ARTCULO DE INVESTIGACIN

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2013; 73: 225-230

Estenosis subgltica: Reporte de casos

Subglottic stenosis: Case report
Matas Gmez G1, Leandro Rodrguez H2, Mnica Rojas O3, Carlos Tapia M1.

Resumen
Introduccin: La estenosis subgltica (ES) plantea un desafo clnico constante
dado su alta morbimortalidad, diversidad de causas, localizacin, severidad y variedad
de procedimientos teraputicos.
Objetivos: Determinar el perfil de pacientes con diagnstico de ES, evaluar el tratamiento y sus resultados.
Material y mtodo: Estudio descriptivo retrospectivo mediante revisin de fichas
clnicas de pacientes con ES entre 2008 y 2011. Se describen las caractersticas demogrficas, factores de riesgo, sintomatologa, tipo y grado de estenosis, tratamiento,
porcentaje de decanulacin y complicaciones.
Resultados: 17 pacientes adultos fueron incluidos. Edad promedio: 51 14,37 aos.
Sexo: 70,6% femenino, 29,4% masculino. El principal sntoma fue la disnea (76,5%). La
ES con compromiso slo de partes blandas (88,2%) y el grado III de severidad fueron
predominantes. El tratamiento incluy procedimientos endoscpicos (47%) y quirrgicos
abiertos (41%). La ciruga abierta, como nico tratamiento o segundo paso present un
porcentaje de decanulacin menor al manejo endoscpico. La dilatacin con broncoscopio
present una tasa de xito de 63%. La tasa de decanulacin general fue 58,8%.
Conclusiones: La ES es una patologa compleja. La baja tasa de sospecha, sintomatologa inespecfica y el retraso en la consulta hace necesaria la creacin de equipos de
va area multidisciplinarios para su pesquisa y manejo.
Palabras claves: Estenosis subgltica, porcentaje de decanulacin, dilatacin con
broncoscopio, reseccin laringotraqueal.

Abstract
Introduction: Subglottic stenosis (SE) pose a constant clinical challenge because
its high morbidity and mortality, diversity of causes, location, severity and variety of
treatment procedures.
Aim: Determine the profile of patients with SE and evaluate the treatment and its
results.
Material and method: Retrospective descriptive study by reviewing medical records
of patients with SE between 2008 and 2011. Demographic characteristics, risk factors,
Mdicos Servicio Otorrinolaringologa, Hospital del Salvador.
Mdico Residente Servicio Otorrinolaringologa, Hospital del Salvador.
3
Mdico Cirujano, Universidad de Chile.
1
2

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symptoms, type and degree of stenosis, treatment, decannulation percentage and complications were described.
Results: 17 adult patients were included. Average age: 51 14.37 years. Sex: 70.6%
female and 29.4% male. The main symptom was dyspnea (76.5%). The SE with only
soft tissue involvement (88.2%) and grade III severity were predominant. For treatment
endoscopic procedures (47%) and open surgery were used (41%). Open surgical
technique as unique treatment or as a second step, was less successful compared to
endoscopic treatment. Bronchoscopic dilatation had a success rate of 63%. The overall
decannulation rate was 58.8%.
Conclusions: The SE is a complex pathology. The low rate of suspicion, nonspecific
symptoms and delay in medical consultation requires the creation of multidisciplinary
teams for diagnosis and management.
Key words: Subglottic stenosis, percentage of decannulation, bronchoscopic dilatation,
laryngotracheal resection.

Introduccin
La laringe y la trquea son estructuras tubulares
semirrgidas que tras una lesin, cicatrizan de
manera concntrica reduciendo su lumen1. La zona
ms estrecha y con mayor probabilidad de ser
afectada es la regin subgltica2, que en el adulto
presenta un dimetro interior de 23 mm. trasversal
y 18 mm. anteroposterior3.
La estenosis subgltica (ES) presenta una alta
morbimortalidad para el paciente4. La variedad de
causas, localizacin, grado de severidad, asociacin a trastornos fonatorios y deglutorios junto a la
diversidad de procedimientos y tcnicas quirrgicas para su tratamiento, plantean un desafo clnico
constante para el otorrinolaringlogo1,4.
Las causas de ES pueden dividirse en congnitas o adquiridas5. De stas ltimas, las secundarias
a instrumentalizacin de la va area siguen siendo
las ms frecuentes, con cerca del 90% de los casos1,2. Otras causas incluyen la granulomatosis de
Wegener, sarcoidosis, infecciones granulomatosas
de la va area o por traumatismos larngeos externos. No obstante, un importante nmero de ES son
consideradas idiopticas4.
Dentro de los factores de riesgo se han descrito una serie de caractersticas propias de la
subglotis que la hacen ms susceptible de presentar estenosis, como lo es su dimetro estrecho, su
inextensibilidad, la fragilidad del tejido de revestimiento y una pobre vascularizacin6. Durante las
ltimas dcadas un factor que ha sido fuertemente

