Humero Proximal Mexico PDF

GUA DE PRACTICA CLINICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento de
F RACTURA DE H MERO
P ROXIMAL C ERRADA
en el Adulto Joven
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-576-12
Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la fractura cerrada de hmero proximal en el adulto. Mxico: Secretara de Salud,
2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10: S42.2. Fractura de la Epfisis Superior del Hmero

GPC: Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Pediatra Mdica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Traumatologa y ortopedia
Jefa de rea. Divisin Excelencia Clnica CUMAE, DF
Autores :
Subdirector Mdico (Encargado)
Dr. Vctor Daniel Aldaco Garca
Hospital General Zona 12. Mrida Yucatn

Jefe de Divisin
Dr. Enrique Ayala Hernndez
Dr. Sergio Flores Aguilar
Dr. Nicols Manilla Lezama
Dra. Mara Leticia Olivares Ramrez
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia.

Monterrey, Nuevo Len
Dr. Esequiel Guajardo Cant

Dr. Jos Ricardo Mendoza de la Cruz

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia. Victorio

Fuente Narvez
Coordinador Mdico
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia. Puebla,
Pue.
Jefe de Urgencias.
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia. Puebla,
Pue.
Validacin interna:
ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................6
3. Aspectos generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................8
3.4 Objetivo de esta gua .............................................................................................................................8
3.5 Definicin .................................................................................................................................................8
4. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................................................9
4.1 Diagnstico. .......................................................................................................................................... 10
4.2 Tratamiento.......................................................................................................................................... 13
4.2.1 Tratamiento conservador ......................................................................................................... 13
4.2.2 Tratamiento quirurgico............................................................................................................. 16
4.2.3 Tratamiento farmacolgico. .................................................................................................... 23
4.3 Vigilancia y seguimiento. ................................................................................................................... 24
4.4 Recomendaciones ................................................................................................................................. 27
4.4.1 Das de incapacidad laboral ...................................................................................................... 27
4.5 Criterios de Referencia y Contra referencia................................................................................ 28
4.5.1 Criterios Tcnicos Mdicos de Referencia ............................................................................. 28
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 30
5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................... 30
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 32
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .................................................................................... 34
5.4 Medicamentos e Insumos ................................................................................................................... 40
5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................ 44
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 45
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 46
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 50
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 52
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 53
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-576-12

Profesionales de
la salud.
Ortopedistas y Traumatlogos, mdica pediatra
Clasificacin de
la enfermedad.
CIE-10: S42.2. Fractura de la Epfisis Superior del Hmero
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologaa.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
2 y 3er nivel de atencin.
Mdicos ortopedistas y traumatlogos, Mdico de Urgencias.

Adultos jvenes de 18 a 60 aos.
Criterios clnicos para procedimiento quirrgicos
Intervenciones quirrgicas
Estudios de gabinete
Ejercicios de rehabilitacin
Frmacos: antimicrobianos, antiinflamatorios no esteroideos
Disminucin del nmero de consultas
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Tratamiento especfico
Actualizacin mdica
Uso eficiente de los recursos
Diagnstico certero y oportuno
Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las
guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 53
Guas seleccionadas: <nmero de guas seleccionadas: 0.
Revisiones sistemticas:2
Ensayos controlados aleatorizados:1
Reporte de casos :2
Otras fuentes seleccionadas:48
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro IMSS-576-12
Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son los datos clnicos de la fractura cerrada del hmero proximal?
2. Qu estudios de imagen se emplean para establecer el diagnstico de la fractura del hmero proximal
en el adulto?
3. Cmo se clasifica la fractura cerrada del hmero proximal en el adulto?
4. Cules son los criterios clnicos y de imagen para determinar el tipo de tratamiento que debe recibir un
paciente adulto con fractura del hmero proximal?
5. Cul es el seguimiento que se debe llevar en los pacientes adultos con fractura del hmero proximal
posterior al tratamiento?
6. Cules son los criterios de referencia y contrareferencia en los pacientes adultos con fractura del
hmero proximal?
7. Cul es el tiempo promedio de incapacidad temporal laboral en los pacientes adultos con fractura del
hmero proximal?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La fractura proximal del hmero representa aproximadamente el 6% de todas las fracturas en adultos
(Court-Brown 2006). La incidencia aumenta rpidamente con la edad y afecta a las mujeres casi tres veces
ms que a los hombres (Court-Brown, 2006; Lind, 1989). Muchos de los pacientes que sufren una fractura
proximal del hmero son personas de edad avanzada, con huesos osteoporticos. Court-Brown, 2001
encontr que el 87% de estas fracturas en adultos eran producto de cadas desde la posicin de parado. La
mayora de las fracturas proximales del hmero son fracturas cerradas, es decir, que la piel adyacente
permanece intacta.
La clasificacin de las fracturas de hombro ms frecuentemente utilizada es la de Neer (Neer, 1970). Neer
consider cuatro segmentos potenciales del hmero proximal: el segmento articular, la tuberosidad mayor,
la tuberosidad menor y la difisis humeral. Estos segmentos pueden ser afectados por trazos de fractura
pero slo son considerados como "fragmentos" si se desplazan ms de un centmetro 45 grados de
angulacin unos de otros. Todas las fracturas, independientemente de la cantidad de trazos de fractura
presentes, que no cumplieron con los criterios para desplazamiento de cualquier segmento en relacin con
los otros se consideraron "no desplazadas" y se incluyeron en la categora de fracturas en un fragmento. Las
otras categoras de Neer, las fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos incluyeron el desplazamiento de
alguno o de todos los segmentos antes mencionados. Cada uno de stos est potencialmente asociado a
una luxacin de la cabeza del hmero anterior o posterior.
En la presentacin inicial, puede ser difcil delinear el patrn exacto de la fractura an con tcnicas de
imgenes sofisticadas. En cualquier caso, es posible que esto no tenga correlacin con el grado en que la
avascularidad (prdida de la irrigacin sangunea) se puede desarrollar dentro de la cabeza del hmero. La
vascularidad del hmero proximal es un tem secundario de otro sistema de clasificacin ampliamente
utilizado para estas fracturas, el sistema de clasificacin AO (Muller, 1991), que se actualiz
conjuntamente con la clasificacin OTA en 2007 (Marsh, 2007). Existen tres tipos principales (A, B, C),
que a su vez se dividen en tres grupos, cada uno con otros tres subgrupos. Las fracturas de tipo A son
"extraarticulares, unifocales, con suministro vascular intacto"; las fracturas de tipo B son "extraarticulares,
bifocales, con posible compromiso vascular"; y las fracturas de tipo C son "articulares, con una alta
probabilidad de compromiso vascular" (Robinson 2008).
La mayora de las fracturas proximales del hmero no estn desplazadas o estn apenas desplazadas. A
menudo se cita la estimacin de Neer (Neer 1970) de que cerca del 45% de todas las fracturas proximales
del hmero son "sin desplazamiento", es decir, que ningn fragmento del hueso est desplazado ms de un
centmetro o angulado ms de 45 grados (Koval 1997). Sin embargo, en un estudio prospectivo de ms de
1000 fracturas proximales del hmero se inform una cifra inferior al 49% (Court-Brown 2001).
3.2 Justificacin
En los ltimos aos, la incidencia de la fractura proximal del hmero se ha incrementado y en particular en
las personas de edad avanzada con consecuencias significativas en los mismos (Palvanen, 2006). Existe
considerable variacin en la prctica, ya sea en el tratamiento definitivo como la ciruga para las fracturas
desplazadas (Guy, 2010) o en la rehabilitacin (Hodgson, 2006).
Una revisin sistemtica en el tema seal la falta de pruebas para guiar la prctica, pero tambin identific
ensayos que potencialmente podran ayudar a abordar esta deficiencia sobre el tratamiento de estas
fracturas (Handoll, 2003).
3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento de la Fractura Cerrada de Hmero Proximal en
el adulto joven, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Realizar diagnstico asertivo en pacientes jvenes con fractura cerrado de hmero
2. Proporcionar tratamiento adecuado en pacientes jvenes con fractura cerrado de hmero conforme
a los datos clnicos y radiolgicos
3. Referir de forma oportuna al paciente con fractura cerrado de hmero a unidades mdicas que
cuenten con los recursos y personal capacitado para otorgar atencin con calidad
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
3.5 Definicin
Fractura de Hmero Proximal Cerrada: Lesin sea caracterizada por una solucin de continuidad a nivel
del tercio proximal del hmero que puede incluir lesiones de la cabeza humeral, tuberosidad mayor y
menor, as como la porcin diafisiaria proximal del mismo.
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Diagnstico.
Nivel / Grado
El diagnstico de fractura del hmero proximal se basa en

