Caso Clinico de Apendicectomia

Repblica bolivariana de Venezuela
Instituto universitario de tecnologa Readic UNIR

Escuela de enfermera
ESQUEMA DE PRESENTACION CLASO CLINICO SELECCIONADO
I.- IDENTIFICACION DE PACIENTE/CLINICO
Nombre
y
apellidos:
J.M.M.H
N
de
historia:
452334
Lugar y Fecha de nacimiento: Cabimas-Zulia; 24/10/1992 Edad: 22aos sexo: M
Nacionalidad:
Venezolano
Estado
Civil:
Soltero
Grado de instruccin: Universitario Ocupacin: Estudiante Religin: Catolico
Direccin:Cabimas Edo.Zulia Sector el Lucero Postes Negros
II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: 3/07/15
Motivo de admisin: Dolor abdominal
Diagnstico
inicial:Dolor
agudo
en
la
fosa
iliaca
derecha
Diagnstico definitivo: Apendicitis
Valoracin Inicial (Hacer un resume de la valoracin fsica realizada):
Paciente de 22 aos de edad ingresado a la asistencia hospitalaria debido a un
dolor abdominal agudo,caracterizado por aumento de la temperatura corporal de
38C y estreimiento desde hace 3 dias, es sometido a una intervencin quirrgica
de apendicectomia con anestesia raqudea,via venosa permeable.
Temperatura:38C-Febril
P.A:130/60 mmHg
F.C: 91 ppm
F.R: 20 rpm
Mucosas: humedas
Pupilas: Isoconicas
Fosas Nasales: Permeables
Lengua: Saburral
Trax: Respiracion Eupneica, Forma simetrica
Abdomen: Blando depresible globuloso, insicion de mcburney post operacin, con
aposito limpio y seco
Extremidades: Via Intravenosa permeable en brazo izquierdo
Columna: sin signos de escoliosis
III.- ANTECEDENTES DE SALUD.
Personales: No posee
Familiares: Abuela materna con Hipertension Arterial
IV.- EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE
Resumen cronolgico de la evolucin clnica (valoraciones realizadas a nivel de
consultas y el domicilio).
3/07/15
Ingresa paciente masculino de 22 aos de edad, tranquilo, estable es su evolucin

general, aposito seco, sin molestias, fleboclisis con suero ringer, P.A_
130/60mmHg, se anexa y se mantiene bajo vigilancia de enfermera
5/07/15
Recibo paciente de 22 aos, afebril, hemodinamicamente estable,refiere escaso
dolor a nivel del sitio operatorio, sin nausas, ni vomitos, abdomen blando a nivel de
fosa iliaca derecha, herida operatoria sana, sin signos de infeccin,se aplica
tratamiento segn ordenes medicas, mas cuidados propios de enfermera
7/07/15
Recibo paciente de 22 aos, tranquilo, afebril, sin vomitos,hidratado, se alimenta
por via oral, abdomen blando globuloso, sensible zona operatoria, aposito limpio y
seco , se cumple tratamiendo segn orden medica y cuidados de enfermera.
Medidas diagnsticas y examen de laboratorio realizados (relacionados con
valores normales)
HEMOGRAMA
EXAMEN
hematocritos
Hemoglobina
HCM
Recuento
plaquetas
RESULTADO
46,5 %
14,0 gr/dl
28,6 %
de 295x10.3/mm3
TOMA DE MUETSRA DE PCR

TOMA
MUESTRA
PCR
DE
RESULTADO
47,3 mg/L
TOMA DE MUETSRA DE ORINA COMPLETA

TOMA
MUESTRA
Color
pH
Protenas
Densidad
DE
RESULTADO
Amarillo intenso
6.0
15mg/dL
1,024
Medidas teraputicas (medicamentos: mecanismo de accin, efectos secundarios;

procedimientos).
-Realizar cuatro de la siguiente manera:
Medicamento
Suero 5%
Ampicilina
Metronidazol
Gentamicina
Ketoprofeno
Ranitidina
Dosis
1000cc
1.5g
500mg
200mg
100mg
50mg
Via
EV
EV
EV
EV
EV
EV
Hora
OD
C/6 Horas
C/8 Horas
OD
C/8 Horas
C/8 Horas
V.-FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.

-Definicin
-Causas
-Signos y Sntomas
-Complicaciones
-Prevencin
Definicion de Apendicectomia :
Es una tcnica quirrgica por medio de la cual se extrae el apndice,
especialmente en casos de apendicitis aguda. Estaciruga puede realizarse por
medio de tcnica abierta o por tcnicalaparoscpica, siendo generalmente uno de
los primeros procedimientos que los cirujanos en entrenamiento aprenden a
practicar, ya que es relativamente poco arriesgado y sencillo
Causas de la Apendicectomia:
Como el apndice est tan cerca del intestino grueso, es posible que se obstruya
con heces y bacterias. Otras veces, la mucosidad producida por el apndice puede
espesarse y provocar una obturacin. En ambos casos, si la abertura del apndice
se obstruye, puede inflamarse provocando la apendicitis.
Signos y sintomas de la Apendicectomia:
La apendicitis puede provocar un dolor repentino en el centro del abdomen,
normalmente en la zona de alrededor del ombligo. Con frecuencia el dolor se
desplaza hacia la parte inferior derecha del abdomen. Al principio, el dolor puede ir
y venir, y luego volverse ms persistente y agudo.
La apendicitis puede tambin causar:

-prdida de apetito
-fiebre
-nuseas
-vmitos
-diarrea
-deseo de orinar con frecuencia y dolor al orinar
VII.- PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA

Los planes de atencin se elaboran siguiendo la sistematizacin que se presenta en el
cuadro que se anexa

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Ingresa paciente masculino de 22 aos de edad, tranquilo, estable es su evolucin

TOMA DE MUETSRA DE PCR

TOMA DE MUETSRA DE ORINA COMPLETA

Medidas teraputicas (medicamentos: mecanismo de accin, efectos secundarios;

V.-FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.

La apendicitis puede tambin causar:

VII.- PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA

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