An Pediatr (Barc). 2012;77(3):208.e1---208.

e12

www.elsevier.es/anpediatr

OLA DE PEDIATRA
ASOCIACIN ESPAN

Recomendaciones de la Sociedad Espa nola de Infectologa

Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis
por micobacterias no tuberculosas
nez Cuadros a, , F. Baquero Artigao b y Grupo de trabajo sobre infeccin por
E. N
micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Espa nola de Infectologa Peditrica (SEIP)

a
Unidad de Infectologa Peditrica e Inmunodeciencias, UGC Pediatra, Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Mlaga, Espa
na
b
Unidad de Enfermedades Infecciosas Peditricas, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa
na

Recibido el 20 de febrero de 2012; aceptado el 22 de febrero de 2012

Disponible en Internet el 21 de abril de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen En las ltimas dos dcadas se ha producido un aumento en el nmero de
Adenitis; aislamientos de micobacterias no tuberculosas (MNT) en nuestro medio. Sin embargo, las
Micobacterias no enfermedades producidas por MNT no son de declaracin obligatoria, por lo que no existen regis-
tuberculosas; tros nacionales que nos permitan disponer de datos de prevalencia e incidencia reales en Espa
na.
Tuberculosis; La manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin por MNT en ninos inmunocompetentes
Interferon gamma es la adenitis cervical, que suele tener un curso crnico con tendencia a la uctuacin,
release assays; stulizacin y posterior cicatrizacin. Es fundamental establecer el diagnstico diferencial con
Prueba tuberculnica Mycobacterium tuberculosis, mucho menos frecuente en nuestro medio, pero con implicaciones
epidemiolgicas y aproximacin teraputica totalmente diferentes.
Aunque el diagnstico de sospecha es clnico, apoyndose en los resultados de la prueba
de la tuberculina y las nuevas tcnicas de diagnstico inmunolgico (interferon gamma
release assays), es recomendable la conrmacin histolgica/microbiolgica mediante puncin-
aspiracin con aguja na o biopsia escisional.
La escisin quirrgica completa es el tratamiento de eleccin. No debe realizarse el drenaje
de la adenopata por el riesgo de stulizacin crnica y el mayor porcentaje de recidivas. En
determinadas circunstancias, la actuacin ms adecuada ser la observacin clnica estrecha o
el tratamiento mdico con o sin ciruga diferida.
2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: [email protected] (E. N nez Cuadros).
El listado de los miembros del Grupo de Trabajo sobre infeccin por micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Espa
nola
de Infectologa Peditrica (SEIP) y el resto de autores se presenta en el Anexo 1.
1695-4033/$ see front matter 2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018
208.e2 E. N
nez Cuadros, F. Baquero Artigao

KEYWORDS Recommendations from the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases on the
Lymphadenitis; diagnosis and treatment of non-tuberculous mycobacterial cervical lymphadenitis
Non-tuberculous
Abstract Non-tuberculous mycobacteria (NTM) have been increasingly isolated over the last
mycobacterial
20 years in Spain. However, as NTM disease is not a notiable condition, there is no national
infection;
registry, thus the true prevalence and incidence of these infections in children are difcult to
Tuberculosis;
estimate.
Interferon gamma
Cervical adenitis is the most common clinical manifestation of NTM infection in immunocom-
release assays;
petent children. The clinical course can be sub-acute or chronic, and is often associated with
Tuberculin skin test
uctuation, stulisation, and scarring at a later stage. Although much less common, it is impor-
tant to consider Mycobacterium tuberculosis in the differential diagnosis, as the management
and the epidemiological implications of tuberculous lymphadenitis are completely different.
Diagnosis of NTM cervical lymphadenitis is based on a high level of clinical suspicion, sup-
ported by results of the tuberculin skin test and interferon-gamma release assays (IGRA). Fine
needle aspiration or excisional biopsy is usually required for histological and microbiological
conrmation.
Complete surgical excision of the affected nodes is the treatment of choice. Incision and
drainage is not recommended, due to the high risk of chronic stulisation and recurrence
rate. Antibiotic treatment or conservative wait-and-see therapy may be indicated in certain
circumstances.
2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin algunos casos el antecedente de infeccin gingival, trau-

