UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA

CLASE ANTERIOR: Sistema nervioso autonmico: SNS SNP Diurticos

Preguntas de Control:

SEMESTRE 2 013- I

UNIDAD TEMATICA N IV FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR

Estimulacin autonmica del sistema cardiovascular Mecanismos fisiolgicos de la presin arterial Mecanismos Fisiopatolgicos de la HTA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

1. 2. 3.
Dra. VILMA HERENCIA REYES

OBJETIVOS DE LA CLASE
Identificar el mecanismo fisiopatolgico de la Hipertensin Arterial. Clasificar a los frmacos con actividad antihipertensiva Desarrollar la Farmacocintica y Farmacodinamia de los frmacos utilizados para el tratamiento de la hipertensin. Identificar las RAMs y utilidad teraputica de los frmacos con actividad antihipertensiva

4.

REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

CAPACITANCIA Vnulas GASTO CARDIACO Corazn

FISIOLOGA LA PRESIN ARTERIAL

A su vez el GC depende de: Frecuencia Cardiaca (FC) Contractilidad Volumen Sanguneo La RVP depende de: Viscosidad Sangunea Elasticidad de la pared arterial Mecanismos Vasorelantes y Vasoconstrictores

SNC Nervios simpticos

RESISTECIA Arteriolas

VOLUMEN Riones Renina Aldosterona

Angiotensina

FISIOLOGA LA PRESIN ARTERIAL

REGULACIN A CORTO PLAZO REGULACIN NERVIOSA

Determinado por el SNA (simptico y parasimptico) BARORRECEPTORES (Presoreceptores)
En las paredes de grandes arterias: cartida interna (seno carotideo) y paredes del arco artico. Los impulsos baroreceptores inhiben el centro simptico del bulbo y excitan el centro vagal VD F. Cardiaca y F. de contraccin.

GASTO CARGICO

RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA

QUIMIORECEPTORES (Receptores sensibles a la falta de oxgeno)

En Cuerpos carotdeos (bifurcaciones de las cartidas) y cuerpos articos (a lo largo del arco de la aorta) Si O2 arterial, los quimioreceptores se excitan y se transmiten impulsos hacia el centro vasomotor, elevndose as la PA.

REGULACIN A LARGO PLAZO RESPUESTA RENAL A LA PS ARTERIAL BAJA

Los Riones controlan los volmenes de lquido del cuerpo. PA Eliminacin urinaria de agua y sal. El Rin acta como un regulador de retroalimentacin de los volmenes lquidos de la economa y a la vez de la PA. de la Ps Renal Redistribucin del flujo sanguneo y Reabsorcin de Na+ y H2O Estimula la produccin de Renina (Estimulacin renal neuronal simptica) Angiotensina II:
Constriccin directa de vasos de resistencia Est. Aldosterona (corteza suprarrenal) abs. Na+ renal y vol. Sanguneo intravascular.

HIPERTENSIN
La hipertensin arterial (HTA) se caracteriza bsicamente por la existencia de una disfuncin endotelial (DE), con ruptura del equilibrio entre los factores relajantes del vaso sanguneo (xido ntrico (NO), factor hiperpolarizante del endotelio (EDHF) y los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas). Es conocida la disminucin a nivel del endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasodepresora y el aumento relativo del tromboxano-TXA2 intracelular vasoconstrictor
Patrick Wagner-Grau - Presidente, Sociedad Peruana de Hipertensin Arterial. (An Fac Med. 2010;71(4):225-9)

Un adulto es hipertenso cuando tiene tensiones arteriales permanentemente elevadas, por encima de 140 - 90 mmHg.

