El dolor lumbar es el segundo trastorno ms frecuente en estados unidos, esto

implica costos econmicos sustanciales para los pacientes, sus familias y la

sociedad el dolor lumbar dura menos de tres meses, mientras que las
enfermedades crnicas persisten tres meses o ms. La mayora de los
problemas de espalda se originan en la enfermedad de un disco intervertebral.
Fisiopatologa:
El disco intervertebral es una placa cartilaginosa que forma un cojinete entre
los cuerpos vertebrales este material fibroso y resistente esta incorporado en
una capsula. El cojinete esfrico situado en el centro del disco se denomina
ncleo pulpos. En la hernia de un disco intervertebral (rotura de disco), el
ncleo

del

disco

sobresale

consecuente. La protrusin
precedida

por

cambios

hacia

el

anillo,

con

compresin

nerviosa

o rotura del ncleo pulposo casi siempre va

degenerativos

que

se

producen

durante

el

envejecimiento. La prdida de polisacridos y protenas del disco disminuye el

contenido de agua del ncleo pulposo. El desarrollo de grietas que se irradian
en el anillo reduce la resistencia a la hernia del ncleo es posible que el
cartlago se lesione despus de un traumatismo (una cada o tensiones
menores repetidas, como levantar objetos de forma correcta).
En la mayora de los casos, los sntomas inmediatos del traumatismo son
breves y los derivados de la adhesin al disco no aparecen durante, meses o
aos. Despus, con la degeneracin del disco, la capsula presiona hacia el
conducto raqudeo o se rompe, lo que permite que el ncleo pulposo sea
empujado contra la dura madre o contra un nervio espina en su sitio de salida
de la columna vertebral. Esta secuencia produce dolor por radiculopata
(presin en la zona

de distribucin de los nervios afectados). La presin

continua puede causar cambios degenerativos en el nervio afectado, como

cambios en la sensibilidad o en los reflejos tendinosos profundos.
Manifestaciones clnicas
El disco herniado con el dolor consecuente puede situarse en cualquier parte
de la columna vertebral: cervical, dorsal o lumbar. Las manifestaciones clnicas
dependen de la localizacin el ritmo de evolucin (aguda o crnica) y el efecto
en las estructuras circulantes.

Valoracin y datos diagnsticos

El interrogatorio minucioso y la exploracin fsica son importantes para
descartar enfermedades graves que se manifiestan por dolor lumbar, como
fracturas, tumor, infeccin o sndrome de caudal equina.
La IRM (imagen por resonancia magntica) se convirti en la herramienta
diagnostica de eleccin para localizar incluso a pequeas protrusiones discales,
sobre todo en la regin lumbar. Si los sntomas clnicas no son consistentes con
las

anomalas

observadas

en

la

IRM,

se

prctica

computarizada) y mielografa. Se realiza un

TC

(tomografa

examen neurolgico para

determinar si hay dao reflejo, sensitivo o motor por compresin radicular y

con el fin de establecer una valoracin basal para futuras comparaciones.
Puede usarse electro miografa, para localizar las races nerviosas espinales
afectadas.
Tratamiento medico
Las hernias de los discos cervicales y lumbares son las ms frecuentes y suelen
tratarse de manera conservadora con reposo en cama y medicamentos. En
ocasiones es necesaria la ciruga.
Manejo quirrgico
Se realiza la escisin quirrgica del disco herniado ante la evidencia de un
defecto neurolgico progresivo (debilidad y atrofia muscular, perdida de
funcin sensitiva y motora, prdida del control de esfnter) y cuando hay dolor
constante o citica (dolor en la pierna causado por compresin del nervio
citico) que no responde al tratamiento conservador (Weber y Kelley, 2007). El
objetivo de tratamiento quirrgico es reducir la presin en la raz nerviosa a fin
de aliviar el dolor y revertir las deficiencias neurolgicas (Hickey, 2009). Las
tcnicas quirrgicas permiten extirpar solo la parte del tejido que sea precisa,
con lo cual se conserva mejor la integridad del tejido normal e implica menor
traumatismo para el cuerpo. Durante este procedimiento puede vigilarse la
funcin espinal mediante estudio electrofisiolgico.
Para lograr el objetivo de aliviar el dolor se utilizan varias tcnicas quirrgicas
de acuerdo con el tipo y localizacin de la hernia discal,

la morbilidad

quirrgica y los resultados de algunas de las operaciones previas. Las tcnicas

quirrgicas disponibles incluyen las siguientes
Microdisectomia: escisin de los fragmentos herniados o sobresalientes de
material de disco intervertebral
La Minectomia: escisin del hueso entre la apfisis espinosa y la articulacin
de la carilla articular y el pedculo para exponer los elementos neurales del
conducto raqudeo (Hickey, 2009) esto permite al cirujano inspeccionar el
conducto raqudeo

identificar

y extirpar el tejido alterado y aliviar la

compresin medular y radicular.

