Tuberculosis Del Sistema Nervioso Central
Tuberculosis Del Sistema Nervioso Central
Tuberculosis Del Sistema Nervioso Central
Autor
John M Leonard, MD
Editores de seccin
C Fordham von Reyn, MD
Morven S Edwards, MD
Subeditor
Elinor L Baron, MD, DTMH
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: junio de 2016. | Este tema fue actualizada
el 28 de Abr 2016.
INTRODUCCIN - Sistema nervioso central (SNC) la tuberculosis (TB) incluye tres categoras
clnicas: la meningitis tuberculosa, Tuberculoma intracraneal y aracnoiditis espinal
tuberculosa. Las tres categoras se encuentran con frecuencia en regiones del mundo donde la
incidencia de la tuberculosis es alta y la prevalencia de la difusin posterior a la primaria es
comn entre los nios y los adultos jvenes. En las regiones donde las tasas de incidencia son
bajos, como Amrica del Norte y Europa Occidental, manifestaciones extrapulmonares de la
enfermedad es vista principalmente en adultos con infeccin por reactivacin, y la forma
dominante de la enfermedad del SNC es la meningitis.
PATOGNESIS - Durante la bacilemia que sigue a la infeccin primaria o tarde reactivacin de
la tuberculosis (TB), focos dispersos tuberculosa (tubrculos) se estableci en el cerebro, las
meninges, o el hueso adyacente.
La ocurrencia probabilidad de un tubrculo subependimario, con la progresin y ruptura en el
espacio subaracnoideo, es el evento crtico en el desarrollo de la meningitis tuberculosa. La
amplia distribucin y densa de focos infecciosos, asociados a la tuberculosis miliar progresiva
aumenta en gran medida la posibilidad de que se establecern tubrculos yuxtaseo
ependimarias.
En consecuencia, la meningitis se desarrolla ms comnmente como complicacin de una
infeccin posterior a la primaria en los lactantes y nios de corta edad y desde bacilemia
reactivacin crnica en los adultos mayores con deficiencia inmune causada por el
envejecimiento, alcoholismo, desnutricin, cncer, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), o drogas (por ejemplo, factor de necrosis tumoral [TNF] alfa inhibidores). La
edad avanzada o trauma en la cabeza tambin puede conducir a la desestabilizacin de un
foco de reposo establecido que resulta en meningitis en ausencia de infeccin generalizada.
El derrame de la protena tuberculosa en el espacio subaracnoideo produce una reaccin de
hipersensibilidad intensa, dando lugar a cambios inflamatorios que son ms marcadas en la
base del cerebro. Tres caractersticas dominan la patologa y explican las manifestaciones
clnicas:
Aracnoiditis proliferativa, ms marcada en la base del cerebro, con el tiempo produce
una masa fibrosa que recubre los nervios craneales adyacentes y vasos penetrantes.
Vasculitis con aneurisma resultante, trombosis e infarto afecta a los vasos que
atraviesan el exudado basilar o de la mdula o se encuentran dentro del propio
cerebro. Las lesiones mltiples son comunes y una variedad de sndromes de accidente
cerebrovascular pueden dar como resultado, la participacin de los ganglios basales, la
corteza cerebral, la protuberancia y el cerebelo. Vasculitis intracraneal es una
caracterstica comn de los estudios de autopsia y un determinante importante de los
dficit neurolgicos residuales. En un estudio de autopsias de los 27 casos, por ejemplo,
mediante biopsia con aguja. A menos que la localizacin de la lesin obstructiva amenaza
hidrocefalia o tronco cerebral hernia, la intervencin quirrgica se debe evitar ya que puede
precipitar meningitis grave.
El diagnstico diferencial - La distincin diagnstica entre Tuberculoma clnica y la
neurocisticercosis intraparenquimatosa (NCC) puede ser un reto, especialmente en los
nios. Ambas infecciones del SNC comparten similares clnica, epidemiolgica y caractersticas
radiolgicas.
En los adultos, NCC es una enfermedad pleomrfico que tiende a ocurrir meses o aos
despus de la infeccin primaria, y las imgenes del cerebro por lo general muestra mltiples
lesiones de diferentes edades y morfologa. La gama de caractersticas radiolgicas incluye
lesiones qusticas que muestran el esclex, mltiples quistes, quiste gigante, anillo o disco de
mejora de las lesiones, y mltiples calcificaciones parenquimatosas puntan. Los casos con
granulomas solitarios del SNC pueden ser mal diagnosticados como tumor y se identificaron
slo despus de la reseccin quirrgica.