matismo bucal o erupcin dentaria previa2 . La transmisin
Las micobacterias no tuberculosas (MNT) pueden producir de persona a persona es rara, por lo que no es necesario
una gran variedad de manifestaciones clnicas1,2 en el nino. realizar medidas de aislamiento en estos pacientes.
Este documento de consenso se centrar especcamente El agente etiolgico ms frecuente en los pases des-
en el diagnstico y el tratamiento de la adenitis cervical, la arrollados es M. avium complex (MAC) (70-80%). El resto
afectacin ms frecuente en el ni no inmunocompetente. A de las especies dependen de la zona geogrca; as en la
pesar de ser una infeccin emergente en pases industria- mayor parte de Europa, EE. UU. y Australia4 le siguen M.
lizados, no disponemos en nuestro pas de un registro que scrofulaceum (10-20%) y M. kansasii (5%), mientras que
nos permita conocer su incidencia real. Adems, son escasos en Israel5 y en el norte de Europa6 aparecen con mayor
los ensayos clnicos controlados que valoran la ecacia de las frecuencia M. malmonense y M. haemophilum. En determi-
diferentes opciones teraputicas, de ah la gran variabilidad nadas reas de nuestro pas se est produciendo un aumento
de actuaciones sobre esta patologa. Los objetivos de este en la identicacin de determinadas especies, como M.
documento son revisar la bibliografa existente sobre epi- lentiavum7 , descrita en 1996 y que se caracteriza por una
demiologa, as como sobre novedades en el diagnstico y tendencia a la afectacin mltiple, as como por una alta
el tratamiento de las adenitis por MNT, para poder estable- tasa de stulizacin y de resistencia a antibiticos8,9 .
cer nalmente unas recomendaciones generales del grupo La frecuencia de esta infeccin en la edad peditrica
de estudio. es mxima entre los 2 y 4 a nos, en probable relacin con
la mayor exposicin de los ni nos de menor edad a las
MNT a travs de la tierra y el agua, resultando rara por
Epidemiologa encima de los 10 a nos. En nuestro medio, el hecho de no
considerarse una enfermedad de declaracin obligatoria
Los trminos MNT, atpicas o ambientales, hacen alusin condiciona que los datos sobre su incidencia solo puedan
a las especies del gnero Mycobacterium distintas de M. ser aproximados y en muchos casos no acordes con la
tuberculosis (MT) y M. leprae, que resultan patgenos realidad, quedando ligados a la capacidad de diagnstico
para el ser humano1,2 . Actualmente, gracias a las nuevas microbiolgico/molecular de los diferentes laboratorios.
tcnicas de diagnstico molecular, se conocen hasta 149 Actualmente, se calcula que las adenopatas por MNT
especies diferentes, con mltiples subespecies3 . Estn representan entre el 10 y 20% de las adenitis cervicales de
distribuidas por todo el mundo, son ubicuas en el ambiente curso subagudo-crnico, principalmente entre las submaxi-
y pueden aislarse en el agua natural y de suministro, as lares y preauriculares unilaterales en la edad preescolar1 .
como en los sistemas de conduccin y abastecimiento, Sin embargo, la frecuencia de estas infecciones podra
tierra, polvo, leche, diferentes animales (especial- estar aumentando en los ltimos a nos. As, desde los
mente aves) e incluso instrumental o soluciones para a
nos noventa y de forma progresiva, se ha registrado un
uso mdico o de laboratorio. El mecanismo de transmisin aumento considerable del nmero de infecciones por MNT
ms aceptado en el caso de las adenitis es la ingestin de en nuestro pas10---12 . En un estudio realizado en un hospital
agua, tierra o alimentos contaminados, encontrndose en terciario de Madrid entre 1987 y 200412 , la frecuencia de
Recomendaciones de la Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico 208.e3

adenitis por MNT pas de 1,2 casos/a no hasta mediados de

Tabla 1 Evolucin clnica de las adenitis por MNT
los a
nos noventa a 5,25 casos/ano desde entonces, con una
disminucin signicativa de las de origen tuberculoso en el Estadio I Adenopata indolora y
segundo periodo. Esta tendencia puede explicarse por un adherida. En ocasiones con
mejor conocimiento de la enfermedad, por el desarrollo de eritema de la piel
nuevas tcnicas de diagnstico microbiolgico y molecular, suprayacente y aumento de la
el descenso de la vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin vascularizacin
(BCG) y el mejor control de la infeccin tuberculosa. Estadio II Licuefaccin del interior de la
Aunque en los ltimos a nos se ha producido en nuestro adenopata adoptando aspecto
pas un aumento de la incidencia de tuberculosis (TB), uctuante
principalmente entre poblacin con infeccin por el VIH, Estadio III (4-6 semanas) Cambios de coloracin
adictos a drogas va parenteral e inmigrantes procedentes (violcea) y aspecto
de pases con alta endemia de dicha enfermedad, en brillante/no de la piel
general, las cifras totales han descendido entre poblacin Estadio IV Descamacin de la piel y
autctona respecto a dcadas anteriores. Por ello, se consi- drenaje/stulizacin al
dera que parte de las pruebas tuberculnicas (PT) positivas exterior
(principalmente en poblacin peditrica) se podran deber
Modicado de Penn et al.16 .
a un aumento de la sensibilizacin a MNT, hecho que podra
justicar las falsamente elevadas tasas de prevalencia de
infeccin por TB declaradas en diferentes reas de Espana. Pruebas de imagen
Se estima que entre el 20 y el 50% de los ni nos con PT
positiva y sin factores de riesgo para tuberculosis podran Aunque no siempre es necesaria, la prueba de eleccin,
haber tenido contacto previo con MNT13,14 . dada su accesibilidad e inocuidad, es la ecografa cervi-
cal. Los hallazgos ecogrcos iniciales17 suelen mostrar
Diagnstico una o varias adenopatas engrosadas, bien delimitadas y
vascularizadas, con mnima o nula inltracin del tejido
celular subcutneo, localizadas en la regin submaxilar o
Sospecha clnica
laterocervical anterior. Menos frecuente, pero muy caracte-
rstica, es la presencia de adenopatas preauriculares, que
El hallazgo clnico ms frecuente es la aparicin de una
con frecuencia asocian afectacin parotdea en forma de
adenopata indolora, nica (en la mayor parte de los casos),
hipertroa glandular o adenopatas intraparotdeas. Con el
de 1-6 cm de dimetro, situada a nivel submandibular,
tiempo, el ganglio pierde su morfologa regular y aparecen
cervical anterior o preauricular, y de evolucin subaguda o
formas polipoideas circunscritas, con centro hipodenso,
crnica (al menos 3 semanas). Aunque raro, es posible la
que se extienden hacia el tejido celular subcutneo,
presencia de adenitis en otras localizaciones como axilar
formndose nalmente colecciones lquidas que stulizan
o inguinal. Puede encontrarse inltracin de varias ade-
al exterior. En una tercera parte de los pacientes aparecen
nopatas en la misma o en distintas cadenas ganglionares,
focos hiperecognicos en el interior de las adenopatas que
pero la afectacin bilateral es muy poco frecuente (5%,
corresponden a calcicaciones.
aproximadamente). Generalmente, no existe otra sintoma-
La realizacin de una radiografa de trax puede resultar
tologa acompa nante en ninos inmunocompetentes, aunque
de utilidad para el diagnstico diferencial con MT, ya que
se ha descrito la presencia de ebre coincidiendo con la
se puede encontrar alterada en un 37-56% de los ni nos con
aparicin de la adenopata en un bajo porcentaje de casos.
adenitis tuberculosa18,19 frente a un 8,5% de los afectados
Evolutivamente, la adenopata sigue un curso subagudo o
por MNT19 . Por ello, ser recomendable realizarla en todos
crnico durante semanas o incluso meses, aumentando de
los casos, especialmente en los pacientes con: sntomas sis-
tama no gradualmente y sin encontrarse mejora con los
tmicos (ebre, prdida de peso), sntomas respiratorios,
antibiticos convencionales15 . Ocasionalmente, el proceso
reaccin tuberculnica > 10 mm, interferon- release assays
es ms rpido e incluso explosivo en varios das, pudiendo
(IGRA) positivo, edad mayor de 5 a nos o contacto tubercu-
ser indistinguible de la adenitis bacteriana. Recientemente,
loso conocido.
se ha establecido un nuevo sistema de estadicacin clnica
La TC o la RM no deberan hacerse de rutina, estando
propuesto por Penn et al.16 en el que queda patente el
indicadas en lesiones extensas, especialmente antes de la
curso natural de la infeccin (tabla 1). Con el tiempo,
ciruga o ante la sospecha de complicaciones, como compre-
algunos casos pueden involucionar espontneamente,
sin vsculo-nerviosa u ocupacin del espacio retrofarngeo.
sufriendo brosis y calcicacin, aunque lo habitual es que
Suelen mostrar adenopatas engrosadas junto a masas hipo-
presenten un curso crnico, con stulizaciones recurrentes
densas con captacin en anillo, que se extienden hacia el
y que curen nalmente tras un largo periodo, presen-
tejido celular subcutneo.
tando una cicatriz hipertrca antiesttica tipo queloide
(tabla 2).
En general, no hay diferencias signicativas en la expre- Tcnicas de cribado
sividad clnica de las diversas MNT, aunque la debida a M.
fortuitum provoca una induracin de mayor tama no en la - PT: el preparado puricado que se utiliza en la PT (PPD
PT y presenta mayor tendencia a la supuracin, al igual que RT23) procede de un cultivo de MT con ms de 200 ant-
M. lentiavum. genos diferentes. Algunas especies de MNT comparten
208.e4 E. N
nez Cuadros, F. Baquero Artigao