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implicado es el reflujo laringo farngeo (RFL). Este

sera un elemento contribuyente, no as el causal,
pero se recomienda su estudio y tratamiento si
est presente, ya que su control simplifica y mejora
el manejo de la estenosis1,4. Asimismo se describen infecciones, lesiones traumticas de la va
area superior, isquemia, hipotensin, cirugas y el
uso de lser como factores que pueden favorecer,
perpetuar y agravar esta condicin7.
Respecto de la sintomatologa, generalmente
no se presenta hasta alcanzar etapas avanzadas
donde el principal sntoma es la disnea. Puede
tambin manifestarse como estridor larngeo, tos,
sensacin de falta de aire, disfona, cianosis o
molestias larngeas2,4. Dado la dinmica del flujo
areo, pequeas variaciones en el dimetro de
la va respiratoria o en el largo de la estenosis
son significativas para el flujo de aire, por tanto
el paciente comenzar a manifestar episodios de
disnea rpidamente progresiva8. Afortunadamente,
los pacientes toleran bien cierto grado de estenosis, hasta 50% en ciertos casos. Pero el retraso
en la consulta mdica y la frecuente atribucin
de los sntomas a cuadros de asma o bronquitis,
junto con mltiples tratamientos y evaluaciones
recibidas por otras causas de disnea, hacen que la
bsqueda de un agente causal sea casi imposible,
adems de retrasar la evaluacin por parte del
especialista2,4.
El diagnstico de ES no siempre es sencillo.
Dado lo inespecfico de los sntomas, es fundamental un alto ndice de sospecha2. Para la evaluacin

ESTENOSIS SUBGLTICA: REPORTE DE CASOS - M Gmez, L Rodrguez, M Rojas, C Tapia

clnica son fundamentales las tcnicas endoscpicas y los estudios de imgenes. La endoscopa
flexible, y en especial la rgida, son las principales
armas diagnsticas. Ellas permiten estimar la funcin larngea, valorar la movilidad de las cuerdas
vocales, ver el calibre de la va area y localizar,
ver la extensin y el estadio evolutivo de la estenosis9,6. La tomografa computarizada helicoidal (CT)
constituye el estudio ms valioso en la evaluacin
prequirrgica, dada su especificidad al determinar
la extensin y el grado de severidad de la estenosis,
especialmente mediante el uso de tcnicas de reconstruccin 3D de la va area y broncoscopa virtual4,6,8,10. La resonancia nuclear magntica (RNM)
permite la captura de imgenes en todos los planos
y define mejor la anatoma de la regin11,7, no obstante, su interpretacin no es tan clara como la CT
y presenta un mayor costo asociado. Asimismo,
una curva flujo volumen con un patrn obstructivo
extratorcico y una radiografa lateral simple de
cuello pueden ser orientadoras3,11.
Mediante esta evaluacin se podr definir el
grado de estenosis. La clasificacin ms utilizada
y de mayor aplicabilidad para determinar el tipo de
manejo es la de Myer y Cotton de 1994, definida
segn el porcentaje de obstruccin del lumen de
la va aerea10,11.
Con respecto al tratamiento, ste sigue siendo
un desafo. Debe ser individualizado segn cada
paciente y tipo de estenosis, donde el principal
objetivo ser restablecer un calibre suficiente en la
va area que permita respirar por la va normal6.
Actualmente, existen 3 opciones teraputicas aceptadas: la reconstruccin laringotraqueal
y anastomosis (RLT), la laringoplasta (LP) sin
reseccin segmentaria, con o sin injerto de hueso
o cartlago, y procedimientos endoscpicos como
la dilatacin con baln, colocacin de prtesis y
lser entre otras6,11.
En consecuencia, por la complejidad de esta
patologa y al alto grado de morbimortalidad que
conlleva, el presente estudio busca determinar el
perfil de pacientes atendidos en nuestro servicio
con diagnstico de ES, describir las caractersticas
demogrficas (edad, sexo), antecedentes mrbidos, factores de riesgo asociados, sintomatologa,
tipo y grado de estenosis, tipo de tratamiento, tasa
de xito segn el porcentaje de decanulacin y
complicaciones.

