Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica
Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica
Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica
ciruga baritrica
1. edicin
EDITORES:
Dr. Rami Mikler Lerner
Presidente ACOCIB
Dr. Csar Ernesto Guevara Prez
Vicepresidente ACOCIB
2014
Guas de manejo en
ciruga baritrica
1. edicin
EDITORES:
Dr. Rami Mikler Lerner
Presidente ACOCIB
Dr. Csar Ernesto Guevara Prez
Vicepresidente ACOCIB
2014
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la
dosificacin de los medicamentos estn tomados de las recomendaciones actuales que aparecen en
la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni
los editores ni los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin
de esta obra garantiza que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, y tampoco son
responsables de los posibles errores u omisiones de resultados con la informacin obtenida. Sera
recomendable recurrir a otras fuentes de informacin para tener certeza de que la misma en este
escrito es precisa.
Esto es de particular importancia en relacin a los frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Sera recomendable tambin consultar a las empresas farmacuticas para conseguir informacin adicional si es necesario.
GUAS DE MANEJO EN CIRUGA BARITRICA
ACOCIB
2014 DISTRIBUNA LTDA
ISBN: 978-958-8813-09-7
Editores:
Dr. Rami Mikler Lerner
Dr. Csar Ernesto Guevara Prez
Correccin de estilo:
Andrs Mantilla Meluk
Diseo y diagramacin:
Marcela Torres Caballero
[email protected]
Impreso por:
Gente Nueva
Bogot - Colombia
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III
Junta directiva
ACOCIB
2012-2014
Presidente:
Vicepresidente:
Secretario:
Secretario suplente:
Tesorero:
Tesorero suplente:
Fiscal:
Vocal:
Vocal:
IV
Prlogo a la primera
edicin
VI
Contenido
A. Definicin de obesidad
C. Clasificacin de la obesidad
D. Comorbilidades en obesidad
11
11
12
12
15
16
21
VII
23
A. Recomendaciones institucionales
23
25
4. Recomendaciones preoperatorias
29
29
B. Estudios prequirrgicos
29
30
D. Consentimiento informado
30
5. Recomendaciones perioperatorias
32
32
B. Recomendaciones generales
34
6. Recomendaciones posoperatorias
35
35
B. Recomendaciones nutricionales
36
38
40
8. Bibliografa
44
VIII
1. La obesidad: una
enfermedad
A. DEFINICIN DE OBESIDAD
La palabra obesidad tiene su origen en el latn obesus, que significa completamente nutrido o nutrido en exceso. Con base en su etimologa, ob, encuentro con el tope de, y esus, comer, devorar.
Actualmente la obesidad es considerada como una enfermedad causada
por el desequilibrio entre el ingreso de energa y su gasto, lo que resulta en un
balance positivo y en la acumulacin de grasa con el consecuente aumento
de peso. Este trastorno metablico y nutricional tiene serias consecuencias
para la salud.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define obesidad como un
incremento en el porcentaje de grasa corporal, generalmente acompaado de
aumento de peso, cuyo monto y distribucin condicionan la salud del individuo. Es decir, el exceso de caloras en relacin con el gasto calrico de un
individuo que lleva a la acumulacin de grasa corporal.
Para definir obesidad en la prctica clnica diaria se toma el ndice de masa
corporal (IMC) como un parmetro til, que se ha generalizado por su facilidad de clculo y aplicacin (peso en kilogramos dividido por la estatura
en metros al cuadrado); es decir, IMC = peso en kg/talla en m2. El gnero, la
actividad fsica, la edad, la zona demogrfica, las enfermedades asociadas, as
como los aspectos genticos y farmacolgicos deben evaluarse junto con la
definicin bsica de obesidad para un anlisis ms profundo de cada paciente
con el fin de planificar el manejo de esta enfermedad.