Fisiopatologa de la Hipertensin
Es una alteracin hemodinmica que se produce como resultado del trastorno de diversos mecanismos de control cardiovascular

ETIOLOGA
10 15% Causa especfica de hipertensin HTA NO ESENCIAL: En los dems pacientes, es difcil detectar una causa especfica de la hipertensin. HTA ESENCIAL: Diversos factores estn implicados en
la fisiopatologa de la hipertensin arterial esencial. El elemento bsico es la disfuncin endotelial y la ruptura del equilibrio entre los factores vasoconstrictores y los vasodilatadores
En la mayora de los casos de hipertensin, esta se relaciona con un aumento de la resistencia al flujo por las arteriolas.

Hiperactividad simptica.- en la actividad de la renina-angiotensina cerebral acompaada de un de estmulos simpticos. Alteracin de la curva presin/diuresis.- En la HTA esta relacin se altera (se pierde o disminuye), se reduce la superficie de filtracin.

Diagnstico
Se basa en mediciones repetidas y reproducibles de la PA elevada. Finalidad: Predecir las consecuencias para el paciente. Riesgos:
El riesgo es > en personas de raza negra y < mujeres pre menopusicas Otros factores de riesgo son: Hiperlipidemias, tabaquismo, DM, etc.
tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial

Diagnstico

TRATAMIENTO
DIURTICOS

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:

Segn su Sitio Primario de Accin o Mx. de Accin

SIMPATICOLTICOS 1.1.- Frmacos Frmacosde de Accin AccinCentral Central a) a)Metildopa Metildopa b) Clonidina b) Clonidina c) c)Guanabenz Guanabenz d) d)Guanfacina Guanfacina 2.2.- Bloqueadores Bloqueadores alfa alfa a) a)Prazosina Prazosina b) Terazosina b) Terazosina c) c)Doxazosina Doxazosina d) d)Fenoxibenzamina Fenoxibenzamina e) e)Fentolamina Fentolamina 4.4.- Bloqueadores Bloqueadores alfa alfay ybeta beta Con Conactividad actividad bloqueadora bloqueadorabeta beta no selectiva no selectivay y bloqueadora bloqueadoraalfa1 alfa1 a) a)Labetalol Labetalol b) b)Carvedilol Carvedilol c) Prizidilol c) Prizidilol 5.5.- Bloq. Bloq.Neuronas Neuronas adrenergicas adrenergicas(Dep. (Dep. catecolaminas) catecolaminas) a) Guanetidina a) Guanetidina b) Reserpina b) Reserpina c) c)Guanadrel Guanadrel VASODILATADORES 1.1.-Vasodilatadores Vasodilatadores Directos Directos(arteriales) (arteriales) a) a)Hidralazina Hidralazina b) Fenoldopam b) Fenoldopam Mixtos (arteriales Mixtos (arterialesy y Venosos) Venosos) a) a)Nitroprusiato NitroprusiatoNa. Na.

1. 1.Diurticos Diurticostiazdicos tiazdicos a) a)Hidroclorotiacida Hidroclorotiacida b) b)Clorotiacida Clorotiacida c) c)Clorotalidona Clorotalidona d) d)Indapamida Indapamida 2. Diurticos de asa a) Furosemida b) Torasemida c) Bumetanida d) cido etacrnico

2. 2.Bloqueadores Bloqueadoresdel del canal canalCa++ Ca++ tipo tipoL L a) a)Verapamilo Verapamilo b) Diltiazem b) Diltiazem c) Nifedipino c) Nifedipino INHIBIDORES INHIBIDORES ECA ECA a) a)Captopril Captopril b) b)Enalapril Enalapril c) c)Lisinopril Lisinopril d) d)Ramipril Ramipril e) e)Fosinopril Fosinopril ARA ARA--II II a) a) Losartn Losartn b) b)Valsartn Valsartn c) Candesratn c) Candesratn d) d)Irbesartan Irbesartan

3. Ahorradores de potasio a) Amilorida b) Triamitereno c) Espironolactona

3.3.- Bloqueadores Bloqueadores beta beta a) a)Propranolol Propranolol b) b)Atenolol Atenolol c) c)Metoprolol Metoprolol d) d)Pindolol Pindolol e) e)Oxprenolol Oxprenolol f) f)Acebutolol Acebutolol g) g)Timolol Timolol h) h)Nadolol Nadolol i) i)Esmolol Esmolol

DIURETICOS
FCOS MODIFICAN EL EQUILIBRIO DEL AGUA Y SODIO
Entre los diurticos relacionados son generalmente usados en el manejo de la HTA.