III
la historia clnica (edad, mecanismo de lesin), la
(E. Shekelle)
exploracin fsica del hombro afectado y los estudios
Harrison J, et al, 2007
auxiliares de gabinete.
La fractura del hmero proximal tiene por lo general dos

formas de presentacin: las que afectan a pacientes de
edad avanzada debidas a traumatismos de baja energa,
III
(E. Shekelle)
por ejemplo, una cada con apoyo en la mano y el brazo
extendido desde la posicin de pie (asociadas a Green A, et al, 2010
osteoporosis); y las producidas por traumatismos de alta Harrison J, et al, 2007
energa que afectan a todos los grupos de edad, pero
sobre todo a los ms jvenes.
III
Otras causas menos comunes de estas fracturas son:
(E. Shekelle)
convulsiones, electrocucin ms relacionadas a fracturaGreen A, et al, 2010
luxacin; y las ocurridas en hueso patolgico
Cevik, et al. 2010
(metstasis).
Tey, et al. 2007
10
C
Ante un paciente con sospecha de lesin traumtica del
(E. Shekelle)
hombro se recomienda realizar una evaluacin clnica
completa que incluya: historia clnica (edad, mecanismo Green A, et al, 2010
de lesin) y exploracin fsica del hombro afectado.
III
Los sntomas y signos de un paciente con fractura
proximal del hmero son variables y se encuentran en
(E. Shekelle)
relacin con la fragmentacin y con el desplazamiento.
Green A, et al, 2010
Gumina S, et al. 2009
Cuando existe lesin en el hombro, el paciente presenta

dolor, edema, limitacin funcional y en ocasiones
III
(E. Shekelle)
crepitacin, as como actitud antilgica es decir, brazo en
aduccin, codo en flexin y antebrazo sujeto con la Newton E, et al. 2007
extremidad contralateral
En los pacientes que presentan datos clnicos de fractura
C
del hmero proximal se recomienda realizar una
(E. Shekelle)
exploracin detallada del miembro superior, poniendo
atencin al edema, limitacin funcional y la actitud de la
Gumina S, et al. 2009
extremidad que puede orientar hacia una lesin sea con
Newton E, et al. 2007
desplazamiento.
En este momento es indispensable realizar una
exploracin neurovascular detallada del miembro
III
(E. Shekelle)
superior, comprobando los pulsos perifricos e
interrogando al paciente sobre la aparicin o no de Costan L, et al, 2008
parestesias y prdida de la sensibilidad en la porcin distal Modi CS, et al, 2008
de la extremidad.
El nervio que se lesiona ms frecuentemente es el axilar

III
(E. Shekelle)
(circunflejo), debiendo comprobarse la sensibilidad y
Costan L, et al, 2008
funcin en la regin deltoidea.
A las 48 horas puede aparecer una zona de equimosis

III
(hematoma de Hennequin), en la cara interna del brazo
(E. Shekelle)
afectado y cara lateral del trax, siendo til explicarle al Sorando E, et al, 2006
paciente esta posibilidad para que no se alarme.
Se recomienda en los pacientes con fractura del hmero

C
proximal realizar una exploracin neurovascular detallada
(E. Shekelle)
del miembro superior, comprobando la presencia de
pulsos perifricos e interrogando al paciente sobre la
Modi CS, et al, 2008
aparicin o no de parestesias y prdida de la sensibilidad
Sorando E, et al, 2006
en la porcin distal del miembro.
11
El estudio radiolgico es importante para corroborar la

III
lnea de fractura, as como el desplazamiento de los
(E. Shekelle)
fragmentos.
Mora J, et al, 2006
Las radiografas bsicas son: proyeccin anteroposterior

del hombro (perpendicular al plano de la escpula y no al
plano del trax, que permite apreciar todo el reborde
III
(E. Shekelle)
glenoideo y el espacio gleno-humeral), proyeccin
transtorcica, que permite valorar la relacin entre la Marinelli, et al,2009
cabeza humeral y la glenoides o el perfil escapular que Mora J, et al, 2006
nos permite evaluar la relacin entre la cabeza humeral
con la cavidad glenoidea. (Seccin 5.3; Figura 1)
Para complementar el diagnstico de fractura del hmero

proximal se recomienda solicitar la proyeccin
anteroposterior del hombro (perpendicular al plano de la
escpula y no al plano del trax, que permite apreciar
C
todo el reborde glenoideo y el espacio gleno-humeral), y
(E. Shekelle)
de acuerdo a la valoracin de esta se valorara solicitar la Marinelli, et al,2009
proyeccin transtorcica, que permite valorar la relacin Mora J, et al, 2006
entre la cabeza humeral y la glenoides o el perfil escapular
que nos permite evaluar la relacin entre la cabeza
humeral con la cavidad glenoidea.
La Tomografa Axial Computarizada (TAC) se utiliza

cuando existe duda acerca de la fragmentacin y
III
desplazamiento de la fractura, pudindose realizar la
(E. Shekelle)
reconstruccin tridimensional, emplendose el estudio Green A, et al, 2010
para definir el plan teraputico. (Seccin 5.3, Figuras 2 y Bahrs B, et al, 2009
3).
En caso de duda en cuanto a la fragmentacin y

C
desplazamiento de la fractura del hmero proximal, se
(E. Shekelle)
recomienda realizar una Tomografa Axial Computarizada
(TAC), la cual permite realizar la reconstruccin Green A, et al, 2010
tridimensional y sirve como apoyo del plan teraputico.
Bahrs B, et al, 2009
Si las radiografas simples no demuestran una fractura del

hmero proximal, la Resonancia Magntica Nuclear
III
(E. Shekelle)
(RMN) puede revelar: lesiones seas ocultas (sin
desplazamiento) intra o extra articulares, o desgarros del Green A, et al, 2010
manguito rotador.
12
Se recomienda el empleo de Resonancia Magntica

Nuclear (RMN), cuando las radiografas simples no
C
demuestren fractura del hmero proximal y exista
(E. Shekelle)
sospecha clnica de una lesin sea oculta (sin
desplazamiento) intra o extra articular, y para descartar la
lesin de partes blanda como desgarro del manguito
rotador.
Las fracturas del hmero proximal se clasifican (Neer), en
funcin de: (Seccin 5.3; Cuadro 1)
El nmero de fragmentos de la fractura (cabeza
humeral, troquter, troqun y difisis).
El desplazamiento de uno o varios fragmentos (se
considera que un fragmento est desplazado cuando
la separacin resulta >1 cm. o la angulacin es >45,
entre los mismos).
Fracturas impactadas en valgo.
Lesiones de la superficie articular.
Fractura-luxacin, anterior o posterior.
III
(E. Shekelle)
Green A. et al, 2010
Harrison J. et al, 2007
Nho S. et al, 2007
Brorson S. et al, 2009
Ia
(E. Shekelle)
Hartog D et al, 2010
A
(E. Shekelle)
Hartog D, et al, 2010
Es recomendable clasificar las fracturas del hmero
C
proximal de acuerdo con el esquema propuesto por Neer,
(E. Shekelle)
ya que el tratamiento se decidir de acuerdo al tipo de Green A, et al, 2010
lesin sea que corresponda (Cuadro 1).
Nho S, et al, 2007
Brorson S, et al, 2009
4.2 Tratamiento.
4.2.1 Tratamiento conservador
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
Nho S, et al,2007
El tratamiento de las fracturas desplazadas del hmero Vallier H, ET AL. 2007
proximal ha evolucionado hacia la conservacin de la Costan, et al. 2008
cabeza humeral.
Aggarwal S, et al. 2010
Ia
(E. Shekelle)
Handoll H, et al. 2010
13
III
(E. Shekelle)
Nho S, et al, 2007
El tratamiento de las fracturas proximales de hmero, ya Vallier H, ET AL.2007
sea conservador o quirrgico, tiene como objetivo Costan, et al. 2008
conseguir la consolidacin sea, la mxima funcin del Aggarwal S, et al.2010
hombro y el mnimo dolor del mismo.
Ia
(E. Shekelle)
En cuanto a las alternativas de tratamiento de las

fracturas proximales de hmero, existe evidencia a favor
y en contra del tratamiento conservador y quirrgico.
Existe consenso en la tendencia a individualizar el
tratamiento, valorando al paciente en forma integral,
considerando: el tipo y grado de desplazamiento de la
fractura, calidad sea, edad, comorbilidad y lesiones
asociadas.
La mayora de las fracturas de hmero proximal son no

