El Informe Psicológico
El Informe Psicológico
El Informe Psicológico
EL INFORME PSICOLOGICO
Para realizar un informe psicolgico se requiere tener ciertas habilidades como: analizar, sintetizar
e integrar una serie de datos obtenidos con las diferentes tcnicas e instrumentos como la
entrevista, las pruebas proyectivas y las psicomtricas.
En el informe psicolgico se describe la personalidad de tal manera que cualquiera que lo lea, se
espera, que al terminar de leerlo, tenga una impresin cercana a la realidad, del examinado. Antes
de redactar el informe, se debe formar un todo coherente con los datos obtenidos, para que se
presente un cuadro comprensivo de la persona que se evala.
Para llegar al paso del informe primero se debe realizar una evaluacin de la personalidad durante
la cual se debe anotar desde las respuestas del examinado hasta los detalles observados durante
el examen.
Informe Incluye:
El informe puede centrarse en las pruebas o en el examinado, ejemplo: Juan obtuvo un puntaje
normalizado de 13 en vocabulario (WAIS); centrado en el sujeto sera Juan tiene un manejo del
vocabulario de un nio de 8 aos de edad; claro que se puede utilizar los dos estilo
simultneamente, ste ltimo es el que se recomienda, ya que el objetivo del informe es describir
al sujeto, tanto cuantitativa como cualitativamente, (se debe recordar que todo este trabajo,
desde la evaluacin debe ser personalizado).
Generalmente el informe incluye ambas formas, no se debe olvidar que el informe se realiza para
responder todas las interrogantes que surgen acerca del examinado, de aqu que la batera de
pruebas psicolgicas tambin debe ser personalizada.
El material que se incluya en el informe depende:
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Ficha de identificacin
Motivo de consulta
Pruebas aplicadas
Descripcin del paciente
Antecedentes: familiograma, personales, patolgicos, heredofamiliares, educacionales,
hbitos, evolucin del padecimiento y estado actual, dinmica familiar, conducta, eventos
importantes (ltimo ao)
Resultados:
rea intelectual
rea percepto motora
rea Afectiva o Personalidad: esta incluye
tono afectivo
forma de demandar y expresar el afecto
caractersticas de control de impulsos
relaciones interpersonales
autoconcepto
Capacidad de insight y sus caractersticas
Mecanismos de defensas
reas libres de conflictos
Diagnstico
Pronstico (eje IV y eje V del DSM)
PSICOLEX- Consultora Psico-Forense
Lic. Sandra Abudi - Lic. Andrea Mele
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www.PsicoLex.com.ar
Tratamiento: recomendaciones
Se debe tomar en cuenta para redactar el informe psicolgico algunos elementos tericos, a saber:
La Psicodinamia. Se refiere a que en el reporte se debe explicar el comportamiento inconsciente
tomando en cuenta las motivaciones e impulsos ya que se considera que el sntoma es una
expresin inconsciente. Para lograr este entendimiento es necesario que el (la) psiclogo (a) tenga
un amplio conocimiento de la teora psicoanaltica de Freud, no slo por la psicodinamia, sino
porque la interpretacin de las pruebas proyectivas estn basadas en el mismo marco terico. El
retomar la psicodinamia permite que se informe de una manera completa y profunda del
examinado; nos permite entender su realidad psquica, cunto monto energtico deposita en sus
experiencias y por lo tanto en sus representaciones mentales.
Psicognesis. Este trmino se refiere al origen de los sntomas del examinado; en el reporte se
debe aterrizar la informacin que se obtuvo de las entrevistas y de las pruebas psicolgicas para
explicar cmo se originaron las conductas actuales (psicodinamia). Cules fueron sus experiencias
tempranas que hicieron proclive la aparicin del trastorno, si lo hay. Tambin se retomarn
factores genticos y somticos, adems de las experiencias tempranas.
Consecuencias. Se refiere a la explicacin que se debe hacer en el informe de qu va a pasar en un
futuro en caso de no poner atencin a la conducta actual. Se explica en qu va a desencadenar. En
el pronstico se aborda algo de esto.
Como ya se ha mencionado el, (la) psiclogo (a) debe tener una formacin adecuada para poder
realizar una evaluacin e informe psicolgico adecuado:
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En esta rea se debe poner atencin para obtener la informacin, acerca de sus intereses y/o
aptitudes; si el examinado es creativo o si su inteligencia es de tipo reproductivo.
En este punto debemos recordar que la inteligencia del adulto se espera que sea terica
prctica, es decir primero pensar y despus actuar.
El recabar todos los indicadores, de este aspecto, nos permitir comprender por qu rinde de tal
manera el paciente y sobre todo cmo se relaciona con su personalidad, con su psicodinamia, su
rendimiento; asimismo la evaluacin de esta parte del examinado nos sirve de apoyo para
detectar y/o prevenir posibles problemas psicopatolgicos, tambin si cuenta con este recurso
intelectual.
