01 de abril 2013

MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO

PRESIN ARTERIAL CONFIABLE
Manguito a la altura del corazn
Medir la PA en los dos brazos
Chequeo manual de la PA
Trate la hipoxia, el dolor, la retencin urinaria, toxinas
BUSCAR DAO EN ORGANO BLANCO
Fondo de ojo: papiledema, hemoragias, exudados
CV: pulso yugular, rales pulmonares
Neuro: estado de conciencia, deficit motor, habla
EXAMENES AUXILIARES
Funcin renal, electrolitos , renina plasmtica,
survey de toxinas
ECG, resonancia o TAC
Rx pulmones

Qu es lo nuevo?

Las mediciones de la presin arterial fuera del

consultorio son importantes, tanto en el diagnstico
como en el manejo de la hipertensin

Para los pacientes con nefropata no diabtica la

meta debera ser < 140/90 mmHg

Para los pacientes con hipertensin con disfuncin

sistlica se recomiendan los IECA, los
betabloqueadores y para la mayora los
antagonistas de aldosterona

Sistlica

Diastlica

140

90

24 horas

125 130

80

Da

130 - 135

85

120

70

130 135

85

Consultorio

Noche

Domicilio

METAS DE TRATAMIENTO
Condicin

Meta
PS y PD mmHg

Hipertensin sistlica aislada

<140

Hipertensin Sistlica/Diastlica
Presin Sistlica
Presin Diastlica

<140
<90

Diabetes
Sistlica
Diastlica

<130
<80

Nefropata crnica no diabtica

Sistlica
Diastlica

<140
<90

2012 Canadian Hypertension

Education Program Recommendations

Alta en:
Frutas frescas
Vegetales frescos
Productos diarios bajos en
grasas saturadas
Dieta con fibra soluble y
Proteinas vegetales

Sodio en la dieta
Menos de 2300mg / da
(Mayor parte de la sal est oculta en la
comida en la comida preparada))

Potasio en la dieta
Ingreso diario en comida >80
mmol

Calcium supplementation

Baja en:

No conclusive studies for hypertension

Grasa saturada y colesterol

Sodio

Magnesium supplementation
No conclusive studies for hypertension
www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php.

Edad

Ingesta
adecuada
(mg)

Lmite
Superior
(mg)

19-50

1500

2300

51-70

1300

2300

71 y mas

1200

2300

2,300 mg sodio (Na)

= 100 mmol sodio (Na)
= 5.8 g of sal (NaCl)
= 1 cucharadita a ras de
sal de mesa

80% del promedio de ingesta de sal est en la comida

procesada
Slo 10% se aade en la mesa o en la cocina

Institute of Medicine, 2003

Promedio de reduccin de
sodio en mg/da
1800 mg/da
2300 mg/da

Hipertensos
Reduccin de PA
5.1 / 2.7 mmHg
7.2/3.8 mmHg

Promedio de reduccin de
sodio en mg/da
1700 mg/da
2300 mg/da

Normotensos
Reduccin de PA
2.0 / 1.0 mmHg
3.6/1.7 mmHg

The Cochrane Library 2006;3:1-41

Debe prescribirse para reducir la presin arterial

Frecuencia

Intensidad

Tiempo

Tipo

- Cuatro a siete dias/semana

- Moderada
- 30-60 minutos
Actividad Cardiorespiratoria
- Caminar, trotar
- Ciclismo
Natacin no competitiva

Ejercicio deberia prescribirse como adyuvante a la terapia farmacolgica

PASEANDO AL PERRO

Mark Twain dijo una vez

Cada

vez que siento la

necesidad de hacer
ejercicio me echo en la
cama hasta que
se me pase

Cudese de leer libros sobre

salud, puede morir de un
error de imprenta

Talla , peso y circunferencia de cintura deberan medirse y

calcularse el IMC para todos los adultos.