Tuberculoma clnica surge como un evento posterior a la primaria infeccin temprana y por lo
general se presenta como una sola, grande, densa masa ( imagen 4 ). Los nios con principios
NCC pueden presentar convulsiones focales y una lesin solo anillo mejorar, a menudo con
edema circundante. En tales casos, la distincin entre tuberculoma y NCC requiere una
cuidadosa atencin a las caractersticas radiogrficas sutiles en combinacin con la evaluacin
minuciosa de pruebas de tuberculosis en otras partes del cuerpo.
Aracnoiditis espinal tuberculosa - aracnoiditis espinal tuberculosa se observa con mayor
frecuencia en las zonas endmicas. La patognesis es similar a la de la meningitis, con la
enfermedad inflamatoria focal en los niveles individuales o mltiples que conducen a
recubrimiento gradual de la mdula espinal por un exudado gelatinoso o fibroso.
Los sntomas se desarrollan y progresan lentamente durante semanas o meses y pueden
culminar con un sndrome de meningitis. Los pacientes se presentan con la aparicin subaguda
de la raz del nervio y signos de compresin de la mdula: dolor espinal o radicular,
hiperestesia o parestesias; parlisis de las neuronas motoras inferiores; y la vejiga o disfuncin
del esfnter rectal. Vasculitis puede conducir a la trombosis de la arteria espinal anterior y el
infarto de la mdula espinal. Otras formas incluyen Tuberculoma extradural o intradural y
absceso epidural.
El diagnstico de aracnoiditis espinal tuberculosa se basa en los hallazgos de los niveles
elevados de protena lquido cefalorraqudeo y los resultados de la RM de aracnoiditis nodular
combinada con biopsia de tejido.
El tratamiento para esta forma de la enfermedad es el mismo que para la meningitis
tuberculosa.
TRATAMIENTO - quimioterapia antituberculosa especfico debe iniciarse sobre la base de una
fuerte sospecha clnica y no debe retrasarse hasta que se haya obtenido la prueba
bacteriolgica. El desenlace clnico depende en gran medida de la etapa en que se inicia la
terapia; mucho ms dao resulta de retraso, incluso para slo unos pocos das, que de una
terapia inadecuada, siempre y cuando se continan los esfuerzos para confirmar el diagnstico.
La terapia antituberculosa
Enfoque general - El tratamiento comienza con una "fase intensiva" que consiste en un
rgimen de cuatro frmacos que incluye isoniazida , rifampicina , pirazinamida , y un cuarto
Un estudio realizado en Vietnam, incluyendo 180 adultos con meningitis tuberculosa observ
resistencia a al menos un frmaco antituberculoso en el 40 por ciento de los
aislamientos; resistencia a la isoniazida y la rifampicinase observ en 5 por ciento de los
casos. Isoniazida y la resistencia combinada rifampicina es altamente predictiva de la muerte
(riesgo relativo de muerte 11,6 [IC del 95%: 5,2 a 26,3]) y asociado de forma independiente con
la infeccin por VIH. Del mismo modo, entre los 350 casos de meningitis tuberculosa en frica
del Sur, se observ resistencia a la isoniazida y rifampicina en 8 por ciento de los casos; 57 por
ciento de los pacientes muri.
Los glucocorticoides - En general, la terapia con glucocorticoides se justifica para los
pacientes no infectados por VIH con evidencia epidemiolgica o clnica convincente para la
meningitis tuberculosa. Seales de advertencia urgentes que requieren la pronta iniciacin de
los glucocorticoides incluyen:
Los pacientes que estn avanzando de una etapa a la siguiente, en o antes de la
introduccin de la quimioterapia
Los pacientes con una presentacin encefalitis aguda, sobre todo si la presin de
apertura del LCR es 400 mm H 2 O o si hay clnica o tomografa computarizada (TC)
evidencia de edema cerebral
Los pacientes que demuestran "paradoja teraputica", una exacerbacin de los
sntomas clnicos (por ejemplo, fiebre, cambios en la actividad mental) despus del inicio
de la quimioterapia antituberculosa
El bloqueo espinal o bloqueo incipiente (CSF> 500 mg / dl y en aumento)
TC de la cabeza de pruebas marcada mejora basilar (presagia un mayor riesgo de
infarto de los ganglios basales) o moderada o avance de la hidrocefalia
Los pacientes con Tuberculoma intracerebral, donde el edema est fuera de proporcin
con el efecto de masa y hay signos clnicos neurolgicos (mentacin alterado o dficits
focales)
El rgimen consiste en dexametasona o prednisona , como sigue:
Dexametasona - Nios <25 kg: 8 mg / da durante dos semanas, luego disminuir
gradualmente durante cuatro a seis semanas. Adolescentes y adultos> 25 kg: 0,3 a
0,4 mg / kg / da durante dos semanas, a continuacin, 0,2 mg / kg / da de la semana
tres, a continuacin, 0,1 mg / kg / da de la semana cuatro, luego 4 mg por da y se
estrechan 1 mg frente a las dosis diaria cada semana; duracin total de aproximadamente
ocho semanas.