ENSIN 2010
Total
46,1%
51,2%
Hombres
39,9%
45,6%
Mujeres
49,6%
55,2%
Total
32,3%
34,6%
Hombres
31,1%
34,1%
Mujeres
33,6%
35%
Total
13,7%
16,5%
Hombres
8,8%
11,5%
Mujeres
16%
20,1%
Sobrepeso
Obesidad
Edad de 50 a 64 aos
Urbana
20%
41,2%
Mayor
52,5%
22,6%
39,8%
Obesidad abdominal
Hombres
Mujeres
50,4%
62%
Edad de 50 a 64 aos
Hombres 31,9%
Mujeres 76,9%
60,1%
84,1%
Urbana
Hombres 25,7%
Mujeres 50%
Rural
Hombres 14,3%
Mujeres 51,7%
30,1%
72,9%
IMC (kg/m2)
Normal
18,5-24,9 kg/m
Sobrepeso
25-29,9 kg/m
Obesidad grado I
30-34,9 kg/m
Obesidad grado II
35-39,9 kg/m
40-49,9 kg/m
Superobesidad
50-59,9 kg/m
Sper-superobesidad
>60 kg/m
Modificada de: AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Clinical Practice Guidelines. Endocr Pract.
2013;19(2):e3.
Aunque este ndice no es el mejor indicador de adiposidad en pacientes ancianos y con gran masa muscular como los deportistas, s es el ms comnmente
utilizado en la mayora de trabajos y ensayos clnicos as como por sociedades
cientficas y organizaciones internacionales, dada su reproducibilidad y fcil uso.
Las ventajas de la utilizacin de este ndice son su excelente correlacin
poblacional con el contenido de grasa corporal y el riesgo relativo de mortalidad general y cardiovascular independiente del sexo. Esta correlacin es
la que ha determinado los puntos de corte para el diagnstico de obesidad.
b. Clasificacin de la obesidad de acuerdo con la distribucin de
grasa corporal
Obesidad abdominovisceral o visceroportal o androide o central (en
forma de manzana)
La grasa est localizada generalmente en el rostro, el trax y el abdomen.
Predispone al padecimiento de enfermedades como dislipidemia, diabetes
de tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
Obesidad femorogltea, ginoide o perifrica (en forma de pera)
Generalmente la grasa est localizada en la cadera, en los muslos y la mitad
inferior del cuerpo. Se asocia con problemas vasculares y articulares de miembros inferiores como las varices y la genoartrosis.
Obesidad de distribucin homognea
El exceso de grasa no predomina en ninguna zona del cuerpo.
Para determinar el tipo de obesidad segn la distribucin de grasa corporal
tenemos que dividir el permetro de la cintura por el permetro de la cadera.
5
2. Ciruga para la
obesidad
Cirugas mixtas
Bypass gstrico
Bypass gstrico de una anastomosis (minibypass Bagua; a la fecha, este
procedimiento no est avalado por ACOCIB)
C. EFECTOS DE LA CIRUGA BARITRICA
a. Consecuencias metablicas
El aspecto del cambio anatmico (restrictivo y malabsortivo) de la ciruga
no explica completamente cmo ella funciona. A estos mecanismos se debe
sumar el cambio en el flujo del alimento que se salta el paso por el duodeno
(o pasa rpidamente a travs de l) y/o que llega tempranamente al intestino
distal; esto impacta sobre el eje enteroinsular y adipoinsular, lo que produce
variaciones en las hormonas y pptidos gastrointestinales las cuales conducen a cambios en la informacin a nivel del tlamo e hipotlamo al igual que
en diferentes rganos blanco del sistema gastrointestinal.
Los siguientes son los principales cambios enterohormonales que se producen con la ciruga baritrica:
Grelina
Disminuye
Incretinas (PYY-GLP-1)
Aumenta
Leptina
Disminuye
Resistencia a la leptina
Disminuye
Adiponectina
Aumenta
Insulina
Disminuye
Resistencia a la insulina
Disminuye
b. Efectos sobre el sistema inmune y mediadores inflamatorios
Los adipocitos tienen una ntima relacin con los mediadores inflamatorios y
el sistema inmune. La obesidad se conoce como un estado inflamatorio leve
en el cual los adipocitos forman citocinas, macrfagos, protena C-reactiva y
clulas proinflamatorias.
Se ha demostrado que la reduccin de peso luego de una ciruga baritrica
disminuye la activacin y circulacin de clulas del sistema inmune innato
y los cambios en las clulas T (CD4 y CD3). Todos estos cambios son evidentes al tercer mes de la ciruga donde es clara la disminucin del estado
inflamatorio asociada con una mejor absorcin de hierro, incremento de la
eritropoyesis y disminucin de la relacin triglicridos-HDL.
10
12
minado la longitud exacta del asa para lograr la mxima reduccin de peso
con el menor nmero de complicaciones. En algunos reportes se han descrito
excelentes resultados creando un canal comn de 60 a 100 cm con un asa
alimentaria de 200 a 360 cm de longitud.