Tabla 2 Diagnstico diferencial entre adenitis por MNT y por MT (TB ganglionar)

Adenitis por MNT TB ganglionar

Etiologa M. avium M. tuberculosis
M. scrofulaceum
M. kansasii
M. lentiavum
M. haemophilum
Edad (mxima 1-4 a
nos > 10 a
nos
incidencia)
Localizacin Submandibular Cervical posterior
Laterocervical anterior Axilar
Preauricular Supraclavicular
Unilateral/bilateral Unilateral 80-90% Bilateral 25%
Bilateral 5%
Sintomatologa asociada No Fiebre + sntomas constitucionales
Antecedentes Sin inters Contacto con TB
personales/familiares Cribado familiar
Evolucin 1. Curso insidioso, aumento progresivo del 1. Aumento tama no progresivo y tendencia a
tama no conuir
2. Adhiere a piel y tejidos adyacentes 2. Signos inamatorios locales
(consistencia dura) 3. Tendencia a stulizacin crnica, con
3. Coloracin violcea recidivas frecuentes si el tratamiento mdico
4. Tendencia frecuente a la stulizacin es inadecuado
5. Cicatrizacin antiesttica
6. Involucin espontnea
7. Fibrosis y calcicacin
Prueba de la tuberculina 20-60% (normalmente 5-10 mm) > 80% (normalmente > 10 mm)
positiva ( 5 mm)
IGRA Negativo Positivo
Rx/TC de trax Normal (> 90%) Patolgica (> 37-56%)
Tratamiento Habitualmente no efectivo Efectivo
antituberculoso
IGRA:interferon gamma release assays; MNT:micobacterias no tuberculosas; MT:M. tuberculosis; TB:tuberculosis.

antgenos con MT, de ah la utilidad de esta prueba como dimetro entre ambas pruebas y son muy difciles de con-
cribado. Sin embargo, en las adenitis por MNT, la PT solo seguir para su aplicacin en nuestro medio.
suele ser mayor de 5 mm en el 20-65% de los casos segn - IGRA: las nuevas tcnicas de inmunoanlisis que se utili-
las distintas series19---21 , por lo que la negatividad del test zan para el diagnstico de la infeccin tuberculosa pueden
no excluye el diagnstico. Respecto al tama no de la indu- resultar de utilidad para realizar un diagnstico diferen-
racin, se ha visto que hasta la mitad de los casos de cial entre MNT y MT22---24 . Son tcnicas basadas en la
adenitis por MNT con PT positiva presentan una indu- produccin de interfern gamma (IFN-) por las clulas
racin superior a los 10 mm y entre el 10-15% superior T sensibilizadas frente a MT. Se dispone de preparados
a 15 mm. Por tanto, el tama no de la induracin no es para medir la cantidad de IFN- (QuantiFERON TB-Gold-
una condicin que nos permita establecer un diagnstico In tube ; Cellestis, Victoria, Australia) o el nmero de
diferencial con MT y habr que apoyarse en otros datos clulas que lo producen (T-SPOT.TB ; Immunotec, Oxford,
clnico-epidemiolgicos. Reino Unido). Para la estimulacin celular se utilizan los
- Sensitinas: las sensitinas son protenas puricadas extra- antgenos ESAT6, CFP10 y TB7.7, que pertenecen a la
das de cultivos de diferentes especies de MNT. Habitual- regin genmica RD1, presente en MT complex y en un
mente se utilizaban para realizar el test tuberculnico nmero escaso de MNT (M. kansasii, M. szulgai, M. mari-
doble o dual skin testing, que comparaba en paralelo la num y M. avescens) y ausentes en M. bovis BCG. Por ello,
induracin de la PT practicada con PPD RT23 con la obte- las tcnicas IGRA van a contribuir al diagnstico diferen-
nida utilizando sensitina especca de MNT, habitualmente cial de las adenitis por MNT frente a las producidas por MT.
de M. avium, que es la especie ms frecuente. La indu- Ser altamente sugerente de adenitis por MNT si hay reac-
racin con mayor tama no correspondera a la infeccin cin tuberculnica positiva e IGRA negativo en un paciente
dominante. Aunque es un test muy especco, el empleo con clnica compatible25 , ya que las especies que podran
de sensitinas actualmente se encuentra en desuso, ya que dar resultado positivo son muy poco frecuentes en nuestro
no hay acuerdo sobre cul debe ser la diferencia en el medio.
Recomendaciones de la Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico 208.e5