Hipertensos y todos los pacientes

IMC encima de 25
-Recomiende reduccin de peso
-IMC saludable: 18.5-24.9 kg/m2

Circunferencia de cintura
Men <102 cm

Women <88 cm

For patients prescribed pharmacological therapy: weight loss has

additional antihypertensive effects. Weight loss strategies should employ a
multidisciplinary approach and include dietary education, increased physical
activity and behaviour modification
CMAJ 2007;176:1103-6

 0-2 tragos estandar/da

Hombres: mximo de 14 tragos estandar/semana
Mujeres: mximo de 9 tragos estandar/semana
Un trago estandar es 142 ml or 5 oz de vino (12% alcohol). 341 mL or 12 oz
de creveza (5% alcohol) 43 mL or 1.5 oz de tragos cortos (40% alcohol).

Pacienteshipertensos en quienes el estrs en

un aspecto importante
Modificacin conductual

Las intervenciones cognitivas

individualizadas son mas efectivas
cuando se usan tcnicas de
relajacin.

Intervencin

Intervencin

PS/PD

-1800 mg/day sodio

Hipertensos

-5.1 / -2.7

Prdida de peso

por kg perdido

-1.1 / -0.9

Ingesta de Alcohol

-3.6 tragos/da

-3.9 / -2.4

Reducir la ingesta
de sodio

Ejercicio Aerbico
Patrones dietticos

120-150
min/semana
Dieta DASH
Hipertensos

-4.9 / -3.7
-11.4 / -5.5
Padwal R et al. CMAJ 2005;173;(7);749-751

Prevalencia %

Despus
Intervencin

Antes
Intervencin

Reduccin en PA

Reduccin in
P.S.
(mmHg)

ACV

C.C.

Total

2
3
5

-6
-8
-14

-4
-5
-9

-3
-4
-7

% Reduccin en Mortalidad

Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888

Niveles de presin arterial para la iniciacin de

frmaco terapia
Condicin

Iniciacin
PS o PD mmHg

Hipertensin Sistlica o
Diastlica

140/90

Diabetes
Nefropata Crnica

130/80
140/90

PREVALENCIA DE HIPERTENSION POR EDAD

Hipertensin
Sistlica aislada

Frecuencia ( %)

Hipertensin
Sisto diastolica
Hipertensin
Diastlica
aislada

Edad (aos)

ANALISIS DE LA ONDA DEL PULSO

Presin sistlica
Presin de aumento
Presin
del pulso
(PP)

Presin diastlica
Tiempo

ndice de aumento (Aix) =

Presin de aumento
Presin del pulso

Laurent S et al. Eur Hearth J. 2006; 27: 2588-605

RIGIDEZ AORTICA Y
REFLEXION TEMPRANA DE LA ONDA
ARTERIAS JOVENES COMPLACIENTES: VELOCIDAD DE LA ONDA DE PULSO NORMAL

SISTOLE
DIASTOLE
ACOPLAMIENTO VENTRICULAR VASCULAR
LA PRESION DIASTOLICA AORTICA AUMENTADA
INCREMENTA EL FLUJO SANGUINEO A LOS ORGANOS

RIGIDEZ AORTICA Y
REFLEXION TEMPRANA DE LA ONDA
ARTERIAS RIGIDAS EN EL ADULTO MAYOR: VELOCIDAD AUMENTADA
DE LA ONDA DE PULSO

SISTOLE
SISTOLE
DESACOPLAMIENTO VENTRICULAR VASCULAR

LA ONDA DE PRESION REFLEJADA INCREMENTA LA

PRESION SISTOLICA CENTRAL DURANTE
LA PARTE FINAL DE LA SISTOLE:
LA ONDA DE FLUJO REFLEJADA DISMINUYE EL FLUJO DISTAL

ANALISIS DE LA ONDA DEL PULSO

Presin sistlica

Presin de aumento
Presin
del pulso
(PP)

Presin diastlica
Tiempo
Presin de aumento
ndice de aumento (Aix) =
Presin del pulso

Laurent S et al. Eur Hearth J

. 2006; 27: 2588-605

EFECTOS DIFERENTES DE LOS

ANTIHIPERTENSIVOS
SOBRE LA HEMODINAMICA CENTRAL Y PERIFERICA
IECA
(Perindopril)

B-Bloq.
(Atenolol)

Ca Antag.
(Lecarnidipina)

P.S Humeral
P.D. Humeral
P.P. Humeral
P.S. Aortica
P.P. Aortica
P.A.M.

