Bases Teóricas para Epidemiología en Salud Pública

BASES TERICAS PARA EPIDEMIOLOGA EN SALUD PBLICA
EPIDEMIOLOGA Y DEMOGRAFIA EN SALUD

DEFINICION DE EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa en su acepcin ms comn es el "estudio de las epidemias" es decir, de las
"enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un lugar determinado".
Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia), que significa el
estudio que esta sobre las poblaciones.
La epidemiologa concibe el fenmeno salud y enfermedad como un proceso dinmico. El
individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo,
identificar los lmites de uno u otro se transforma en un problema de orden tcnico.
La epidemiologa se aboca como desafo cientfico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en
su ms amplia conceptualizacin.
Una definicin tcnica es la que propone que la epidemiologa es "el estudio de la distribucin
y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas".
Otra definicin enfatiza el uso de la epidemiologa "es el estudio de la distribucin y
determinantes de los eventos relacionados con el estado de salud de poblaciones especficas y
la aplicacin de ste conocimiento a la prevencin y control de los problemas de salud".
ALGUNAS DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGA
a. Antigua: La ciencia de las epidemias.
b. Asociacin Epidemiolgica Internacional (IEA): El estudio de los factores que
determinan la frecuencia y distribucin de las enfermedades en poblaciones humanas.
c. Barker, David: El estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en
poblaciones humanas.
d. Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las
poblaciones.
e. Gordon, John: Ecologa mdica.
f. Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecolgicos que
condicionan los fenmenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de
establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar
la salud.
g. Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.
h. Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribucin de la enfermedad y de los
determinantes de su prevalencia en el hombre.
i. Morris:La frecuencia de eventos mdicos en las poblaciones.
j. Payne: El estudio de la salud del hombre en relacin con su medio.
k. Pickering, Richard:Parte de la biometra que se refiere a la medicin de las
caractersticas humanas.
l. Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud
en poblaciones humanas.
m. Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas
RELACION DE LA EPIDEMIOLOGA CON LA MEDICINA Y OTRAS CIENCIAS

La medicina clnica enfoca en el paciente individual. Su objeto de trabajo es la enfermedad de
una persona y los factores o circunstancias relacionados con tal estado. Se orienta a las
peculiaridades de la enfermedad y su curso en el individuo, identificar las posibles causas,
considerar el tratamiento y evaluar los efectos del tratamiento y su adecuacin a las
necesidades de un paciente.
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La epidemiologa tiene como objeto de trabajo los grupos humanos. El epidemilogo usa el
mtodo cientfico de descripcin y anlisis epidemiolgico en el diagnstico de salud, para
planear como llevar a cabo el control y la prevencin de la enfermedad en una comunidad.
La epidemiologa descriptiva, organiza y resume la informacin de los casos de acuerdo con
tiempo, lugar y persona; estas tres caractersticas son llamadas variables epidemiolgicas.
La epidemiologa analtica busca las causas y los efectos, el por qu y el cmo de una
enfermedad. Se utiliza la epidemiologa analtica para cuantificar la asociacin entre
exposiciones y resultados y para probar las hiptesis sobre las relaciones causales. Aunque la
epidemiologa no puede demostrar definitivamente que una exposicin particular caus una
enfermedad particular, si puede proporcionar evidencia suficiente para estimular actividades
de prevencin y control.
Igualmente se relaciona con otras disciplinas como las ciencias biomdicas, ciencias sociales, la
zoologa, la botnica y la ecologa.
HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGIA
En el periodo primitivo destac el concepto divino de salud y enfermedad, despus en china:
Huang Ti (2697-2597 AC) opin la prevencin antes que el tratamiento. En Grecia, Aclemeon de
Crotona (siglo VI AC) mencion los vapores envenenados de las personas enfermas y el
contagio de las personas de alrededor.
El papiro de Ebers es el reporte ms antiguo de un padecimiento colectivo que menciona unas
fiebres pestilentes (probablemente malaria) que asol a la poblacin de mrgenes del Rio Nilo
alrededor del ao 1500 AC.
La aparicin de plagas ha sido registrada tambin en los libros sagrados (la biblia, El Talmud y El
Corn), como la plaga que oblig a Mineptah, el faran egipcio que sucedi a Ramss, a
permitir la salida de los judos de Egipto hacia alrededor del ao 1224 AC. En ellos tambin se
describen las normas para combatir las enfermedades infecciosas, como el lavado de manos y
alimentos, la circuncisin, el aislamiento de enfermos y la inhumacin o cremacin de
cadveres e incluso el uso del condn (de lino para prevenir las enfermedades).
La primera referencia al trmino epidemia se encuentra en Hipcrates (460-385 AC), quin uso
las palabras epidmico y endmico, para referirse a los padecimientos que eran propios o no
de un lugar. Tambin sealaba que la dieta, el clima, la calidad de la tierra, los vientos y el agua
eran los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la poblacin, al influir
sobre el equilibrio del hombre con su ambiente.
Sin embargo, con el colapso de la civilizacin clsica, se retorn a la concepcin mgico
religiosa hasta que segn Winslow, la aparicin de la pandemia de peste bubnica o peste
negra que asol Europa en el siglo XIV, finalmente condujo a la acepcin popular del contagio.
En un esfuerzo por conocer la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo en la poblacin
se escribieron numerosas obras mdicas en los siglos posteriores al renacimiento. Girolamo
Francastoro (1546) escribe el libro De contagion et contagiosis morbis et curatione en el que
describe todas las enfermedades que podan calificarse como contagiosas. Tambin fue el
primero en establecer que para algunas enfermedades especficas haba contagios especficos.
La investigacin realizada en el campo de la epidemiologa experiment durante el siglo XIX un
extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell
Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisin de la fiebre puerperal; los de
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P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampin; los de Snow (1854) sobre el modo de
transmisin del clera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisin de la fiebre tifoidea.
La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos
investigadores hicieron para documentar -mediante la pura observacin- propuestas sobre la
capacidad de transmisin, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patgenos
sobre los que an no poda demostrarse una existencia real.
El mtodo utilizado por los epidemilogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y
contagiosidad de los padecimientos mencionados (comparando de mltiples formas la
proporcin de enfermos expuestos a un factor de riesgo con la proporcin de enfermos no
expuestos a l) se reprodujo de manera sorprendente y se estudiaron, durante los siguientes
aos, prcticamente todos los brotes epidmicos. De hecho, versiones ms sofisticadas de esta
estrategia constituyen actualmente los principales mtodos de la epidemiologa.
Con el establecimiento definitivo de la teora del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiologa,
como todas las ciencias de la salud, adopt un modelo de causalidad que reproduca el de la
fsica, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales.
Los seguidores de esta teora fueron tan exitosos en la identificacin de la etiologa especfica
de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la
epidemiologa volvi a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las
enfermedades infecciosas
El incremento en la incidencia de enfermedades crnicas ocurrido a mediados del siglo XX
tambin contribuy a ampliar el campo de accin de la disciplina, la que desde los aos
cuarenta se ocup del estudio de la dinmica del cncer, la hipertensin arterial, las afecciones
cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado,
la epidemiologa desarroll con mayor precisin los conceptos de exposicin, riesgo,
asociacin, confusin y sesgo, e incorpor el uso de la teora de la probabilidad y de un
sinnmero de tcnicas de estadstica avanzada
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiologa
ha sido la afirmacin de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus
investigaciones tienen como propsito identificar claramente las condiciones que pueden ser
calificadas como causas de las enfermedades distinguindolas de las que se asocian a ellas
nicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos
patolgicos ha llevado a la identificacin de una intrincada red de causas para cada
padecimiento, y desde los aos setenta se postula que el peso de cada factor presuntamente
causal depende de la cercana con su aparente. La epidemiologa contempornea ha basado
sus principales acciones en este modelo, denominado red de causalidad y formalizado por
Brian MacMahon, en 1970. A una versin ms moderna de este modelo se le conoce como la
caja negra porque muchas veces los factores participantes en el proceso causas - efectos
segn su lugar que ocupan en la red son tan complejos que muchas veces forman una unidad
que no se pueden conocer completamente. Lo importante es reconocer aquellos factores
capaces de ser intervenidos y que permitan romper la cadena causal.
Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la caja negra destaca la obra de
Mervyn Susser, para quien los fenmenos colectivos de salud funcionan de manera ms
parecida a una caja china, en donde los sistemas de determinacin epidemiolgica se
encuentran separados y organizados jerrquicamente, de forma tal que un sistema abarca
varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas menor jerarqua. As, los cambios en
un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta
manera, las relaciones de cada nivel son vlidas para explicar estructuras en los nichos de
donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta,
denominada eco epidemiologa, explica, por ejemplo, la razn por la cual la informacin
obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutricin biolgica individual
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no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de

desnutricin de una comunidad, una regin o un pas.
Como antes sucedi con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crnicas
y degenerativas la epidemiologa ha vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relacin
existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo de vida y carga
gentica, y la aparicin de daos especficos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes
ms importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobacin de la relacin existente entre el
consumo de cigarrillos y el cncer de pulmn; entre radiaciones ionizantes y determinadas
formas de cncer; entre exposicin a diversas sustancias qumicas y tumores malignos; entre
obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de estrgenos y cncer endometrial; entre uso de
frmacos y malformaciones congnitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio.
La epidemiologa tambin se ha usado como instrumento en la planificacin de los servicios
sanitarios, mediante la identificacin de los problemas prioritarios de salud, las acciones y
recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseo de programas para aplicar estas
acciones y recursos. La evaluacin de estos programas que habitualmente se realiza
comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y
que, por ello, se podra denominar epidemiologa experimental-, es un instrumento cada vez
ms utilizado en el diseo de los planes sanitarios. As, mediante el uso de mtodos y tcnicas
epidemiolgicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se prestan los
servicios mdicos; las formas ms eficaces para promover la salud de los que estn sanos y las
relaciones entre el costo, la combinada con otras disciplinas, como la administracin, la
economa, las ciencias polticas y las ciencias de la conducta, la epidemiologa ha permitido
estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios.
Tambin con ella se evalan la certeza de los diversos medios diagnsticos y la efectividad de
diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios sociolgicos y
antropolgicos que hacen uso de tcnicas epidemiolgicas tambin son cada vez ms
frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIN

Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinmico, donde diferentes
elementos ambientales y caractersticas propias del individuo entran en interaccin y
concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. Por ser un proceso continuo que
se origina antes o durante la concepcin del ser humano, la enfermedad responde al fenmeno
de adaptacin ecolgica del organismos humano y a las condiciones sociales y econmicas que
facilitan o dificultan el proceso adaptativo.
No existe un lmite preciso entre salud y enfermedad, ciertos eventos fisiolgicos o patolgicos
suceden silenciosamente durante perodos de latencia ms o menos prolongados durante los
cuales el ser humano aparenta saludable dentro de su sociedad. Slo con fines prcticos se
encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y as podemos calcular las
llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definicin de sano o enfermo es de tipo
meramente clnica ya que muchas veces no vislumbra la parte silenciosa del proceso saludenfermedad.
Uno de los principales objetivos de la salud pblica es conocer, a travs de observaciones y de
investigaciones bien diseadas, cada una de las diferentes etapas o componentes de ese
proceso con el propsito de intervenir lo ms tempranamente posible y evitar que el deterioro
de la salud siga su curso. Toda esa red de interacciones ecolgicas y humanas que concluyen
finalmente con manifestaciones clnicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la
historia natural de la enfermedad.
PERODO PREPATOGNICO DE LA ENFERMEDAD

En esta etapa de su historia natural, la enfermedad an no se ha desarrollado como tal; las
clulas, los lquidos tisulares, los tejidos o los rganos del ser humano an no han sido
involucrados en el proceso, pero el hombre como ente social comienza a formar parte de esa
historia, al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda y con los agentes fsicos,
qumicos, biolgicos, sociales o psicolgicos presentes en su circunstancia ambiental. Podemos
ver que hay tres elementos importantes interactuando en el perodo prepatognico de la
enfermedad: el husped, el agente (animado o inanimado) y el medio ambiente.
EL HUESPED es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente causal de enfermedad.
EL AGENTE es cualquier sustancia, viva o inanimada, o una fuerza muchas veces intangible,
cuya presencia o ausencia es la causa inmediata o prxima de una enfermedad particular.
EL MEDIO AMBIENTE es el conjunto de condiciones o influencias externas que afectan la vida y
el desarrollo de un organismo.
El proceso de salud-enfermedad en el hombre depende de las caractersticas de estos tres
elementos y tiene su origen en un perodo del tiempo anterior al envolvimiento del propio
organismo. Por ejemplo, el hombre es el reservorio del plasmodium, pero la aparicin de un
nuevo caso de malaria depende de las caractersticas del husped (hbitos, costumbres), de las
caractersticas biolgicas del plasmodium (resistencia, patogenicidad, etapa de su desarrollo,
etc.) y de las caractersticas del ambiente (aguas estancadas, humedad, geografa, clima, etc.),
que facilitan la aparicin del vector de la enfermedad, el mosquito Anopheles.
Todos estos factores cuya presencia e interaccin estn asociadas con un incremento en la
probabilidad de desarrollar enfermedad son llamados factores de riesgo y constituyen los
elementos bsicos del perodo prepatognico de la enfermedad.
PERIODO PATOGNICO DE LA ENFERMEDAD
Si todas las circunstancias y caractersticas anteriores coinciden con un husped susceptible y
en un momento determinado del tiempo, rompen el equilibrio ecolgico y el husped es
afectado directamente.
Comienza as el perodo patognico con sutiles cambios celulares y tisulares que en el caso de
las enfermedades transmisibles debido a la rpida multiplicacin de los microorganismos, a su
virulencia y a su capacidad de producir toxinas, evolucionan rpidamente, mientras que en las
enfermedades crnicas degenerativas y mentales tales cambios pueden requerir meses o aos,
hasta producir signos y sntomas manifiestos del proceso patolgico.
Esta fase inicial del perodo patognico que transcurre entre el momento del estmulo y la
aparicin de sntomas y signos se conoce como perodo de incubacin en las enfermedades
transmisibles y como perodo de latencia en las enfermedades crnicas tanto fsicas como
mentales. Por ejemplo, el perodo de incubacin de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 das,
mientras que el perodo de latencia para la enfermedad ateroesclertica del corazn puede ser
de 20 ms aos.
Cuando el agente o agentes han producido suficientes cambios anatmicos y funcionales, sus
manifestaciones son reconocidas por el propio husped (sntomas) o por un observador
(signos). La presencia de ese primer sntoma o signo inicia el periodo clnico de la enfermedad.
Este perodo clnico amerita con fines mdicos y epidemiolgicos subdividirlo de acuerdo a su
estado de desarrollo. As, en el caso de ciertos tipos de cncer, se utiliza una clasificacin segn
su localizacin (carcinoma in situ, metstasis regionales o metstasis a distancia), cada una de
las cuales tiene diferente tratamiento y pronstico, siendo indicativas adems de diferentes
momentos en la evolucin del perodo patognico.
Todo este proceso que tuvo su potencial origen en el perodo prepatognico puede concluir
con la curacin, con la incapacidad o con la muerte dependiendo ello de diversos hechos tales
como: el tipo de enfermedad, las caractersticas del husped, la calidad de los servicios
mdicos y preventivos, las condiciones socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la
historia natural de la enfermedad.
NIVELES DE PREVENCIN
La cadena de acontecimientos que constituyen la historia natural de la enfermedad, y que
conducen al deterioro progresivo de la salud, es uno de los principales objetivos de la Salud
Pblica, y de responsabilidad de todos los miembros de un equipo de salud ya que, la
enfermedad obedece a mltiples causas o factores de riesgo interrelacionados cuyo control no
puede ser abordado ni por una disciplina en particular ni por diferentes disciplinas
desvinculadas entre s y del contexto sociocultural en el cual trabajan. Se ha considerado que
los equipos de salud deben estar capacitados para colocar barreras en diferentes puntos del
continum. Estas barreras han sido llamadas niveles de prevencin, siendo ellos los siguientes:
a. Nivel primario de prevencin
b. Nivel secundario de prevencin
c. Nivel terciario de prevencin
d. Prevencin cuaternaria
a. El nivel primario o nivel de prevencin primaria acta durante el periodo
prepatognico de la enfermedad y, como tal, est dirigido a eliminar o a disminuir la
cantidad o la calidad de los factores de riesgo presentes en la comunidad Este tipo de
prevencin puede lograrse con la promocin de la salud y con la proteccin especfica
La promocin de la salud se alcanza primordialmente con medidas educativas,
econmicas y sociales y, por lo tanto, no est desvinculada de los diferentes sectores
de la economa y de la realidad sociocultural de una comunidad en particular.
Medidas tales como la educacin sanitaria, disponibilidad de alimentos para una buena
nutricin, provisin de vivienda adecuada, condiciones aptas de trabajo y recreacin,
son importantes realizaciones de la promocin de la salud, pero pueden quedar como
simples recomendaciones acadmicas en comunidades con altos ndices de
analfabetismo y desempleo y desequilibrada distribucin del ingreso econmico.
La proteccin especfica se refiere a aquellas medidas que en forma ms directa
previenen el desarrollo de la enfermedad. As, por ejemplo, las inmunizaciones son
medidas especficas que evitan que las enfermedades inmunoprevenibles aparezcan en
la comunidad. Igualmente, programas especficos de nutricin y medidas encaminadas
a eliminar sustancias carcinogneticas o sustancias alergnicas son acciones de
proteccin especfica de la salud durante el perodo de prepatognesis.
Si las acciones de prevencin primaria no han sido aplicadas o han sido
deficientemente desarrolladas, existe una alta probabilidad de que un husped
susceptible reciba el estmulo nocivo e inicie el perodo patognico. En este caso debe
entonces recurrirse a la segunda barrera o nivel de prevencin para aplicar las medidas
de prevencin secundaria.
b. En el nivel secundario, estas medidas tienen como fin el lograr un diagnstico precoz y
un tratamiento oportuno y adecuado, adems de limitar en lo posible la incapacidad y
las secuelas que el proceso morboso puede dejar. La investigacin de casos individuales
y en grupo, las encuestas selectivas y los programas de tamizaje ayudan a detectar
precozmente la enfermedad y son de especial ayuda en la fase subclnica del perodo
patognico. Como ejemplo podemos citar el de las clnicas para diabetes e hipertensin
que logran descubrir un alto por ciento de enfermedad subclnica no diagnosticada.
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La prevencin secundaria durante la fase clnica del perodo patognico depende

