Guias Interrelacion Nanda Noc Nic Mi
Guias Interrelacion Nanda Noc Nic Mi
Guias Interrelacion Nanda Noc Nic Mi
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potenc
trminos.
Dolor agudo
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Cambio en el apetito
Diaforesis
Expresa dolor
RESULTADO
INDICADORES
Dolor referido
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
Inquietud
Tensin muscular
Gemidos y gritos
Diaforesis
Lgrimas
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Interrogar al paciente para localizar el sitio del dolor e intensidad
Explicar al paciente y familiar responsable sobre los efectos secundarios de los analgsico
Asegurarnos que el paciente no sea alrgica al medicamento recetado
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Deterioro de la ambulacin
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Dolor
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Animar al paciente a movilizarse
Ambular
pediatra)
Moderadamente
comprometido
4 Levemente comprometido
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Solicitar al familiar que permanezca con el paciente durante la deambulacin
Indicar al paciente que permanezca sentado al borde de la cama durante 10 minutos antes d
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Riesgo por cambio en los niveles de electrolitos sricos que puede comprometer la s
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
RESULTADO
Equilibrio electroltico
BJM, YMC
Desequilibrio de lquidos
INDICADORES
Aumento del sodio srico
FACTORES DE RIESGO
ESCALA DE MEDICION
1 Gravemente comprometido
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Manejo de lquidos
ACTIVIDADES
Pesar al paciente diariamente
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
4 Levemente comprometido
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
(continua)
5 No comprometido
Manejo de lquidos
ACTIVIDADES
Administrar diurticos prescritos
Favorecer la ingesta oral
Administrar la reposicin prescrita de lquidos por va intravenosa en funcin de las salidas
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas, segn indicacin mdica
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusin
Preparar al paciente para la transfusin de hemoderivados
Administrar los hemoderivados
Manejo de lquidos/electrolitos
Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardiaco que indiquen una sobrecarga de l
auscultacin pulmonar, poliuria, oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva esp
edematosos/ hundidos, respiracin rpida o superficial
Obtener muestra para el anlisis de laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos altera
Administrar lquidos
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Manejo de lquidos/electrolitos
(continua)
ACTIVIDADES
Restringir la ingesta de agua libre en presencia de hiponatremia dilucional con niveles srico
meq/l
Proceder a la restriccin de lquidos si es oportuno
Vigilar los signos vitales
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroltico
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
BJM, YMC
ACTIVIDADES
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Irritabilidad
pH arterial anormal
Taquicardia
Agitacin
Confusin
Disnea
Hipoxemia
Aleteo nasal
pH anormal
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
RESULTADO
INDICADORES
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Estado respiratorio
Saturacin de oxgeno
ESCALA DE MEDICION
1
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
2 rango normal
Profundidad de la inspiracin
3 rango normal
Diaforesis
1 Grave
Administrar nebulizaciones
Administrar broncodilatadores
2 Sustancial
Respiraciones agnicas
ACTIVIDADES
Retraccin torcica
3 Moderado
Cianosis
4 Leve
Jadeo
Oxigenoterapia
5 Ninguno
Inquietud
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Verificar el flujo de litros de oxgeno
Oxigenoterapia (continua)
BJM, YMC
Monitorizacin respiratoria
Monitorizar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos de presiones inspira
de volumen corriente, segn corresponda.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos
Establecer esfuerzos de reanimacin si es necesario
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos para apreciar los resultados
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones
Fisioterapia torcica
Golpear el trax de forma rtmica y en sucesin rpida utilizando las manos ahuecadas sobr
drenar mientras el paciente espira o tose 3-4 veces
BJM, YMC
Posicionar al paciente
Administrar medicamentos segn orden mdica y vigilar al paciente por posibles complicacio
Auscultar el trax despus de la intubacin
Observar el movimiento sistemtico de la pared torcica
Monitorizar la SpO2 mediante pulsioximetra no invasiva
Monitorizar estado respiratorio
Fijar el TE segn protocolo.
Documentar la insercin del TE y la posicin del mismo en la comisura labial
Etiquetar el TE colocando datos como fecha de instalacin y posicin
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador
BJM, YMC
Comprobar de manera rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidi
Comprobar permeabilidad de los tubos, eliminando el exceso de agua provocada por la cond
Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del pac
Utilizar una tcnica estril en todos los procedimientos de succin a la cnula endotraqueal
Vigilar el progreso del paciente con los ajustes del ventilador actuales y realizar cambios seg
Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momen
conectada al oxgeno, mascarilla, sondas de succin)
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mante
permeables
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Disnea
Infeccin
Tos inefectiva
Cianosis
Agitacin
RESULTADO
FACTORES RELACIONADOS
Mucosidad excesiva
Exudado alveolar
Va area artificial
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
2 Sustancial
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
3 Moderado
Volumen corriente
4 Leve
5 Ninguno
Atelectasias
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Aspirar la oro faringe despus de terminar la succin traqueal
Vigilar los signos de la resolucin del neumotrax (disminucin del burbujeo, fluctuacin resp
Cambiar los frascos de drenaje del tubo de trax o los dispositivos de drenaje multicmaras,
evitar el sobrellenado o con fines de control de infecciones.
