ISSN-1033-5545

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

VOLUMEN 44
NUMERO 1
ENERO - MARZO

2017
 Acta
PATOGNESIS DEL CARCINOMA GSTRICO

Cancerolgica
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

Volumen 44 Nmero 1 ENERO - MARZO 2017

CONTENIDO
ACTA CANCEROLGICA
SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA EDITORIAL
JUNTA DIRECTIVA 2016 - 2017
IN MEMORIAN DE FRIEDA HELLER 5
Dr. Pedro P. Snchez e Ingunza Dr. Eduardo Payet Meza.
Presidente

Dra. Clara Prez Samitier

Vice-Presidente
TRABAJOS ORIGINALES
Dr. Abraham Salas Hurtado
Past-Presidente
CIRUGA DE CONSERVACIN Y CNCER DE MAMA TRIPLE 7
Dr. Eduardo Payet Meza
Secretario General NEGATIVO. Es para nosotros una opcin vlida?
Cindy Alcarraz Molina y La Pamela Rebaza Vsquez.
Dr. Luis Meza Montoya
Tesorero

Dr. Carlos Velarde Navarrete

EFECTIVIDAD DE LA IMPRONTA INTRAOPERATORIA EN EL 12
Secretario de Actas DIAGNOSTICO DE METASTASIS DE GANGLIO CENTINELA Y
Dr. Jos Carlos Gutirrez Lazarte ESTATUS AXILAR GANGLIONAR EN CANCER DE MAMA
Secretario de Accin Cientfica Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Norte
Comit Cientfico Luis Pinillos Ganoza
Dr. Daniel Lee Kay Pen Dr. Jorge Len Chong Yan Quiroz Edgar Fermin, Alvarez Daz Vctor, Agreda Castro Folker,
Director Mdico Empresa Eli lily Mdico Onclogo Oncosalud
De La Cruz Mo Jorge, Pantoja Lazaro Andy y Abad Licham Milagros.
Dr. Carlos Luque Vasquez
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
ASPECTOS CLNICOS TERAPUTICOS DE MEDULOBLASTOMA 19
Comit de Etica y Calificacin
Dra. Teresa Pasco Ramrez Dr. Rodrigo Travezn Carvo EN PACIENTES PEDITRICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE
Presidenta de MAGIA - Lima Instituto Mdico Miraflores ENFERMEDADES NEOPLASICAS 2008-2013
Dr. Mayer Zaharia Bassan Rosdal Yesenia Daz Coronado y Clara Prez Samitier.
Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS. 25
Comit de Publicaciones
Dr. Juvenal Snchez Lihn Dr. Orlando Morales Quedena
CORRELACIN CLNICO - PATOLGICA
Instituto Nacional de Instituto Nacional de INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Enfermedades Neoplsicas Enfermedades Neoplsicas
Dr. Juvenal Snchez Lihn y Dr. Frank Young.
Dr. Luis Meza Montoya
Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas HIISTIOCITOSIS X. GRANULOMA EOSINFILO SOLITARIO 30
Comit Internacional
CRANEAL EN NIOS
Dr. Frank Campana Dr. Jorge Otero Sugey Rojas Meza, Enrique Orrego Puelles, Ricardo Zopfi Rubio y Luis
Onclogo Clnico - USA Mdico Onclogo - USA
Gutirrez Prez.
Dr. Sergio Santillana Dr. Hernn Vargas
Onclogo Clnico Cirujano General y
Glaxo Smith Kline Latinomrica Onclogo USA RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA COMO TRATAMIENTO 37
ADYUVANTE EN CANCER DE MAMA TEMPRANO
Dra. Mariella Pow Sang Godoy
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Karinthia Balln Cervantes, Paola Fuentes Rivera Carmelo, Yesenia
Dpto. de Urologa

Miranda Tunque y Adela Heredia Zelaya.
SUSCRIPCIONES
Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CAN-
CEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00
(nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero. REPORTE DE CASOS

PUBLICACION: 4 nmeros al ao.

Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Per BLEOMICINA INTRATECAL EN CRANIOFARINGIOMA 44
con el No 95-0534. RECURRENTE: REPORTE DE CASO Y REVISIN DE LA
Este numero es publicado con la contribucin de la Fundacin
Peruana de Cncer. LITERATURA
FOTO CARATULA. Frieda Heller. Cindy E. Alcarraz y Victor O. Castro.

Acta Cancerolgica 1
 Acta
Dr. Carlos Castaeda Altamirano

Cancerolgica
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA
Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

DIRECTOR
Dr. Juvenal Snchez Lihn
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

COMITE EDITORIAL

Dr. Orlando Morales Quedena Dr. Luis Meza Montoya

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Departamento de Ciruga Urolgica
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

COMITE CONSULTIVO

Dra. Patricia Saavedra Sobrados Dr. Edgar Amorn Kajatt

Departamento de Medicina Nuclear Departamento de Ciruga en Trax
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Alberto Lachos Dvila Dra. Mariella Pow Sang Godoy

Departamento de Radioterapia Departamento de Ciruga Urolgica
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Henry Gmez Moreno Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui

Departamento de Oncologa Mdica Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blancos
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Juan Garca Len Dr. Juan Urquizo Soriano
Departamento de Oncologa Peditrica Departamento de Anestesiologa
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. Jos Asurza Ruiz

Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos Servicio de Dental.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Soln Serpa Fras Dr. Raymundo Flores A.
Servicio de Oftalmologa Departamento de Radiodiagnstico
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Csar Samanez Figari Dr. Carlos Santos Ortiz

Departamento de Medicina Oncolgica Departamento de Ciruga Ginecolgica
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Abraham Salas Hurtado Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino

Departamento de Cabeza y Cuello Departamento de Especialidades Quirrgicas
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Enrique Orrego Puelles Dr. Sandro Casavilca Zambrano
Departamento de Neurociruga Departamento de Patologa
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas

Dr. Eloy Ruiz Figueroa Dr. Henry Valdivia Franco

Departamento de Ciruga de Abdomen Departamento de Ciruga Ginecolgica
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas

2 Acta Cancerolgica
 PATOGNESIS DEL CARCINOMA GSTRICO

La revista Acta Cancerlogica es el rgano Oficial de Difusin Cientfica de la Sociedad Peruana

de Cancerologa y del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per. Es de periodi-
cidad bianual y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en Oncologa y Can-
cerologa con el fin de contribuir al mejor conocimiento de las enfermedades de este tipo as como
de contribuir a mejorar la situacin de salud de los pacientes afectados por las neoplasias. De igual
manera propicia el intercambio de conocimiento con entidades similares del Per y del extranjero.
La revista recibe contribuciones como artculos originales de investigacin, reporte de ca-
sos, cartas al editor y contribuciones en relacin a neoplasias. Dichos documentos son re-
visados por expertos nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones simi-
lares, conocen el tema y su opinin que es en forma annima tiene implicancia sobre la
calidad y validez de los resultados. El nmero de revisores depende del tema y solo se publi-
can aquellos artculos con comentrios favorables y que han resuelto las observaciones en-
viadas. El tiempo de revisin demora en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses.

La revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados.

Todos los derechos quedan reservados por la Sociedad Peruana de Cancerologa y el Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Cualquier publicacin, difusin o distribucin
de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.

La revista Acta Cancerolgica est indizada o resumida en:

LILACS: Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud

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ISSN versin impresa: 1033-5545

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Acta Cancerolgica 3
Dr. Carlos Castaeda Altamirano

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La revista ACTA CANCEROLGICA publica artculos originales e inditos.

1. Enve los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLGICA , Av. Angamos Este N 2520, Surquillo, Lima 34.
Indique la direccin para el envo de correspondencia.

2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito
debe acompaarse de un set de ilustraciones.

3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en pginas separadas de papel bond; el nmero de la tabla
debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben em-
plearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse.

4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas
de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a
lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada.

5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo.

6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver.

7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no
ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy.

8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores.

9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas
en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones.

10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales),
ilustraciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-
autores.

11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin.

12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del artculo es: Se recibe el trabajo que cum-
pla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit
Consultivo para su opinin.

4 Acta Cancerolgica
 IN MEMORIAN DE FRIEDA HELLER

EDITORIAL

IN MEMORIAN DE FRIEDA HELLER

Frieda Heller, ciudadana norteamericana originaria de la ciudad de Nueva

York, falleci, el 10 de octubre del 2002, en la ciudad de Plantation, Florida
cuando contaba con 89 aos de edad. Vivi en el Per desde 1952 hasta 1987.
Fue accionista de Gramill Comercial y Depsitos de Lima, donde ejerci la Ge-
rencia Ejecutiva de ambas, que eran subsidiarias de R. Maes Export & Import
Corporation de New York, llegando a ocupar la Presidencia de dicha compaa
al fallecimiento de su socio y mentor, el seor Robert Maes.
Su educacin primaria y secundaria, la realiz en una escuela pblica de
New York. Posteriormente concurri a la Universidad de New York, donde se
gradu con honores despus de 4 aos de estudios de Administracin de Em-
presas y Contabilidad. Los aos de su adolescencia, que transcurrieron durante
la crisis mundial del ao 1929, en que su padre slo poda trabajar por horas,
forjaron su espritu a comprender las limitaciones humanas, su amor al prjimo
y su deseo de ayuda.
Frieda Heller fue una mujer excepcional dotada de una gran motivacin social
y voluntad de servicio. Su filantropa y su incansable esfuerzo en promover y
expander la lucha contra el cncer en el pas, influy a cambiar los destinos de
miles de peruanos, sobre todo en una poca en que la palabra cncer estaba
ausente del vocabulario habitual y eran escasos los mdicos que se atrevan a
discutir el problema con sus enfermos, y pocos los pacientes que podan comentar
su enfermedad con sus parientes o amigos. Ella tena la conviccin que debera
usarse todos los medios como la prensa escrita, la radio y la televisin para educar
a millones de peruanos acerca del cncer y desvirtuar sus temores.
Su sueo, afortunadamente convertido en realidad, fue la construccin de un nuevo Hospital del Cncer, al que adems de su
aporte personal, dedic su esfuerzo en la recoleccin de fondos a travs de la Fundacin Peruana de Cncer, institucin privada,
sin fines de lucro, no gubernamental, que ella cre en 1960 conjuntamente con el Dr. Eduardo Cceres Graziani.
Con el dinamismo que la caracterizaba form un comit conformado por Robert Maes, Isaac Lindley, Felipe Beltrn, Manuel
Belaunde Guinasi, Carlos Mariote y Frank Achival. Todos ellos fallecidos, pero cuyos valiosos consejos sirvieron de base para
la formacin de una slida, prestigiosa y reconocida institucin como la Fundacin Peruana de Cncer.
Frieda Heller fue la primera Presidenta de la Fundacin, desarroll desde ese momento una intensa labor en favor de los pe-
ruanos de pocos recursos afectados por el cncer, por eso el primer paso fue crear en 1963 un Albergue para los pacientes con
cncer que acudan al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas provenientes de provincias en busca de atencin y que
muchas veces tenan que dormir en las veredas o jardines del hospital en espera de una cama. Este albergue sigue funcionando y
hasta la fecha ha cobijado a ms de 7,000 pacientes con cncer desde su creacin.
Pero su labor no solo se limit a la ayuda al paciente con cncer, claramente vio que el futuro de la lucha contra el cancer deba
ir de la mano de la educacin y de la investigacin; y es as como, desde su inicio establecieron un sistema de becas y prstamos
de honor que han servido de base para la formacin de eminentes especialistas que hoy conforman diferentes posiciones en las
diferentes instituciones mdicas en el pas. Durante los aos de su existencia, la Fundacin Peruana de Cncer ha invertido ms
de 300,000 dlares en becas y prstamos de honor, y ms de 200,000 dlares en investigacin. La Srta. Heller, era incansable en
fomentar la educacin del pblico, del mdico y estimular la investigacin.
Su filantropa no slo estuvo dirigida al cncer; en el ao 1968 ella con el seor Robert Maes, crearon la Fundacin Maes-
Heller Foundation Inc. en Delaware - USA, cediendo la integridad de su patrimonio empresarial a la Universidad de Pacfico
y a la Fundacin Peruana de Cncer, por lo cual dicha universidad los nomin Benefactores Ilustres y el auditorio de dicha Uni-
versidad lleva sus nombres. Un noble ejemplo digno de imitar.

Acta Cancerolgica 5
Dr. Eduardo Payet Meza

Entre los numerosos honores recibidos vale recordar las condecoraciones: Daniel A. Carrin en el grado de Comendador y
Gran Oficial, la Gran Cruz por Servicios Distinguidos del Consejo Nacional de Mujeres del Per, y la Orden del Sol en el grado
de Gran Cruz; pero para ella, ningn honor tuvo ms significado que cuando el Centro de Investigacin en Cncer del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas fue nominado Maes-Heller. Ella lo haba construido a un costo de 600,000 dlares.
Frieda Heller am la msica, la belleza y el misterio de la vida e hizo de ella un ejercicio habitual de generosidad y compren-
sin. Tuvo una larga vida, transparente y til con el afn de servicio a flor de piel. Nos dej un legado a todos los que tuvimos el
privilegio de conocerla: su visin tenaz y amor al prjimo.
La carga del cncer que se nos avecina tanto a nivel mundial, como en nuestro pas es extremadamente sombra, las tasas de
incidencia y mortalidad presentes y futuras son inaceptablemente altas lo cual constituye un argumento muy fuerte para que la
comunidad mundial exija un control ms efectivo contra esta enfermedad.
Al final del ao 2015, la poblacin mundial estimada ha sido de 7,300 millones de habitantes y se ha calculado que 12.6
millones de personas desarrollaron cncer, de los cuales ms de la mitad de los casos, el 62% se presentaron en pases pobres
como el nuestro (7.8 millones). Pero en el ao 2030, el mundo estar habitado por 8,500 millones de habitantes, 21.4 millones
desarrollarn cncer y 13.2 millones morirn de esta enfermedad. Pero lo trgico y grave de esta verdadera epidemia, es que el
64% de los casos nuevos, es decir 14 millones, ocurrirn en los pases en vas de desarrollo como el nuestro y ms de 8 millones
y medio morirn de cncer en esta regin del mundo, que solo posee el 5% de la riqueza mundial. En el Per en el ao 2015, con
una poblacin de ms de 30 millones de habitantes se deben haber presentado ms de 60,000 nuevos casos de cncer y cerca de
30 mil personas habran fallecido por esta enfermedad.

Dr. Eduardo Payet Meza

Fundacin Peruana de Cncer
Vice Presidente

6 Acta Cancerolgica
 CIRUGA DE CONSERVACIN Y CNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO. Es para nosotros una opcin vlida?

CIRUGA DE CONSERVACIN Y
CNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO.
Es para nosotros una opcin vlida?

Cindy Alcarraz Molina1 y La Pamela Rebaza Vsquez2.

RESUMEN

E l propsito fue determinar si la ciruga de conservacin en pacientes con cncer de mama triple negativo (CMTN) es similar a la mastectoma
expresada en tasa de recurrencia, el tiempo a la recurrencia y sobrevida global estimada a los 5 aos.
MATERIALES Y METODOS. 207 mujeres con CMTN durante los aos 2007 2012, se seleccionaron 56. Se evaluaron caractersticas cl-
nicas, anatomopatolgicas y tipo de quimioterapia adyuvante o neoadyuvante, se determin la tasa de recurrencia, sobrevida libre de enfermedad
(SLE) y la sobrevida global (SG).
RESULTADOS. Se estudiaron 56 mujeres con diagnstico de cncer de mama triple negativo diagnosticadas y operadas entre el 2007 y el
2012. De los cuales 29 fueron sometidos a cirugia de conservacion y 27 a mastectoma. Siendo la edad promedio al diagnstico de 49 aos (25-76
aos). De los sometidos a ciruga conservadora y mastectoma la tasa de recurrencia 24 % y 37% respectivamente (p= 0.294), siendo la diferencia
no significativa. La mediana de tiempo a la recurrencia en las pacientes sometidos a ciruga conservadora fue de 476 das (175 a 2167) y de las
sometidas a mastectoma fue de 223 das (34 a 2184), p=0.26. la sobrevida libre de enfermedad en pacientes sometidos a cirugia conservadora fue
de 81.1% y a mastectoma fue de 65.8% con una p = 0.076. La sobrevida global a 5 aos en todas las pacientes fue 65.9%, no se encontr diferen-
cia de acuerdo al tipo de ciruga. No se encontraron caractersticas asociadas con la sobrevida libre de enfermedad, ni con la sobrevida global.
CONCLUSIONES. La ciruga conservadora en el CMTN es una alternativa vlida, no siendo inferior a la mastectoma. Se necesitan estudios
prospectivos que determinen su impacto sobre la tasa de recurrencia y sobrevida considerando su perfil molecular.
Palabras clave: Cncer de mama triple negativo, cirugia de conservacion, recurrencia

ABSTRACT

T he purpose was to determine whether conserving surgery in patients with triple negative breast cancer (TNBC) cancer is similar to mastec-
tomy expressed in recurrence rate, time to recurrence and overall survival estimated at 5 years.
MATERIALS AND METHODS. 207 women with TNBC during the years 2007 to 2012, 56 were selected. Clinical, pathological and type of
adjuvant or neoadjuvant chemotherapy were evaluated, the rate of recurrence, disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) was determined.
RESULTS. We studied 56 women diagnosed with breast cancer diagnosed triple negative and operated between 2007 and 2012. Of the 29 who
underwent surgery 27 conservation and mastectomy. The median age at diagnosis of 49 years (25 -76 years). Of those who underwent conservative
surgery and mastectomy recurrence rate 24% and 37% respectively (p = 0.294), the non-significant difference. The median time to recurrence in
patients undergoing conservative surgery was 476 days (175-2167) and undergoing mastectomy was 223 days (34-2184), p = 0.26. disease-free
survival in patients undergoing conservative surgery was 81.1% and 65.8% mastectomy was with p = 0.076. The overall 5-year survival for all
patients was 65.9%, no difference according to the type of surgery was found. No characteristics associated with disease-free survival, overall
survival nor found.
CONCLUSIONS. Conservative surgery in TNBC is a valid alternative, not being less than mastectomy. Prospective studies to determine its
impact on the rate of recurrence and survival considering their molecular profile needed.
Keywords: triple negative breast Cancer conservation surgery, recurrence.

1. Mdico Residente de Oncolgica Mdica

2. Fellow de 2do ao de Ciruga Oncolgica de mamas, tejidos blandos y piel del INEN

Recepcin Diciembre 2014. Aceptacin Febrero 2015.

Acta Cancerolgica 7
Cindy Alcarraz Molina y Col.

INTRODUCCIN MATERIALES Y METODOS Tabla N 1

El cncer de mama triple negativo Se encontraron 207 pacientes con Caractersticas de las pacientes.
se caracteriza por su pobre pronstico y diagnstico de cncer de mama triple
Caractersticas n (%)
alta tasa de recurrencia. La ausencia de negativo diagnosticados entre los aos
una terapia target, despierta el inters por 2007 y 2012 en el INEN, de cuales 56 Edad, aos
lograr un adecuado control loco regional, pacientes fueron elegidas en forma alea- Mediana/ Rango 49.54 / [25-76]
destacando la importancia de este ltimo toria, siendo esta una muestra represen- Estadio clnico
para evitar la recurrencia a los 5 aos, tativa para la poblacin. Se excluyeron IIA 12 (21.4)
IIB 15 (26.8)
disminuyendo as la mortalidad.(1) aquellas pacientes con EC IV y que no IIIA 7 (12.5)
hayan sido sometidas a cirugia. Las pa- IIIB 21 (37.5)
Desde los inicios de los 90 el trata-
cientes haban sido sometidas a ciruga de IIIC 1 (1.8)
miento quirrgico mediante mastectoma
conservacin o mastectoma en el INEN Grado histolgico
(radical modificada o simple) o ciruga
entre 2007 y 2012. Posteriormente se II 5 (8.9)
conservadora (tumorectoma, cuadrantec- III 50 (89.3)
valor la presencia o no de recurrencia
toma, cirugia oncoplastica) es una de las
de la enfermedad, y el tiempo en que Carcinoma in situ
piedras angulares en el manejo del cncer Ausente 39 (69.6)
esta se present. Adems se estudiaron
de mama en lo que respecta al control Presente 11 (19.6)
las caractersticas como: estadio clnico,
loco regional. Embolia linfovascular
anatomopatologicas, tipo de quimiotera-
La equivalencia en la sobrevida libre pia recibida, tiempos a la cirugia y a la Ausente 26 (46.4)
Presente 22 (39.3)
de enfermedad y la sobrevida global quimioterapia adyuvante.
entre la ciruga conservadora asociado a Invasin perineural
Finalizada la recoleccin de datos, se Ausente 31 (55.4)
radioterapia y la mastectoma en cncer Presente 14 (25.0)
construy una base de datos electrnica
de mama temprano ha sido establecida
en el programa SPSS. El anlisis esta-
en numerosos ensayos clnicos randomi-
dstico se realiz en el SPSS versin 22,
zados controlados y meta anlisis.(3-5) Sin QUIMOTERAPIA
de acuerdo al tipo de valoracin que se
embargo, el abordaje quirrgico conser-
dese realizar. De los pacientes sometidos a ciruga de
vador en cncer de mama triple negativo
ha sido discutido debido a su comporta- Los factores clnicos y patolgicos conservacin 13 (46%) recibieron qui-
miento biolgico agresivo.(6) Actualmente han sido estudiados mediante la prueba de mioterapia neo adyuvante y 15 (54%) a
existen datos controversiales en lo que Chi-cuadrado. Supervivencia libre de en- quimioterapia adyuvante. De los pacien-
respecta al pronstico del paciente con fermedad (SLE) y la supervivencia global tes sometidos a mastectoma 34 (62%)
cncer de mama triple negativo que reci- (SG) han sido estimadas por el mtodo de recibieron quimioterapia neoadyuvante
ben tratamiento conservador. (7-10) Kaplan-Meier. El anlisis multivariado se y 21 (38%) a quimioterapia adyuvante
realiz mediante los modelos de riesgo (ver tabla 2).
En el Per, el cncer de mama triple
proporcional de Cox.
negativo se caracteriza por su alta tasa
de recurrencia y baja sobrevida global, RESULTADOS Tabla N 2
similar al observado a lo observado en Caractersticas del tratamiento.
CARACTERSTICAS DE LOS
estudios extranjeros, lo que nos diferen- Caractersticas n (%)
PACIENTES.
cia de la poblacin mundial es el estadio
Tipo de ciruga
clnico al momento del diagnstico, que Se estudiaron 56 pacientes con diagns-
Conservativa 29 (51.8)
en nuestra poblacin suele ser avanzado. tico de cncer de mama triple negativo Mastectoma 27 (48.2)
(11)
Estudios que comparen el abordaje diagnosticados y operados en el INEN
Tipo de quimioterapia
quirrgico conservador de la mastecto- entre el ao 2007 y el 2012. De los cuales Adyuvante 21 (37.5)
ma con relacin a la tasa de recurrencia 29 fueron sometidos a cirugia de con- Neoadyuvante 34 (60.7)
y sobrevida global, an no han sido servacion y 27 a mastectoma. Siendo la
publicados; sin embargo, Garcs et al edad promedio al diagnstico de 49 aos El esquema neo adyuvante y adyu-
evalu la influencia de los subtipos (25-76 aos). vante ms frecuente de quimioterapia en
inmunohistoquimicos del cncer de La distribucin de los estadios cl- todos los pacientes independientemente
mama en la recurrencia en pacientes nicos segn la American Joint Comette de la cirugia realizada fue Adriamicina
primariamente operados, no mostrando fueron: IIA 12 (21.4%), IIB 15 (26.8%), Cliclofosfamida seguido de Paclitaxel.
diferencia entre el manejo conservador IIIA 7 (12.5%), IIIB 21 (37.5%), IIIC 1
y la mastectoma. La mediana del tiempo de la neoad-
(1.8%). Los paciente sometidos a cirugia yuvancia a la cirugia fue de 45 das con
Por ello el presente estudio busca de conservacin presentaron los siguien- un rango de (11-560), y la mediana del
comparar el manejo quirrgico conserva- tes estadios clnicos el 31% EC IIA, el tiempo de la cirugia al inicio de la qui-
dor de la mastectoma retrospectivamente 28% EC IIB , el 10% EC IIIA , EL 28% mioterapia adyuvante 42 (32 90).
sobre el impacto en sobrevida libre de EC IIIB y el 3% EC IIIC, en los pacientes
enfermedad en cncer de mama triple sometidos a mastectoma el 11% tuvieron En general los pacientes que reci-
negativo. EC IIA , el 26% IIB, el 15% EC IIIA y el bieron neoadyuvancia seguido ciruga
48% IIIB (Ver tabla 1). lograron respuesta patolgica tumoral