bsicamente de la calidad y distribucin de los recursos fsicos y humanos en los
servicios de atencin mdica e igualmente de su organizacin y administracin.
Un oportuno y buen diagnstico, adems de un tratamiento adecuado, son las mejores
medidas preventivas en este momento del proceso para evitar su continuacin hacia
las secuelas, la incapacidad o la muerte.
Si por las caractersticas particulares de una determinada enfermedad o por el fracaso
de las anteriores medidas preventivas se llega a las secuelas o la incapacidad, debe
contarse con el tercer nivel de prevencin o prevencin terciaria.
c. En el nivel terciario, Este nivel est dado bsicamente por la rehabilitacin ya sea fsica
o mental para lo cual debe proveerse de adecuadas facilidades para la readaptacin del
incapacitado con miras a recuperar sus cualidades remanentes y reincorporarlo a sus
actividades habituales.
A continuacin se presenta un esquema modificado del original de Leavell y Clark sobre la
historia natural de la enfermedad y sus niveles de prevencin.
d.
Prevencin cuaternaria, es el conjunto de actividades sanitarias que atenan o
evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema
sanitario. Es el conjunto de medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo
de sobremedicalizacin, para protegerlo de nuevas incursiones mdicas, y sugerirle las
intervenciones que son ticamente aceptables. La prevencin cuaternaria debera
primar sobre cualquier otra opcin preventiva, diagnstica y teraputica, pues es la
versin prctica del primun non nocere
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGA
En epidemiologa, la causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica entre una
exposicin, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicin de un efecto secundario.
Los efectos pueden ser:
Enfermedad
Muerte
Complicacin
Curacin
Proteccin (vacunas)
Resultado (uso de mtodos, cambio de prcticas, erradicacin de una enfermedad,
participacin en un programa, etc.)
Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la poblacin requieren
una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar su
difusin.
A continuacin mencionamos algunos factores causales de enfermedades:
Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado nutricional,
estado inmunolgico).
Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs).
Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el tiempo de
ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento, drogadiccin,
alcoholismo).
Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel educativo,
pobreza, .
mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la seguridad
social, tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
Factores polticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalizacin, invasin).
Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas
qumicas, presencia de vectores, deforestacin.
Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de
enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional).
La bsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podramos definir la relacin causal
entre la exposicin y el efecto en trminos del cambio que sufre el ltimo cuando se
modifica el primero.
Una intervencin intencional que altere la exposicin puede ser exitosa en modificar el
efecto, slo si la exposicin es causa real del desenlace. La exposicin puede ser un
excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa.
Esta es otra forma de decir que la asociacin no siempre es prueba de causalidad.
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos
causales sirve como base para generar nuevas hiptesis y para planear intervenciones que
modifiquen los efectos.
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LOS MODELOS CAUSALES

Los modelos causales son enfoques estructurados avanzados a partir del estudio del proceso
salud enfermedad desde diversas posiciones en la epidemiologa, los cuales son capaces de
superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologistas puras.
Conocidos al mismo tiempo como aquellos modelos donde los problemas de salud se explican
por la relacin agente husped, en un determinado ambiente.
LOS CRITERIOS EPIDEMIOLGICOS PARA DETERMINAR LA CAUSALIDAD (ROBERT KOCH; Y EN
LA ACTUALIDAD).
Segn Koch tom criterios para determinar la causalidad tales como: El factor debe estar
presente en todos los casos de la enfermedad, puede aislarse en cultivo puro, puede causar la
enfermedad cuando se inocula en un animal susceptible, y tiene el poder de recuperarse del
animal inoculado.
En la actualidad; los criterios epidemiolgicos para determinar la causalidad son: La
observacin de los fenmenos de salud - enfermedad, adems se basa en la cuantificacin de
estos fenmenos en frecuencia y distribucin, el anlisis de las frecuencias y distribuciones de
la salud y sus determinantes, logrando definir lneas de accin apropiados.
Para poder analizar la relacin entre los determinantes y el estado de salud/ enfermedad se
debe tener conocimiento de los modelos epidemiolgicos: 1) modelo tradicional, 2) modelo del
campo de la salud.
El anlisis situacional de una comunidad necesita de la aplicacin de unos principios y mtodos
epidemiolgicos, donde los administradores de la salud pueden precisar cules son las
enfermedades que tienen mayor importancia dentro de esa comunidad o poblacin en estudio,
as como la identificacin de los individuos en situaciones de riesgo, es por ello que se debe
tener claro la diferencia entre el modelo tradicional y el modelo del campo de la salud
implementado a partir de 1.973 por Lalonde, y siendo modificado en 1,976 por Dever.
El modelo Tradicional est relacionado a la causa efecto, as como a la llamada Triada
Ecolgica donde existe un agente, el husped y un ambiente. Donde la causa produce un efecto
o enfermedad.
Ejemplo: El bacilo de la Tuberculosis (TBC) es necesario pero no suficiente para el desarrollo de
la enfermedad ya que hay factores ambientales y por parte del husped que son importantes.
El modelo del campo de la Salud aplicado a partir de la dcada de los aos 70, en la salud
involucra aspectos como el medio ambiente, el estilo de vida, la biologa humana y el sistema
organizativo de la atencin de la salud.
Ventajas y aplicaciones del Modelo DEVER
El modelo realizado por Dever en el ao de 1,976 es un modelo epidemiolgico para el anlisis
de polticas sanitarias, que permiten elevar el nivel de vida de los ciudadanos, su medio
ambiente y la biologa humana a un nivel de importancia como la atencin mdica, es de
carcter multicausal, adems permite la profundizacin en las causas de las enfermedades, son
todas estas ventajas que permiten al epidemilogo realizar un anlisis de la situacin, segn
sus factores determinantes y la prioridad de los mismo, por consiguiente este modelo abarca
un conjunto de factores causales de enfermedades entre ellos tenemos a: Donde la aplicacin
de este modelo se basa en la seleccin de enfermedades de ms alto riego, los cuales nos
permiten conocer las prioridades entre las posibles causas de la enfermedad, y as poder
realizar la distribucin del presupuesto y la formulacin de las polticas de salud de acuerdo a la
jerarquizacin de las prioridades, lo que conduce a la solucin de las enfermedades.
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Conclusiones
En el campo de la salud y muy especialmente para la epidemiologa es muy importante facilitar
la prevencin, el control de las enfermedades, la promocin de la salud mediante la
determinacin de las causas de las enfermedades y los mtodos para modificarlas; ya que de
aqu va a depender no solo la prevencin sino tambin el diagnstico y la aplicacin del
tratamiento aplicado.
Por consiguiente, el concepto de causa tiene distintos significados en diferentes contextos y no
existe una definicin que resulte igualmente adecuada para todas las ciencias, ya que una
causa de enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, caracterstica o combinacin de
estos factores (predisponentes, facilitadores, desencadenantes y potenciadores) que
desempean un papel importante en la causa produccin de la enfermedad.
Adems no podemos obviar que en la actualidad los criterios epidemiolgicos para determinar
la causalidad son: La observacin de los fenmenos de salud y enfermedad, adems stos se
basa en la cuantificacin de estos fenmenos, en frecuencia y distribucin, el anlisis de las
frecuencias y distribuciones de la salud as como sus determinantes, logrando definir lneas de
accin apropiados.
Por todo ello se debe resaltar que desde sus inicios hasta el presente siglo se describen tres
modelos causales, los cuales estn relacionados con los conceptos de salud y cambios en los
patrones de la enfermedad; estos modelos son el de causa simple/ efecto simple, (causa
mltiple/ efecto simple) y el modelo de causa mltiple/ efecto mltiple, que han estado
presente en los estudios epidemiolgicos; este ltimo es muy complejo y es el ms aceptado
hasta la actualidad
El primero de ellos y el ms simple de todos es el modelo de causa y efecto simple; lo que
quiere decir que una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Ejemplos
seran:
Este enfoque es de monocausalidad fue utilizado a principios del siglo XX cuando

predominaban las enfermedades infecciosas, en las que un agente (virus, bacterias, hongos,
entre otros) era suficiente para producir la enfermedad.
Es decir, una causa nica para un efecto nico. Se obvian factores asociados al husped y a su
entorno, necesarios para que se produzca una enfermedad.
Este modelo explicativo dio origen al llamado modelo ecolgico, segn el cual los problemas de
salud se explicaban por relacin agente husped, en un determinado ambiente. Dentro de
este modelos se destacan los trabajos de Pasteur, Henle y Koch.
El segundo modelo es el de mltiples causas y un efecto; el cual se comenz a usar cuando
apareci la transicin en los perfiles epidemiolgicos en algunos pases, al disminuir las
enfermedades infecciosas y al aumentar las crnicas.
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Ejemplos seran:
Nmero 01:
Ejemplo Nmero 2:
Mediante este enfoque se explica que las enfermedades no son productos del azar, ni de un
agente causal nico. En esencia esto significa, que hay factores que hay factores que pueden
estar asociados al husped y a su medio ambiente, los cuales al interrelacionarse condicionan
la aparicin de determinadas enfermedades o un alza de su incidencia en la comunidad. De all
que los epidemilogos examinan patrones de enfermedades en grupos de personas y luego
tratan de determinar por qu ciertos individuos desarrollan una enfermedad y otros no. Este
modelo es til para explicar patrones de enfermedades crnicas y degenerativas que se
encuentran en un periodo transitorio, en el que el agente etiolgico no es el nico factor que
produce el efecto morboso.
El tercer modelo es el de mltiples causas / mltiples efectos; el cual sostiene que diferentes
causas producen diversos efectos, es decir se hace alusin al concepto de salud holstica la cual
se puede aplicar al modelo de salud de los aos 80. Ejemplo sera la Contaminacin del aire, el
hbito de fumar y formas especficas de radiacin (causas), pueden producir causas de pulmn,
enfisema pulmonar, bronquitis, entre otras patologas respiratorias.
11
Ejemplo Nmero 01:
Nota: Es el modelo ms complejo y el ms aceptado hasta la actualidad.