DIURETICOS TIAZIDICOS: HIDROCLOROTIAZIDA (12 mg/da) CLORTALIDONA SULFAMIDICOS: INDAPAMIDA METOLAZONA TIAZIDICOS:

DIURETICOS DE ASA FUROSEMIDA BUMETANIDA DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO ESPIRONOLACTONA AMILORIDA y TRIANTERENO

EFECTOS FARMACOLGICOS
excrecin Na+ y H20 el volumen EC P.A. FSR GC Durante el tratamiento a largo plazo (6 a 8 sem.) el efecto hipotensor se conserva RVP (indep.de su efecto saliuretico). RVP volumen interticial [ Na+] musc. Liso [Ca++ ] intracelular.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) Y ANTAGONISTAS DE RECEPTORES AT 1 (ARA-II)

INHIBIDORES ECA a) Captopril b) Enalapril c) Lisinopril d) Ramipril e) Fosinopril ARA - II a) Losartn b) Valsartn c) Candesratn d) Irbesartan e) Telmisartan f) Eprosartan

REACCIONES ADVERSAS
Hipokalemia, Hipomagnesemia , Hipocloremia, Hiponatremia , Alcalosis metablica [colesterol ] y LDL LDL/HDL (marcadores) [ cido rico] Gota Tolerancia a la glucosa Calambres musculares (dep. de la dosis). Impotencia sexual (RAM + frecuente de los D. Tiazidicos) Hipoperfusin placentaria (no daos en el feto) Las dosis bajas minimiza estos efectos metablicos adversos SIN AFECTAR LA ACCION HIPOTENSORA.

USOS TERAPUTICOS
HTA leve a moderada

CONTRAINDICADO DURANTE LA GESTACION

IECA y ARA-II Mecanismo de accin:

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Efectos Farmacolgicos

Bloquean la formacin de angiotensina II . Estimula Metabolismo de la bradicinina/kalicreina NO/EDRF vasodilatacion.

Angiotensina I

IECA
Angiotensina II
Vasoconstriccin (sistmica coronaria)

A NIVEL CARDIOVASCULAR: Ps. Arterial RVP (sujetos sanos /deplecin de Na+) Mayor efecto en Rin FSR efecto de las endotelinas hipertrofia de ventrculo izquierdo. GC y FC no modifican Nefropatia diabtica: proteinuria y estabilizan el funcionamiento renal.

Aldosterona retencin de lquidos Vasodilatacin precarga y postcarga.

Sistema simptico (central y perifrico)

EFECTOS METABOLICOS: Concentracin colesterol ( algunos pacientes) Mejora el metabolismo glucosa ligeramente el K+ srico Inhibicin efectos metablicos diurticos
Cilazapril: Mejora el flujo sanguneo cerebral Captopril: la ps. intraocular

AR- AT 1 (ARA-II) bloquea los efectos de angiotensina II NO afecta los niveles de bradicinina.

FARMACOCINETICA:
Son pro-frmacos (excepcin del captopril , lisinopril) CAPTOPRIL; Biodisponibilidad 70 %. Concentracin Mx. 0,9 hrs. T.V de eliminacin 2 hrs. Captopril (pac. con IR 20 a 40 hrs. ) ENALAPRIL (enalaprilato, trandolaprilato), Abs. Rpida (aumenta en IR) Cc mx. 4 - 6 hrs. Biod. 40% ; t 11 hrs.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