Prednisona - Nios: de 2 a 4 mg / kg por da. Los adolescentes y adultos: 60 mg /
da. Administrar dosis inicial de dos semanas, luego disminuir gradualmente durante las
prximas seis semanas (es decir, reducir la dosis diaria de 10 mg cada semana); duracin
total de aproximadamente ocho semanas.
Una revisin que incluye siete ensayos que incluan a 1140 participantes estableci que los
corticosteroides adyuvantes reducir la muerte y discapacidad de la meningitis tuberculosa en un
30 por ciento.
Un ensayo aleatorio que incluye 545 adolescentes y adultos con tuberculosis del SNC en
Vietnam observa una reduccin en la mortalidad entre los que recibieron dexametasona (32
frente al 41 por ciento). El beneficio en la mortalidad fue ms evidente en los pacientes con
enfermedad en estadio I (17 frente a 30 por ciento), se acerc importancia para la etapa II (31
frente a 40 por ciento), y no fue significativa en los pacientes con enfermedad en estadio III (55
versus 60 por ciento). No hubo una reduccin demostrable en dficits neurolgicos residuales y
discapacidad entre los pacientes que sobreviven a los nueve meses de seguimiento. El
beneficio en la supervivencia asociada a la terapia con esteroides puede haber sido en parte
debido a una reduccin de eventos adversos graves (9,5 frente a 16,6 por ciento), en particular
la hepatitis (que requiri cambios en los regmenes de frmacos antituberculosos). No
mortalidad se benefician de dexametasona era evidente en 98 pacientes infectados por VIH
incluidos en el estudio.
Otro ensayo aleatorizado incluyendo 141 nios con meningitis tuberculosa observa una
reduccin en la mortalidad entre los nios con enfermedad en estadio III que
recibieron prednisona para el primer mes de tratamiento (4 frente a 17 por ciento). Adems, los
que recibieron prednisona eran ms propensos a tener la posterior CI> 75 (52 frente a 33 por
ciento), y se observ radiogrficamente una resolucin mejorada de exudado basal y
tuberculomas.
Ciruga - Los pacientes con hidrocefalia pueden requerir descompresin quirrgica del sistema
ventricular con el fin de gestionar eficazmente las complicaciones de la presin intracraneal. En
tales pacientes con la enfermedad clnica en estadio II, la combinacin de puncin lumbar de
serie y la terapia con esteroides puede ser suficiente mientras que juzgar la respuesta
temprana a la quimioterapia. Sin embargo, la intervencin quirrgica no debe demorarse en
pacientes con estupor y coma o cuando el curso clnico de la terapia se caracteriza por un
deterioro neurolgico progresivo.
A diferencia de otras lesiones de masa del sistema nervioso central, se prefiere la
administracin mdica para tuberculomas clnicos menos que la lesin produce hidrocefalia
obstructiva o compresin del tronco cerebral. En el pasado, la reseccin quirrgica a menudo
se complica por graves meningitis, fatales.
COINFECCIN VIH - Hay pocos informes que indican que el sistema nervioso central (SNC) la
tuberculosis central (TB) es un problema generalizado en pacientes con SIDA. En un estudio
que compara las caractersticas clnicas, los hallazgos de laboratorio y las tasas de mortalidad
en pacientes con meningitis tuberculosa con o sin infeccin por el VIH, tuberculomas cerebrales
eran ms comunes en el grupo de pacientes infectados por el VIH (60 frente a 14 por
ciento); de lo contrario, la coinfeccin con el VIH no alter las manifestaciones clnicas, los
hallazgos lquido cefalorraqudeo (LCR), o la respuesta al tratamiento.