En conclusin, se puede decir que el estudio epidemiolgico sobre las leyes y teoras, tiene
como finalidad principal prevenir la enfermedad, descubrir los factores o el conjunto causal de
las variaciones en cada uno de ellos para sealar las medidas apropiadas que impidan que se
produzca el estmulo etiolgico que originara la enfermedad. As mismo, aportara bases
cientficas en el tratamiento, as como las fuentes sobre el medio y poder hacer prevenciones
sobre las personas sanas.
Existen modelos para representar la relacin entre una presunta causa y un efecto.
El modelo de Koch-Henle
El modelo de Bradford-Hill
Los postulados de Evans
El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infectocontagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe:
a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.
b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que
pueden encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la
enfermedad.
d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin al ser cultivado
(algunas generaciones).
12
Este modelo result til para enfermedades infecciosas, no as para las enfermedades no
infecciosas.
El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la
bsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas:
Fuerza de Asociacin. determinada por la estrecha relacin entre la causa y el efecto
adverso a la salud. La fuerza de asociacin depende de la frecuencia relativa de otras
causas. La asociacin causal es intensa cuando el factor de riesgo est asociado a un alto
riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una
fuerte asociacin.
Consistencia. la asociacin causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de
investigacin, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la
falta de consistencia no excluye la asociacin causal, ya que distintos niveles de exposicin
y dems condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados
estudios.
Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar
para rechazar una hiptesis causal, porque muchos sntomas y signos obedecen a una
causa, y una enfermedad a veces es el resultado de mltiples causas.
Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es
difcil definir con qu grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las
enfermedades ocupacionales comprende un largo perodo de latencia entre la exposicin y
la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad
es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilizacin y eficacia de las medidas de
prevencin y control de riesgos.
Gradiente biolgico (Relacin dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta
con la dosis o el nivel de exposicin. La demostracin de la relacin dosis-respuesta tiene
implicaciones importantes:
a) Es una buena evidencia de una verdadera relacin causal entre la exposicin a agente
particular y un efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto
adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposicin a ese agente causal por
debajo del valor que lo produce, es ms improbable o incluso imposible que ocurra el
efecto en la salud.
c) La relacin dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del
compuesto o un efecto de saturacin; o deberse completamente a una distorsin
graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretacin de este criterio.
Plausibilidad biolgica. El contexto biolgico existente debe explicar lgicamente la
etiologa por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad
biolgica no puede extraerse de una hiptesis, ya que el estado actual del conocimiento
puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.
Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacin causal con los de
la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la
misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de
consistencia y plausibilidad biolgica.
Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra
disponible en poblaciones humanas.
Analoga. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales
si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con caractersticas similares
pudiera producir el mismo impacto a la salud.
Otros criterios adicionales. Debe considerarse:
a) Similar tamao y distribucin de la poblacin o muestra.
b) Variacin notoria del efecto en las poblaciones.
c) Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos
disminuya el efecto a la salud.
13
En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:

1. La proporcin de individuos enfermos debera ser significativamente mayor entre aquellos
expuestos a la supuesta causa, en comparacin con aquellos que no lo estn.
2. La exposicin a la supuesta causa debera ser ms frecuente entre aquellos individuos que
padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El nmero de casos nuevos de la enfermedad debera ser significativamente mayor en los
individuos expuestos a la supuesta causa en comparacin con los no expuestos, como se
puede comprobar en los estudios prospectivos.
4. De forma transitoria, la enfermedad debera mostrar tras la exposicin a la supuesta causa,
una distribucin de los perodos de incubacin representada por una curva en forma de
campana.
5. Tras la exposicin a la supuesta causa debera aparecer un amplio abanico de respuestas
por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biolgico
lgico.
6. Previniendo o modificando la respuesta del husped, debe disminuir o eliminarse la
presentacin de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibiticos a una
poblacin expuesta o enferma).
7. La reproduccin experimental de la enfermedad debera tener lugar con mayor frecuencia
en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparacin
con aquellos no expuestos; esta exposicin puede ser deliberada en voluntarios, inducida
de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificacin
controlada de la exposicin natural.
8. La eliminacin (por ejemplo la anulacin de un agente infeccioso especfico) o la
modificacin (por ejemplo la alteracin de una dieta deficiente) de la supuesta causa
debera producir la reduccin de la frecuencia de presentacin de la enfermedad.
9. La prevencin o la modificacin de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante
inmunizacin) debera reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras
la exposicin a la causa supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberan de ser biolgica y epidemiolgicamente
verosmiles.
Tipos de causas en Epidemiologia
Causa suficiente: Si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: Si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir.
Factor de riesgo: Si el factor est presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto
(enfermedad) ocurra.
La existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es
uno de los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no
es el nico.
Tipos de relacin o asociacin causa - efecto
Las relaciones causa - efecto pueden ser:
Relacin o asociacin causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o
variables intermediarias. En este caso se habla de una relacin necesaria y suficiente.
Ejemplo: muy rara en procesos biolgicos o mdicos
Relacin o asociacin causal indirecta: El factor ejerce su efecto va factores o variables
intermediarias.
Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la
enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y
tuberculosis.
No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero tambin otros factores
que actan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por
exposicin al benceno.
14
No necesaria y no suficiente: Ningn factor por s solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la

mayora de enfermedades crnicas como diabetes mellitus, hipertensin arterial.
Relacin o asociacin no causal: La relacin entre dos variables es estadsticamente
significativa, pero no existe relacin causal, sea porque la relacin temporal es incorrecta (la
presunta causa aparece despus y no antes del presunto efecto) o porque otro factor es
responsable de la presunta causa y del presunto efecto (confusin).
EL MTODO EPIDEMIOLGICO.
Todo parte de constatar una realidad -llmese un problema o una meta deseada de salud-, se
apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenido.
La accin epidemiolgica se caracteriza por un mtodo exigente: es un procedimiento
ordenado Consiste en la repeticin sin-fin de un proceso en tiempo, lugar y persona. Se trata
de: observar (medir), comparar (analizar) y proponer (intervenir).
La observacin de los fenmenos en la realidad exige mtodo, un procedimiento sistemtico y
ordenado.
El mtodo epidemiolgico bsico consiste en observar, medir, comparar y proponer (describir,
analizar, explicar e intervenir). La observacin debe ser sistemtica y protocolizada, es decir,
basada en normas y estndares de procedimiento. La medicin debe garantizar validez y
confiabilidad de los datos.
La comparacin debe considerar precisin y variabilidad de los datos. La explicacin debe
evaluar el azar, los sesgos y la confusin.
Medir implica asignar nmeros a los hechos observados en la realidad y obliga a reconocer
que la informacin numrica est sujeta a variacin aleatoria (por azar).
Analizar implica comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal y obliga a
buscar relaciones o asociaciones entre hechos.
Intervenir implica realizar el intento de modificar la realidad y obliga a asumir la
responsabilidad.
Un principio bsico en epidemiologa es que la enfermedad en la poblacin:

1. no ocurre por azar;
2. no se distribuye de manera homognea;
3. tiene determinantes causales y factores protectores susceptibles de ser identificados,
cuantificados y modificados; y,
4. es un fenmeno dinmico.
CADENA EPIDEMIOLGICA EN LA TRANSMISION DE LAS ENFERMEDADES

Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisin de un agente desde una fuente
de infeccin a un husped susceptible.
Componentes:
1- Agente
2- Fuente de infeccin
3- Puerta de salida
4- Mecanismo de transmisin
5- Puerta de entrada
6- Husped
La importancia de la cadena epidemiolgica radica en que identificando los posibles eslabones
en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisin y prevenir el desarrollo y
propagacin de estas enfermedades.
15
Caractersticas del agente

1. Intrnsecas: tamao, forma, composicin qumica, etc.
2. Comportamiento en el husped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor,
antigenicidad.
3. Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculizacin,
etc.
Caractersticas de la fuente de infeccin
La fuente de infeccin puede ser:
Reservorio: Donde el agente vive y se reproduce y del cual depende para su supervivencia.
Reservorio Humano.
Reservorio Animal.
Ambiente: Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede
multiplicarse el agente.
Caractersticas de la puerta de salida (camino que toma el agente para salir de la fuente).
Puede ser:
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Piel
Placenta
Tracto genitourinario
etc.
Caractersticas de los mecanismos de transmisin
Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o
fuente), a la puerta de entrada del husped.
Clasificacin de los Mecanismos de Transmisin
Transmisin Directa.
Transmisin Indirecta: Transmisin por vehculo, transmisin por vector y transmisin por
el aire (ncleos de gotitas y polvo).
La transmisin directa consiste esencialmente en transferencia inmediata de un agente
infeccioso desde un husped o reservorio infectado hasta una entrada apropiada. Obsrvese
que esto puede suponer no solo contacto directo, tal como el beso y el contacto sexual, sino
tambin rociado por gotitas (flush), por medio de estornudos y tos, en las membranas mucosas
de estas personas. Tal diseminacin de gotitas se clasifica como de transmisin directa por que
ocurre a poca distancia (las gotitas solo se desplazan algunos metros antes de caer al suelo). La
transmisin directa tambin incluye exposicin de tejidos susceptibles a agentes fungales
(micticos), esporas de bacterias u otros parsitos situados en el suelo o en la vegetacin.
La transmisin indirecta puede ser por un vehculo, por un vector o por el aire. La transmisin
por vehculo es contacto indirecto a travs de objetos inanimados (fmites), tales como ropa
de cama, juguetes, o instrumentos quirrgicos, as como alimentos contaminados, agua y
lquidos administrados intravenosamente. El agente puede multiplicarse o desarrollarse dentro
del vehculo o sobre el, antes de ser introducido en el hombre.
En la transmisin por vector, el agente infeccioso es transportado por un artrpodo hasta un
husped susceptible. El artrpodo puede ser que simplemente transporte mecnicamente el
agente, al ensuciar sus patas o su probscide, en cuyo caso la multiplicacin del agente del
agente en el vector no se produce. El vector puede ser tambin verdaderamente biolgico si el
agente se multiplica en el artrpodo antes de ser transmitido. En este caso, hay un periodo de
incubacin en el artrpodo, conocido como periodo de incubacin extrnseco, antes de que el
artrpodo se convierta en infeccioso.
16
Finalmente la transmisin indirecta puede ser por el aire. En esta clase de de diseminacin
intervienen dos tipos de partculas: polvos y ncleos de gotitas. Polvos: son partculas de
distinto tamao que resultan de la nueva suspensin de partculas que se han depositado
sobre pisos o ropa de la cama, as como partculas levantadas del suelo por el viento. Los
ncleos de gotitas: Son partculas muy pequeas que representan el residuo desecado de
gotitas. Pueden formarse de distintas formas. Una es por la evaporacin de gotitas que han
sido despedidas al aire por tos o estornudo. Los ncleos de gotitas se forman tambin por
dispersin en aerosol de materiales infecciosos. Debido a su pequeo tamao, estos ncleos de
gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire largo tiempo, y pueden ser inhalados e
introducidos en los alveolos pulmonares (una partcula mayor a 5 micras es retenida en la va
respiratoria alta, una partcula de menos de 3 micras se depositar en los pulmones).
Caractersticas de la puerta de entrada (va de acceso al husped)
Pueden ser:
Conjuntivas
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Tracto genitourinario
Heridas, mordeduras, etc.
Caractersticas del husped
El husped es el individuo blanco del agente en el cual se desarrolla la enfermedad
transmisible. Presenta las siguientes caractersticas:
Edad
Estado nutricional
Condiciones de vida y de trabajo
Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad
A continuacin podemos ver un esquema de la cadena de transmisin de las enfermedades
infecciosas:
FUENTE
PUERTA
DE
INFECCION
DE
SALIDA
Lugar donde se
encuentra el
agente causal
Lugar por
donde sale el
agente causal
de la fuente
de infeccin:
Husped
infectado
VA DE
VA DE
ELIMINACIN
Fluido corporal
que utiliza el
agente para
salir
TRANSMISIN
Forma como el
agente causal
ingresa al
husped
Puerta de
entrada
Lugar por
donde el
agente causal
ingresa al
husped
Poblacin
susceptible
Persona no
inmune
donde acta
el agente
causal
Transmisin directa:
1.Va resp. superior.
2.Va digestiva
3.Va Genito urinaria
4.Piel y anexos
5.Va placentaria
1. Sangre.
2. Semen
3. Sec. vaginal
4. Leche materna
5. Material fecal
6. Gotas de flugge
1. Area
1.
2. Inoculacin mecnica
2.
3. Contacto directo
3.
4. Intrasexual
4.
5. Oral
5.
Transmisin indirecta:
1. Vectorial: objeto animado
2. Vehicular: Objeto inanimado
Va resp. superior.
Va digestiva
Va Genito urinaria
Piel y anexos
Va placentaria
EPIDEMIAS: TIPOS
Las epidemias de enfermedades infecciosas tales como el clera, meningitis meningococa,
fiebre tifoidea, tifus y hepatitis presentan una enorme amenaza a las poblaciones de los pases
en desarrollo, aunque todava ocurren en los pases industrializados. Una epidemia se define
como la manifestacin de una enfermedad, conocida o que se sospeche ser infecciosa o de
17
origen parastico, que es usualmente diseminada o inesperada. Las epidemias a menudo

evolucionan rpidamente en situaciones de emergencia, de modo que una pronta Respuesta es
necesaria. Las epidemias pueden ser peligrosas en s mismas, pero al mismo tiempo suelen
acompaar e intensificar la pobreza acarreada por otros desastres.
El trmino "epidemia" puede aplicarse al aumento
pronunciado del suceso y no se restringe slo a brotes
repentinos. Las epidemias lentas de lepra, por ejemplo, se
pueden diseminar y desarrollar durante generaciones.
Nuevas y no reconocibles epidemias surgen ocasionalmente
como fue el caso del SIDA (Sndrome de inmunodeficiencia
aguda) la cual se detect en los Estados Unidos en 1981
mediante el estudio rutinario de casos de neumona.
Es necesario distinguir entre epidemias de "fuente puntual o fuente comn" y "enfermedad
propagada". En el caso de una epidemia de fuente puntual, los individuos susceptibles se
exponen a la fuente de toxinas, como es el caso de la intoxicacin alimentaria, lo cual resulta en
un gran nmero de casos en un corto perodo de tiempo.
Las enfermedades propagadas surgen cuando se diseminan los
organismos en la comunidad transmitindose de una persona
a otra resultando en un alza inicial en el nmero de casos que
son menos abruptos que en las epidemias de fuente puntual.
Muchos de los pases en desarrollo son anfitriones de una
variedad de enfermedades endmicas contagiosas. El trmino
"endmico" se refiere a la presencia constante de una
enfermedad o agente de la enfermedad dentro de una regin
especfica. Estas incluyen la malaria, la fiebre tifoidea, la
hepatitis, la tripanosomiasis (enfermedad del sueo) y la fiebre
recurrente. Donde hay una enfermedad endmica, usualmente
debe ocurrir un cierto nmero de casos sobre lo normal para
que el brote se considere epidmico.
Las epidemias son a menudo cclicas, la gripe es un ejemplo perfecto de una epidemia cclica,
con un ciclo anual o estacional. Las epidemias pueden desarrollarse en una o ms olas, como
fue el caso de la gripe espaola en 1918-1919
Una endemia, que es la presencia habitual de una enfermedad en una zona geogrfica
(prevalencia positiva incidencia (estable) puede convertirse en una epidemia si las condiciones
ambientales lo permiten.
Posteriormente:
Puede que la epidemia se extienda y se convierte en una pandemia (caso del VIH), cuando
abarca grandes regiones geogrficas (continentes).
Puede que la epidemia disminuya, la incidencia se convierte en muy baja, cero o negativa. Si se
mantiene localizada en el espacio, se convierte en una endemia limitada a ciertas regiones
(caso actual de la poliomielitis). Tambin puede llegar a desaparecer al final.
Una epidemia tambin puede surgir sin una endemia previa, por ejemplo a raz de un accidente
que provoca la liberacin de un vector patgeno en un entorno donde anteriormente era
inexistente (prevalencia e incidencia inicialmente cero). En tales circunstancias, slo algunos
18
casos son suficiente para causar un aumento muy significativo en la incidencia de la

