Formatos Issste (Riesgos de Trabajo)

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO

FORMATO RT-01
Fecha
Da
Mes
Ao
1.- SOLICITUD DE CALIFICACIN

C. ___________________________________
SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE
EN LA DELEGACIN________________________________________________
CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIN TCNICA DEL RIESGO DEL TRABAJO
QUE DESCRIBO A CONTINUACIN:
1.1 DATOS DEL TRABAJADOR:
PARA USO DEL TRABAJADOR
NOMBRE
APELLIDO PATERNO
DOMICILIO
PARTICULAR
APELLIDO MATERNO
CALLE
NO. EXTERIOR
CIUDAD
COLONIA
DELEGACIN O MUNICIPIO
NOMBRE (S)
NO. INTERIOR
TELFONO
CDIGO POSTAL
ENTIDAD FEDERATIVA
NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O
AUTORIZADO POR EL TRABAJADOR EN SU CASO.
CURP
EDAD
SEXO
NO. DE EMPLEADO
PUESTO
DESCRIPCIN DE
ACTIVIDADES
FECHA DE INGRESO
FECHA DE 1a COTIZACIN AL ISSSTE
HORARIO DE
TRABAJO (15)
MATUTINO
VESPERTINO
NOCTURNO
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O

PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD
DA
JORNADA
ACUMULADA
MIXTO
MES
AO
HORA DE
ENTRADA
HORA DE
SALIDA
HORA
CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE

DEPENDENCIA
COMISIN
EN TRAYECTO A SU TRABAJO
EN TRAYECTO A SU DOMICILIO
TIEMPO
EXTRA
DESCRIPCIN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE., EN CASO DE
ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIN A LOS MISMOS.
ATENTAMENTE:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR____________________________________________________________
1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:
NMERO DE RAMO
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA
CENTRO DE
ADSCRIPCIN
DOMICILIO
CALLE
COLONIA
NMERO
CDIGO POSTAL
JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL RIESGO DEL

TRABAJO
PUESTO
FECHA Y HORA DE COMUNICACIN DEL MISMO
DIA
TELFONO
NO. EMPLEADO
MES
AO
HORA
MIN
SELLO DE LA
DEPENDENCIA
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA
____________________________________________
NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJOY SE
CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIN

SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO
FORMATO RT-01
ISSSTE
PARA USO DEL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO
DICTAMEN DE CALIFICACIN
NATURALEZA DEL RIESGO
DIA
MES
FECHA
AO
HORA
ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO

ACCIDENTE EN COMISION
ACCIDENTE EN TRAYECTO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
DEFUNCION
FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA
DA
MES
AO
HORA
ANTECEDENTES
MARQUE CON UNA X LO QUE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL
USO DE NARCOTICO O DROGAS (SALVO
SE OCASION UNA LESIN
ESTADO DE EMBRIAGUEZ
PRESCRIPCIN MDICA CON
INTENCIONALMENTE
CONOCIMIENTO DEL JEFE)
INTENTO DE SUICIDIO
RIA
AL COMETER UN DELITO
CAUSA EXTERNA
NATURALEZA DE LA LESIN
DIAGNSTICOS
CONCLUSIONES
CONFORME A LOS ELEMENTOS APORTADOS Y ANALISIS DEL MECANISMO REALIZADO ENTRE EL RIESGO OCURRIDO Y EL TRABAJO DESEMPEADO
SE DETALLAN COMO CAUSAS QUE FUNDAN Y MOTIVAN LA CALIFICACIN DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE PROFESIONALIDAD, LAS
SIGUIENTES:
POR CONSIGUIENTE, EL RIESGO DEL TRABAJO SE CALIFICA

COMO
SI DE TRABAJO
NO DE TRABAJO
LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN LOS ARTICULOS 110 DE LA LEY FEDERAL DE LOS TRABAJADORES AL SERVICIO DEL ESTADO; 56, 57, 58, 59, 60, 61 y
62 DE LA LEY DEL ISSSTE; 15 FRACCION I Y VI DEL REGLAMENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE; 63,131,126 FRACCION II, DEL REGLAMENTO DE
SERVICIOS MDICOS DEL ISSSTE; 3, 4 Y 9 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ; 13 DE LA
LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PBLICOS. EN CASO DE IMPROCEDENCIA, EL TRABAJADOR TIENE 30
DIAS NATURALES PARA TRAMITAR SU DESACUERDO DE CONFORMIDAD CON EL ARTCULO 58 DE LA LEY DEL ISSSTE; 76 Y DEMAS RELATIVOS DEL
REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ.
LUGAR Y FECHA EN QUE SE ELABOR:
NOMBRE, CLAVE Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE

DE MEDICINA DEL TRABAJO QUE CALIFICA.
VO. Bo.
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PENSIONES Y SEGURIDAD
E HIGIENE EN EL TRABAJO
C.c.p.
TRABAJADOR
DEPENDENCIA. PRESENTE
UNIDADES MDICAS. PRESENTE
SUBDELEGACIN MDICA. PRESENTE
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE
Vo. Bo. DEL DELEGADO EN CASO DE IMPROCEDENCIA
FIRMA DEL SUBDELEGADO DE PRESTACIONES

ECONMICAS
SELLO DE LA
DELEGACIN
NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE IMPROCEDENCIA ESTE FORMATO DEBER TENER LA FIRMA DEL DELEGADO
ESTE DOCUMENTO CARECE DE VALIDEZ SI PRESENTA TACHADURAS O ENMENDADURAS

DIRECCIN MDICA
CERTIFICADO MDICO INICIAL
FORMATO RT-02

NOMBRE DEL PACIENTE:___________________________________________ RFC CURP:_________________________________________
UNIDAD MEDICA QUE EXPIDE
NATURALEZA DEL RIESGO
ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO

ACCIDENTE EN COMISIN
ACCIDENTE EN TRAYECTO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
FECHA
DIA
MES
DEFUNCIN
AO
FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA
DA
MES
AO
HORA
ANTECEDENTES
FECHA Y HORA
EN QUE SE
RECIBI AL
PACIENTE
MARQUE CON UNA X, LO QUE SE RELACIONA

CON EL PADECIMIENTO ACTUAL
DA
MES
AO
HORA
MIN
RIA
ESTADO DE
EBRIEDAD
PADECIMIENTO ACTUAL
EXPLORACIN FSICA (LESIONES ANATMICAS)
ALIENTO
ALCOHOLICO
INTENCIONALIDAD
DE LA LESIN
BAJO EFECTO DE
DROGAS
TXICOS
POR PRESCRIPCIN
MEDICA

DIRECCIN MDICA
FORMATO RT-02
LABORATORIO Y GABINETE
DIAGNSTICO NOSOLGICO
DIAGNSTICO ETIOLGICO
DIAGNSTICO ANATOMO FUNCIONAL
PRONSTICO
DIA MES AO
DAS DE LICENCIA MDICA OTORGADOS
NOMBRE DEL
MDICO
APELLIDO PATERNO
DE
APELLIDO MATERNO
DA
MES AO
NOMBRE (S)
CDULA
PROFESIONAL
FIRMA DEL MDICO
C.C.P
TRABAJADOR
DEPENDENCIA. PRESENTE
UNIDADES MDICAS. PRESENTE
SUBDELEGACIN MDICA. PRESENTE
MDICA
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE
EXPEDIENTE CLNICO. MEDICINA FAMILIAR
SELLO UNIDAD

REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
(CENTRO DE TRABAJO)
FORMATO RT-03 A
SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN: _________________________________________________________________

TRABAJADOR: _______________________________________________________________________________________________
DA
RFC
TELFONO
MES
AO
FECHA DE SOLICITUD (RT01)
NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO
REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E
INVALIDEZ)
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS.
I.
1*
2*
3*
4*
5
SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-01) (3 ORIGINALES)

ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)
CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA
CERTIFICACIN DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES
TALN DE PAGO RECIENTE
DOCUMENTACIN 1, 2 Y 4 DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO
DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II
6*
CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-02)

-FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE
-LESIN Y DAS DE LICENCIAS MDICAS OTORGADAS
7
8
NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS (EN SU CASO)

. FECHA, HORA Y DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
COPIA DE LICENCIAS MDICAS
LA DOCUMENTACIN 6, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO

CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.
III.
AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)
LA DOCUMENTACIN SEALADA, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD MINISTERIAL