EFECTOS ADVERSOS: Hipotensin, hipovolemia, Disfuncin hemodinmica renal Respiratorios: Broncoespasmo; Tos seca (30% IECA: captopril y ramipril y mucho menos con ARA-II Cefalea (lisinopril, benazepril, ramipril, fosinopril), Rash cutaneo (captopril, lisinopril), Hipercalemia, Digestivos: Nauseas (lisinopril, quinapril), Disturbios del gusto, nauseas, diarrea, constipacin Renales: Glomerulopatas membranosa - IRA: Estenosis renal Angioedema (poco frecuente, pero grave y letal) No presentan efectos en lpidos plasmticos Proteinuria Hematolgicos: Neutropenia, agranulocitosis Neurolgicos: cefalea, ataxia, parestesias, mareos, Depresin psquica Disfuncin heptica Impotencia sexual TERATOGENESIDAD

Losartan y Valsartan
EFECTOS ADVERSOS: Hipotensin Disgeusia Insomnio Funcin renal Funcin Heptica Teratogenicidad potencial

Unin a PP > 95 % (excepto lisinopril 0 %), Lisinopril elimina por VR

LOSARTAN; Inicio de accin: una semana, Biodisponibilidad: 33%, Cc mx. 1 hora Metab. Heptico (1er. paso) Metabolitos activos, t breve. Metabolito 9 hrs. Excrecin: renal 34%, heptica 60% VALSARTAN; Inicio de accin: 02 semanas, Biodisponibilidad 23%, Unin a PP: 94 a 97% Metab. heptico: escaso, t: 9 hrs. Excresin: Renal 13% Heptica: 83%

Atraviesan BHE (Bajo), atraviesa barrera plancetaria, leche materna.

NO ADMINISTRAR A MADRES GESTANTES.

USOS CLNICOS:

IECA

ARA-II
CONTRAINDICADO DURANTE LA GESTACION

EFECTO CARDIOPROTECTOR Restauracin balance entre consumo y demanda de oxgeno Reduccin pre y post-carga Reduccin masa VI Reduccin estimulacin simptica

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO - BCC

Los A.C.C. son drogas de orign sinttico y comprenden 3 sub-grupos:

a. Dihidropiridinas:

Nifedipino, Nicardipino, Nitrandipino, Isradipino, Nimodipino, Amlodipino

b. Deriv. Fenilalquilaminas: Verapamilo. c. Benzotiazepinas: Diltiazem.

TERATOGENICIDAD - NO DEBEN USARSE EN COMBINACIN LOS IECAS y LOS ARA-II

BCC:

EFECTOS FARMACOLGICOS:

BCC - EFECTOS ADVERSOS:

Verapamilo: Constipacin, Bloqueo A-V Interacciones medicamentosas: digoxina, quinidina, ciclosporina Diltiazem: Constipacin y bloqueo a- v (menor) Dihidropiridinas: Cefalea, rubefaccin, dolor ocular, Edema maleolar, Hiperplasia gingival , Reacciones cutneas, Agravamiento EC, hemorragia digestiva (accin corta), Hipotensin e isquemia visceral (accin corta)

VASOS: Vasodilatacin en arteriolas y vasos coronarios. CORAZN: Efecto Inotrpicos, cronotrpicos y dronotrpicos negativos Verapamil, Diltiazem (> efectos) Las Dihidropiridinas (Nifedipino) posible bloqueo AV a altas dosis. Puede causar taquicardia refleja; posiblemente arritmias. Mayor dilatacin arterial que Verapamilo y Diltiazem (bradicardia, paro nodo SA) Amlodipina: Vasodilatacin arterial perifrica y coronaria
(< Taquicardia refleja q Nifedipino)

BCC - USOS TERAPUTICOS:

Angina, HTA, IM Nifedipino y Verapamil: Miocardiopatia, migraas Nifedipino y Diltiacen: Fenmeno de Raynaud Verapamil: Arritmias Nimodipino: Hemorragia subaracnoidea; previene los vasoespasmos.

Pacientes americanos, africanos y ancianos responden bien.