III
desplazadas o mnimamente desplazadas y estables
(E. Shekelle)
(80%). Estas son tratadas con xito sin ciruga y con Egol K, et al. 2008
rehabilitacin temprana.
Para la seleccin de la modalidad del tratamiento se

C
recomienda considerar:
(E. Shekelle)
Nho S, et al, 2007
La edad del paciente
Costan, et al. 2008
La calidad sea
El desplazamiento y nmero de fragmentos de la fractura. Vallier H, ET AL.2007
A
La comorbilidad del paciente
(E. Shekelle)
La presencia de lesiones asociadas
Se recomienda tratamiento conservador en:

Paciente con mala calidad sea
Desplazamiento nulo o mnimo de los fragmentos
Fracturas reductibles y estables
Sin embargo, en el 20% restante de las fracturas

III
desplazadas y fracturas complejas del hmero proximal, la
(E. Shekelle)
reduccin de las mismas es difcil de conseguir y Nho S, et al, 2007
mantener por mtodos cerrados, por lo que pueden Vallier H, et al.2007
beneficiarse de la ciruga, aunque ninguno de los Chang CH, et al. 2011
procedimientos actuales se ha establecido como
Ia
tratamiento estndar.
(E. Shekelle)
14
III
(E. Shekelle)
Nho S, et al, 2007
Costan, et al. 2008
Vallier H, ET AL.2007
Ia
(E. Shekelle)
C
(E. Shekelle)
Egol K, et al. 2008
C
(E. Shekelle)
Nho S, et al, 2007
Se recomienda en pacientes con fractura de hmero Vallier H, et al.2007
proximal en los que no se logr la reduccin satisfactoria Chang CH, et al. 2011
A
de la fractura se realice tratamiento quirrgico.
(E. Shekelle)
El tratamiento conservador de la fractura del hmero

proximal est indicado en:
-Fracturas no desplazadas (<1 cm. y <45 de
angulacin), a excepcin de la fractura en dos fragmentos
de troquiter donde nicamente se toleran 5 mm de
ascenso o 10 mm de desplazamiento posterior en
pacientes activos.
-Pacientes mayores de 60 aos o con baja demanda
funcional, que presentan fractura desplazada del cuello
quirrgico en dos fragmentos (siempre y cuando exista
contacto seo entre la cabeza humeral y la difisis);
fracturas en dos fragmentos de las tuberosidades con
desplazamiento <10 mm; y fracturas impactadas en
valgo.
C
(E. Shekelle)
En los pacientes con baja demanda funcional o elevado Guy P, et al.2010
riesgo quirrgico se recomienda el tratamiento Badman B, et al. 2008
conservador.
Nho S, et al,2007
Fakler J, et al. 2008
Aggarwal S, et al.2010
La fractura del hmero proximal con indicacin de

manejo conservador se debe tratar con un cabestrillo o
III
vendaje Velpeau durante dos a cuatro semanas,
(E. Shekelle)
dependiendo de la consolidacin clnica y radiolgica de la
lesin sea, seguido de un proceso de rehabilitacin.
En pacientes con fracturas desplazadas de dos, tres y

C
cuatro fragmentos, con alto riesgo quirrgico se
(E. Shekelle)
recomienda el tratamiento conservador como una opcin
vlida.
15
III
(E. Shekelle)
Nho S, et al, 2007
Platzer P, et al. 2008
4.2.2 Tratamiento quirurgico
Nivel / Grado
Las prioridades del tratamiento quirrgico de las fracturas

III
proximales de hmero son la reduccin anatmica y la
(E. Shekelle)
fijacin estable para permitir la movilidad precoz.
Vallier H, et al. 2007
Yang H, et al. 2011
En los pacientes que requieren ciruga, las posibles

opciones son: fijacin externa; reduccin cerrada con
fijacin percutnea; reduccin abierta y fijacin interna
Ia
(tornillos, placas, suturas interfragmentarias y agujas de
(E. Shekelle)
Kirschner, clavos intramedulares, banda de tensin); y el Handoll H, et al. 2010
reemplazo parcial o total del hombro; todas ellas sujetas a
ventajas e inconvenientes.
Las fracturas en dos fragmentos del cuello anatmico son

III
difciles de reducir en forma cerrada y de estabilizar con
(E. Shekelle)
fijacin interna.
El aporte sanguneo de la cabeza humeral est

III
interrumpido, por lo que puede evolucionar a una
(E. Shekelle)
osteonecrosis.
En fracturas de dos fragmentos (desplazadas) del cuello

anatmico, en pacientes adultos, se recomienda preservar
la cabeza humeral, por medio de reduccin abierta y
fijacin interna, complementada con injerto o sustituto
seo (en caso necesario) [Seccin 5.3; Cuadro 2].
C
(E. Shekelle)
Badman B, et al. 2008
Nho S, et al. 2007
Costan L, et al. 2008
D
(E. Shekelle)
Chalidis B, et al. 2008
C
(E. Shekelle)
En pacientes con riesgo elevado de osteonecrosis se Nho S, et al. 2007
recomienda realizar hemiartroplastia
Costan L, et al. 2008
D
(E. Shekelle)
Chalidis B, et al. 20088
16
Para las fracturas en dos fragmentos (desplazadas) del

cuello quirrgico, se utiliza la reduccin cerrada bajo
III
anestesia y control radiolgico e inmovilizacin. Si no se
(E. Shekelle)
mantiene estable esta fractura, la fijacin se puede
realizar con clavos o agujas percutneos y si no se Costan L, et al, 2008
consigue la reduccin y la fijacin percutnea de la Vallier H, et al. 2007
fractura, se procede a la reduccin abierta y la fijacin
interna.
En pacientes con fracturas en dos fragmentos del

troquter el tratamiento quirrgico se realiza en:
III
Pacientes activos con desplazamiento del fragmento
(E. Shekelle)
seo en direccin superior >5mm, o posterior >10 Platzer P, et al. 2008
mm
Badman B, et al.2008
Pacientes con baja demanda funcional con Harrison J, et al, 2007
desplazamiento seo >10 mm, en ambos sentidos.
Se recomienda en las fracturas en dos fragmentos

C
(desplazadas) del troquter utilizar: alambre (cerclaje en
(E. Shekelle)
8), sutura no absorbible, o el uso de tornillos en
Platzer P, et al. 2008
pacientes con hueso de buena calidad.
En las fracturas de dos fragmentos (desplazadas) del

III
troqun se utiliza la reduccin abierta y fijacin interna, si
(E. Shekelle)
existe un desplazamiento >10mm o est bloqueada la
Robinson M, et al. 2009
rotacin interna del brazo.
III
Estudios han reportado resultados poco satisfactorios
(E. Shekelle)
para las fracturas de 3 y 4 fragmentos tratadas mediante
Vallier H, et al.2007
reduccin cerrada, slo el 10% de pacientes alcanzaron
una funcin satisfactoria.
Guy P, et al.2010
C
Se recomiendan la reduccin abierta y fijacin interna en
(E. Shekelle)
fracturas de 3 y 4 fragmentos, en las personas activas con Vallier H, et al.2007
buena calidad sea.
Guy P, et al.2010
17
En un estudio reciente se encontr que utilizando placas

bloqueadas para hmero proximal en fracturas
desplazadas, de acuerdo a la escala de UCLA, se
reportaron resultados excelentes en un 10%, buenos en
IIb
67%, y regulares en el 23%. Las complicaciones y los
(E. Shekelle)
resultados funcionales no difirieron significativamente
comparado con un grupo histrico de control de Handschin A, et al, 2008.
pacientes tratados con placas tercio de tubo. Los costos
del implante bloqueado son significativamente mas altos
(684 euros) con respecto a los convencionales (158
euros).
IIb
(E. Shekelle)
Handschin A, et al, 2008.
III
(E. Shekelle)
Las placas bloqueadas para hmero proximal ofrecen Duralde X, et al, 2010.
ventajas para optimizar la fijacin en hueso de mala
III
calidad.
(E. Shekelle)
Papadopoulos P, et al, 009.
III
(E. Shekelle)
Drosdowech D, et al, 2008.
III
(E. Shekelle)
Duralde X, et al, 2010.
III
Las placas bloqueadas para hmero proximal son una
(E. Shekelle)
buena opcin para la fijacin de fracturas y fracturasDrosdowech D, et al, 2008.
luxaciones fragmentadas, desplazadas e inestables.
III
(E. Shekelle)
Ricchetti E, et al,2010
18
B
(E. Shekelle)
Handschin A, et al, 2008.
III
(E. Shekelle)
Duralde X, et al, 2010.
III
Se recomienda el uso de placas bloqueadas para hmero
(E. Shekelle)
proximal en pacientes con mala calidad sea y pacientes
con fracturas fragmentadas inestables y fracturas Papadopoulos P, et al, 009.
III
luxaciones.
(E. Shekelle)
Drosdowech D, et al, 2008.
III
(E. Shekelle)
Ricchetti E, et al,2010
Un estudio reciente compar el puntaje obtenido con la

escala de Constant-Murley (CM) entre pacientes con
fractura de hmero proximal con y sin integridad del
IIb
soporte medial en quienes se utiliz placa bloqueada para
(E. Shekelle)
hmero proximal, obtenindose despus de un Yang H, et al, 2011.
seguimiento de un ao, un valor de CM 81 vs. 65 (P =
0.002), respectivamente.
Se recomienda en pacientes con afectacin del soporte