QUE TUVO CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, EN SU CASO
IV EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR
10*
11
12
13
AVERIGUACIN PREVIA
COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICA POST-MORTEM
ADEMS, SE DEBER ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.
ANVERSO

(CENTRO DE TRABAJO)
FORMATO RT-03 A
EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA):

C._________________________________________________________________________________________,
PARA QUE EN TRMINOS DEL ARTCULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA
DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO
DE 10 DAS HBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIN
DE PRESENTACIN DE ALGN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO,
DEBER SUBSANARSE EN UN TRMINO NO MAYOR A 10 DAS HBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DA
SIGUIENTE A AQUL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DAS. DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE
LLEVAR A CABO EL ANLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.
______________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
__________________________________________
LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS
__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE
ENTREGA EL PRESENTE FORMATO
SELLO DE LA SUBDELEGACIN
DE PRESTACIONES
C.C.P. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO
REVERSO
(TRAYECTO)
FORMATO RT-03 B
SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN: _____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________
___________________________________________________________
DIA
RFC
TELFONO
MES
AO
REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E
INVALIDEZ)
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS
I.
2.*
SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-01) (3

ORIGINALES)
3.*
4.*
5.
TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA
6.
CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL

(DOMICILIO-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO-DOMILICIO/ DOMICILIOESTANCIA/ ESTANCIA-CENTRO DE TRABAJO Y CENTRO DE TRABAJO-ESTANCIA)
7.
1.*
LA DOCUMENTACIN 1, 2, 4 Y 5, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO

CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II.
8.*

-FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
-LESIN Y DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS
9.
COPIA DE LICENCIAS MEDICAS
10.
NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS.

-FECHA, HORA Y DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
LA DOCUMENTACIN DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO
DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.
III.
11.
AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)
12.
REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMVIL, EN SU CASO
13.
PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO III, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.
ANVERSO

(TRAYECTO)
FORMATO RT-03 B
IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

14.* AVERIGUACIN PREVIA
15 COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
16. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
17.
EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICA POST-MORTEM
ADEMS DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS

C._________________________________________________________________________________________,
______________________________________________
__________________________________________
__________________________________
DE PRESTACIONES
C.C.P. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO

(COMISIN)
FORMATO RT-03 C
SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN: ________________________________________________________________

TRABAJADOR: ______________________________________________________________________________________________
DA
RFC
TELFONO
MES
AO
REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO DE DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ)
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS
I.
1.*
2.*
SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-01)

3.*
4.
5.*
OFICIO O PLIEGO DE COMISIN
6.
CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DEL PUESTO
7.
CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES DE LA COMISIN
8.
CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL
9.
(DOMICILIO TEMPORAL-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO- DOMICILIO TEMPORAL)
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN EL APARTADO I, EXCEPTO EL 3, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE
TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II.
10.*

-FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
-LESIN Y DAS DE LICENCIAS MDICAS OTORGADAS
11.
COPIA DE LICENCIAS MDICAS
12.
NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS.

-FECHA, HORA Y DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE.
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO II, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD
MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.
ANVERSO

(COMISIN)
FORMATO RT-03 C
III
13.* AVERIGUACIN PREVIA
14. EXAMENES QUMICO-TOXICOLGICOS
15.
PARTE DE LA POLICA FEDERAL PREVENTIVA (SECTOR CAMINOS)
16.
PARTE DE ASEGURADORA DE AUTOMVIL
17.
PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA Y SELLO DE LA

AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.
IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

18* AVERIGUACIN PREVIA
19* COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
20 COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
21. EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICO POST-MORTEM
ADEMS, DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS

C._________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
_
__________________________________________
__________________________________
DE PRESTACIONES
DICTAMEN PERICIAL DE CALIFICACIN

DE RIESGO DEL TRABAJO
(TERCERA)
FORMATO C.M.T. 01
1.- INFORMACIN DEL MDICO PERITO TERCERO
NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES DE ADSCRIPCION
NMERO DE CERTIFICACIN COMO

MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO:
CDULA PROFESIONAL
ESPECIALIDAD:
2.- INFORMACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE
APELLIDO PATERNO
DOMICILIO
PARTICULAR
APELLIDO MATERNO
CALLE
NO. EXTERIOR
COLONIA
EDAD
SEXO H
CDIGO POSTAL
ENTIDAD FEDERATIVA
NOMBRE (S)
NO. INTERIOR
TELFONO
CURP
SUBDELEGACIN DE
PRESTACIONES DE ORIGEN
FECHA DE RECEPCIN DEL

EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR
POR EL PERITO(
NO. DE EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR
NO. DE FOJAS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE
3.- ANTECEDENTES
3.1 FECHA DEL PRESUNTO
ACCIDENTE O
ENFERMEDAD QUE SE
RECLAMA
3.2 FECHA DE EXPEDICIN
DEL DICTAMEN DE
CALIFICACIN DE
IMPROCEDENCIA DE
PROFESIONALIDAD DEL
RIESGO.
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
3.3 RELATORA DEL EVENTO QUE HAYA MANIFESTADO EL TRABAJADOR Y DESCRIPCIN DE LOS
DOCUMENTOS APORTADOS PARA ACREDITAR SU RIESGO DE TRABAJO:
ANVERSO 1
ANVERSO

(TERCERA)
FORMATO C.M.T. 01
3.4 DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE FUNDAMENTAN Y MOTIVAN LA NEGATIVA DE PROFESIONALIDAD DE RIESGO, DE
ACUERDO AL DICTAMEN DE IMPROCEDENCIA, EMITIDO POR EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DE ORIGEN.
4.- ANLISIS DE LA DOCUMENTACIN

4.1. DESCRIPCIN DE DOCUMENTOS ANALIZADOS O NO POR EL REA DE MEDICINA DEL TRABAJO DE ORIGEN, ESPECIFICANDO
FECHA Y HORA REPORTADAS EN CADA UNO.
4.2 ANLISIS DEL PLAZO EN QUE SE HAYA PRESENTADO EL ESCRITO DE INCONFORMIDAD Y DE LA CONTROVERSIA ENTRE EL
DICTAMEN DE IMPROCEDENCIA EMITIDO POR EL REA DE MEDICINA DEL TRABAJO DE ORIGEN CONTRA EL DICTAMEN
MDICO PARTICULAR DEL TRABAJADOR. (EN CASO DE ENFERMDAD PROFESIONAL, APOYARSE EN ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y GABINETE)
4.3 DE ESTAR EN PRESENCIA DE UNA PROBABLE ENFERMEDAD PROFESIONAL, DESCRIBIR EN ORDEN CRONOLGICO,
PUESTOS DE TRABAJO Y PERIODOS DE DESEMPEO.
REVERSO 1

(TERCERA)
FORMATO C.M.T. 01
4.4 EN CASO DE EXPOSICIN A SUSTANCIAS TXICAS U OTROS CONTAMINANTES (RUIDO, VIBRACIONES, RADIACIONES ETC.)
DESCRIBIR LO SIGUIENTE:
NOMBRE DE LA SUSTANCIA O
CONTAMINANTE
FUENTES DE EXPOSICIN
PERIODOS DE EXPOSICION
4.5 EN CASO DE LABORES EXTRAINSTITUCIONALES, DESCRIBIR PUESTO DE TRABAJO Y PERIODOS DE DESEMPEO.
4.6 DE ACUERDO A LOS DOCUMENTOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE REMITIDO POR EL REA DE MEDICINA DEL TRABAJO DE
ORIGEN. DESCRIBIR SI ES QUE EXISTE O NO LA RELACIN ENTRE EL RIESGO OCURRIDO AL TRABAJADOR Y SU ACTIVIDAD
LABORAL
ANVERSO 2