enfermedad y darle el carcter de una epidemia.
Canal Endmico
Herramienta que sirve para detectar variaciones significativas en el patrn de comportamiento
habitual de las enfermedades. Su objetivo es identificar, prevenir y/o controlar cualquier
evento que afecte la salud de una poblacin y as poder tomar decisiones en forma oportuna,
ya que alerta a los servicios de salud sobre el riesgo de la presencia de una epidemia.
Se construye con series de los casos de 5 a 7 aos inmediatamente anteriores. No utilizar series
de ms de 7 aos. La unidad de tiempo generalmente se considera al mes, sin embargo, esto
depender del inters del usuario, ya que tambin se pueden abordar a partir de semanas
bimestres, trimestres o semestres.
Para construir los canales endmicos, se han propuesto varios mtodos, el ms utilizado por su
sencillez es el llamado mtodo de la mediana y los cuartiles
Procedimiento:
a) Ordenar el nmero de casos por mes del evento de inters, durante los ltimos cinco o
siete aos.
b) Organizar los datos por mes, de la cifra menor a la mayor (o viceversa), sin tomar en
consideracin el ao al que pertenece dicho dato, as se obtendr para el mes de enero
cul ha sido, en orden decreciente, el nmero de casos, igualmente para febrero,
marzo, etc., hasta llegar a diciembre.
c) Se identifica la ubicacin de los cuartiles, con base en la
frmula: Qz = [(n+1)Z ] 4
en donde:
Qz = Cuartil a calcular
n = Nmero de aos considerados (longitud de la serie), en este ejemplo se est considerando
una serie de 5 aos
z = Nmero del cuartil a calcular para dar la posicin (1, 2 mediana,3) en la tabla de valores
ordenados.
4 = Constante que hace referencia al total de la serie, que se divide en cuatro cuartiles.
d) Se identifica el rengln que corresponde a la mediana, tambin llamado ndice

endmico, percentil 50 o cuartil 2 (Q2), aplicando la frmula anterior, que corresponde
al ndice mediano.
e) Se procede de la misma manera para ubicar el carril correspondiente al primer cuartil
(Q1) y al tercer cuartil (Q3).
f) Finalmente, se puede observar que la variacin esperada de la frecuencia de una
enfermedad ocurre dentro de un lmite superior, que corresponde al percentil 75 o
tercer cuartil, y un lmite inferior, dado por el percentil 25 o primer cuartil. Finalmente
se grafican los valores determinados por Q1, Q2 y Q3, lo que da origen a las cuatro
zonas mencionadas.
g) El rea que se encuentra por debajo del primer cuartil, se le llama zona de xito o
zona de control, la distancia entre el Q1 y Q2 se le denomina zona de seguridad, la
que se encuentra entre Q2 y Q3 es la zona de alarma y la zona que se encuentra por
encima de Q3 es la zona de epidemia.
19
Ejemplos de canales endmicos:
CANAL ENDMICO: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA. PER S.E.

8- AO 2015
20
PRINCIPALES USOS DE LA EPIDEMIOLOGA

1. Medicin del nivel de salud de las poblaciones: para establecer la frecuencia y distribucin
de los eventos relacionados con la salud y la enfermedad.
Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.
Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin.
Deteccin de cambios en la incidencia o prevalencia y en los patrones de las
enfermedades y sus consecuencias.
Priorizacin de los problemas de salud.
Planificacin de la oferta de servicios y asignacin de recursos.
2. Descripcin de la enfermedad: para identificar las asociaciones con otras variables, que
pueden ser de factores de riesgo o protectores.
Historia natural.
Definicin de rangos de normalidad y/o valores esperados.
Completar el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones
predisponentes.
Identificar la duracin de la etapa previa a la aparicin de sntomas.
Ayudar en el pronstico del curso clnico con y sin tratamiento.
3. Identificacin de los determinantes de las enfermedades:
Establecer relaciones entre factores y condiciones vinculadas con la aparicin y
distribucin de las enfermedades.
Distinguir entre: asociaciones de dependencia estadstica - entre dos o ms
eventos, caractersticas o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en
relacin causal y, determinantes, factores que pueden producir cambios en las
condiciones de salud.
4. Control y prevencin de la enfermedad:
Remover o eliminar agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo
de diseminacin y sitio de accin.
Proteger a la poblacin mejorando las condiciones del entorno.
Aumentar la resistencia del husped (inmunizacin, incremento de la resistencia
biolgica).
Modificar el comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones
saludables.
5. Seleccin de mtodos de control y prevencin:
Identificar grupos de riesgo.
Identificar factores cuantitativamente importantes.
Establecer la efectividad de mtodos para el control y prevencin.
6. Planificacin y evaluacin de servicios de salud:
Estimar necesidades y demandas de la poblacin.
Identificar principales riesgos para la salud de la comunidad.
Establecer la eficacia de las intervenciones.
Evaluacin de la efectividad de las intervenciones propuestas
7. Otros:
Lectura crtica de informacin cientfica.
Prediccin de escenarios sanitarios.
Estudiar la distribucin de los recursos segn las necesidades de la poblacin.
Aplicar resultados al escenario clnico.
21
IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGA PARA LA SALUD PBLICA

La relacin de la epidemiologa con la salud pblica es muy antigua, debido a que ambas
disciplinas tienen un comn denominador: la prevencin. Al momento de definirla, la
epidemiologa es la ciencia que estudia las causas de la propagacin de los problemas de salud
en poblaciones humanas con la finalidad de prevenir su aparicin y/o controlar su difusin. De
otro lado, la salud pblica, segn Last , Es la combinacin de ciencias, habilidades y principios
que se dirigen a mantener y mejorar la salud de toda la poblacin a travs de acciones
colectivas o sociales. Entre estas ltimas, estn el control y la prevencin.
Como una disciplina de la Salud Pblica, la epidemiologa est fundamentada en la concepcin
de que la informacin epidemiolgica debe ser utilizada para promover y proteger la salud de
la poblacin. De hecho la epidemiologa involucra a ambos; la ciencia y la prctica de la salud
pblica. El trmino epidemiologa aplicada es tambin empleado para describir la aplicacin o
la prctica de la epidemiologa enfocada a problemas concretos de salud pblica.
Ejemplos de epidemiologa aplicada incluyen:
El monitoreo de la informacin de las enfermedades de notificacin obligatoria en la
comunidad.
El estudio de un componente de una dieta particular como factor de riesgo para desarrollar
cncer.
La evaluacin de la efectividad y del impacto de un programa.
El anlisis de los datos obtenidos y de las tendencias para proyectar necesidades y recursos.
El final del Siglo XX presiona a los epidemilogos a expandir su base conceptual y
metodolgica para responder a horizontes de Salud Pblica ms amplios. Hay nuevos desafos
tecnolgicos para enfrentar, entre otros, el desarrollo de mtodos cuantitativos de evaluacin
de riesgo con el fin de ayudar ms eficientemente a la Salud Pblica en el desarrollo de
polticas y normas; el desarrollo del meta-anlisis con el fin de poder combinar informacin de
mltiples estudios, especialmente sobre efectos no muy intensos pero de importancia; la
forma de utilizar mediciones moleculares en la investigacin para mejorar la resolucin en la
medicin de la exposicin o el efecto y as precisar la causalidad, y el desarrollo de una
"Epidemiologa gentica".
Al mismo tiempo, a gran escala, la Epidemiologa se enfrenta a preguntas de gran envergadura
en el aporte que hace a la dinmica de las enfermedades: las relaciones polticas, econmicas
y sociales entre regiones o pases y el impacto global que la actividad humana tiene sobre los
sistemas naturales de la biosfera, qu tanto y en qu forma determinan la evolucin del
proceso salud-enfermedad.
Son retos cambiantes que representan el avance del conocimiento pero que no modifican el
objeto fundamental de la Epidemiologa: la comprensin del fenmeno salud-enfermedad en
las comunidades.
El conocimiento de los procesos causales que originan, difunden y mantienen los problemas de
salud en poblaciones humanas, es esencial para que la salud pblica pueda desarrollar
servicios, programas y acciones urgentes en respuesta a las necesidades y problemas de las
poblaciones. La epidemiologa contribuye con la salud pblica aportando las bases tericas de
sus enfoques y proporcionando conocimientos para la toma de decisiones. En relacin a lo
primero, en el momento actual hay por lo menos dos enfoques de prevencin en salud pblica:
uno es el enfoque de alto riesgo y el otro es el enfoque poblacional. El enfoque de alto riesgo
se nutre de los estudios epidemiolgicos que buscan identificar factores de riesgo; el enfoque
poblacional, en cambio, se nutre de estudio epidemiolgicos que centran su atencin en la
poblacin general y no slo en los grupos de alto riesgo, y que prestan mayor atencin al
contexto social, cultural y medioambiental
22
La utilidad de la epidemiologa para la salud pblica ha sido reafirmada a raz de la definicin

de las funciones esenciales de la salud pblica, entendidas como el conjunto de actuaciones
que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtencin del objetivo central,
que es asimismo la finalidad de la salud pblica, es decir, mejorar la salud de las poblaciones3;
cuando estas funciones son adems de carcter fundamental e incluso indispensable para la
realizacin de los objetivos y para la caracterizacin de la salud pblica como tal devienen en
funciones esenciales de la salud pblica (FESP). En el siguiente cuadro se resumen las once
FESP:
Como se puede apreciar, la mayora de estas funciones requiere de la informacin que la

epidemiologa genera o puede generar. En particular las funciones 1, 2, 3, 5, 9, 10 y 11
requieren de conocimientos epidemiolgicos y de los procedimientos tcnicos que la
epidemiologa ha desarrollado. Las funciones 5 y 9, que podran parecer distantes de la
epidemiologa, requieren de diagnsticos precisos de la situacin de salud y de los servicios de
salud, as como de indicadores para medir el impacto de las acciones emprendidas, para lo cual
la epidemiologa cuenta con mtodo y tcnicas adecuadas. Esta es la razn por la que la
epidemiologa ha recobrado importancia para la salud pblica.
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
MEDICION DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Existen diversas formas de medir la salud, dependiendo de cul es su definicin; una definicin
amplia medira el nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causas de
enfermedad y muerte y la expectativa de vida de las poblaciones (Donaldson, 1989). Existen
distintas medidas e indicadores de bienestar (social o econmico) en salud y se han
desarrollado ciertos ndices de "salud positiva" (Alleyne, 1998), tanto con fines operacionales,
como para investigacin y promocin de condiciones saludables, en dimensiones tales como la
salud mental, autoestima, satisfaccin con el trabajo, ejercicio fsico, etc. La recoleccin de
datos y la estimacin de indicadores tienen como fin generar, en forma sistemtica, evidencia
que permita identificar patrones y tendencias que ayuden a emprender acciones de proteccin
y promocin de la salud y de prevencin y control de la enfermedad en la poblacin.
Entre las formas ms tiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la
poblacin destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en varios pases.
Los censos proporcionan el conteo peridico de la poblacin y varias de sus caractersticas,
cuyo anlisis permite hacer estimaciones y proyecciones.
Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma poblacin o bien entre
poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medicin estandarizados.
23
Es el procedimiento de aplicar una escala estndar a una variable o a un conjunto de valores.

En epidemiologa se usa una variedad de mtodos para manejar datos. Un mtodo
fundamental es la distribucin de frecuencias, que ubica a las personas en categoras distintas
de acuerdo a una variable. Puede ser: por sexo, edad, nivel de ingresos o estado de
enfermedad, etc.
En epidemiologa interesa clasificar y contar cada unidad de observacin que presenta una
determinada caracterstica o variable y obtener datos resumen.
Los datos individuales o resumen adquieren significado cuando estn referidos a un lugar y a
un tiempo y a una poblacin o grupo de personas especficos. Los conceptos se conocen como:
tiempo, lugar y persona y son esenciales en epidemiologa.
Tipos de variables usadas en Epidemiologa
De acuerdo con la relacin que guardan unas con otras, las variables se clasifican en
independientes (o variables explicativas) y dependientes (o variables respuesta).
Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera a la primera
como independiente (o causa) y a la segunda como dependiente (efecto o resultado).
En los estudios epidemiolgicos la enfermedad o evento es por lo general la variable
dependiente y los factores que determinan su aparicin, magnitud y distribucin son las
variables independientes, o exposicin.
Una vez que se han identificado las variables el investigador debe definirlas de manera
operativa, especificando el mtodo y la escala con las cuales llevar a cabo su medicin.
Las variables pueden ser medidas en diferentes escalas: ordinal, nominal, de intervalo, de
proporcin, Razones, proporciones y tasas
Razn es el cociente de dos variables, los valores del numerador y del denominador son
independientes, ninguno est contenido en el otro.
Ejemplos: Razn de masculinidad y Razn de mortalidad materna
Proporcin es el cociente de dos variables, el numerador est contenido en el denominador.
Ejemplo: Proporcin de establecimientos que tienen insumos del total de establecimientos
visitados
Tasa es un tipo de proporcin que toma en cuenta la variable tiempo. Es la medida que expresa
la dinmica de los eventos. Es la magnitud del cambio de la variable que mide un evento por
unidad de cambio de otra (el tiempo) en relacin con el tamao de la poblacin que se
encuentra en riesgo de presentar el evento.
Las tasas brutas son calculadas para toda la poblacin. Las tasas especficas se calculan para un
subgrupo especfico que est en riesgo de presentar el evento. Pueden haber tasas por edad,
sexo, raza, ocupacin y as sucesivamente. En la prctica, es ms preciso denominarla razn y
no tasa.
Ejemplo: tasa general de fecundidad relaciona el nmero de nacimientos con el de mujeres de
15 a 44 aos de edad (edad frtil), dando una visin de cuantos nios estn naciendo por cada
mil mujeres capaces de procrear
Medidas de morbilidad
Prevalencia: expresa la frecuencia con la que ocurre un evento en el total de poblacin en que
puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el nmero de eventos ocurridos entre la
poblacin en la que ocurrieron. La prevalencia de una enfermedad depende de la incidencia y
de la duracin de la enfermedad.
24
Ejemplo: En un censo realizado en el ao 2002, en la localidad A, con 5000 habitantes se

encontraron 12 casos de tuberculosis. La prevalencia obtenida es dos por mil, se interpreta as:
existen 2 casos de tuberculosis por cada mil habitantes de la localidad A en el ao 2002.
El nmero de integrantes de la poblacin expuesta al riesgo a menudo no se conoce y entonces

se utiliza como aproximacin la poblacin total de la zona estudiada.
La prevalencia a menudo se expresa en casos cada 100 personas - o sea, como porcentaje- o
cada 1000 personas. Para ello la fraccin se multiplica por el factor apropiado 10n. Si los datos
corresponden a un punto en el tiempo, P es la tasa de prevalencia puntual (o instantnea
o momentnea). A veces es ms conveniente usar la tasa de prevalencia de periodo, que es
el total de personas que se sabe tuvieron la enfermedad o el atributo en cuestin durante un
periodo determinado, dividido por la poblacin a riesgo de tener la enfermedad o el atributo
que fuere en el punto medio del periodo que se considera. De forma similar, la prevalencia de
vida es la proporcin de personas que padecen la enfermedad en algn momento de su vida.
Varios factores influyen en la prevalencia, como son:
la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencia disminuye si mueren pronto muchos de
los que contraen la enfermedad);
la duracin de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su tasa de
prevalencia ser menor que si persiste durante ms tiempo);
el nmero de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfermedad, su tasa de
prevalencia ser mayor que si son pocas las personas que la contraen).
Como la prevalencia depende de muchos factores no relacionados con el proceso de causacin
de la enfermedad, los estudios de prevalencia de enfermedad no suelen proporcionar pruebas
claras de causalidad.
Sin embargo, las estadsticas de prevalencia son tiles para valorar la necesidad de medidas
preventivas y planificar la atencin sanitaria y los servicios de salud.
Incidencia: expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un periodo determinado, as

como la velocidad con la que lo hacen; es decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la
que los individuos de una poblacin determinada desarrollarn una enfermedad durante cierto
periodo. Tambin se conoce como incidencia acumulada.
La poblacin en riesgo slo es aquella que puede presentar el evento (diabetes, diarrea,
curacin, etc.). La poblacin en riesgo no incluye a quienes ya presentaban el evento, por lo
25
que hay que sustraer del denominador a las personas que no eran susceptibles de presentar el
evento porque ya lo presentaban. En la frmula los denominamos casos previos.
La forma ms exacta de calcular la incidencia es calcular lo que Last11 llama tasa de incidencia
por personas tiempo.* Cada persona de la poblacin en estudio contribuye un ao persona (o
un mes-persona, o una semana-persona, o un da persona) al denominador por cada ao (o
mes, o semana, o da) de observacin hasta que se inicia la enfermedad, o hasta que se deja de
tener constancia de la evolucin de la persona (prdida de seguimiento). La incidencia (I) se
calcula de la forma siguiente:
El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfermedad. Las unidades de

la tasa de incidencia deben expresar siempre una dimensin temporal (da, mes, ao, segn la
tasa sea de incidencia diaria, mensual, anual, etc.). Cada persona de la poblacin se considera
expuesta al riesgo durante el periodo en el que est en observacin y sin enfermedad. El
denominador para el clculo de la tasa de incidencia es el total en personas-tiempo de periodos
libres de enfermedad durante el periodo de observacin definido en el estudio.
Ejemplo: En un censo realizado en el ao 2002, en la localidad B, con 5000 habitantes se
encontraron 100 casos de diabetes, de los cuales 50 eran nuevos y 50 ya tenan el diagnstico.
La incidencia obtenida es diez por mil, se interpreta as: existen 10 casos nuevos de diabetes
por cada mil habitantes de la localidad B en el ao 2002.
Otra forma de expresarlo es decir: la probabilidad de encontrar un diabtico en la poblacin B
en el ao 2002 es 0,010.
Incidencia acumulada
La incidencia acumulada es una medida muy simple de la frecuencia con que ocurre una
enfermedad o estado de salud. En la incidencia acumulada el denominador solo se mide al
iniciar el estudio. La incidencia acumulada (IA) se calcula de la forma siguiente:
Densidad de incidencia: Expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la poblacin en relacin

con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.
Estn expuestas al riesgo de enfermar las personas que inician el periodo de observacin sin
presentarla (o el evento en estudio). El denominador se determina sumando los tiempos libres
de enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el
estudio durante el periodo.
La condicin de estar en riesgo o no depende de la duracin del evento, del periodo de latencia
y de la definicin de caso, factores que deben tomarse en cuenta para establecer el tiempo
libre de enfermedad.
Ejemplo: En el mes de abril de 2002, un grupo de 100 nios menores de tres aos residentes en
la localidad C fueron observados para identificar episodios de diarrea (tres o ms deposiciones
lquidas o semilquidas en 24 horas).
26
Diferencias entre incidencia y prevalencia

La incidencia y la prevalencia son formas esencialmente distintas de medir la frecuencia de
enfermedad (cuadro 2.2) y la relacin entre ellas vara de unas enfermedades a otras. Hay
enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y
alta incidencia, como el resfriado comn. El resfriado comn se produce ms frecuentemente
que la diabetes, pero dura solo unos das, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es
permanente. Determinar la prevalencia o la incidencia implica bsicamente hacer un recuento
de casos en una poblacin determinada expuesta al riesgo. El nmero de casos por s solo, sin
referencia a la poblacin expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud general
de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una poblacin, por ejemplo
durante una epidemia
Letalidad
La letalidad cuantifica la gravedad de una enfermedad. Se define como el porcentaje de casos
de una enfermedad o un evento determinado que mueren en un periodo especificado.
MEDIDAS DE ASOCIACIN EN EPIDEMIOLOGA

En epidemiologa, las medidas de asociacin son indicadores que miden la fuerza con la que
una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) est
asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa).
Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es solo el comienzo del proceso
epidemiolgico. El paso siguiente es comparar la frecuencia en dos o ms grupos de personas
que hayan tenido distintas exposiciones. Una persona puede haber estado o no expuesta a un
factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no
expuestos. Las personas expuestas pueden haber tenido distintos niveles y duraciones de
27
exposicin. La cantidad total de un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de
dosis.
La comparacin de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para calcular el riesgo de
que una exposicin d lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecerse comparaciones
absolutas o relativas; las medidas resultantes describen la fuerza con la que se asocia una
exposicin a una determinada evolucin
Diferencia de riesgos
La diferencia de riesgos, tambin llamada exceso de riesgo, es la diferencia entre la incidencia
en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida til de la magnitud del
problema de salud pblica que causa la exposicin.
Exceso de riesgo = Ii Io x 100

donde,
Ei es la frecuencia de enfermar o morir de un grupo expuesto, y Eo
es la frecuencia de enfermar o morir en el grupo no expuesto.
Medidas de razn
Estas medidas tambin cuantifican las discrepancias en la ocurrencia de enfermedad en grupos
que difieren en la presencia o no de cierta caracterstica. Como se seal antes, una razn
puede calcularse tanto para dos eventos en una misma poblacin como para un solo evento en
dos poblaciones. Las razones que con mayor frecuencia se calculan son del segundo tipo, y se
obtienen con la siguiente frmula:
La razn representa cuntas veces ms (o menos) ocurrir el evento en el grupo expuesto al

factor, comparado con el grupo no expuesto. El resultado se interpreta de la siguiente forma:
Valor =1 indica ausencia de asociacin, no-asociacin o valor nulo.
Valores <1 indica asociacin negativa, factor protector.
Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo.
Razn de Incidencias o Riesgo relativo

Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAi) con el riesgo de enfermar del grupo
de no expuestos (IAo). Es til si lo que se desea es conocer la probabilidad de padecer la
enfermedad en funcin de la exposicin, y es la medida que mejor refleja su asociacin.
Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos.
28
Cada celda se denomina con una letra. En las filas (horizontal) est el factor y en las columnas
(vertical) la enfermedad o evento en estudio. La suma de las filas a + b, representa el total de
enfermos entre los expuestos y c + d el total de enfermos entre los no expuestos.
La suma de a + c dividido entre a + b + c + d es la incidencia de la enfermedad, y b + d dividido
entre a + b + c + d es la proporcin de sanos en la poblacin.
Estadsticamente, lo que estos indicadores miden es la diferencia observada.
Las medidas de asociacin establecen la fuerza con que la exposicin se asocia a la
enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales,
especialmente cuando se pueden evaluar mediante una funcin estadstica.
Las medidas de asociacin ms slidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida
nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece
despus de la exposicin. En estos casos, se dice, existe una correcta relacin temporal entre la
causa y el efecto.
Razn de prevalencias (Razn de productos cruzados, razn de chances, razn de ventajas,
razn de disparidad, odds ratio, razn de momios)
La razn de productos cruzados u Odds ratio (OR) se estima en los estudios de casos y
controles, donde los sujetos han sido seleccionados segn la presencia o ausencia de
enfermedad, sin tomar en cuenta la frecuencia con que la enfermedad ocurre en la poblacin
de donde provienen, por ello, aqu no es correcto calcular la incidencia de la enfermedad.
Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o ms exposiciones en el grupo
que tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles). La
chance odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa la probabilidad
(p) que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no
ocurra. De acuerdo a lo anterior, se establece la chance en los casos y la chance en los
controles.
Al igual que en las medidas anteriores, esta frmula expresa el caso ms sencillo, cuando la
exposicin y la enfermedad se reportan simplemente como presentes o ausentes.
El resultado se interpreta de la misma forma que en el resto de las medidas de razn. Cuando la
OR tiene un valor de 1 (o nulo), el comportamiento del factor es indiferente; si el valor es
superior a 1, el factor puede considerarse como de riesgo, y si es inferior a 1 es valorado como
factor protector.
Fuerza de la asociacin segn valor del RR
OR 1.0 - 1.2 Ninguna
1.2 1.5 Dbil
1.5 - 3.0 Moderada
3.0 10.0 Fuerte
> 10 Se aproxima al infinito
MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL

La razn de densidad de incidencia, el riesgo relativo y la razn de momios describen la
asociacin entre la exposicin y el evento en trminos de la magnitud de la fuerza de la
asociacin entre estos, informacin que es muy importante cuando evaluamos la existencia de
asociaciones causales. Sin embargo, estas medidas no se pueden traducir fcilmente en el
contexto de la salud de la poblacin.
29
Para poder estimar el efecto de cierta exposicin en la poblacin en estudio o en la poblacin

blanco se requiere estimar otro tipo de medidas, conocidas como medidas de impacto.
Las principales medidas de impacto potencial son el riesgo atribuible (o fraccin etiolgica), que
se estima cuando el factor de exposicin produce un incremento en el riesgo (RR>1), y la
fraccin prevenible, relacionada con factores que producen una disminucin en el riesgo
(RR<1).
Riesgo atribuible
Antes llamado fraccin etiolgica para referirse a este indicador; sin embargo, se
recomienda usarlo nicamente para referirse a relaciones causales bien demostradas.
El trmino que se usa con mayor frecuencia y que es ms conservador es el riesgo
atribuible proporcional: el Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto
(RAPExp) y el Riesgo Atribuible Proporcional en la Poblacin blanco (RAPP). Ambas
medidas son proporciones, por lo que toman valores entre cero y uno e indican la
importancia relativa de la exposicin al factor en estudio con relacin al total de
eventos. El RAPExp tiene interpretacin en el mbito de la poblacin en estudio,
mientras que el RAPP expresa la importancia en el mbito poblacional, o poblacin
blanco.
El RAPExp estima la proporcin de eventos en el grupo expuesto que se pueden atribuir
a la presencia del factor de exposicin. En otras palabras, refleja el efecto que se podra
esperar en el grupo expuesto de la poblacin en estudio si se eliminara el factor de
riesgo en cuestin. El RAPExp se puede calcular utilizando la siguiente frmula:
Donde,
DIE= Densidad de incidencia en expuestos,
DINE= Densidad de incidencia en no expuestos, y
RDI= Razn de densidad de incidencia
El RAPExp se puede estimar tambin en estudios donde la medida de frecuencia es la
incidencia acumulada, utilizando el riesgo relativo. Adems, dado que la razn de
momios es un buen estimador de la RDI, el RAPexp tambin se puede estimar en los
estudios de casos y controles, utilizando la siguiente frmula:
Esto significa que el RAPExp indica el porcentaje de casos en el grupo expuesto que se
podra prevenir si se eliminara la exposicin, asumiendo que la exposicin es la nica
causa del evento y que el resto de las causas del evento o dao se distribuyen de igual
manera entre los fumadores (grupo expuesto) y los no fumadores (grupo no expuesto).
EL RAPP se estima ponderando el RAPExp de acuerdo con la proporcin de sujetos
expuestos en la poblacin blanco. El RAPP se puede estimar utilizando la siguiente
frmula:
30
El RAPP se puede estimar para estudios de cohorte, donde se estima la incidencia

acumulada, o en estudios de casos y controles, donde se estima la razn de momios.
En este ltimo caso, se puede utilizar la prevalencia de exposicin en los controles para
estimar la prevalencia en la poblacin blanco o poblacin de referencia.
Mediante el clculo del RAPExp y del RAPP es posible identificar diversos escenarios:
a. Con un RR alto y una prevalencia de expuestos alta, la reduccin del riesgo de
enfermedad puede considerarse como de alto impacto.
b. Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos es alta, la supresin del factor
de riesgo posee un impacto moderado, pero notable entre los expuestos.
c. Cuando el RR es alto pero la prevalencia de expuestos es baja, la eliminacin del
factor de riesgo tiene un impacto relativamente bajo tanto entre la poblacin
blanco como entre los expuestos, y
d. Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos tambin es baja, la eliminacin
del factor de riesgo no es una prioridad en salud pblica, ya que su impacto en la
poblacin blanco y en los expuestos sera irrelevante.
Fraccin prevenible
Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de asociacin se obtienen
factores protectores o negativos (RR < 1). Tambin existen dos modalidades: fraccin
prevenible poblacional y fraccin prevenible entre expuestos.
La fraccin prevenible poblacional es la proporcin de todos los casos nuevos que
potencialmente podran haber ocurrido entre la poblacin general en un determinado
periodo en ausencia de una exposicin protectora especfica; o bien, es la proporcin
de casos potenciales que seran realmente prevenibles o evitados si existiera la
exposicin entre la poblacin.
Finalmente, la fraccin prevenible para los expuestos es la proporcin de casos nuevos
entre los expuestos que potencialmente podra haber ocurrido en un determinado
periodo en ausencia de una exposicin particular. Es decir, es la proporcin de casos
expuestos potenciales que realmente se evitaran si la poblacin se expusiera al factor
protector.
DISEOS DE ESTUDIO EN EPIDEMIOLOGA
Criterios de clasificacin de los diseos de estudio epidemiolgico
En epidemiologa, los diseos de estudio pueden clasificarse segn distintos criterios:
Descriptivos o analticos
Descriptivos: estudian la distribucin de los problemas de salud.
Analticos: estudian los determinantes de los problemas de salud
Generan o contrastan hiptesis
Generan hiptesis: descripciones de los factores relacionados con la enfermedad de un
individuo o una poblacin en busca de las posibles nuevas relaciones de posibles
causas.
Contrastan hiptesis: exploran la asociacin entre intervenciones y enfermedades.
Pueden ser estudios experimentales ensayos clnicos.
Observacionales o experimentales
Observacionales: examinan asociaciones entre factores de riesgo y resultados. Pueden
ser descriptivos si tienen como objetivo determinar la frecuencia y el patrn de las
31
enfermedades. Son analticos si estudian los determinantes y riesgos de las

enfermedades.
Experimentales: exploran la asociacin entre intervenciones y enfermedades.
Longitudinales o transversales
Longitudinales: se realizan al menos dos mediciones: la medicin basal para determinar
el estado inicial y una posterior para determinar la ocurrencia del evento.
Transversales: se realiza una sola determinacin en los sujetos de estudio.
Prospectivos o retrospectivos
Prospectivos: si los sujetos de estudio estn libres del evento de inters al iniciar su
participacin en el estudio.
Retrospectivos: el evento investigado ya ocurri, se reconstruye su ocurrencia en el
pasado utilizando registros o entrevistando a los mismos sujetos en estudio.
En general, los estudios epidemiolgicos se clasifican de la siguiente manera:
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudios ecolgicos o de conglomerados
La unidad de observacin no son individuos, sino agrupaciones de individuos (poblaciones o
subconjuntos poblacionales, por ejemplo, un pas o una regin). Las medidas utilizadas en
los estudios ecolgicos suelen ser indirectas (mortalidad global en la zona, consumo de un
determinado producto, etc.), provenientes de fuentes secundarias, y como promedios de la
poblacin, la asociacin factor-enfermedad suele estar muy atenuada. Usualmente no es
posible controlar factores de confusin (falacia ecolgica) o modificadores de efecto.
La falacia ecolgica se refiere al error que se comete cuando se aceptan asociaciones entre
eventos cuando en realidad no existen, siguiendo el supuesto de que los resultados
obtenidos a partir de un estudio ecolgico seran los mismos que se obtendran de un
estudio basado en observaciones de individuos (un supuesto implcito aqu es que el
estndar de oro son los estudios de base individual).
Los conglomerados pueden estar constituidos por grupos poblacionales, comunidades,
regiones, o pases. La caracterstica principal de este tipo de estudios es que se cuenta con
informacin sobre la exposicin o el evento para el conglomerado en su totalidad,
desconocindose la informacin a nivel individual para cada uno de los miembros del
conglomerado.
En este tipo de estudios es comn asignar la misma exposicin (exposicin promedio) a
todo el conglomerado, ignorando o no considerando la variacin individual de cada
miembro del conglomerado. Lo mismo sucede con la medicin del evento; dado que slo
32
se cuenta con el nmero de eventos registrados para el conglomerado, no podemos

discernir sobre los eventos que se presentaron en los sujetos expuestos de los que
ocurrieron en los no expuestos, al interior de cada conglomerado, por lo que es frecuente
atribuir la totalidad de eventos sin una verificacin real a la exposicin promedio que se
registr al interior del conglomerado.
Tipos de estudios ecolgicos
Frecuentemente, se clasifica a los estudios ecolgicos como exploratorios, de grupos
mltiples, de series de tiempo y mixtos.
Estudios exploratorios. En los estudios exploratorios se comparan las tasas de enfermedad
entre muchas regiones continuas durante un mismo periodo, o se compara la frecuencia de
la enfermedad a travs del tiempo en una misma regin. En ninguno de los dos casos se
hace una comparacin formal con otras variables de los grupos, y el nico propsito es
buscar patrones espaciales o temporales que podran sugerir hiptesis sobre las causas. Por
ejemplo: Se estudiaron las tasas de melanoma maligno de piel y mostraron un incremento
cercano a 3% por ao en las poblaciones de Inglaterra, Canad y los Estados Unidos de
Amrica (EUA), de 1951 a 1971. El anlisis por cohorte de nacimiento mostr que este
aumento se debe a un incremento en el riesgo de cncer de piel en las cohortes de
nacimiento ms recientes. Este trabajo no propone hiptesis sobre los mecanismos de
dao, pero sugiere la necesidad de realizar estudios epidemiolgicos ms detallados.
Estudios de grupos mltiples. Este es el tipo de estudio ecolgico ms comn. En un
estudio analtico de comparacin de grupos mltiples se evala la asociacin entre los
niveles de exposicin promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos;
comnmente grupos geopolticos. La fuente de datos suele ser las estadsticas de
morbilidad y mortalidad rutinarias. Ejemplo: Se compararon las tasas de cncer de nios en
relacin con la exposicin de radiacin gamma en 69 pequeas reas geogrficas cercanas
a una planta nuclear. No se cont con informacin en el mbito individual sobre la
exposicin a radiacin, slo se obtuvo informacin sobre las caractersticas
sociodemogrficas generales de las reas en estudio.
Estudios de series de tiempo. En un estudio de series de tiempo analtico se comparan las
variaciones temporales de los niveles de exposicin (uso o consumo de productos o
servicios, conductas, o concentraciones promedio de contaminantes, por ejemplo) con otra
serie de tiempo que refleja los cambios en la frecuencia de la enfermedad en la poblacin
de un rea geogrfica. La inferencia causal de este tipo de anlisis de series de tiempo
puede ser limitada debido a cambios en los criterios diagnsticos de enfermedad y por
dificultades provenientes de los periodos de latencia entre la exposicin y los efectos o de
la medicin de la exposicin. Ejemplo: Se estudi la influencia de la contaminacin del aire
en la ciudad de Mxico con los cambios diarios en un periodo de cuatro aos. En este
estudio documentaron una asociacin entre las concentraciones de contaminantes y el
riesgo de muerte prematura por enfermedades respiratorias.
Estudios mixtos. En esta categora se incluyen los estudios de series de tiempo combinadas
con la evaluacin de grupos mltiples. Otra variante son los estudios que evalan la
exposicin en el mbito grupal y, en contraste, los datos de los efectos o enfermedad, as
como posibles covariables, se encuentran disponibles en el mbito individual. Se
compararon las tendencias de la mortalidad infantil en dos reas geogrficas de Chile:
Antofagasta, con historia de contaminacin natural por arsnico de las fuentes de
abastecimiento de agua, y Valparaso, una ciudad de exposicin baja. La comparacin de las
variaciones en las fuentes de agua y la tendencia en la mortalidad infantil de las ciudades
por medio de tcnicas grficas y modelos de regresin sugieren una influencia de la
exposicin a arsnico en el incremento del riesgo de muerte fetal y mortalidad infantil.
33
Ventajas y desventajas.
VENTAJAS
Relativamente fciles de hacer
Puede usar datos de fuentes secundarias
Bajo costo
Se realizan relativamente rpido
tiles para establecer prevalencia de
exposicin al factor
Usa medidas indirectas (p.e. mortalidad
por asma y promedio de contaminacin
del aire)
DESVENTAJAS
No se dispone de informacin
individual
No se puede evaluar factores de
confusin
No se puede controlar por factores
de confusin
No se puede establecer incidencia.
No se puede establecer relacin
causal
Poco tiles para enfermedades raras
Poco tiles para enfermedades de
corta evolucin
De manera clsica, en las escuelas de salud pblica se ensea que no se debe confiar en
los estudios ecolgicos puesto que estos diseos son ms susceptibles de presentar sesgos
que los estudios basados en individuos y, ms especficamente, estn sujetos a la falacia
ecolgica. Este problema de hacer inferencias individuales a partir de estudios de grupo,
clasificada por Selvin como "la falacia ecolgica", ha ocasionado un problema de actitud
en los epidemilogos y un descrdito de estos estudios. Sin embargo, algunos practicantes
de la salud pblica defienden su utilidad real en las decisiones de prevencin y control de
enfermedades. Ejemplos clsicos, como los estudios de Snow y Farr sobre el clera,
muestran las bondades de estos estudios, a pesar de haber tenido limitantes en el
entendimiento biolgico detallado de la enfermedad.
Estudios transversales (de prevalencia, cross-sectional, encuesta)
Describe las caractersticas de la aparicin de un evento o de la exposicin a factores de
riesgo en relacin con personas, lugares y tiempo. Indaga la presencia de los factores y la
ocurrencia del evento una vez conformada la poblacin en estudio, slo se hace una
medicin en el tiempo en cada sujeto de estudio. Se utiliza para establecer asociaciones
estadsticas entre los factores y el evento en estudio. Las medidas que se pueden obtener
son prevalencia del evento, proporcin de poblacin expuesta.
La poblacin en estudio puede ser seleccionada de manera aleatoria sin considerar la
exposicin o el evento como criterios de seleccin. Este tipo de estudio se ha denominado
como de encuesta o transversal en los diferentes textos, y se distingue porque se indaga
sobre la presencia de la exposicin y la ocurrencia del evento una vez conformada la
poblacin en estudio, y porque slo se hace una medicin en el tiempo en cada sujeto de
estudio. El nmero de eventos as como la proporcin de sujetos con la exposicin estn
determinados por la frecuencia con que ocurren stos en la poblacin elegible y, por lo
tanto, quedan fuera del control del investigador.
34
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Eficientes para estudiar la prevalencia
de Peligro de sesgo de seleccin
enfermedades en la poblacin, bajo costo.
Requieren poco tiempo
Difcil definir exposicin
Se puede usar datos de fuentes secundarias Sobre representacin de enfermos con larga
sobrevida o mejor curso clnico
Fciles de realizar
No establece relacin causa-efecto
Pocos problemas ticos
Describen la situacin
Simultneamente se mide exposicin y
efecto
Se puede estudiar varias exposiciones
Relacin temporal es difcil de establecer
simultneamente
Estudios de casos y controles
Son diseos analticos no experimentales. A dos grupos de sujetos, unos con la enfermedad
-casos- y otros sin ella -controles-, se les indaga por el antecedente de exposicin al factor
en estudio. La medida de asociacin que se puede obtener es la razn de productos
cruzados, tambin llamada razn de ventajas, razn de posibilidades, razn de momios u
odds ratio.
La caracterstica principal de este diseo epidemiolgico es que el criterio de seleccin de
la poblacin en estudio se basa en la presencia (casos) o ausencia (controles) del evento en
estudio y en que es el investigador quien fija el nmero de eventos a estudiar, as como el
nmero de sujetos sin evento (controles) que se incluirn como poblacin de comparacin
o referencia. De esta manera la poblacin en estudio queda compuesta por un grupo de
sujetos con el evento en estudio (casos) y un grupo de sujetos sin el evento (controles),
posteriormente estos grupos se comparan en trminos de la exposicin que tuvieron al
35
factor causal en estudio. A diferencia de los estudios de cohorte en los que se iguala la
proporcin de sujetos expuestos y no expuestos en la poblacin de estudio, en este diseo
se tiende a igualar la poblacin en estudio en trminos de los sujetos con y sin el evento en
estudio.
Los estudios de casos y controles son frecuentemente realizados de manera retrospectiva,

por lo que no tienen una relacin causal perfecta, ya que el evento se evala antes que la
causa y no siempre se puede inferir que la causa antecedi al evento.
En contraste con los estudios de cohorte, en el estudio de casos y controles se selecciona a
los sujetos de estudio en funcin de la presencia o ausencia de la enfermedad o evento en
estudio.
Esto es lo que constituye el paradigma de este tipo de diseos, y repercute ampliamente en
su interpretacin, aplicacin y principales limitantes. En los estudios de cohorte se
comparan dos o ms grupos de exposicin y se estima la posibilidad o riesgo de tener el
evento o enfermedad en funcin de la condicin o exposicin estudiada, es decir, se parte
de la causa al efecto. A diferencia de los estudios de casos y controles, en los que se
compara un grupo de sujetos con el evento en estudio y un grupo control o referente (sin el
evento en estudio) y, posteriormente, se estiman en estos grupos las diferencias en la
exposicin
Ventajas
Eficientes, bajo costo
Requieren poco tiempo
Puede usarse datos de registros existentes
Fciles de realizar
Pocos problemas ticos
Desventajas
No se puede calcular incidencia
Peligro de sesgos
Inexactitud en los datos
No establece relacin causa-efecto
Slo se puede analizar presencia o
ausencia del evento
Se puede estudiar varias exposicionesRelacin
temporal
difcil de
simultneamente
establecer
til para eventos poco frecuentes o conNo son
tiles para exposiciones
largo periodo de latencia
poco frecuente
Generalmente requiere pocos sujetos
Difcil o imposible validar los datos
36
Estudios de cohortes
En este tipo de diseo epidemiolgico la poblacin en estudio se define a partir de la
exposicin y debe estar conformada por individuos en riesgo de desarrollar el evento en
estudio. Los sujetos de estudio se seleccionan de la poblacin que tiene la exposicin de
inters y de grupos poblacionales comparables, pero que no tienen la exposicin. Una vez
conformada la poblacin en estudio sta se sigue en el tiempo y se registra en ella la
ocurrencia del evento de inters o variable respuesta.
El diseo de cohorte es especialmente eficiente para estudiar exposiciones raras o poco
frecuentes; por ejemplo, las exposiciones ocupacionales que se presentan en poblaciones
muy reducidas de trabajadores.
En general, cuando se requiere evaluar los riesgos asociados con algn tipo particular de
ocupacin, se selecciona a grupos ocupacionales y se establece un grupo de comparacin
(no expuesto) tomado de la poblacin general o, incluso, ubicado en la misma industria o
en otra similar, pero no en contacto con la exposicin en estudio.
Tienen por objetivo contrastar hiptesis en relacin con las causas de la enfermedad. El
grupo de personas que va a ser estudiado (cohorte) se define en trminos de sus
caractersticas manifiestas previas a la aparicin de la enfermedad en estudio. Este grupo
es observado durante un periodo de tiempo para determinar y comparar la frecuencia de
la enfermedad en estudio. Las medidas que se pueden obtener son incidencia o riesgo,
densidad de incidencia, razn de riesgos (tambin llamado riesgo relativo).
Los estudios de cohorte tambin se utilizan para estudiar exposiciones que se presentan
con una alta frecuencia en la poblacin general. Para este tipo de exposiciones es comn
seleccionar aleatoriamente grupos representativos de la poblacin que posteriormente se
clasifican de acuerdo con la exposicin; la cohorte (poblacin en estudio) queda
conformada con los participantes que no tienen el evento en estudio y que estn en riesgo
de desarrollar el evento, posteriormente este grupo se sigue en el tiempo con el fin de
registrar la ocurrencia del evento. El procedimiento antes descrito se refiere a un estudio
prospectivo.
Los estudios de cohorte tambin
pueden ser retrospectivos, se
inicia con la definicin de los
grupos expuesto y no expuesto
en algn punto en el pasado y
posteriormente se reconstruye
la experiencia de la cohorte en
el tiempo, identificando a los
sujetos en el tiempo actual
(cuando se realiza el estudio) y
evaluando si a la fecha referida
ya han desarrollado el evento de
inters.
37
VENTAJAS
Permite la medicin directa de la incidencia
de una enfermedad en los expuestos y no
expuestos.
Puede demostrar relacin temporal entre la
exposicin y la enfermedad.
Puede determinar varios efectos de una
nica exposicin.
Apropiado para el estudio de exposicin
infrecuente.
Si es prospectivo minimiza el sesgo en la
calificacin de exposicin.
DESVENTAJAS
Es poco til en la evaluacin de una
enfermedad infrecuente, a menos que se use
una muestra muy grande.
Si es prospectivo es costoso en tiempo y
dinero.
Si es retrospectivo requiere la disponibilidad
de los registros existentes.
La validez de los resultados puede ser afectada
por prdida en el seguimiento.
Los cambios de la exposicin en el tiempo y los
criterios de diagnstico pueden afectar a la
clasificacin de los individuos.
Relativamente libre de sesgos.
Se puede introducir sesgos de informacin, si
la identificacin de la enfermedad puede estar
influenciada por el conocimiento del estado de
exposicin del sujeto.
El anlisis estadstico es complejo cuando el Durante mucho tiempo no se dispone de
seguimiento es largo.
resultados.
Estudios clnicos experimentales

Tambin conocidos como ensayos clnicos controlados, son estrategias diseadas para evaluar
la eficacia de un tratamiento en el ser humano mediante la comparacin de la frecuencia de un
determinado evento de inters clnico (o desenlace) en un grupo de enfermos tratados con la
terapia en prueba con la de otro grupo de enfermos que reciben un tratamiento control.
Ambos grupos de enfermos son reclutados y seguidos de la misma manera y observados
durante un mismo periodo de tiempo. La esencia de los ensayos clnicos es que el propio
investigador decide qu individuos sern sometidos al tratamiento en prueba (grupo
experimental) y quines estarn en el grupo comparativo (grupo control o de contraste). Es
justamente esta propiedad la que distingue a los ensayos clnicos experimentales de los
38
estudios observacionales (de cohortes) ya que en stos el propio paciente o su mdico tratante
decide quin se somete (y quin no) a la maniobra en evaluacin; esta decisin obedece a
mltiples razones, algunas estrechamente ligadas al pronstico de la enfermedad.
Los pasos para la realizacin de este tipo de estudios incluyen la definicin de la poblacin
blanco, que es aquella a la cual se pretenden extrapolar los resultados del estudio. Al aplicar los
criterios de inclusin en el estudio se define la poblacin elegible y de esta poblacin se
seleccionan los participantes en el estudio; esto ltimo se puede llevar a cabo ya sea mediante
el reclutamiento de voluntarios o mediante la seleccin de una muestra representativa de la
poblacin blanco. Es importante mencionar que siempre que se trabaja con poblaciones
humanas se tendr un grupo
Debido a que los ensayos clnicos controlados son estudios diseados con antelacin, la
asignacin de la maniobra experimental por el investigador puede seguir diversos
procedimientos; cuando es mediante un sorteo el estudio se conoce como un ensayo clnico
aleatorizado, o controlado por sorteo.
Cabe aclarar la connotacin de diversos trminos empleados en la anterior definicin y a lo
largo del presente captulo. El uso del trmino tratamiento (o terapia) es con un sentido
amplio; se refiere no slo a un medicamento sino que tambin incluye otro tipo de
intervenciones (o maniobras) tales como un procedimiento quirrgico, una medida preventiva
(o profilctica), un programa educativo, un rgimen diettico, etctera.
De igual manera, el trmino evento (o desenlace) se puede referir a toda una diversidad de
resultados, tales como: mediciones bioqumicas, fisiolgicas o microbiolgicas, eventos clnicos
(intensidad del dolor, aparicin de infecciones oportunistas, desarrollo de un infarto al
miocardio, recada de una leucemia aguda, etc.), escalas de actividad de una enfermedad
(como la del lupus eritematoso generalizado), mediciones de bienestar o funcionalidad
(calificacin de Karnofsky, escala de calidad de vida) o el tiempo de supervivencia. Por ltimo,
el grupo control se refiere al grupo de individuos que reciben una intervencin que sirve de
contraste para evaluar la utilidad relativa de la terapia experimental y que no necesariamente
tiene que ser un placebo pues en ocasiones lo ms adecuado (y tico) es que sea el tratamiento
estndar, es decir, la mejor alternativa teraputica vigente en el momento del diseo del
experimento clnico.
39
DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DE UN ENSAYO CLNICO CONTROLADO POR SORTEO

(ALEATORIZADO).
La poblacin de inters se define con base en los criterios de inclusin/exclusin y la muestra

estudiada generalmente se selecciona y recluta por su accesibilidad. La asignacin de los
participantes al grupo experimental (quien recibe la intervencin bajo evaluacin) o al grupo
control (quien recibe la intervencin de contraste: el placebo o la maniobra habitual) la realiza
el propio investigador mediante un procedimiento aleatorio (sorteo). El efecto de la
intervencin en estudio se mide al comparar la incidencia del desenlace de inters en el grupo
experimental con la del grupo control
En este tipo de estudios es posible minimizar la ocurrencia de sesgos mediante tres
procedimientos, los cuales tienen como objetivo garantizar la comparabilidad: a) de
intervenciones (o de la exposicin), b) de los grupos en estudio, y c) de los procedimientos para
recopilar la informacin obtenida de la poblacin en estudio.
40
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Los sistemas de salud, a travs de los tiempos, se han visto necesitados y obligados de contar
con sistemas de vigilancia para poder conocer el proceso de propagacin de las enfermedades
en la poblacin.
La vigilancia epidemiolgica en salud pblica es un proceso continuo y sistemtico de coleccin,
anlisis, interpretacin y difusin de datos del proceso salud - enfermedad las enfermedades o
daos sujetos a notificacin obligatoria en el pas, para conocer su tendencia, evolucin,
identificar las regiones geogrficas y los grupos poblacionales ms comprometidos, conocer el
estado de salud actual de la poblacin, identificar precozmente los brotes o epidemias para su
oportuna intervencin y control. Finalmente, evaluar los resultados de las medidas de
prevencin y control que realiza el sector salud.
El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica es conducido por la Direccin General de Epidemiologa
del Ministerio de Salud cuyas funciones que le competen son:
1. Disear el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica, as como los
subsistemas de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica de las enfermedades
transmisibles, no transmisibles, y otros daos o eventos de importancia en Salud Pblica.
2. Proponer e implementar las normas de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica para
estandarizar los procesos en el mbito nacional.
3. Monitorear y evaluar los procesos de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica.
4. Procesar, analizar y difundir permanentemente informacin sobre la situacin
epidemiolgica y los determinantes de las enfermedades y otros eventos sujetos a
vigilancia epidemiolgica en Salud Pblica.
5. Articular y coordinar los sistemas de informacin necesarios, para el desarrollo de la
Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica.
6. Normar y conducir el sistema de Vigilancia Epidemiolgica hospitalaria.
7. La vigilancia epidemiologa supone una herramienta importante en la salud pblica, ya no
solo permite la recoleccin de datos, su anlisis y evaluacin; sino que a su vez, permite
una toma de decisin al momento de ejecutar los diversos programas de prevencin y
tratamiento de enfermedades en la poblacin.
Objetivos de la Vigilancia Epidemiolgica.
1. Mantener actualizado el conocimiento de la conducta de las enfermedades del rea bajo
vigilancia.
2. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a las enfermedades bajo vigilancia.
3. Formular las medidas de control adecuadas segn el nivel correspondiente.
4. Evaluar las medidas de control planteadas.
Atributos de los Sistemas de Vigilancia
a) Se recolecta informacin en forma sistemtica y continuada de todos los problemas de
salud que acontecen en una poblacin, se deben de priorizar aquellos que se vayan a poder
vigilar de forma permanente y por largo tiempo.
b) La informacin es especfica y selectiva, no se recoge toda la informacin disponible sino
aquella que es til para un permanente vigilancia de los problemas priorizados.
c) La informacin debe ser oportuna. Las decisiones, para ser tiles para la toma de
decisiones, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo tanto, en la eleccin de la informacin
que se recoja para la vigilancia hay que tener en cuenta la cantidad de informacin, los
procedimientos para obtenerla y el tiempo que se va tardar en recoger.
d) La informacin debe estar vinculada a acciones de control y prevencin no se trata slo de
recopilar y almacenar informacin. Son diferentes los sistemas de registro de mortalidad y
morbilidad, por ejemplo, que un sistema de vigilancia. Se deben vigilar problemas de salud
en poblaciones determinadas para los cuales se tienen programas de prevencin y control
o se implementan planes para su control.
41
e) La vigilancia epidemiolgica en una funcin de Estado. Debe de estar respaldada por una
legislacin adecuada que favorezca la obtencin de la informacin y las intervenciones de
control y prevencin de los problemas en la comunidad.
Elementos de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Entrada o Insumos de los datos:
Los datos que se introducen son datos crudos que constituyen el alimento del sistema. De su
calidad depender la calidad de la informacin epidemiolgica que se obtendr. Algunas de las
fuentes de donde pueden ser tomados son:
Registro de Defunciones Humanas y animales.
Notificacin de enfermedades.
Notificacin de Epidemias.
Investigaciones de Laboratorio.
Investigaciones de casos individuales.
Encuestas Epidemiolgicas.
Investigacin de Epidemias.
Estudios de Reservorios y Vectores.
Datos Demogrficos.
Consumo de Productos Biolgicos y Drogas.
Condiciones del Medio.
Educacin y adiestramiento.
Control de Calidad del Sistema de Vigilancia.
Conocimientos sobre el problema objeto de vigilancia.
Ausentismo laboral y Escolar.
La informacin se recolecta bsicamente de dos formas:
La recoleccin PASIVA se realiza cuando los miembros del SVE recolectan los datos de los casos
que las instituciones rutinariamente registran. La mayora de los SVE son de carcter Pasivo.
La recoleccin ACTIVA es aquella en la cual, los encargados del SVE contactan a la fuente
primaria de la informacin y la solicitan directamente de ellos, para evitar datos dudosos o
incompletos. Mediante esta forma de obtencin de informacin se incrementa la cantidad y
calidad de los datos, pero genera mayores costos
Procesamiento de Datos
Constituye el segundo elemento del Sistema de Vigilancia, en el cual los datos crudos que
ingresaron al sistema son sometidos a procesamientos estadsticos y epidemiolgicos, a travs
de los cuales son transformados en informacin epidemiolgica que analizada e interpretada
nos orienta para tomar medidas oportunas y necesarias para controlar o modificar la situacin
problema.
Para hacer un procesamiento adecuado de los datos es necesario realizar:
Evaluacin de la confiabilidad de los datos.
Tabulacin.
Anlisis e interpretacin.
Preparacin de informes.
Salida de la Informacin.
Es el elemento final del Sistema de Vigilancia. El producto obtenido es Informacin
epidemiolgica, la cual est representada por: informes, propuestas de investigacin,
recomendaciones, etc., tales como:
Historia Natural de las enfermedades.
Caractersticas Epidemiolgicas y tendencias de las enfermedades.
Definicin de Brotes.
42
Descubrimientos de cambios ecolgicos que afectan o pueden afectar la Salud.

Formulacin y Comprobacin de las Hiptesis.
Prediccin.
Diseminacin de la Enfermedad.
Establecimiento de Problemas.
Previsin y Control de enfermedades. Planificacin e implementacin de Programas.
Evaluacin de Programas: eficacia (epidemiolgica), eficiencia (administrativa), Eficiencia del
Personal.
El escenario operativo de la vigilancia esta conformado por lo siguiente:
red de servicios
de salud
poblacin
Autoridad en
salud pblica
notificacin
evento de salud
control
datos
VIGILANCIA
intervencin
anlisis
informacin
diseminacin
Las actividades del Sistema de la vigilancia Epidemiolgica se cumplen en tres (3) niveles
sucesivos a saber:
Nivel perifrico. Es el primer punto de contacto entre la persona enferma y los servicios de
salud. En este nivel se produce la primera oportunidad para que ocurra la vigilancia
epidemiolgica. La recoleccin de la informacin epidemiolgica debe mantenerse simple y
con sentido de utilidad local.
Nivel intermedio. Es donde llega la informacin del nivel perifrico. Es aqu donde se efecta el
anlisis continuo de los datos que provienen de la periferia para poder detectar posibles brotes
y monitorear las tendencias en el comportamiento de las enfermedades.
Nivel central. Es aqu donde se elaboran las normas y polticas relacionadas con las
enfermedades y se deciden los recursos para su prevencin y control.
Nivel Internacional. Es aqu donde se establecen los vnculos entre pases para el intercambio
de informacin epidemiolgica, fomentar intervenciones o abordar enfermedades de control
de las enfermedades transmisibles entre pases en concordancia con el reglamento Sanitario
internacional.
43
Notificacin negativa. Cualquiera que sea la estructura del sistema de vigilancia epidemiolgica
es importante que los datos sobre las enfermedades fluyan si restricciones a lo largo del
sistema. En el sistema Debe incluirse la notificacin negativa es decir en ausencia de casos, para
diferenciar sin casos de sin reporte.
Retroalimentacin. Es fundamental que se establezcan canales de retroalimentacin con sus
respectivos algoritmos para cada nivel. Lo ideal es la produccin de boletines epidemiolgicos
con tablas y grficos para demostrar las tendencias y los progresos obtenidos en el alcance de
metas y objetivos con respecto a la prevencin y control de los daos sujetos a vigilancia.
Criterios de Prioridad para la vigilancia
Lo ideal sera vigilar todas la enfermedades, sin embargo, por su alto costo sera insostenible
para el estado, por esa razn se hace necesario establecer criterios para dar prioridad para
seleccionar las enfermedades, eventos o factores que sern sometidos al sistema de vigilancia.
Estos criterios son:
Alta incidencia y Prevalencia.
Alto impacto potencial y
trascendencia. Mayor Vulnerabilidad.
Lista de enfermedades de Notificacin Obligatoria
Existen enfermedades cuya notificacin a las autoridades competentes es obligatoria. El lugar,
la institucin y el tiempo para efectuar esa notificacin vara con el tipo de enfermedad. Existen
aquellas que son objeto de vigilancia a nivel internacional, otras a nivel de las Amricas, un
nmero mayor a nivel Nacional y algunas a nivel Regional.
Las enfermedades de vigilancia Internacional deben ser notificadas a la OMS en Ginebra antes
de las 24 horas, y son: Viruela, Fiebre Amarilla Peste y Clera.
Las de vigilancia en las Amricas se notifican a la OPS en Washington lo ms temprano posible,
aunque no tan perentorio como las de vigilancia Internacional, y son: Influenza, Malaria,
Poliomielitis, Tifus Exantemtico por piojos, Dengue y Sida.
Las de vigilancia nacional deben tener notificacin semanal a la Direccin General de
Epidemiologa del Ministerio de Salud, la lista es muy extensa, la cual puede variar por la salida
de algunas enfermedades y el ingreso de otras, por esa razn se debe contar con una lista
actualizada que nos permita cumplir con esta obligacin.
44
La vigilancia epidemiolgica se adapta fcilmente en forma de diversos sistemas con el fin de

facilitar la recoleccin de datos y/o variables a estudiar en las diferentes instituciones,
valindose de diversos mtodos para la obtencin, lo cual la hace muy verstil.
En general, la epidemiologa es un mtodo de investigacin, actuando antes de que se
desencadenen las enfermedades, 1 hacer que no aparezcan, 2 si esto ocurre que sean lo ms
leves posibles, 3 que dejen lo menos efectos posibles.
SALA SITUACIONAL PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