B
medial en fracturas del hmero proximal como alternativa
(E. Shekelle)
el uso de la placa bloqueada para dar una mayor
Yang H, et al, 2011.
estabilidad.
Para las fracturas de 3 y 4 fragmentos en pacientes con

III
hueso de mala calidad se consideran alternativas de
(E. Shekelle)
tratamiento, la hemiartroplastia con reanclaje de las Vallier H, et al. 2007
tuberosidades.
Guy P, et al. 2010
C
(E. Shekelle)
Guy P, et al. 2010
A
(E. Shekelle)
Hartog D, et al. 2010
Se recomienda tratar las fracturas en cuatro fragmentos

(desplazadas), con reduccin abierta y fijacin interna, en
pacientes adultos con alta demanda funcional y buena
calidad sea.
Es conveniente, contar con el implante protsico durante
el procedimiento, en caso de no conseguir la reduccin de
la fractura.
19
III
Se ha definido un subgrupo dentro de las fracturas de
(E. Shekelle)
cuatro fragmentos, que comprende las fracturas
impactadas en valgo, que en su mayor parte respetan la Green A, et al, 2010
circulacin peristica y que por lo tanto tienen un menor Brorson S, et al, 2009
riesgo de necrosis avascular (siempre y cuando el
Ia
(E. Shekelle)
desplazamiento lateral del fragmento de la cabeza
humeral no sea excesivo).
III
(E. Shekelle)
Ia
(E. Shekelle)
Para el tratamiento de las fracturas impactadas en valgo

de 4 fragmentos, la reduccin abierta y la fijacin interna
ha mostrado buenos resultados en los pacientes con
buena calidad sea; siendo la hemiartroplastia la opcin
teraputica en los pacientes con osteoporosis acentuada.
La fractura por impresin del cartlago articular de la

III
cabeza humeral puede ser manejada en forma
(E. Shekelle)
conservadora si existe <20% de la superficie articular Castoldi F, et al.2007
lesionada. Si la lesin es del 20% al 45% se recomienda Modi C, et al.2009
la reduccin abierta y fijacin interna (pacientes con
D
buena calidad sea); y si es >45% esta indicada la
(E. Shekelle)
hemiartroplastia.
Bock P, et al.2007
La fractura por impresin del cartlago articular de la

C
cabeza humeral puede ser manejada en forma
(E. Shekelle)
conservadora si existe <20% de la superficie articular Castoldi F, et al.2007
lesionada. Si la lesin es del 20% al 45% se recomienda Modi C, et al.2009
la reduccin abierta y fijacin interna (pacientes con
D
buena calidad sea); y si es >45% est indicada la
(E. Shekelle)
hemiartroplastia.
Bock P, et al.2007
La fractura por divisin (head-splitting) del cartlago

articular de la cabeza humeral, se trata habitualmente con
III
hemiartroplastia. La reduccin abierta y fijacin interna
(E. Shekelle)
puede estar indicada en ocasiones en pacientes adultos
Pavlopoulos D, et al. 2007
activos, o con buena calidad sea. El desplazamiento y la
fragmentacin hacen que la mayora de las veces sea
muy difcil conseguir una reduccin anatmica estable.
En las fracturas por divisin del cartlago articular de la

C
cabeza humeral se recomienda la reduccin abierta y
(E. Shekelle)
fijacin interna en pacientes con buena calidad sea.
20
En la fractura-luxacin del cuello anatmico est indicada

III
la reduccin abierta y la fijacin interna en pacientes
(E. Shekelle)
adultos con buena calidad sea. En pacientes con
osteopenia se prefiere la hemiartroplastia, debido al Robinson M, et al 2006.
riesgo elevado de osteonecrosis.
En las fracturas luxaciones del cuello anatmico se

C
recomienda la reduccin abierta y fijacin interna siempre
(E. Shekelle)
que la calidad sea sea buena. En aquellos pacientes con
Robinson M, et al 2006.
osteopenia se recomienda la hemiartroplastia.
III
En la fractura-luxacin del cuello quirrgico se debe
(E. Shekelle)
efectuar la reduccin abierta (no se puede reducir
cerrado) y se fija con agujas percutneas u osteosntesis.
Se recomienda en las fracturas de cuello quirrgico la

reduccin abierta y osteosntesis con agujas percutneas
C
(E. Shekelle)
En la fractura-luxacin en tres fragmentos, est indicada

la reduccin abierta y fijacin interna (buena calidad
III
sea). En adultos osteoporticos, est indicada la
(E. Shekelle)
hemiartroplastia o bien el tratamiento conservador, Fchtmeier B, et al. 2008
dependiendo de las condiciones clnicas del paciente.
En la fractura o fractura-luxacin en cuatro fragmentos

en pacientes con buena calidad sea est indicada la
III
reduccin abierta y fijacin interna, en pacientes con mala
(E. Shekelle)
calidad sea est indicada la hemiartroplastia primaria.
Se recomienda en las fracturas-luxaciones de tres y cuatro

III
fragmentos la reduccin abierta y fijacin interna en
(E. Shekelle)
aquellos pacientes con buena calidad sea. En pacientes
Fchtmeier B, et al. 2008
con mala calidad sea se sugiere hemiartroplastia en
ambos tipos de fracturas-luxaciones
21
La hemiartroplastia debe ser considerada en:

-Pacientes con fractura desplazada y fragmentada cuando
la cabeza del hmero no se considera susceptible de
reconstruccin con tcnicas de fijacin interna.
-En las fracturas en las que se estima un riesgo elevado de
necrosis avascular de la cabeza humeral, es decir, las que
dejan la superficie articular aislada de las tuberosidades y,
por ende, de aporte vascular (por ejemplo, fracturas y
fracturas-luxaciones en 4 fragmentos de Neer, fracturas
del cuello anatmico).
-Fracturas que afectan a la superficie articular, como
aquellas denominadas divisiones de la cabeza (headsplitting), o las fracturas por impresin de la superficie
articular en las que se estima una destruccin mayor del
40%.
-En aquellas fracturas desplazadas que por su gran
fragmentacin, y por la mala calidad sea, son muy
difciles de estabilizar con osteosntesis por ejemplo,
fracturas desplazadas en tres fragmentos en pacientes
con mala calidad sea, donde el tratamiento conservador
no parece adecuado.
III
(E. Shekelle)
Castricini R, et al. 2011
Sirveaux F, et al. 2010
Nho S, et al. 2007
Foruria A, et al.2008
Pijls B, et al.2011
Considerar la hemiartroplastia en:

Pacientes con fractura de cabeza humeral desplazada
y fragmentada no susceptible de osteosntesis.
Pacientes con fracturas con riesgo elevado de
necrosis avascular de la cabeza humeral.
Fracturas que afectan una superficie articular mayor
al 40% de la cabeza humeral.
Pacientes con mala calidad sea y gran
desplazamiento en quienes el tratamiento
conservador no pudiera ser adecuado
III
(E. Shekelle)
Castricini R, et al. 2011
Sirveaux F, et al. 2010
Nho S, et al. 2007
Foruria A, et al. 2008
Pijls B, et al. 2011
Las complicaciones asociadas a estas fracturas pueden

ser:
necrosis avascular de la cabeza humeral,
infeccin,
migracin del material de osteosntesis,
prdida de la reduccin
lesiones neurovasculares,
consolidacin viciosa
pseudoartrosis
capsulitis adhesiva
artrosis gleno-humeral.
III
(E. Shekelle)
22
Se recomienda vigilar en los primeros meses del

postoperatorio datos clnicos de infeccin del sitio
quirrgico, as como datos compatibles con lesiones
neurovasculares, y en los controles radiogrficos datos de
C
prdida de la reduccin. En un periodo de 6 meses en
(E. Shekelle)
adelante vigilar la presencia de datos clnicos de: necrosis Harrison J, et al, 2007
avascular de la cabeza humeral, migracin del material de
osteosntesis, consolidacin viciosa, pseudoartrosis,
capsulitis adhesiva y artrosis gleno-humeral.
4.2.3 Tratamiento farmacolgico.
Nivel / Grado
Para el manejo del dolor leve postoperatorio se utilizan