(TERCERA)
FORMATO C.M.T. 01
5.- CONCLUSIONES
CON APEGO AL ARTCULO 58 DE LA LEY DEL ISSSTE Y CON RELACIN AL ESCRITO DE INCONFORMIDAD PROMOVIDO EN CONTRA DEL INSTITUTO POR EL (LA)
C.___________________________________________________________________ SE RESUELVE:
PRIMERA: CON BASE EN LA DOCUMENTACIN PRESENTADA Y UNA VEZ ANALIZADO EL EXPEDIENTE, SE CONCLUYE QUE (NO) ___ (SI) ___ SE TIENE POR ACREDITADA LA RELACIN CAUSAEFECTO ENTRE LA ACTIVIDAD LABORAL Y EL RIESGO RECLAMADO POR EL TRABAJADOR.
SEGUNDA: EN TRMINOS DEL PRESENTE DICTAMEN PERICIAL Y DE CONFORMIDAD CON LOS ARTCULOS 56 Y 58 DE LA LEY DEL ISSSTE, ASI COMO EN EL DIVERSO 76 DEL REGLAMENTO DEL
REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, EL ASUNTO (NO) ___ (SI) ___ REUNE LOS REQUISITOS PARA CALIFICAR TCNICAMENTE LA
PROFESIONALIDAD DEL RIESGO QUE SE RECLAMA.
TERCERA: DEVULVASE EL EXPEDIENTE A SU LUGAR DE ORIGEN, REMITINDOSE COPIA DEL PRESENTE DICTAMEN PERICIAL A LA JEFATURA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL
TRABAJO PARA SU CONOCIMIENTO, ATENCIN Y CONTROL RESPECTIVO.
EL PRESENTE DICTAMEN SE EXPIDE EN LA CIUDAD DE ______________________________________________________

A LOS _____ DAS DEL MES DE _________________ DE ___________
RESPONSABLE DE LA DICTAMINACIN
MDICO PERITO TERCERO EN DISCORDIA
DR. (A)_______________________
__________________
CLAVE_____________________________________________
___________________________________________________
FIRMA AUTOGRAFA
Vo.Bo.
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES O
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PENSIONES
Y SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO
C.____________________
NOMBRE
____________
____________________________________________
FIRMA AUTGRAFA
REVERSO 2
DICTAMEN PERICIAL DE INVALIDEZ
FORMATO C.M.T. 02
1.- INFORMACIN DEL MDICO PERITO TERCERO
NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
ENTIDAD
UNIDAD MDICA DE ADSCRIPCION
ESPECIALIDAD
CDULA PROFESIONAL
2.- INFORMACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
DOMICILIO
CALLE
COLONIA
TELEFONO
DELEGACIN O MPIO.
NO. EXTERIOR
CDIGO POSTAL
NO. INTERIOR
SEXO
CURP
ENTIDAD FEDERATIVA
DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN
EDAD
PUESTO
AOS DE SERVICIO
SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES DE ORIGEN

FECHA DE RECEPCIN DEL EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR POR EL PERITO
NO. DE EXPEDIENTE DEL

TRABAJADOR
NO. DE FOJAS QUE INTEGRAN

EL EXPEDIENTE
3.- ANTECEDENTES
3.1 HEREDO FAMILIARES
3.2 PERSONALES NO
PATOLGICOS
3.3 PERSONALES
PATOLGICOS
3.4 LABORALES
ANVERSO 1
FORMATO C.M.T. 02
4.- INFORMACIN ADICIONAL EN CASO DE ENFERMEDAD MENTAL

4.1 ESPECIFICAR DIAGNSTICOS EN NOMENCLATURA NACIONAL ABREVIADA.
4.2 ESPECIFICAR LA FORMA EN QUE LA ENFERMEDAD MENTAL DEL TRABAJADOR INTERFIERE EN

4.2.1 SUS RELACIONES LABORALES
4.2.2 SUS RELACIONES FAMILIARES
4.3.3 SUS RELACIONES INTERPERSONALES
4.3 RESPONDER LOS SIGUIENTES CUESTIONAMIENTOS:

4.3.1 EXISTE RIESGO CONTRA SI MISMO?
SI ( )
NO ( ) DEFINIR CUL?
REVERSO 1
FORMATO C.M.T. 02
4.3.2 EXISTE RIESGO HACIA LOS DEMS?
4.3.3 ESTA CONCIENTE DE LA REALIDAD?
SI ( )
SI ( )
NO ( )
DEFINIR CUL?
NO ( )
OBSERVACIONES:
4.3.4 DE ACUERDO AL ANLISIS ANTERIOR, EL ESTADO MENTAL DEL TRABAJADOR LO INVALIDA

