Acceso Venoso Central
Acceso Venoso Central
Acceso Venoso Central
BAJO INFORMACIN
SERVICIO DE CIRUGA
Fecha de Emisin:
May de 2016
RIESGOS PERSONALIZADOS:
_______________________________________________________________________________
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:
La nica alternativa es la abstencin teraputica.
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA Y HORA:
No. DE FOLIO:
EDAD:
SEXO
IDENTIFICADO CON:
NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE:
IDENTIFICADO CON:
REPRESENTANTE LEGAL:
IDENTIFICADO CON:
____________________________________________________
NOMBRE, ESPECIALIDAD Y FIRMA DE MEDICO TRATANTE:
CONSENTIMIENTO
Yo, ________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea realizada una
ACCESO VENOSO CENTRAL Y COLOCACION DE CATETER.
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento
y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, segn disponen los
artculos 80, 81 y 82 del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de prestacin de
servicio en atencin medica as como la NOM 168 SSA1- 1998 del expediente clnico para los
efectos legales a que tengan lugar y los artculos 15 y 16 de la ley 23 de 1981, Por la cual se
dictan normas en materia de tica mdica, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en
entrevista personal con el
Dr. ________________________________________________________
Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisin de manera
libre y voluntaria, as como, atender las contingencias y urgencias, bajo los principios ticos y
cientficos de la prctica mdica.
Quertaro, Qro. A _________ de _______ del 20_________.
Paciente
Testigo 1
Nombre y Firma:
Firma:
Repres
entante
Legal
Nombre y
Testigo2
Nombre y
Firma:
Nombre y Firma:
Testigo
_____________________
_____________________
Observaciones:________________________________________________________________________
_____
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