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    Historia Clinica Dental

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    Lucero Robles
    Este documento contiene una historia clínica odontológica estándar que recopila información personal, antecedentes médicos, alergias y tratamientos actuales de un paciente, así como un examen clínico y odontograma. También incluye detalles sobre el tratamiento requerido y un formulario de consentimiento informado.

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    Historia clinica Dental

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    Enfermedad Sistémica:

    Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA Alergias

    DATOS PERSONALES

    Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________________


    Edad: ______ Sexo: M F Fecha nacimiento ____/____/____ Estado civil_________________
    Ocupación_________________________ Teléfono_________________
    Cel._______________________
    Domicilio: _____________________________________________________________________________________
    Motivo de la consulta: ____________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES HEREDITARIOS
    Padre.-
    Enfermedades que padece o padeció ________________________________________________________________
    Madre.-
    Enfermedades que padece o padeció ________________________________________________________________
    Hermanos? si  no  Cuantos?________
    Enfermedades que padecen _______________________________________________________________________
    Algún familiar padece o padeció de Diabetes? Si  no  Quién?______________________________
    Algún familiar padece o padeció de Hipertensión? Si  no  Quién?________________________
    Algún familiar padece o padeció de cáncer? Si  no  Quién?______________________________

    ANTECEDENTES PERSONALES

    1. ¿Recibió atención odontológica anteriormente? si  no 


    2. Es alérgico a algún medicamento si  no  Cual?...................................................................
    3. Alguna otra alergia? Cual………………………………………………………………………………………
    4. Antecedentes Médicos:
    Hipertensión Hipotensión Diabetes Asma
    Hepatitis Convulsiones VIH/Sida Enf. Respiratorias
    Enf. Cardiacas Enf. Renales Enf. De Hígado Enf. De Tiroides
    Osteoporosis Herpes Tuberculosis Meningitis
    Hepatitis Traumatismo Anemia Embarazo
    Hemofilia Hemorragias Transfusiones Cáncer

    Otras enfermedades: ________________________________________________________________________________


    5. Está tomando algún medicamento en el momento? si  no 
    Cual?
    ________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    6. ¿Se le ha colocado anestesia dental previamente? si  no  Alguna complicación?____________
    Cual?_____________________________________________________________________________
    7. Fuma?________ Cuánto?___________________ Cada cuándo?
    ______________________________
    8. Toma Alcohol?____ Cuánto?___________________ Cada cuándo?___________________________
    9. Consume drogas? ____ Cuáles?________________________________________________________
    Cuánto?___________________ Cada cuándo?____________________________________________
    PADECIMIENTO ACTUAL (médico)

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO (médico)
    F.Craneo:_____________ F.Cara:______________
    Tej.Blandos: ___________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Tej.Duros: _____________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Observaciones:__________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    ODONTOGRAMA

    TRATAMIENTO REQUERIDO
    11/51___________________ 21/61___________________ 31/71___________________ 41/81___________________
    12/52___________________ 22/62___________________ 32/72___________________ 42/82___________________
    13/53___________________ 23/63___________________ 33/73___________________ 43/83___________________
    14/54___________________ 24/64___________________ 34/74___________________ 44/84___________________
    15/55___________________ 25/65___________________ 35/75___________________ 45/85___________________
    16 ___________________ 26 ___________________ 36 ___________________ 46 ___________________
    17 ___________________ 27 ___________________ 37 ___________________ 47 ___________________
    18 ___________________ 28 ___________________ 38 ___________________ 48 ___________________

    OTROS:___________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________________
    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    1. Acepto que me sea realizado cualquier prueba diagnóstica necesaria para el tratamiento médico incluyendo
    estudios radiográficos e interconsultas con cualquier otro servicio médico o especialista.
    2. He sido informado(a) y comprendo la necesidad de ser atendido y se me ha explicado el diagnóstico, la naturaleza
    de la enfermedad que padezco y su evolución natural, objetivos del tratamiento propuesto, así como las
    alternativas del tratamiento que pueden ser practicadas, descripción de las consecuencias derivadas del
    tratamiento o intervención, beneficios y complicaciones comunes que se pueden desencadenar durante o
    después del mismo, riesgos personales.
    3. Entendiendo que ante alguna manifestación de complicaciones deberé acudir nuevamente al profesional tratante
    4. Comprendo y entiendo que, si no se realiza el tratamiento odontológico, podría sufrir cualquiera de los siguientes
    problemas: enfermedad ósea, inflamación de las encías, infección, sensibilidad, movilidad de los dientes seguida
    por la necesidad de realizar la extracción.
    5. En caso de que el tratamiento este parcialmente realizado debido a falta de continuidad a las citas por mi parte, o
    la iniciación del tratamiento esté fuera de en tiempo y forma a la fecha indicada en su cita previa, cualquier falla o
    complicación está bajo mi responsabilidad y no del odontólogo, al ser yo quien no dio seguimiento a las
    indicaciones. Comprendo algunas de estas complicaciones pueden ir desde fracturas en alguna restauración y/o
    diente, filtraciones; resistencia medicamentosa debido a automedicación o medicación otorgada por el
    odontólogo, pero sin dar continuidad al tratamiento hasta aparición y/o aseveración de un proceso infeccioso que
    en el peor de los casos puede llevar a una hospitalización o hasta la muerte en caso de no realizar el tratamiento.
    6. Estoy de acuerdo con ser sometido a anestesia local si fuera necesario, sabiendo los riesgos que ello implica los
    cuales pueden ser: malestar estomacal, mareos, vomito, inflamación entre otros, delegando al odontólogo la
    elección del tipo de anestesia.
    7. Comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y por lo que los resultados está sujeto a múltiples factores
    8. He tenido información clara y suficiente, la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestas satisfactorias, me
    siento libre para decidir de acuerdo a mis valores e intereses y me declaro competente para tomar la decisión que
    corresponda. Asimismo doy mi consentimiento para iniciar el tratamiento a mi hijo(a)

    Nombre completo y firma

    _______________________________________________________________________________________

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