AP = Presion de aumento
aPWV = Velocidad de onda de pulso aortica
Mackenzie IS et al. Hypertension 2009; 54

Diuretico
(Bendrofluazida)

LOS BETABLOQUEADORES AUMENTAN

LA ONDA DE REFLEXION:
TRAYENDO MAS CERCA LOS SITIOS DE REFLEXION
No producen vasodilatacin en la misma extensin que otros

agentes antihipertensivos
( pueden producir vasoconstriccin)
Alteran el tiempo de la onda de reflexin al producir bradicardia
Aumentan la posibilidad de que la onda de reflexin aumente
la sstole
No se observa con otros agentes antihipertensivos

NO HAY DATOS SOBRE EL EFECTO DE LOS NUEVOS

BETABLOQUEADORES SOBRE LA PRESION ARTERIAL CENTRAL

Caso Clnico

Mujer de 59 aos
Antecedentes de HTA
Menopusica sin reemplazo hormonal
No Fumadora
Antecedentes Familiares:
Madre: ACV 68 aos
Padre: muerto por IM a los 72 aos.
Examen fsico:
TA: 135/85 mm Hg con tto. con Amlodipino 5
mg da
Peso: 56 Kgs

 Laboratorio:
CT: 302 mg/dL
TG: 190 mg/dL
LDL-C: 188 mg/dL
HDL-C: 34 mg/dL
Glicemia: 100 mg/dL
Creatinina: 1 mg/dL

Edad

Puntos

20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79

-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16

SBP
mm Hg

Sin Tto Con Tto

<120
120-129
130-139
140-159
160

0
1
2
3
4

HDL-C
mg/dL

Puntos

60
50-59
40-49
<40

-1
0
1
2

0
3
4
5
6

No fumador
Fumador

Edad
20-39

Edad
40-49

Edad
50-59

Edad
60-69

Edad
70-79

0
9

0
7

0
4

0
2

0
1

Edad
C-Total
HDL-C
PA Sistlica
Tabaquismo
Puntaje total

Colesterol
total

Edad
20-39

Edad
40-49

Edad
50-59

Edad
60-69

Edad
70-79

<160
160-199
200-239
240-279
280

0
4
8
11
13

0
3
6
8
10

0
2
4
5
7

0
1
2
3
4

0
1
1
2
2

Panel de Expertos en la Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de Hiperlipidemias en

Adultos. JAMA. 2001;285:2486-2497.

59 aos Puntaje Riesgo

total 10-aos %
302 mg %
<9
<1
9
1
34 mg %
10
1
135 mmHg 11
1
12
1
No
13
2
21

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

2
3
4
5
6
8
11
14
17
22
27
30

 El

tratamiento combinado de la Hipertensin

Arterial y la Hipercolesterolemia en esta paciente
reducir la incidencia de Enfermedad Coronaria
en el siguiente porcentaje:

1234-

10 %
15 %
20 %
>40 %

10%
Reduccin
de la PA

Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.

10%
Reduccin
en CT

45%
Reduccin
en ECV

Presin arterial 145/80 mmHg

LDL 124 mg/dl; HDL 35 mg/dl ; Tg 310
Fumador y Diabtico
Rubor del dorso

Coronaria Izquierda

HTA y mltiples
Factores de riesgo

Coronaria derecha

47 aos, diabtico
Necrosis tisular y gangrena de los 5 dedos

Pacientes con IMA =

70% DM o IFG no dg

META debajo de 130/80 mmHg

con
Nefropata

IECA
O ARB

Diabetes
1. IECA O ARB
sin
Nefropata

2. DHP-CCB or
Tiazida

Terapia
inicial
con
una
combinacin de dos drogas
de primera lnea si la presin
sistlica es >20 mmHg o la
diastlica es >10 mmHg
encima de la meta.
Se recomienda combinar un
IECA y un DHP.

combinaciones

> 2-drogas

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients
If Creatinine over 150 mol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a
thiazide diuretic if control of volume is desired