Es posible dise
nar un IGRA en el que se estimule la pro- y homogeneizada, para posteriormente inocularse en
duccin de IFN- por antgenos especcos de MNT. En un medios de cultivo tanto slidos (Lwestein-Jensen u otros)
reciente estudio14 , se seleccion a ni
nos no vacunados de como lquidos, incubndose durante 45-60 das. En los lti-
BCG, autctonos y sin contacto conocido con tuberculosis, mos a nos, gracias a estos medios lquidos automatizados
que presentaban una prueba de tuberculina 5 mm, con (Bactec MGIT 960 y MB/BacT) se consigue un aislamiento
radiografa de trax normal. A estos pacientes se les realiz ms rpido de la micobacteria32 , especialmente para las
una tcnica IGRA, estimulando con antgenos especcos de MNT (1-2 semanas). La sensibilidad del cultivo depende del
MT, y otra con sensitinas de M. avium. Todos presentaron mtodo para la obtencin de la muestra (PAAF o biopsia) y
un IGRA negativo a MT pero el 47,6% tuvo un IGRA positivo de las tcnicas microbiolgicas utilizadas, pero habitual-
a M. avium. Estos hallazgos conrman que estas tcnicas mente sigue siendo baja, entre un 20 y un 75%, segn
especcas, an no comercializadas, podran ser de utili- los estudios publicados32---34 . Por otro lado, las pruebas de
dad en el diagnstico de las infecciones por MNT y aplicarse sensibilidad para las MNT de crecimiento lento (antibio-
en el futuro en el diagnstico diferencial de las adenitis en gramas) no estn bien estandarizadas y no se ha observado
pediatra. una clara correlacin entre los estudios in vitro y la eca-
cia clnica de los tratamientos. Sin embargo, un resultado
Estudio histolgico de sensibilidad in vitro en estos microorganismos nos per-
mitir instaurar un tratamiento antituberculoso dirigido
en los casos en los que sea necesario.
- Biopsia escisional: este tipo de procedimiento tiene una
- PCR: con las nuevas tcnicas de amplicacin gen-
doble nalidad: diagnstica, ya que obtiene suciente
mica, en material de biopsia/PAAF podemos realizar un
cantidad de muestra para realizar cultivo, PCR y estudio
diagnstico precoz, permitiendo la diferenciacin de
anatomopatolgico, y teraputica, ya que la extirpacin
MT del resto de las micobacterias. Aunque la mayora
quirrgica es el tratamiento de eleccin. En el anli-
de los mtodos desarrollados inicialmente se centra-
sis anatomopatolgico, que suele ser indistinguible de
ron en detectar solo el complejo MT, progresivamente
la infeccin por MT, se suelen observar reas de necro-
han aparecido tcnicas35 (Cobas Amplicor, BD MAX y
sis e inamacin, granulomas con o sin caseicacin16,26 ,
Speed-oligoDirect) capaces de detectar, por un lado, la
microabscesos, clulas gigantes y presencia de bacilos
presencia de MT y, por otro, el gnero Mycobacterium,
cido-alcohol resistentes (BAAR) en el 50-60% de los
indicando as la presencia de una micobacteria de otra
casos26---28 .
especie distinta. Estas tcnicas presentan una alta espe-
- Puncin-aspiracin con aguja na (PAAF): la PAAF de la
cicidad (> 95%) y sensibilidad variable segn la carga
adenopata suele permitir un diagnstico histolgico de
bacilar de la muestra, oscilando entre el 50 y el 100%
presuncin, ya que los cultivos (tcnica de referencia)
segn la baciloscopia sea positiva o negativa, respecti-
pueden ser negativos debido a la escasa cantidad de
vamente. Por otro lado, el sistema Genotype36 detecta
micobacterias presentes en la muestra. El estudio ana-
simultneamente la presencia de complejo tuberculosis,
tomopatolgico suele demostrar hallazgos similares a los
M. avium, M. intracellulare, M. kansasii y M. malmoense,
descritos previamente en la biopsia. Sin embargo, la
con una sensibilidad y especicidad del 92 y el 100%,
sensibilidad diagnstica depende de la experiencia del
respectivamente. Estas tcnicas se encuentran disponi-
patlogo, y en el caso de las micobacterias oscila entre el
bles solo en centros de referencia, no siendo por tanto
32 y el 78%28---30 . Adems, no hay que olvidar que las ade-
imprescindible su realizacin para el diagnstico.
nitis por micobacterias no son la nica causa infecciosa de
adenitis granulomatosa, por lo que se debe excluir serol-
gicamente la posibilidad de toxoplasmosis y enfermedad En el caso de las adenitis tuberculosas, la realizacin de
por ara nazo de gato31 . una PCR en una muestra histolgica puede conseguir una
mayor tasa de identicacin de MT que los cultivos, con
Es necesario tener en cuenta que si tras la realizacin una sensibilidad del 96% y una especicidad del 93%37 . Ade-
de una PAAF obtenemos un diagnstico histolgico de pre- ms, las nuevas tcnicas de PCR en tiempo real (GeneXpert
suncin y la clnica es compatible con infeccin por MNT, MTB/RIF) permiten una identicacin en horas y detectan
no debe demorarse la realizacin de un tratamiento quirr- precozmente resistencia a rifampicina, aunque la experien-
gico para evitar la stulizacin precoz. Del mismo modo, en cia en muestras de tejido es an muy limitada38 . Por tanto,
caso de cuadro clnico compatible pero PAAF no sugestiva una PCR para MT negativa en un ni no con adenitis subaguda,
de infeccin por MNT, est indicada la biopsia escisional sin reaccin tuberculnica positiva y resultado de citopatolo-
esperar a los resultados de la PCR o el cultivo. ga compatible con micobacterias, hace muy probable el
diagnstico de adenitis por MNT.