Asegurarse que el dispositivo de drenaje del tubo torcico se mantiene en posicin vertical
Mantener una higiene adecuada de manos durante la manipulacin del tubo del trax
Vigilar los signos de la resolucin del neumotrax (disminucin del burbujeo, fluctuacin resp
BJM, YMC
Pinzar los tubos de trax siempre que el recipiente externo del drenaje del sello de agua se
altura del trax durante periodos prolongados
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados del drenaje torcico (continua)
ACTIVIDADES
Utilizar solo pinzas atraumticas para el tubo de trax
Asegurarse de colocar pinzas para el tubo de trax para cualquier desconexin accidental o
Documentar la respuesta del paciente a la tos, la respiracin profunda y los cambios postura
oscilacin de la columna del sello de agua y burbujeo en el tubo de trax y sistema de drena
Evitar la oclusin del frasco o dispositivo de drenaje cuando todava est unido al paciente, a
dispositivos.
Instruir al paciente y su familia sobre el cuidado adecuado del tubo de trax.
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
BJM, YMC
ACTIVIDADES
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metab
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Disminucin de pulsos perifricos
FACTORES RELACIONADOS
Sonidos S3 y S4
Arritmias
Disnea
Bradicardia
Palpitaciones
Fatiga
Taquicardia
Agitacin
Alteracin de la precarga
Ansiedad
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Pulsos perifricos
Alteracin de la contractilidad
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Cuidados cardiacos
3 rango normal
4
BJM, YMC
Frecuencia cardiaca
Cansancio extremo
1 Grave
Disnea en reposo
2 Sustancial
3 Moderado
Intolerancia a la actividad
4 Leve
Cianosis
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados cardiacos (continua)
ACTIVIDADES
Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas, niveles de electro
Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias
Proporcionar terapia antiarritmica
Monitorizar la respuesta del paciente a los medicamentos antirritmicos
Organizar periodos de ejercicio y descanso para evitar la fatiga
Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad
Monitorizar la aparicin de disnea, fatiga taquipnea y ortopnea
Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia
Monitorizar el equilibrio hdrico
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Intolerancia a la actividad
Falta de energa fisiolgica o psicolgica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias req
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Disnea de esfuerzo
Expresa debilidad
RESULTADO
Tolerancia a la actividad
BJM, YMC
Expresa fatiga
INDICADORES
Frecuencia cardiaca en
respuesta a la actividad
FACTORES RELACIONADOS
Frecuencia respiratoria en
respuesta a la actividad
ESCALA DE MEDICION
1
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Gravemente comprometido
Cuidados cardiacos (rehabilitacin)
Sustancialmente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
Color de la piel
Esfuerzo respiratorio en
respuesta a la actividad
3 comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
ACTIVIDADES
Instruir al paciente y a la familia sobre el autocuidado del dolor toracico (tomar nitroglicerina
3 veces; si el dolor no remite, solicitar asistencia mdica de urgencia.
BJM, YMC
Instruir al paciente y familia acerca del proceso de acceso a los servicios de urgencia dispon
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Disuria
Frecuencia
Incontinencia
RESULTADO
BJM, YMC
Retencin
Urgencia
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
FACTORES RELACIONADOS
Multicausalidad
Obstruccin anatmica
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
1
Eliminacin urinaria
Gravemente comprometido
Patrn de eliminacin
Color de la orina
Cantidad de la orina
Sustancialmente
comprometido
5 No comprometido
Partculas visibles en la orina
Moderadamente
3 comprometido
4 Levemente comprometido
segn indicacin
1 Grave
2 Sustancial
Dolor al orinar
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Sondaje Vesical
ACTIVIDADES
Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje
Reunir el equipo adecuado
Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente
Emplear iluminacin adecuada para visualizacin correcta de la anatoma
Comprobar la permeabilidad y tamao del baln de la sonda
Mantener una tcnica asptica estricta
Mantener una higiene correcta de manos antes, durante y despus de la insercin o manipu
Colocar al paciente en la posicin adecuada (mujeres en decbito supino con las piernas se
lateral con la extremidad inferior situada en posicin alta flexionada a nivel de la cadera y la
supino.
BJM, YMC
Colocar al paciente en la posicin adecuada (mujeres en decbito supino con las piernas se
lateral con la extremidad inferior situada en posicin alta flexionada a nivel de la cadera y la
supino.
Limpiar el rea que rodea al meato uretral con una solucin antibacteriana, suero salino est
Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga para evitar traumatismo de los te
baln
Rellenar el baln de la sonda respetando recomendaciones en cuanto a edad y el tamao del paciente
Conectar el catter urinario a la sonda de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna
Fijar el catter a la piel, segn corresponda
Colocar la bolsa de drenaje urinario por debajo del nivel de la vejiga urinaria
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y evitar obstrucciones
Monitorizar entradas y salidas
Documentar el procedimiento, incluir tamao y cantidad de relleno del baln.