Hemilaminectoma: extirpacin de partes de la lmina y partes del arco
posterior de la vertebra
Laminectoma: parcial o Laminotoma: creacin de orificios en la lmina de una
vertebra
Discectoma con fusin: unin de la apfisis espinosas vertebrales con un
injerto de hueso (de la cresta iliaca o del banco de hueso), el objetivo de la
fusin raqudea es formar un puente sobre el disco defectuoso para estabilizar
la columna y reducir la tasa de recurrencia.
Foraminotoma: aplicacin del orificio intervertebral para aumentar el espacio
de salida de un nervio espinal, lo que disminuye el dolor, la compresin y el
edema.
HERNIACION DE DISCO LUMBAR
Cerca del

90 a

95% de las herniaciones de disco, ocurre en el espacio

intervertebral disco lumbar L5-S1 (Hickey, 2009). Un disco lumbar

herniado

causa dolor en la parte baja de la espalda acompaado de grados variables de

dao sensitivo y motor
MANIFESTACION CLINICA
El paciente se queja de dolor lumbar con espasmos musculares, dolor seguido
de irradiacin
intensifica

de dolor a una cadera y por la pierna (citica). El dolor se

con las actividades que aumentan la presin del lquido

encefalorquideo, como flexionarse, levantar objetos o realizar un esfuerzo

(como al estornudar o toser, y suele aliviarse con reposo en cama. Por lo

general se observa algn tipo de deformidad postural porque el dolor causa
una alteracin de los mecanismos raqudeos normales. Cuando el paciente se
acuesta sobre la espalda e intenta elevar una pierna extendida, el dolor se
irradia a la pierna, esta maniobra, llamada prueba de elevacin recta, estira el
nervio citico. Los signos adicionales incluyen debilidad muscular, alteraciones
en los reflejos tendinosos y perdida sensitiva
VALORACION Y DATOS DIAGNOSTICOS
El diagnstico de la enfermera discal se basa en los antecedentes, los
resultados de la exploracin fsica y los hallazgos en imgenes como IRM, TC,
Mielografa
TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos son aliviar el dolor, disminuir el ritmo de progresin
de la enfermedad y aumentar la capacidad fundamental del paciente. El reposo
en la cama, que antes era el tratamiento estndar para el dolor de espalda, se
recomienda por dos das o menos (Hickey, 2009)
Como el espasmo muscular es intenso durante la frase aguda, se usan
relajantes musculares. Pueden administrarse AINE y Corticoesteroide sistmico
para contrarrestar la inflamacin

que suele presentarse en los tejidos de

soporte y races nerviosas afectadas. El calor hmedo y el masaje ayudan a

relajar los msculos. Las estrategias para incrementar la capacidad funcional
del

paciente

comprenden

perdidas

de

peso,

terapia

fsica

biorretroalimentacin.
Los ejercicios, prescritos por un terapeuta fsico, ayudan a fortalecer los
msculos de la espalda y disminuyen el dolor (Hickey, 2009)
Manejo quirrgico
En la regin lumbar, el tratamiento quirrgico comprende escisin del disco a
travs de la laminotomia posterolaterales
Microdisectomia percutatania.

y las nuevas tcnicas de

En la Microdisectoma se usa un microscopio quirrgico para visualizar el disco

anormal y las races

nerviosas comprimidas; permite hacer una incisin

pequea (2,5cm) y la perdida sangunea es mnima y el tiempo quirrgico es

cercano a 30min
Por lo general la estancia en el hospital es corta y el paciente se recupera en
poco tiempo. Varias tcnicas de invasividad mnima para ciruga raqudea han
mejorado los resultados en los pacientes y reducido los costos hospitalarios: la
investigacin sobre estas tcnicas continuas (Starkweather, Witer-Janusek,
Nockels,

al.,

2008).

La

investigacin

sugiere

que

la

infiltracin

transoperatoria de la herida con solucin de clorhidrato de bupivacaina

disminuye el dolor y la necesidad de opioides posoperatorios (Ersayli, Gurget,
Bekar, et al., 2006)

Complicaciones de la ciruga discal

Es probable que el paciente que se somete a una operacin discal en un punto
determinado de la columna vertebral tenga compromiso degenerativo en otros
puntos. La herniacin recidivante puede ocurrir en el mismo nivel o en otros
sitios, por lo que el paciente podra ser prospecto para otro

procedimiento

discal. La aracnoiditis (inflamacin de la aracnoides) es posible despus de la

operacin (y tras la Mielografa); se manifiesta por dolor difuso, a menudo
ardoroso, de inicio insidioso en la regin lumbar con irradiacin en las nalgas.
La escisin del disco puede dejar adherencias y cicatrizacin alrededor de los
nervios espinales y la duramadre, lo que luego genera cambios inflamatorios
que causan neurosis crnica y neurofibrosis. La ciruga discal puede aliviar la
presin sobre los nervios espinales, pero no revive los efectos de la lesin
neural y la cicatrizacin ni el dolor consecuente. El sndrome de disco fallido
(citica recurrente despus de Discectomia lumbar) se mantiene como causa
de discapacidad (Hickey, 2009).