Resultados: ms del 90% de los pacientes con un IMC inicial mayor de 50 kg/
m2, y aproximadamente el 70% de aquellos con un IMC mayor de 60 kg/m2
alcanzan una prdida superior al 50% del peso corporal inicial, pero logrando
un equilibrio nutricional adecuado para el paciente. Asimismo esta ciruga
ofrece beneficios impactantes con respecto a las comorbilidades de estos pacientes. Se ha descrito que poco menos del 90% de los pacientes con DM2
requiere suspensin de los medicamentos hipoglucemiantes por casi 3 aos;
ms de la mitad de los pacientes hipertensos muestra mejora de las cifras tensionales y casi la totalidad de los pacientes con apnea del sueo desarrollan
resolucin completa de los sntomas.
d. Banda gstrica por laparoscopia
La banda gstrica aparece en la dcada de 1980 como un procedimiento restrictivo que permita realizar ajustes con el fin de alcanzar con mayor facilidad
los objetivos de prdida de peso; dadas las complicaciones en el seguimiento
y adherencia de los pacientes, sumado a la gran ganancia de peso posterior
a su retiro, la banda gstrica es un procedimiento baritrico que ha entrado
en desuso en Colombia, con muy honrosas excepciones en casos especiales.
H. RECOMENDACIONES PARA DEFINIR EL TIPO DE CIRUGA
PRIMARIA
No existe ninguna indicacin absoluta para definir una tcnica u otra en caso
de situaciones primarias. Vara de acuerdo con la experiencia del grupo quirrgico, las necesidades, comorbilidad e igualmente el deseo del paciente
despus de explicarle en detalle las diferentes opciones quirrgicas con sus
riesgos y beneficios. Con el fin de tener algunas recomendaciones relativas
que ayuden a determinar el tipo de ciruga primaria, se realiza un listado de
situaciones o estados de los pacientes para la escogencia del procedimiento teniendo en cuenta las caractersticas especiales de cada uno de ellos en
cuanto a edad, enfermedades asociadas y necesidades; tambin se observan
las recomendaciones que se encuentran vigentes por consensos y estudios
realizados para este efecto.
15
16
20
En trminos generales la ciruga baritrica de revisin tiene resultados satisfactorios en el 70% a 80% de los casos, en especial cuando la seleccin del
paciente es adecuada despus de haber verificado sus antecedentes de ciruga
primaria y de haber realizado los exmenes correspondientes y el seguimiento apropiado por el equipo multidisciplinario.
J. NOMENCLATURA PROPUESTA PARA LOS PROCEDIMIENTOS
BARITRICOS EN COLOMBIA (EN PROCESO DE AVAL POR
MINSALUD PARA ACTUALIZACIN DE CUPS)
44.7
Ciruga baritrica SO
44.7.1
44.7.1.00
44.7.1.01
44.7.1.02
44.7.2
44.7.2.00
44.7.2.01
44.7.3
44.7.3.00
44.7.3.01
44.7.4
21
44.7.4.00
44.7.4.01
44.7.5
44.7.5.00
44.7.5.01
44.7.5.02
44.7.5.03
44.7.6
44.7.7
22
3. Recomendaciones
de la institucin
proveedora de
servicios y del equipo
multidisciplinario
A. RECOMENDACIONES INSTITUCIONALES
a. Recomendaciones generales
Compromiso institucional con la excelencia
Las instituciones deben estar comprometidas con el desarrollo de un programa baritrico de excelencia. Los hospitales deben definir directrices de acreditacin y estndares de ciruga baritrica que sean especficos para el programa baritrico e independientes de las directrices de ciruga general.
Volumen y experiencia quirrgica
Aunque los hospitales pueden reportar cualquier nmero de casos de ciruga
baritrica, los cirujanos deben comprobar con la debida documentacin su
participacin en por lo menos 100 cirugas baritricas como cirujanos principales a lo largo de sus vidas (vase Recomendaciones para el cirujano principal).
Solo los procedimientos quirrgicos baritricos primarios reconocidos formalmente por ACOCIB cuentan para el volumen del cirujano.
Director mdico
Los hospitales deben tener un director mdico del servicio/unidad de ciruga
baritrica. Este individuo debe, en la actualidad o en el futuro, participar en
las reuniones del equipo interdisciplinario para garantizar que las decisiones
dentro del departamento baritrico se aborden de una manera integral.