Proportion
ofDE
patients
with CON
diabetes
attaining
PROPORCIN
PACIENTES
DIABETES
QUE
Proportion of patients with diabetes attaining
LAS
METAS DE LOS FACTORES DE RIESGO
risk
factor
goals
60 ALCANZAN
risk factor goals

al Health and Nutrition Examination Surveys, 1999-2006

National
Health and Nutrition Examination Surveys, 1999-2006
National Health and Nutrition Examination Surveys, 1999-2006

40

60 60

30
20
10
0

Pacientes (1%)

ts

50

1999-2002
2003-2006

50 50
40 40

Patients

1999-2002

Patients
30
(%) 30
(%)
A1C
<7%

ted

20

1999-2002
2003-2006
2003-2006

20

BP
<130/80
10 mm Hg

10

LDL-C
<100 mg/dL

All 3

Cheung BMY et al. Am J Med. 2009;122:443-53.

0
Age adjusted

Ajustado a edad
Age adjusted

A1C
<7%
A1C

<7%

BP
<130/80
BP
mm Hg
<130/80

LDL-C
<100 mg/dL
LDL-C

All 3

All 3

<100 mg/dLCheung BMY et al. Am J Med. 2009;122:443-

mm Hg
Am J Med.
2009;122:443-53.
Cheung BMY Cheung
et al. BMY
AmetJal.Med;
2009;
122: 443

EVALUACION INICIAL
Historia y revisin de sistemas
Medicacin y factores de riesgo
Considerar mediciones en domicilio usando
manguitos adecuados
Exmenes de laboratorio:
Hemograma, Urea, Creatinina, Perfil lipdico,
glucosa, Tasa de Filtracin glomerular,
protenas en orina
Electrocardiograma o Ecocardiograma, de
acuerdo a necesidades o posibilidades
Microalbuminuria
AHA Scientfic statements. Hypertension 2005

MEDICAMENTOS QUE INTERFIEREN

CON EL CONTROL DE LA PRESION
ARTERIAL

Analgsicos no narcticos
- AINES, incluyendo aspirina
- Inhibidores COX 2 selectivos

Alcohol
Anticonceptivos
orales
Ciclosporina
-

Agentes simpaticomimticos
- Descongestionantes
- Reductores de peso

Estimulantes
- Cocana
- Anfetaminas

Eritropoyetina
Compuestos
vegetales
- Efedra

Otros factores de
riesgo. Dao
subclnico orgnico
Enfermedad.

Normal
120-129/
80-84

Normal
alta
130-139/
85-89

HTA 1
140-159/
90-99

HTA 2
160-179/
100-109

HTA 3
>=180/
>=110

No intervenciones
sobre la presin

No
intervenciones
sobre la presin

Cambios en el
estilo de vida por
varias semanas y
luego tx con
drogas si no hay
respuesta

Cambios en el estilo
de vida por varias
semanas y luego tx
con drogas si no hay
respuesta

Cambios en el estilo
de vida +
tratamiento
farmacolgico
inmediato

1 2 factores de riesgo

Cambios en el estilo
de vida

Cambios en el
estilo de vida

Cambios en el
estilo de vida por
varias semanas y
luego tx con
drogas si no hay
respuesta

Cambios en el estilo
de vida por varias
semanas y luego tx
con drogas si no hay
respuesta

