PREPARACIN CAVITARIA CLASE IV

Las cavidades de clase IV son aquellas que se preparan para restaurar

lesiones que habindose iniciado en la zona de la relacin de contacto avanzan
en direccin incisal lo suficiente como para provocar el debilitamiento o la
ruptura del ngulo; afectando de esta manera el ngulo incisal de los dientes
anteriores
RESTAURACIONES ORIGINADAS POR CARIES
Las lesiones de clase III (caras proximales de incisivos y caninos) con
frecuencia se extienden hacia incisal y debilitan o fracturan el ngulo incisal.
Clnicamente, pueden presentarse con perdida evidente de tejidos dentarios a
ese nivel o sin ella. La decisin clnica de restaurar toda la superficie proximal y
el ngulo faltante es ms sencilla cuando hay destruccin evidente.

Es fundamental realizar un estudio exhaustivo del caso para tomar

determinaciones antes de comenzar a trabajar. Se debe estudiar la extensin
de la lesin y el grado de debilitamiento de las estructuras dentarias.
El sector anterior es muy valorizado por su aspecto esttico; el tratamiento
oportuno puede conservar mayor cantidad de tejidos naturales sanos y por
ende, prolongar el servicio y la vida til de una restauracin de clase IV
TECNICA OPERATORIA
La preparacin dentaria deber seguir una secuencia ordenada de pasos
denominada tiempos operatorios.
MANIOBRAS PREVIAS
Antes del tallado del diente, se deben analizar diversos factores que orientan el
tratamiento correcto de la pieza dentaria. Estos son los siguientes:

1. Estudio clnico de la lesin. Como ya se haba dicho, el debilitamiento del

ngulo incisal puede ser evidente o no. Por lo general, las lesiones de caries
proximales suelen comenzar en la zona de relacin de contacto o en las
cercanas de la enca.

2. La transiluminacin es un recurso muy til para observar la extensin de

caries, que se ver como una zona ms oscura por proximal y se podr
determinar el compromiso del ngulo incisal.

3. Estudio radiogrfico. Se podr ver la extensin de la lesin, su cercana a

la cmara pulpar y su relacin con el ngulo; y adems el compromiso apical
que indicara lesin pulpar.

4. Prueba de vitalidad.

Las caries extensas pueden llegar a producir

patologas pulpares irreversibles. La pieza puede llegar a ser vital o no. En

caso de no ser vital o de presentar alguna patologa pulpar irreversible se
procede endodoncia; en dientes vitales sin patologa se realiza el tratamiento
convencional con la restauracin definitiva de clase IV.
5. Estudio de la forma anatmica del diente que se va a restaurar y de los
dientes vecinos.
- Forma y ubicacin de troneras.
- Ubicacin del ngulo de los dientes vecinos.
- Presencia de diastemas.
- Ubicacin de relaciones de contacto.
6. Observacin del nivel y condicin de los tejidos periodontales e
indicacin

del

tratamiento

periodontal

que

corresponda

para

realizar

correctamente la restauracin que deber ser supragingival.

7. Anlisis funcional de la oclusin. Determinacin de las fuerzas
masticatorias. Estudio de la movilidad y correccin del traumatismo. Marcado
de los topes oclusales para delimitar la futura anatoma de la restauracin.

8. Eliminacin de la placa y del clculo.

9. Anestesia. Se realizar una anestesia infiltrativa vestibular con especial

atencin en la anestesia del nervio infraorbitario en el maxilar superior y en
inferior los filetes terminales del dentario inferior.

10.

Eleccin

del

color. Se debe realizar

antes del aislamiento del campo operatorio, pues el resecamiento altera el

color. Se podr evaluar la necesidad de blanquear los dientes anteriores antes
de

realizar

la

restauracin de clase

IV.

11. Aislamiento absoluto con dique de goma. Los composites son materiales
extremadamente sensibles a la contaminacin con humedad.
La contaminacin con saliva o humedad no permitir lograr el aislamiento y la
restauracin fracasar. Por lo tanto, las restauraciones de clase IV con
composite exigen aislamiento absoluto del campo operatorio.

TCNICA
Al

realizar una restauracin clase IV, es

necesario tener una amplia visin de esa pieza dentaria y su relacin con las
dems piezas del sector anterior por el compromiso esttico que conlleva.
Se indica un aislamiento amplio y absoluto, de todo el sector, incluyendo los
caninos, para restaurar cualquier pieza anterior. Tambin se puede aislar de
premolar a premolar. Este aislamiento ms amplio tiene grandes ventajas,
como asegurar la estabilidad de la grapas, ya que los premolares dan mayor

posibilidad de retencin, asegurando tener una

visin amplia de todo el sector anterior y Permitir el
mejor acceso al instrumental.
Luego de realizar la eliminacin de placa y de los
clculos, se prepara la goma en el arco y se
presenta sobre la boca abierta del paciente.
La goma debe de cubrir toda la cavidad oral y

tambin el orificio

externo de las fosas nasales, para asegurar

un campo libre de la humedad de la
respiracin.