En el informe psicolgico empezamos con reportar cul es la dotacin intelectual y cul es el uso
de estos recursos intelectuales cuando el paciente se encuentra ante una situacin conflictiva o
ante un problema, si es capaz de solucionar o por el contrario cada movimiento que el paciente
hace se hunde ms.
Aunque no exclusivamente, no se debe olvidar que el rendimiento de la inteligencia mucho va a
depender del medio ambiente sociocultural que rode al examinado, de las oportunidades
acadmicas que ha tenido, y es precisamente lo que va a determinar los intereses y posibilidades
de accin.
Ahora slo falta determinar, en caso de que est rindiendo por debajo de su capacidad real, o por
debajo de lo normal, a qu se debe el rendimiento, a factores orgnicos (retraso mental,
demencia, farmacodependencia, accidente vascular etc.), o emocionales (neurosis, psicosis,
borderline).
Dependiendo del rendimiento intelectual es el estilo de adaptacin a diferentes ambientes,
situaciones, cambios, problemas, etc.
La evaluacin del rea intelectual y su funcionamiento, permite al psiclogo establecer un
diagnstico y pronstico en relacin, a la adaptacin intelectual.
Caractersticas del Pensamiento y del Contacto con la Realidad o Prueba de Realidad.Este rubro est muy relacionado con la inteligencia, por lo que ya se sealaron algunos
indicadores, ya que depende de cmo el paciente percibe, organiza y elabora los estmulos que
estn en el medio es que va a responder a ellos, por lo tanto va a ser su forma de relacionarse con
la realidad.
La persona que tiene una inteligencia terica-prctica va a tomar en cuenta las demandas del
medio ambiente externo para solucionar sus problemas, conflictos, situaciones pero despus de
pensarlo. Por el contrario, el paciente que tiene un pensamiento mgico trata de resolverlos
tomando ms en cuenta sus fantasas que la realidad, por lo que su percepcin y solucin no son
objetivas ya que no toma en cuenta su entorno slo sus demandas internas.
En esta rea se evala la capacidad de juicio, la lgica, el grado de objetividad, incluso, la
capacidad para establecer empata en diferentes situaciones.
rea Percepto Motora o de Dao Orgnico Cerebral.PSICOLEX- Consultora Psico-Forense
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Este rubro se refiere al aspecto en el cual se encuentra comprometido el sistema nervioso central,
por lo que en la evaluacin de la personalidad se pone atencin a las alteraciones perceptuales,
motoras y conductuales asociadas a dao orgnico cerebral o disfuncin del mismo, los cuales
pueden ser permanentes o temporales.
De la evaluacin de este aspecto depende el diagnstico diferencial y el tratamiento. Esta rea va
a determinar si el conflicto que presenta el paciente es de origen o tipo orgnico o de origen
emocional.
Esta rea es complementaria con el rea de la inteligencia, es decir, estn ntimamente ligadas ya
que si hay antecedentes de alteraciones en algunas funciones intelectuales, por ejemplo la
memoria, capacidad para hacer asociaciones, problemas en el pensamiento, atencin,
concentracin, etc. ya es un indicador de probables problemas relacionados con dao orgnico
cerebral, o por lo menos de una disfuncin cerebral.
rea Afectiva o Emocional.Es en este momento que ms se necesita de la objetividad del psiclogo para poder integrar los
datos de la evaluacin y as realizar el informe psicolgico de tal manera que no se mezcle la
personalidad del profesional (contratransferencia), con la del paciente. Este riesgo se da porque
los instrumentos psicolgicos que informan sobre esta rea promueven respuestas subjetivas, sin
embargo si el psiclogo se apega a las indicaciones que cada autor dio para la aplicacin y
calificacin de su instrumento, este riesgo se logra mantener bajo control.
Se debe:
A. Observar objetiva y cuidadosamente la actitud del paciente
B. Hacer un registro preciso de las respuestas que da el examinado Como puede observarse,
a lo largo de la lectura, todos los instrumentos aportan datos para esta rea ya que se
refiere al resultado de factores innatos, aprendidos y las presiones del medio ambiente
que finalmente forman la estructura de la personalidad, el carcter del paciente.
Para evaluar esta parte de la personalidad se explora: tono afectivo, forma de demandar y
expresar afecto, relaciones interpersonales, autoconcepto, control de impulsos, insight.
a. Autoconcepto.Dentro de las caractersticas del individuo bien ajustado o adaptado est el autoconcepto
adecuado; ste se refiere a la opinin que se tiene de s mismo, al conocimiento; qu pienso de
m, cmo me describo, me califico o descalifico, o me califico con cero o con 10, cmo creo que me
ven los dems. El autoconcepto est muy vinculado con la autoestima, ya que dependiendo de
qu opino de m as me quiero.
Estas caractersticas (autoconcepto, autoestima), a su vez dependen de la maduracin del rea
percepto-motora porque a partir del tono muscular es nuestra imagen corporal y tono afectivo y
ste influye en nuestro estado de nimo y ste a su vez tiene injerencia sobre nuestro
autoconcepto y viceversa.