8 Acta Cancerolgica
 CIRUGA DE CONSERVACIN Y CNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO. Es para nosotros una opcin vlida?

completa en el 22% segn Miller y Payne Tabla N 4

en la mayora de los casos. Anlisis de la asociacin de caractersticas del tumor con la sobrevida
En los pacientes sometidos a cirugia global (SG) y la sobrevida libre de enfermedad (SLE).
conservadora la respuesta patolgica se- SG a 5 aos SLE a 5 aos
gn Miller y Payne fue de V en el 50%, Caractersticas % p % p
de IV 13%, 3 DE 37%, de los pacientes
Tipo de ciruga
sometido a mastectoma presentaron res- Conservativa 64.6 81.1
puesta patolgica segn Miller y Payne Mastectoma 67.0 0.594 65.8 0.076
fue V 6% , Miller IV 6% , III 23%, II 47%, Estadio clnico
I 18% . En la mayora de los casos la res- IIA 71.6 80.0
puesta ganglionar no se pudo determinar. IIB 71.1 83.3
III 60.2 0.824 63.6 0.229
CARACTERSTICAS
Grado histolgico
ANATOMOPATOLGICAS. II 100.0 100.0
El tipo histolgicos en orden de III 60.9 0.119 70.7 0.163
frecuencia fueron: carcinoma ductal Carcinoma in situ
infiltrante 86%, metaplasico 7%, Ausente 71.3 79.2
Presente 46.8 0.731 58.3 0.055
medular 4%, lobulillar 3%
Embolia linfavascular
Hubieron 5 pacientes (8.9%) con Ausente 68.4 76.5
grado II y 50 (89.3%) con grado III. Pre- Presente 60.6 0.779 63.3 0.278
sencia de carcinoma in situ en 11 casos Invasin perineural
(19.6%). Presencia de embolia linfovas- Ausente 72.0 78.3
cular en 22 casos (39.3%) y de invasin Presente 53.6 0.169 66.7 0.318
peri neural en 14 casos (25.0%).
Cabe mencionar que 2 pacientes que La mediana de tiempo a la recurrencia la tasa de recurrencia local y a distancia
tuvieron ciruga conservacion presen- fue 240 das en un rango de 33 2134 fue de aproximadamente 30%, mayor a la
taron mrgenes comprometidos por lo das, siendo la mediana de 476 das ran- encontrada en una serie peruana publica-
que fueron sometidos posteriormente a go de 175 a 2167 das en las pacientes da en el 2012, donde se hall una tasa de
mastectoma, ambos fueron considerados sometidos a ciruga conservadora y de recurrencia local y a distancia en CMTN
en nuestro estudio dentro del grupo de 223 das en rango de 34 a 2184 das en en 2.5 % y 20% respectivamente. (12)
los pacientes sometidos a mastectoma. las pacientes sometidas a mastectoma.
La tasa de recurrencia y la mediana
EFECTO DEL MANEJO La sobrevida libre de enfermedad a del tiempo a la recurrencia fue menor en
QUIRRGICO RECIBIDO SOBRE 5 aos se estim en 72.6%. La sobrevida pacientes con CMTN sometidos a ciruga
LA RECURRENCIA Y SOBREVIDA libre de enfermedad a los 5 aos para los conservadora, no resultando estadstica-
GLOBAL. pacientes sometidos a ciruga conserva- mente significativo respecto de los que
dora fue de 81.1%% y para los sometidos tuvieron mastectoma. En las 2 ltimas
De los pacientes estudiados 17 (30.4%) a mastectoma fue de 65.8% con una p = dcadas, se ha mencionado que la ciruga
presentaron recurrencia, 9 con recurren- 0.076 (ver figura 1). No se encontraron conservadora asociada a radioterapia en
cia a distancia y 8 con recurrencia local. caractersticas asociadas con la sobrevida cncer de mama independiente del feno-
De los pacientes sometidos a cirugia de libre de enfermedad (ver tabla 4). tipo es equivalente a la mastectoma res-
conservacion el 24% presento recurrencia pecto a los resultados en la tasa de recu-
ya sea local o a distancia, y de los some- La sobrevida global a 5 aos se esti-
rrencia y sobrevida global. (4) Yang et al.
tidos a mastectoma el 37% (p=0.294), m en 65.9%. La sobrevida global a los
2008 evalu la sobrevida global a los 3, 5,
no siendo significativa esta diferencia 5 aos para los pacientes sometidos a
10, 15 y 20 aos, en pacientes sometidos
(ver tabla 3). cirugia conservadora fue de 64.6% y para
a ciruga conservadora y mastectoma, no
los sometidos a mastectoma fue de 67%
mostrando diferencias significativas; sin
con una p = 0.0594 (ver figura 2). No se
embargo en un anlisis de subgrupos, la
encontraron caractersticas asociadas con
Tabla N 3 la sobrevida global (ver tabla 4).
tasa de recurrencia loco regional a los 20
Descripcin de la recurrencia. aos fue significativamente mayor en el
DISCUSIN grupo que recibi ciruga conservadora
n (%) respecto de los que tuvieron mastectoma
El cncer de mama triple negativo
en mujeres con tamao tumoral menor o
Recurrencia (CMTN) es un subtipo agresivo que
No 39 (69.6) igual a 2 cm. (5)
ha demostrado tener un alto riesgo de
Si 17 (30.4) recidiva loco regional y a distancia, La evaluacin de la efectividad de la
Lugar de recurrencia que adems se presenta dentro los 3 a 5 ciruga conservadora en el control de la
Distancia 9 primeros aos. Por lo que, el manejo qui- recurrencia loco regional en el CMTN
Local 8
rrgico en estos casos ha sido discutido ha mostrado ser tan eficaz como la mas-
en diversos estudios. En nuestro estudio tectoma en mltiples estudios, (12-16)

Acta Cancerolgica 9
Cindy Alcarraz Molina y Col.

Figura N 1 Figura N 2
Curva estimada de la sobrevida libre de enfermedad segn tipo de Curva estimada de la sobrevida global segn tipo de ciruga.
ciruga.

es ms, algunos muestran que la ciruga en relacin al sitio de recurrencia (local Aunque el presente estudio fue de
conservadora disminuye la tasa de recu- o a distancia), cabe sealar que el sitio a tipo observacional retrospectivo los
rrencia local como a distancia. (15,17) distancia en la mayora de los casos fue hallazgos encontrados son similares a
Dos estudios realizados en CMTN tem- pulmonar, similar al estudio peruano de los evidenciados en otros estudios. Otra
prano (EC I Y II), mostraron que la tasa de Gmez et. Al del 2011. (11) de las limitaciones es el sesgo generado
recurrencia local en pacientes sometidos para la evaluacin de la respuesta patol-
En cuanto a la sobrevida global para
a mastectoma fue 2.5 veces ms que los gica completa luego de la quimioterapia
este grupo de pacientes con CMTN
que tuvieron ciruga conservadora. (13, neoadyuvante, ya que la mediana del
estimada a los 5 aos fue de 65. 9%, no
18) Por lo tanto se colige que la ciruga tiempo de finalizada la neoadyuvancia al
mostrando diferencias en la sobrevida
conservadora ms radioterapia puede procedimiento quirrgico fue alta.
global a los 5 aos respecto al tipo de
beneficiar a pacientes con CMTN, dismi-
intervencin quirrgica, mientras Garces CONCLUSIONES
nuyendo la recurrencia local o a distancia,
et. al mostro una sobrevida global a los
comparada con la mastectoma, especial- En conclusin nuestro estudio mues-
5 aos de 79.6%, observando diferencia
mente es estadios tempranos. Este resul- tra a la ciruga conservadora como una
significativa cuando comparo la sobre-
tado a favor de la ciruga conservadora se opcin vlida de tratamiento quirrgico
vida global segn el tipo de ciruga,
debe a la contribucin de la radioterapia en el cncer de mama triple negativo,
sealando un beneficio para la ciruga
postoperatoria, (19) ya que esta reduce el similar al ofrecido por la mastectoma con
conservadora, pero al realizar el anlisis
riesgo de recurrencia local independiente el beneficio de la radioterapia postopera-
de la sobrevida global segn el estadio
del tratamiento sistmico. (20, 21) toria, para evitar la recurrencia local o a
clnico no hayo diferencias. (12)
distancia, sin embargo el manejo debe ser
Por otro lado, hay estudios que han
Respecto a las caractersticas anato- individualizado y estar orientado hacia
demostrado que la tasa de recurrencia
mopatologicas no se hall alguna asocia- la evaluacin cabal de cada caso consi-
loco regional despus de la ciruga con-
da con la sobrevida libre de enfermedad. derando las caracterstica molecular de
servadora fue significativamente mayor
Sin embargo vale la pena sealar que el cada subtipo as como su perfil gentico.
en el subtipo triple negativo comparado
tipo histolgico ms frecuentes fue el
con otros subtipos. (20) Mientras que REFERENCIAS
ductal y la mayora tuvo grado histol-
otros no han mostrado diferencia esta- BIBLIOGRAFICAS
gico alto.
dsticamente significativa en la tasa de 1. Clarke M, Collins R, et. Al. Effect of ra-
recurrencia entre el CMTN y los otros En los pacientes sometidos a neoad- diotherapy and of diferences in the extent
subtipos sometidos a ciruga conserva- yuvancia, la respuesta patolgica lograda of surgery for early breast cncer on local
dora. (8-10) Algunos investigadores han luego de tratamiento con quimioterapia recurrence and 15- year survival: and over-
encontrado que el CMTN suele tener neoadyuvante fue del 22%, algo menor view of randomised trials. Lancet 2005;
366: 2087-106.
una extensin a distancia en vez de una a lo mostrado en un meta anlisis publi-
extensin intraductal, siendo el mejor cado en este ao, donde se evidenci en 2. Bayraktar S, Gutierrez-Barrera AM. Out-
candidato a ciruga conservadora que 28.9% la respuesta patolgica completa come of triple negative breast cancer in
patient with o without deleterious BCRA
otros subtipos. (22) En nuestro estudio en pacientes con CMTN luego de quimio-
mutations. Breast Cancer Res Treat 2011;
no se evidenci diferencia significativa terapia neoadyuvante. (23) 130: 145-153.

10 Acta Cancerolgica
 CIRUGA DE CONSERVACIN Y CNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO. Es para nosotros una opcin vlida?

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cncer:preliminary results of single institu-

CORRESPONDENCIA:
Dra. Cindy Alcarraz Molina
[email protected]

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

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Acta Cancerolgica 11
Yan Quiroz Edgar Fermin y Col.

EFECTIVIDAD DE LA IMPRONTA
INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNOSTICO
DE METASTASIS DE GANGLIO CENTINELA Y
ESTATUS AXILAR GANGLIONAR
EN CANCER DE MAMA.*
Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas Norte Luis Pinillos Ganoza

Yan Quiroz Edgar Fermin1, Alvarez Daz Vctor1, Agreda Castro Folker1,
De La Cruz Mo Jorge2, Pantoja Lazaro Andy3 y Abad Licham Milagros4.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la efectividad de la impronta intraoperatoria en el diagnstico de metstasis del ganglio

centinela y estatus ganglionar axilar en mujeres con cncer de mama. Material y Mtodos: Se revisaron las historias
clnicas de 130 pacientes con cncer de mama en estados I y II con axila clnicamente negativa, sin quimioterapia
neoadyuvante, sometidas a impronta intraoperatoria y biopsia del ganglio centinela en el periodo enero del 2008
hasta diciembre del 2013. Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 55 11,8 aos. El estado clnico
ms frecuente fue el II en 79 pacientes (60,8%) y su subestado IIA en 53 pacientes (40,8%). El ganglio centinela
fue positivo en 37 pacientes (28,5%) y negativo en 93 pacientes (71,5%). Los resultados de la impronta intraope-
ratoria mostraron una sensibilidad del 97,3% (I.C. 95%: 84.2% - 99.9), una especificidad del 96,8% (I.C. 95%:
90.2% - 99%), un valor predictivo positivo del 92,3% (I.C. 95%: 78% - 98%) y un valor predictivo negativo del
98,9% (I.C. 95%: 93.2% - 99.9%). Hubo 1 falso negativo, siendo positivo a la presencia de clulas tumorales en
la biopsia por parafina. Conclusiones: Los resultados apoyan la efectividad de la impronta intraoperatoria como
prueba diagnstica para la evaluacin de metstasis del ganglio centinela y de la cadena axilar ganglionar en
pacientes con cncer de mama.
Palabras claves: Impronta, biopsia del ganglio centinela, cncer de mama.

ABSTRACT

Objective: To determine the effectiveness of intraoperative imprint in the diagnosis of sentinel node metastases
and axillary lymph node status in women with breast cancer. Material and Methods: The clinical charts of 130
patients with breast cancer were reviewed in stages I and II with clinically negative axilla without neoadjuvant
chemotherapy, undergoing intraoperative imprint and sentinel node biopsy in the period January 2008 to De-
cember 2013. Results: The average age of the patients was 55 11.8 years. The most frequent clinical stage was
II in 79 patients (60.8%) and substage IIA in 53 patients (40.8%). The sentinel node was positive in 37 patients
(28.5%) and negative in 93 patients (71.5%). The results of intraoperative imprint showed a sensitivity of 97.3%
(95% C.I.: 84.2% - 99.9), specificity 96.8% (95% C.I.: 90.2% - 99%), positive predictive value of 92.3% (95%
C.I.: 78% - 98%) and a negative predictive value of 98.9% (95% C.I.: 93.2% - 99.9%). There was one false ne-
gative, being positive for the presence of tumor cells in the biopsy paraffin. Conclusions: The results support the
effectiveness of intraoperative imprint as a diagnostic test for the evaluation of sentinel lymph node metastases
and axillary lymph node chain in patients with breast cancer.
Key words: Cytology, sentinel lymph node biopsy, breast cancer.
* Trabajo ganador del Premio JoPaO 2014- Trujillo - Per
1. Mdico Residente de Ciruga Oncolgica IREN Norte, Trujillo
2. Mdico Residente de Medicina Oncolgica IREN Norte Trujillo
3. Mdico Cirujano Onclogo Jefe del Servicio de Senos, Huesos y Tumores Mixtos IREN Norte Trujillo
4. Mdico Patloga Oncloga del Servicio de Anlisis Clnico y Patolgico IREN Norte Trujillo. Scentia Clinical and Epidemiological
Research Institute Trujillo - Per

Recepcin Diciembre 2014. Aceptacin Febrero 2015.

12 Acta Cancerolgica
 EFECTIVIDAD DE LA IMPRONTA INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNOSTICO DE METASTASIS

INTRODUCCIN si la paciente necesitar o no de terapia reportado con impronta citolgica del

coadyuvante al tratamiento quirrgico 6, 8. ganglio centinela.
El cncer de mama es la segunda
causa de cncer en el mundo y significa Tew et al13 en Australia, realizan un Definiciones operacionales
la causa ms importante de muerte en mu- metaanlisis basado en una bsqueda
Efectividad de la impronta intrao-
jeres alrededor del mundo, y la metstasis sistemtica que incluyo 31 estudios del
peratoria. Para determinar si la im-
ganglionar es considerada por muchos un uso de la impronta intraoperatoria en el
pronta intraoperatoria fue una prueba
factor predictor de pobre supervivencia estudio de ganglios en el cncer de mama,
efectiva en la determinacin del estado
en las pacientes que sufren esta patologa encontrndose una sensibilidad del 63%
ganglionar metastsico, se tom como
1-5
. La teora del ganglio centinela se (I.C. 95% de 57 69) y una especificidad
valores de referencia los encontrados
basa en el concepto que el flujo linftico del 99% (I.C. 95%: 98 - 99%).
por el metanlisis de Tew et al13. consi-
de los tumores slidos del organismo
Motomura et al14 en Japn, realizan derndose efectivo (validez) la prueba
no se distribuye al azar, sino que parece
la tcnica de impronta citolgica intrao- si los valores de sensibilidad fueron
seguir un determinado patrn. Se dirige
peratoria con mtodos de seccin cada 63 % y especificidad 99%. La otra
hacia ciertos colectores y dentro de estos
2 mm, en 101 ganglios centinelas de variable que evalu la efectividad de la
colectores a determinado ganglio, que es
pacientes con diagnstico de cncer de impronta fue la seguridad de la prueba,
el primero en recibir la linfa de ese tumor.
mama; encontrndose una sensibilidad con sus componentes valor predictivo
Ese primer ganglio colector en recibir la
del 91% y una especificidad de 99% para positivo y negativo. Este punto se
linfa proveniente del tumor es el que se
dicha prueba. consider efectivo al compararla con
denomina ganglio centinela. En resumen,
diversas series8,13-17 que se detallan
se considera como ganglio centinela el Maita et al8, en el Instituto Nacional
ms adelante
primer ganglio que recibe el drenaje lin- de Enfermedades Neoplsicas (INEN) de
ftico de un tumor primitivo 6, 7. Per, revisaron las historias clnicas de Ganglio centinela. Es el ganglio o
226 pacientes con cncer de mama con ganglios linfticos regionales que
La biopsia de ganglio centinela,
axila clnicamente negativa a las que se reciben el drenaje linftico direc-
utilizada desde hace ms de 20 aos, se
les realiz mapeo ganglionar y biopsia de tamente desde el tumor primario y
realiza en pacientes con cncer de mama
ganglio centinela, realizndoles impronta detectable en la linfogammagrafa,
con axila clnicamente negativa y nos
citolgica transoperatoria; encontrndose especialmente si estn conectados a
permite preservar los ganglios de la axi-
un sensibilidad de 67,9%, una especifici- un canal linftico15,16.
la en dichas pacientes que no presentan
dad del 99,3%, un valor predictivo positi-
metstasis ganglionar. La identificacin Estando la paciente en decbito dorsal
vo (VPP) del 98,1% y un valor predictivo
del primer ganglio hacia donde drena bajo efectos de la anestesia general,
negativo (VPN) del 85,5%.
un tumor nos evita la linfadenectoma el cirujano carg con una jeringa, 5
regional hasta en un 70% de los casos, El uso del estudio por impronta cc de cloruro de sodio y lo inyect
disminuyendo as la morbilidad posterior intraoperatoria del ganglio centinela en en el frasco de azul patente. Luego se
8,9
. La diseccin de los ganglios linfticos pacientes con diagnstico de cncer de administr el mencionado producto
axilares es un procedimiento estndar, mama, tiene como ventaja el menor costo, debajo del complejo areola pezn y
que proporciona un estadiaje aceptable menos recursos humanos y materiales y procedi a masajear esa zona, para
y el control local en el tratamiento del ahorro global de tiempo; cuando se le estimular el flujo linftico, durante
cncer de mama; y es actualmente consi- compara con el uso de otros mtodos aproximadamente 10 minutos. Se
derado por muchos como indicador para diagnsticos. Por tal motivo es necesario comenz la ciruga previamente pla-
la realizacin de la reseccin ganglionar conocer la efectividad de este estudio nificada. Posteriormente al realizar la
axilar completa 10, 11. diagnstico en nuestro medio. diseccin de los ganglios linfticos
axilares se exploraron los mismos, se
La impronta es una tcnica de estudio MATERIAL Y MTODOS
identificaron el o los ganglios teidos
citolgico transoperatorio en la que se
El presente estudio de pruebas diag- de azul, se hiz exresis de ellos, se
realiza un frotis en lmina portaobjeto
nsticas, retrospectivo y observacional, le rotul y se envi, en fresco, al De-
de los bordes de seccin del ganglio
evalu 130 historias clnicas de pacientes partamento de Anatoma Patolgica
centinela resecado, pudiendo brindar una
con diagnstico anatomopatolgico de
primera impresin diagnstica sobre la Impronta. Una vez llegada las mues-
cncer de mama, atendidas en el Instituto
presencia o no de clulas tumorales en tras, se realizaron improntas de todas
Regional de Enfermedades Neoplsicas
dicho ganglio y la decisin final sobre la las superficies de corte y se fijaron
del Norte Luis Pinillos Ganoza de
realizacin de la reseccin de la cadena en alcohol. Se tio con H&E. El
Trujillo durante el periodo de enero del
ganglionar axilar 12. diagnstico de metstasis ganglionar
2008 al diciembre del 2013. Fueron in-
implic linfadenectoma inmediata,
Cabe sealar que la realizacin de la cluidas historias clnicas de pacientes con
en el mismo acto quirrgico 17,18.
impronta transoperatoria tiene mltiples cncer de mama en estadio clnico I, IIA
ventajas. Dentro de las ms importantes y IIB con ganglios axilares clnicamente Proceso de captacin de la
tenemos: el menor costo de la prueba, nos negativos que no recibieron quimiotera- informacin y recoleccin de datos
permite decidir en el mismo acto operato- pia neoadyuvante, sometidas a biopsia
Se revisaron los archivos y los n-
rio la reseccin o no de las ganglios de la de ganglio centinela con azul patente
meros de historia clnica del Servicio de
cadena ganglionar axilar y nos determina y que tuvieron examen intraoperatorio
Estadstica. Se acudi al archivo de histo-

Acta Cancerolgica 13
Yan Quiroz Edgar Fermin y Col.

rias clnicas. Se comprobaron los criterios Caractersticas clnicas de la tumo- subtipo histolgico ms frecuente fue el
de inclusin y exclusin. Se registraron racin de las pacientes con cncer NST/NOS en 123 pacientes (94,6%). Se
los datos en una ficha de recoleccin que de mama. Dentro de las caractersticas realiz el estudio de la biopsia en para-
incluy datos demogrficos y hallazgos clnicas evaluadas de la tumoracin fina de los ganglios centinela resecados
clnicos, exmenes auxiliares, estadiaje mamaria al momento del diagnstico, encontrndose que 37 pacientes (28.5%)
de la enfermedad, tipo de ciruga, fecha la localizacin anatmica ms frecuente arrojaron resultado positivo para mets-
de la operacin, tipo de tratamiento fue en la mama derecha en un 58,5% de tasis tumoral y 93 (71,5%) negativo para
adyuvante, hallazgos histopatolgicos, las pacientes, y los radios de localizacin metstasis tumoral. Respecto al estudio
localizacin y tamao de la lesin, mor- ms frecuentes fueron el R12, R1 y R2; en anatomopatolgico de la pieza operatoria
bimortalidad operatoria. el 33,8%, 13,8% y 11,5% de las pacientes se encontr embolia tumoral en 15 pa-
respectivamente. El estado clnico ms cientes (11,5%) y sospecha de embolia
Anlisis estadstico
frecuente en la poblacin de estudio fue tumoral en 5 pacientes (3,9%); infiltra-
1. Gold Standard: Biopsia Diagns- el T2 (60,8%) y su subestado IIA en el cin perineural en 10 pacientes (7,7%)
tico anatomopatolgico del ganglio 40,8% de las pacientes. y sospecha de infiltracin perineural en
centinela. 3 pacientes (2,3%); multifocalidad en 7
Caractersticas de los ganglios linf-
pacientes (5,4%), y los bordes quirrgicos
2. Estadstica descriptiva. Los datos ticos de las pacientes con cncer de
numricos fueron expresados en mama. El 30% de los ganglios centi- Tabla N 2
medias desviacin estndar. Los nelas estudiados result positivo para la Caractersticas
datos de las variables cualitativas impronta intraoperatoria, mientras que el anatomopatolgicas de las
sern expresados en proporciones y 70% de los mismos arroj un resultado pacientes con cncer de mama.
porcentajes. negativo. De los 97 pacientes en los que
se resecaron ganglios no centinela, en el Caractersticas N %
3. Estadstica analtica. Para determi-
20,8% de los casos el resultado fue posi-
nar la efectividad de la prueba diag- Diagnstico en Parafina
tivo para impronta intraoperatoria, negati- Positivo 37 28,5
nstica se determin la sensibilidad,
vo en el 53,8%, y en el 25,4% restante no Negativo 93 71,5
especificidad, valor predictivo positi-
se logr resecar ganglio no centinela. Los Tipo Histolgico
vo, negativo, cociente de probabilidad
ganglios linfticos axilares se resecaron Carcinoma infiltrante lobulillar 14 10,8
positivo y negativo. Adems se utiliz
en un total de 58 pacientes (44,6%), sien- Carcinoma ductal infiltrante 115 88,4
el ndice de concordancia de Kappa el Carcinoma infiltrante micropapilar 1 0,8
do positivos a la presencia de metstasis
cual midi el grado de acuerdo entre
Subtipo Histolgico
dos mediciones o instrumentos de me- NST/NOS 123 94,6
dicin. Para tal fin se us el paquete Tabla N 1 Lobulillar 7 5,4
estadstico SPSS v. 22.0. Se acept Caractersticas de los ganglios Micropapilar 0 0,0
la hiptesis alterna si el valor de p linfticos de las pacientes con Embolia Tumoral
obtenido fue menor de 0,05 (p < 0,05). cncer de mama. Presente 15 11,5
Ausente 110 84,6
Consideraciones ticas. Los datos que se Caractersticas N % Sospechosa 5 3,9
recolectaron, son totalmente confiden- Infiltracin Perineural
ciales y annimos, manejados solo por los Ganglio(s) centinela(s)
Positivo 39 30,0 Presente 10 7,7
investigadores (Declaracin de Helsinki, Negativo 91 70,0 Ausente 117 90,0
modificada en el ao 1983). Sospechosa 3 2,3
Ganglio(s) no centinela(s)
Positivos 27 20,8 Multifocalidad
RESULTADOS Presente 7 5,4
Negativos 70 53,8
Poblacin de estudio. Se revisaron 130 No se obtuvieron 33 25,4 Ausente 123 94,6
historias clnicas de pacientes con diag- Ganglios Linfticos Axilares Bordes Quirrgicos
nstico de cncer de mama durante el Positivos 33 25,4 Libres 127 97,9
Negativos 25 19,2 Comprometidos 3 2,3
periodo de estudio, que cumplieron los
criterios de seleccin, y a quienes se les No se resecaron 72 55,4 Fuente: Informes de Patologa del IREN Norte.

realiz impronta intraoperatoria y biopsia Fuente: Historias Clnicas del IREN Norte.

del ganglio centinela. En la mayora de las de la pieza operatoria enviada estuvieron

pacientes (60,8%) se encontr una edad tumoral en un 56,9% y negativos para comprometidos en tan solo 3 pacientes
mayor de los 50 aos (media: 55 11,8 metstasis en un 43,1%; no habindose (2,3%) (Tabla 2).
aos). El tiempo de enfermedad promedio resecado los ganglios linfticos axilares Efectividad de la impronta intraope-
en meses hasta la fecha del diagnstico en un 55,4% de los pacientes (Tabla 1). ratoria en el diagnstico de metstasis
definitivo de cncer de mama fue de 5,5 del ganglio centinela. Se encontr que
Caractersticas anatomopatolgicas de
4,4 meses, y el tamao tumoral promedio el ganglio centinela fue positivo para
las pacientes con cncer de mama. Den-
al momento del diagnstico fue de 2,8 impronta intraoperatoria en 39 pacientes,
tro de las caractersticas anatomopatol-
1,1 cm. En el acto intraoperatorio, de la correlacionndose con un resultado posi-
gicas estudiadas en la poblacin, el tipo
serie estudiada, se lleg a identificar en tivo a la presencia de clulas tumorales
histolgico ms frecuentemente encon-
promedio 2,5 1 ganglios centinelas y en la biopsia en parafina del ganglio
trado fue el carcinoma ductal infiltrante
1,4 1,1 ganglios no centinelas. centinela en 36 pacientes (92%) y siendo
en un total de 115 pacientes (88,4%) y el

14 Acta Cancerolgica
 EFECTIVIDAD DE LA IMPRONTA INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNOSTICO DE METASTASIS

3 pacientes (7,7%) falsos positivos. La Tabla N 3

impronta intraoperatoria fue negativa en Efectividad de la impronta intraoperatoria en el diagnstico de
91 pacientes, correlacionndose con un metstasis del ganglio centinela.
estudio negativo en la biopsia en parafi-
na del ganglio centinela en 90 pacientes IMPRONTA DE ESTUDIO PATOLGICO Total
(98,9%) y siendo 1 resultado (1,1%) falso GANGLIO H E Positivo H E Negativo
negativo. De acuerdo al clculo de las CENTINELA n(%) n(%) n(%)
pruebas para determinar la efectividad Positivo 36 (92,3) 3 (7,7) 39 (100)
de la impronta intraoperatoria; se obtuvo Negativo 1 (1,1) 90 (98,9) 91 (100)
una sensibilidad del 97,3% (I.C. 95%: TOTAL 37 (28,5) 93 (71,5) 130 (100)
84.2% - 99.9), una especificidad del Fuente: Historias Clnicas del IREN Norte.
96,8% (I.C. 95%: 90.2% - 99%), un valor
predictivo positivo (VPP) del 92,3% (I.C. Sensibilidad: 97.3% (I.C. 95%: 84.2% - 99.9)
95%: 78% - 98%) y un valor predictivo Especificidad: 96.8% (I.C. 95%: 90.2% - 99%)
VPP: 92.3% (I.C. 95%: 78% - 98%)
negativo (VPN) del 98,9% (I.C. 95%: VPN: 98.9% (I.C. 95%: 93.2% - 99.9%)
93.2% - 99.9%) (Tabla 3).
ndice de concordancia entre la Tabla N 4
impronta de ganglio centinela y el ndice de concordancia entre la impronta de ganglio centinela y el
estudio patolgico por parafina. El n- estudio patolgico por parafina.
dice de concordancia entre los resultados
de la impronta y el estudio anatomopato- IMPRONTA DE ESTUDIO PATOLGICO Total
lgico fue de 0.92 (Tabla 4). GANGLIO H E (+) H E (+)
CENTINELA n(%) n(%) n(%)
Efectividad de la impronta intraopera-
Positivo 36 (92,3) 3 (7,7) 39 (100)
toria del ganglio centinela con el estatus Negativo 1 (1,1) 90 (98,9) 91 (100)
axilar ganglionar. Se pudo observar que
TOTAL 37 (28,5) 93 (71,5) 130 (100)
de los 39 pacientes en los que fue positiva
la impronta intraoperatoria, 32 (82,1%) Calculamos la proporcin observada
tuvieron ganglios axilares positivos para
metstasis tumoral, y de los 91 pacientes Po = a+d Po = 36+90 Po = 0,969
en los que la impronta intraoperatoria dio a+b+c+d 130
un resultado negativo, 1 paciente (1,1%) Calculamos a continuacin la proporcin estimada (Pe)
tuvo ganglios axilares positivos para
metstasis tumoral (Tabla 5). IMPRONTA DE ESTUDIO PATOLGICO Total
GANGLIO H E (+) H E (+)
Diagnstico del ganglio centinela en CENTINELA n(%) n(%) n(%)
parafina y estatus axilar ganglionar. Positivo 11.1 27.9 39
Se observ que de 37 pacientes con Negativo 25.9 65.1 91
diagnstico de metstasis tumoral por
TOTAL 37.0 93.0 130
biopsia en parafina del ganglio centinela,
33 pacientes (89,2%) tuvieron ganglios
Pe = a+d Pe = 11.1+65,1 Pe = 0,586
axilares positivos para metstasis y ne-
a+b+c+d 130
gativos en el resto. De los 93 pacientes
con resultado negativo en el diagnstico Calculamos ahora el ndice de Kappa, mediante la siguiente frmula
de parafina 21 pacientes (22,6%) se
resecaron los ganglios axilares siendo Kappa = Po - Pe Kappa = 0,92
negativos en su totalidad a la presencia 1 - Pe
de metstasis tumoral; en el resto de pa-
Kappa Grado de acuerdo
cientes (77,4%) los ganglios axilares no
se resecaron (Tabla 6). 0.00 0.20 nfima
0.21 0.40 Escasa
DISCUSIN 0.41 0.60 Moderada
0.61 0.80 Buena
El estudio histolgico del ganglio cen- 0.81 1.00 Muy buena
tinela como de los ganglios de la cadena
ganglionar axilar se realizan en muchos
hospitales de manera diferida del acto ganglionares axilares; en otros hospitales la finalidad de resecar los ganglios de la
operatorio; pues hasta la fecha, en varios optan por solo resecar el tejido mamario e cadena axilar si el examen anatomopato-
hospitales an se realizan las tcnicas de identificar el ganglio centinela, esperan- lgico es positivo a metstasis ganglionar.
mastectoma radical total, entendindose do el resultado anatomopatolgico del Esto se debe, a que en mucho de nuestros
como tal a la reseccin del tejido mamario mismo y realizar en un segundo tiempo, hospitales an no cuentan o no se aplican
en su totalidad acompaado de los grupos una segunda intervencin quirrgica con estudios de evaluacin intraoperatoria del

Acta Cancerolgica 15
Yan Quiroz Edgar Fermin y Col.

Tabla N 5 se puede negar un grado de subjetividad

Efectividad de la impronta intraoperatoria del ganglio centinela con el de la prueba en estudio, pues es una
estatus axilar ganglionar. prueba observador dependiente. Por otro
lado, los resultados falsos negativos se
IMPRONTA DE ESTUDIO PATOLGICO DE NIVELES Total pueden deber al mtodo de realizacin
GANGLIO AXILARES GANGLIONARES de la impronta citolgica, ya que algunos
CENTINELA Positivo Negativo No se resecaron estudios describen la obtencin de una
n(%) n(%) n(%) n(%) nica lmina luego del frotis del ganglio
Positivo 32 (82,1) 6 (15,4) 1 (2,6) 39 (100)* centinela, mientras que otros estudios
Negativo 1 (1,1) 19 (20,9) 71 (78,0) 91 (100)** describen la realizacin de la seccin
TOTAL 33 (25,4) 25 (19,2) 72 (55,4) 130 del ganglio centinela dependiendo de su
Fuente: Historias Clnicas del IREN Norte tamao y la obtencin de una lmina por
(*) Solo a un paciente con impronta positiva no se le realiz diseccin ganglionar axilar ya que posteriormente en el cada seccin realizada; aumentando de
diagnostico por parafina (vase tabla siguiente) su resultado fue negativo. esta manera, la probabilidad de identificar
(**) Durante los dos primeros aos de inicio del estudio a 20 pacientes, cuyo resultado de impronta intraoperatoria fue
clulas tumorales en el ganglio centinela y
negativa, se les realiz diseccin ganglionar axilar de los grupos I y II. Esto se hizo debido a que nuestra institucin
es relativamente joven y quera verificarse, mediante estudio piloto, la efectividad de la prueba.
la identificacin de micrometstasis 25, 26.
En la presente serie, se identific el
ganglio centinela como son la seccin realizacin de la prueba y la presencia
ganglio centinela con azul de patente
en congelacin y la impronta citolgica; de artefactos creados por la congelacin
en los 130 pacientes participantes del
que tienen ambas por finalidad el deter- de la pieza resecada. Por otro lado, la im-
estudio, siendo positivo en 39 pacientes
minar la presencia de clulas tumorales pronta citolgica intraoperatoria resulta
(30%), de los cuales 36 pacientes tuvieron
y por ende la indicacin de resecar los ser un mtodo ms econmico, rpido
un resultado positivo a la presencia de
ganglios de la cadena axilar en el mismo y que no demanda mucho personal para
metstasis en el estudio por biopsia en
acto operatorio. Ambos mtodos, mas- su realizacin22. Como mtodo diagns-
parafina, y solo 1 paciente con resultado
tectoma radical total o reseccin diferida tico an en estudio, si el resultado es
falso negativo. Luego del anlisis de
de la cadena ganglionar axilar; tienen positivo se procede a la reseccin de la
nuestros resultados, encontramos que la
grandes complicaciones postoperatorias cadena ganglionar axilar, pero de todas
impronta citolgica intraoperatoria tuvo
en los pacientes, incrementan los gastos formas el ganglio centinela es enviado
una sensibilidad del 97,3%, una especi-
hospitalarios y generan gran discomfort a biopsia en parafina; y si en pacientes
ficidad del 96,8%, un valor predictivo
en los pacientes. 17,18 con impronta citolgica negativa para
positivo (VPP) del 92,3% y un valor
metstasis, la biopsia revela presencia
El presente estudio tuvo por finalidad predictivo negativo (VPN) del 98,9%;
de clulas tumorales, la paciente es pro-
el determinar la efectividad de la impron- estos resultados son muy similares a los
gramada para una segunda intervencin
ta citolgica como prueba diagnstica encontrados por Maita et al.8, Tew et al
quirrgica, con la finalidad de resecar los
intraoperatoria indicadora de la reseccin 13
, Grupo de Investigacin INNOVA17,
ganglios de la cadena axilar. A pesar que
de los ganglios de la cadena axilar. Ac- Corrao et al 18, Barroso Bravo et al 27 y
la impronta llega a tener porcentajes de
tualmente, existen estudios 16,18 19,20 que Covarrubias et al 28 (Tabla 7).
sensibilidad y especificidad cercanos a los
apoyan la efectividad de la seccin en
90-95%, se observan de todas maneras un Al comparar nuestros resultados con
congelacin del ganglio centinela en el
nmero considerable de falsos negativos los autores antes citados, se encuentra
acto operatorio, pero este es un mtodo
al comparar el resultado de la impronta ci- gran similitud con ellos, pero en algunos
mucho ms complejo y costoso, que por
tolgica intraoperatoria con la biopsia en estudios se observan bajos porcentajes
ende exige personal preparado y entre-
parafina posterior al acto quirrgico 23, 24. de sensibilidad y de valor predictivo
nado para la realizacin de la prueba;
negativo; algunos autores explican estos
asimismo, algunos autores 20,21 sostienen En el caso de la seccin por conge-
resultados a la dificultad que se tienen
que las mayores desventajas de la seccin lacin del ganglio centinela, la impronta
para identificar con la impronta citolgica
por congelacin son la prdida de tejido citolgica tambin necesita de un personal
intraoperatoria, la presencia de micro-
ganglionar para la posterior biopsia en capacitado y con amplia experiencia para
metstasis en los ganglios centinelas, la
parafina, el mayor tiempo que toma la la realizacin de dicha prueba, ya que no
cual es llegada a evidenciarse fcilmente
en los cortes histolgicos de biopsia en
Tabla N 6
parafina; otra de las limitaciones que se
Diagnstico del ganglio centinela en parafina y estatus axilar
han logrado identificar que explican estos
ganglionar. bajos resultados, son el nmero de cortes
y lminas con frotis del ganglio centinela,
DIAGNSTICO ESTUDIO PATOLGICO DE NIVELES Total pues en muchos hospitales solo se hace
EN PARAFINA AXILARES GANGLIONARES
Positivo Negativo No se resecaron
un nico frotis de dicho ganglio. En la
n(%) n(%) n(%) n(%) bibliografa revisada, se sugiere que la
persona encargada de realizar la prueba
Positivo 33 (89,2) 4 (10,8) 0 (0,0) 37 (100)
Negativo 0 (0,0) 21 (22,6) 72 (77,4) 93 (100) sea un personal calificado y preparado en
el tema, que la lmina sea revisada una
TOTAL 33 (25,4) 25 (19,2) 72 (55,4) 130
segunda vez por el personal a cargo para
Fuente: Historias Clnicas del IREN Norte.

16 Acta Cancerolgica
 EFECTIVIDAD DE LA IMPRONTA INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNOSTICO DE METASTASIS

Tabla N 7 sino tambin de otros mtodos de mapeo

Comparacin de los resultados de la Impronta Citolgica en el linftico con la finalidad de identificar
diagnstico de metstasis del ganglio centinela en pacientes con cncer adecuadamente el ganglio centinela.
de mama. CONCLUSIONES
ESTUDIO N CASOS SENS. ESPEC. VPP VPN La impronta citolgica intraoperatoria
INEN - Per 2012, Maita y col. 8 226 67,9% 99,3% 98,1% 85,5%
es una prueba efectiva para el diagnstico
Inglaterra 2005, Tew y col. Metaanlisis13 31 estudios 63% 99% N.D. N.D. de metstasis del ganglio centinela y del
Espaa 2008, Gutierrez y col.15 211 97% 80% 89,1% 94,5% estatus ganglionar axilar pues obtuvo una
Mxico 2006, Barroso y col.27 100 80% 98% 95% 93% sensibilidad del 97,3% y una especifici-
Argentina 2010, Corrao y col.18 630 84,4% 100% 100% 97,4% dad del 96,8%, al compararlos con los
Per 2011, Grupo de Investigacin INNOVA17 179 84% 98% 93% 95%
Mxico 2005, Barroso Bravo y col.27 60 68,4% 97,5% 92,8% 86,9%
valores de referencia del metanlisis rea-
Mxico 2012, Covarrubias y col.28 121 92,1% 91,6% 98,5% 64,7% lizado por Tew et al13. El valor predictivo
IREN 2008-2013 130 97,3% 96,8% 92,3% 98,9% positivo (VPP) y negativo fue de 92,3%
Fuente: Revisin bibliogrfica. N.D.: No hay datos. y 98,9% respectivamente y, al comparar-
los con otras series, estas cifras fueron
una mejor evaluacin, realizar dos o ms mediante este estudio intraoperatorio comparativamente y en algunos casos
frotis de lmina del ganglio centinela y/o es alto. Por el contrario, el cociente de ligeramente superiores a las informadas.
un frotis por cada corte de seccin del probabilidad negativo descarta la en-
ganglio centinela resecado. Se observa fermedad cuando sus valores se alejan REFERENCIAS
claramente que al poner en prctica del nmero 10 y se aproximen ms al BIBLIOGRFICAS
dichas sugerencias los porcentajes de cero. En el presente trabajo, el cociente 1. Moatasim A, Mujtaba S, Faridi N. Intraop-
sensibilidad y VPN se elevan por encima de probabilidad negativo fue de 0.0101, erative Frozen section analysis of sentinel
lymph nodes in breast carcinoma patients in
del 90% 28, 29. por lo tanto, la probabilidad de que un
a tertiary hospital in Pakistan. International
paciente con un resultado de impronta Journal of Surgery 2013; 11: 253-258.
La prevalencia es un factor determi-
negativo provenga de un paciente con
nante o influye en los valores predictivos 2. Gallegos J. Mapeo linftico y biopsia del
cncer es muy baja. En los antecedentes
de un test. Por lo tanto, los valores pre- ganglio centinela en pacientes con cncer
revisados no se encontr ningn trabajo de mama. Resultados de la primera fase del
dictivos, no pueden ser utilizados como
de investigacin que calculara los valores estudio. Cir Ciruj. 2004; 72: 357- 360.
ndices a la hora de extrapolar los resul-
de estos cocientes.
tados de otros estudios a datos propios. 3. Gallegos J, Aranda M, Garca R, Zarco G,
Por ello, resulta necesario determinar Al revisar y analizar nuestros resulta- Pichardo P, Melhado O. Linfadenectoma
otros ndices de valoracin que sean a dos, observamos que tenemos una mayor radioguiada del ganglio centinela en cncer
de mama. Cir Ciruj. 2002; 70: 339 - 3445.
la vez clnicamente tiles y no dependan frecuencia de localizacin de la tumora-
de la prevalencia de la enfermedad en la cin mamaria en la mama derecha y en 4. Goy al A, Newcombe RG, Chhabra A, Man-
poblacin a estudiar. Esos ndices son los el radio de localizacin R12, el estado sel RE. Morbidity in breast cancerpatients
with sentinel node metastasis undergoing
cocientes de probabilidad (CP), que no tumoral ms frecuente fue el T2 con su
delayed axillary lymphnode dissection
dependen de la proporcin de enfermos subestado IIA, el tipo histolgico ms (ALND) compared with immediate ALND.
en la muestra sino de la sensibilidad y frecuente fue el carcinoma ductal infil- Ann Surg Oncol.2008; 15: 26273.
especificidad de la prueba. Estos miden trante y su subtipo histolgico NST/NOS,
5. Wiatrek R, Kruper L. Sentinel lymph node
cunto ms probable es un resultado no es evidenci una incidencia marcada biopsy indications and controversies in
concreto (positivo o negativo) segn la de complicaciones secundarias al cncer breast cancer. Maturitas. 2011; 69: 7 10.
presencia o ausencia de enfermedad, en de mama; y los bordes quirrgicos casi
6. Estellano F. Ganglio centinela en el cncer
cualquier escenario clnico, en el que la en la totalidad de los pacientes estuvieron de mama. Opcin mdica 2013; 4 (34):
prevalencia o probabilidad a priori espe- libres de clulas tumorales. Estos resul- 12 19.
rada puede ser distinta de la del estudio tados son similares a los encontrados por
7. Piero A, Gimnez J, Merck B, Vsquez
en el que se evalu. En el presente trabajo Sampol et al 30, Cordero et al 31 y Barroso- C. Reunin de Consenso sobre la biopsia
encontramos que el cociente de proba- Bravo et al 32. Selectiva del Ganglio Centinela en el Cncer
bilidad positivo fue de 88.3. Ello viene de Mama. Sociedad Espaola de Senologa
La principal limitacin o dificultad
a indicarnos que es casi 8.83 veces ms y Patologa Mamaria. Cir Esp. 2007; 82
en la ejecucin del presente trabajo, fue (3): 146 - 9.
probable que un paciente con impronta
que en varios pacientes el azul de patente
positiva provenga de un paciente con la 8. Maita Y, Garcs M, Dunstan J, Doimi F.
identific ms de un ganglio centinela,
condicin blanco confirmada. Se sabe que Valoracin de la impronta transoperatoria
que al momento de ser analizados en en la evaluacin del ganglio centinela en
si los valores del cociente de probabilidad
varios casos, uno resultaba positivo a mujeres con cncer de mama en el Instituto
positivo obtenidos se acercan al nmero
la presencia de metstasis tumoral y Nacional de Enfermedades Neoplsicas
10 o superan dicho valor, el diagnstico
los dems negativos a ellos. Esto pudo (INEN), Lima-Per. Horiz Med 2013; 13
realmente se confirma a pesar de que los (1): 6 10.
llevar a un aumento de resultados falsos
otros criterios diagnsticos como clnica
positivos o por el contrario aumento de 9. Blanco I, Moriyon C, Santamara L, Carro-
y/o laboratorio no sean del todo convin-
falsos negativos, es por ello que se reco- cera A, Daz D, Lezana M, lvarez R, An-
centes, lo que nos permite concluir, para gulo J. Nuestra experiencia en la aplicacin
mienda no solo el uso del azul de patente,
el presente estudio, que el diagnstico clnica de la biopsia del ganglio centinela

Acta Cancerolgica 17
Yan Quiroz Edgar Fermin y Col.

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ginecologia_y_obstetricia/ficheros/01ava nectoma del ganglio centinela en mujeres
mama del Hospital Edgardo Rebagliati
nceseneldiagnosticodelgangliocentinelae- con cncer de mama temprano. Rev Mex
Martins. 2011. Disponible en: http://www.
bernet.pdf Mastologa. 2008; 3 (2): 49 56.
essalud.gob.pe/cendi/pdfs/PK_util_biop_

CORRESPONDENCIA:
Edgar Fermn Yan Quiroz
[email protected]

18 Acta Cancerolgica
 ASPECTOS CLNICOS TERAPUTICOS DE MEDULOBLASTOMA EN PACIENTES PEDITRICOS

ASPECTOS CLNICOS TERAPUTICOS

DE MEDULOBLASTOMA EN PACIENTES
PEDITRICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLASICAS 2008-2013.

Rosdal Yesenia Daz Coronado1 y Clara Prez Samitier2.

RESUMEN

Objetivo Principal: Determinar sobrevida global (SG) y sobrevida libre de enfermedad (SLE) segn riesgo de
los pacientes diagnosticados con Meduloblastoma en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas de enero
2008 a diciembre 2013. Material y Mtodos: Estudio de tipo descriptivo, longitudinal y retrospectivo. Se evaluaron
57 pacientes con diagnstico de Meduloblastoma menores de 15 aos, se excluyeron 14 pacientes. El anlisis de la
sobrevida global y la sobrevida libre de eventos se realiz con el mtodo de Kaplan Meier. Resultados: El medu-
loblastoma es el tumor cerebral ms frecuente, fueron evaluables 43 pacientes, con predominio en el sexo mascu-
lino, 18.6% tuvieron menos de 3 aos de edad, todos los pacientes presentaron signos y sntomas de hipertensin
endocranenana y la histologa ms frecuente fue la del tipo clsico. La SG de los pacientes a 5 aos fue 50.9%,
la SG de los pacientes con riesgo estndar fue 63.4% y para el riesgo alto fue 44%. La SLE para pacientes con
riesgo estndar fue de 50.8% y para alto riesgo fue de 35,6% a 5 aos (P: 0.229). Conclusiones: No se encontr
diferencia significativa respecto a la SLE segn riesgo, sin embargo la edad y la presencia de metstasis mostro
significancia estadstica. Los mayores de 3 aos y la ausencia de metstasis al diagnstico se relacionaron con mejor
sobrevida. An las tasas de sobrevida no son equiparables a las reportadas internacionalmente por la dificultad
para el cumplimiento del programa de tratamiento.
Key Words: nios, meduloblastoma, sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad.

ABSTRACT

Objective: To determine overall survival (OS) and event-free survival (EFS) of children with average and
high risk Meduloblastoma from Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas between January 2008 and
December 2013. Material and Methods: A descriptive study, longitudinal and retrospective. Fifty seven patients
less than 15 years were diagnosed with Meduloblastoma, 14 patients were excluded. For the analysis of overall
survival and event-free survival Kaplan Meier method was used. Results: Meduloblastoma is the most common
brain tumor, 43 patients were evaluable, with predominance in males, 18.6% had less than 3 years and all patients
had signs and symptoms of hypertension, the most common histology was the classical. The OS of patients at 5
years was 50.9%, the OS of patients with standard risk was 63.4% and the high risk was 44%. The EFS at 5 years
for patients with standard risk was 50.8% and for high risk was 35.6% (p: 0.229). Conclusions: No significant
difference according to the EFS risk was found, however, the age and the presence of metastases showed statistical
significance. Children over 3 years and the absence of metastases at diagnosis were associated with improved
survival. Although survival rates are not comparable to internationally reported by the difficulty for compliance
of the treatment program.
Key words: Children, Meduloblastoma, overall survival, event free survival.

1. Mdico Onclogo Pediatra del Departamento de Oncologa Peditrica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
2. Directora Ejecutiva del Departamento de Oncologa Peditrica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.

Recepcin Diciembre 2014. Aceptacin Febrero 2015.

Acta Cancerolgica 19
Rosdal Yesenia Daz Coronado y Col.

INTRODUCCIN Con respecto a la clasificacin his- 2008 al 2013.

tolgica, se describen: desmoplsico,
Los tumores del sistema nervioso Determinar el tipo histolgico ms
predominio nodular, clsico, anaplsico
central (SNC) ocupan el segundo lugar frecuente encontrado en pacientes con
y de clulas grandes, as como otras his-
en frecuencia entre los procesos malignos Meduloblastoma atendidos en el INEN
tologas menos comunes.(8)
de la infancia, en los Estados Unidos se del 2008 al 2013.
reporta una incidencia anual de 3,4 casos As mismo existen factores molecu-
MATERIAL Y MTODOS
por 100,000 menores de 15 aos, cons- lares y citogenticos como la delecin
tituyendo el Meduloblastoma entre el 10 17p y el isocromosoma 17 que son los El presente es un estudio de tipo
y 20% de todos los tumores del SNC.(1,2) hallazgos ms frecuentes en las variantes descriptivo, longitudinal y retrospectivo.
En el Instituto Nacional de Enfermedades anaplsica y clsica menos en el desmo- Se evalu una poblacin constituida por
Neoplsicas (INEN) durante el periodo plsico.(9,10) La amplificacin de C-myc y 57 pacientes menores de 15 aos con
de 1992 a 2003 se han evaluado y tratado Nmyc se considera muy desfavorable y diagnstico de Meduloblastoma tratados
184 nios menores de 15 aos de edad suele asociarse a las variantes anaplsica en el INEN de enero 2008 a diciembre
con tumores malignos del SNC, corres- y clulas grandes. La mutacin en el gen 2013. El diagnostico se confirma con el
pondiendo el 31.5% a Meduloblastoma.(4) PTCH (Patched), implicada en la va estudio histolgico de la pieza operatoria
SHH (sonic Hedgehog) es fundamental o de la revisin de lmina si la ciruga fue
La Organizacin mundial de la Salud
en el desarrollo de la capa granular del realizada en otro hospital. Se incluyeron
(OMS) clasifica el Meduloblastoma como
cerebelo. La mutacin PTCH identifica al en el estudio 43 pacientes que cumplie-
neoplasia maligna invasora de tipo em-
sndrome de Goorlin, pero se ha descrito ron los criterios de inclusin: pacientes
brionario del cerebelo, con diferenciacin
tambin en el 10-15% de los meduloblas- menores de 15 aos atendidos en el
neuronal, predominantemente distinta de
tomas espordicos.(11) Instituto de Enfermedades Neoplsicas
otros tumores embrionarios. Los tumores
con diagnstico de Meduloblastoma que
estn clasificados como grado IV a causa Los estudios de expresin de neu-
hayan cumplido el protocolo 0830. Se
de su fenotipo altamente maligno.(6,7) rotropinas como Trk C (tirosin quinasa
excluyeron 14 pacientes: seis pacientes se
neurotrpica) y su papel en la maduracin
De todos los tumores cerebrales, el perdieron de vista luego del diagnstico;
celular neuronal, la expresin del receptor
meduloblastoma tiene una gran tendencia dos pacientes recibieron tratamiento en
del factor epidrmico ErbB2, as como la
a siembra en el espacio subaracnoideo y otro hospital; un paciente fue transferido
implicacin de las seales SHH/PTCH y
diseminacin extraneural. Al diagnstico a Arequipa; un paciente fue ependimoma
vas Wnt/Wg y otras, estn implicadas en
14 a 43% de pacientes son reportados anaplsico; un paciente no se confirm
el pronstico.(12)
con siembra microscpica o nodular en el diagnstico y tres historias clnicas no
el espacio subaracnoideo cerebral o de la La morbilidad asociada con tumores fueron ubicables al momento del estudio.
medula espinal, en menos del 5% de casos del SNC y el tratamiento puede ser sig-
Se recolectaron los datos de las histo-
la diseminacin fuera del SNC puede nificativo en trminos de dficit fsico,
rias clnicas de los 43 pacientes evalua-
tener lugar en cualquier momento del secuelas neuropsicolgicas y neuroen-
bles, y se llen una ficha donde se con-
curso de la enfermedad.(8) Los sntomas docrinas, sin embargo, ha habido un
sign el nmero de historia clnica, edad,
ms tempranos incluyen irritabilidad, aumento de la tasa de supervivencia a lo
sexo, procedencia, fecha de nacimiento
cambios de conducta y deterioro en el largo del tiempo de 17% en el ao 1979
e ingreso al INEN, sntomas, fecha y
rendimiento escolar, cefalea occipital o a 74% en el 2003.(2)
tipo de ciruga, fecha de colocacin de
frontal, vmitos, diplopa, letargo.(7) La
OBJETIVOS vlvula de derivacin ventrculo peri-
evaluacin de extensin de la enfermedad
toneal, tipo histolgico, tumor residual
incluye resonancia magntica de encfa- Objetivo Principal
post operatorio segn resonancia mag-
lo, columna pre y post operatoria adems
Determinar sobrevida global y sobrevida ntica post operatoria, fecha y resultado
de citologa del lquido cefalorraqudeo
libre de enfermedad segn riesgo de los de estudio de lquido cefalorraqudeo,
(LCR), si hay evidencia de enfermedad
pacientes diagnosticados con Medu- fecha de inicio y termino de radioterapia
diseminada se debe solicitar una gamma-
loblastoma del INEN de enero 2008 a adems de la dosis total recibida, fecha
grafa sea.(7,8) Para evaluar las metstasis
diciembre 2013. de inicio y termino de quimioterapia y
leptomenngea y fuera del SNC se ha
si esta fue completa o no, as mismo la
utilizado la Clasificacin de Chang y se Objetivos Secundarios:
toxicidad, fecha de recurrencia o pro-
ha estratificado a los pacientes en riesgos. Evaluar la frecuencia de Meduloblastoma gresin de enfermedad, as como fecha
El riesgo estndar se ha definido por la en los pacientes atendidos en el INEN de de fallecimiento o perdida de vista. Los
edad mayor de 3 aos al diagnstico enero 2008 a diciembre 2013. pacientes fueron enrolados a partir del
y/o menos de 1,5 cm2 de tumor residual
Describir las caractersticas epidemio- 2008 en el protocolo INEN 0830, los
post-operatorio y/o sin evidencia de en-
lgicas sexo, edad y procedencia de los pacientes menores de 3 aos recibieron
fermedad metastsica (M-0); la de alto
pacientes diagnosticados con Medulo- tratamiento con Carboplatino, Etopsido,
riesgo se ha definido como edad menor
blastoma en el INEN del 2008 al 2013. Ciclofosfamida y los mayores de 3 aos
de 3 aos al diagnstico y/o mayor de 1,5
recibieron radioterapia crneo espinal a
cm2 de tumor residual post-operatorio y Conocer los signos y sntomas ms fre- dosis de 3600 cGy y 5600 cGy dosis total,
/o indicios de enfermedad metastsica cuentes de los pacientes diagnosticados asociada a quimioterapia con Vincristina
(M1 a M4).(7) con Meduloblastoma en el INEN del semanal 8 dosis y luego se continuo con

20 Acta Cancerolgica
 ASPECTOS CLNICOS TERAPUTICOS DE MEDULOBLASTOMA EN PACIENTES PEDITRICOS

Vincristina, Ciclofosfamida y platino Tabla N 1

(VCR-CTX-CDDP) por 8 ciclos. Caracterticas de los pacientes con Meduloblastoma INEN 2008 - 2013
Para evaluar la extensin de enferme-
Frecuencia Porcentaje
dad se utiliz la clasificacin de Chang:
M0: No evidencia de enfermedad, M1: Edad, aos
Menos de 3 8 18.6
LCR positivo a clulas neoplsicas, M2: Ms de 3 35 81.4
siembra nodular macroscpica en el es-
Sexo
pacio subaracnoideo intracraneal o en el Hombre 29 67.4
sistema ventricular distante al foco prima- Mujer 14 32.6
rio, M3: siembra nodular macroscpica Procedencia
en el espacio subaracnoideo espinal, M4: Lima 28 65.1
metstasis fuera del SNC.(7) Cajamarca 3 7.0
Cusco 3 7.0
Anlisis Estadstico de los Datos La libertad 2 4.7
Amazonas 1 2.3
En base a la ficha de recoleccin de datos, Ancash 1 2.3
se recogieron los valores de las variables Ica 1 2.3
del estudio. Se realiz una base de datos Junn 1 2.3
en Excel XP, se emple el software SPSS Lambayeque 1 2.3
14.0. Se realiz un anlisis descriptivo de Puno 1 2.3
Tacna 1 2.3
la informacin a travs de frecuencias y
porcentajes para las variables cuantita- Signos y sntomas
Signos de hipertensin endocraneana 43 100.0
tivas y medidas resumen para las varia- Ataxia 37 86.0
bles cuantitativas. Para el anlisis de la Alteracin de pares craneales 9 20.9
sobrevida global y la sobrevida libre de Irritabilidad 1 2.3
enfermedad se us el mtodo de Kaplan Tiempo entre sintomatologa y ciruga
Meier (K-M). La comparacin entre las Menos de 1 mes 12 27.9
curvas de supervivencia de K-M para las 1 3 meses 22 51.2
diferentes covariables, se realiz median- Ms de 3 meses 9 20.9
te la prueba de log rank estadstico, un
valor p<0.05 se us para una diferencia
significativa. Tabla N 2
Aspectos ticos Tipo de tratamiento quirrgico, histologa y clasificacin de Chang de
los pacientes con Meduloblastoma INEN 2008 2013
El estudio fue aprobado por el comit de
tica de la Universidad Peruana Cayetano Frecuencia Porcentaje
Heredia y del INEN. Los datos consig-
Institucin de ciruga
nados no revelan la identificacin de los INEN 10 23.3
pacientes. El estudio ha sido financiado IESN 30 69.8
con recursos propios. Otros 3 6.9
RESULTADOS Tipo de ciruga
Parcial 26 60.5
Entre el 2008 y 2013 fueron atendidos Total 17 39.5
235 pacientes con tumores del Sistema Derivacin ventrculo peritoneal
Nervioso central, de los cuales 57 pacien- Si 37 86.0
tes se diagnosticaron de Meduloblastoma, No 6 14.0
43 pacientes cumplieron criterios para Tumor residual, cm
el presente estudio constituyendo una Mayor de 1.5 cm 23 53.5
Menor de 1.5 cm 20 46.5
frecuencia de 18.3%.
Tipo histolgico
La tabla 1 presenta las caractersti- Clsico 17 39.5
cas de los pacientes diagnosticados con Anaplsico 11 25.6
meduloblastoma: en relacin al sexo el Desmoplsico 9 20.9
67.4% fueron nios y 32,6% nias, en Extensa modularidad 4 9.3
De clulas grandes 1 2.3
relacin a la edad el 84.1% tuvieron ms MB con diferenciacin miognica y melanaoctica 1 2.3
de 3 aos y el 65.1% proceden de Lima.
Metstasis (Clasificacin de Chang)
Todos los pacientes presentaron cuadro M0 26 60.5
clnico y signos de hipertensin endo- M1 1 2.3
craneana, 86% tuvieron ataxia y 20.9% M3 7 16.3
alteracin de pares craneales (II, IV, VI). M4 1 2.3
En relacin al tiempo entre el inicio de los No tiene lquido cefalorraqudeo y 8 18.6
resonancia de columna normal

Acta Cancerolgica 21
Rosdal Yesenia Daz Coronado y Col.

Tabla N 3 seguido del anaplsico en 25.6% y des-

Tratamiento de radioterapia y quimioterapia de pacientes con moplsico en el 20.9%. En el 60.5% no
Meduloblastoma INEN 2008-2013. se encontr evidencia de enfermedad
a distancia al inicio del tratamiento, el
Frecuencia Porcentaje 16.3% tena evidencia de siembra en el
Radioterapia craneal espacio subaracnoideo espinal.
No recibi menor 3 aos 6 14.0
Dosis <=5400 cGy 9 20.9
La tabla 3 muestra el tratamiento de
Dosis <=5600 cGy 21 48.8 los pacientes, el 48.8% recibieron 5600
Dosis <=6000 cGy 7 16.3 cGy craneal y el 86% recibieron 3600
Dosis espinal cGy en axis. El inicio de la radioterapia en
No recibi por menor 3 aos 6 14.0 el 48.8% fue menos de 50 das posterior a
Dosis 3600 cGy 37 86.0 la ciruga. El 74.4% de los pacientes com-
Tiempo entre ciruga y radioterapia pletaron el protocolo de quimioterapia,
Menos de 50 das 21 48.8 el 51.2% presentaron neutropenia grado
Ms de 50 das 14 32.6 II, III, el 14.0% presentaron neutropenia
Quimioterapia febril grado III IV, con foco gastrointes-
Completa 32 74.4 tinal (2 pacientes) y foco respiratorio (1
*Incompleta 11 25.6
paciente), adems 2 pacientes presentaron
Toxicidad ototoxicidad.
Ninguna 14 32.6
Neutropenia grado II- III 22 51.2 La tabla 4 muestra la sobrevida libre
Neutropenia febril grado III IV 6 14.0 de enfermedad (SLE) de los pacientes con
Gastrointestinal-diarreas 2 4.7
Ototoxicidad 2 4.7
meduloblastoma segn edad, tipo de ciru-
Neumona 1 2.3 ga, histologa, tumor residual, factores de
riesgo, quimioterapia y metstasis. Segn
*Incompleta: Aquellos pacientes que fallecieron o progresaron durante el tratamiento
la edad se encontr una diferencia signifi-
sntomas y la ciruga fue de 1 a 3 meses en el IESN, y la ciruga fue parcial en el cativa (p: 0,023) entre pacientes menores
el 51.2%. 60.5%. En el 53.5% de pacientes el tumor de 3 aos y pacientes de ms de 3 aos,
residual fue mayor de 1.5 cm2 por estudio el 48.7% de pacientes mayores de 3 aos
La tabla 2 muestra el tipo de tra- est sin evidencia de enfermedad con
de resonancia magntica de encfalo. Se
tamiento quirrgico, histologa y cla- un seguimiento de 5 aos, a diferencia
realiz derivacin ventrculo peritoneal
sificacin de Chang, el 23.3% fueron de los pacientes menores de 3 aos que
en el 86% de casos y el tipo histolgico
sometidos a ciruga en el INEN, 69.8% no han sobrevivido. Los pacientes con
ms frecuente fue el clsico en 39.5%,
ciruga parcial tiene una SLE de 37,5%
Tabla N 4 y aquellos con ciruga total un 45,1% sin
Sobrevida libre de enfermedad (sle) de pacientes con Meduloblastoma significancia estadstica (p: 0.21); segn
en relacin a edad, tipo de ciruga, histologa, tumor residual, factores la histologa los pacientes con el tipo
de riesgo, tratamiento de quimioterapia y metstasis. clsico tienen SLE a los 5 aos de 49,3%,
SLE a 5 aos Pe anaplsico de 50% y desmoplsico de
47,6% sin evidencia de significancia (p:
Edad, aos
Menos de 3 0%
0.72). Con respecto al tumor residual la
Ms de 3 48.7% 0.023 SLE a 5 aos fue de 45.9% para menos de
Tipo de ciruga
1,5 cm2 y de 31,9% para ms de 1,5 cm2
Parcial 37.5% sin evidencia de significancia (p: 0.775).
Total 45.1% 0.21 La SLE de pacientes con quimioterapia
Tipo histolgico completa fue 42,5% a 5 aos, no se en-
Clsico 49.3% contr una diferencia significativa con los
Anaplsico 50% que no completaron tratamiento (p: 0.41).
Desmoplsico 47.6% 0.72 La SLE de los pacientes con metstasis
Tumor residual, cm fue 16.7% a 5 aos y aquellos que no
Menos de 1.5 45.9% tuvieron metstasis 60,1% con diferencia
Ms de 1.5 31.9% 0.775
significativa (p: 0.044).
Riesgo
Alto 35.6% La figura 1 muestra la curva de la
Estndar 50.8% 0.229 sobrevida global (SG) y sobrevida libre
Quimioterapia de enfermedad (SLE), la SG del grupo en
Completa 42.4% estudio fue 50.9% a 5 aos, y la SLE fue
Incompleta 0% 0.41 de 40.3% a 5 aos.
Metstasis
Si 16.7% La figura 2 muestra las curvas de la
No 60.1% 0.044 SG y SLE segn criterios de alto y bajo

22 Acta Cancerolgica
 ASPECTOS CLNICOS TERAPUTICOS DE MEDULOBLASTOMA EN PACIENTES PEDITRICOS

Riesgo Frecuencia Porcentaje Criterios

Alto 28 65.1 Menores de 3 aos de edad y/o
tumor residual mayor de 1.5cm2
y/o M1-M4

Estndar 15 34.9 Mayor de 3 aos de edad, y/o

tumor residual menor de 1,5 cm2
y/o M0

Figura N 1 Figura N 2
Curva de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad de Curvas de sobrevida global (sg) y sobrevida libre de enfermedad (sle)
pacientes con Meduloblastoma INEN 2008 - 2013 segn clasificacin de riesgo de pacientes con Meduloblastoma INEN
2008-2013.

riesgo. Los pacientes con criterios de estudio de Muoz-Tagle J. et al, quienes revel diferencias significativas en la SLE
alto riesgo fueron 28 (menor de 3 aos evaluaron 21 pacientes menores de 15 al igual que el presente estudio, debido
y/o M1-M4 y/o tumor >1.5 cm2) y 15 de aos.(13) La descripcin previa se asemeja a que los grupos fueron pequeos para
riesgo estndar (mayor de 3 aos y/o M0 a las reportadas en otros estudios, lo que obtener resultados estadsticos fiables.(17)
y/o tumor< 1.5 cm2). La SG del grupo nos demuestra que no hay variacin en Rutkowsky et al, por el contrario en su
con riesgo estndar fue 63.4% a 5 aos; cuanto a predominio de edad, sexo, ni a meta-anlisis encontr que los pacientes
y en el grupo con riesgo alto fue de 44% sintomatologa.(2) El 65% de los pacientes con un tumor residual postoperatorio de
a 5 aos. No se encontr una diferencia proceden de Lima, estos hallazgos estara ms de 1,5 cm2 tienen un pronstico sig-
significativa entre ambos grupos respecto en relacin a la densidad poblacional (8 nificativamente inferior en comparacin
a la sobrevida. La SLE en el grupo de pa- millones de habitantes) y a la migracin con los pacientes sin o con menos de 1.5
cientes con riesgo estndar fue de 50.8% en los ltimos 10 aos.(3) cm2 de tumor residual, en el presente
a 5 aos; y de 35.6% a 5 aos en el grupo estudio no se encontr diferencia signifi-
Packer et al evaluaron 379 pacientes
riesgo alto. cativa respecto a SLE del tumor residual
entre 3 y 21 aos, reportaron una SLE de
(p: 0.775).(18)
DISCUSIN 86% a 5 aos para riesgo estndar y 36 +/-
15% para riesgo alto, en nuestro estudio En el meta-anlisis de Rutkowsky et
El meduloblastoma es un tumor ce-
se encontr una SLE de 50.8% para el al, los pacientes que iniciaron la radio-
rebral embrionario altamente invasivo
riesgo estndar y 35,6% para riesgo alto. terapia despus de 49 das luego de la
local y con extensin menos frecuente (10)
Gajjar A. et al, en un estudio prospec- ciruga tuvieron una sobrevida de 67%
fuera del SNC. La terapia actual para esta
tivo en St Jude (SJMB-96) tuvo una SLE comparada con 81% si se realiz antes
neoplasia incluye reseccin quirrgica
del 85 % para el riesgo estndar similar de los 49 das, en el presente estudio el
mxima, radioterapia crneo espinal, y
a la encontrada por Packer.(15) Geyer et 48.8% inici la radioterapia en menos
quimioterapia.(1,2)
al, en el ensayo del COG 9921 evalu de 50 das posteriores a la ciruga y no
En el presente estudio se encontr una pacientes menores de tres aos, trataron se encontr una diferencia significativa
frecuencia de 18,3% de pacientes diag- 92 nios con meduloblastoma, y dieron en la sobrevida.(18)
nosticados con meduloblastoma, similar como resultado un 32% de superviven-
Segn la edad se encontr una dife-
a lo encontrado en la literatura americana. cia libre de eventos a los 5 aos, lo que
rencia significativa en relacin a la SLE
(1,7)
La relacin hombre: mujer fue de 2/1, difiere con el presente estudio.(16) Taylor
(p: 0,023), el 48.7% de pacientes mayores
con respecto a los sntomas observamos et al, evaluaron pacientes de alto riesgo,
de 3 aos est sin evidencia de enfer-
que todos nuestros pacientes presentaron encontraron una SG a 5 aos de 43.9%
medad con un seguimiento de 5 aos, a
sntomas de hipertensin endocraneana y una SLE de 34.7%, similar a nuestro
diferencia de los pacientes menores de 3
como cefalea, nuseas y vmitos, seguido estudio, as mismo la presencia de tumor
aos que no han sobrevivido lo que po-
de ataxia, similar a lo encontrado en el residual como punto de corte 1,5 cm no
dra estar en relacin con la agresividad

Acta Cancerolgica 23
Rosdal Yesenia Daz Coronado y Col.

de la neoplasia as como la limitacin de programa de tratamiento. Las tasas de genetics and animal models. Neoplasia.
administrar radioterapia crneo espinal supervivencia de los nios con riesgo alto 2004;6:31022
por las secuelas de la misma en un cerebro no son alentadoras por lo que se estn 12. Ovani S, Etame AB, Smith ChA, Rutka
con inmadurez.(14,18) realizando investigaciones sobre la sub- JT. Genetics of medulloblastoma: clues for
tipificacin histolgica y otros factores novel therapies. Expert Review of Neurothe-
Los tipos histolgicos que actualmen- rapeutic. 2010; 10:811-23.
biolgicos que pueden influir en el re-
te se incluyen en la determinacin pro-
sultado y mejorar la sobrevida, es as que 13. Muoz-Tagle J, et al. Experiencia en el
nostica son desmoplsico y predominio manejo de meduloblastomas en el servicio
la terapia dirigida puede desempear un
nodular con mejor pronstico y mayor su- de neurociruga peditrica del Hospital
papel importante en futuros tratamientos.
pervivencia, anaplsico y clulas grandes General del Centro Mdico Nacional La
con peor evolucin y mayor agresividad REFERENCIAS Raza Arch Neurocien (Mex) 2005 Vol 10
biolgica, el tipo clsico presenta un BIBLIOGRFICAS No. 3: 150-155,
riesgo intermedio.(19,20,21) En el presente 1. Surveillance, Epidemiology and Results 14. Packer R, Gajjar A, Vezina G, et al. Phase III
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significativa en la SLE a 5 aos segn 1975-2011. llowed by adjuvant chemotherapy for newly
diagnosed average-risk medulloblastoma. J
tipo histolgico desmoplsico 47,6%, 2. Pizzo PA, Poplack DG. Tumors of the central Clin Oncol. 2006; 24:42024208
anaplsico 50% y clsico en 49,3% (p nervous system. Principles and Practice of
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en su meta-anlisis encontr que el tipo 2006. pp 786864.
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tipo clsico con SLE, 27% y anaplsico 4. Marcial J, et al. Protocolo 08-30 Tratamiento
Lancet Oncology. 2006; 7:813820.
con 14%. El tipo desmoplsico se ha de Tumores Intracraneales en menores de 15 16. Geyer J, Sposto R, Jennings M et al. Multia-
relacionado a una mejor supervivencia aos. Instituto de Enfermedades Neoplsi- gent chemotherapy and deferred radiothera-
en series retrospectivas. La presencia de cas. 2008 py in infants with malignant brain tumors: a
anaplasia sea focal o difusa se ha relacio- report from the Childrens Cancer Group. J
5. Sierrasesumaga L, et al. Tratado de Oncolo-
Clin Oncol, 2005, 23:76217631.
nado con pobre sobrevida en el estudio ga Peditrica. Espaa 2006; pg 446
de Packer et al.(14,18) 6. Louis D, Ohgaki H, Wiestler O, Cavenee W,
17. Taylor R, Clifford C, Robinson J. Outcome
for patients with metastatic (M23) medu-
La mejora en las tasas de supervi- WHO classification of tumors of the central
lloblastoma treated with SIOP/UKCCSG
nervous system. International Agency for
vencia de pacientes con meduloblastoma Research on Cancer, Lyon. 2007
PNET-3 chemotherapy European Journal
se ha atribuido a la mejor calidad de of Cancer 41, 2005; 727734
imgenes, los avances en las tcnicas 7. Nalin G, Anuradha B, Daphne H, Embrional
18. Rutkowski S, Von Hoff K, Emser A. Survival
Tumors. Pediatric CNS Tumors. Second
quirrgicas, el riesgo y utilizacin de Edition. 2010. pp 89-108
and Prognostic Factors of Early Childhood
protocolos de quimioterapia.(2,7) Medulloblastoma: An International Meta-
8. Dunkel I. Revisin de Meduloblastoma. Me- Analysis J Clin Oncol 2010, 8:4961-4968.
El meduloblastoma es una neoplasia morial Sloan-Kettering Cancer Center New
19. Rorke LB. The cerebellar medulloblastoma
frecuente entre la infancia, con predomi- York, Cure4kids, Oncopedia 2008
and its relationship to primitive neuroecto-
nio del sexo masculino, las caractersticas 9. Rossi A, Caracciolo V, Russo G, et al. dermal tumors. Journal of Neuropathology
histolgicas son similares a las reporta- Medulloblastoma: From molecular patho- and Experimental Neurology, 1983 42:115.
das internacionalmente. Los pacientes logy to therapy. Clinical Cancer Reserch.
20. Packer RJ, Vezina G. Management of and
mayores de 3 aos, sin evidencia de me- 2008;14:971-976
prognosis with medulloblastoma. The-
tstasis al diagnstico y con tratamiento 10. McManamy CS, Pears J, Weston CL, Han- rapy at a crossroads. Arch Neurol. 2008;
coadyuvante temprano tienen una mejor zely Z, Ironside JW, Taylor RE. Nodule 65:1419-24.
sobrevida. Aun las tasas de sobrevida formation and desmoplasia in medulloblas-
21. McManamy C, Pears J, Weston CL, Nodule
no son equiparables a las reportadas tomas defining the nodular/desmoplastic
formation and desmoplasia in medulloblas-
variant and its biological behavior. Brain
internacionalmente probablemente por Pathology. 2007; 17: 151-64.
tomas defining the nodular/desmoplastic
dificultad de acceso a tecnologa de variant and its biological behavior. Brain
ltima generacin y cumplimiento del 11. Raffel C. Medulloblastoma: molecular Pathology. 2007; 17: 151-64.

CORRESPONDENCIA:
Dra. Rosdal Diaz Coronado
[email protected]

24 Acta Cancerolgica
 CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS. CORRELACIN CLNICO-PATOLGICA

CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS DEL

PNCREAS. CORRELACIN CLNICO - PATOLGICA
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLSICAS

Dr. Juvenal Snchez Lihn1 y Dr. Frank Young2.

RESUMEN

Objetivo: Estudio clnico-patolgico de pacientes con Carcinoma neuroendocrino del pncreas. Resultados:
De 12 pacientes con Carcinomas neuroendocrinos no funcionales del pncreas, la mayora son varones, no
hay predileccin de edad. El sntoma frecuente es dolor abdominal. Conclusiones: Los carcinomas neuroen-
docrinos no funcionales del pncreas son raros, se presenta a cualquier edad, el tratamiento es quirrgico
y generalmente el pronstico no es bueno.
Palabras Clave: Carcinomas neuroendocrinos no funcionales del pncreas.

ABSTRACT

Objective: Clinic pathologic study of patients with pancreatic neuroendocrine carcinomas. Results: From
12 patients with pancreatic neuroendocrine nonfunctional carcinomas, males were most frecuent, and
predilection of age. Abdominal ache was frecuent. Conclusions: Pancreatic neuroendocrine nonfunctional
carcinomas are rare neoplasms. No predilection of age. The treatment is surgical. The prognosis is non-good.
Keywords: Pancreatic Neuroendocrine nonfuctional carcinomas PNETs.

1. Mdico-Patlogo-Cancerlogo Ex Jefe del Departamento de Patologa del INEN.

2. Mdico-Cirujano-Onclogo. Departamento de Abdomen del INEN.

Recepcin Octubre 2014. Aceptacin Noviembre 2014.

Acta Cancerolgica 25
Dr. Juvenal Snchez Lihn y Col.

INTRODUCCIN MATERIAL Y MTODOS Sexo. De los 12 pacientes, 8 son de sexo

masculino y 4 del sexo femenino.
Los tumores neuroendocrinos del Se revisan las historias clnicas de
pncreas (PNETs) no son muy frecuentes los pacientes atendidos en el Instituto Edad. Es muy variada, se presentan en
y representan menos del 5% de todos los Nacional de Enfermedades Neoplsicas todas las dcadas. En 4 pacientes fue la
tumores malignos del pncreas. Corres- con Carcinomas del pncreas de tipo quinta dcada.
ponden a dos grandes grupos; funcio- neuroendocrino. Se excluyen los casos
Localizacin del Tumor. En los 4 ca-
nales y no funcionales. Los funcionales con sndromes funcionales que estn en
sos la localizacin fue en el cuerpo del
elaboran y secretan sustancias que dan relacin con Insulinomas, Gastrinomax,
pncreas y de estos, 2 de ellos tambin
lugar a manifestaciones clnicas que Somatotastinomas, Glucagonomas, Vi-
comprometan la cola. En 3 casos ocurrie-
caracterizan a determinados sndromes; pomas y otros. La revisin corresponde
ron en la cabeza y en los otros 3 casos se
estas sustancias son importantes para el al perodo de 12 aos (1998 al 2010). De
localizaron slo en la cola.
diagnstico as como para seguimiento y esta manera hemos seleccionado 12 casos
pronstico, son verdaderos marcadores de Carcinomas neuroendocrinos primarios Tamao del Tumor. La mayora de casos
tumorales. Jensen (1), considera hasta de pncreas cuyo diagnstico anatomo- fueron de gran tamao. 7 casos entre 8 y
10 tipos de tumores pancreticos endo- patolgico en biopsias y piezas operatorias 20 cm. 4 casos entre 4 y 8 cm. Slo un
crinos con sndromes: 1. Insulinomas. 2. el estudio comprende las colocaciones de caso de 2 cm.
Gastrinomas generalmente con sndrome Hematoxilina Eosinal y pruebas de Inmu-
Tratamiento Quirrgico. La mayora de
de Zollinger-Ellison. 3. Vipomas con no-histoqumicas positivas a queratina,
casos slo tuvieron laparotoma explora-
sndromes de Verner-Morrison, WDHA, cromogramina y sinaptofisina. Establecido
dora y toma de Biopsias y fueron 6 casos.
y clera pancretica. 4. Glucagonomas. el diagnstico histopatolgico se procede
4 casos correspondieron a reseccin qui-
5. Somatotastinomas. 6. ACTHomas. 7. a la correlacin clnico-patolgica.
rrgica y 2 pacientes fueron sometidos a
GRFomas. 8. PETs con hipercalcemia.
RESULTADOS reseccin de Whipple.
9. PETs con Sndrome Carcinoide y 10.
PETs con calcitonina. Sntomas y Signos. Ninguno de Metstasis. Se consignaron en las his-
los pacientes present sndromes rela- torias clnicas metstasis en hgado: 2
El presente trabajo corresponde a ca-
cionados con tumores endocrinos que casos. En ganglios linfticos: 2 casos.
sos de pacientes atendidos en el Instituto
presentan los tumores funcionales neu- En peritoneo, colon y mdula sea en los
Nacional de Enfermedades Neoplsicas,
roendocrinos de los Islotes de Langerhans casos 8, 5 y 12 de la Tabla 1.
con Carcinomas Neuroendocrinos del
del pncreas. La mayora de nuestros
pncreas, no asociados a sndromes y cuyo Evolucin. De los 12 pacientes de nues-
pacientes presentaron dolor abdominal
diagnstico anatomo-patolgico es im- tro estudio, 7 fallecieron, y 5 estn vivos
a veces asociados a nuseas y vmitos.
portante para el tratamiento y pronstico. actualmente.

Tabla N 1
Carcinomas Neuroendocrinos del pncreas.

1 32 LAP Cuerpo y cola 15x15cm Biopsia Hgado Fallece (1 ao)

2 56 LAP Cuerpo 6x6cm Biopsia Fallece (4 meses)

3 41 Res. R. Cuerpo 8x7cm P. Op. Vivo (7 aos)

4 3 Res. R. Cola 6x4cm P. Op. Ganglios Recurrencia (2 aos)

Peritoneo Fallece (4 aos)

5 59 Res. R. Cola 20cm P. Op. Colon Vivo (8 aos)

6 56 Whipple Cabeza 6x6cm P. Op. Vivo (9 aos)

7 25 Whipple Cabeza 13x8cm P. Op. Hiperplasia de Timo

Liposarcoma
Vivo (5 aos)

8 63 LAP Cuerpo 15cm Biopsia Peritoneo Peritoneo Fallece (2 meses)

9 23 Res. R. Cuerpo 2cm P. Op. Vivo (5 aos)

10 53 LAP Cuerpo y cola 15x15cm Biopsia Fallece (2 aos)

11 35 LAP Cola 10x8cm Biopsia Hgado Fallece (3 aos)

Ganglios

12 72 LAP Cabeza 6cm Biopsia Ganglios Fallece (1 mes)

Mdula sea
varn. mujer. LAP: Laparatoma. RES. R. Reseccin radical. P. Op.: Pieza operatoria

26 Acta Cancerolgica
 CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS. CORRELACIN CLNICO-PATOLGICA

DISCUCIN quirrgica fue Whipple, los tumores 6. Reyes CV, Wang T. (1981). Undifferenti-
fueron grandes 6 y 13cm. Ambos estn ated small cell carcinoma of the pancreas.
El cncer ms frecuente del pncreas Report of five cases. Cancer 47: 2500-2502.
vivos a los 5 y 9 aos de seguimiento. En
es el adenocarcinoma originado en el epi-
6 pacientes se constat metstasis en H- 7. Reyes CV, Jao W, Cheyfec G, Gould VE.
telio de los conductos y de las glndulas, Neuro-endocrine carcinomas of the esopha-
gado, ganglios linfticos, peritoneo, colon
es decir del pncreas exocrino. La clnica gus. Ultraestruct Pathol 1980; 1: 367-375.
y mdula sea. En relacin al pronstico
es insidiosa y generalmente el paciente
y evolucin en este tipo de carcinoma; 8. Herman RE, Coperman AM. Current con-
presenta dolor abdominal progresivo, cepts in cancer. Cancer of the pancreas. N
7 de nuestros pacientes fallecieron de
ictericia y prdida de peso. La disemina- Engl J Med 1979; 301: 482-485.
los cuales 6 fueron irresecables; slo se
cin es a travs de metstasis y temprana
realiz laparotoma exploradora y toma 9. Chett y R, Clark SP, Pitson GA (1993).
(1,2). En 1951, Miller (3) identifica otros Primary Small Cell Carcinoma of the pan-
de biopsias para el estudio anatomo-pa-
tipos de carcinoma, que son epidermoide, creas. Pathology 25: 240-242.
tolgico (Casos 1, 2, 8, 10, 11 y 12). Uno
acinar, mucinoso y de clulas pequeas.
de nuestros pacientes un nio de 3 aos 10. Corrin B, Gilby ED, Jones NF, Patrik J
Cubilla y Fitzgerald (4,5) en un estudio (1973). Oat Cell Carcinoma of the pancreas
de edad a pesar de la reseccin quirrgica,
de 508 casos encuentra que 8 (1.4%) with ectopic ACTH secretion. Cancer 31:
hizo recurrencia a los 2 aos y metstasis
corresponden a Carcinomas de clulas 1523-1527.
a ganglios linfticos y peritoneo. Fallece
pequeas, indistinguibles de los carci-
a los 4 aos de la operacin. 5 pacientes 11. Gordon DL, Lo MC, Shwartz MA (1971).
nomas de clulas pequeas del pulmn. Carcinoid of the pncreas. Am J Med. 51:
estn vivos de 5 a 9 aos de seguimiento,
Reyes (6,7) en estudio de carcinomas 412-415.
todos con reseccin quirrgica oncolgi-
neuroendocrinos; reporta cinco casos de
ca, en 4 de ellos tumores grandes. 12. Hoobs RD, Stewart AF, Ravin ND, Carter
carcinomas de este tipo en el pncreas. D (1984). Hyper calcemia in small cell
En el presente estudio reportamos 12 El caso N7 de 25 aos de edad, en carcinoma of the pancreas cancer 53.
casos de Carcinomas neuroendocrinos, su evolucin tiene hiperplasia del timo y 1552-1554.
tambin llamados PNETs, cuyo diagns- presenta liposarcoma abdominal. Conti- 13. Hammond EH, Yowell RL, Flinner RL
tico anatomo-patolgico es corroborado nua vivo 5 aos. (1998). Neuroendocrine Carcinomas: role
con pruebas de inmuno-histoqumica y of inmunocytochemestry and electron
En conclusin el carcinoma neu- microscopy. Hum Pathol 29: 1367-1371.
no presentan sndromes funcionales. La
roendocrino del pncreas o PNET, sin
mayora de nuestros pacientes son varo- 14. Kent RBI, Van Heerden JA, Weiland LH
sndromes clnicos o tambin llamados
nes y la edad es variada, incluso uno de (1981). Nonfunctioning islet cell tumors.
no funcionales, el sntoma frecuente
nuestros pacientes es un nio de 3 aos Ann Surg. 193: 185-190.
es dolor abdominal, ms frecuente en
de edad, tuvo reseccin, el tumor meda 15. Morohoshi T, Held G. Kloppel G. (1983).
varones, edad variable, localizacin fre-
6x4cm. Haba compromiso de peritoneo y Exocrine pancreatic tumors and their histo-
cuente cuerpo y cola, tumores grandes.
ganglios. Fallece 4 aos despus. La loca- logical classification. A study bases on 167
El tratamiento de eleccin es quirrgico autopsy and 97 surgical cases. Histopathol-
lizacin del tumor en nuestros pacientes
y resecable. El pronstico y evolucin ogy 7: 645-661.
fue ms frecuente en el cuerpo. Reyes (6)
natural en general no es bueno. (6, 7, 8, 9,
en sus cinco casos reportados la mayora 16. OConnor TP, Wade TP, Sunwoo YC,
10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Reimers HJ, Palmer DC, Silverberg AB,
estaban localizados en la cabeza.
REFERENCIAS Johson FE (1992). Small cell undifferenti-
El tamao del tumor en nuestros ated carcinoma of the pancreas. Report of a
BIBLIOGRFICAS patient with tumor marked studies. Cancer
pacientes fue grande, mayores de 4cm
y alcanzaron hasta 20cm y slo un caso 1. Jensen RT. (1999). Pancreatic endocrine 70: 1514-1519.
fue de 2 cm; esta paciente tena 23 aos tumors: recent advances. Ann Oncol 10
17. Davies K, Conlon KC. Neuroendocrine
suppe 4: 170-176.
de edad, la localizacin, en el cuerpo, el tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol
tratamiento fue pacreatectoma distal con 2. Fitzgerald PJ. Pancreatic Cancer. The dis- Rep 2009; 11: 119-127.
esplenectoma y la paciente est viva 5 mal disease. Arch Pathol Lab Med 1976;
18. Kimura W, Kuroda A, Morioka Y. Clini-
100: 513-515.
aos (Caso N9). cal pathology of endocrine tumors of the
3. Miller JR, Baggentoss AH, Comfort MW. pancreas. Analysis of autopsy cases. Dig
Todos nuestros pacientes fueron Carcinoma of the pancreas. Effect of histo- Dis Sci 1991; 36: 933-942.
sometidos a tratamiento quirrgico. 6 logical type and grade of malignancy on its
19. Warnerr RR, Enteroendocrine tumors other
casos slo laparatoma exploradora y behavior. Cancer 1951; 4: 233-241.
than carcinoid: a review of clinically sig-
toma de biopsias para el estudio anatomo- 4. Cubilla AL, Fitzgerald PJ. Morphological nificant advances. Gastroenterology 2005;
patolgico (Casos N1, 2, 8, 10, 11 y 12) lesion associated with human invasive 128: 1668-1684.
los tumores eran grandes e irresecables. pancreas cancer. Cancer Res 1976; 36:
20. Plan GQ, yeo CJ, Ruben RH. Surgical
2 pacientes fueron sometidos a reseccin 2690-2698.
experience with with pancreatic and per
radical (Casos N3 y 5), ambos pacientes 5. Cubilla AL, Fitzgerald PJ. Cancer of the pancreatic neuroendocrine tumours: review
estn vivos 7 y 8 aos respectivamente, pancreas (non- endocrine): a suggeste of 125 patients. J Gastrointest Surg 1998;
a pesar del gran tamao de 8 y 20cm de morphological classification. Sem Oncol 2: 473-82.
sus tumores. En 2 pacientes la reseccin 1979; 6: 285-296.

CORRESPONDENCIA:
Dr. Juvenal Snchez Lihon
[email protected]

Acta Cancerolgica 27
Dr. Juvenal Snchez Lihn y Col.

Caso N 9. Figura N 1 Caso N 9. Figura N 2

Macroscopa: Tumor de pncreas en el cuerpo. Macroscopa: Al corte. Tejido tumoral proliferativo.

Caso N 9. Figura N 3 Caso N 9. Figura N 4

Microscopa: Panormico. Proliferacin tumoral y tejido pancretico Microscopa: Metstasis ganglionar.
adyacente.

Caso N 9. Figura N 5 Caso N 9. Figura N 6

Macroscopa: Panormica. Proliferacin Tumoral. Microscopa: Moderado Aumento. Clulas tumorales en nidos y
trabculas.

28 Acta Cancerolgica
 CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS. CORRELACIN CLNICO-PATOLGICA

Caso N 9. Figura N 7 Caso N 9. Figura N 8

Microscopa: Gran aumento. Clulas tumorales. Microscopa: Inmunohistoqumica. Queratina positiva.

Caso N 9. Figura N 9 Caso N 9. Figura N 10

Microscopa: Inmunohistoqumica. Sinaptofisina. Microscopa: Inmunohistoqumica. Ki-67 Positivo (40%).

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

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Acta Cancerolgica 29
Sugey Rojas Meza y Col.

HIISTIOCITOSIS X. GRANULOMA EOSINFILO

SOLITARIO CRANEAL EN NIOS

Sugey Rojas Meza1, Enrique Orrego Puelles2,

Ricardo Zopfi Rubio3 y Luis Gutirrez Prez3.

RESUMEN

Objetivo: Determinar los aspectos clnicos-epidemiolgicos y quirrgicos en 21 pacientes con granuloma eosinfilo craneal
operados y tratados en Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN) y en el Instituto Nacional de enfermedades Neoplsicas (INEN).
Mtodos: 21 pacientes (12 hombres y 9 mujeres; con una edad media de 5.3 aos; rango 1-13 aos) con diagnstico patolgico de
granuloma eosinfilo craneal. Todos tuvieron una evaluacin preoperatoria que incluy radiografa simple de crneo, tomografa
computarizada cerebral, survey seo y adicionalmente en un paciente resonancia magntica cerebral. Se realiz reseccin total
y se confirm el diagnstico histopatolgico. Resultados: Existi una ligera predominancia en hombres. El hueso frontal fue el
ms comprometido. La reseccin total de la lesin se realiz en los 21 casos. Tres pacientes tuvieron enfermedad multifocal y
fueron transferidos al INEN para que reciban quimioterapia y radioterapia. Estos pacientes fueron tratados con vinblastina,
metotrexate y ciclofosfamida; los tres nios tuvieron una respuesta favorable y ninguno desarroll recurrencia de la enfermedad.
El seguimiento de todos los casos tuvo un rango de 14 a 154 meses, con una media de 74 meses. Conclusines: El granuloma
eosinfilo craneal es una entidad benigna; al momento del diagnstico otros huesos del crneo pueden estar comprometidos y
se cataloga como enfermedad multifocal. La reseccin quirrgica total es el tratamiento de eleccin.

Palabras clave: Granuloma eosinfilo; histiocitosis de Langerhans; crneo.

ABSTRACT

Purpose: This study presents 21 cases of pediatric patients harboring a cranial eosinophilic granuloma (EG). Method:
Twenty-one patients (12 males, 9 females; mean age, 5.3 years; range, 1-13 years) with a suspected diagnosis of a cranial EG were
enrolled in the study. They all had been preoperatively evaluated by skull x-ray and computed tomography, where as one patient
additionally underwent magnetic resonance imaging. To rule out a multifocal disease, bone survey was performed in all cases
preoperatively. Total surgical excision of the lesions was performed, and EG was proven histopathologically. Results: There was
a male predominance. Frontal bone was the most common affected bone. Three patients had a multifocal disease. Total excision
of the lesion was performed in the 21 patients. Three patients received postoperative chemoterapy and two radiotherapy. These
patients were treated with vinblastin, methotrexate and cyclofosfamide. All Three patients were resolved. The follow-up examina-
tions ranged from 14 to 154 months, with a mean follow-up of 74 months, and no tumor recurrence was noted. Conclusion: We
conclude that eosinophilic granuloma is a benign entity. At the time of diagnosis, a bone scan should be performed to rule out a
multifocal disease. Surgical resection is the treatment of choice.

Key words: Eosinophilic granuloma; histiocytosis Langerhans; skull.

1. Servicio de Neurociruga del Hospital de la Polica Luis N. Senz.

2. Departamento de Neurociruga del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
3. Servicio de Neurociruga del Instituto Nacional de Salud del Nio.

Recepcin Octubre 2014. Aceptacin Noviembre 2014.

30 Acta Cancerolgica
 HIISTIOCITOSIS X. GRANULOMA EOSINFILO SOLITARIO CRANEAL EN NIOS

INTRODUCCIN un 43% a 80% de casos, (5), en columna, conservador mediante la observacin clni-
fmur, hmero, costillas, escpula (6). En ca (14), sin embargo casos de recurrencia
El granuloma eosinfilo (GE) del cr-
el 90% de los casos reportados, el GE se tumoral tambin han sido observadas.
neo, forma parte del grupo de las histioci-
presenta en nios menores de 10 aos y
tosis de las clulas de Langerhans unifo- MATERIAL Y MTODOS
adultos jvenes entre la segunda y tercera
cal del crneo, constituye una patologa
dcada. En el crneo se presenta con una Se estudiaron 21 nios menores de
rara en nios, con una incidencia mundial
tumoracin blanda del cuero cabelludo. Se 14 aos, operados en el INSN, durante
de 4.0 - 5.4 por milln de habitantes por
ha reportado hematoma epidural espont- el periodo 2000-2012, con diagnstico
ao. En el servicio de neurociruga del
neo de un GE (7). Se debe sospechar de de GE del crneo, tres de estos casos con
Instituto Nacional del Nio (INSN) se
un GE en el hueso temporal en los casos enfermedad sistmica fueron transferidos
presentan con una incidencia relativa
de otitis media crnica resistentes al tra- al INEN para manejo integral con QT y/o
hospitalaria de dos casos por ao. Las
tamiento antibitico y con prdida de la RT. A todos se les realiz craniectoma
histiocitosis de las clulas de Langerhans
audicin. En el diagnstico, la radiografa y tuvieron un seguimiento con un rango
constituyen un grupo de trastornos raros,
simple consiste en lesiones osteolticas re- de 14 a 154 meses (media: 74 meses).
de origen incierto, se caracterizan por
dondeadas u ovaladas, de tamao variable, Es un estudio retrospectivo, analtico y
proliferacin anormal de las clulas de
nicas o mltiples, de bordes marcados, descriptivo y se consideraron las varia-
Langerhans. Las diferentes manifesta-
geogrficos, o en sacabocados que com- bles de edad, sexo, signos y sntomas,
ciones de la histiocitosis de clulas de
prometen todas las capas del hueso (8). En topografa, tamao de la lesin, hallazgos
Langerhans han sido agrupadas como
el crneo no se observa reaccin peris- radiolgicos, tipo de tratamiento quirr-
granuloma eosinfilo, enfermedad de
tica. La tomografa axial computarizada gico, radioterapia, quimioterapia.
HandSchllerChristian, y enfermedad
(TAC) y la tomografa espiral multicorte
de LettererSiwe (1). El GE constituye RESULTADOS
(TEM) con reconstruccin 3D son tiles
una enfermedad ltica del hueso craneal
en el diagnstico porque demuestra con De los 21 casos, el mayor porcentaje
unifocal o multifocal; la enfermedad de
claridad la lesin ltica, y define mejor la fue en regin frontal (48%). Seguido de
HandSchllerChristian se caracteriza
extensin extra sea del tumor en los teji- la regin parietal (28%) y en mltiples
por diabetes inspida, exoftalmos y le-
dos adyacentes (9). Actualmente, mediante regiones (14%) (Figura No.1).
siones seas; mientras que la enfermedad
la resonancia magntica (RM) es posible El tiempo de enfermedad tuvo un ran-
de LettererSiwe multisistmica, gene-
una delimitacin exacta de la lesin y go de 1 a 15 meses. El mayor porcentaje
ralmente es de curso fatal. La forma de
resulta ms adecuada para la demostra- se present entre los 4-8 meses (52%).
presentacin ms comn del granuloma
cin del edema agregado en los tejidos (Figura No. 2).
eosinfilo es el compromiso de los huesos
blandos y evaluar si existe compromiso de
del crneo en nios y adultos jvenes, Slo dos de los 21 casos refirieron ce-
duramadre o cerebro (10). El diagnstico
pero tambin puede afectar la mandbula, falea (4%). En 20 casos el examen clnico
diferencial radiolgico incluye, quiste
costillas, fmur, vrtebras, entre otros. A al ingreso mostr tumoracin craneal de
epidermoide o dermoide, osteoblastoma,
pesar de ser conocida desde hace un siglo; partes blandas a la palpacin, 95%. Un
hemangioma, sarcoma osteognico, fas-
en nuestro medio, slo se reportaron ocho paciente refiri dolor local (4%).
citis craneal, displasia fibrosa, metstasis,
casos de GE craneal atendidos y operados
sarcoma de Ewing. El tratamiento quirr- A todos los pacientes se le realiz
en el INSN entre los aos 2000 y 2006.
gico, con curetaje o reseccin total de la radiografa simple de crneo y tomogra-
La histiocitosis X, descrita por Li- lesin mediante craneotoma o craniec- fa cerebral con ventana sea y recons-
chtenstein en 1953 y reportada por toma, constituye el tratamiento de elec- truccin 3D; a un paciente se le realiz
primera vez por Thomas Smith en 1865 cin en el GE craneal sintomtico. Otras adicionalmente RM cerebral.
(2), constituye un grupo heterogneo de posibilidades teraputicas: infiltracin de
enfermedades, de causa desconocida, que esteroides, la radiacin a dosis baja. La Todos los pacientes fueron sometidos
se caracterizan por la proliferacin anor- radioterapia RT) y quimioterapia (QT) se primero a una biopsia de la lesin, pre-
mal de las clulas del sistema mononuclear ha reservado para los casos de recurren- via analgesia y sedacin con asistencia
fagoctico en los diferentes rganos y cia tumoral y enfermedad sistmica (11). de mdico anestesilogo. Los 21 casos
sistemas que puede ser localizada (piel o La inyeccin de corticoides en el lecho fueron sometidos a reseccin total de la
hueso) o sistmica: histiocitosis de clulas tumoral ha demostrado ser efectiva como lesin craneal: en 17 pacientes el trata-
de Langerhans, histiocitosis de clulas terapia adyuvante. La administracin de miento concluy con la reseccin total;
no de Langerhans, xantohistiocitosis, de trimetropin-sulfametoxazol puede ser en tres casos con enfermedad sistmica
elementos maduros o inmaduros; deter- de utilidad para lesiones con reseccin se los envi al INEN para manejo con
minando todo ello el compromiso de unos parcial (12). QT y/o RT y slo a un paciente (5%) se
u otros rganos del sistema mononuclear le realiz craneoplasta.
Para realizar el diagnstico definitivo se
fagoctico y el tipo de comportamiento A todos los pacientes se les realiz
requiere la visualizacin de las clulas de
benigno o maligno (3). El GE se manifiesta survey seo; en tres (14.3 %) de ellos
Langerhans por microscopia de luz (13).
como lesiones seas solitarias o mltiples, se encontr extensin de enfermedad a
El pronstico del GE craneal localizado es
que afectan principalmente los huesos pla- huesos largos y pelvis; fueron transferi-
favorable con control de la enfermedad en
nos del crneo, las costillas, la mandbula, dos al INEN para tratamiento comple-
el 95% de los casos. En muchos pacientes
las vrtebras y los huesos de la pelvis (4). mentario con QT y RT, encontrndose
hay remisin espontanea en meses o aos
El GE afecta a los huesos del crneo, en enfermedad multifocal que incluy
y algunos autores recomiendan un manejo

Acta Cancerolgica 31
Sugey Rojas Meza y Col.

Tabla N 1
Caractersticas del GE en 21 casos operados y tratados: INSN e INEN

9/F 12 m Occipital <2 No No 154 m

2/F 2m Multifocal 2-4 Si No 144 m
9/F 1m Frontal 2-4 No No 143 m
7/F 2m Frontal 2-4 No No 128 m
4/M 2m Frontal 2-4 No No 126 m
7/M 2m Parietal 2-4 No No 121 m
3/M 2m Frontal 2-4 No No 118 m
6/F 1m Parietal +4 No No 107 m
5/F 4m Parietal 2-4 No No 93 m
2/M 6m Frontal +4 No No 90 m
3/M 2m Multifocal <2 Si No 87 m
3/M 6m Frontal +4 No No 81 m
3/M 8m Temporal <2 No No 73 m
13/M 4m Frontal 2-4 No No 67 m
11/M 1m Parietal <2 No No 58 m
10/F 7m Frontal +4 No No 45 m
3/M 2m Frontal 2-4 No No 43 m
5/M 24 m Multifocal +4 Si No 41 m
3/M 2m Frontal <2 No No 39 m
2/F 2m Parietal <2 No No 24 m
5/F 2m Parietal +4 No No 14 m

compromiso de rganos blandos. En

ninguno de los 21 casos se present re-
currencia hasta la fecha del trmino de
seguimiento (Diciembre del 2012). El
tiempo de sobrevida fue de 14 a 154
meses, con una media de 74 meses. La
Figura No. 3, muestra un paciente con
tumoracin de partes blandas. Figura
No. 4, RX simple de crneo con una le-
sin ltica, caracterstica de GE; la Figu-
ra No. 5, TAC cerebral donde se observa
extenso defecto seo y compromiso de
partes blandas. Figura No.6: RM ce-
rebral donde se observa defecto seo,
compromiso de partes blandas sin infil-
tracin de la duramadre. Figura No. 7,
Figura N 1
GE en pleno acto operatorio.
Localizacin del GE craneal en 21 pacientes
DISCUSIN
El GE es una enfermedad benigna local
Tabla N 2 del hueso que afecta ms frecuentemente
Distribucin por edad del GE craneal en 21 pacientes: 2000-2012 a nios y adolescentes, particularmente
a hombres. El GE es una proliferacin
anormal de histiocitos. Se presenta como
una lesin solitaria en el crneo y en otras
1-5 aos 9 4 13 61.9 localizaciones como el fmur, mandbula,
6-9 aos 1 4 5 23.8 costillas, pelvis y columna (4,6,15,16).
10-13 aos 2 1 3 14.3
Total 12 9 21 100% Nosotros comunicamos 21 casos que
Doce casos (57.1 %) fueron del sexo masculino y 9 (42.9%) de sexo femenino.
se presentaron con lesin ltica craneal,
tres de ellos con lesiones mltiples en

32 Acta Cancerolgica
 HIISTIOCITOSIS X. GRANULOMA EOSINFILO SOLITARIO CRANEAL EN NIOS

buena tolerancia; ha continuado con sus

controles en el INEN durante 13 aos y
se encuentra asintomtica con mejora
significativa de las lesiones lticas seas.
El caso No. 11, nio de 3 aos, des-
pus que fue operado en el INSN el 2005
y transferido al INEN, se diagnostic
compromiso de hgado, bazo, ganglios y
seo difuso. Recibi QT con, metotrexa-
te, ciclofosfamida y dexametasona, una
dosis cada semana por 4 semanas al mes,
durante 24 meses (inici en abril-2006
hasta marzo-2008), tuvo buena toleran-
cia, no present toxicidad. En todos los
controles de survey seo se demostr una
Figura N 2
mejora significativa de la reduccin de
Tiempo de enfermedad del GE craneal en 21 pacientes las lesiones y tambin a nivel de hgado,
bazo y ganglios. Este paciente tiene un
seguimiento hasta la fecha actual, y en su
otros huesos del crneo y vsceras, todos El caso No. 2, nia de 1 ao 8 meses, ltimo control se encuentra asintomtico.
fueron operados con reseccin total de que fue operada el ao 2000 y que presen-
la lesin. A los 21 nios se les realiz t mltiples lesiones seas en el crneo El caso No. 18, nio de 5 aos, que
survey seo y se demostr que los 3 y otorrea derecha, sometida a reseccin present extensa lesin sea frontoparie-
pacientes con presentacin de imgenes total de las lesiones seas; el survey seo tal bilateral y preauricular izquierda con
lticas mltiples en el crneo tambin mostr lesin ltica en iliaco izquierdo; severo compromiso auditivo izquierdo
presentaban lesiones en fmur e iliaco y fue transferida al INEN para manejo y otorrea crnica; operado el ao 2009,
fueron transferidos al INEN para terapia complementario. No present viscerome- se realiz reseccin sea completa y
complementaria. Estudios adicionales galia. El cultivo de la secrecin tica fue craneoplasta con acrlico. El survey seo
demostraron que dos de ellos presen- positivo para Pseudomonas aeruginosa y mostr adems lesiones lticas en ambos
taban adems enfermedad ganglionar y Staphylococcus aureus; inici antibioti- huesos iliacos y acetbulo derecho. Fue
la tercera nia, enfermedad visceral con coterapia. Ingres al protocolo de QT con transferido despus al INEN, donde fue
compromiso de hgado, bazo. vinblastina, metotrexate, ciclofosfamida catalogado como histiocitosis de bajo
y dexametasona, un curso por mes por 12 riesgo, recibi RT en las lesiones seas
Los tres casos transferidos al INEN del crneo y luego QT con vinblastina un
meses. No desarroll toxicidad. Cuando
para manejo de enfermedad sistmca curso por cada semana por 8 semanas los 2
cumpli 3 aos recibi RT a las lesiones
con RT y QT (11). primeros meses, luego un curso por mes y
del crneo, 900 cGys en 3 fracciones, con
prednisona 30 mg/da por 21 das cada mes
los primeros 2 meses, luego 5 das cada
mes, un curso por mes por 16 meses, no
present toxicidad y en su ltimo control
de agosto-2013, se encuentra asintomtico
con formacin de esclerosis en las lesiones
seas. Tiene pendiente reconstruccin sea
craneal cuando cumpla 10 aos. El estudio
de potenciales evocados auditivos (PEA)
confirm severo compromiso auditivo
coclear izquierdo.
El hueso frontal y parietal fueron
los ms afectados en nuestra serie. El
compromiso de la base del crneo ha
sido comunicado muy raramente en la
literatura mundial, en nuestra serie de 21
casos tampoco aparece ningn paciente
con esta presentacin en el crneo.
El diagnstico diferencial incluye
quiste epidermoide, hemangioma, displa-
Figura N 3 sia fibrosa y metstasis. El sntoma ms
Nio con GE de partes blandas, bifrontal y preauricular comn para el GE es el crecimiento lento
y progresivo de una masa que se hace

Acta Cancerolgica 33
Sugey Rojas Meza y Col.

palpable en el crneo. Lesiones cranea-

les solitarias pueden ser asintomticas y
encontrarse como hallazgo incidental en
una radiografa de crneo.
Sin embargo la presentacin aguda
de un GE solitario con un hematoma
epidural ha sido reportado (17).
Los anlisis de laboratorio en el GE
pueden revelar un incremento de la ve-
locidad de sedimentacin y eosinofilia.
En nuestra serie solo estuvo elevado el
recuento de leucocitos y la hemoglobina
por debajo de 11 gr% en los tres pacientes
con enfermedad difusa.
En nuestra serie, la RX simple de cr-
neo mostr una imagen ltica como signo
Figura N 4 patognomnico; en la TEM cerebral
RX simple de crneo: GE observado como imagen ltica parietal derecha con ventana sea y reconstruccin 3D,
se observ una masa tumoral de partes
blandas sobre una imagen ltica en hueso
adyacente (18).
En nuestra serie todos tuvieron exten-
sin epidural, sin infiltracin de la misma.
En la RM, el GE se observa de intensidad
intermedia a baja en T1, hiperintenso
en T2 y marcada captacin de contraste
(10,19). Las imgenes de RM son usadas
para determinar si existe infiltracin de
duramadre.
Basados en nuestra experiencia, no-
sotros podemos afirmar que es suficiente
completar el estudio de radiografa de
crneo con una TEM cerebral con ventana
sea y reconstruccin 3D para la mejor
evaluacin del GE. La lesin solitaria
del crneo puede ser el nico sntoma de
Figura N 5 presentacin; sin embargo tambin puede
TAC cerebral: GE con defecto seo y de partes blandas: bifrontal y preauricular izquierdo ser el anuncio de una enfermedad multi-
focal difusa que debe ser investigada con
tcnicas de medicina nuclear. La gamma-
grafa sea provee informacin necesaria
y es importante para el seguimiento (20).
En nuestra serie, la gammagrafa sea
fue usada en el seguimiento de los tres
pacientes con enfermedad sea difusa.
La reseccin quirrgica total es la in-
tervencin de eleccin para una o varias
lesiones seas del GE craneal; es muy raro
que exista infiltracin o penetracin de la
duramadre. En nuestra serie, en seis casos
(28.6 %) la lesin ltica craneal era menor
de 2.0 cm y en nueve nios (42.8 %) de
2-4 cm y en ninguno de estos pacientes se
realiz craneoplasta. De los restantes seis
casos con lesiones mayores de 4 cm o de
Figura N 6 presentacin mltiple, solo en uno de ellos,
caso No. 18 (nio de 5 aos) se realiz cra-
GE con compromiso seo y de partes blandas, sin infiltrar duramadre

34 Acta Cancerolgica
 HIISTIOCITOSIS X. GRANULOMA EOSINFILO SOLITARIO CRANEAL EN NIOS

Figura N 7 Al momento del diagnstico un survey

GE observado en el acto operatorio seo debe ser realizado como regla
fundamental para descartar enfermedad
multifocal. La reseccin quirrgica total
es el tratamiento de eleccin y ningn
otro tratamiento es necesario cuando la
enfermedad es de presentacin solitaria
craneal. El GE tratado adecuadamente
tiene un ndice de recurrencia tumoral
muy baja. Se considera que un paciente
con GE est curado si a cinco aos de
seguimiento, se encuentra libre de re-
currencia tumoral. Para la enfermedad
difusa con compromiso ganglionar y
visceral, es importante su transferencia a
un instituto especializado en cncer para
el tratamiento completo y seguimiento
adecuado de la enfermedad
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
neoplasta con material de acrlico como durante seis meses con resolucin total 1. Khalil FK, Wallis Crespo MC, Gilbert
reemplazo temporal, sabiendo que tiene de la lesin, ese manejo se ha realizado Barness E. Pathology teach and tell: eo-
que realizarse craneoplastas siguientes despus de varios ensayos clnicos (12). sinophilic granuloma. Fetal and Pediatric
con una frecuencia de cada 3-4 aos hasta Nosotros no tuvimos ningn caso de GE Pathology 2004; 23: 281-284.
que el nio cumpla 12 aos. con presentacin en rbita. 2. Lichtenstein L: Histiocytosis X; integration
of eosinophilic granuloma of bone, Letterer-
El uso RT es para aquellos pacientes El pronstico del GE solitario del Siwe disease, and Schller-Christian dis-
mayores de 3-4 aos de edad con lesio- crneo es excelente, existen varios casos ease as related manifestations of a single
nes solitarias pequeas que por diversas reportados de resolucin espontnea de la nosologic entity. AMA Arch Pathol 1953;
razones de ndole mdica o extra mdico lesin por fibrosis que ocurre en el trans- 56:84102.
no se puede realizar la reseccin total y curso de 1-2 aos del diagnstico (21). 3. Fujimura M, Nishijima M, Umezawa K, et
tambin para las extensas lesiones de al. A case of calvarial eosinophilic granu-
Gmez (22), publica un caso de GE en
presentacin mltiple, despus de la loma with rapid expansion and wide skull
un paciente de 28 aos de edad con dolor invasion: Immunohistochemical analysis of
reseccin quirrgica.
occipital posterior a un traumatismo de Ki-67. J Clin Neurosci 2002;9:72-6.
La QT adyuvante ha sido usada con crneo, sin ninguna otra sintomatologa
4. Ando A, Hatori M, Hosaka M, Hagiwara Y,
xito para los pacientes que presentan de importancia, que fue sometido a re- Kita A, Itoi E: Eosinophilic granuloma aris-
enfermedad difusa que compromete otros seccin quirrgica total, con evolucin ing from the pelvis in children: a report of
huesos del cuerpo, ganglios y/o extensin satisfactoria. three cases. Upsala J Med Sci 2008; 113(1):
visceral; el riesgo de toxicidad es baja; 209-216.
Oliveira (23) postula que la regresin
tambin se usa la QT para la enfermedad 5. Rawlings CE, Wilkins RH. Solitary eosino-
espontnea en el GE ocurre por apopto-
recurrente (11). philic granuloma of the skull. Neurosurgery
sis de clulas del tumor. Oliveira (24),
1984; 15: 155-161.
En nuestra serie, en los casos con en su serie de 17 casos GE, comunica
enfermedad difusa, se us la RT en dos que cuatro de ellos tuvieron resolucin 6. Simanski C, Bouillon B, Brockmann M,
Tiling T. The Langerhans cell histiocytosis
nios que recibieron 900 cGys en tres espontnea del GE y recomiendan solo
(eosinophilic granuloma) of the cervical
fracciones y la QT se administr en los observacin como una opcin de manejo spine: a rare diagnosis of cervical pain.
tres pacientes, con el protocolo de vin- para esta patologa. Magn Reson Imaging 2004; 22(4):589-594.
blastina, metotrexate, ciclofosfamida y
En nuestra serie no hubo ningn caso 7. Mut M, Cataltepe O, Bakar B, et al. Eo-
dexametasona, en ninguno se present sinophilic Granuloma of the skull associated
que se present con sintomatologa de
toxicidad y a la fecha actual se encuentran with epidural haematoma: a case report and
hematoma epidural agudo, a pesar que
asintomticos y libres de recurrencia de review of the literature. Childs Nerv Syst
tres de ellos tuvieron como antecedente
enfermedad. 2004; 20: 765-769.
un traumatismo craneal.
La inyeccin directa de corticoides 8. GmezRuiz C, BuxadMart I, Hino-
En Lima-Per Gutirrez, presenta josaBareas G. Granuloma eosinfilo seo.
al tumor tambin ha sido probada con
ocho casos de GE en el XII Congreso Semergen 2011; 37(10): 573-575
menos xito (53,86), pero nosotros no lo
Peruano de Neurociruga, el ao 2005. 9. Rojas R, Garca C, Parra D, et al.Compromiso
usamos en ningn caso.
CONCLUSIONES seo en histiocitosis de clulas de Langer-
En otros centros hospitalarios es hans en el nio. Estudio radiolgico simple.
frecuente la administracin de trimeto- El GE craneal unifocal es una entidad Presentacin clnica y diagnostico radiol-
prim- sulfametoxazol para GE de la rbita nosolgica de bajo grado de malignidad. gico. Revista Chilena de Radiologa 2005;
11(3); 122-128.

Acta Cancerolgica 35
Sugey Rojas Meza y Col.

10. De Schepper AM, Ramon F, Van Marck E. unifocal de la mandbula. Rev Estomatol 20. Tzortzatou-Stathopoulou F, Xaidara
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base. Skull base 2008; 18: 53-58.
nea de histiocitosis de clulas de Langerhans Med 1995; 36:107-110.

CORRESPONDENCIA:
Sugey Rojas Meza
[email protected]

Enrique Orrego Puelles

[email protected]

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

Ingrese gratuitamente a: www.cancerologiaperu.org

36 Acta Cancerolgica
 RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CANCER DE MAMA TEMPRANO

RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA COMO

TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CANCER DE
MAMA TEMPRANO

Karinthia Balln Cervantes1, Paola Fuentes Rivera Carmelo1,

Yesenia Miranda Tunque1 y Adela Heredia Zelaya2.

RESUMEN

Objetivo: determinar la tasa de control local, sobrevida libre de enfermedad (SLE) y sobrevida global (SG),
en pacientes con cncer de mama temprano EC I y IIA sometidas a ciruga de conservacin seguida de ra-
dioterapia externa hipofraccionada. Material y mtodos: estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Se
revisaron 265 historias de los cuales 65 pacientes cumplieron los criterios de inclusin, durante el periodo
enero a diciembre del 2011. Resultados: se realiz una mediana de seguimiento de 3 aos. El promedio de
edad fue de 54 aos, correspondiendo el 72,3% a EC IIA y el 27,7% a EC I. El tipo histolgico frecuente
fue ductal infiltrante, tamao tumoral < 2 cm (52,3%), compromiso ganglionar N0 (66,2%). La dosis de
radioterapia administrada a toda la mama fue de 4005 cGy/15 fracciones seguido de un boost con dosis
de 1000 a 1600cGy. El efecto agudo ms frecuente fue radiodermitis G1 (76,9%). Se present recurrencia
locorregional en tres pacientes (4,61%), tiempo promedio de recurrencia fue 1,6 aos. El control local fue
95,39%, la SG y SLE a los tres aos fue de 95,1% y 90% respectivamente. Conclusiones: La radioterapia
hipofraccionada es una alternativa aceptable, comparable con el fraccionamiento convencional en relacin
al control local de la enfermedad y con menor toxicidad aguda.
Palabras clave: cncer de mama temprano, radioterapia hipofraccionada, toxicidad. (Fuente: DeCS
BIREME)

ABSTRACT

Objective: To determine the rate of local control, disease-free survival (DFS) and overall survival (OS)
in patients with early breast cancer EC I and IIA under conserving surgery followed by hypofractionated
external beam radiation. Material and Methods: A retrospective, descriptive, cross-sectional study. 265
stories of which 65 patients met the inclusion criteria during the period January to December 2011 were
reviewed. Results: The median follow-up of 3 years was performed. The average age was 54 years, cor-
responding to 72.3% EC IIA and 27.7% to EC I. The common histological type was invasive ductal, tumor
size < 2 cm (52.3%), nodal involvement N0 (66.2%). The dose of radiation therapy to the whole breast was
4005 cGy / 15 fractions followed by a boost with doses of 1000 to 1600cGy. The most common acute effect
was radiodermitis G1 (76.9%). Locoregional recurrence occurred in three patients (4.61%), mean time to
recurrence was 1.6 years. Local control was 95.39%, the OS and DFS at three years was 95.1% and 90%
respectively. Conclusions: hypofractionated radiotherapy is an acceptable alternative to conventional
comparable fractionation with respect to local control of the disease and with less acute toxicity.
Keywords: breast cancer early, hypofractionated radiotherapy toxicity. (Source: MeSH NLM)

1. Investigador principal.
2. Investigador asociado.

Recepcin Octubre 2014. Aceptacin Noviembre 2014.

Acta Cancerolgica 37
Karinthia Balln Cervantes y Col.

INTRODUCCIN ASCO y ASTRO en el ao 2010 anun- Criterios de exclusin:

cian un incremento del uso de este tipo de
El cncer de mama es la neoplasia 1. Pacientes con historias clnicas in-
fraccionamiento en pacientes con cncer
ms frecuente en el mundo, con una completas.
de mama, y el 2011 se publican las guas
incidencia de 25,1% y una mortalidad de consenso para la prctica clnica. (13) 2. Pacientes que no culminaron el tra-
de 14,7% en mujeres. (1) En el Per el tamiento de la radioterapia.
cncer de mama ocupa el segundo lugar Nuestro estudio pretende analizar en
en incidencia y en Lima Metropolitana el forma retrospectiva los resultados obte- 3. Pacientes con tratamiento con radio-
primer lugar, representa el 17,6% de todas nidos con el tratamiento de radioterapia terapia con esquema convencional.
las neoplasias malignas en mujeres y es hipofraccionado en cncer de mama EC 4. Pacientes con quimioterapia neoad-
responsable del 10,7% de las muertes por I-II A irradiando toda la mama seguida yuvante.
cncer en nuestro pas, siendo la segunda de boost al lecho del tumor.
causa de muerte por cncer en mujeres en 5. Pacientes con segundos primarios.
OBJETIVOS: Determinar la tasa
Lima metropolitana. (2) Resaltando que de control local, sobrevida libre de 6. Embarazo o lactancia.
la mayora de las pacientes que acuden enfermedad (SLE) y sobrevida global
a Lima para tratamiento proceden de las 7. Cncer de mama localmente avan-
(SG), en pacientes con cncer de mama zado.
provincias del Per. temprano EC I y IIA sometidas a ciruga
El tratamiento estandarizado del de conservacin seguida de radioterapia 8. Imposibilidad para el seguimiento.
cncer de mama en estadios tempranos externa hipofraccionada. RESULTADOS
es la ciruga de conservacin seguida de MATERIALES Y MTODOS
radioterapia, numerosos estudios de nivel Se evalu 65 pacientes que cumplieron
I confirman que la irradiacin adyuvante Se realiz en forma retrospectiva la con los criterios de inclusin. La mediana
en estadios I y II, de disminuye signifi- recoleccin de datos en pacientes con de seguimiento fue de 3 aos. En el estudio
cativamente la incidencia de recidivas lo- cncer de mama temprano EC I y IIA se encontr que la edad promedio de las
cales consiguiendo tasas de control local tratadas con un esquema hipofraccionada pacientes con cncer de mama fue 54 aos
y supervivencia similares a las obtenidas de radioterapia a dosis de 4005 cGy en con un rango etario comprendido entre 30
con mastectoma. (3) 15 sesiones durante el ao 2011.Para a 85 aos de edad; observndose que el in-
la planificacin de los campos de trata- tervalo de edad mayormente comprometido
El esquema de dosis de radioterapia miento se realiz mediante tcnica 2D en es el de mayores de 45 aos con el 73,8% y
convencional para estadios I-II desde campos tangenciales a la mama y el boost las menores de 45 aos 26,2%. (Tabla 1) En
hace varios aos es de 50 Gy en 25 sesio- con electrones. relacin a los cuadrantes comprometidos
nes ms el refuerzo al lecho tumoral de por la neoplasia de mama, el ms frecuente
10 a 16 Gy, lo que supone un importante Poblacin: se evaluaron 265 pacien- fue los cuadrantes externos 67,7% (44
esfuerzo para las pacientes tanto desde el tes con cncer de mama tratadas con casos), los internos 27,7% (18 casos) y
punto de vista econmico como logstico. esquema de radioterapia hipofraccionado, multicentrico 4,6% (3 casos). Con respecto
de los cuales solo cumplen los criterios a los estadios clnicos nosotros encontramos
Considerando que el empleo de ra- de inclusin 65 pacientes.
dioterapia como parte del tratamiento mayor incidencia en el estadio IIA con el
del cncer de mama representa entre el Criterios de Inclusin: 72,3% y el EC I 27,7% (Tabla 1).
25-30% de la carga anual de trabajo de 1. Pacientes con diagnstico de cncer En relacin a las caractersticas pato-
un servicio de Oncologa Radioterpica, de mama estadio clnico I y IIA tra- lgicas del cncer mamario encontramos
ha llevado a numerosos centros, especial- tados durante el periodo 1 de enero que el tipo histolgico ms frecuente fue
mente de Canad, Reino Unido y otras al 31 de diciembre del 2011. el ductal infiltrante, siendo el tamao
partes de Europa a desarrollar esquemas tumoral ms frecuente < 2 cm (52,3%),
acortados, o acelerados de radioterapia a 2. Pacientes con cncer de mama con seguido del tamao 2-5cm (47,7%). El
fin de disminuir la demora en el inicio y tratamiento quirrgico (ciruga de grado tumoral ms frecuente fue de alto
duracin de todo el tratamiento permi- conservacin) y mrgenes libres. grado G3 con un 52,3%. Se encontr
tiendo optimizar los recursos disponibles. 3. Pacientes que han recibido ra- asociacin con carcinoma in situ en el
(4,5) Whelan et al. en el anlisis realizado dioterapia externa en esquema 40%; se evidenci infiltracin vascular
sobre los regmenes de radioterapia em- hipofraccionada a dosis de 4005 linftica en el 41,5%, infiltracin pe-
pleados en la regin de Ontario (Canad) cGy/15 fracciones, a mama comple- rineural en el 23,1%. En relacin a los
llegan a identificar hasta 48 esquemas ta, independientemente de la dosis de ganglios comprometidos en mayor fre-
diferentes de tratamiento.(6) refuerzo y/o boost al lecho tumoral. cuencia fue el estadio N0 (66,2%) y N1
Los resultados obtenidos con estos es- (33,8%), encontrndose macrometstasis
4. Ausencia de comorbilidades que
quemas hipofraccionados de radioterapia en el 23,1% y extensin extracapsular en
contraindiquen la radioterapia.
tras ciruga conservadora que emplean el 16.9%. (Tabla 2) Se encontr que los
dosis por fraccin superiores a 2 Gy/ 5. No antecedentes de radioterapia pre- receptores hormonales ms frecuentes
da, se comparan muy favorablemente via en la misma localizacin. fue el receptor de estrgeno positivo en
con los esquemas de tratamiento con el 56,9%, receptor progesterona negativo
6. Accesibilidad al tratamiento y se-
fraccionamiento estndar de 2 Gy/da. en el 52,3% y HerB2 negativo 70,8%.
guimiento.
(7,8,9,10,11,12) (Tabla 2)

38 Acta Cancerolgica
 RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CANCER DE MAMA TEMPRANO

Tabla N 1 Tabla N 2 sobrevida global a 3 aos fue 95,39%,

Caractersticas clnicas y Caractersticas del Tratamiento 90% y 95,1%, respectivamente; solo tres
patolgicas con radioterapia pacientes presentaron recurrencia, dos a
nivel regional y una a nivel local y tres
pacientes fallecieron. (fig. 1 y 2). De las

tres pacientes que recurrieron (4,6%), el
tiempo promedio de recurrencia fue 1,6
<45 aos 17 (26.2) 1250 cGy/5 frac. 49 (75.0) aos. Los estadios clnicos que present
45 aos 48 (73.8) 1600 cGy/8 frac. 12 (18.0)
1000 cGy/5 frac. 3 (5.0)
recurrencia fueron EC I (un caso) y IIA
(dos casos), el tamao tumoral fue <
Externos 44 (67.7) 2000 cGy/10 frac. 1 (2.0)
Internos 18 (27.7)
2cm y 2-5 cm respectivamente, el grado
Multicntrico 3 (4.6) Si 15 (23.0) del tumor en los casos fue G3, en rela-
No 50 (77.0) cin a la inmunohistoqumica dos casos
I 18 (27.7) fueron triple negativo y un caso con
IIA 47 (72.3) Si 2 (3.0) sobreexpresin del Herb2. En relacin a
Electrones 63 (97.0) los fallecidos todos tuvieron progresin
Ductal infiltrante 64 (98.5) sistmica. (Tabla5)
Lobulillar 1 (1.5) Si 0 (0.0)
No 65 (100.0) Se evidenci recurrencia en la regin

<2 cm 34 (52.3)
supraclavicular ipsilateral en los tres ca-
2-5 cm 31 (47.7) sos, posteriormente uno presenta progre-

Tabla N 3 sin locoregional masiva, y dos progresan
G1 3 (4.6) Tratamiento de ciruga. en forma sistmica, de estas pacientes dos
G2 28 (43.1) fallecieron y una se encuentra viva con
G3 34 (52.3) enfermedad. Cuatro pacientes presenta-
Ciruga de conservacin + BGC 45 (69.2) ron progresin sistmica sin recurrencia
No 39 (60.0) Ciruga de conservacin + DRA 20 (30.8) locoregional de las cuales una falleci y
Si 26 (40.0) tres se encuentran vivas con enfermedad.
(Tabla5) Debido al tamao de muestra y
No 38 (58.5) Tabla N 4 a los pocos eventos de muerte no se pudo
Si 27 (41.5)
Toxicidad. encontrar correlacin estadstica para de-
terminar los factores de riesgo asociados
No 50 (76.9)
Si 15 (23.1)
a recurrencia.
DISCUSIN
N0 43 (66.2) G1 50 (76.9)
N1 22 (33.8) G2 5 (7.7) La radioterapia a pesar de ser un
No radiodermitis 10 (15.4) tratamiento locoregional contribuye a

No 54 (83.1) mejorar la supervivencia en las pacientes
Si 11 (16.9) con cncer de mama. Se ha demostrado
Las mamas fueron tratadas en campos en varios estudios que si se mejora en


tangenciales seguido de boost al lecho la falla locoregional con radioterapia a
Si 37 (56.9) tumoral, siendo la dosis ms frecuente cinco aos, este beneficio se traslada en
No 28 (43.1) 1250 cGy en 5 fracciones en el 75%, o la supervivencia del 1,6% a los 5 aos,
de 1600 cGy en 8 fracciones en el 18%. 3,7 % a los 10 aos y 5,3% a los 15 aos,
No 34 (52.3) Solo se irradi la regin supraclavicular este efecto se observa con independencia
Si 31 (47.7) en el 23% de los casos, ningn caso se de la edad, caractersticas del tumor,
irradio en regin axilosupraclavicular tratamiento sistmicos y poca en que
No 46 (70.8) por tratarse de estadio clnico temprano. se valora. (3)
Si 19 (29.2) (Tabla 3)
El tiempo invertido en administrar la
Entre efectos colaterales agudos se radioterapia complementaria para toda la
En relacin al tratamiento quirrgico encontr radiodermitis grado I con mayor
el ms frecuente fue ciruga de conserva- mama tras la ciruga (irradiacin total de
frecuencia en el 76,9% y radiodermitis la mama) con boost es de seis semanas;
cin ms biopsia de ganglio centinela en grado 2 en el 7,7% y no presentaron
el 69.2% de los casos, seguido de ciruga siendo muy largo sobre todo para perso-
radiodermitis en el 15,4%. No se encon- nas mayores que viven a distancia de los
de conservacin ms diseccin radical de traron reportes en las historias clnicas
axila en el 30,8%. (Tabla 3) centros de radioterapia. La radioterapia
de efectos tardos cutneos como telan- hipofraccionada tiene que demostrar la
En el tratamiento de radioterapia las giectasia, fibrosis drmicas entre otros. misma eficacia biolgica en el tumor y
pacientes fueron tratadas con esquema (Tabla 4) no aadir toxicidad en los tejidos sanos y
hipofraccionado a dosis de 4005 cGy La tasa de control local, sobrevida en menor tiempo de tratamiento, desde un
en 15 fracciones a la mama (100%). libre de progresin de enfermedad y la punto de vista radiobiolgico el coeficiente

Acta Cancerolgica 39
Karinthia Balln Cervantes y Col.

Tabla N 5
Caractersticas clnicas y patolgicas de los pacientes recurrentes y fallecidas

1 71 I Tumorectoma 0.8 N0 G3 Triple negativo No No 1250cGy/5fx SCV y cadena Pulmonar, 1.89 2.32 Fallecida
+ BGC mamaria interna esplnica
2 59 IIa Tumorectoma 2.2 N0 G3 HerB2 Si No 1600cGy/8fx No Pulmonar 2.34 2.34 Fallecida
+ DRA
3 45 IIa Tumorectoma 1.7 N0 G3 Triple negativo Si No 1250cGy/5fx SCV, axilar No 0.25 1.74 Fallecida
+ BGC y partes blandas
de regin pectoral
4 51 IIa Tumorectoma 2.3 N0 G3 HerB2 No No 1250cGy/5fx SCV No 2,67 3.06 Viva con
+ BGC enfermedad
5 70 IIa Tumorectoma 2.3 N1 G3 Triple positivo Si Si 1250cGy/5fx No Heptica, 2.65 2.65 Viva con
+ DRA pulmonar y sea. enfermedad
6 55 Ia Tumorectoma 1.6 N0 G2 HerB2 No No 1250cGy/5fx No Heptica 2.84 2.84 Viva con
+ DRA enfermedad
7 55 Ia Tumorectoma 1.0 N0 G3 HerB2 Si No 1250cGy/5fx No Heptica 3.72 3.72 Viva con
+ BGC y pulmonar enfermedad

alfa/beta en tumores de mama se calcul cio de Radioterapia, esto y el excesivo NSABP B-06 que compar de forma
entre 4 y 5 Gy similar a lo observado para tiempo de administracin de la radiacin aleatorizada la incidencia de recidiva
la respuesta tarda de los tejidos sanos. ha llevado a numerosos investigadores a local en pacientes mujeres con cncer
Este cociente respalda a fraccionamientos desarrollar los esquemas hipofracciona- de mama estadios I/II tratadas mediante
cortos con ms altas dosis por fraccin. dos. En nuestro estudio obtuvimos una mastectoma y linfadenectomia axilar o
Los tratamientos con estos esquemas tasa de sobrevida libre de enfermedad a tumorectomia y linfadenectomia axilar
emplean dosis por fraccin superiores a los tres aos del 90% y se evidenci re- con o sin radioterapia postoperatoria. No
2Gy/ da y pueden ser superponibles a los currencia locoregional en solo tres casos hay diferencia en supervivencia en los
convencionales de 2Gy/da. (3) (4,6%) de los 65 pacientes estudiados. tres brazos del estudio, sin embargo, hay
Nuestros resultados son comparables con mejores tasas de control locoregional en
El tratamiento de cncer de mama
los resultados obtenidos en los diversos los pacientes con radioterapia adyuvante
representa entre el 25-30% en un servi-
estudios aleatorizados. (10% vs. 35%, p<0,001). El estudio del

Figura N 1 Figura N 2
Curva estimada de la sobrevida global. Curva estimada de la sobrevida libre de enfermedad.

40 Acta Cancerolgica
 RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CANCER DE MAMA TEMPRANO

Group en 585 mujeres con cncer de

mama estadios I y II confirman, tras una
mediana de seguimiento de 6 aos, que
la incidencia de recidivas locales en las
mujeres que recibieron radioterapia tras
ciruga conservadora fue del 5,8% frente
al 24,5% en las que no la recibieron. (18)
Finalmente los resultados del estudio fin-
lands de Holli et al. sobre 152 mujeres
con cncer de mama T1N0 aleatorizadas
a tumorectomia y radioterapia o tumo-
rectomia y observacin confirman los
resultados de ensayos previos y aprecian
una tasa de recidivas locales del 7,5% en
el brazo irradiado frente al 18,1% en el
brazo de no irradiados. (19)
Un meta anlisis del Early Breast
Cancer Trialists Group (EBCTG) reali-
zado sobre ms de 7000 mujeres incluidas
en 10 ensayos de radioterapia tras ciruga
conservadora ha demostrado no solo
una disminucin de la tasa de recidivas
locales a 5 aos (7% vs. 23%, p=0,00002)
cuando se compara frente a mujeres que
no reciben radioterapia a diferencia de
anteriores anlisis, se ha demostrado
un significativo aumento tanto en la
supervivencia global (40,5% vs. 35%,
p=0,005) como causa especifica (36%
vs. 30,5%, p=0,0002) con una reduccin
del riesgo de muerte a 15 aos superior
al 5% en ambos aspectos. (20) Whelan et
al. realizaron un estudio aleatorizado en
1234 mujeres con tumores menores de 5
cm y axila negativa que recibieron 4250
cGy en 16 fracciones o 5000 cGy en 25
fracciones. La incidencia observada de
NSABP B-06 comparo de forma aleato- fueron significativamente mayores en el fracaso local a 5 aos fue del 2,8% en el
rizada la incidencia de recidiva local en grupo sin radioterapia (24% vs. 8,5%, grupo de 42,5 Gy y del 3,2% en el de 5000
2105 mujeres con cncer de mama esta- p=0,0001). (16, 17, 18) Del mismo modo cGy. No se detectaron diferencias en las
dios I/II tratadas mediante mastectoma y el estudio canadiense del Ontario Clinical tasas de supervivencia libre de enferme-
linfadenectomia axilar o tumorectoma y Oncology Group (OCOG) demostr una dad y sobrevida global a los cinco aos
linfadenectoma axilar con o sin radiote- menor incidencia de recidivas locales en entre los brazos del estudio. El riesgo de
rapia postoperatoria. Con un seguimiento 837 mujeres con cncer de mama estadios recidiva local a los 10 aos fue del 6,7%
medio de 12 aos no se observan diferen- I y II tratadas con ciruga conservadora entre las 612 mujeres asignadas a la irra-
cias en supervivencia en los tres brazos seguida o no de radioterapia sobre toda diacin estndar en comparacin con el
del estudio. Sin embargo, la incidencia la mama (11% vs. 35%, p<0,001). (9,10) 6,2% entre las 622 mujeres asignadas al
de recidivas locales es significativamente Veronessi et al. analizaron el control local rgimen hipofraccionada. La sobrevida
menor en aquellas pacientes tratadas con con o sin la adiccin de radioterapia tras libre de enfermedad y sobrevida global
ciruga conservadora y radioterapia frente ciruga conservadora en 567 pacientes fue del 87% y 84% a los 10 aos. (21,22)
a ciruga conservadora sin radioterapia con cncer de mama estadios I/II aleato-
(10% vs. 35%, p<0,001) independiente- rizadas a recibir tratamiento quirrgico En 2008 se han publicado los resulta-
mente de cualquier otro factor. (14,15) mediante cuadrantectoma con o sin ra- dos del ensayo START (Standardisation
dioterapia posterior. Con una mediana de of Breast Radiotherapy) A y B realizado
En el ensayo llevado a cabo por el en el Reino Unido. Entre 1999 y 2003
seguimiento de 9 aos el control local fue
grupo sueco de Uppsala-Orebro se com- se han incluido a ms de 4500 mujeres
significativamente mayor en las pacientes
par la incidencia de recidiva local en con cncer de mama T1-3 N0-1 M0
que recibieron radioterapia (94,2% vs.
381 mujeres con cncer de mama T1N0 al diagnstico, tratadas con ciruga de
76%, p<0,001). (16,17)
tratadas con ciruga conservadora con conservacin, en dos ensayos: A) 2236
o sin radioterapia. Con un seguimiento Igualmente los resultados observa- mujeres aleatorizadas a recibir 5000 cGy
medio de 10 aos las recidivas locales dos en el Scottish Cancer Trials Breast

Acta Cancerolgica 41
Karinthia Balln Cervantes y Col.

en 25 fracciones de 2 Gy/da (N=749), demostr que el beneficio de la sobreim- CONCLUSIONES