III
los analgsicos (paracetamol, codena, tramadol) as
(E. Shekelle)
como anti-inflamatorios no esteroideos.
Guevara L, et al, 2005
Se recomienda para el manejo del dolor leve

C
postoperatorio la utilizacin de analgsicos como son:
(E. Shekelle)
paracetamol, tramadol, as como antiinflamatorios no Guevara L, et al, 2005
esteroideos (diclofenaco, naproxeno,piroxicam).
Para el manejo del dolor moderado, puede ser tratado

III
satisfactoriamente con analgsicos opioides con efecto
(E. Shekelle)
techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina) en bolo o en
Guevara L, et al, 2005
infusin continua, generalmente en combinacin con
analgsicos anti-inflamatorios no esteroideos.
C
Se recomienda para el manejo del dolor postoperatorio
(E. Shekelle)
moderado la administracin de analgsicos tipo opioides
(buprenorfina y nalbufina) en combinacin con Guevara L, et al, 2005
analgsicos anti-inflamatorios no esteroideos.
IV
Como medida de prevencin de infecciones en el sitio
(E. Shekelle)
quirrgico, se utiliza la profilaxis antibitica pre
operatorio. Cuando es utilizada en forma inapropiada, Secretaria de Salud de
puede perder su eficacia favoreciendo la aparicin de Buenos Aires, et al,2003
Conseil du Mdicament
infecciones en el sitio quirrgico.
Qubec, et al, 2005
23
Existen tres principios bsicos a seguir en la profilaxis

antibitica preoperatoria: 1) No es necesaria la
administracin de dosis mltiples. En la mayora de los
casos una nica dosis de antibitico es suficiente. 2) El
momento de la administracin asegura su efectividad,
garantizando la mayor concentracin del antibitico
durante el acto quirrgico. 3) Muchos procedimientos
quirrgicos no requieren de profilaxis antibitica.
IV
(E. Shekelle)
Secretaria de Salud de
Buenos Aires, et al,2003
Qubec, et al, 2005
La profilaxis antibitica recomendada en los

procedimientos quirrgicos ortopdicos con colocacin
de prtesis o implantes es: Cefazolina 1 o 2 gramos pre
induccin, luego 1 gramo cada 8 hrs por 24 hrs.
Antibiticos alternativos: Cefalotina 1 o 2 gr. Pre
induccin, luego 1 gr. cada 6 horas por 24 hrs. Alergia a
Beta lactmicos: Clindamicina 600 mg pre induccin,
luego 600 mg cada 8 horas por 24 hrs.
IV
(E. Shekelle)
Qubec, et al, 2005
Se recomienda la profilaxis antibitica en los pacientes

candidatos a manejo quirrgico con fractura cerrada de
hmero mediante la administracin de los siguientes
antibiticos: Cefazolina 1 o 2 gramos pre induccin,
continuar 1 gramo cada 8 hrs por 24 hrs. Antibiticos
alternativos: Cefalotina 1 o 2 gr. Pre induccin, continuar
1 gr. cada 6 horas por 24 hrs. Alergia a beta-lactmicos:
Clindamicina 600 mg pre induccin, continuar 600 mg
cada 8 horas por 24 hrs.
D
(E. Shekelle)
Qubec, et al, 2005
4.3 Vigilancia y seguimiento.
Nivel / Grado
III
El programa de rehabilitacin debe ser individualizado y
(E. Shekelle)
por lo tanto se debe tener en cuenta la edad del paciente, Harrison J, et al, 2007
su ocupacin, los requerimientos funcionales, la mano Sidhu A, et al. 2009
dominante, las expectativas y la disposicin para
Ib
participar en la terapia.
(E. Shekelle)
Lefevre-Colau M, et al. 2007
24
III
(E. Shekelle)
Tambin se debe valorar la calidad sea, la estabilidad de
la fractura o del dispositivo de fijacin y el estado de las Harrison J, et al, 2007
partes blandas.
Sidhu A, et al. 2009
El programa de rehabilitacin comienza habitualmente
Ib
(E. Shekelle)
bajo control de un fisioterapeuta.
C
Se recomienda individualizar la rehabilitacin, teniendo
(E. Shekelle)
en cuenta: edad, ocupacin, requerimientos funcionales,
extremidad dominante, calidad sea, estabilidad de la Harrison J, et al, 2007
fractura, dispositivo de fijacin y las condiciones de los Sidhu A, et al. 2009
Ib
tejidos blandos. Todo manejo fisitrico debe ser
(E. Shekelle)
supervisado por mdicos de medicina fsica y
rehabilitacin
III
La rehabilitacin de las fracturas del hmero proximal en
(E. Shekelle)
los pacientes que recibieron manejo conservador se inicia,
tan pronto como el dolor lo permite (aproximadamente a Harrison J, et al, 2007
las 2 a 4 semanas), con movimientos de circunduccin Sidhu A, et al. 2009
Ib
pasiva del brazo. Es importante empezar los ejercicios de
(E. Shekelle)
flexo-extensin del codo, mueca y de la mano
inmediatamente, de ser posible.
En los pacientes que se manejarn conservadoramente, la

fisiatra se recomienda iniciarla a las 3 semanas indicando
movimientos de circunduccin pasiva y activa de la
articulacin glenohumeral; as como movilizacin activa
de codo, mueca y mano.
C
(E. Shekelle)
Ib
(E. Shekelle)
Los ejercicios activos asistidos se inician a las 4-6

semanas (cuando exista evidencia de consolidacin
III
sea), con abduccin del brazo ms all de 90; y la
(E. Shekelle)
rotacin externa a las 6-8 semanas. Posterior a esta fase Harrison J, et al, 2007
se inician los movimientos activos sin asistencia y los Sidhu A, et al. 2009
ejercicios isomtricos, los cuales se continan de 3-6
Ib
meses.
(E. Shekelle)
Se recomienda que de 4 a 6 semanas despus de la Lefevre-Colau M, et al. 2007
fractura los pacientes realicen ejercicios diarios en casa.
25
C
Una vez que exista evidencia de consolidacin sea,
(E. Shekelle)
indicar ejercicios activos asistidos con abduccin del
brazo a ms de 90 y la rotacin externa iniciarla Harrison J, et al, 2007
posterior a las 6 u 8 semanas.
Indicando al paciente inicie con movilizacin activa
Ib
(E. Shekelle)
posterior a 4 o 6 semanas de ocurrida la fractura.
Para los pacientes que reciben el tratamiento quirrgico
de la fractura de hmero proximal, se inmoviliza el
III
hombro con un cabestrillo en forma estricta durante 2 a 4
(E. Shekelle)
semanas tras la intervencin, en funcin de la evaluacin
postoperatoria de la estabilidad de la fractura.
Para todos los tipos de fractura, no se inicia la terapia

III
formal con un mdico rehabilitador hasta 4 a 6 semanas
(E. Shekelle)
tras la intervencin, momento en el que se comienza con
ejercicios de movilidad pasivos y activos asistidos.
En los casos de tratamiento quirrgico, indicar

C
inmovilizacin por 4 semanas, e iniciar movilizacin
(E. Shekelle)
activa a la quinta semana y enviar a fisiatra en los casos
necesarios.
Para las fracturas en dos fragmentos con una fijacin

III
estable, a menudo dejamos de usar el cabestrillo a las dos
semanas y permitimos ejercicios suaves de pndulo y
(E. Shekelle)
elevacin anterior activa asistida por la extremidad contra Badman B, et al. 2008
lateral.
En las fracturas en las que se considera la osteosntesis

C
estable, indicar movilizacin activa gentil, con
(E. Shekelle)
movimientos en pndulo y elevacin anterior del brazo.
Las fracturas en tres y cuatro fragmentos suelen

III
quedarse inmovilizadas durante 4 a 6 semanas, animando
(E. Shekelle)
a realizar ejercicios de movilidad de codo, mueca y
mano.
Se recomienda inmovilizacin por 4 a 6 semanas en las

C
fracturas de 3 y 4 fragmentos, haciendo hincapi al
(E. Shekelle)
paciente que deber realizar movimientos activos de
codo, mueca y mano.
26
Se permite la movilidad activa a las 8 semanas tras la

III
intervencin, o cuando se aprecie la aparicin de callo
(E. Shekelle)
seo en las radiografas.
Se recomienda la movilizacin activa posterior a la