Asegurarse que la sonda se retire cuando se indique por el mdico
Ensear al paciente y familia los cuidados apropiados de la sonda.
Cumplir con el indicador "vigilancia y control de sonda vesical instalada"
DEFINICION
Riesgo de lesin
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
FACTORES DE RIESGO
Disfuncin inmune/autoinmune
RESULTADO
INDICADORES
Estado gastrointestinal
Estado Inmune
Estado respiratorio
Estado genitourinario
Integridad cutnea
ESCALA DE MEDICION
1 Grave mente
comprometido
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Integridad de mucosas
Recuento leucocitario
Temperatura corporal
ACTIVIDADES
2 Sustancial mente
comprometido
4 Levemente comprometido
Fatiga crnica
Infecciones recurrentes
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Proteccin contra las infecciones (contina)
ACTIVIDADES
Fomentar la ingestin adecuada de lquidos
Fomentar el descanso
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar
Fomentar aumento de movilidad y realizacin de ejercicios
Administrar agentes de inmunizacin adecuados
BJM, YMC
DEFINICION
Hipertermia
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
FACTORES RELACIONADOS
Rubor
Actividad vigorosa
Taquicardia
Deshidratacin
Enfermedad
RESULTADO
Taquipnea
INDICADORES
Deshidratacin
Termorregulacin
ESCALA DE MEDICION
3 Moderado
Dolor muscular
5 Ninguno
Frecuencia respiratoria
Descubrir al paciente
Hipertermia
Irritabilidad
ACTIVIDADES
2 Sustancial
4 Leve
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1 Grave
Cefalea
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Facilitar el reposo
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Tratamiento de la fiebre (continua)
BJM, YMC
ACTIVIDADES
Regulacin de la temperatura
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica, sentimiento de aprensin caus
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a el individuo tomar medidas para afronta
Ansiedad
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Temor
Temblores
Crisis situacionales
Irritabilidad
Mareo
Preocupacin
Nauseas
Incertidumbre
Inquietud
Debilidad
RESULTADO
Nivel de ansiedad
INDICADORES
Aumento de la velocidad del
pulso
Estrs
ESCALA DE MEDICION
ACTIVIDADES
1 Grave
Disminucin de la ansiedad
Irritabilidad
Inquietud
Ataque de pnico
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Aumento de la T/A
Dificultades para la
concentracin
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
Ansiedad verbalizada
Impaciencia
5 Ninguno
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control del estado de nimo (continua)
ACTIVIDADES
Utilizar un lenguaje sencillo concreto y exacto durante el contacto con el paciente que tiene d
Vigilar estado fsico del paciente (peso corporal e hidratacin)
Evaluar el estado de nimo (signos, sntomas, antecedentes personales) inicialmente y con
progresa el tratamiento.
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
RESULTADO
INDICADORES
Cefalea
Perfusin tisular: Cerebral
Inquietud
Agitacin
Vmitos
Sncope
Deterioro cognitivo
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Traumatismo cerebral
Abuso de sustancias
Tumor cerebral
Aneurisma cerebral
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
1 Grave
BJM, YMC
ESCALA DE MEDICION
FACTORES DE RIESGO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Administrar frmacos trombolticos segn prescripcin.
Monitorizacin neurolgica
Monitorizacin neurolgica
Analizar la memoria reciente, nivel de atencin, memoria pasada, estado de nimo, efecto y
BJM, YMC
Observar si hay trastornos visuales: diplopa, nistagmo, escotomas visuales, visin borrosa y
Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar p
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Destruccin tisular
FACTORES RELACIONADOS
Alteracin de la circulacin
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1 Gravemente comprometido
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
Vigilancia de la piel
Sensibilidad
Integridad de la piel
Hidratacin
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4
BJM, YMC
Levemente comprometido
ACTIVIDADES
Pigmentacin anormal
1 Grave
Lesiones cutneas
2 Sustancial
Eritema
3 Moderado
Necrosis
4 Leve
Descamacin cutnea
5 Ninguno
Tejido cicatricial
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Inspeccionar diariamente la piel
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa especfic
Utilizar dispositivos en la cama (colchn neumtico) que protejan la piel del paciente.
Aplicar protectores en los talones.
Cambio de posicin
BJM, YMC
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
RESULTADO
INDICADORES
Induracin
Pigmentacin anormal
Lesiones cutneas
BJM, YMC
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
FACTORES DE RIESGO
Excreciones
Extremos de edad
Hidratacin
Hipertermia
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES
Gravemente comprometido
Sustancialmente
2 comprometido
Moderadamente
3 comprometido
4
Levemente comprometido
5 No comprometido
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Inspeccionar diariamente la piel
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa especfic
Utilizar dispositivos en la cama (colchn neumtico) que protejan la piel del paciente.
Aplicar protectores en los talones.