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS

SIMPATICOLITICOS
Reducen el flujo Simptico a nivel del SNC y perifrico RVP GC

VARIACIN EN CUANTO A LIPOSOLUBILIDAD, SELECTIVIDAD, PRESENCIA DE ACTIVIDAD INTRNSECA.

Clasificacin:
NO SELECTIVOS Con ASI ALPRENOLOL PINDOLOL PROPRANOLOL TIMOLOL NADOLOL CARTEOLOL SELECTIVOS ACEBUTOLOL CELIPROLOL ATENOLOL BISOPROLOL METOPROLOL ESMOLOL BETAXOLOL

Sin ASI

BLOQUEADORES ALFA y BETA LABETALOL CARVELIDOL

PROPANOLOL
Droga prototipo, pero muchos otros -bloq. son usados en la HTA.

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS: MECANISMO DE ACCIN

Antagonismo competitivo de los receptores B-1 y B-2 adrenrgicos. ENCEFALO, RIONES Y NEURONAS ADRENERGICAS PERIFRICAS

FARMACOCINTICA:
Propranolol: Muy lipofilo, ABS completa X VO (80 - 480 mg/da) Metab.; primer paso: hgado. TVM. 3 a 6 hrs. Circulacin sist. 25%. Unin a PP: 90%. Vol. D. 4 l/kg. Atraviesa fcilmente BHE

EFECTOS ADVERSOS:
Depresin CV, fatiga, disfuncin sexual, y el uso crnico LDL colesterol y triglicridos (no frmacos ASI). Bradicardia por estimulacin vagal refleja Los frmacos NO selectivos pueden causar problemas en asmticos y diabticos y en enfermedades cardiovasculares perifricas. Con rebote HTA es abrupta (no con ASI).

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVO
Aparato cardiovascular: Inotropismo, cronotropismo, dromotropismo(-). Reduccin Contractilidad y del GC RVP (los que poseen actividad intrnseca). Rin: renina angiotensina II Aldosterona

Atenolol: Muy hidrfilo, La suspensin brusca Hiperactividad Carente de atravesar BHE simptica: Arteriopatia coronaria, HTA de rebote Absorcin incompleta (50%) Eliminacin por la orina. Tratamiento de los efectos txicos: TVME. 5 8 hrs.
La bradicardia e hipotensin ; Atropina intravenosa; si es necesario se le agrega al tratamiento isoproterenol u orciprenalina en goteo intravenoso. La IC con digital y terapia diurtica. Glucagn ha demostrado ser superior al isoproterenol para aumentar la contractilidad y la velocidad de conduccin miocrdica y la frecuencia cardaca deprimida por betabloqueadores. Tambin se ha tratado la hipotensin con dosis intravenosas de metaraminol.

Vasodilatacin

Resorsin Na+

PA por mecanismos a largo plazo: contractilidad RVP (algunos pacientes)

ALFA BLOQUEADORES SELECTIVOS

Prazosin, doxasozin, Terazosin, Trimazosin, Alfuzosina y Tamzulosina
Bloquean la activacin vasoconstrictora de receptores -1 post-sinpticos por catacolaminas circulantes o liberadas de las terminaciones nerviosas Dilatacin vasos de resistencia (RP ) y capacitancia (CV ) Los receptores - 2 permanecen abiertos, inhiben liberacin NA y taquicardia refleja de la FC ( x activ. Simpatica expt. prazosin) vasodilatacin con RVP persistente No cambios en FSR. (hipotensin postural)

FARMACOS QUE ACTUAN A NIVEL DEL SNC

Reducen el flujo Simptico
RVP Inh. Func. Cardiaco Estancamiento venoso GC

METILDOPA Y CLONIDINA
Efectos farmacolgicos: Adrenorreceptores en la medula vasomotor, de la RVP.

cc. Plasmticas de triglicridos, colesterol total y LDL colesterol cc. Plasmticas HDL colesterol (no varia c/diurticos tiazdicos, desconocido a largo plazo) Mejoran la sensibilidad Insulina

