Historia Clinica Odontologica

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA
Nombres
Apellidos:
____________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI
NO
OBSERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
Diabetes
Enfermedades Cardiovasculares
Cncer
Hipertensin Arterial
VIH
Trastornos Emocionales
Reacciones Alrgicas
Otros
ANTECEDENTES PERSONALES
Tiene algn tratamiento medico
Esta usted embarazada
Consume alcohol o fuma? Otros hbitos?
Mrbidos
Quirrgicos
Traumticos
alrgico
Identidad
No.:___________________
Sexo:__________
Fecha
Edad:__________
Lugar
de
Nacimiento:
De
Direccin:___________________________
Persona Responsable:
_____________________________
Nacimiento:
___________________________
Telfonos:_____________________________
CC.
Motivo De Consulta:
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
ANTECEDENTE PERIODONTAL
SI
N
O
OBSERVACIONES
PLACA BACTERIANA
MOVILIDAD DENTARIA
SENSIBILIDAD A CAMBIOS TERMICOS
APIAMIENTO
EDENTULO TOTAL
EDENTULO PARCIAL
CALCULO
ESTRUCTURA
ATM
LABIOS
MUCOSA VESTIBULAR
PALADAR DURO Y BLANDO
LENGUA
PISO DE BOCA
APARATOLOGIA
HABITOS REGULARES
CEPILLADO
SEDA DENTAL
ENJUAGUES BUCAL
VISITA AL ODONTOLOGO
CAMBIO DE CEPILLO
SANGRADO GENERAL
SANGRADO LOCALIZADO
MAL SABOR
HALITOSIS
SI
REVISION EXTRA E INTRO ORAL

A
ESTRUCTURA
CARRILLOS
OROFARINGE
ENCIA
GLANDULAS SALIVALES
FRENILLOS
TUMORACIONES
EXTRUCCIONES
N
O
HABITOS ODONTOLOGICOS
FRECUEN
HABITOS NOCIVOS
CIA
OMNICOFAGIA
QUELOFAGIA
SUCCION DIGITAL
BRUXISMO
HABITO DE LENGUA
MORDER OBJETOS
OTROS
OBERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIO
NES
ODONTOGRAMA ODONTOLOGICO
INICIAL
FINAL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TIPO DE EXAMEN
HALLAZGOS
RADIOGRAFIA PANORAMICA:
RADIOGRAFIA PERIAPICAL:
LABORATORIOS:
OTROS:
PLAN DE TRATAMIENTO
_______________
Firma Del Profesional
Fecha
______________
Desarrollo Del Tratamiento
Firma Del Paciente

Abono
Firma
Paciente
Firma
Especialis
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente: ___________________________________ edad: ___________

Yo_____________________________________________________________________________
_titular de la CC. ____________________ Representante y responsable del
paciente
de
_____
aos
de
edad,
AUTORIZO
al
odontlogo
_________________________________lo siguiente:
La
ejecucin
de
pruebas
diagnsticas
necesarias
para
el
tratamiento
odontolgico, incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos, analticos y

complementarios, interconsultas con cualquier otro servicio mdico general o
especialista.
Entiendo la importancia de que mi representado deba acudir a las consultas
sucesivas programadas, me comprometo a colaborar con todas las indicaciones
y recomendaciones que se realicen durante el tratamiento.
Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos preventivos,
curativos, rehabilitacin, ortodontico, endodontico y quirrgicos, incluyendo el
uso de anestesia local; siempre y cuando sea necesario y bajo criterio del
especialista. As mismo, entiendo los posibles riesgos y complicaciones que
pueden haber en los tratamientos, ya que, la odontologa no es una ciencia
exacta y pueden haber resultados no satisfactorios, que puedan cambiar el tipo
de
tratamiento
planificado.
Por
lo
que
autorizo
al
odontlogo
________________________________ a realizar cualquier procedimiento distinto al

proyectado. Tambin conozco las consecuencias de negarme en alguna parte
del procedimiento del tratamiento odontolgico.
Aclaro dudas y preguntas sobre los procedimientos; AUTORIZO a iniciar el
mismo.
Observaciones:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
Fecha: __________________
Firma del representante y responsable: _________________________
Firma del odontlogo: _________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente: ___________________________________ edad: ___________

Yo_____________________________________________________________________________
_titular
de
la
CC._______________,
AUTORIZO
al
odontlogo_______________________________ lo siguiente:
La
ejecucin
de
pruebas
diagnsticas
necesarias
para
el
tratamiento
odontolgico, incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos, analticos y

complementarios, interconsultas con cualquier otro servicio mdico general o
especialista.
Entiendo la importancia de acudir a las consultas sucesivas programadas, me
comprometo a colaborar con todas las indicaciones y recomendaciones que se
realicen durante el tratamiento.
Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos preventivos,
curativos, rehabilitacin, ortodontico, endodontico y quirrgicos, incluyendo el
uso de anestesia local; siempre y cuando sea necesario y bajo criterio del
especialista. As mismo, entiendo los posibles riesgos y complicaciones que
pueden haber en los tratamientos ya que la odontologa no es una ciencia
exacta y que pueden haber resultados no satisfactorios que puedan cambiar el
tipo
de
tratamiento
planificado,
por
lo
que
autorizo
al
odontlogo
________________________________ a realizar cualquier procedimiento distinto al

proyectado, tambin conozco las consecuencias de negarme en alguna parte
del procedimiento del tratamientos odontolgicos.
Aclaro dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar el
mismo.
Observaciones:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
Fecha:_______________
Firma: _________________________
Firma del odontlogo: _________________________

Historia Clinica Odontologica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Odontologica

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Odontologica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

REVISION EXTRA E INTRO ORAL

Firma Del Paciente

Nombre del paciente: _________________________ edad: _

odontolgico, incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos, analticos y

________________________________ a realizar cualquier procedimiento distinto al

Firma del odontlogo: _________________________

Nombre del paciente: _________________________ edad: _

odontolgico, incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos, analticos y

________________________________ a realizar cualquier procedimiento distinto al

También podría gustarte