Cambios en el estilo
de vida +
tratamiento
farmacolgico
inmediato

3 factores de riesgo, Sndrome

metablico, dao subclnico
orgnico, diabetes mellitus*

Cambios en el estilo
de vida

Cambios en el
estilo de vida +
tratamiento
farmacolgico*

Cambios en el
estilo de vida +
tratamiento
farmacolgico

Cambios en el estilo
de vida + tratamiento
farmacolgico

Cambios en el estilo
de vida +
tratamiento
farmacolgico
inmediato

Enfermedad cardiovascular o
renal establecida

Cambios en el estilo
de vida + tratamiento
farmacolgico
inmediato

Cambios en el
estilo de vida +
tratamiento
farmacolgico
inmediato

Cambios en el
estilo de vida +
tratamiento
farmacolgico
inmediato

Cambios en el estilo
de vida + tratamiento
farmacolgico
inmediato

Cambios en el estilo
de vida +
tratamiento
farmacolgico
inmediato

No otros factores de riesgo

CASO CLINICO
Paciente de 52 aos, masculino, no fumador, que acude a
consulta por evaluacin. Ha tenido un cuadro diarreico
que se control con dieta hace una semana.
AF. Madre fallecida por vejez.
Padre fallecido ignora la causa.
EF. Talla 165 Peso 62Kg PA 158/96 mmHg Pulso 74 x 1
Examen de corazn , pulmones y pulsos perifricos normales
Abdomen normal
Glucosa 95mg/dl, Creatinina 1 mg/dl, Colesterol Total 192
mg/dl, Triglicridos 150 mg/dl
El tx que recomienda es:
A.- diurtico
B.- IECA
C.- Ca antagonista
D.- betabloqueador
D.- Tratamiento no farmacolgico por dos meses

Tratamiento de HTA sisto-diastlica

sin otras indicaciones
META <140/90 mmHg
Modificacin en estilo de vida

Tiazida
diurtico

IECA

ARB

CONSIDERE
No adherencia?
HTN secundaria?
Interaccion de
drogas o de
estilo de vida?
Efecto de mandil
blanco?

Ca Antag

Betabloquead*

Combinacin 2
drogas

* No indicado como
terapia inicial en
mayores de 60

Terapia Triple o
cuadruple

ACEI y ARB
contraindicados en
embarazo

EN ESTADIO 1 CON RIESGO BAJO O

MODERADO, LA TERAPIA
FARMACOLOGICA DEBE COMENZAR, SI
ES QUE LA PRESION ARTERIAL
PERMANECE EN O ENCIMA DE 140/90
DESPUES DE QUE SE HAN CUMPLIDO
CON LAS MODIFICACIONES EN EL
ESTILO DE VIDA POR UN TIEMPO
ADECUADO

Efecto de Monoterapia Antihipertensiva aumenta por

Modificaciones en el estilo de vida*

150
140

Presion Sistlica
Solo
terapia
drogas

130
120

Droga y

modificaciones
En estilo de vida

110

Presion Diastlica
Presin arterial (mm Hg)

Presin arterial (mm Hg)

Ensayo de intervencion en Dieta-Ejercicio-Perdida de peso

6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4

100
90
80
70
60

Tiempo (horas)
*Dieta
Un

baja en sodio y en calorias y ejercicio.

solo agente antihipertensivo.

Miller ER III, et al. Hypertension. 2002;40:612-618

Solo
terapia
drogas

Droga y
Modificaciones
En estilo de
vida
6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4

Tiempo
(horas)

JNC 7 : 2003
Categoria

P.A.
mmHg

Modif.
Estilo
Vida

Tx drogas

Tx. Drogas
Indicaciones
especiales

Normal

<120/ <80

Recom

No

Prehipertension

120-139/
o 80-89

SI

NO

Estado1

140-159/
o 90-99

SI

Tiazidas para la
Drogas para
mayoria. Tambien indic,espec.
BB, IECA, ARAII, Otras drogas
CA o combin.
si son neces.

Estado 2 y 3

>=160
O>=100

SI

Combinacion de Drogas para

2 drogas para la
indic. Espc.
mayoria: tiazida Otras drogas
mas IECA, ARA II, si son neces
BB, CA

Drogas para
indic.espec.

ALLHAT
Punto Final Primario
* Enfermedad Coronaria Fatal
* Infarto Miocrdico No Fatal

Tasa Acumulada de Eventos %

20
16

Lisinopril
Clortalidona
Amlodipino

12

8
4
0

No. en Riesgo
Clortalidona
15255
Amlodipino
9048
Lisinopril
9054
JAMA 2002;288:2981-2997

Tiempo al Evento (aos)

14477
8576
8535

13820
8218
8123

13102
7843
7711

11362
6824
662

6340
3870
3832

2956
1878
1770

209
215
195

JNC-7 : Algoritmo de tratamiento

Eleccin Inicial de Drogas

Indicacin
general
Estadio 1 HTA
P.Sist.: 140159 mm Hg

P.Diast.:9099 mm Hg
Usualmente diurtico tipo
tiazida
Tambin considerar IECA, ARA
II, BB, o Ca Antag. Solo o en
combinacion