23
24
Ciruga baritrica
Medicina interna/endocrinologa
Psicologa
Nutricin clnica
Deportologa/fisioterapia
Enfermera
Seguimiento con paraclnicos de las comorbilidades previamente identificadas y de las nuevas situaciones que se puedan presentar.
Solicitud de las interconsultas que se consideren pertinentes. Deben evaluarse
las condiciones patolgicas previas del paciente haciendo sus correcciones prequirrgicas para llevarlo en las mejores condiciones generales a ciruga; posteriormente debe realizarse seguimiento de las patologas conocidas para hacer
los cambios apropiados de acuerdo con la evolucin de las mismas, adems
de prevenir y detectar las complicaciones metablicas que puedan presentarse.
c. Consulta de psicologa
Evaluacin del perfil emocional del paciente.
Evaluacin de las condiciones de desequilibrio emocional que puedan haber conducido a la obesidad.
Evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria.
Establecimiento de condiciones de estabilidad emocional para enfrentar
el nuevo estilo de vida.
Evaluacin y anlisis del entorno familiar, laboral y social y su contribucin y compromiso al resultado esperado.
Establecimiento del diagnstico de la condicin emocional y psicolgica
del paciente.
Elaboracin de un plan de trabajo con objetivos y metas que el enfermo
debe cumplir.
Apoyo psicoemocional en el pre y posoperatorio.
Seguimiento durante el posoperatorio.
Creacin, desarrollo y mantenimiento de grupos de apoyo con la participacin activa de pacientes y su entorno familiar.
d. Consulta de nutricin
Conocimiento de las preferencias alimentarias para establecer un recordatorio alimentario.
Establecimiento de un estimado de consumo calrico del paciente.
Elaboracin de un plan de recuperacin nutricional.
Elaboracin de dietas pre y posoperatorias con diferentes etapas, de acuerdo con el momento y condicin del paciente.
Control y seguimiento de las dietas durante el posoperatorio.
Evaluacin de la condicin del paciente segn su peso y talla antes de iniciar el
proceso de ciruga baritrica, para determinar las posibles metas de la ciruga.
Informacin al paciente y su familia acerca de los riesgos nutricionales
posbaritricos.
27
Educacin del paciente: seleccin de alimentos segn el tipo de procedimiento baritrico y su mecanismo de accin (restrictivo-malabsortivo-mixto).
Informacin al paciente y su familia acerca de las metas reales de peso a lograr.
Deteccin de pacientes que requieren proceso de entrenamiento y seguimiento nutricional.
En la primera consulta de aproximacin al paciente, la nutricionista cumple
dos actividades que son importantes:
Antropometra y clasificacin (peso, talla, IMC y circunferencia de la cintura).
Historia alimentaria:
Preferencias, rechazos, intolerancias y alergias alimentarias.
Presencia de trastornos alimentarios.
Hbito de consumo de agua.
Frecuencia y nmero de comidas/entre comidas/da.
Consumo de suplementos, medicamentos y productos alternativos.
Abuso de sustancias (alcohol).
Historia diettica (recordatorio cada 24 horas o frecuencia de consumo).
Historia de manejo del peso (tratamientos anteriores).
e. Consulta por deportologa/terapia fsica y rehabilitacin
Establecimiento de medidas antropomtricas.
Evaluacin de la condicin fsica mediante el establecimiento del diagnstico de las alteraciones msculo esquelticas producidas por la obesidad.
Establecimiento de un programa de acondicionamiento fsico personalizado desde el preoperatorio con nfasis en el posoperatorio. Medicin del
gasto calrico por actividad para establecer la meta de prdida de porcentaje graso con preservacin o incremento del porcentaje de msculo.
Establecimiento de programas de terapia fsica dirigidos a la comunidad.
f. Enfermera baritrica
Asistencia en informacin al paciente sobre los servicios y procedimientos
que se hacen en el centro baritrico.
Preparacin preoperatoria con charla informativa sobre el procedimiento,
implicaciones, riesgos y expectativas.
Acompaamiento durante el pre y posoperatorio inmediato.
Acompaamiento durante el posoperatorio con verificacin del cumplimiento de las rdenes del cirujano y de la nutricionista.