CUIDADOS DE ENFERMEROS

Atencin preoperatoria la mayora de los pacientes teme a una operacin en

cualquier parte de la columna vertebral, por lo que necesita explicaciones
sobre el procedimiento y la tranquilidad de que no debilitara la espalda.
Cuando se recopila datos de los antecedentes mdicos, se registra cualquier
informe de dolor, parestesia o espasmos musculares para establecer una base
con la que pueda hacerse una comparacin posoperatoria. Es importante
valorar los problemas de salud que influyen en la evolucin posoperatoria y la
calidad de vida (p. ej., fatiga, estados de nimo, estrs, expectativas del
paciente) (Saban y Penckofer, 2007; Starkweather, et al., 2008). La valoracin
preoperatoria tambin incluye en la exploracin

del movimiento de las

extremidades y evaluacin de la funcin vesical e intestinal. Para facilitar los

giros posoperatorios en la cama, se ensea al paciente a voltearse como una
unidad (rodado de tronco) como parte de la preparacin operatoria antes de la
operacin

tambin se alienta a la persona a practicar los ejercicios de

respiracin profunda, tos y ejercicios isotricos para mantener el tono

muscular.

VALORACION DEL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACION

Despus de la escisin de un disco lumbar se revisaran los signos vitales con
frecuencia y se inspecciona la herida en busca de hemorragia discal. Como es
posible que existan deficiencias neurolgicas posoperatorias por lesin en los
nervios radiculares, se revisaran la sensibilidad y la fuerza motora de las
extremidades inferiores a intervalos especficos, as como color y temperatura
de las piernas, y sensibilidad en los dedos de los pies. Es importante destacar
la retencin urinaria, otro signo de deterioro neurolgico.
En la Discectoma con fusin se efecta una incisin quirrgica ms si se
tomaron fragmentos seos de la cresta iliaca o el peron para colocarlos como
cua en la columna vertebral. La recuperacin es ms prologada que la de
pacientes a los que se practic Discectoma sin fusin, ya que la consolidacin
del hueso debe tener lugar.

POSICION DEL PACIENTE

Para proporcionar al paciente se coloca una almohada bajo la cabeza y se eleva
un poco el reposo de las rodillas para relajar los msculos de la espalda. Sin
embargo cuando la persona se acuesta sobre un costado debe evitarse la
flexin extrema de las rodillas. Se alienta al paciente a que se mueva de un
lado al otro para aliviar la presin y se le asegurara que no sufrir una lesin
por hacerlo.
Cuando la persona est lista para girarse, se coloca la cama en posicin plana
y se sita una almohada entre sus piernas. Luego se gira el sujeto como una
unidad (giro de tronco) sin torcer la espalda
Para levantarse de la cama, el paciente se coloca en posicin lateral y empuja
para sentarse. Al mismo tiempo, la enfermera(o) o un familiar deslizar las
piernas del sujeto por el borde de la cama. El cambio a la posicin sedente o de
pie se hace en un largo movimiento suave. La mayora de los sujetos camina
sentado salvo para la defecacin.

PROMOCION

DE

LA

ATENCION

DOMICILIARIA

BASADA

EN

LA

COMUNIDAD
Enseanza del auto cuidado a los pacientes

Se recomienda al sujeto que incremente la actividad fsica de manera gradual,

segn lo tolere, porque se requiere hasta seis semanas para la curacin de los
ligamentos. La actividad excesiva podra causar espasmos de los msculos
paravertebrales.
Debe evitarse las actividades que requieren esfuerzo en flexin de la columna
(p. ej., conducir un automvil) hasta que la curacin se haya completado.
Puede aplicarse calor a la espalda para relajar el espasmo muscular. Los
periodos de reposo programados son importantes y se recomienda al paciente
que evite el trabajo pesado durante dos o tres meses despus de la operacin.
Se prescriben ejercicios para fortalecer los msculos abdominales y erectores

de la columna. Si el dolor persiste, a veces necesaria una abrazadera para la

espalda o cors.

ATENCION CONTINUA
En ocasiones est indicada la referencia para rehabilitacin intrahospitalaria o
ambulatoria a fin de mejorar las capacitaciones para el cuidado personal
despus del tratamiento mdico o quirrgico de la hernia discal lumbar. A
veces est indicada la referencia para atencin domiciliaria, lo que da
oportunidad a la enfermera(o)
paciente,

adems

de

su

de valorar el estado fsico y psicolgico del

capacidad

para

cumplir

con

el

tratamiento

recomendado. Durante la visita domiciliaria, la enfermera(o) determina si

ocurrieron cambios en la funcin neurolgica. Se valora la calidad del
tratamiento analgsico y se hacen modificaciones para asegurar el alivio
adecuado del dolor.