Diagnstico microbiolgico
Exclusin de enfermedad de base
Puede realizarse en la muestra de PAAF, biopsia escisional o
en el material de drenaje de la adenopata. En caso de adenitis recurrente, infeccin diseminada o
afectacin bilateral extensa, estara indicado descartar la
- Cultivo: la identicacin de la especie de micobacte- infeccin por el VIH y el cribado de inmunodeciencias con-
ria permite excluir MT y seleccionar la mejor opcin gnitas, como el dcit del eje IL-12-INF- (especialmente
teraputica. Es necesario conseguir una muestra adecuada si hay antecedentes de infeccin recurrente por Salmonella)
para cultivo, que debe ser inicialmente descontaminada y la enfermedad granulomatosa crnica2, 39,40 .
208.e6 E. N
nez Cuadros, F. Baquero Artigao

Diagnstico diferencial Tabla 3 Posibles indicaciones de tratamiento mdico en la

adenitis cervical por MNT
El diagnstico diferencial ms importante de la adenitis por
MNT es con la TB ganglionar, que representa nicamente - Imposibilidad de realizar ciruga por negativa de la familia
entre el 10 y el 20% de las adenitis por micobacterias en la o por criterio del servicio de ciruga
edad peditrica, mientras que en la poblacin adulta supo- - Retraso (> un mes) en la intervencin quirrgica
nen el 90%. En comparacin con la adenitis por MNT, la TB - Localizacin anatmica de difcil abordaje con alto riesgo
ganglionar suele afectar a ni nos mayores, con ms frecuen- de complicaciones (proximidad a estructuras
cia se acompa na de ebre y otros sntomas constitucionales, vasculonerviosas)
suele ser bilateral, puede afectar a las cadenas cervicales - Extirpacin incompleta del ganglio afectado
posteriores, axilares o supraclaviculares, acompa narse de - Adenitis extensas con afectacin bilateral
alteraciones en la radiografa de trax y suele mostrar una - Casos muy evolucionados con mltiples stulizaciones
mayor reaccin a la PT15,19 . En general, las principales carac- - Recidiva tras la ciruga
tersticas diferenciales entre ambos tipos de adenitis quedan
recogidas en la tabla 2.
Adems, en la valoracin diagnstica de un ni no con adenopatas por MNT. Entre los ni nos a los que se realiz
adenitis cervical crnica, es obligado descartar otras enfer- extirpacin total (51/88), en el 5,8% de casos la disfuncin
medades infecciosas, como son la infeccin por virus de nerviosa fue persistente, mientras que en el 13,7% dicha
Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus, toxoplasma o afectacin fue menor y transitoria, siendo la rama mandi-
Bartonella. bular la ms afectada (9/10 casos). De la misma forma, en
el ensayo clnico llevado a cabo por Lindeboom et al.46 en
Tratamiento el que compararon la evolucin de los tratados quirrgica-
mente frente a los que recibieron tratamiento mdico, el
La exresis completa del ganglio afectado se considera nervio facial se vio afectado en el primer grupo hasta en el
actualmente el tratamiento de eleccin41 . No obstante, 14% de los casos, de los cuales solo uno present una parlisis
hay publicaciones recientes que plantean otras alternati- facial permanente.
vas teraputicas en determinadas circunstancias e incluso
se ha propuesto un tratamiento individualizado en funcin Tratamiento mdico
del estadio evolutivo de la adenitis.
El tratamiento antituberculoso habitual es muy poco e-
Tratamiento quirrgico caz frente a las MNT, especialmente frente a MAC47,48 . Sin
embargo, los macrlidos (azitromicina y claritromicina) son
El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica lo muy activos in vitro y han demostrado su ecacia en la infec-
ms precoz posible42 , preferentemente dentro del primer cin pulmonar de adultos con neumopatas crnicas y en
mes de evolucin, ya que la adenitis suele stulizar espon- la infeccin diseminada de pacientes con infeccin por el
tneamente, dicultando la intervencin y asociando una VIH49 . Aunque la baja incidencia de adenitis por MNT ha
mayor morbilidad quirrgica y un peor resultado esttico impedido el desarrollo de ensayos clnicos controlados en
(mayor porcentaje de cicatrices queloideas). La mayora ni
nos utilizando diferentes regmenes, la claritromicina se
de los autores recomiendan la realizacin de una exre- ha utilizado sola o en combinacin con rifabutina, etambu-
sis completa, no solo para favorecer la curacin precoz y tol o ciprooxacino50 en las indicaciones que se recogen en
facilitar el acto quirrgico, sino para obtener material ade- la tabla 3.
cuado para el estudio microbiolgico e histolgico. Si existe No existen unas directrices bien denidas sobre el rgi-
licuefaccin y la exresis completa es complicada, pueden men de tratamiento emprico ms ecaz, aunque debe
emplearse otras tcnicas quirrgicas, como el raspado o las ser combinado51 para evitar la seleccin de resistencias y
aspiraciones repetidas4,43 , aunque la curacin se consigue debe incluir, por tanto, un macrlido junto con uno de los
en un menor porcentaje de casos. La exresis parcial y la siguientes frmacos: rifabutina, ciprooxacino o etambu-
incisin-drenaje sin extirpacin no deben realizarse, ya que tol. Si se elige rifabutina o etambutol, habr que tener
estas tcnicas suelen aumentar el riesgo de complicaciones, en cuenta que no existe presentacin peditrica comercial
como stulizacin crnica, recidivas y cicatrizacin pato- y, por tanto, ser necesaria una formulacin farmacu-
lgica antiesttica43,44 . En caso de afectacin mltiple con tica para facilitar la adherencia en ni nos peque nos y el
adenopatas reactivas cercanas a la adenopata principal, ajuste de dosis. Adems, en caso de que el paciente reciba
solo deben extraerse los ganglios de mayor tama no, los uc- de forma simultnea otros frmacos (inmunosupresores,
tuantes y los necrticos, ya que la exresis completa no antirretrovirales,. . .) deber valorarse el riesgo de interac-
disminuye las tasas de recurrencias y aumenta la posibilidad ciones y, por tanto, el ajuste de dosis.
de complicaciones4,43 . La dosicacin de los frmacos se recoge en la tabla 4.
Las tasas de aparicin de secuelas posquirrgicas varan Tampoco hay consenso sobre la duracin total del trata-
de unas series a otras entre el 2-17%, si bien parece que miento farmacolgico. Se considera que debe mantenerse
cuando la ciruga se realiza de forma precoz la complica- alrededor de 6 meses, hasta conseguir la cicatrizacin o
cin ms habitual, la paresia facial transitoria, es menos una disminucin signicativa del tama no de la adenopata.
frecuente. Un reciente estudio retrospectivo45 ha evaluado El tratamiento mdico a menudo consigue una disminucin
los efectos secundarios tras la ciruga en 88 ni nos con de la lesin y de la inamacin perilesional que facilita la
Recomendaciones de la Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico 208.e7

Tabla 4 Dosis y presentacin de los frmacos ms utilizados en el tratamiento mdico de las adenitis por MNT
Frmaco Dosis (mg/kg/da) Dosis Presentacin Efectos secundarios Comentarios
e intervalo mxima/da
Rifabutina 5 c/24 h 300 mg Cps. 150 mg Nuseas, vmitos No disponible
Aumento transaminasas presentacin peditrica
Neutropenia Interaccin con
Uvetis dependiente de inhibidores de proteasa
dosis e inhibidores de la
Polimialgia transcriptasa no
anlogos
Claritromicina 15 c/12 h 1g Susp. 125/5 ml o Molestias Valorar audiometra
250/5 ml gastrointestinales basal y controles
Compr. 250/500 mg En tratamientos peridicos (2 meses)
prolongados o a dosis durante el tratamiento
altas: hipoacusia
reversible, tincin
marrn de los dientes,
mal sabor de boca
Azitromicina 10 c/24 h 500 mg Susp. 200 mg/5 ml Mejor tolerancia
gastrointestinal
Etambutol 15-25 c/24 h 2,5 g Grag. 400 mg Riesgo de neuritis ptica No disponible
con dosis > 20-25 mg/kg presentacin peditrica
Elevacin de Recomendado en ni nos
transaminasas capaces de detectar
cambios en la funcin
visual
Ciprooxacino 30 c/12 h 1,5 g Susp. 100 mg/ml; Artritis-tendinitis Parece seguro en
compr. 250/500/750 poblacin peditrica
mg

actividad quirrgica52 y en caso de adenopatas supuradas, nervio facial (un 2% con parlisis permanente). El porcentaje
suele alargar el periodo entre stulizaciones intermitentes. de efectos secundarios entre los tratados con claritromi-
En caso de ciruga no resolutiva o recurrencia/stulizacin cina y rifabutina fue del 78%, siendo los ms frecuentes
tras el tratamiento quirrgico inicial, una duracin ms corta las alteraciones gastrointestinales, astenia, cefalea y exan-
de tratamiento, entre 3 a 6 meses, se ha mostrado efectiva tema, precisando en 2 casos el abandono del tratamiento
en la mayora de los pacientes50 . por reacciones graves.
Adems, todos los estudios publicados muestran que la Los mismos autores publicaron posteriormente54 un
ecacia del tratamiento mdico es menor cuando se utiliza estudio comparando los resultados estticos de ambas
como primera opcin teraputica50-53 . En uno de ellos53 , 10 intervenciones teraputicas (ciruga frente a tratamiento
ni
nos se trataron inicialmente con una combinacin de anti- antibitico) despus de un a no de su realizacin. Se encon-
biticos que inclua un macrlido durante 2 a 6 meses. De traron mejores resultados estticos entre los tratados
estos, 5 se curaron pero otros 5 precisaron ciruga posterior. quirrgicamente, valorando las siguientes variables: colo-
Sin embargo, en 3 de estos ltimos 5 casos se constat una racin (normal frente a plido/eritematoso), grosor de la
disminucin del tama no de la adenopata, lo cual facilit el piel (normal vs hipertrco) y aspecto de la supercie
tratamiento quirrgico. (suave/liso frente a irregular). Adems, se concluy que la
En el nico ensayo clnico publicado46 que compara tra- infeccin postoperatoria inuy negativamente en el resul-
tamiento quirrgico (n = 50) frente a tratamiento mdico tado esttico, mientras que la especie de micobacteria no
con claritromicina y rifabutina (n = 50), se observa una cura- lo hizo.
cin completa sin recurrencia a los 3-6 meses en el 96% del
grupo sometido a extirpacin quirrgica frente al 66% de
los que realizaron el tratamiento mdico correctamente. Observacin sin tratamiento
Los pacientes que no completaron el tratamiento antibi-
tico de forma correcta (efectos secundarios u otras razones) Un grupo de estudio israel public los resultados de un
se sometieron posteriormente a ciruga, consiguindose un estudio observacional55 en 92 ni
nos diagnosticados mediante
100% de curacin sin recurrencias. En cuanto a la tasa de PAAF de adenitis por MNT con cultivo positivo (90% positivos
complicaciones, fue de 28% en el grupo tratado con ciru- a M. avium o M. hemophilum), cuyos padres optaron por
ga, de las cuales el 12% fueron infecciones posquirrgicas no tratar y observar la evolucin del proceso. La mayora
(la mayora leves), el 2% hematomas y el 14% afectacin del (91,3%) sufri una stulizacin espontnea entre las 3 y 8
208.e8 E. N
nez Cuadros, F. Baquero Artigao

semanas de seguimiento. Sin embargo, observaron una cura- como la cicatriz (espontnea tras la stulizacin o posqui-
cin completa en el 71% a los 6 meses, y de la totalidad de los rrgica) est completamente cerrada y epitelizada, y antes
casos a los 12 meses. A los 2 a
nos del seguimiento solo obser- de que nalice su proceso de maduracin, lo apropiado es
varon un cambio leve de coloracin o una cicatriz plana en la aplicar mtodos de prolaxis58 , como la aplicacin diaria de
zona donde se produjo el drenaje, no precisando en ningn aceite de rosa mosqueta o gel de silicona. A partir del pri-
caso ciruga reparadora. La principal limitacin de este estu- mer mes se recomienda aplicar apsitos de silicona59 , que se
dio es que se trata de un estudio observacional en el que no deben llevar las 24 h del da durante varios meses. Su con-
se realiza comparacin con otras intervenciones teraputi- tinuidad depender de la evolucin de la cicatriz. Adems,
cas. En este sentido, recientemente Lindeboom et al.56 han es conveniente proteger la cicatriz del sol durante un a no
publicado un ensayo clnico en el que ha incluido a 50 ni nos para evitar que se pigmente y resulte ms antiesttica. Si
con adenitis por MNT (conrmada mediante PCR o cultivo) con estos mtodos no invasivos no se consigue controlar la
en estadio avanzado (con uctuacin o cambio de coloracin cicatrizacin anormal y se desarrollan hipertroas y queloi-
de la piel). Los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento des, existen tcnicas invasivas que permiten minimizar su
mdico (claritromicina + rifabutina) durante 3 meses frente aspecto, entre ellas estn: ciruga, lser, abrasin drmica,
a observacin sin antibiticos (n = 25), comprobando que no peeling, inyecciones de colgeno, etc. Para ello, habr que
haba diferencias signicativas en cuanto al tiempo medio de consultar con el cirujano plstico peditrico que decidir la
resolucin (36 semanas frente a 40 semanas). Aunque es el tcnica reparadora ms adecuada.
nico ensayo clnico comparativo publicado hasta la fecha, En lo que se reere a las complicaciones neurolgicas
hay que tener en cuenta el escaso nmero de pacientes posquirrgicas, que ocurren en un 2-14%43,46 de los casos, la
incluido y el criterio de curacin considerado: disminucin afectacin del nervio facial suele ser transitoria en la mayo-
en el tama no del 75%, cierre de la fstula y la ausencia de ra de los casos, comprobndose la recuperacin completa
recurrencias o de nuevas lesiones. Sera interesante consi- en torno a los 6 meses.
derar tambin la evolucin posterior de las cicatrices tras el
cierre de las fstulas y el aspecto de la piel para tener una
valoracin global de los resultados.
Por otro lado, en un estudio prospectivo reciente45 se
Adenitis por micobacterias no tuberculosas
objetiv que el tiempo hasta la curacin fue signicativa- en el ni
no inmunodeprimido o con infeccin
mente mayor entre los pacientes a los que solo se realiz por el virus de la inmunodeciencia humana
observacin frente a los tratados con cualquier tcnica qui-
rrgica. nicamente en el 3% de los pacientes tratados con Aunque los ni nos con infeccin por VIH o inmunodecien-
ciruga la resolucin se produjo despus de 6 meses de cia primaria pueden presentar adenitis por MNT de forma
seguimiento, frente al 25% de los sujetos en que se decidi aislada, tienen ms riesgo de desarrollar enfermedad dise-
tratamiento observacional. minada por MAC60 , cuya incidencia es ms elevada en los
En algunos trabajos57 se aboga por seleccionar a los menores de 2 a nos y con cifras de CD4 < 50-75 cl./mm3 .
pacientes subsidiarios de tratamiento mdico, incluso como Este tipo de infeccin oportunista tambin se puede presen-
primera opcin teraputica. Adems, se plantea tambin la tar como parte del sndrome de reconstitucin inmune que
posibilidad de ofrecer tratamiento mdico u observacional ocurre en los pacientes con infeccin por el VIH61 , manifes-
en las adenopatas profundas frente a la ciruga, que se uti- tndose como ebre recurrente, prdida de peso, diarrea
lizara en aquellas de localizacin supercial y acompa nadas crnica, adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia
de cambios locales en la piel supradyacente. Por otra parte, y pancitopenia en el hemograma. Es fundamental el diag-
en el estudio que propone una nueva clasicacin segn el nstico diferencial mediante hemocultivo, cultivo de biopsia
estadio clnico de la adenitis16 , se plantea la posibilidad de de adenopatas o mdula sea para planicar el tratamiento
un tratamiento individualizado en funcin del estadio evolu- de forma adecuada. Para el tratamiento mdico se utiliza-
tivo de la adenopata, los potenciales riesgos quirrgicos, el rn los mismos frmacos que en ni nos inmunocompetentes,
resultado esttico que se prev y la tolerancia de los padres insistiendo en la necesidad de terapia combinada, habitual-
a una patologa de curso clnico prolongado. mente claritromicina/azitromicina + etambutol + rifabutina.
Sin embargo, habr que tener en cuenta que los niveles
de claritromicina pueden modicarse por interaccin con
Seguimiento frmacos antirretrovirales (elevarse con los inhibidores de
proteasa o disminuir con efavirenz), aunque no hay datos
Aunque el seguimiento depender de la evolucin de cada disponibles sobre el ajuste de dosis en ninos62 . La azitromi-
paciente y las estrategias teraputicas empleadas, se consi- cina no se metaboliza por el citocromo p450, por lo que
dera que estos pacientes deben controlarse durante un a no, no interacciona y podra ser de eleccin en este grupo
dada la posibilidad de recurrencia tras la ciruga. En este de pacientes. Respecto de rifabutina, habra que tener en
sentido, existe escasa bibliografa, publicndose recurren- cuenta el riesgo de toxicidad acumulativa e interacciones.
cias en torno al 5% de los casos, con un intervalo entre 3,5 Se public una serie63 de 22 ni
nos con infeccin por el VIH en
meses y 7 anos48 . los que fue preciso ajustar la dosis de rifabutina, oscilando
Es conocido que en los ni nos que han presentado este nalmente entre 4-18,5 mg/kg/dosis.
tipo de adenitis, es relativamente frecuente el desarrollo Aunque la mejor prolaxis de infeccin diseminada
de cicatrices hipertrcas o queloideas tras 12-18 meses de por MAC es mantener un buen control inmunolgico
evolucin. Lo ideal sera realizar una adecuada prevencin con tratamiento antirretroviral adecuado, a los ni nos
para evitar la aparicin de este tipo de cicatrices. Tan pronto con inmunosupresin grave se les debe ofertar prolaxis
Recomendaciones de la Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico 208.e9