Asistencia de primera lnea a requerimientos telefnicos de parte del paciente.
28
4. Recomendaciones
preoperatorias
Ciruga baritrica
Medicina interna/endocrinologa
Psicologa
Nutricin clnica
Deportologa/fisioterapia
Enfermera
B. ESTUDIOS PREQUIRRGICOS
Laboratorio:
Cuadro hemtico
Glucemia en ayunas y poscarga
Hemoglobina glucosilada (en diabticos)
Creatinina
BUN
Perfil lipdico
TP-TPT
TSH
Parcial de orina
Prueba de embarazo
Imgenes, endoscopias y pruebas adicionales:
Ecografa hepatobiliar
Radiografa de trax
29
30
31
5. Recomendaciones
perioperatorias
ples frmacos usados en el acto anestsico. Sin embargo, el advenimiento de frmacos muy seguros relacionados con su metabolismo y la ausencia de menores
efectos adversos, como el desflurano (inhalados), el remifentanilo (endovenosos) y la dexmedetomidina, y en antagonismo de bloqueadores neuromusculares
como el sugammadex, hacen que la morbilidad posoperatoria sea mucho menor.
El neumoperitoneo en ciruga laparoscpica produce un impacto hemodinmico asociado con la presin intraabdominal, y en pacientes baritricos
que tienen una distensibilidad abdominal menor hace que para obtener un
buen campo quirrgico se requiera una relajacin muscular ptima para facilitar la ventilacin y mantener un espacio de trabajo adecuado para la visualizacin y la manipulacin segura de los instrumentos laparoscpicos, sin
necesidad de aumentar las presiones de trabajos por encima de los 15 mmHg,
siendo este el limite reportado para definir como compartimento abdominal.
c. Manejo posoperatorio
Dada la evolucin de la ciruga mnimamente invasiva, la recuperacin es ms
rpida, el dolor posoperatorio es menor y la deambulacin temprana evita
complicaciones respiratorias y tromboemblicas en este grupo de pacientes. La
analgesia multimodal endovenosa convencional es suficiente para este tipo de
procedimientos, de modo que es ms costo-efectiva que otras tcnicas como las
regionales. El uso de cuidados intensivos o intermedios durante el posoperatorio depende principalmente de la comorbilidad cardiovascular o respiratoria y
de la presencia de complicaciones que representen una monitorizacin mayor.
B. RECOMENDACIONES GENERALES
Antibitico profilctico: elegir uno de estos esquemas:
Cefazolina en 2 g IV 30 minutos antes de la incisin.
Ampicilina sulbactam en 3 g IV 30 minutos antes de la incisin.
Clindamicina en 600 mg IV 30 minutos antes de la incisin.
Profilaxis antitrombtica:
Enoxaparina en 40 mg SC 12 horas posteriores a la finalizacin de la
ciruga y cada 24 horas. Mantener durante 3 a 8 das.
Medias de compresin elstica.
Compresores vasculares intermitentes intraoperatorios.
Movilizacin temprana.
Realice prueba de azul de metileno, prueba neumtica o endoscopia intraoperatoria para evaluar la integridad del tracto digestivo.
Realice radiografa con medio de contraste hidrosoluble a las 24 horas de
la ciruga a criterio del mdico.
34
6. Recomendaciones
posoperatorias
35
B. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Progresin de la dieta durante el posoperatorio: resumen
Dieta
Duracin
Porcinintervalo
1-2 das
Sorbos
cada
10-15
minutos
Agua, hielo,
gelatina sin
azcar, consom,
jugos no cidos,
aromtica, t sin
azcar
Dieta
2-4
lquida
semanas
completa
Sorbos
cada
10-15
minutos
Dieta lquida
clara ms:
Crema de
verduraslicuados (pollo,
pescado), leche
deslactosada,
descremada
Suplemento
protenico
Fase de dieta
lquida
Dieta
lquida:
sorbos
cada 15
min
Dieta lquida
clara y
completa, ms:
Huevos, queso
de soya, queso
campesino
o cuajada,
compotas, pur
Suplemento
protenico
Hierro
quelato*
Complejo B
IM*
Fase de
evolucin de
consistencia
alimentaria
Dieta lquida
clara y completa
Dieta blanda,
ms:
Pescados,
mariscos, pollo,
pavo, etc.