C
intervencin al contar con evidencia radiogrfica de
(E. Shekelle)
consolidacin, usualmente a las 8 semanas del
procedimiento quirrgico.
Para el caso de los pacientes sometidos a

hemiartroplasta, la rehabilitacin se inicia de inmediato,
en cuanto el dolor lo permita, con movimientos pasivos
III
de circunduccin del hombro con elevacin hasta el nivel
(E. Shekelle)
de la escpula. La rotacin externa y la elevacin del Harrison J, et al, 2007
brazo con movimientos activos, se inician a las 6-8
semanas si las radiografas muestran evidencia de
consolidacin sea de las tuberosidades.
Se recomienda en los pacientes sometidos a

C
hemiartroplasta la movilizacin precoz, inicialmente con
(E. Shekelle)
movimientos pasivos de circunduccin del hombro; y la
movilizacin activa iniciarla a las 6-8 semanas, con
evidencia de consolidacin de las tuberosidades.
4.4 Recomendaciones
4.4.1 Das de incapacidad laboral
Nivel / Grado
El tiempo de incapacidad laboral de un paciente con

fractura de hmero proximal depende del tipo de
III
actividades que realice y la modalidad de tratamiento al
[E. Shekelle]
que fue sometido para su correccin (Seccin 5.3; MDA, 2007.
Cuadro 3).
Los individuos con fracturas que requieren intervencin

quirrgica, o que afectan el brazo dominante, o que
muestran ambas caractersticas, requerirn periodos ms
prolongados de restricciones laborales, dependiendo de la
III
situacin del individuo. El dao de las superficies de la
[E. Shekelle]
articulacin puede impedir un regreso a trabajo pesado o MDA, 2007.
muy pesado, as como a trabajo que exige elevacin de la
mano por arriba de la cabeza para ese lado del cuerpo
(ipsilateral).
27
El reemplazo protsico por lo general es incompatible con

el trabajo pesado o muy pesado. Quiz sea posible llevar a
III
cabo trabajo medio al hacer que el estrs de
[E. Shekelle]
levantamiento de objetos pesados recaiga en el miembro
MDA, 2007.
no lesionado, pero en hombro con el reemplazo protsico
es incompatible cargas medias.
Despus de una fractura, es posible que se requieran

compresas heladas y reposo. Tal vez se necesiten recesos
III
de las actividades laborales cada dos horas o segn lo
[E. Shekelle]
dicten el dolor y la hinchazn. Quiz sea necesario reducir
MDA, 2007.
o eliminar temporalmente las actividades de
levantamiento y de acarreo de objetos.
Se recomienda que el tiempo del certificado temporal del

trabajo de un paciente con fractura cerrada de hmero
C
proximal, comprenda un periodo de 28 a 119 das,
[E. Shekelle]
dependiendo del tipo del tratamiento y actividad laboral. MDA, 2007.
4.5 Criterios de Referencia y Contra referencia

4.5.1 Criterios Tcnicos Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin
4.5.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin
Nivel / Grado
/R
El paciente que acude al primer nivel de atencin con

antecedente de mecanismo de lesin y cuadro clnico de
fractura del hmero proximal, corroborado con estudio
radiolgico (proyeccin antero-posterior o trans-torcica
o perfil escapular), deber ser enviado, al segundo nivel
para valoracin por el servicio de traumatologa y
ortopedia.
Punto de Buena Prctica
/R
En las unidades mdicas de segundo nivel que no cuenten

con el servicio de ortopedia se recomienda referir a los
pacientes con diagnstico fractura del hmero proximal al
tercer nivel de atencin mdica.
28
/R
/R
/R
/R
/R
En los pacientes con fractura del hmero proximal se

debe aplicar un cabestrillo o vendaje de Velpeau en la
extremidad afectada, se administra analgesia inicial:
paracetamol va oral (500 mgs), o diclofenaco I.M (75
mgs), o ketorolaco I.M (30 mgs); y se envan al servicio
de urgencias del segundo nivel de atencin mdica, que
cuente con la infraestructura y recursos necesarios para la
resolucin de esta patologa. En caso contrario enviarlo al
tercer nivel de atencin.
Se recomienda enviar al paciente que recibi tratamiento

conservador de fractura del hmero proximal al servicio
de medicina fsica y rehabilitacin, a las 4 o 6 semanas de
la lesin inicial, cuando las condiciones clnicas y
radiolgicas de la fractura han mejorado. Con la
indicacin de realizar ejercicios en sentido pendular de la
extremidad afectada y para tratamiento del proceso
inflamatorio residual.
Los pacientes con 4 a 6 semanas de postoperados de

fractura del hmero proximal, deben ser enviados al
servicio de medicina fsica y rehabilitacin, con
indicaciones de fortalecimiento muscular, y tratamiento
del edema residual.
Punto de Buena prctica
Los pacientes que fueron sometidos a reduccin abierta

por fractura del hmero proximal, deben ser enviados a
las 4 a 6 semanas al servicio de medicina fsica y
rehabilitacin, con la indicacin de ejercicios de
fortalecimiento muscular y tratamiento del proceso
inflamatorio residual.
Cuando halla evidencia clnica de recuperacin funcional
completa, el paciente ser referido al primer nivel de
atencin; si existiera alguna secuela se referir al segundo
nivel de atencin para su evaluacin o con su mdico
tratante.
29
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Fractura de
hmero proximal cerrada en el adulto joven. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados
durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica
y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: shoulder. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): surgery y radiography, as
como se limit a adult y middle aged.Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 61 resultados, y
ninguna gua.
Protocolo de bsqueda de GPC
Resultado Obtenido
("Shoulder/radiography"[Mesh] OR "Shoulder/surgery"[Mesh]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND
"2002/07/15"[PDAT] : "2012/07/11"[PDAT] AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND ("adult"[MeSH Terms:noexp] OR "middle aged"[MeSH Terms]))
30
Algoritmo de bsqueda
1. Shoulder [Mesh]
2. Radiography [Subheadings]
3. Surgery [Subheadings]
4. # 2 OR #3
5. #1 AND #4
6. loattrfree full text[Subheading]
7. #5 AND #6
8. 2002/07/15"[PDAT] : "2012/07/11"[PDAT]
9. #7 AND #8
10. humans[MeSH Terms]
11. #9 AND #10
12. English[lang]
13. Spanish[lang]
14. #12 OR #13
15. #11 AND #14
16. adult[MeSH Terms:noexp]
17. middle aged[MeSH Terms]
18. #16 OR #17
19. #15 AND 18
20. #1 AND (#2 OR #3) AND #6 AND # 8 AND #10 AND ( #12 OR #13) AND (#16 OR #17)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 0 documentos, de los cuales se utilizaron 0 documentos para la
elaboracin de la gua.
No.
Sitio
1
2
3
4
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure
Guidelines
AHRQ
SIGN
5
6
Totales
Obtenidos
Utilizados
0
0
0
Moh 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
31
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema. Se
obtuvieron 2 revisin sistemtica que tuvieron informacin relevante para la elaboracin de esta gua.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
32
Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
33
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
CUADRO I. Clasificacin De Neer Para Fracturas Del Hmero Proximal.

Grupo
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Grupo V
Grupo VI
Descripcin
No desplazadas
Fractura del cuello anatmico con desplazamiento (dos fragmentos)
Fractura del cuello quirrgico con desplazamiento y angulacin o fragmentada
Fractura del troquter:
Con desplazamiento (dos segmentos)
Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico (tres segmentos)
Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico y del troqun (cuatro
segmentos)
Fractura del troqun:
Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico sin desplazamiento (dos
segmentos)
Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento (tres
fragmentos)
Con desplazamiento y fractura desplazada del cuello quirrgico y del troquter
(cuatro segmentos)
Fractura-luxacin con desplazamiento anterior
Fractura-luxacin con desplazamiento posterior
Fractura de la superficie articular (impresin y head-splitting)
*Fractura impactada en valgo
Fuente: * Green A, Aaron D. Upper Extremity. Current Concepts in Evaluation and Management of Proximal Humeral
Fractures. Current Orthopaedic Practice, 2010; Vol. 21; 5: 435-442.
34
Cuadro II. Tratamiento Quirurgico Para Las Fracturas Del Hmero Proximal
TIPO DE FRACTURA
Fractura no desplazada
Dos fragmentos cuello anatmico:
Buena calidad sea
Mala calidad sea
Dos fragmentos desplazada cuello quirrgico:
Reductible y estable
Reductible inestable
Irreductible
Dos fragmentos troquter

(>0.5 cms >45)
Dos fragmentos de troqun
(> 10mm bloqueo de rotacin interna)
Fracturas de 3 4 fragmentos.
No candidato a ciruga
MODALIDAD DE TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Reduccin abierta y fijacin interna (RAFI)