Estadio 2 HTA

P. S. 160 mm Hg ,P. D. 100

mm Hg
Combinacin de 2-drogas
Usualmente diurtico y IECA,
ARAII, BB o Ca Antag.*

*Datos mas recientes sugieren que se pueden considerar otras opcionese

Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Copyright

2003 American Medical Association. All rights reserved.

Otros factores de
riesgo. Dao
subclnico orgnico
Enfermedad

Normal
120-129/
80-84

Normal alta
130-139/
85-89

HTA 1
140-159/
90-99

HTA 2
160-179/
100-109

HTA 3
>=180/
>=110

No otros factores de
riesgo

Riesgo
promedio

Riesgo
promedio

Riesgo
aadido
bajo

Riesgo
aadido
moderado

Riesgo
aadido alto

Riesgo
aadido bajo

Riesgo
aadido bajo

Riesgo
aadido
moderado

Riesgo
aadido
moderado

Riesgo
aadido muy
alto

3 factores de riesgo,
Sndrome metablico,
dao subclnico
orgnico, diabetes
mellitus

Riesgo
aadido
moderado

Riesgo
aadido alto

Riesgo
aadido
alto

Riesgo
aadido alto

Riesgo
aadido muy
alto

Enfermedad
cardiovascular o renal
establecida

Riesgo
aadido muy
alto

Riesgo
aadido muy
alto

Riesgo
aadido
muy alto

Riesgo
Riesgo
aadido muy aadido muy
alto
alto

1 2 factores de
riesgo

2007 European Guidelines for management of hypertension

EN ESTADIO 1 CON RIESGO

ALTO O EN ESTADIO 2 O 3 LA
TERAPIA FARMACOLOGICA
DEBE INCIARSE
INEMDIATAMENTE, JUNTO
CON LAS MODIFICACIONES EN
EL ESTILO DE VIDA

EN GENERAL EL TRATAMIENTO
TEMPRANO DE LA HTA, ANTES
QUE SE PRODUZCAN DAOS
ORGANICOS O QUE OCURRAN
EVENTOS
CARDIOVASCULARES
IRREVERSIBLES,
ES
UNA
PRUDENTE RECOMENDACION.

Un paciente de 75 aos consulta por manejo de su

presin arterial.
Dice que tenia 190/ 86 mmHg hace seis meses y
que ahora tiene 150/80 mmHg. Recibe un Ca
Antagonista y un diurtico y le han dicho que debe
recibir otro medicamento porque su presin sigue
alta.
Cual es su indicacin?
a.- Le aade un IECA
b.-Le aade un Bloqueador de AT1
c.-Le aade un betabloqueador
d.- Le dice que siga con la medicacin

TARGET <140 mmHg

Modificaciones en el estilo de vida

Ca Antagonista
Tiazida

CONSIDER
Nonadherence
Secondary HTN
Interfering drugs or
lifestyle
White coat effect

ARB

Terapia combinada

Terapia Triple

DHP de accion
prolongada

*If blood pressure is still not

controlled, or there are adverse
effects, other classes of
antihypertensive drugs may be
combined (such as ACE
inhibitors, alpha blockers,
centrally acting agents, or
nondihydropyridine calcium
channel blocker).

En los hipertensos, la meta del tratamiento es disminuir al

mximo el riesgo total a largo plazo de la enfermedad
cardiovascular.
Esto quiere disminuir la cifra de la presin arterial y de
todos los factores de riesgo

La presin debe reducirse a <140/90 mmHg y a niveles

menores, si es posible
En pacientes diabticos y en pacientes con riesgo alto/ muy
alto, la meta es < 130/80 mmHg
La meta de <140 y/o <130, es difcil de conseguir aun con
tratamiento combinado

Debe iniciarse el tratamiento antes de que se produzcan

cambios estructurales cardiovasculares

La monoterapia alcanza la meta en un pequeo

nmero de pacientes
Usar la terapia combinada permite alcanzar la meta
en un nmero alto de pacientes
La monoterapia se recomienda en cifras bajas o en
pacientes con bajo riesgo
La combinacin fija de dos drogas facilita el
tratamiento y disminuye los efectos secundarios
En algunos pacientes se requerirn tres o mas drogas
En HTA no complicada o en adultos mayores se debe
bajar gradualmente la presin

Cuando use combinaciones :terapia de primera

lnea.