Frutas, vegetales
Suplemento
protenico
Multivitamnico
Probitico
Hierro
quelato*
Complejo B
IM*
Seleccin
cualitativa y
masticacin
exhaustiva
Todos los
alimentos
permitidos:
Se podra
adicionar carne
roja; blanda o
molida
Multivitamnico
Hierro
quelato*
Complejo B IM
semestral
Citrato de
calcio*
Fase de
adaptacin
final e
Independencia
alimentaria
Dieta
lquida
clara
Purdieta
blanda
2.o mes
Dieta
blanda
cada 2
horas
Dieta
slida
3.er-6.o
mes
Dieta
lquida:
sorbos
cada 15
min
Dieta
blanda
cada 2
horas
Dieta
slida
Alimentos
permitidos
Suplemento
Conducta
alimentaria
Fase de dieta
lquida
Fase de
optimizacin
de la dieta
*Estos suplementos nutricionales se definen principalmente para pacientes con procedimientos malabsortivos o mixtos. En procedimientos restrictivos su implementacin depende del seguimiento de valores de laboratorio.
36
Posibles causas
Prevencin
Comer abundante,
Seguir las recomendaciones nutricionales
rpido y sin masticacin
adecuada
Intolerancia alimentaria Adicionar alimentos y aumentar la
consistencia paulatinamente
Estrechez/estenosis
No prevencin: requiere intervencin mdica
Sndrome de
Dumping
Ingesta de cantidades
Evitar los azcares refinados, pastelera en
concentradas de azcar general, chocolates, miel, gelatina con azcar,
mermeladas, etc.
Evitar comidas con alto contenido de grasa
Considerar el evitar la mezcla de slidos y
lquidos
Signos y sntomas
Malnutricin Debilidad,
proteica
reduccin de la
masa muscular,
cabello quebradizo,
edema
Calcio/
vitamina D
Confirmacin
Hipocalcemia,
calambres,
hormigueo
Tratamiento
(primera fase)
Tratamiento
(segunda fase)
Nutricin
enteralparenteral
Vitamina B12
Parenteral
1000-2000
g/mes
Folato oral
1000 g/da
Hierro
Sulfato ferroso
300 mg 2-3
veces/da
Vitamina C
Hierro
parenteral
Vitamina A oral
5000-10 000
UI/da
Vitamina A
oral
50 000 UI/da
Vitamina A
Hemogramarecuento celular
Hierro srico
Ferritina
Xeroftalmia,
Niveles de
prdida de la visin vitamina A
nocturna, reduccin
inmunidad
37
38
1
mes
3
meses
6
meses
12
meses
18
meses
24
meses
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
Vitamina B12
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
Calcemia y
Vitamina D
BGL
BGL
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
PTH
BGL
BGL
BGL
BGL
Albmina
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
BG,
MG,
BGL
Qumica
Hierro, ferritina,
Hb, GB
BG,
MG,
BGL
Anual
BG: banda gstrica; MG: manga o tubo gstrico; BGL: bypass gstrico por laparoscopia
39
7. Complicaciones en
ciruga baritrica
a. Banda gstrica
Deslizamiento: se refiere al deslizamiento de la pared gstrica por debajo de
la banda. Esto lleva a que el reservorio inicial aumente de tamao. Se puede
presentar en cualquier momento despus de la colocacin, incluso luego de
algunos aos. Debe sospecharse si el paciente presenta vmitos, dolor epigstrico, empeoramiento de la clnica del reflujo gastroesofgico y, en ciertos
casos, intolerancia a la comida. El mtodo diagnstico para su comprobacin
es la realizacin de un estudio de vas digestivas altas en el que se pueda identificar el deslizamiento y la mala posicin de la banda. Su tratamiento va desde desajustar la banda hasta algo definitivo como retirarla mediante ciruga.
Filtracin: puede presentarse en el reservorio de la banda o en el puerto.
Se manifiesta porque el paciente refiere prdida en su restriccin. El diagnstico se hace mediante un estudio fluoroscpico con medio de contraste para
evidenciar la fuga. Su tratamiento va desde reemplazar el puerto, si el dao es
local, hasta cambiar o retirar la banda.
Erosin: es una de las complicaciones ms temidas en el paciente con banda gstrica; su incidencia est descrita entre el 1% al 4%. Los sntomas son
variables y algunos, asintomticos. Los vmitos, la hematemesis y el dolor
epigstrico son manifestaciones frecuentes. Se requiere la realizacin de una
endoscopia para su comprobacin. Su manejo pude ser por va endoscpica
si la banda est dentro del estmago en ms de un 30%. Si no, se requiere
ciruga para su retiro definitivo.