Cambio de posicin
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Aleteo nasal
Alteraciones en la profundidad respiratoria
Bradipnea
Disnea
RESULTADO
BJM, YMC
Ortopnea
INDICADORES
FACTORES RELACIONADOS
Ansiedad
Deformidad de la pared torcica
Deterioro musculo-esqueltico
Disfuncin neuromuscular
Dolor
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Estado respiratorio
Saturacin de oxgeno
2 rango normal
Profundidad de la inspiracin
3 rango normal
Diaforesis
1 Grave
Administrar nebulizaciones
Administrar broncodilatadores
2 Sustancial
Respiraciones agnicas
Retraccin torcica
3 Moderado
Cianosis
4 Leve
Jadeo
Oxigenoterapia
5 Ninguno
Inquietud
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Verificar el flujo de litros de oxgeno
Oxigenoterapia (continua)
Monitorizacin respiratoria
BJM, YMC
Monitorizar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos de presiones inspira
de volumen corriente, segn corresponda.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos
Establecer esfuerzos de reanimacin si es necesario
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos para apreciar los resultados
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones
Fisioterapia torcica
Golpear el trax de forma rtmica y en sucesin rpida utilizando las manos ahuecadas sobr
drenar mientras el paciente espira o tose 3-4 veces
Animar al paciente que tosa durante y despus del procedimiento
BJM, YMC
Posicionar al paciente
Administrar medicamentos segn orden mdica y vigilar al paciente por posibles complicacio
Auscultar el trax despus de la intubacin
Observar el movimiento sistemtico de la pared torcica
Monitorizar la SpO2 mediante pulsioximetra no invasiva
Monitorizar estado respiratorio
Fijar el TE segn protocolo.
Documentar la insercin del TE y la posicin del mismo en la comisura labial
Etiquetar el TE colocando datos como fecha de instalacin y posicin
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador
BJM, YMC
Comprobar de manera rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidi
Comprobar permeabilidad de los tubos, eliminando el exceso de agua provocada por la cond
Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del pac
Utilizar una tcnica estril en todos los procedimientos de succin a la cnula endotraqueal
Vigilar el progreso del paciente con los ajustes del ventilador actuales y realizar cambios seg
Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momen
conectada al oxgeno, mascarilla, sondas de succin)
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
DEFINICION
Riesgo de variacin de los niveles normales de glucosa en sangre, que puede comprometer la s
FACTORES DE RIESGO
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Estrs
Aumento de peso
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Vigilar los niveles de glicemia
Concentracin sangunea de
glucosa
Nivel de glucemia
Hemoglobina glucosilada
Glucosa en orina
Mantener una va IV
Administrar lquidos IV si es necesario
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Manejo de la hipoglucemia
BJM, YMC
ACTIVIDADES
Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia
Ensear al paciente y familia los signos y sntomas, factores de riesgo y tratamiento del a hip
Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente y/o familiar relacionado con la enfermed
Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarias para evitar complicaci
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Aversin a comer
Palidez de mucosas
Clico abdominal
Fragilidad capilar
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Factores psicolgicos
Factores biolgicos
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Pesar al paciente diariamente
Estado nutricional
Ingesta de nutrientes
Ingestin de alimentos
Energa
Relacin peso/talla
Ingesta de lquidos
Hidratacin
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Terapia nutricional
ACTIVIDADES
Completar una valoracin nutricional
Controlar los alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica diaria
Comprobar la conveniencia de la dieta para cumplir con las necesidades nutricionales diaria
Solicitar la dieta segn la prescripcin de caloras y verificar su cumplimiento
Determinar las preferencias de alimentos del paciente
Proporcionar alimentos nutritivos ricos en caloras y protenas y bebidas que puedan consum
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
peso
Ingesta de lquidos adecuada a
la necesidades metablicas
Alimentos compatibles con las
pautas nutricionales
recomendadas
Pautas para las raciones de
alimentos
BJM, YMC
Asesoramiento nutricional
ACTIVIDADES
2 Conocimiento escaso
3 Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial
5
Conocimiento extenso
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Conocimiento extenso
ACTIVIDADES
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Proteccin ineficaz
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Alteracin de la coagulacin
Disnea
Debilidad
Fatiga
RESULTADO
INDICADORES
Sangrado
Coagulacin sangunea
Deficiencia inmunitaria
ESCALA DE MEDICION
3 Moderado
4 Leve
ACTIVIDADES
Encas sangrante
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
2 Sustancial
Melenas
Hematemesis
Medicamentos( antineoplsicos,
corticosteroides, terapia inmunitaria,
anticoagulantes, trombolticos)
Prevencin de hemorragias
Hematuria
1 Grave
Hematomas
Petequias
FACTORES RELACIONADOS
Administracin de hemoderivados
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Administracin de hemoderivados (contina)
ACTIVIDADES
Verificar que existan pruebas cruzadas
Verificar que sea correcto el paciente, grupo sanguneo, grupo Rh, nmero de unidad y la fe
registrar en la libreta correspondiente.
Ensear al paciente los signos y sntomas de una reaccin transfusional (prurito, mareo, disn
Transfundir a travs de un equipo con filtro
Monitorizar el sitio de puncin en busca de signos de infiltracin, flebitis e infeccin local
Monitorizar los signos vitales
Monitorizar la aparicin de reacciones transfusionales
Monitorizar por una posible sobrecarga de lquidos
Monitorizar y regular el flujo durante la transfusin
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
RESULTADO
INDICADORES
Angina
Nauseas
Hipertensin
Hipoxemia
Hipovolemia
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1 Grave
2 Sustancial
ACTIVIDADES
Diaforesis profunda
Arritmia
BJM, YMC
ESCALA DE MEDICION
FACTORES RELACIONADOS
4 Leve
5 Ninguno
Monitorizar ECG
Obtener un ECG
Extraer muestras sanguneas para anlisis en
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados cardiacos (contina)
ACTIVIDADES
Monitorizar la funcin renal
Monitorizar pruebas de funcin heptica
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Deterioro de la deglucin
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Cardiopata congnita
Ardor de estmago
BJM, YMC
INDICADORES
FACTORES RELACIONADOS
Vmitos
RESULTADO
ESCALA DE MEDICION
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Estado de deglucin
Acepta la comida
1 Gravemente comprometido
3 Moderadamente
comprometido
Levemente comprometido
Registrar la ingesta
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Alimentacin enteral por sonda (contina)
5 No comprometido
Asistir en la alimentacin
2 Sustancialmente
comprometido
ACTIVIDADES
Confirmar la posicin de la sonda con estudio de RX
Revisar punto de referencia antes de iniciar la alimentacin
Vigilar la fijacin de la sonda
Elevar el cabecero de la cama a 30 a 45 durante la alimentacin
Fijar la velocidad de la alimentacin entre 20 y 30 minutos
irrigar la sonda posterior a la alimentacin
Proteger el extremo de la sonda para evitar fugas
Utilizar tcnica higinica en la administracin de la alimentacin
Observar si hay sensacin de plenitud, nauseas y vmitos
BJM, YMC
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Riesgo de infeccin
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
FACTORES DE RIESGO
Defensas primarias inadecuadas, (rotura de
Defensas primarias inadecuadas: peristaltismo
piel, colocacin de catter intravenoso y
alterado
procedimientos invasivos)
Defensas primarias inadecuadas: retencin de
los lquidos corporales
Aumento a la exposicin ambiental a agentes
patgenos
RESULTADO
Severidad de la infeccin
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Infiltrados en RX trax
1 Grave
Colonizacin de urocultivo
2 Sustancial
Aumento de leucocitos
3 Moderado
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Control de infecciones
ACTIVIDADES
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control de infecciones (continua)
ACTIVIDADES
Poner en practica precauciones universales
BJM, YMC
Aplicar el indicador de calidad para el manejo de sonda vesical instalada, para reducir la inci
vejiga
Fomentar un respiracin y tos profunda
Fomentar una ingesta nutricional adecuada
Fomentar la ingesta de lquidos
Fomentar el reposo
Administrar un tratamiento antimicrobiano
Valorar la placa de Rx, buscando infiltrados pulmonares u otros datos que sugieran infeccin
Tomar muestras para exmenes de laboratorio
Tomar muestras para cultivos.
Revisar resultados de laboratorio e identificar valores congruentes con una infeccin
Vigilar los accesos vasculares y sitios de puncin, diariamente y en cada turno.
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Anasarca
Edema
Ansiedad
Congestin pulmonar
Agitacin
Aumento de PVC
Azoemia
Oliguria
Disnea
RESULTADO
INDICADORES
Presin arterial
Equilibrio hdrico
Pulsos perifricos
Entradas y salidas diarias
equilibradas
ESCALA DE MEDICION
1
FACTORES RELACIONADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Gravemente comprometido
ACTIVIDADES
Pesar a diario y controlar la evolucin
Manejo de lquidos
Sustancialmente
2
comprometido
Moderadamente
3 comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Edema perifrico
1 Grave
Confusin
2 Sustancial
Electrolitos sricos
3 Moderado
Hidratacin cutnea
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Monitorizacin de lquidos
BJM, YMC
ACTIVIDADES
Valorar el llenado capilar
Buscar signos como: distencin de venas del cuello, crepitantes pulmonares, edema perifri
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
FACTORES DE RIESGO
RESULTADO
Funcin heptica
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
1
Medicamentos hepatotoxicos
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
3 rango normal
BJM, YMC
Ascitis
1 Grave
Dolor abdominal
2 Sustancial
Vrices esofgicas
3 Moderado
4 Leve
ACTIVIDADES
Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenacin adec
Observar si hay signos de desequilibrio hidroelectroltico
Llevar registro de entradas y salidas
Observar si hay tendencias de hemorragias.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el
Medir el permetro abdominal una vez por turno para detectar aumentos o disminucin
Vigilar niveles de glucosa en sangre
Pesar al paciente diariamente
Monitorizar los signos vitales, presin arterial ortosttica, estado mental y diuresis
Colocar al paciente en una posicin que optimice la perfusin
Instaurar y mantener la permeabilidad de las vas areas
Vigilar la pulsioximetra
Administrar oxgeno y/o ventilacin mecnica
Controlar el ECG
Buscar por signos y sntomas de insuficiencia respiratoria
Monitorizar los valores de laboratorio (biometra hemtica con diferencial, perfil de coagulaci
etc.)
