECROSIS
E) AMPOLLAS Y/O BULAS CON LIQUIDO EN SU INTERIOR
F) CAMBIOS DE COLORACION EN TEJIDO CELULAR SUBCUTANEA QUE
DESPRENDE CON FACILIDAD
G) PRESENCIA DE GAS O AIRE A LA PALPACION O POR IMAGEN
H) RAPIDA PROGRESION AUN CON ANTIBIOTICOTERAPIA
PRIMERAS 24 HRS
1.-TRAUMA MENOR O
LESION DERMICA
2.-DOLOR EN EL AREA DE
LA LESION
3.-DOLOR QUE NO VA
ACORDE A LA MAGNITUD
DE LA LESION
4.-SINTOMAS
SUGESTIVOS A VIROSIS
5.-DESHIDRATACION
6.-COMBINACION DE
SINTOMAS ANTERIORES
1.- HIPOTENSION
GRAVE
2.- CHOQUE SEPTICO
3.- ALTERACIONES DEL
ESTADO DE ALERTA
DIAGNOSTICO PARACLINICO
LABORATORIO:
1. -HEMOCUILTIVO
2.- CULTIVO POR ASPIRACION
3.- CULTIVO DE TEJIDO
4.- TINCION DE GRAM
5. -BIOMETRIA HEMATICA
6. -QUIMICQ SANGUINEA
7.- PROTEINA C REACTIVA
8. -ELECTROLITOS SERICOS
9.- PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
GABINETE:
1.-IMAGENOLOGIA
CONVENCIONAL
2.-USG ABDOMINO PELVICO
3.- TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
4.- IMAGEN DE RESONANCIA
MAGNETICA
FASCITIS NECROSANTE
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTO MEDICO
1.- ASEO QUIRURGICO
2.- DESBRIDACION
3.- CURACIONES
4.- RECONSTRUCCION
1.- ANTIBIOTICOTERAPIA
2.- TRATAMIENTO DE SRIS
3.- TRATAMIENTO SEPSIS
4.- TRATAMIENTO SEPSIS GRAVE
5.- TRATAMIENTO CHOQUE SEPTICO
REHABILITACION Y PRONOSTICO
Necrosis de piel
Mejora:
Herida limpia
Secrecin serosa
Curacin en piso
Vigilancia y revisin
cada 24 horas
Bajar a quirfano a
lavado cada 24
horas
Alta a su unidad de
adscripcin para el envo a los
servicios que se requiera
No mejora:
Herida sucia
Secrecin purulenta
Tejido necrtico
Olor ftido
Defuncin
Rehabilitacin