OBJETIVO
Determinar el perfil de pacientes con diagnstico
de estenosis subgltica, evaluar el tratamiento y
sus resultados.

Material y mtodo
Estudio de tipo retrospectivo descriptivo. Se incluyeron
un total de 17 pacientes adultos con diagnstico de ES
atendidos en el Servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital del Salvador (HDS) e Instituto Nacional del
Trax (INT) entre los aos 2008 y 2011. A partir de la
revisin de fichas clnicas, se registr la edad, sexo,
antecedentes mrbidos, factores de riesgo asociados,
sintomatologa, tipo y grado de estenosis, tipo y nmero
de tratamientos realizados, porcentaje de decanulacin
y complicaciones. Pacientes con diagnstico de ES con
fichas incompletas, ilegibles o con ausencia de alguna
de las variables estudiadas fueron excluidos. Los datos
obtenidos fueron rotulados en una planilla Excel y
analizados con el programa SPSS versin 11.

Resultados
Para el periodo estudiado, 17 pacientes adultos
cumplieron con los criterios de inclusin. El promedio
de edad general fue de 51 14,37 aos, con un rango
de 17 a 79 aos. En el caso de las mujeres, el promedio
fue de 53,17 12,65 aos y 45,8 18,38 aos para
los hombres. El 70,6% de los pacientes correspondi
al sexo femenino y el 29,4% al masculino.
De los antecedentes mrbidos, el 12% de los
pacientes presentaba RGE, 17% TEC, 18% mesenquimopatas, el 25% no los presentaba al momento

Figura 1. Antecedentes mrbidos.

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del diagnstico y 28% presentaba otros antecedentes no relacionados con la ES (Figura 1).
Con respecto a los factores de riesgo asociados a ES, el 100% de los pacientes no los
presentaba. En cuanto a las causas de estenosis
subgltica previo al estudio de los pacientes, 5 de
ellos tena el antecedente de intubacin prolongada, 1 de estenosis congnita y 1 el diagnstico de
granulomatosis de Wegener (Tabla 1).
En relacin a la sintomatologa clnica, la disnea
fue el principal sntoma afectando al 76,5% de los pacientes, seguido de estridor larngeo, siendo la tos y la
disfona manifestaciones menos frecuentes (Tabla 2).
La mediana de tiempo entre el inicio de los sntomas y
la fecha del diagnstico fue de 10 meses. Para el diagnstico, al 100% de los pacientes se les realiz una
evaluacin endoscpica y una tomografa computarizada de cuello. Estudios funcionales fueron realizados
en el 47,1% (8/17) de los casos. En todos ellos se encontr como hallazgo una obstruccin fija extratorcica. Respecto al tipo de estenosis encontrada, el 88,2%
de los pacientes present una estenosis subgltica de
partes blandas, sin compromiso del cartlago (Tabla 3).
Segn el grado de severidad de Myer y Cotton, el III
grado es el predominante en toda la serie, seguido del
grado II. No obstante, en un porcentaje no menor de
los casos, no se describieron los hallazgos mediante el
uso de esta escala de clasificacin (Figura 2).
Referente al manejo y tipo de tratamiento,
se emplearon tanto procedimientos endoscpicos
(dilatacin con broncoscopio) como quirrgicos
abiertos (reseccin laringo traqueal) en similares
porcentajes, siendo necesario utilizar ambas terapias solamente en 2 pacientes (Figura 3).
La mediana de procedimientos fue de 2 con un
rango de 1 a 4, siendo el 100% de stos bajo anestesia general. La mediana de seguimiento de la serie
fue de 14 meses con un rango de 12 a 36 meses.
En cuanto a la tasa de xito, expresada como
porcentaje de decanulacin, sta fue de 58,8%.
Si bien un porcentaje no menor de pacientes an
persiste con traqueotoma (41,2%), al separar
los resultados por tipo de procedimiento, vemos
que aquellos pacientes sometidos a tratamiento
endoscpico o ciruga abierta como segundo paso,
presentan un mayor porcentaje de decanulacin en
relacin a aquellos sometidos slo a ciruga abierta
(Figura 4). Finalmente, en relacin a las complicaciones, stas afectaron al 41,7% de los pacientes.