Sin causar gran cambio en el GC y la FC (pac. jvenes HPT esencial no complic.) GC puede hallarse FC y del vol. Sistolico
( Pac. Con edad >)

RAMs:
Sedacin, depresin del sensorio, debilidad, mareos
Sequedad de boca Hiopotensin postural, Retencin de lquidos Efectos autoinmunes (alfa metil dopa) Fiebre, disfuncin heptica, hepatitis crnica activa autoinmune. Sindrome de rebote y abstinencia Bradicardia Impotencia, disminucin de la libido Trat. A largo plazo: Lasitud, transtornos de la concentracin,pesadillas, depresin y signos extrapiramidales CL. Hipotensin postural, retencin de lquidos (Adm. Diurticos)

VASODILATADORES DE ACCION DIRECTA

HIDRALAZINA
VD: Est. Potente SNS (barorecept) FC y Renina Plasmat. Ret. Lq.

NITROPRUSIATO
RVP va dilatacin arteriolar y venosa

USOS TERAPUTICOS:
ALFA METIL DOPA: Hipertensin relacionada con el embarazo CLONIDINA: HTA, Sofocaciones de la menopausia, Abstinencia opiceos, Diarrea neuropata diabtica o colitis ulcerosa, Sndrome de piernas inquietas, Hiperactividad nerviosa simptica en cirrosis alcohlica Precaucin:
Enf. Heptica activa, disfuncin renal.

Mx. Acc. Involucrados: Est. de la Guanilato ciclasa GMPc va liberacin de NO RAMs: moderado de la FC y gral de la demanda miocardica de O2. Rebote de HTA ocurre frecuentemente con infusiones cortas

NUEVOS ANTIHIPERTENSIVOS
BLOQUEADORES BETA DE TERCERA GENERACIN)
CON SELECTIVIDAD GENERACION) Betaxolol (Betoptic) Celiprolol Bivolol POR 1 (TERCERA

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES IMIDAZOLINICOS

MOXONIDINA:
Niveles plasmticos de catecolaminas. A largo plazo determina reduccin de la HVI sin modificar los niveles sricos de glucosa y lpidos. La principal ventaja en relacin a los agonistas centrales clsicos est dada por una menor incidencia de RAMs, an cuando no se han realizado estudios que comparen ambas clases de medicamentos.

RILMENIDINA: Efecto Vasodilatador: reduccin de las cc. plasmticas NA. Otro efecto consiste en la respuestas baroreflejas simpticas cardacas y renales mientras que la sensibilidad barorefleja cardaca dependiente del vago est incrementada.

Al igual que con moxonidina, se ha comprobado reduccin de la HVI y neutralidad sobre los lpidos y glicemia.

INDICACIONES PARA EL USO DE FCOS. ANHIPERTENSIVOS EN CONDICONES DE coMORBILIDAD

INDICACION Angina FCO. PROBABLE Bloqueador-beta, Calcio antagonista IECA, AT 1 antagonista IECA, AT 1 antagonista Beta-bloqueadores bloqueadores bloqueadores, Calcio antagonistas

Diabetes IC Post- IM Aumento de la PA Dislipidemias

CONCLUSIONES
FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS CON OTROS USOS TERAPEUTICOS: Diurticos IECA ARA II BCC Bloqueadores badrenergicos

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES HTA: 1. Regresin de la HVI 2. Fibrilacin auricular 3. Elevacin de la PA en la primera hora de la maana 4. Arritmias ventriculares 5. Prevencin de la disfuncin erctil 6. Actividad intelectual optima 7. Calidad de vida total 8. Costo eficacia

TRATAMIENTO FARMACOLGICO HTA

FRMACOS SOLO USADOS EN LA HTA: Fcos de accin central Bloqueadores alfa adrenergicos Vasodilatadores directos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO HTA: ImplICAnCIAs TERAPUTICAS.

Gra ci

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