40
b. Manga gstrica
Estenosis: aunque se puede presentar en forma temprana en el posoperatorio
tambin es una complicacin temida meses despus del procedimiento. Hay
una disminucin en alguna zona del tubo gstrico que lleva a dificultades graves
en la alimentacin del paciente. Algunas series refieren su presentacin hasta en
un 4% de los pacientes operados. Sus causas son variadas y siempre se discute
la asociacin con el tamao de la buja o con el refuerzo con sutura que imbrica
el tejido al cierre del espacio en el ngulo de His o, ms frecuentemente, en la
incisura. El diagnstico se hace mediante endoscopia y estudio radiolgico. El
tratamiento inicial es mdico, con dilatacin endoscpica con baln y dependiendo de la respuesta y la longitud de la estrechez puede requerirse manejo
quirrgico, situacin en la que algunos grupos plantean la realizacin de seromiotomas con parche. La opcin en el manejo difcil ser, entonces, realizar
ciruga de conversin probablemente a un bypass gstrico.
Fstulas gstricas: en general descrita como complicacin temprana, el aumento en la realizacin de este procedimiento quirrgico ha llevado a su presentacin varias semanas e incluso meses despus de una ciruga. El diagnstico se
comprueba mediante estudios como TAC con contraste que evidencian la fuga
y el sitio hacia donde est drenando. Dependiendo del compromiso del paciente, su manejo ser solo con puncin dirigida y drenaje, colocacin de prtesis
por va endoscpica e incluso manejo quirrgico de acuerdo con la evolucin.
Dilatacin del tubo gstrico: en aumento tambin debido a la popularizacin de esta tcnica. Sus causas estn asociadas probablemente con una tcnica de reseccin inicial insuficiente que produce un incremento gradual del
tamao del tubo acompaado de una reganancia de peso. Un estudio radiolgico evidencia el tamao del mismo y su tratamiento debe incluir inicialmente la reevaluacin del paciente en cuanto a sus hbitos y capacidad de afrontar
un nuevo proceso antes de pensar en la opcin de una ciruga de re-sleeve
(remanga) o en una conversin probablemente a un bypass gstrico.
Reflujo gastroesofgico (RGE): hace unos 3 aos la tendencia de los grupos
con mayor experiencia indicaba que era mejor no realizar una ciruga de manga gstrica en pacientes con RGE sintomtico. Aunque la discusin contina,
hoy se acepta que puede realizarse siempre que se libere y reseque bien el
fondo gstrico y se corrijan los pilares del diafragma. De presentarse, se indica
siempre el manejo mdico con inhibidores de la bomba de protones, procinticos y manejo diettico estricto. En casos de deterioro de la calidad de vida,
se plantea una ciruga de conversin probablemente a un bypass gstrico.
Deficiencias nutricionales: el hecho de resecar casi el 70% del estmago en
una ciruga de manga gstrica implica un riesgo de tener deficiencias vitam41
nicas como falta de vitamina B12 por el defecto del factor intrnseco. Adems,
podra presentarse deficiencia de vitamina D que implican la monitorizacin
clnica permanente y mediciones de laboratorio para prevenirlas y tratarlas
con suplementos cuando de presenten.
c. Bypass gstrico
Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal: su presentacin vara en los diferentes grupos con porcentajes que van desde el 1% al 25%, y aunque puede considerarse como complicacin temprana tambin se observa varias semanas
a meses despus de la ciruga. Se asocia ms con el uso de suturas circulares
y posteriores a filtraciones. El diagnstico clnico se comprueba con endoscopia, en la que se encuentran defectos de menos de 10 mm que impiden el
paso del endoscopio. Su manejo inicial es endoscpico y mediante dilataciones progresivas en manos expertas que disminuyan el riesgo de perforacin.
Las prtesis endoluminales autoexpansibles han mejorado las opciones de
manejo como recurso a tener en cuenta.