En otras partes del mundo donde la tuberculosis es endmica, se ha informado de un aumento
en la meningitis tuberculosa en pacientes infectados por el VIH. A modo de ejemplo, en un
estudio de 200 pacientes con meningitis confirmados de Zimbabwe, el 12 por ciento tena
meningitis tuberculosa en comparacin con el 45 por ciento de la meningitis criptoccica. El
ochenta por ciento de todos los pacientes con sospecha de meningitis fueron infectadas por el
VIH en esta serie; Seropositividad al VIH fue del 88 y el 100 por ciento, respectivamente, para
las personas con tuberculosis y meningitis criptoccica.
En el manejo de los pacientes coinfectados por el VIH y la tuberculosis del SNC, no hay
necesidad de retrasar la reanudacin o el inicio de la terapia antirretroviral (TAR). ART se debe
aadir lo antes posible y clnicamente dentro de dos a ocho semanas de iniciar el tratamiento
de la tuberculosis. Se han planteado preocupaciones acerca de un mayor riesgo de sndrome
inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS) con el inicio temprano de la terapia
antirretroviral. Sin embargo, un estudio realizado en Tailandia no mostr diferencias en la
mortalidad cuando el arte se inici de inmediato o retrasado durante dos meses.
Entre los pacientes con tuberculosis y el iris, la tuberculosis del SNC se produce en
aproximadamente el 12 por ciento de los casos, y la mortalidad de hasta el 30 por ciento se ha
informado. Las manifestaciones incluyen la meningitis, Tuberculoma intracraneal, absceso
cerebral, radiculomyelitis, y absceso epidural espinal. La meningitis tuberculosa en el marco de
IRIS se caracteriza por el recuento de neutrfilos alta del MEC y la positividad del cultivo del
LCR en la presentacin.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Manifestaciones clnicas
Sistema nervioso central (SNC) la tuberculosis (TB) incluye tres categoras clnicas:
meningitis, Tuberculoma intracraneal y aracnoiditis espinal tuberculosa.
Las manifestaciones clnicas en pacientes con meningitis tuberculosa el progreso a
travs de tres fases:
La fase prodrmica, que dura de dos a tres semanas, que se caracteriza por la
aparicin insidiosa de malestar general, cansancio, dolor de cabeza, fiebre de bajo
grado, y cambios en la personalidad.
La fase meningitic con caractersticas ms pronunciadas neurolgicos (por ejemplo,
meningismo, prolongado dolor de cabeza, vmitos, letargo, confusin, y grados
variables de los nervios craneales y los signos del tracto-largo).
La fase paraltica, en el que el ritmo de la enfermedad se acelera rpidamente; da
paso a la confusin estupor y coma, convulsiones, y con frecuencia hemiparesia.
Los pacientes con meningitis tuberculosa se clasifican segn la etapa de presentacin,
basndose en el estado mental y signos neurolgicos focales de la siguiente manera:
Los pacientes en estadio I son lcida, sin signos neurolgicos focales o evidencia
de hidrocefalia.
Los pacientes en estadio II presentan letargo, confusin; que pueden tener signos
focales leves, tales como la parlisis del nervio craneal o hemiparesia.
Etapa III representa la enfermedad avanzada con delirio, estupor, coma,
convulsiones, parlisis de pares craneales mltiples, y / o hemiplejia densa.
tuberculomas son focos caseosa conglomerado dentro de la sustancia del cerebro que
se desarrollan a partir de tubrculos profundos adquiridos durante una bacilemia
hematgena reciente o remoto.
aracnoiditis tuberculosa espinal es una enfermedad inflamatoria focal en los niveles
individuales o mltiples que producen recubrimiento gradual de la mdula espinal por un
exudado gelatinoso o fibroso.
Diagnstico
El diagnstico de la tuberculosis del SNC puede ser difcil. Sin embargo, la deteccin
temprana es de suma importancia debido a que el resultado clnico depende en gran
medida de la etapa en que se inicia la terapia.
El examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) los especmenes es de importancia crtica
para el diagnstico precoz de la meningitis tuberculosa. Por lo general, la frmula LCR
muestra elevacin de la protena y las concentraciones de glucosa bajos con una
pleocitosis mononuclear.
La demostracin de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en el LCR sigue siendo el
medio ms rpido y eficaz de llegar a un diagnstico precoz. Se recomienda que un
mnimo de tres punciones lumbares realizarse a intervalos diarios, teniendo en cuenta que
la terapia emprica no tiene por qu ser retrasada durante este tiempo.
muestras de LCR se sometern a pruebas de cidos nucleicos siempre que sea posible,
sobre todo en el contexto de una alta sospecha clnica y la tincin AFB negativo. Estamos
de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, que ha recomendado el uso de la
Xpert MTB / RIF ensayo como una prueba inicial para el diagnstico de la meningitis
tuberculosa.
La resonancia magntica (RM) es superior a la tomografa computarizada (TC) en la
definicin de las lesiones de los ganglios basales, el mesencfalo y el tronco cerebral y
para la evaluacin de todas las formas de sospecha de TB espinal.
Tratamiento
Se recomienda el inicio del tratamiento antituberculoso en la base de una fuerte
sospecha clnica de la tuberculosis del SNC y no debe retrasarse hasta que se haya
obtenido la prueba de la infeccin ( Grado 1B ).
Estamos de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades de la British Thoracic
americano y, de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades, que recomiendan un perodo de dos meses
iniciales de la terapia intensiva, con cuatro frmacos ( Grado 1B ). El rgimen habitual de
cuatro frmacos incluye a diario con isoniazida , rifampicina , pirazinamida , y ya
seamoxifloxacino o levofloxacino o estreptomicina para aislados totalmente sensibles.
Tpicamente, la terapia intensiva es seguida por una fase de continuacin prolongada
que dura 9 a 12 meses, dependiendo de la respuesta clnica y la sensibilidad a los
frmacos establecido del aislado. El rgimen habitual en la enfermedad sensible a los
frmacos es la isoniazida y la rifampicina , se administra diariamente o tres veces a la
semana.
El tratamiento de la TB del SNC resistente a los medicamentos debe ser individualizado
y debe guiarse por el patrn de sensibilidad a los medicamentos de la aislado
particular. Sugerimos que se extiende la duracin de la terapia de 18 a 24 meses.
Se recomienda la terapia con glucocorticoides para todos los nios y adultos con
epidemiolgica convincente o evidencia clnica de la meningitis tuberculosa ( grado
1A ). La dosificacin se resume anteriormente.
Los pacientes con VIH y tuberculosis del SNC que no estn ya en la terapia
antirretroviral debe comenzar la terapia antirretroviral tan pronto como sea clnicamente
factible y dentro de dos a ocho semanas de iniciar el tratamiento de la tuberculosis.
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la tuberculosis coroidea
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contemporneo. Annals of Ophthalmology 1989.21 (6); 226.
Grfico 61826 Versin 5.0
Una tomografa computarizada sin contraste (A) de un macho de seis aos de edad se
presenta con hemiplejia y convulsiones del lado izquierdo muestra una gran masa suave
densidad del tejido (asterisco) que contiene calcificacin central (punta de flecha) que
involucra a casi toda la regin frontoparietal visualizada. La imagen B es un barrido de
TC con contraste reordenada, en el plano coronal y muestra la gran masa (asterisco)
con calcificacin central (punta de flecha) y una mejora de la frontera (flechas). La
imagen C es una secuencia sagital en T1 que muestra una lesin hipointensa a iso
(asterisco). Image D es un T1 MRI ponderada con contraste en el plano axial y muestra
la masa (asterisco) con un reborde mejora (flechas). E es una imagen en T2 muestra la
resonancia magntica y la masa caracterstica de baja intensidad (asterisco), edema
circundante (delta), desplazamiento de la lnea media (punta de flecha), y una
dilatacin de las pupilas, parcialmente obstruida ventrculo lateral izquierdo (flecha).
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.
Cortesa de Fourie Bezuidenhout, MD.
Grfico 99864 Versin 1.0
Preparacin
Diariamente
1x / semana
2x / semana
3x / semana
5 mg / kg (300 mg)
15 mg / kg (900
15 mg / kg
15 mg / kg (900
mg)
(900 mg)
mg)
rifampici
na
10 mg / kg (600 mg)
10 mg / kg
10 mg / kg (600
(600 mg)
mg)
5 mg / kg (300
5 mg / kg (300
mg)
mg)
rifapentina
5 mg / kg (300 mg)
/ Kg (fase de
continuacin) 10
mg (600 mg)
pirazinami
da
etambutol
* Las dosis por peso se basa en el peso corporal ideal. Para los propsitos de este
documento, la dosificacin para adultos comienza a la edad de 15 aos.
Los datos de: Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society /
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades / Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de Amrica: El tratamiento de la tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
2003; 167: 603.
Grfico 55978 Versin 4.0
56-75
76-90
1500 (20-26,8)
1500 (27,3-37,5)
3000 (40-53,6)
4000 (44,4-52,6)