Las combinaciones de dos drogas: IECA,ARB

y B bloqueadores NO han mostrado tener
efectos aditivos anthipertensivos y NO
deberan usarse

La combinacin de un IECA con un ARB no

reduce los eventos cardiovasculatres mas que
una droga sla y pueden presentarse mas
efectos adversos. NO debera usarse

Tener cuidado con la asociacin de un DHP

con un betabloqueador por bradicardia o
bloqueo cardaco

Monitorear creatinina y potasio cuando

combine ahorradores de potasio (antagonistas
de aldosterona) con iECa o SRB

Si no ha usado un diurtico como primera o

segunda linea debe usarlo en la terapia triple.

100
80

3 Drugs

60

2 Drugs

1 drug

40

% controlledCanadian sites

20
0
Baseline

6 mo

1y

3y

5y

<140/90 mm Hg

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404

Incremenal SBP reduction ratio

Observed/Expected (additive)

1.4
1.2

1.16
1.04

1.01

0.89

0.8
0.6
0.37

0.4
0.2

0.19

0.23

0.22

0.2

0
Thiazide

-blocker

ACE-I
Combine

CCB

All

Double

Wald et al. Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction,

The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009

Las curvas de dosis respuesta para eficacia

son relativamente planas

80% de la eficacia hpotensora se alcanza con

la mitad de la dosis estandar

Las combinaciones de dosis estandar tienen

efectos aditivos hipotensores

Law. BMJ 2003

Cambios en la presin
sistlica (mm Hg)

4.1

-5

3.9

-10

3.7

-15

3.5

-20

Presin sistlica

3.3

Potasio srico

3.1

-25

0.0

12.5

25

50

100

Dosis diaria de clortalidona (mg)

Carney S, et al. Med J Aust. 1976;2:692-693.

200

Potasio srico (mEq/L)

Telmisartan Monoterapia (n = 209)

Efectos adversos (%)

10

HCTZ Monoterapia (n = 121)

Telmisartan + HCTZ (n = 414)

8
6
4
2
0

Cefalea

Mareo

HCTZ = hidroclorotiazida
McGill JB , Reilly PA. Clin Ther. 2001;23:833-850.

Fatiga

Hipokalemia

Reduccin en la Presin
Sistlica (mm Hg)

Amlodipino
+ Benazepril
(5+20 mg/dia)

Amlodipino
(10 mg/dia)

Benazepril
(40 mg/dia)

-5
-10

-12.4

-15
-20

-21.1
-25

*MAPA.
P < 0.0001 for combination vs. amlodipine besylate alone and
combination vs. benazepril hydrochloride (HCl) alone.
Neutel JM, et al. J Clin Hypertens. 2005;7:641-646

-10.8

N= 117

70

119

165

47

-18.1

-19.6

-17

-14

157

-5

-10

mmHg
-15

-20

-25
-14.9

IECA o BRAT
+ Amlodipino

B Bloquead
Diurtico
+Amlodipino + Amlodipino

Bisognano J et al

-15.7

IECA o BRAT B Bloquead => 3 frmacos

+ Diurtico
+ Diurtico
+ Amlodipino
+ Amlodipino + Amlodipino

Am J Hypert 2004;17:676-683

Pobre adherencia al tratamiento

Falla en seguir estilo de vida:
Ingesta exagerada de alcohol
Aumento de peso

Ingesta de medicamentos que aumentan la presin:

glucocorticoides, cocana, AINES.
Sleep apnea
Causa secundaria no sospechada
Sobrecarga de volumen:terapia diurtica inadecuada,
insuficiencia renal progresiva, alta ingesta de sodio,
hiperaldosteronismo
Dao irreversible a rgano blanco

TASA DE
SALIDA
DE
NORADRENA
LINA
DESDE EL
RINON
HACIA EL
PLASMA
(ng/min)
PRESION
NORMAL

20 - 39

40 - 59
ANOS

HIPERTENSION ESENCIAL

60 79