PARA REALIZAR SUS FUNCIONES?
SI ( )
NO ( )
DEFINIR POR QU?
5.- ANLISIS DE LA CONTROVERSIA

ANLISIS DEL PLAZO EN QUE SE HAYA PRESENTADO EL ESCRITO DE INCONFORMIDAD Y DE
LA CONTROVERSIA ENTRE EL DICTAMEN PARTICULAR DEL TRABAJADOR CONTRA LA
NEGATIVA DEL COMIT DE MEDICINA DEL TRABAJO.
ANVERSO 2
FORMATO C.M.T. 02
6.- RESUMEN PERICIAL
7.- CONCLUSIONES
EN APEGO AL ARTCULO 124 FRACC. II DE LA LEY DEL ISSSTE Y 76 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN
EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, RELACIONADO CON EL ESCRITO DE INCONFORMIDAD
PROMOVIDO POR EL (LA) C:________________________________________________________________________, EN
CONTRA DEL INSTITUTO, SE RESUELVE:
PRIMERA: CON BASE EN EL ANLISIS DEL EXPEDIENTE, EL PRESENTE CASO (NO),___ (SI)___ REUNE LOS
REQUISITOS PARA OTORGAR EL BENEFICIO DE INVALIDEZ SOLICITADO.
SEGUNDA: DEVULVASE EL EXPEDIENTE A SU LUGAR DE ORIGEN, REMITINDOSE COPIA DEL PRESENTE
DICTAMEN PERICIAL A LA JEFATURA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO PARA SU
CONOCIMIENTO, ATENCIN Y CONTROL RESPECTIVO.
RESPONSABLE DE LA Dictaminacin
MDICO TERCERO EN DISCORDIA
DR. (A)
____________________________________
NOMBRE Y CLAVE
______________________________________
FIRMA AUTGRAFA
SELLO DE LA UNIDAD MDICA
Vo. Bo.
JEFE DE SERVICIOS DEL
HOSPITAL DE LA ESPECIALIDAD
EN CONTROVERSIA
C._____________________ ___
NOMBRE
___________________________
FIRMA AUTGRAFA
REVERSO 2
Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales
de los Trabajadores
del Estado
ALTA MDICA POR RIESGOS DEL TRABAJO

FORMATO RT- 04
DIA
DATOS DEL TRABAJADOR: APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
RIESGO DE TRABAJO CALIFICADO
FECHA DE ELABORACIN
MES
AO
RFC
PROBABLE RT
FECHA DEL RIESGO O PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA
PUESTO QUE DESEMPEA
FECHA DE REINICIO DE LABORES

DIA
MES
AO
FECHA DE REINICIO DE LABORES CON LETRA
DIAGNOSTICO MDICO DE ALTA
NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA Y SERVICIO
NOMBRE Y FIRMA DE LA SUBDIRECCIN MDICA
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO QUE FORMULA EL ALTA
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
FECHA DE RECIBO POR EL PACIENTE