Se

realizan

las

marcas

correspondientes a las piezas dentarias de premolar a premolar y sus

respectivas perforaciones.
Las perforaciones deben tener el dimetro y la separacin correctos para
asegurar que el aislamiento sea absoluto. Luego se verifica el libre paso del
hilo dental por todas las relaciones de contacto y se corrige, si fuera necesario
alguna obturacin desbordante o ngulo filoso.
Se selecciona dos clamps para premolares y se prueba su estabilidad en la
boca. Luego se los retira y se ubica la goma.

Los puentes de goma deben ser estirados por toda la relacin de contacto de
perfil; la ubicacin final de dichos puentes se har con la ayuda del hilo dental
encerado para buscar la adaptacin correcta de la goma a la enca.

Una vez colocada la goma en posicin, se procede a ubicar una cua de

madera de naranja en tronera gingival prxima a la lesin por restaurar,
asegurando de esta manera la retencin de la goma.

Sealemos:
En dientes permanentes jvenes existe la dificultad de lograr un aislamiento
correcto por la falta de erupcin de piezas dentarias. Para solucionar este
problema del asilamiento se sugiere las siguientes posibilidades:

Si faltaran los caninos, se puede

aislar de lateral a lateral.

Puede ser til ligar con hilo la
superficie de los laterales para que la

goma no resbale.
Tambin se puede intentar colocar
clamps para dientes parcialmente erupcionados de accin apical, como
el 8A.

Una vez completado el aislamiento absoluto del campo operatorio, se

proceder al tiempo operatorio 2.
APERTURA Y CONFORMACION

APERTURA
Si ya existe una brecha la apertura se debe realizar con instrumental de mano,
especialmente un cincel recto con el cual se elimina el esmalte sin soporte y el
ngulo debilitado, de esta manera se tendr un acceso directo a la lesin para
poder observarla en toda su extensin, tambin se puede realizar con
instrumental rotatorio, con fresa troncocnica 170-171 a velocidad sper alta
con refrigeracin acuosa.

La premisa es no eliminar cantidad de tejidos dentarios sanos que la

estrictamente necesaria. Se puede eliminar tambin el ngulo afectado con
instrumental rotatorio o de mano, segn el grado de debilitamiento que tenga.

CONFORMACION.
En la conformacin podemos dividir este tipo de preparacin en dos zonas
diferentes que son zona proximal y zona del ngulo incisal,
a) La zona proximal tiene todas las caractersticas de las restauraciones de
clase III, tales como paredes ligeramente divergentes en sentido axioproximal, siguiendo la direccin de los prismas de esmalte.
Para la conformacin proximal se utilizan fresas lisas de carburo
troncocnicas 170-171, fresas de cono invertido 33 o 33 o fresas
esfricas o 1 a baja velocidad.

b) En

la

incisal

zona

del ngulo

se

debe

proceder 1) redondear el ngulo debilitado, 2) eliminar totalmente en

diagonal o 3) eliminarlo verticalmente.

En cualquiera de los tres casos, las lneas sern curvas u onduladas para
disminuir la restauracin.

EXTIRPACION

DE

TEJIDOS

DEFICIENTES
Se realiza con instrumental de mano como las cucharitas o rotario con fresas
redondas lisas, a baja velocidad, del tamao ms grande que entre en la
cavidad.

PROTECCION DENTINO PULPAR

La proteccin dentino-pulpar se realiza de acuerdo a la profundidad de la lesin
que consiste en colocar un cemento de hidrxido de calcio resistente al acido
grabador al cual ser expuesto prximamente la restauracin, protegiendo de
esta manera el rgano dentinopulpar.
En caso de exposicin pulpar se proceder segn lo indicado en cada caso, ya
sea un tratamiento endodntico.

RETENCION

Existen

tres

mecanismos

Macrorretencion mecnica,

que

analizaremos

separadamente:

b) Anclajes adicionales y

a)

c) retencin

micromecanica a esmalte y a dentina

Microrrretencion mecnica: en preparacin grandes, en la caja proximal se

hacen retenciones en los ngulos triedros en forma de socavados redondeados
o bien en forma de un surco que una los triedros bucal y lingual. Se realizan
con fres redonda No. o , o con instrumental de mano de tamao adecuado
(hachuela para dentina). Este tipo de retencin es poco utilizado en la
actualidad.
a) Anclajes adicionales: si se considera que la retencin mecnica de la caja
proximal ms la microrrretencion mecnica y la adhesin no son suficientes
para la estabilidad de la restauracin (pacientes con oclusin desfavorables,
bruxomanos, restauraciones muy extensas o pacientes con dentina
esclertica), se puede colocar un anclaje adicional. Los pins o alambres
pueden ser roscados, comentados o de friccin. Los pins proveen excelente
retencin al material de obturacin pero pueden producir microfracturas en
la pieza dentaria, por lo que usan muy poco en la
actualidad. El pin se ubica en la pared gingival, en
dentina,

no

menos

de

0,5

mm

del

lmite

amelodentinario y ms cerca de lingual que de bucal.

b) Retencin micromecanica a esmalte y a dentina: se realizan retenciones

mediante la tcnica del grabado acido del esmalte y de la dentina. Para
aumentar la superficie del esmalte por grabar, como tambin para mejorar
las condiciones del esmalte, se realiza un biselado del borde cavo con una
fresa troncocnica fina a mediana velocidad. El bisel tendr una extensin
mnima de 1 o 2 milmetros, segn la cantidad de tejidos remanentes, y
podr abarcar la mitad o la totalidad del espesor del esmalte. Se tallara en
un ngulo de 45 grados con respecto al borde, que podr ir disminuyendo
hacia la superficie del esmalte. Si el borde cavo esta en dentina o cemento

radicular, aconsejo tambin realizar un pequeo biselado en el para

garantizar que el material de restauracin cubra por completo los mrgenes
cavitarios, ya que la contraccin de polimerizacin en esa zona podra dejar
una brecha que llevara a la filtracin marginal. Se deber prestar luego
mucha atencin al pulido de la restauracin en dichos mrgenes para
queden zonas desbordantes de material. En dentina, el acondicionamiento
ensanchara los tbulos dentarios que luego sern taponados con tags de
resina fluida endurecida, que acta tambin como microrrretencion.
En muchos casos, esta forma de retencin es la nica que se realiza en la
preparacin y se hace en el sexto tiempo operatorio.
En cuanto a los sistemas adhesivos, se componen de un primer, que
acondiciona la dentina para recibir el adhesivo, basado en una resina fluida que
se unir a la dentina y al esmalte, y penetrara en la microrrretencion lograda
con el grabado acido del esmalte y la dentina. Se formara la capa hibrida en la
dentina y tags de resina en esmalte y dentina. Esta resina provee dobles
ligaduras libres para permitir la unin qumica al material de restauracin, que
ser un composite.

TERMINACIN DE PAREDES
La terminacin de paredes en una restauracin de clase IV incluye dos pasos:
1) bisel y 2) alisados. Se realizaran antes de los pasos para lograr la adhesin.
BISEL
En los sitios donde corresponde, se realiza el bisel con fresa troncocnica 170
lista si se trata de bisel plano, y con fresa esfrica 2 o 3 si se trata de bisel
cncavo (chanfer). El instrumental de mano permite hacer bisel hasta la zona
ms inaccesible. Tambin pueden usarse piedras diamantadas de formas
similares a las fresas mencionadas.

Se

debe

realizar

un

biselado de todo el borde cavo del esmalte. El bisel se realiza por bucal y
lingual, siempre y cuando no coincida con un tope de oclusin o una trayectoria
oclusal de la gua incisiva. Si el paciente ocluye en borde a borde o posee
morder apertus u oclusin invertida, el bisel por lingual est perfectamente
indicado. El bisel cumple con los siguientes objetivos:
1. Aumentar la superficie del esmalte por grabar. Esto contribuye a la
microrrretencion
2. Lograr una zona de esmalte donde los prismas o varillas estn cortados
en forma transversal o diagonal y por lo tanto sea ms efectivo el grado
con cido, ya que el centro del prisma es ms blando que la prefera.
3. Mejorar el sellado margina de la restauracin.
4. Mejorar las propiedades estticas haciendo que el material de
restauracin termine de mayor a menor sobre la superficie del diente.
Debe tener un ancho de 1 a 2 mm, un espesor de o del total del esmalte y
en ocasiones, su totalidad, y una inclinacin de 45. El bisel de 45 en todo el
espesor del esmalte mejora las propiedades retentivas al tener mayor
superficie de prismas cortados transversalmente.
Debe biselarse el esmalte labial y lingual para permitir que el composite
recubra los bordes de la preparacin. De esta forma, al contraerse durante la
polimerizacin, se adhiere ms diente.
Si la pared gingival de la caja proximal tiene su borde cavo en cemento o en
dentina, puede biselarse para evitar la formacin de brechas entre el material
de restauracin y el diente, producto de la contraccin de polimerizacin de
algunos materiales, aunque en sitios de difcil acceso al instrumental rotatorio
recomendamos ngulos recto para controlar mejor los excesos de material de
dicho zonas.

ALISADO
Se alisan las paredes externas de la preparacin con instrumental de mano o
rotatorio mediana o baja velocidad, frenando la fresa en el borde cavitario para
eliminar prismas sueltos.
Despus de la terminacin de las paredes, es preciso proceder a la limpieza de
la cavidad para eliminar todos los detritos de la superficie que pueden
contaminar la restauracin final.

LIMPIEZA
Se realiza continuamente en todos los tiempos operatorios, con chorros de
agua o roci de agua y aire para eliminar los tejidos dentarios que se van
cortando y el barro dentario. Se utilizan sustancias tensioactivas, detergentes y
antibacterianos en soluciones hidroalcoholicas del tipo de los colutorios bucales
que contengan clorhexidina o productos comerciales preparados especialmente
para ellos. Se debe tener la precaucin de no utilizar elementos con flor, ya
que este puede modificar la accin del cido grabador sobre la superficie del
esmalte.

BIBLIOGRAFIA
Operatoria dental, Julio Barrancos, 4ta Edicin, 994-1006 pag.