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INFORME DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Ciudad Ojeda, / / 2020

Señores:
INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCION
SALUD Y SEGURIDAD LABORAL
Presente.-
INFORME DE GESTION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL SEGÚN EL ARTICULO 77 DEL RPLOPCYMAT
Instrucciones: Para ser llenado solo por los miembros del Comité de Seguridad y Salud Laboral. Lean cada ítem, completen todos los campos suministren, solo información
verdadera, firmen correctamente, tracen una línea recta en los espacios vacíos.
A -DATOS GENERALES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Razón social : CONTRATISTA:SI ( ) NO ( )
CENTRO DE TRABAJO, NOMBRE COMERCIAL :
DIRECCION:
ESTADO: ZULIA CIUDAD LOCALIDAD
TELEFONO FAX N. trabajadores
Código de registro del Comité de SSL:
N. Delegados (as) de N. Representante del Empleador(a)

Prevención
SELLO EMPRESA Informe Año : Mes: Fecha de elaboración:
SELLO INPSASEL
B- DATOS DE LOS MIEMBROS DDEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (LLENADO OBLIGATORIO,TRACE UNA LINEA RECTA EN LOS
ESPACIOS INUTILIZADOS)
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA CONDICION FIRMA FECHA Y ASISTENCIA A LAS REUNIONES

MARQUE UNA X (COLOQUEN LAS FECHAS A LAS REUNIONES EN QUE ASISTIO CADA MIEMBRO)
DELEGADO DE REPRESENTANTE ORDINARIA EXTRAOORDINARIA

PREVENCION DEL EMPLEADOR
ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Numerales 1,3,4,5 DEL ARTICULO 77
DEL RPLOPCYMAT)
C-SOLICITUDES PRESENTADAS/MEDIDAS PROPUESTAS ¿Están en Fecha de reunión Condición del solicitante Decisiones adoptadas Decisiones
PARA LA MEJORA DE LOS CONTROLES EXISTENTE/ los anexos donde presentaron la Medidas adoptadas
MEDIDAS DEMANDADA POR LOS DELEGADOS(AS) DE 12 del solicitud
PREVENCION DENUNCIA PRESENTADAS POR LOS mes? Marque 1 x Marque 1 x Fecha SI NO
TRABAJADORES(AS) trabajador por delegado
p
D- OTROS DATOS DE LA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL ( COMPLETE TODOS LOS CAMPOS)
N.6 art.77 RPLOPCYMAT: información escrita recibida de parte del patrono N.7 art 77 RPLOPCYMAT: información sobre los trabajadores(as)
(a) en cuanto a los análisis de riesgos de puestos de trabajo contratados(as) por intermediario o contratistas
¿Cuenta el centro de trabajo con un Programa de Seguridad y salud en el Trabajo elaborado con la participación activa y protagónica de todos los
trabajadores según la NT-01-2008?Marque con una x NO SI
En concordancia con lo establecido en los artículos 120 numeral 7 de la LOPCYMAT. Sin prejuicio de las responsabilidades civiles, penales,
administrativas , disciplinarias, se sancionara al empleador o empleadora con multa de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias (UT) por
cada trabajador expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales o al Ministerio con competencia en
materia de trabajo datos, información o medio de prueba falsos o errados que estos le hayan solicitado
E- ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO. NUM 2 DEL ARTICULO 77 RPLOPCYMAT
Y NT-01-2008
Instrucciones: Esta información debe ser la misma de los planes de trabajo del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo aprobado por los
trabajadores y trabajadoras, si hay una cautividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal. Inutilice con una con una
línea los campos vacios En “SI” O “NO” marque con una X
ACTIVIDAD (Llenado ¿SE PLANIFICO ESTE RESPONSABLES OBSERVACIONES SE CUMPLIO
PLANES DE TRABAJO obligatorio) MES ESA ACTIVIDAD?
(según título IV de la NT-01-2008) (Según artículo IV de la NT-01-2008
coloque el título de la actividad que le
corresponde después de los dos SI NO FECHA
SI NO
puntos)
Recorrido al centro de trabajo
1-INDUCCION A NUEVO INGRESO O Información verbal y escrita
sobre sustancias, materiales y
CAMBIO O MODIFICACIONES DE AREA
desechos peligrosos
Información de principios de
Prevención
Legislación laboral
2-EDUCACION PERIODICA DE LOS Procesos Peligrosos
TRABAJADORES Prevención
Coloque el título de la formación en el ítem que le Primeros Auxilios
corresponde
Meses de trimestre de educación
Equipos de Protección
De a Seguridad Vial
Ergonomía
Crecimiento Personal
Total trabajadores asistentes
Drogas
Total de horas de educación al Stress Laboral
mes Otros
Total de horas de educación en
el trimestre
Total de horas restante de
educación en el trimestre
3-PROCESO DE INSPECCION
4. MONITOREO Y VIGILANCIA Monitoreo Ocupacionales