En cuanto a lo perceptual dependiendo de cmo me veo, opino de m y as viene el efecto
carambola, una detrs de la otra; si todo va bien, se tiene un buen autoconcepto y si no es as
vamos a tener tropiezos en esta rea.
En los individuos que no tienen buena salud mental su autoconcepto est muy comprometido y
afecta todas las reas manifestndose en sus actitudes, comportamiento, dificultad en relaciones
interpersonales rendimiento escolar, laboral, personal etc. No debemos olvidarnos del uso de
mecanismos de defensas al funcionar o disfuncionar con el medio ambiente, por lo que debemos
estar muy atentos ya que el autoconcepto puede ser muy diferente a lo que la persona expresa
verbalmente.
b. Capacidad de Insight y sus Caractersticas.El evaluado siente que participa en sus conflictos o toda la responsabilidad la pone afuera de l o
ella. Logra el cambio al hacer el insight o slo logra el insight intelectual. Logra pasar del sntoma
al problema? Indica buena capacidad de insight, as como la capacidad de introspeccin en el
examinado. Este apartado se refiere a la capacidad del individuo de verse a s mismo, de hacer
contacto con su propio mundo interno. El Insight tambin se puede entender como el unir lo de
aqu y ahora con el ayer y entonces, atribuir significado y causalidad.
MECANISMOS DE DEFENSA
Para poder informar acerca de este rubro, se necesita, ya, realizar una integracin de aspecto
inconscientes y cmo se mueve (psicodinmica), el mundo interno del paciente. Desde la primera
entrevista se debe estar observando cmo y con qu se defiende la persona; de qu se
defiende?, de s mismo, el enemigo no est afuera, se encuentra en l mismo.
El mecanismo defensivo est ntimamente relacionado con el diagnstico, es decir si es paranoico
utiliza el mecanismo de defensa de la proyeccin.
La nica defensa exitosa es la SUBLIMACIN, se canaliza el impulso logrando liberar la energa
libidinal evitando as tensin interna, por lo tanto no hay patologa.
REAS LIBRES DE CONFLICTO
Es necesario explorar esta rea para saber con qu recursos cuenta el paciente y tomarlo en
cuenta para las sugerencias teraputicas y el pronstico.
Se observa cul es la actitud del paciente ante los conflictos si est esperanzado, si se enfoca hacia
las soluciones, si se encuentra comprometido para el cambio, es decir, se evala la fortaleza yoica
del paciente.
Impresin Diagnstica.- En cuanto a este rubro la tarea es empatar todos los hallazgos que se
encontraron y ubicarlo en una nosologa: DSM o CIE (clasificacin internacional de las
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enfermedades). Se debe diferenciar entre los sntomas y signos que presenta el paciente los
criterios diagnsticos que sugiere la nosologa utilizada, con la intencin de que el diagnstico sea
objetivo y pueda ser entendido por cualquier profesional que lea el reporte psicolgico. As
mismo, a partir del diagnstico se tomar la decisin respecto al tratamiento.
Pronstico.- Bueno, malo; favorable, desfavorable; a corto, largo plazo. Depende de las
conclusiones a las que se lleg, el objetivo es decir cul va a ser el comportamiento del paciente
durante el tratamiento por lo tanto en qu va a terminar el trastorno, cul ser la situacin del
paciente respecto a la enfermedad, qu se espera del paciente.
El pronstico es una inferencia que hacemos con base a las conclusiones obtenidas a lo largo del
proceso de evaluacin del paciente, se lleva a cabo una proyeccin a futuro sobre qu es lo que va
a suceder con la enfermedad (diagnstico). El pronstico se hace en dos niveles: con respecto al
comportamiento esperado del evaluado dentro del proceso teraputico, incluyendo si se
encuentra internado, y respecto al comportamiento esperado en caso de que se le externalice o
despus del tratamiento, se deben tomar en cuenta ambos aspectos.
El que el pronstico sea favorable o desfavorable, bueno o malo depende de los resultados
obtenidos en la evaluacin y de la impresin diagnstica. Los parmetros para tomar la decisin
seran: Favorable: esto se pronostica cuando el paciente cuenta con capacidad y habilidades, con
recursos, que le permitan lograr una buena relacin con su entorno (trabajo, relaciones
interpersonales, autoridad etc.), el apego a las normas establecidas, participacin en las
actividades cotidianas y la colaboracin que tenga en el tratamiento.
Desfavorable: cuando el paciente no cuenta con lo mencionado en el prrafo anterior; con las
capacidades y habilidades suficientes que le permitan lograr una adecuada adaptacin al medio
que lo rodea; no tiene conciencia de las consecuencias de su conducta; se muestra refractario al
tratamiento.
Tratamiento.- Se sugiere el tipo de terapia que le conviene y/o cules seran los objetivos
teraputicos, los que dependen de las necesidades especficas del paciente y las demandas del
medio ambiente.