Hemiartroplastia
Reduccin cerrada e inmovilizacin

Reduccin cerrada y clavos percutneos
RAFI (Sutura en banda de tensin o alambre con o sin
clavos)
RAFI
RAFI
Fractura impactada en valgo:

Estable troquiter
- no desplazado.
- Inestable
Fractura desplazada:
Buena calidad sea
Mala calidad sea
Fracturas superficie articular:
Impresin
Head-Splitting
Reduccin cerrada y fijacin percutnea RAFI

RAFI reduccin cerrada y fijacin percutnea
Hemiartroplastia
<20% Tratamiento conservador
20-40% Reduccin abierta
>40% Hemiartroplastia
Fractura- luxacin:
-Cuello anatmico
Buena calidad sea
Reduccin abierta y fijacin interna
Mala calidad sea
Hemiartroplasta
-Cuello quirrgico
- En 3 o 4 fragmentos
Buena calidad sea
Reduccin abierta con clavos percutneos vs. fijacin interna

Reduccin abierta fijacin interna
Mala calidad sea
Tratamiento conservador vs hemiartroplasta
Fuente: Nho S, Brophy R, Barker J, Cornell C, MacGillivray J. Management of Proximal Humeral Fractures Based on Current Literature. J Bone Joint Surg Am.
2007;89:44-58.
35
Cuadro III. Tiempos de incapacidad laboral (en das) en pacientes con fractura cerrada de
hmero proximal
A. Tratamiento conservador
Clasificacin del
Trabajo
Sedentario
Ligero
Medio
Pesado
Muy pesado
Mnima
Optima
Mxima
5
14
42
84
96
14
21
72
119
119
72
91
105
Indefinida
Indefinida
B. Tratamiento con reduccin cerrada y fijacin percutnea
Clasificacin del
Trabajo
Sedentario
Ligero
Medio
Pesado
Muy pesado
Mnima
Optima
Mxima
7
14
63
119
119
14
21
91
182
182
72
91
147
238
273
C. Reduccin abierta o reemplazo de la cabeza humeral

Clasificacin del
Trabajo
Sedentario
Mnima
Optima
Mxima
21
72
Ligero
14
28
91
Medio
63
91
Indefinida
Pesado
Indefinida
Indefinida
Indefinida
Fuente: MDA, 2007
36
FIGURAS (ESTUDIOS DE GABINETE E IMGENES DE HMERO)
Figura 1. Radiografa Anteroposterior de hombro con fractura luxacin posterior de hmero proximal
37
Figura 2: Tomografa Axial Computarizada en una fractura luxacin posterior de hmero

proximal.
38
Figura 3: Reconstruccin tridimensional de fractura luxacin posterior del hmero

proximal
Fuente: Archivo fotogrfico del Dr. Enrique Ayala Hernndez
39
5.4 Medicamentos e Insumos
CUADRO I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De La Fractura De Hmero Proximal Cerrada En El Adulto Joven.
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Reacciones de
hipersensibilidad
inmediata, erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal,
hipoglucemia.
Los
principales
efectos adversos del
Metamizol se deben
a reacciones de
hipersensibilidad:
Las ms importantes
son
discrasias
sanguneas
(agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia) y
choque.
---------------------
Hipersensibilidad al paracetamol.
Enfermedad heptica. Insuficiencia renal
grave.
Se puede presentar
interaccin con
ciclosporinas, que
consiste en disminucin
de la concentracin
sangunea de
ciclosporina. El
Metamizol y el alcohol
pueden tener una
influencia recproca,
uno sobre los efectos
del otro.
* Hipersensibilidad a los componentes

de la frmula y a las pirazolonas como
isopropilamino-fenazona, fenazona o
fenilbutazona.
*Enfermedades metablicas como
porfiria heptica y deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
* Infantes menores de 3 meses o con un
peso inferior de 5 kg, debido a la
posibilidad de trastornos de la funcin
renal.
* Embarazo y lactancia con
restricciones.
Nuseas, vmito,
constipacin,
diarrea, flatulencia,
lcera pptica,
sangrado
gastrointestinal y
rectal, melena,
disfuncin heptica,
disnea, edema,
mialgias, aumento
de peso,
hipertensin,
prpura,
El probenecid reduce la
depuracin del
ketorolaco
incrementando la
concentracin
plasmtica y su vida
media. La furosemida
disminuye su respuesta
diurtica al
administrarse
concomitantemente
con ketorolaco. La
administracin
No est indicada la administracin del

ketorolaco durante el embarazo ni la
lactancia.
Glicima no debe de aplicarse durante el
parto por el riesgo potencial de producir
hemorragia.
104
Paracetamol
Oral. Adultos: 250 a

500 mg cada 4 6 horas.
La dosis mxima no debe
exceder de 2.0 g en 24
horas el tratamiento no se
debe prolongar por ms de
5 das.
TABLETA. Cada tableta

contiene: Paracetamol
500 mg. Envase con 10
tabletas.
El tratamiento no se debe
prolongar por ms de 5
das.
0109
Metamizol sdico
Debe administrarse a
razn de 10 a 17
mg./kg./toma, hasta
cuatro tomas al da.
Solucin inyectable.
Cada ampolleta
contiene: Metamizol
sdico 1 g. Envase con 3
ampolletas con 2 ml
(500 mg. / ml).
COMPRIMIDO. Cada
comprimido contiene:
Metamizol sdico 500
mg. Envase con 10
comprimidos.
No definido
3422
Ketorolaco
Trometamina.
Iintramuscular
intravenosa: Adultos 30
mg cada 4 a 6 horas sin
exceder 120 mg. en 24
horas.
Pacientes mayores de 65
aos o con insuficiencia
renal: La dosis mxima no
debe superar los 60 mg. en
24 horas. Administracin
I.M. I.V..: 15 mg. cada 6
horas, sin sobrepasar la
dosis diaria mxima de 60
Solucin inyectable.
Cada frasco mpula o
ampolleta contiene:
Ketorolaco trometamina
30 mg. Envase con 3
frascos mpula o 3
ampolletas de 1 ml.
No definido
40
Interacciones
Contraindicaciones
Clave
4026
Principio
Activo
Clorhidrato de
buprenorfina
Dosis recomendada
mg en 24 horas. La dosis
oral recomendada es de 10
mg cada 4-6 horas, sin
sobrepasar la dosis diaria
mxima de 40 mg.
Adultos:
0.4 a 0.8 mg./da,
fraccionar en 4 tomas.
Se puede administrar hasta
0.8 mg. si es necesario.
0132
Nalbufina
5501
Diclofenaco sdico
Intramuscular,
intravenosa, subcutnea.
Adultos:
10 a 20 mg cada 4 a 6
horas.
Dosis mxima 160 mg/
da.
Dosis
mxima
por
aplicacin: 20 mg.
La dosis oral va de 100 a
200 mg. diariamente.
Intramuscular: En general,
la dosis es una ampolleta
diaria de 75 mg. por va
IM. Profunda en el
cuadrante superior
externo. Slo de manera
excepcional, en casos
graves se pueden
administrar dos
Presentacin
Envase con 6 ampolletas

o frascos mpula con 1
ml. Cada ampolleta o
frasco mpula contiene:
Tiempo
(perodo de
uso)
------------------
Clorhidrato
de
buprenorfina
equivalente
a
0.3 mg. de
Buprenorfina
SOLUCIN
INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
Clorhidrato de nalbufina
10 mg
Envase con 3 5
ampolletas de 1 ml.
---------------------------------
Capsula o gragea de
liberacin prolongada.
Cada cpsula o gragea
contiene: Diclofenaco
sdico 100 mg. Envase
con 20 cpsulas o
grageas.
SOLUCION
INYECTABLE. Cada
ampolleta contiene:
Diclofenaco sdico 75
No definido
41
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
somnolencia, mareo,
cefalea, boca seca,
parestesia,
depresin, euforia,
insomnio, vrtigo.
Puede aparecer
somnolencia,
fcilmente
reversible,
especialmente en el
postoperatorio.
Ocasionalmente se
ha observado una
ligera euforia. Puede
producirse depresin
respiratoria,
nuseas, vmitos,
vrtigos y
sudoracin en
algunos pacientes
ambulatorios. En
ocasiones se han
detectado ligeras
variaciones de
presin arterial y
pulso, o dificultad de
iniciacin de la
miccin.
Cefalea, sedacin,
nusea, vmito,
estreimiento,
retencin urinaria,
sequedad de la boca,
sudoracin excesiva,
depresin
respiratoria.
conjunta de ketorolaco
e inhibidores de la ECA
puede incrementar el
riesgo de producir dao
renal.
No debe ser
administrado junto con
inhibidores de la
monoaminooxidasa y
fenotiazinas. Asimismo
deber evitarse el
consumo de alcohol y
el empleo de otros
analgsicos, sedantes o
hipnticos, por existir
el riesgo de
potencializacin de la
accin depresora
central. En particular se
debe evitar su
administracin con
tramadol
La buprenorfina puede producir