Tabla 1. Causas de estenosis subgltica

previo al estudio
Causa

Frecuencia
absoluta

Frecuencia
relativa

Intubacin
prolongada

5/17

29,4%

Granulomatosis de
Wegener

1/17

5,9%

Estenosis congnita

1/17

5,9%

Tabla 2. Sintomatologa
Sntomas

Frecuencia
absoluta

Frecuencia
relativa

Disnea

13/17

76,5%

Estridor

9/17

52,9%

Tos

5/17

29,4%

Disfona

1/17

5,9%

N/E

1/17

5,9%

Tabla 3. Tipo de estenosis

Tipo de
estenosis

Frecuencia
absoluta

Frecuencia
relativa

Partes
blandas

15

88,2%

Cartilaginosa
(mixta)

11,8%

Tabla 4. Complicaciones
1

Fstula trqueo-cutnea

Reestenosis

Enfisema subcutneo

Sinequia de cuerda vocal (CV)

Neumona

Bronquitis posquirrgica

Paciente con numerosas complicaciones

adems de la reestenosis: parlisis de
CV, granulomas y dehiscencia de herida
operatoria

El detalle se describe en la Tabla 4.

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ESTENOSIS SUBGLTICA: REPORTE DE CASOS - M Gmez, L Rodrguez, M Rojas, C Tapia

Discusin

Figura 2. Grados de severidad de estenosis de Cotton.

Figura 3. Tipo de tratamiento.

Figura 4. Porcentaje de decanulacin segn tipo de tratamiento.

En el adulto la ES es una patologa poco

frecuente, cuya etiologa se relaciona con
causas traumticas, infecciosas, neurolgicas,
neoplsicas o inmunolgicas6.
En la presente serie de pacientes, al momento del diagnstico slo el 41,2% (7/17)
de ellos contaba con una causa identificada de
estenosis determinada por el antecedente de
intubacin prolongada, de granulomatosis de
Wegener y estenosis congnita. Posterior al
estudio y manejo, fue posible la identificacin
de 2 casos ms de Wegener a travs de exmenes reumatolgicos, aumentando al 52,9%
la certeza diagnstica, siendo el resto de los
casos definidos como idiopticos.
En stos ltimos, al igual que otras series,
se mostr una predominancia de pacientes del
sexo femenino4.
En relacin a las distintas opciones de
tratamiento, en nuestra experiencia, la tcnica
quirrgica abierta realizada como nico tratamiento o como segundo paso tras el fracaso
de un procedimiento endoscpico, present un
xito satisfactorio en el resultado quirrgico,
con escasa morbilidad y nula mortalidad similar a lo descrito en la literatura11. Sin embargo,
result ser menos exitosa en comparacin a la
terapia endoscpica, presentando un porcentaje de decanulacin menor al descrito para esta
tcnica el que puede alcanzar un 90%6,11. Esto
puede deberse al mayor grado y extensin de
la estenosis de los pacientes seleccionados
para esta tcnica, versus aquellos sometidos a
tratamiento endoscpico, en quienes la severidad de la estenosis fue menor.
Como procedimiento endoscpico la tcnica seleccionada fue la dilatacin con broncoscopio. La tasa de xito para el tratamiento
endoluminal, segn diversos reportes, vara
entre 42%-82% segn la extensin de la estenosis, siendo mejor en estenosis menores
de 1 cm y sin destruccin estructural11. En los
pacientes en quienes se utiliz esta tcnica
(47%), la tasa de xito obtenida de 63% se
encuentra dentro de los rangos descritos.
Respecto a la laringoplasta, es una tcnica que requiere de varias etapas y la tasa de

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xito reportada con y sin injerto es de 76%11. Sin

embargo, para esta serie de casos no existe mayor
experiencia durante los aos analizados.
Como limitaciones podemos mencionar que el
tipo de diseo utilizado presenta desventajas dado
su carcter retrospectivo y un mayor riesgo de sesgo. Asimismo, la exclusin de pacientes peditricos
pudiese alterar los resultados obtenidos al modificarse los porcentajes de las variables estudiadas.

Conclusin
La ES es una patologa compleja. Su baja tasa de
sospecha, lo inespecfico de sus sntomas y el
retraso en la consulta mdica hacen necesaria la
creacin de equipos de va area multidisciplinarios
y en formacin continua para lograr la pesquisa
en estadios precoces de su evolucin. El manejo
deber ser caso a caso y el control del RFL/RGE,
de estar presente, debe ser parte del tratamiento
habitual para simplificar y mejorar la resolucin
de la estenosis. Del mismo modo, es necesaria la
creacin de protocolos de diagnstico y tratamiento
estandarizados que incluyan estudios de imgenes,
procedimientos endoscpicos, evaluaciones
funcionales y la bsqueda activa de la causa
subyacente que explique la estenosis y oriente al
manejo posterior.

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Direccin: Matas Gmez G.

Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital del Salvador
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E mail: [email protected]

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