Instalar y mantener una va I.V. de gran calibre
Administrar hemoderivados
Monitorizar la glicemia y tratar los niveles anormales.
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Nauseas
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Irritacin gstrica
Dolor
Sensacin nauseosa
Distensin gstrica
Frmacos
Ansiedad
Dolor
RESULTADO
INDICADORES
Aumento de la salivacin
FACTORES RELACIONADOS
ESCALA DE MEDICION
ACTIVIDADES
1 Grave
Manejo de las nauseas
2 Sustancial
Hematemesis
Dolor gstrico
Pirosis
4 Leve
BJM, YMC
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
BJM, YMC
ACTIVIDADES
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
Accidente cerebrovascular
Aneurisma aorta-abdominal
Coagulopatas
Diabetes mellitus
RESULTADO
Disfuncin heptica
Edad mayor a 60 aos
INDICADORES
Ruidos intestinales
Dolor abdominal
Vmitos
Distensin abdominal
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
BJM, YMC
FACTORES DE RIESGO
Fallo renal
Inestabilidad hemodinmica
Infarto de miocardio
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Registrar el patrn de evacuaciones
Control intestinal
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Manejo de lquidos-electrolitos
Obtener muestras para el anlisis de laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos alter
Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales
Administrar lquidos y electrolitos IV controlados en bomba de infusin
Monitorizar estado hemodinmico
Llevar un registro preciso de entradas y salidas
Vigilar signos vitales
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o lquidos)
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Dolor abdominal
RESULTADO
Distensin abdominal
Diarrea
Heces duras
Heces secas
INDICADORES
Ruidos abdominales
Funcin Gastrointestinal
ESCALA DE MEDICION
1 Gravemente comprometido
BJM, YMC
Sustancialmente
comprometido
FACTORES RELACIONADOS
Ciruga
Ansiedad
Envejecimiento
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
Frecuencia de deposiciones
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
4 Levemente comprometido
Dolor abdominal
1 Grave
Distensin abdominal
2 Sustancial
Sangre en heces
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control intestinal
ACTIVIDADES
Monitorizar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color
Monitorizar los sonidos intestinales
Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos
Informar si hay disminucin de los sonidos intestinales
Realizar prueba de sangre oculta en heces.
Medir permetro abdominal por lo menos una vez en el turno
Anotar fecha de ltima defecacin
Monitorizar los signos y sntomas de diarrea, estreimiento e impactacin
BJM, YMC
MEDICINA INTERNA
CONCEPTO DIAGNOSTICO
DEFINICION
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Cambio de T/A de las extremidades
Disminucin de pulsos
Ausencia de pulsos
Edema
Parestesia
RESULTADO
BJM, YMC
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
FACTORES RELACIONADOS
Hipertensin
Tabaquismo
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
ACTIVIDADES
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
1
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Edema perifrico
Necrosis
Temperatura de la extremidad
Pulsos perifricos de la
extremidad afectada
ACTIVIDADES
3 rango normal
1 Grave
Parestesias
2 Sustancial
Palidez
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar los pulsos perifri
capilar, color y temperatura)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Inspeccionar la piel en busca de lceras arteriales o de solucin de continuidad tisular
BJM, YMC
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar los pulsos perifri
capilar, color y temperatura)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos
Realizar los cuidados de las heridas
Observar el grado de molestia o dolor
Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta duracin)
Elevar la pierna afectada a 20 o mas por encima del nivel del corazn
Realizar cambios posturales como mnimo cada 2 horas
Administrar antiagregantes plaquetarios
Proteger la extremidad de lesiones
Mantener una hidratacin adecuada para evitar aumento en la viscosidad sangunea
Monitorizar el equilibrio hdrico
BJM, YMC
21
S RELACIONADOS
ACTIVIDADES
BJM, YMC
fectos adversos
nicarse
dolor
dolor
del dolor
scritos
dolor.
s dolorosos
sicos en el hogar.
camentos recetados
s de la administracin de la analgesia
BJM, YMC
pie en el entorno
S RELACIONADOS
e familiar)
ACTIVIDADES
ente a movilizarse
y presencia de fatiga
eposo en cama
BJM, YMC
S
eambulacin
durante 10 minutos antes de caminar
el caminar
paulatinamente
BJM, YMC
45
RES DE RIESGO
Disfuncin renal
Diarrea
Deterioro de los mecanismos
reguladores (diabetes inspida, Sndrome
de secrecin inadecuado de hormona
antidiurtica)
ACTIVIDADES
nte diariamente
aje vesical
BJM, YMC
dica
ita
BJM, YMC
idas.
e lquidos
uidos
C, PAM, etc.
47
scrita
BJM, YMC
BJM, YMC
13
S RELACIONADOS
ar
BJM, YMC
ACTIVIDADES
respiratorio y de oxigenacin
bulizaciones
oncodilatadores
rescrita de oxgeno
positivo de oxgeno
BJM, YMC
ciones
onquidos
de alarma.