DIA
CDULA PROFESIONAL DEL MDICO
MES
AO
SELLO DE LA UNIDAD MDICA
DICTAMEN DE AUSENCIA DE SECUELAS

PARA SER LLENADAS EXCLUSIVAMENTE POR MEDICINA DEL TRABAJO DELEGACIONAL
SELLO
NOMBRE, FIRMA Y CDULA PROFESIONAL DEL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DELEGACIONAL
ORIGINAL PARA MEDICINA DEL TRABAJO; COPIA PARA EL TRABAJADOR; COPIA PARA LA DEPENDENCIA; COPIA PARA EL EXPEDIENTE CLNICO
NOTA: CONFORME A LO DISPUESTO EN EL ART.16 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, EN CASO DE QUE EL TRABAJADOR, EN UN TRMINO DE SEIS MESES CONTADOS A PARTIR DE LA SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE
RIESGO DE TRABAJO, O EN CUALQUIER ETAPA DEL PROCESO DE DICTAMINACIN, NO CONTINE CON EL TRMITE CORRESPONDIENTE, ABANDONE EL PROCEDIMIENTO O DILATE INNECESARIAMENTE Y DE MANERA DOLOSA SU DESPACHO, SE LE TENDR POR RECLUIDO SU DERECHO A FAVOR
DEL INSTITUTO, SIN QUE EXISTA RECURSO DE POR MEDIO, EN CONSECUENCIA SE EMITIR EL ALTA RESPECTIVA SIN QUE SEA NECESARIA LA FIRMA DEL PACIENTE.
INSTITUTO DE SEGURIDAD
Y SERVICIOS SOCIALES DE
LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO
CEDULA DE IDENTIFICACION INICIAL
ISSSTE
DIA
MES
AO
FECHA
DELEGACION
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RFC
NOMBRE(S)
CURP
CALLE Y NUMERO
COLONIA Y C.P.
DELEGACION
DOMICILIO
PARTICULAR
EDAD
SEXO
TEL. PARTICULAR
DEPENDENCIA
CLINICA DE ADSCRIPCION
UNIDAD MEDICA DONDE ACTUALMENTE RECIBE ATENCION MEDICA
NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE
DIA
DESDE QUE FECHA RECIBE ATENCION MEDICA POR ESTE RIESGO DE TRABAJO?
MES
AO
FECHA
TOTAL DE DIAS AMPARADOS
RECIBE LICENCIAS MEDICAS POR ESTE RIESGO DE TRABAJO? SI
NO
DE QUE UNIDAD MEDICA ES LA ULTIMA LICENCIA MEDICA?
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
FECHA DE ULTIMA LICENCIA MEDICA
HA TENIDO OTRO RIESGO DE TRABAJO?
NOMBRE DEL TRABAJADOR
SI
NO
FECHA
FIRMA
HOJA DE DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE-TRABAJADOR
R.F.C.
________________________________________________________
_____________________
DOMICILIO
CALLE
________________________________________________________
NUMERO
_____________________
______________________________________________
COLONIA
____________________________
DELEGACION
_____________________
CODIGO POSTAL
____________________________
TELEFONO DE CASA
IMPORTANTE LLENAR LOS DATOS DE LA DEPENDENCIA
DEPENDENCIA________________________________________________________________________
QUE PUESTO DESEMPEA USTED
_____________________________________________________
HORARIO DE SU TRABAJO
DE:_________A LAS:___________
NOMBRE DEL JEFE DE RECURSOS HUMANOS DE SU DEPENDENCIA

_____________________________________________________________________________________
DOMICILIO LABORAL
CALLE______________________________________________
NUMERO
_____________________
______________________________________________
COLONIA
____________________________
DELEGACION
_____________________
CODIGO POSTAL
____________________________
TELEFONO DEL TRABAJO
CLINICA DE ADSCRIPCION
HOSPITAL DE ADSCRIPCION
________________________________________
____________________________

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DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.

SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO

1.- SOLICITUD DE CALIFICACIN

PARA USO DEL TRABAJADOR

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O

CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE

JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL RIESGO DEL

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.

PARA USO DEL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO

ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO

FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA

POR CONSIGUIENTE, EL RIESGO DEL TRABAJO SE CALIFICA

LUGAR Y FECHA EN QUE SE ELABOR:

NOMBRE, CLAVE Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE

Vo. Bo. DEL DELEGADO EN CASO DE IMPROCEDENCIA

FIRMA DEL SUBDELEGADO DE PRESTACIONES

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.

CERTIFICADO MDICO INICIAL

UNIDAD MEDICA QUE EXPIDE

NATURALEZA DEL RIESGO

CERTIFICADO MDICO INICIAL

ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO

FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA

MARQUE CON UNA X, LO QUE SE RELACIONA

EXPLORACIN FSICA (LESIONES ANATMICAS)

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.

DIAGNSTICO ANATOMO FUNCIONAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.

SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN: _________________________________________________________________

FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-01) (3 ORIGINALES)

CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-02)

NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS (EN SU CASO)

LA DOCUMENTACIN 6, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO

AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)

LA DOCUMENTACIN SEALADA, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD MINISTERIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA):

C.C.P. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN: _____________________________________________________

FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-01) (3

CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA

CERTIFICACIN DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES

TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA

CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL

TALN DE PAGO RECIENTE

LA DOCUMENTACIN 1, 2, 4 Y 5, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO

CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-02)

COPIA DE LICENCIAS MEDICAS

NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS.

AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)

REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMVIL, EN SU CASO

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICA POST-MORTEM

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA):