Carta de Manifestacion de Voluntad para Conformar SSST Mancomunados PDF

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CARTA DE MANIFESTACIN DE VOLUNTAD

PARA ESTABLECER LA MANCOMUNIDAD ENTRE PATRONOS Y PATRONAS A


LOS FINES DE LA ORGANIZACIN DEL SERVICIO MANCOMUNADO
(01) Ciudad_________________________, Fecha___________________
Seores:
INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
(INPSASEL)
Los

suscritos:

(02)__________________,

__________________,

__________________, _________________, portadores de


identidad

(03)________________,

las cdulas de

_________________,

_______________

respectivamente, en nuestro carcter de representantes

legales

entidades

de

las

de

trabajo

(04)_________________,

_______________, ______________ y debidamente autorizados segn poder


(5)

________________,

______________,

________________

manifestamos nuestra voluntad de MANCOMUNARNOS a los fines de organizar


el

Servicio

Mancomunado

de

Seguridad

Salud

en

el

Trabajo

(06)

___________________. Esta manifestacin de voluntad se mantendr vigente


por el lapso de (07) _____ aos, a partir de la consignacin del presente
documento ante la Gerencia Regional de Salud de los Trabajadores (GERESAT)
de la jurisdiccin correspondiente. Garantizamos la veracidad y exactitud de la
informacin y declaraciones incluidas en los documentos que acompaan esta
manifestacin de voluntad.
Cualquiera

de

las

entidades

Mancomunadas

podrn

separarse

de

la

Mancomunidad, siempre que lo participen mediante escrito motivado a las


dems Mancomunadas y a la Gerencia Regional de Salud de los Trabajadores
(GERESAT)

de

la jurisdiccin correspondiente

con seis

(6)

meses

anticipacin.
(08) Firman
(09) Nombres y Apellidos de los Representantes Legales
(10) Nombre del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo Mancomunado
NOTA: ver instructivo anexo.

de

INSTRUCTIVO DE LLENADO
CARTA DE MANIFESTACIN DE VOLUNTAD
PARA ESTABLECER LA MANCOMUNIDAD ENTRE PATRONOS Y PATRONAS
A LOS FINES DE LA ORGANIZACIN DEL SERVICIO MANCOMUNADO

El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un
mismo color o bien utilizando una computadora, sin enmiendas o tachaduras.
(1) Ciudad y Fecha: Se debe colocar la ciudad y los dgitos correspondientes

al da, mes y ao de la elaboracin de la carta.


(2) Se debe colocar los nombres y apellidos de los representantes legales de

las entidades de trabajo que se van a mancomunar.


(3) Se debe colocar los nmeros de cdula de identidad de cada uno de los

representantes legales.
(4) Se debe colocar los nombres de las entidades de trabajo que se van a

mancomunar (Nombre o Razn Social de la Empresa, Cooperativa,


Contratista, Institucin, Intermediaria u otros).
(5) Identificar los datos correspondientes al poder y presentar el documento

poder al momento de formalizar la mancomunidad en la Geresat.


(6) Indicar el nombre del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
(7) indicar los aos de duracin del servicio, el lapso lo determinaran las

mismas entidades de trabajo que se mancomunan, tomando en cuenta


que no podr ser menor a tres aos)
(8) Firmas de los Representantes Legales
(9) Indicar los Nombres y Apellidos de los Representantes Legales
(10) Indicar el nombre del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

Mancomunado

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