15
secreciones
r en la posicin ms elevada
nada
BJM, YMC
misura labial
cin
BJM, YMC
o de alguno de ellos
n a la cnula endotraqueal
a artificial
29
BJM, YMC
S RELACIONADOS
Retencin de las secreciones
bronquiales
EPOC
Asma
Disfuncin neuromuscular
ACTIVIDADES
necesidad de aspiracin
ones universales
BJM, YMC
eciones
rtad de movimiento
el tubo torcico
BJM, YMC
31
bo de trax.
BJM, YMC
BJM, YMC
19
S RELACIONADOS
Alteracin del ritmo cardiaco
Alteracin del volumen de eyeccin
ACTIVIDADES
s arritmias cardiacas
BJM, YMC
estado cardiovascular
micos
cin de la afeccin
BJM, YMC
27
S RELACIONADOS
ACTIVIDADES
BJM, YMC
BJM, YMC
17
naria
S RELACIONADOS
ACTIVIDADES
BJM, YMC
anatoma
BJM, YMC
a o a la bolsa de pierna
ga urinaria
ciones
o del baln.
co
a.
talada"
57
RES DE RIESGO
Fsicos (discontinuidad de la piel,
inmovilizacin)
Disfuncin sensorial
Mal nutricin
Qumicos (venenos, frmacos)
BJM, YMC
ACTIVIDADES
ento leucocitario
ero de visitas
s de aislamiento si es preciso
BJM, YMC
escripcin mdica
25
S RELACIONADOS
BJM, YMC
Disminucin de la sudoracin
Traumatismos
ACTIVIDADES
aciente
onsumo de lquidos
oso
BJM, YMC
stabilice
ertermia
BJM, YMC
S RELACIONADOS
Amenaza de muerte
Amenaza para la funcin del rol
Amenaza para los patrones de
interaccin
Cambio en la situacin econmica
Cambio en el entorno
ACTIVIDADES
asajes en la espalda/cuello
o de irritabilidad e inquietud
BJM, YMC
S
con el paciente que tiene dficit cognitivo.
BJM, YMC
63
RES DE RIESGO
Embolismo
Endocarditis infecciosa
Hipercolesterolemia
Hipertensin
IAM reciente
ACTIVIDADES
n del cuello
BJM, YMC
tradas y salidas
os
e las pupilas
espiraciones
BJM, YMC
de las respiraciones)
11
de los tejidos subcutneos
S RELACIONADOS
Deterioro de la movilidad fsica
Factores nutricionales (Dficit o exceso.
Exceso de volumen de lquidos
ACTIVIDADES
de pigmentacin anormal
as de necrosis e induracin
s de friccin y presin
BJM, YMC
e posicin
orporal correcta
wler)
perfusin.
BJM, YMC
FERMO
51
o la dermis
RES DE RIESGO
Deterioro de la sensibilidad
Humedad
Inmovilizacin fsica
Secreciones
Sustancias qumicas
ACTIVIDADES
BJM, YMC
e posicin
orporal correcta
wler)
BJM, YMC
perfusin.
37
ventilacin adecuada
S RELACIONADOS
Hiperventilacin
Inmadurez neurolgica
Lesin de la mdula espinal
Lesin neurolgica
Obesidad
Sx de hipo ventilacin
ACTIVIDADES
BJM, YMC
respiratorio y de oxigenacin
bulizaciones
oncodilatadores
rescrita de oxgeno
positivo de oxgeno
ciones
BJM, YMC
onquidos
de alarma.
39
secreciones
r en la posicin ms elevada
nada
BJM, YMC
misura labial
cin
BJM, YMC
o de alguno de ellos
n a la cnula endotraqueal
a artificial
59
RES DE RIESGO
BJM, YMC
Nivel de desarrollo
Aporte diettico
Falta de adhesin al plan teraputico de
la diabetes
Periodos de crecimiento rpido
Manejo de la medicacin
ACTIVIDADES
les de glicemia
ce hdrico
va IV
uidos IV si es necesario
quidos va oral
BJM, YMC
equipo de salud
BJM, YMC
ecesidades metablicas
S RELACIONADOS
ACTIVIDADES
nte diariamente
BJM, YMC
ia
umplimiento
BJM, YMC
ecesidades metablicas
S RELACIONADOS
Aporte excesivo en relacin con las
necesidades metablicas
ACTIVIDADES
BJM, YMC
rescrita
ta prescrita
neral
eta
adas
entos adecuados
da.
po de salud.
BJM, YMC
43
S RELACIONADOS
Anemia
Cncer
Extremos de edad
ACTIVIDADES
so absoluto
BJM, YMC
vitales
BJM, YMC
oratorio
53
S RELACIONADOS
Hiperlipidemia
Taponamiento cardiaco
Diabetes mellitus
Anticonceptivos orales
Antecedentes familiares de enfermedad
arterial coronaria
ACTIVIDADES
mo y la frecuencia cardiaca
BJM, YMC
onidos cardiacos
ado neurolgico
tradas y salidas.
so diario
CG
CG
odinmicos disponibles
BJM, YMC
S RELACIONADOS
Deterioro neuromuscular, disminucin de
la fuerza o movimiento de los msculos
implicados en la masticacin
Obstruccin mecnica (edema, tubo de
traqueotoma, tumor
ACTIVIDADES
BJM, YMC
mentacin
gesta
cedimiento al paciente
nasogstrica de acuerdo a procedimiento establecido
BJM, YMC
55
patgenos
BJM, YMC
ACTIVIDADES
icas de aislamiento
ero de visitas
BJM, YMC
procedimientos invasivos
n hemodinmica invasiva
en cada turno.