depresin respiratoria, por ello deber
administrarse con precaucin en
pacientes con insuficiencia respiratoria.
En pacientes bajo tratamientos
prolongados con analgsicos narcticos,
o en adictos, sus propiedades
antagonistas pueden precipitar un
sndrome de abstinencia moderada,
deber por tanto administrarse con
prudencia en tales casos. La
buprenorfina puede causar una discreta
somnolencia que podra potenciarse por
otros frmacos de accin central. Por
ello se advertir a los pacientes que
tengan precaucin al conducir o manejar
maquinaria peligrosa.
Hipersensibilidad:
Rara vez: reacciones
de hipersensibilidad
como asma,
reacciones
sistmicas
anafilcticas/anafila
ctoides, inclusive
hipotensin. Casos
aislados: vasculitis,
neumonitis.
Con benzodiazepinas
produce depresin
respiratoria. Los
inhibidores de la
monoaminooxidasa
potencian los efectos
de la nalbufina.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco, hipertensin intracraneal,
insuficiencia heptica y renal,
inestabilidad emocional.
La administracin
concomitante de
Diclofenaco sdico y
agentes preparados a
base de litio o digoxina
puede elevar el nivel
plasmtico de stos.
Diclofenaco sdico est contraindicado

en presencia de lcera gstrica o
intestinal, hipersensibilidad conocida a la
sustancia activa, al metabisulfito y a
otros excipientes.
Es posible que diversos

agentes
Est contraindicado en pacientes que

han tenido asma, urticaria o rinitis aguda
despus de la administracin de cido
acetilsaliclico u otros medicamentos
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
inyecciones diarias de 75
mg con un intervalo de
varias horas.
Para la prevencin de
dolor postoperatorio,
administrar por infusin
25 a 50 mg despus de la
ciruga, en un periodo de
15 minutos a 1 hora,
seguidos de una infusin
continua de
aproximadamente 5 mg.
por hora, hasta una dosis
mxima de 150 mg. en 24
horas.
mg. Envase con 2

ampolletas con 3 ml.
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
antiinflamatorios no
esteroideos inhiban el
efecto de los diurticos.
que inhiben la prostaglandina sintetasa.

En presencia de hipertensin arterial
severa, insuficiencia cardiaca, renal y
heptica, citopenias.
Puede ser que el

tratamiento
concomitante con
diurticos que ahorran
potasio est
relacionado con una
hiperpotasemia, lo que
obliga a vigilar los
niveles sricos del
potasio. La
administracin
concomitante con
antiinflamatorios
sistmicos no
esteroideos puede
favorecer la aparicin
de efectos colaterales.
5256
Cefalotina
Intramuscular (profunda).
Intravenosa. Adultos: 500
mg a 2 g, cada 4 a 6 horas;
dosis mxima 12 g / da.
Nios: Intravenosa 20 a
30 mg / kg de peso
corporal, cada 4 6 horas.
Cada frasco mpula con

polvo contiene:
Cefalotina sdica
equivalente a 1 g de
cefalotina. Envase con
un frasco mpula y
diluyente con 5 ml.
No definido
1973
Clindamicina
Intravenosa o
intramuscular.
Adultos:
300 a 900 mg cada 8 12
horas.
Dosis mxima: 2.7 g/da.
Nios:
Neonatos: 15 a 20 mg/kg
de peso corporal/da cada
6 horas.
De un mes a un ao: 20 a
40 mg/kg de peso
corporal/da cada 6 horas.
Cada ampolleta
contiene:
Fosfato de clindamicina
equivalente a 300 mg
de clindamicina.
Envase ampolleta con 2
ml.
No definido
42
Nusea, vmito,
diarrea, reacciones
de hipersensibilidad
inmediata, colitis
pseudomembranosa,
flebitis,
tromboflebitis,
nefrotoxicidad.
Nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
hipersensibilidad.
---------------------------
Alergia a betalactmicos. Colitis.

Insuficiencia renal.
Su efecto se antagoniza
con el uso de
cloranfenicol y
eritromicina. Aumenta
el efecto de los
relajantes musculares.
Con caoln disminuye
su absorcin.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
frmaco. Precauciones: Colitis ulcerosa e
insuficiencia heptica.
CUADRO II. PLACA BLOQUEADA ANATMICA PARA HMERO
CLAVE
-------
---------
DESCRIPCIN
PRESENTACIN
Placa bloqueada anatmica para hmero proximal con estabilidad angular, con nueve orificios proximales para tornillos de
bloqueo lcp (locking compression plate) de 3.5 mm. longitudes de la placa de 90 mms con tres orificios diafisiarios, de 114
mms con cinco orificios diafisiarios y de 140 a 270 mm. con cinco, seis, ocho, dez y doce orificios. La seleccin del material y
las medidas estar a cargo de las unidades de atencin, de acuerdo a sus necesidades.
Tornillos de bloqueo LCP (locking compression plate) de 3.5 mm. de diametro autorroscantes, para placa bloqueada
anatmica para hmero proximal con estabilidad angular, en acero de las siguientes longitudes: 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32,
35, 38, 40, 42, 45, 48, 50, 52, 55, 60 milmetros.
43
NIVEL
ESPECIALIDAD
Pieza
2o, 3
Traumatologia y Ortopedia
Pieza
2o, 3o
Traumatologia y Ortopedia
Diagnstico y Tratamiento de Fractura de hmero proximal cerrada en el adulto joven
5.5 Algoritmos
44
6. Glosario.
Calidad sea: es la resistencia o solidez del hueso ya que esto determina el riesgo de fractura
Fractura por impresin: lesin fracturara caracterizada por la accin de una fuerza axial sobre el
cartlago articular sin afectacin de la metfisis sea.
Movilidad activa: Es el grado de movimiento articular que puede realizar el paciente usando slo
los msculos que rodean la articulacin sin asistencia externa.
Osteopenia: es una disminucin en la densidad mineral sea que puede ser una condicin
precursora de osteoporosis
Osteoporosis: es una disminucin de la densidad sea con deterioro de la microarquitectura que
lleva a la fragilidad y en consecuencia incrementa el riesgo de la susceptibilidad de la fractura
45
7. Bibliografa.
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Treated With a Locking Proximal Humerus Plate. J Orthop Trauma. 2011;25:1117.
49
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Lic. Francisco Garca
Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
50
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud / SSA
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo
Director General del ISSSTE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del DIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General de PEMEX
Secretara de Marina / SEMAR
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
52
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. David Garca Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Urlogo Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega AlbaFull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dra. Martha Griselda del Valle Cabrera
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Directora General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Norberto Trevio Garca Manzo
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Germn Tenorio Vasconcelos
Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Dr. Jess Fragoso Bernal
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
53
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro

Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
54
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico

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GUA DE PRACTICA CLINICA

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Hospital General Zona 12. Mrida Yucatn

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Sergio Flores Aguilar

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Nicols Manilla Lezama

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mara Leticia Olivares Ramrez

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia.

Dr. Esequiel Guajardo Cant

Instituto Mexicano del Seguro Social

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Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

Catlogo maestro: IMSS-576-12

Ortopedistas y Traumatlogos, mdica pediatra

CIE-10: S42.2. Fractura de la Epfisis Superior del Hmero

2 y 3er nivel de atencin.

Mdicos ortopedistas y traumatlogos, Mdico de Urgencias.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

2. Preguntas a responder por esta gua

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3.4 Objetivo de esta gua

Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

El diagnstico de fractura del hmero proximal se basa en

La fractura del hmero proximal tiene por lo general dos

Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

Cuando existe lesin en el hombro, el paciente presenta

El nervio que se lesiona ms frecuentemente es el axilar

A las 48 horas puede aparecer una zona de equimosis

Se recomienda en los pacientes con fractura del hmero

Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

El estudio radiolgico es importante para corroborar la

Las radiografas bsicas son: proyeccin anteroposterior

Para complementar el diagnstico de fractura del hmero

La Tomografa Axial Computarizada (TAC) se utiliza

En caso de duda en cuanto a la fragmentacin y

Si las radiografas simples no demuestran una fractura del

Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el Adulto Joven

Se recomienda el empleo de Resonancia Magntica