La sala de situacin virtual es un espacio dinmico para conocer la situacin de salud de las
enfermedades o daos, analizar los factores determinantes, conocer las intervenciones que se
realizan y los resultados obtenidos despus de la aplicacin de las medidas de prevencin o
control que se aplican.
Es un instrumento de gestin en los diferentes niveles involucrados con el sector salud, e
incluye la participacin desde el nivel local hasta el nivel central..
Usos y funciones de la sala situacional
Contribuir en el conocimiento de la situacin de salud por niveles, con la participacin y
aportes de otros sectores y la comunidad.
Contribuye a la realizacin de estudios sobre la situacin de salud y nutricin (anlisis para
definicin de polticas, planes y proyectos o informes tcnicos sobre problemas prioritarios)
Monitoreo y evaluacin de la situacin de salud y nutricional de grupos humanos e impacto de
intervenciones.
Identifica necesidades de investigacin
Gestin del servicio u organizacin..
Negociacin poltica y movilizacin de recursos.
Difusin de la informacin
Interactuar con medios de comunicacin masiva.
Fuentes de recoleccin de informacin.
Institutos Nacionales de Estadstica, Registros Civiles, Ministerios de Educacin, Ministerios de
Transporte , Vivienda y otros sectores
Informes peridicos de estrategias sanitarias, informes de Vigilancia Epidemiolgica, reportes
peridicos de laboratorio, anlisis de Situacin de Salud del ao anterior.
Procedimiento para su elaboracin
Recoleccin de datos
Procesamiento de la informacin
Presentacin de informacin a travs de grficos, mapas.
Publicacin en un espacio fsico y/ o virtual peridicamente (mensualmente).
Tipos de sala situacional
Depende del alcance de la informacin que se maneja y las competencias institucionales que
abordan los procesos de anlisis del entorno.
Los tipos ms comunes de sala social situacional son:
Sala situacional temtica: est referida a un rea disciplinaria, lnea de trabajo y o de gestin,
por ejemplo: Sala Situacional Dengue.
Sala situacional multi-temtica: formada con equipos que abordan la interpretacin del
comportamiento de varias lneas de trabajo o, por ejemplo la Sala Situacional de Salud
Materno-Infantil.
Sala situacional integradora: integra varios ejes temticos que se integran por un ordenador
por ejemplo Ciclos de vida.
45
Requerimientos mnimos para desarrollar una sala situacional:

Estandarizacin de las variables de identificacin para cruzar informacin: identificacin, tipo
de documento, localidad de residencia, direccin.
Territorializacin y/o Georreferenciacin en la medida de lo posible
Variables para construccin de indicadores.
Construccin Indicadores intermedios que contribuyen al cumplimiento de las metas de plan
de gobierno (mortalidad evitable, vacunacin, estado nutricional, violencia intrafamiliar),
incluyendo eventos de importancia en salud pblica priorizados en cada localidad segn sus
particularidades.
Puede incluir informacin de otros sectores para el anlisis integral de los eventos, as como de
otras reas de la institucin (participacin social, atencin al usuario, prestacin de servicios) y
de la comunidad
La presentacin debera permitir la comprensin de la comunidad y otros sectores por lo que
debe ser simple y clara.
Debe ubicarse en un espacio fsico en el que pueda ser fcilmente observada por los sectores
involucrados.
46
EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y EL ANALISIS DE SITUACION DEL PAIS

EL PERFIL EPIDEMIOLGICO
El perfil epidemiolgico es la expresin de la carga de enfermedad (estado de salud) que sufre
la poblacin, y cuya descripcin requiere de la identificacin de las caractersticas que la
definen. Entre estas caractersticas estn la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida.
El estado de salud, habitualmente se mide indirectamente a travs del conjunto de problemas
de salud que afectan al bienestar de la poblacin y que se ha convenido en denominar
morbilidad. Es importante considerar, sin embargo, que un anlisis integral del perfil de la
morbilidad incluye no slo a las enfermedades, sino tambin a otros problemas de salud como
aquellos que afectan la salud mental, los accidentes de trnsito, la violencia, la drogadiccin,
entre otros.
En el caso del Per, el perfil de la morbilidad expresa adems la condicin de pobreza y los
bajos niveles de desarrollo del pas. Por lo tanto los problemas de salud que lo aquejan son
propios de un pas poco desarrollado y estn relacionados con su evolucin demogrfica, las
condiciones de vida de la poblacin y el desarrollo de los servicios de salud.
A pesar del tiempo transcurrido y de las debilidades que puede tener, la descripcin de la
mortalidad sigue siendo una de las caractersticas ms aceptables para comprender el estado
de salud de una poblacin. La muerte prematura es considerada una prdida de vida buena.
Desde este punto de vista la mortalidad es un buen indicador de la calidad de vida. Basados en
ello es que se han generado los indicadores de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) y
aos de vida ajustados a discapacidad (AVAD). El primero es un indicador de los riesgos
especficos a los que est sometida la poblacin, el cual mide la media de aos de vida que se
pierde por una causa especfica o genrica de muerte, tomando como referencia una
esperanza de vida de 70 aos. Para el clculo de los AVAD se combina la medicin de la muerte
prematura con el tiempo vivido con una discapacidad. Sin embargo, esta ltima medida es muy
compleja y requiere de un buen conocimiento de la morbilidad, informacin que en nuestro
pas es incompleta y poco fiable.
ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD

El anlisis de la situacin de salud (ASIS), es un proceso analtico-sinttico que permite
caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, incluyendo los
daos y problemas de salud, as como sus determinantes, con el fin identificar necesidades y
prioridades en salud, los cuales son de utilidad para la definicin de intervenciones y
estrategias.
La disponibilidad de datos vlidos y confiables es condicin indispensable para el anlisis y
evaluacin objetiva de la realidad sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y la
programacin en salud.
La bsqueda de medidas objetivas que permitan la caracterizacin de la situacin de salud ha
ido variando conforme el concepto de salud lo ha hecho. As desde los trabajos de William Farr
en el siglo XIX era prctica comn en la salud pblica y especialmente en la epidemiologa, la
medicin de la mortalidad y supervivencia, para a partir de ellos realizar la descripcin y el
anlisis de la situacin de salud. Posteriormente, el concepto de salud fue evolucionando y con
ello se comenz a reconocer la necesidad de considerar otras dimensiones del estado de salud.
En consecuencia se ha hecho necesario medir adems otros aspectos como la morbilidad,
discapacidad y determinantes no biolgicos de la salud como el acceso a los servicios, la calidad
de atencin, las condiciones de vida, factores ambientales, entre otros, que permitan un
anlisis objetivo de la situacin de salud.
47
FINALIDAD DEL ASIS

El ASIS tiene tres finalidades, medicin, explicacin y brindar insumos para la gestin.
Medicin. Mide la salud a travs de indicadores indirectos (enfermedad o ausencia de salud) y
directos, y la respuesta social. A travs de stos busca describir la realidad sociosanitaria.
Principalmente se centra en un anlisis descriptivo.
Explicacin. Explica la situacin de salud utilizando fuentes secundarias y primarias. El ASIS
debe ser capaz de encontrar relaciones significativas entre los indicadores medidos, de modo
que se pueda recomendar la investigacin sobre probables factores causales. Se debe
considerar que no todos los factores tienen igual importancia sobre la salud resultante y que
no todos los factores tienen el mismo costo efectividad. Se vale de un anlisis de causalidad
(incluye el estudio de factores socio-demogrficos y de la oferta de servicios).
Insumo para la gestin de resultados. Brinda insumos para la gestin, a travs del balance de
la oferta/demanda, la priorizacin poblacional y el anlisis costo efectividad.
COMPONENTES DEL ASIS

La nueva concepcin de salud obliga a pensar que sta es el resultado de la interaccin de
mltiples factores sociales, econmicos, polticos, culturales, biolgicos, psicolgicos y
ambientales. Por ello el anlisis de la situacin de salud debe considerar tres componentes
principales:
1. El anlisis de los factores condicionantes.
2. El anlisis del proceso salud-enfermedad.
3. El anlisis de la respuesta social.
Fuentes de informacin.
Esta informacin se puede obtener de diferentes fuentes. Las principales fuentes en nuestro
pas son:
Censos de poblacin INEI.
Encuestas poblacionales INEI: ENDES, ENAHO.
Censos locales, realizados por la propia comunidad, instituciones gubernamentales o no
gubernamentales.
Informacin de otros sectores como ecuacin, agricultura, transportes, comunicaciones,
vivienda, SENAHMI etc.
Estudios especiales, socioeconmicos, antropolgicos y sociolgicos.
El anlisis de los factores condicionantes
Principalmente se basa en la descripcin y anlisis de la situacin demogrfica y
socioeconmica de la poblacin. Su fundamento se basa en lo que se conoce como estilo de
vida, que viene a ser el comportamiento individual sostenido que est vinculado con los
patrones sociales y culturales de residencia que explican un proceso de salud-enfermedad
determinado. Comprende tres aspectos interrelacionados: el medioambiente es especialmente
evidente en el caso de las enfermedades transmisibles.
La necesidad de informacin para este componente es:
a. Entorno geogrfico: superficie territorial, ubicacin, referencia, urbanidad/ruralidad,
topografa, clima.
b. Poblacin: poblacin total, grupos de edad, grupos especiales (gestantes, adolescentes),
sexo, crecimiento poblacional, fecundidad, natalidad, mortalidad, migracin.
c. Educacin: alfabetismo, escolaridad, instruccin superior.
d. Socioeconmico: pobreza, acceso a servicios bsicos, trabajo, etnia, celebraciones sociales
y religiosas.
48
El anlisis del proceso salud enfermedad

El mtodo ms utilizado para la caracterizacin de los problemas de salud en la poblacin es el
de la estimacin de los indicadores de morbilidad y mortalidad. El anlisis del proceso saludenfermedad se basa en la descripcin y evaluacin de estos dos indicadores principalmente.
Para la descripcin de la morbilidad se utiliza la clasificacin internacional de enfermedades,
que es un sistema de categoras a las que se asignan entidades morbosas de conformidad con
criterios establecidos. Actualmente se encuentra vigente la dcima revisin (CIE-10). La
descripcin se realiza a partir de grupos de enfermedades:
Enfermedades infecciosas y parasitarias.
Tumores.
Enfermedades del aparato circulatorio.
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
Traumatismos y envenenamiento.
Dems enfermedades.
Las fuentes de informacin ms importantes para la medicin de los indicadores de morbilidad
son: el sistema HIS, informacin del SIS, notificacin de la DGE, egresos hospitalarios,
estadsticas de los programas de salud (estrategias sanitarias).
Para la descripcin de la mortalidad se utilizan las listas de agrupacin de de causas de
mortalidad, que tienen como finalidad determinar el perfil epidemiolgico del pas o de
determinados grupos poblacionales de manera resumida. Para el desarrollo de la lista de
mortalidad se recomienda el uso de la lista corta de la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) de la CIE-10:
Enfermedades
transmisibles.
Tumores.
Enfermedades del aparato circulatorio.
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal.
Causas externas de traumatismo y envenenamiento. Las
dems enfermedades.
Las fuentes de informacin ms importantes son: certificados de defuncin, notificacin de la
DGE, egresos hospitalarios, estadsticas de los programas de salud.
Anlisis de la respuesta social a los problemas de salud
Esta parte hace nfasis en la descripcin y anlisis de la demanda y de la oferta de servicios de
salud. La demanda se construye sobre la base de los resultados del anlisis de los factores
condicionantes y del proceso salud-enfermedad. A partir de ellos se estima la carga de
demanda por atencin individual y la carga de demanda por atencin colectiva. La oferta se
describe y analiza en relacin a la optimizacin de la oferta de servicios, es decir, cunta
produccin de servicios se puede alcanzar con mayores niveles de eficiencia de los recursos
disponibles. Finalmente, con estos insumos que incluyen informacin sobre la oferta necesaria
para atender la demanda priorizada, y de otro lado la oferta optimizada se puede realizar un
balance y la bsqueda de brechas que ayuden a mejorar la gestin sanitaria.
Para caracterizar adecuadamente la oferta de servicios se debe abordar los siguientes temas:
La descripcin de la oferta: percepcin de los usuarios, la conduccin estratgica, la estructura
de soporte, los recursos humanos, la organizacin de la complejidad, la produccin.
La evaluacin de la oferta, que se orienta a elaborar juicios sobre el esfuerzo y los resultados
logrados en el periodo de gestin.
La optimizacin de la oferta, que se orienta al clculo del rendimiento ideal de los recursos que
constituyen la oferta. La lgica del criterio de optimizacin se dirige a:
- Determinarla diferencia entre el rendimiento actual y el rendimiento ptimo (brecha
de eficiencia).
49
Determinar la diferencia entre la necesidad y rendimiento de los recursos proyectados

desde la demanda y las necesidades de salud (resolutividad) en el sentido del balance
de oferta y demanda.
Al final de este anlisis se tienen los suficientes elementos para desarrollar un proceso de
priorizacin de los principales problemas de salud y sus determinantes para poderlos abordar
estableciendo planes de prevencin y control para los principales problemas priorizados.
RETOS Y DESAFIOS ACTUALES DE LA EPIDEMIOLOGIA
Aunque la epidemiologia en Latinoamrica es una ciencia en desarrollo, ha logrado un gran

trabajo, que se refleja en el incremento y desarrollo de investigaciones en el continente,
contribuyendo en la transformacin de la salud pblica, permitiendo que la epidemiologia se
confirme como uno de los movimientos ms significativos en la medicina social, con desarrollo
de firmes propuestas de cambio en la salud, y siendo llamada a establecer bases estructurales
slidas en el proceso de atencin de la salud-enfermedad a nivel poblacional.
Teniendo en cuenta que se han desarrollado teoras de transicin, donde se expone la
explotacin por parte de pases desarrollados debido a los efectos colaterales de la
globalizacin y las polticas neoliberales desarrolladas en el curso de la historia, dentro de
Amrica Latina y pases no desarrollados. Se ha concentrado todo el inters en formar
investigadores que trabajen en todos los mbitos sociales incluyendo las reas mdicas, la
salud laboral e industrial, el rea social y la investigacin ambiental as como en las areas
administrativas y econmicas que contribuyan en desarrollar fuertes polticas que al ser
llevadas a cabo, aminoren los problemas de desigualdad en los diferentes mbitos sociales.
CONCLUSIONES
El cambio en los paradigmas ha llevado a la epidemiologia a considerar al mismo tiempo los
niveles molecular, humano, social y medioambiental llegando a los modelos multinivel que
permiten conocer ms ampliamente el proceso salud enfermedad.
Dentro de los cambios de paradigma se destaca el concepto de epidemiologia social cuyo
principal objetivo es el diagnstico y bsqueda de las desigualdades en salud.
La epidemiologia hace cada vez ms parte de grupos de trabajo interdisciplinario, con el fin de
obtener una profundidad mayor en el conocimiento de los mltiples determinantes de la
enfermedad.
Es prioritario concientizar a la comunidad epidemiolgica de la importancia de romper
esquemas y cambiar los paradigmas, que no estn permitiendo que los resultados de sus
estudios estn siendo tiles al impactar en la salud de la comunidad.
Ante el surgimientos de mltiples patologas crnicas y nuevos paradigmas como los sistemas
adaptativos complejos se hace necesario un buen diseo de variables con el fin de estudiar los
mltiples determinantes en salud y aprovechar el gran desarrollo en la tecnologa actual que
permite obtener resultados estadsticos reales con el fin de que las reas encargadas tomen
medidas eficaces.
La epidemiologia en Amrica latina presenta un gran nmero de retos a nivel mundial, dado el
contexto social, econmico y poltico, que plantea una variedad de condicionantes en salud
que deben ser estudiados con el fin de definir estrategias que tiendan a alcanzar la salud
poblacional.
1
Snchez J, Villada O.
REVISTA CES SALUD PBLICAVol.1 No.1 Jul-Dic 2010
50
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51

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