23
sotnicos
BJM, YMC
S RELACIONADOS
Exceso de aporte de sodio
ACTIVIDADES
y controlar la evolucin
ro de entradas y salidas
aje vesical
e hidratacin
estado hemodinmico.
signos vitales
s diurticos prescritos
BJM, YMC
onda
spiracin
ta del paciente
49
BJM, YMC
RES DE RIESGO
Abuso de sustancias (alcohol, cocana,
etc.
ACTIVIDADES
riesgos de salud del paciente
nos vitales
ones conductuales
BJM, YMC
mentos o disminucin
mental y diuresis
BJM, YMC
35
y el estmago que puede o no dar lugar a
S RELACIONADOS
Sabores desagradables
Temor
Laberintitis
ACTIVIDADES
escanso y el sueo
BJM, YMC
BJM, YMC
61
TP y TPT anormal
Trauma
Vrices gastroesofgicas.
ACTIVIDADES
trn de evacuaciones
nidos intestinales
BJM, YMC
usin
scrita
mentos o lquidos)
BJM, YMC
33
S RELACIONADOS
Inmovilidad
Malnutricin
Nutricin enteral
ACTIVIDADES
BJM, YMC
encia de peristaltismo
intestinales agudos
actacin
BJM, YMC
41
S RELACIONADOS
Diabetes mellitus
Obesidad
Dislipidemias
ACTIVIDADES
BJM, YMC
ay parestesias
oso absoluto
ones drmicas
oso absoluto
de continuidad tisular
BJM, YMC
oras
scosidad sangunea
rta duracin)
razn
scosidad sangunea
BJM, YMC
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Dx Enfermera
Ansiedad
Deterioro del intercambio de gases
Hipertermia
Intolerancia a la actividad
Limpieza ineficaz de las vias areas
Patron respiratorio ineficaz
Riesgo de lesin
ENFERMEDADES VASCULARES
Patologas
Dx Enfermera
Hipertensin arterial
Deterioro de la integridad tisular
Insuficiencia venosa
Dolor agudo
Tromboembolia venosa
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Accidente vascular cerebral Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
(hemorrgico, isqumico)
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
Traumatismo
craneoenceflico
Patologas
Diabetes mellitus
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Desnutricin
Alteracin de la ingesta sindrome de desgaste
Obesidad mrbida
ENFERMEDADES METABOLICAS
Dx Enfermera
Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades
Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las
necesidades
Deterioro de la deglucin
Intolerancia a la actividad
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Patologas
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Dx Enfermera
IAM
ICC
Angina de pecho
Ansiedad
Deterioro de la deglucin
Disminucin del gasto cardiaco
Intolerancia a la actividad
Fibrilacin auricular y
ventricular
Patologas
Dengue
Anemia
Coagulopatas
Patologas
IRC
IRA
Infeccin de vas urinarias
Patologas
Cirrosis hepatica
Hepatitis
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Dx Enfermera
Dolor agudo
Hipertermia
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Proteccin ineficaz
Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de infeccion
Riesgo de lesin
ENFERMEDADES RENALES
Dx Enfermera
Deterioro en la eliminacin urinaria
Dolor agudo
Exceso de volumen de lquidos
Hipertermia
Riesgo de desequilibrio electroltico
ENFERMEDADES HEPATICAS
Dx Enfermera
Dolor agudo
Exceso de volumen de lquidos
Patron respiratorio ineficaz
Riesgo de deterioro de la funcin heptica
Riesgo de infeccin
Riesgo de lesin
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Patologas
Pancreatitis
Colitis
Gastritis erosiva
STD
Estreimiento
Vrices esofgicas
Patologas
Celulitis
UPP
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Dx Enfermera
Dolor agudo
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Nauseas
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz
ERVICIO DE MEDICINA
S
Pagina
1
7
25
27
29
37
59
Pagina
11
21
43
51
63
Pagina
3
5
9
27
59
Pagina
1
9
19
27
53
Pagina
21
25
41
43
45
55
57
Pagina
17
21
23
25
45
Pagina
21
23
37
49
55
57
59
Pagina
21
33
35
61
Pagina
1
7
11
21
25
PAG
1
5
7
9
11
13,15
17
19
21
23
Hipertermia
Intolerancia a la actividad
Limpieza ineficaz de las vias areas
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Nauseas
Patron respiratorio ineficaz
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Proteccin ineficaz
Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de deterioro de la funcin heptica
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca
Riesgo de infeccin
Riesgo de lesin
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
25
27
29,31
33
35
37,39
41
43
45,47
49
51
53
55
57
59
61
63