3900 cGy en 13 fracciones de 3 Gy/da presin era especialmente relevante en las
La radioterapia hipofraccionada en
(N=750) o 4160 cGy en 13 fracciones de mujeres cuya edad al diagnstico estaba
cncer de mama temprano es una al-
3,2 Gy/da (N=737); B) 2215 pacientes comprendida entre 51 a 60 aos (3,4 vs.
ternativa aceptable, comparable con el
aleatorizadas a recibir 5000 cGy en 25 4,2, p=0,07), 41 a 50 aos (5,8 vs. 9,5,
fraccionamiento convencional en relacin
fracciones de 2 Gy/da (N=1105) frente p=0,02) e igual o inferior a 40 aos (10,2
al control local de la enfermedad y con
a 4000 cGy en 15 fracciones de 2,66 Gy/ vs. 19,5, p=0,002). (27)
menor toxicidad aguda. El periodo de
da (N=1110). Con una mediana de segui-
El ensayo realizado por el OCOG en GAP (periodo de interrupcin durante el
miento superior a 5 aos en el ensayo A
416 mujeres con tumores < 4 cm sin afec- tratamiento de radioterapia) y abandono
y a 6 aos en el B, no se han observado
tacin ganglionar recibi 4000 cGy en 16 de tratamiento no fue evidenciado. Se
diferencias en control locorregional entre
fracciones y sobreimpresin del lecho concluye que esta modalidad de trata-
los esquemas hipofraccionados frente al
de 1250 cGy en 5 fracciones, present miento hipofraccionado permite que el
esquema convencional. (11,12)
un control local del 89% a 8 aos. (9,10) paciente se adhiera y cumpla el trata-
Freedman et al. ha empleado un miento en su totalidad sin evidenciar
En nuestro estudio encontramos que
esquema de 4500 cGy en toda la mama abandonos. Diversas razones se han
la mayor tasa de efectos agudos es la
y 5600 cGy sobre el lecho quirrgico aducido para ello, incluyendo la duracin
radiodermitis grado I con 76,9% , no he-
empleando un total de 20 fracciones en del tratamiento (5-7 semanas), la demora
mos encontrado en el seguimiento efectos
75 mujeres con cncer de mama tras en el inicio de la irradiacin debida a la
severos agudos como radiodermitis grado
ciruga conservadora. Con una mediana escasez de unidades de tratamiento, as
III y IV, as como tampoco se reportaron
de seguimiento de 54 meses (rango 40-63 como problemas logsticos entendidos
efectos tardos durante el seguimiento.
meses), se han reportado dos recidivas lo- como las dificultades que muchas pacien-
Estos resultados son equivalentes a los
cales para una tasa actuarial de recidivas tes encuentran en el acceso a hospitales
reportados a la literatura. Olivotto et al.
locales a 5 aos del 1,4%. (23) Shelley et que dispongan de equipos de radioterapia
en 186 pacientes tratadas exclusivamente
al. estudiaron 294 mujeres con cncer de por la excesiva distancia entre el centro
con 4400 cGy en 16 fracciones con o sin
mama estadios I/II tratadas con 4000cGy y su domicilio.
sobreimpresin tras ciruga conservadora
en 16 fracciones. La incidencia de reci-
observaron un resultado esttico bueno RECOMENDACIONES
diva local fue del 3,5% a 5 aos. (24)
o muy bueno, en apreciacin objetiva o
Yamada et al. realiz un anlisis en 118 El esquema hipofraccionado es re-
subjetiva, en el 89% y 96% de las pacien-
mujeres con cncer de mama estadios I/ comendable en Instituciones donde hay
tes respectivamente.
II tratadas con 4000 cGy en 16 fracciones gran demanda de pacientes, se puede
comparndolas con otro grupo tratadas As mismo, describen una incidencia aplicar en pacientes que no cuenten con
con 5000 cGy en 25 fracciones. La tasa de fibrosis y telangiectasias de moderada- un centro de tratamiento en su locali-
actuarial de control local a 5 aos fue del severa intensidad del 1-2% a 5 aos dad. El empleo de esquemas de trata-
88% en el grupo analizado frente al 93% relacionadas ms con la extensin y miento que reduzcan la duracin total
en el grupo control. (25) complicaciones de la ciruga que con la del mismo de 5 o ms semanas a poco
radioterapia. (28) ms de 3 supone, sin lugar a dudas, un
En nuestro estudio todas las pacientes
aspecto muy a tener en cuenta tanto por
con ciruga conservadora de la mama Osako et al. analizaron la incidencia
la sobrecarga asistencial existente en
recibieron boost o sobreimpresin a nivel de epitelitis postradioterapia en 66 mu-
la mayora de Servicios de Oncologa
del lecho quirrgico, no se encontr casos jeres con cncer de mama tratadas tras
Radioterpica como por la mejora en
de recurrencia a este nivel, as como se ciruga conservadora con un esquema
la calidad de vida de las pacientes al
observa el beneficio en varios estudios. hipofraccionado de 40 Gy en 16 fraccio-
disminuir de manera significativa la
Romestaing et al. aleatorizaron a 1024 nes frente a 377 pacientes tratadas con un
duracin del tratamiento. Por tanto,
pacientes con tumores menores de tres esquema de 5000 cGy en 25 fracciones.
los esquemas hipofraccionados son
centmetros tratadas mediante tumorec- La incidencia de epitelitis grados 2-3
una alternativa muy atractiva para el
tomia con mrgenes libres y radioterapia fue del 8% en las mujeres tratadas con el
tratamiento de numerosas pacientes con
(5000 cGy) a recibir una dosis adicional esquema hipofraccionado frente al 22%
cncer de mama en estadios iniciales
de 1000 cGy en 4 fracciones con elec- en aquellas que recibieron 5000 cGy en
ya que permite optimizar los recursos
trones de 9-12 MeV frente a no ms 25 fracciones (p=0,016). (29)
disponibles sin perder la eficacia de la
radioterapia. La incidencia de recidivas
Por tanto la irradiacin hipofraccio- radioterapia.
locales a 5 aos fue del 3,6% frente al
nada en el cncer de mama temprano se
4,5% en las mujeres que no recibieron Por lo cual se debera realizar un
considera estndar en buena parte de las
sobreimpresin (p=0,044). (26) Del estudio para evaluar los beneficios lo-
pacientes sometidas a ciruga conserva-
mismo modo, Bartelink et al. observa- gsticos y econmicos que proporciona
dora o mastectoma. La sobreimpresin
ron una menor incidencia de recidivas el esquema hipofraccionado.
o boost administrada de forma hipo-
locales a 5 aos en aquellas pacientes REFERENCIAS
fraccionada es factible y no aumenta de
que recibieron una sobreimpresin de BIBLIOGRFICAS
forma significativa la toxicidad cutnea,
1600cGy con electrones o implante de
aunque se requiere mayor seguimiento 1. Globocan 2012: Estimated cancer inci-
Ir-192 tras radioterapia estndar (4,3% vs.
para valorar adecuadamente la toxicidad dence, mortality and prevalence worldwide
7,3%, p<0,001). El anlisis por subgrupos
crnica segn los estudios reportados. in 2012.

42 Acta Cancerolgica
 RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CANCER DE MAMA TEMPRANO

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The UK Standardisation of Breast Radio- Hakama M. Lumpectomy with or without nitis in japanese breast cancer patients
therapy (START) Trial A of radiotherapy postoperative radiotherapy for breast can- with whole breast hypofractionated
hypofractionation for treatment of early cer with favourable prognostic features: radiotherapy compared to convencio-
breast cancer: a randomised trial. Lancet results of a randomized study. Br J Cancer nal radiotherapy. Jpn J Clin Oncol
Oncol. 2008 Apr; 9(4):331-41. 2001;84(2):164-9. 2008;38:334-38.

CORRESPONDENCIA:
Dra. Karinthia Ballon Cervantes
[email protected]
Dra. Paola Fuentes Rivera Carmelo
[email protected]
Dra. Yesenia Miranda Tunque
[email protected]

Acta Cancerolgica 43
Dra. Cindy E. Alcarraz y Col.

BLEOMICINA INTRATECAL EN
CRANIOFARINGIOMA RECURRENTE:
REPORTE DE CASO Y REVISIN DE LA
LITERATURA

Cindy E. Alcarraz1 y Victor O. Castro2.

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente de 20 aos con CF qustico recurrente que fue manejado con
bleomicina intraquistica a travs de vlvula de Omaya. El paciente fue operado en 2 ocasiones por
recrecimiento tumoral; en la ltima recidiva presento sntomas de hipertensin endocraneana y un
recrecimiento gigante del CF qustico. Se le coloc un catter intraqustico conectado a un reservorio
Omaya, se administr bleomicina a travs del reservorio (dosis total de 30mg repartida en 8 dosis),
presentando como efecto adverso hipertransaminasemia grado 3. En la resonancia magntica cerebral
realizada 3 meses despus mostraba la clara disminucin en el tamao del quiste.

ABSTRACT

We report a patient of 20 years with CF recurring cyst that was handled with intracystic bleomycin
through Omaya valve. The patient was operated on 2 occasions by tumor regrowth; in the last relapse
I present symptoms of intracranial hypertension and a giant cystic CF regrowth. Intracystic is placed
a catheter connected to a reservoir Omaya, bleomycin was administered through the reservoir (30
mg total dose divided into eight doses), presenting as hyper- grade 3 adverse effect on the magnetic
resonance image after 3 months showed the clear reduction in cyst size.

Palabras clave: Craneofaringioma; Qustico; Bleomicina; Tratamiento; Reservorio Omaya.

1. Mdico residente de oncologa mdica de 3 ao. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.

2. 2 Mdico onclogo clnico. Asistente del departamento de oncologa mdica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.

Recepcin Octubre 2014. Aceptacin Noviembre 2014.

44 Acta Cancerolgica
 BLEOMICINA INTRATECAL EN CRANIOFARINGIOMA RECURRENTE

INTRODUCCION Al ingreso presento cefalea y vmitos previo. Clnicamente paciente negaba

intermitentes, al examen clnico nio cefalea, permaneciendo con amaurosis.
Los craneofaringiomas (CF) son
de constitucin corporal de 10 aos y
neoplasias intracerebrales de origen DISCUSIN
amaurosis bilateral; RMN de encfalo
benigno ms frecuentes en poblacin
extenso proceso neoformativo de aspec- El craneofaringioma es un tumor
peditrica, presentan un componente
to mixto en la regin selar y supraselar histolgicamente benigno originado a
qustico en su mayora, siendo solamen-
de 10.8 x 11.3x 6.5 cm con extensin a partir de clulas escamosas de la bolsa
te un 10% de componente slidos (1, 2,3).
hemisferio cerebeloso derecho, efecto de de Rathke, en el canal craneofarngeo;
Para el tratamiento de tumores con gran
masa sobre el lbulo frontal y temporal situado alrededor del tallo hipofisario,
componente qustico se puede realizar el
del lado derecho, desplazamiento de las que persiste como remanente vestigial
drenaje estereotxico o la instilacin de
estructuras de la lnea media sin signos del desarrollo de dicha estructura en la
agentes radioactivos y/o quimioterapia.
de hidrocefalia (figura 1). edad embrionaria. (1,2)
Pocos autores han publicado sobre el uso
de la bleomicina para el tratamiento de Se le realizo craneotoma frontal Representa el 3% de todas las neo-
CF qusticos. medial y reseccin amplia de tumor; con plasias intracerebrales en el adulto y 10
estudio patolgico de craneofaringioma % en nios, existen 2 picos de incidencia
Aunque no existe un protocolo esta-
grado 1, recibi radioterapia (5400 cGys el primero entre los 10 y 20 aos y el
blecido de las indicaciones y forma de
en 27 sesiones). A los 2 meses presenta segundo entre los 40-50 aos. (2, 3)
administracin de bleomicina intraquisti-
vmitos explosivos y cefalea, el estudio
co, los resultados de los casos reportados Son tumores de crecimiento lento,
de RMN de encfalo muestra formacin
en la literatura parecen prometedores. Sin pero pueden ser invasores a pesar be-
qustica que se extiende desde la regin
embargo, el riesgo de complicaciones lo- nignos, el 8% son intraselares y el resto
selar, supraselar y paraselar derecho
cales tras la administracin de bleomicina pueden tener extensin supraselar, pue-
ocupando toda la fosa temporal de 10.5 x
en estos pacientes est alrededor del 10%, den producir sntomas por compresin
7 x 6 cm, asociado a edema vasognico.
y recientemente se han publicado efectos de estructuras vecinas, como alteraciones
Se decide tratamiento con quimioterapia
txicos fatales. visuales campimtricas. (4)
intraqustica con bleomicina adminis-
La administracin intraqustica de trada a travs del reservorio de Omaya. La reseccin quirrgica radical,
bleomicina es una opcin vlida como Bleomicina 30 mg de dosis total, diluido mediante ciruga transesfenoidal, endos-
tratamiento adyuvante para pacientes con a una razn de 1 mg/2,5 ml durante un cpica o por craneotoma abierta, es en
CF qusticos recurrentes no candidatos periodo de 5 semana; a los 10 mg se la actualidad el tratamiento de eleccin.
a ciruga por el alto riesgo de complica- interrumpi tratamiento por un periodo (5)
Sin embargo, la recidiva local es una
ciones. El papel de la bleomicina como de 4 semanas por hipertransaminasemia complicacin relativamente frecuente,
tratamiento adyuvante para CF y los grado 3 secundario a esteatosis heptica estimada en las principales series publi-
protocolos de administracin an estn moderada, sin embargo se evidencia un cadas en la literatura entre un 30 y un
por investigarse. descenso en el nivel de la DHL en lqui- 70% de los pacientes. (6) La reintervencin
do cefalorraqudeo en forma progresiva, quirrgica o bien el tratamiento con radio-
CASO CLNICO
el incremento evidenciado el 23.06.14 terapia convencional o; con radiociruga
Varn de 20 aos natural y procedente (tabla 1) se pudo deber a la interrupcin o radioterapia estereotctica fraccionada,
de Junn, sin antecedentes patolgicos del mismo, ya que cuando se reinicia el son opciones teraputicas aceptadas. (7)
de importancia. Se realiz reseccin del tratamiento se observa un nuevo descenso Una de las caractersticas tpicas de
tumor cerebral en el Instituto Nacional del en el nivel DHL. esta clase de tumores es la presencia de
Nio en el ao 2011, con informe anato-
Estudios de RMN de encfalo a las 4 un quiste dentro del tumor, formando
mopatolgico de craneofaringioma grado
semanas de finalizado en tratamiento se parte predominante en ms del 90%.
1. Siendo referido al Instituto Nacional
evidencia extensa tumoracin qustica Esta caracterstica ha conducido a otra
de Enfermedades Neoplsicas (INEN)
de 8.3 x 3.3 x 3 cm; presentando una lnea de terapia, la instilacin de agentes
en mayo del 2013.
marcada disminucin respecto a control antineoplsicos dentro de la tumoracin

Tabla N 1
Muestra las dosis acumuladas en el tiempo con los niveles sricos de transaminasas oxalacetica y pirvica,
deshidrogenesa lctica (DHL) y el nivel de DHL lquido cefalorraqudeo (LCR).

Dosis acumulada QT 4 mg 6 mg 10 mg 10 mg 10 mg 18 mg 26 mg 30 mg 30mg
TGP 325 248 379 303 127 117 146 192 176
TGO 121 107 181 172 110 99 144 168 192
DHL srico - 942 1099 1035 886 840 911 1001 1097
DHL LCR 5326 4479 - - 1947 3887 1827 1196 -

Acta Cancerolgica 45
Dra. Cindy E. Alcarraz y Col.

Figura N 1
Extraccin de contenido qustico y aplicacin de Bleomicina a travs de vlvula de Omaya, se evidencia lquido cefalorraqudeo turbio, que
con el tratamiento se fue aclarando.

como por ejemplo radionclidos emisores tica y produce degeneracin de las clulas con ciruga al debut, por recurrencia conto
tipo beta, interfern alfa y quimioterapia tumorales. con segunda lnea de tratamiento con
como la bleomicina.(8) ciruga de reseccin asociado a RT, llama
Takahashi et. Al describieron por pri-
la atencin el tiempo de recurrencia corto,
La bleomicina es un antibitico anti- mera vez el uso de bleomicina intraquistica
ya que usualmente las tasas de recurrencia
neoplsico qumicamente mezcla de glu- en 4 pacientes con resultados excelentes.
luego del tratamiento con radiociruga es
copeptido quelante de cobre y productos (10)
Posteriormente se han reportado series
aproximadamente 20 % a los 10 aos y 46
de fermentacin de streptomices verticillos. de casos y casos aislados con resultados
% a los 20 aos. (8)
El medicamento usado en humanos es una variables, un metaanalisis publicado en the
mezcla de dos pptidos quelantes de cobre Cochrane collaboration en el 2012 sobre Por progresin temprana radiolgi-
bleomicina A2 Y B2 que actan fragmenta- el uso de bleomicina intraquistica en nios ca con repercusin clnica luego de la
do el DNA y causan acumulacin de clulas con craneofaringeoma, no obtuvo datos segunda lnea de tratamiento, se decidi
en fase G2. concluyentes ya que no hubo ensayos clni- administrar bleomicina intraquistica
cos aleatorios, cuasialeatorios o controlados obteniendo buena respuesta clnica y ra-
Algunos reportes han mostrado buenos
en los cuales se observaran diferencias solo diolgica, a pesar de solo haber recibido
resultados luego de su aplicacin intraqus-
en el uso de bleomicina intraquistica.(11) una dosis total de 30 mg, dosis menor
tica de bleomicina, (9) con escasa morbilidad
de la dosis usada usualmente de 45 mg,
asociada a la penetracin de la droga dentro El siguiente caso clnico presente a un
por presentar toxicidad heptica grado 3
del parnquima cerebral. La bleomicina paciente portador de craneofaringeoma
segn el CTCAE V 4.
actuara disminuyendo la secrecin qus- recurrente sometido tratamiento estndar

Figura N 2
a. RMN de encfalo corte coronal de ingreso, donde se muestra la formacin solido qustica que desplaza la lnea media (preoperatorio);
b. RMN a los 2 meses de finalizado radioterapia; c. RMN control post tratamiento con bleomicina intraquistica.

46 Acta Cancerolgica
 BLEOMICINA INTRATECAL EN CRANIOFARINGIOMA RECURRENTE

Un estudio en la participaron centros hipertransaminasemia hasta grado 3, por 5. De Divitiis E, Cappabianca P. extended
del consorcio canadiense de tumores cere- lo que el tratamiento se discontinuo, por endoscopic transsphenoidal approach for
extrasellar craniopharyngiomas. Neosur-
brales en pediatra, (8) reuni 17 pacientes, otro lado el nivel de deshidrogenasa en
gery. 2007; 61(5 suppl 2): 219.
recibieron en un periodo promedio de lquido cefalorraqudeo desciende confor-
4 semanas (2-15 sem) con una mediana me la dosis acumulada de Bleomicina se 6. Wisoff JH. Surgical management of recur-
rent craniopharyngiomas. Pediatr Neuro-
de dosis/ curso de 36 mg (15-75 mg), la incrementa por lo que algunos plantean
surg. 1994; 21 Suppl 1: 108-13.
mediana de concentracin de dosis de que es un buen parmetro de respuesta
bleomicina fue 0.09 mg /ml/ dosis (rango al tratamiento. 7. Minniti G, Esposito V, Amichetti M. The
0.01-2 mg/ml/ dosis), los que reciben me- role of fractionated radiotherapy and radio-
Radiolgicamente luego de 1 mes de surgery in the management of patients with
nor a esa concentracin, presentan recada
finalizado el tratamiento, se evidencia craniopharyngioma. Neurosurg Rev. 2009;
temprana, en este caso la dosis recibida por 32 (2):125.
diminucin de volumen qustico en ms
dosis fue 0.4 mg/ml/dosis.
del 50 %, tal como se muestra en la figu- 8. Juliette Hukin, Paul Steinbok. Intracystic
Con la dosis recibida, nuestro pa- ra 2. El eso de bleomicina intraquistica bleomycin therapy for craniopharyngioma
ciente presento una respuesta parcial para este caso se ha planteado ser una in children. Cancer 2007; 109: 2124-31.
con ms del 50% de volumen tumoral alternativa teraputica eficaz, sin embar- 9. Cavalheiro S, Sparapani FV. Use of bleo-
disminuido, la experiencia canadiense go hacen estudios con mayor grupo de mycin in intratumoral chemotherapy for
y de Lyon mostraron tasas de 29 y 67 % pacientes para determinar un protocolo cystic craniopharyngioma: case report. J
Neurosurg 1996; 84: 124-126.
de respuesta completas, mantenindose de tratamiento para alcanzar la mxima
hasta en un seguimiento de 6 aos y 8 respuesta. 10. Takahashi H, Nakazawa S. Evaluation of
meses sin recada. (12) postoperative intratumoral injection bleo-
REFERENCIAS mycin for craniopharingyoma. Neurosurg
En la serie de casos publicada en el BIBLIOGRFICAS 1985; 62: 120-27.
ao 2003 en la revista de especialidades 1. Carlos Alvarez-Pea, Rodolfo Rodrguez; 11. Bleomicina intraquistica para los craneofa-
medico quirrgicas se reportaron 8 casos et. Al. Nueva alternativa de manejo en ringiomas quisticos en los nios (revision
de administracin de Bleomicina intra- el manejo del craneofaringeoma solido Cochrane traducida). Cochrane database of
quistica, (13) en el nico efecto importante qustico: bleomicina intracavitaria mas sistematic reviews 2012 Issue 4. Art. No.:
fue la cefalea intensa asociada a admi- reseccin quirrgica. Anales de la facultad CD008890.
de medicina, unmsn 1999; vol 60: 293-97.
nistracin de quimioterapia. Otras series 12. Mottolese, C., Szathmari, A. Craniopharyn-
han reportado disfuncin hipotalmica, 2. Beatriz s, lopez k, thapar k, hovath e, and giomas: our experience in Lyon childs Nerv.
isquemia focal, convulsiones con hemipa- kovacs k. sellar neoplasms exclusive of Syst 21: 790-98.
pituitary tumors. En rusell& rubinstein
resia, puede producir inclusive la muerte 13. Chvez Lpez, Jos, Hernndez arguelles,
con el uso de dosis diaria por 8 das 3. Bunin GR, surawicz TS, witman PA. The Jos Antonio. Craneofaringioma qusticos:
continuos con una dosis total de 56mg. descriptive epidemiology of craniopharyn- una alternativa de manejo con bleomicina
gioma. J Neurosurg. 1998; 89(4): 547. local mediante reservorio Omaya. Revista
En el presente caso no se detect algn
de especialidades mdico- quirrgicas.
efecto adverso durante la administracin 4. Garnett MR, Puget S, Grill J, Sainte-Rose C.
2003. Vol 8 N3:25-28.
de Bleomicina, sin embargo se evidencio Craniopharyngioma. Orphanet J Rare Dis.
2007; 2:18

CORRESPONDENCIA:
Dra. Cindy Alcarraz Molina
[email protected]

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

Ingrese gratuitamente a: www.cancerologiaperu.org

Acta Cancerolgica 47
Eventos 2016
Juramentacin Junta Directiva 2016 - 2017

Agosto: XXVIII Jornada de Cancerologa

y XVIII Encuentro de Ex Residentes INEN.

Octubre: Conferencia: Hepatocarcinoma

Entrega de Reconocimiento al Dr. Eloy Ruiz Figueroa

Noviembre: Cncer de Prstata Tamizaje en Latinoamerica:

Mito o Realidad? Dr. Rodolfo Borges Dos Reis (BR)
Actividade
Cronograma
de Actividades
del 2017
Marzo:
Actos de incorporacin a la Sociedad
Peruana de Cancerologa.
Lugar: Auditorio Principal INEN.

Abril:
Conferencia: "Cncer de Tiroides"
Lugar: Auditorio Principal del INEN.

Noviembre:
XXV Congreso Nacional e Internacional
de Cancerologa 2017.

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o como publicar en Acta Cancerolgica
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Tlf. 201-6500 anexo 2244 - atencin Srta. Flor Zamora.