Obstruccin intestinal: el cuadro clnico de un paciente con episodios de dolor y vmitos debe hacer pensar en esta complicacin, que en algunas ocasiones
es de difcil diagnstico y requiere una placa simple de abdomen vertical con
una buena revisin mediante TAC con contraste, si es necesario. Se recomienda
el cierre de los defectos del meso como medida de prevencin. Una vez pensado, el abordaje quirrgico debe realizarse para evitar una catstrofe tarda.
lceras de boca anastomtica: tambin pueden presentarse en forma tarda, y como en toda enfermedad cido-pptica deben corregirse los factores
causantes, por ejemplo, uso de AINE, tabaquismo y consumo de alcohol. Su
manejo es mdico al mximo posible, teniendo en cuenta que la ciruga revisional solo aplicara en situaciones de recidiva.
Fstulas gstricas: afortunadamente no son muy comunes y su diagnstico
se realiza mediante estudios radiolgicos y de endoscopia. Se debe pensar
siempre que un paciente deje de perder peso o, peor incluso, vuelva a ganarlo.
Si adems se ha presentado una fstula, esta posibilidad debe siempre tenerse
en cuenta. Su tratamiento debe ser quirrgico.
Colelitiasis: se observa un importante aumento en el porcentaje de pacientes que desarrollan litiasis biliar posbypass gstrico. Su manejo vara en tendencias: de grupos en los que se realiza colecistectoma profilctica a todos
los pacientes concomitantes con el bypass (aun sin clculos); de grupos en
los que se realiza la extraccin de la vescula a aquellos que presentan clculos
sin sntomas y grupos en los que solo se realiza la extraccin en el mismo momento si el paciente es sintomtico. Los resultados no demuestran evidencia
42
que alguna tendencia sea mejor. El protocolo que establezca cada grupo basado en su experiencia debe ser la pauta a seguir.
Deficiencias vitamnicas: todos los pacientes sometidos a bypass gstrico requieren suplemento vitamnico en el posoperatorio. Deben monitorizarse los
niveles de hierro srico, vitamina B12 y calcio para evaluar si la ingesta del suplemento est manteniendo los requerimientos necesarios. Es muy importante
la prevencin de estas complicaciones con la educacin preoperatoria que el
grupo multidisciplinario realice y con un control posoperatorio permanente y
peridico que reafirme en el paciente la necesidad del suplemento establecido.
d. Cirugas malabsortivas
lceras de boca anastomtica/estenosis: con relativa frecuencia se encuentra esta
complicacin, especialmente en derivacin biliopancretica. Siempre debe recordarse que puede prevenirse administrando tratamiento previo a la ciruga
con inhibidores de la bomba de protones, el cual debe mantenerse varios meses
despus. Su diagnstico tanto de la lcera como su complicacin secundaria, la
estenosis, se hace mediante endoscopia; su manejo mdico es al mximo posible dejando las reintervenciones exclusivamente para el cambio del tamao del
pouch (reservorio). Solo en casos complejos se vuelve a practicar la anastomosis.
Colelitiasis: al igual que lo descrito para el bypass, estas cirugas aumentan la incidencia de litiasis vesicular, por lo que debe seguirse el protocolo de
cada grupo de acuerdo con lo expuesto anteriormente.
Alteraciones nutricionales: estas intervenciones obligan a tomar medidas preventivas que incluyen, por ejemplo, la medicin de los niveles de vitaminas en
el preoperatorio. Se debe prestar mucha atencin en los controles posoperatorios a las vitaminas liposolubles, que deben suplementarse desde el posoperatorio. La vitamina A y la D deben monitorizarse con especial cuidado.
La deficiencia de calcio es menos probable si el suplemento es adecuado.
Se hace mencin especial a la deficiencia de vitamina B1, que en casos extremos podra llevar al descrito sndrome de Wernicke-Korsakoff; si hay sospecha clnica, los multivitamnicos ricos en tiamina estn indicados.
Tambin puede presentarse deficiencia de cido flico; se hace especial
nfasis en las pacientes en edad reproductiva sometidas a procedimientos con
componente malabsortivo porque deben consumir cido flico de rutina.
Alteraciones posquirrgicas malabsortivas: en este prrafo queremos llamar
la atencin sobre las consecuencias de estas intervenciones y los cambios
que producen: diarrea, desmineralizacin sea, algn grado de malnutricin
proteica y predisposicin a anemia, situaciones que son comunes en estos
pacientes durante el posoperatorio.
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Sera recomendable tambin consultar a las empresas farmacuticas para conseguir informacin adicional si es necesario.
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ISBN: 978-958-8813-09-7
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