Consentimiento Rinoplastia

TACNA, _______ de _____________________ del 2023.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS

ESPECIALES
Nombre del Paciente: ___________________________________________________________
DNI # ______________________________________
Fecha de la cirugía: ________ de ____________________ del 2023 a las ______:______ en la
Clínica _______________________________________________________________________.
Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por el Dr, Víctor
Carrillo para informarle sobre el procedimiento quirúrgico de RINOPLASTIA ESTÉTICA Y
FUNCIONAL la cual será con anestesia general señalando los riesgos de la misma en
consentimiento informado de la clínica La Luz.
Sin embargo, no debe considerarse que los documentos de consentimiento informado incluyan
todos los aspectos sobre otros métodos de tratamiento o riesgos posibles. Su cirujano plástico
puede proporcionarle información adicional o diferente, basada en todos los hechos de su caso
particular y en el estado del conocimiento médico.
Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo
del cuidado médico. Éste será determinado con base a todos los hechos involucrados en cada
caso individual, y está sujeto a cambios, puesto que el conocimiento científico y la tecnología
avanzan, y los modelos de práctica evolucionan.
INTRODUCCIÓN
La rinoplastia es el procedimiento quirúrgico que modifica la forma de la nariz, puede
aumentar, disminuir o cambiar la estructura de ella, punta o dorso, estrechar o ensanchar los
orificios. También corrige traumatismos, problemas congénitos y respiratorios.
Existen riesgos y complicaciones potenciales asociadas a las formas alternativas de tratamiento

Complicaciones posibles inherentes a todo acto quirúrgico:
 La cirugía no cura la sinusitis (alergias). En este caso en particular la paciente tiene

dificultad para respirar – alergias.
 Trastornos cardio-pulmonares, neurológicos, hepáticos o renales
 Reacciones alérgicas, inadecuadas o inesperadas a fármacos
 Sangrado intra o post operatorio exagerado con o sin hematoma
 Lesiones parciales o totales de nervios periféricos
 Dehiscencia de la herida quirúrgica
 Lesiones de la piel (epidermólisis hasta necrosis de espesor toral
 Infecciones post operatorias:
 Infección de heridas quirúrgicas
 Abscesos de tejidos blandos
 Necrosis tisular séptica
 Bacteriemia y septicemia
 Shock séptico fatal
 Cicatrización inadecuada (hipertrofia, queloide, pigmentación ensanchamiento, etc.):
 Resultados estéticos insatisfactorios
 Rechazo de placas:
 Necrosis de injertos
 Déficit inmunológico (disminución de las defensas)
 Muerte
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y HAYAN SIDO

RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA, PROCEDIMIENTO Y / O TRATAMIENTO
1. Por la presente autorizo al Dr. Víctor Carrillo y a los ayudantes que sean seleccionados para
realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: RINOPLASTIA
2. He leído, comprendido y firmado las páginas del folleto informativo adjunto:
“Consentimiento informado para RINOPLASTIA.
3. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-
quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
4. Soy consciente de que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia,
pueden darse condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los
propuestos. Por la presente autorizo al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar estos otros
procedimientos en el ejercicio de su juicio profesional necesario y deseable. La autorización que
otorga este párrafo incluirá cualquier condición que requiera tratamiento y que no fuera
conocida por el cirujano en el momento de iniciar el procedimiento.
5. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren
necesarios o aconsejables. Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la
posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte.
7. Aunque se esperan buenos resultados, soy conocedor(a) de que la práctica de la medicina y
la cirugía no es una ciencia exacta y que a pesar de la capacidad técnica y de los esfuerzos del
Dr. Carrilo y su Equipo Médico, no existe garantía o seguridad ABSOLUTA de la evolución y el
resultado final de esta cirugía en cuanto a lo que deseo, sea funcional o estético. Se me
esclareció también que no existen formas ni métodos eficaces para calcular con precisión
el tiempo, la capacidad y el resultado final de la cicatrización de tejidos como piel,
músculos, grasa, vísceras y huesos después de un procedimiento quirúrgico y que
pueden ser necesarios nuevos tratamientos quirúrgicos (re-operaciones) o no quirúrgicos
para tratar las complicaciones.
8. Me ha sido explicado de forma comprensible:
A. El tratamiento citado anteriormente o procedimiento a realizar.
B. Los riesgos del procedimiento o posibles complicaciones.
9. Soy consciente que durante mi pos-operatorio pueden darse condiciones imprevistas que
necesiten procedimientos diferentes a realizar como transfusiones sanguíneas las cuales
evitaran poner en riesgo mi vida.
10. Los pacientes que actualmente fuman o usan tabaco, marihuana, kreepy, nicotina (parches,
chicles, aerosol nasal, hookah, etc.), psicotrópicos y/o cualquier otro tipo de drogas
alucinógenas y/o recreativas (heroína, morfina, LSD, etc.) con cualquiera de sus nombres,
presentaciones y/o variedades, tienen mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas
significativas, como: necrosis de piel, retraso o alteración en la cicatrización y/o infección. Los
fumadores pasivos también están en riesgo potencial de complicaciones similares atribuibles a
la exposición a cualquiera de las sustancias referidas. Además, el fumar o hacer uso de
cualquiera de las sustancias anteriormente mencionadas puede tener un efecto significativo
negativo en la anestesia y la recuperación de la misma, y posiblemente aumento en el sangrado
intra y post-operatorio. Las personas que no están expuestas al humo del tabaco, marihuana,
kreepy o productos que contienen nicotina psicotrópicos y/o cualquier otro tipo de drogas
alucinógenas y/o recreativas con cualquiera de sus nombres, presentaciones y/o variedades
tienen un riesgo significativamente menor de este tipo de complicaciones.
11. La paciente realizó una consulta médica, donde se le informó que estructura se modificará
en su nariz, refiere que desea un resultado natural por la cual, se reducirá giba nasal, se
levantará la punta nasal, se tratará las paredes de la nariz, se hará septo plastia más luxación de
cornetes.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
Por este término, yo ______________________________________, he recibido el CONSENTIMIENTO

INFORMADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES, ORIENTACIONES
PRE Y POS OPERATORIAS, FÓRMULAS MÉDICAS Y DEMÁS RECOMENDACIONES y todas las
explicaciones necesarias sobre la información específica contenida en este documento acerca de la
cirugía ________________________________________________________ a realizar, en el que se
explica en detalles sobre las cicatrices resultantes, otros estados orgánicos, las posibles complicaciones,
favorables y desfavorables en la evolución de la atención quirúrgica y post-quirúrgica, así como las
orientaciones para reducir al mínimo estos problemas.
Por lo tanto, en pleno uso de mis facultades mentales, sin presiones de ninguna clase ni engaños, libre y
voluntariamente firmo este CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES de que acepto las condiciones expresadas en la información verbal y
escrita en este documento y doy mi consentimiento de que el Dr. Víctor Carrillo Meléndez puede
realizar el procedimiento clínico y quirúrgico de RINOPLASTIA y que se utilicen los registros fotográficos
y/o escritos resultantes para fines legales, científicos y/o educativos.

Para efectos legales se firma en Tacna el _______ de ______________________ del 2023.
Firma y huella del Paciente
Nombre:
DNI #:
_________________________
Firma y huella del Médico
Nombre:
CMP:

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Existen riesgos y complicaciones potenciales asociadas a las formas alternativas de tratamiento

 La cirugía no cura la sinusitis (alergias). En este caso en particular la paciente tiene

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