EPIDEMIOLOGICA DE LOS RIESGOS
Y PROCESOS PELIGROSOS Monitoreo Ambientales
Programa de Control
Preventivo
Programa de Control
Preventivo
5. MONITOREO Y VIGILANCIA Registro de sistema de

EPIDEMIOLOGICA DE LA SALUD vigilancia epidemiológica
DE LOS TRABAJADORAS(ES)
Publicaciones de sistema de
vigilancia epidemiológica
Evaluaciones individuales
Evaluaciones colectivas
Registro de incidentes
Registros de accidente de
trabajo y enfermedades
ocupacionales
6. MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA Sistema de vigilancia de la

UTILIZACION DEL TIEMPO LIBRE utilización de tiempo libre
DE LAS
Actividades culturales
TRABAJADORAS (ES)
Actividades deportivas
Actividades recreativas
Actividades turísticas
7. REGLA NORMAS Y Publicación

PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
Medios didácticos
SEGURO Y SALUDABLE
Actualización
Control de fuentes de
8.DOTACION DE LOS EQUIPOS DE riesgos/medios/administrativos
PROTECCION PERSONAL Estudios de los epp
COLECTIVA
Dotación
Periocidad
Reemplazo
Pruebas e inspecciones
9. ATENCION PREVENTIVA DE Evaluaciones

LAS TRABAJADORAS (ES) Medicas
Entrega de
Resultados (24)
10. PLANES DE Sistema de Atención
CONTINGENCIA Y ATENCION Primeros Auxilios
DE EMERGENCIA Transporte de
lesionados Atención
Medica de
Emergencias
Planes de
Contingencia
11.RECURSOS ECONOMICOS Definición
Ejecución
12.INGENIERIA Y ERGONOMIA Remodelaciones
Adaptaciones
Nuevos Puestos
13. INVESTIGACION DE
ACCIDENTE DE TRABAJO Y
ENFERMEDADES
OCUPACIONALES
INSTRUCCIONES: Solo para información complementarían, trace una línea recta en el espacio en caso SELLO INPSASEL
de no ser utilizado
OBSERVACIONES
Firma del Delegado de Firma Representante del Empleador
Prevención
Informe de Gestión de Seguridad y Salud Laboral de la:

Empresa/ Institución /Cooperativa: _________________________________________________________
Del Centro de Trabajo: ___________________________________________________________________
Mes: _________ Año: __________ Pagina: ____ De ____ Según el Artículo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgánica de Prevención
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo

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A -DATOS GENERALES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

Razón social : CONTRATISTA:SI ( ) NO ( )

CENTRO DE TRABAJO, NOMBRE COMERCIAL :

ESTADO: ZULIA CIUDAD LOCALIDAD

TELEFONO FAX N. trabajadores

Código de registro del Comité de SSL:

N. Delegados (as) de N. Representante del Empleador(a)

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA CONDICION FIRMA FECHA Y ASISTENCIA A LAS REUNIONES

DELEGADO DE REPRESENTANTE ORDINARIA EXTRAOORDINARIA

4. MONITOREO Y VIGILANCIA Monitoreo Ocupacionales

5. MONITOREO Y VIGILANCIA Registro de sistema de

6. MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA Sistema de vigilancia de la

7. REGLA NORMAS Y Publicación

9. ATENCION PREVENTIVA DE Evaluaciones

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