farmacolgica. Dicha prolaxis40,64 se indicar segn la edad Tabla 5 Pruebas diagnsticas si sospecha de adenitis por
del paciente cuando: micobacterias

> 1 a
no: CD4 < 50 cl./mm3 . - Ecografa cervical
< 1 a
no: CD4 < 100 cl./mm3 . - Radiografa de trax (AP y lateral)
- Prueba de la tuberculina
- Tcnica IGRA (QuantiFERON/T-SPOT)
Resumen y recomendaciones del grupo de - Tincin, cultivo, PCR a micobacterias y estudio
estudio anatomopatolgico en:
PAAF*
Diagnstico Biopsia escisional
Material de drenaje
El diagnstico de sospecha es clnico, ante la presencia *Se realizar en funcin del rendimiento diagnstico de cada
de una o varias adenopatas unilaterales, de evolucin centro. Si bajo rendimiento que puede demorar la ciruga, es
subaguda o crnica (> 3-4 semanas), sin sintomatologa preferible la biopsia escisional.
sistmica, sin dolor a la palpacin, con coloracin vio-
lcea progresiva de la piel adyacente y tendencia a la
Por tanto, el grupo de estudio recomienda las siguientes
stulizacin espontnea en ni nos menores de 5 a nos.
pruebas diagnsticas en caso de sospecha de adenitis por
El diagnstico diferencial ms importante es con la ade-
micobacterias (tabla 5).
nitis tuberculosa, aunque tambin se deben descartar
causas no infecciosas e infecciosas de adenitis prolongada
como toxoplasma, adenovirus, citomegalovirus, virus de Tratamiento
Epstein-Barr y Bartonella.
Una reaccin tuberculnica positiva requiere la realiza- La exresis quirrgica precoz (< un mes desde el comienzo
cin de tcnicas ms especcas (IGRA) para establecer un del cuadro) es el tratamiento de eleccin de las adenitis
diagnstico diferencial con MT y una negativa no excluye por MNT (BII). En caso de afectacin mltiple, se extrae-
el diagnstico de adenitis por MNT (AII). rn los ganglios de mayor tama no, los uctuantes y los
Una PT positiva con un IGRA negativo apoya el diagnstico necrticos (AII).
de infeccin por MNT en paciente con clnica compatible La escisin debe intentar realizarse antes de que aparezca
(AII). stulizacin espontnea, ya que esta diculta la interven-
La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin. La TC o cin y asocia mayor morbilidad quirrgica y peor resultado
la RM no deben realizarse de forma rutinaria (BII). esttico (AII).
La PAAF puede constituir una prueba rpida y sencilla La exresis parcial y la incisin-drenaje sin extirpacin
para el diagnstico en centros experimentados. Permite no deben realizarse, ya que estas tcnicas aumentan el
realizar un diagnstico histolgico de presuncin ante la riesgo de stulizacin crnica y la frecuencia de recidivas
presencia de granulomas y excluir, en ocasiones, otras (BII).
causas de adenopata prolongada en el ni no. Se puede plantear el tratamiento mdico inicial en adeni-
Si tras la realizacin de una PAAF se llega a un diagns- tis de alto riesgo quirrgico por la localizacin anatmica,
tico histolgico de presuncin y la clnica es compatible extensas, bilaterales o con stulizaciones mltiples que
con infeccin por MNT, debe realizarse biopsia escisional comportan un elevado riesgo de cicatrices antiestticas
precoz para evitar la stulizacin (BIII). (CIII).
Si no se dispone de PAAF o existe un alto ndice de sos- Aunque no existe evidencia sobre la pauta antibitica ms
pecha de infeccin por MNT (PT positiva + IGRA negativo), ecaz, el tratamiento debe ser combinado y debe incluir
se debe realizar directamente una biopsia escisional que un macrlido (azitromicina o claritromicina) junto con
permite el diagnstico denitivo y es el tratamiento de uno de los siguientes: rifabutina, ciprooxacino o etam-
eleccin (BIII). butol (BII). El grupo de estudio propone la siguiente pauta:

Tabla 6 Recomendaciones del grupo de estudio respecto al tratamiento

Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
Adenopata nica 2 cm con/sin cambios de Exresis quirrgica Tratamiento mdico/Observacin
coloracin de la piel o abscesicacin clnica estrechaa
Adenopata nica > 2 cm con/sin afectacin Exresis quirrgicab Tratamiento mdico ciruga
cutnea o stulizacin diferidac
Afectacin mltiple Tratamiento mdico ciruga Tratamiento mdico
diferidac
a Solo si no hay disponibilidad de ciruga precoz, pero en caso de aumento de tama no progresivo se indicar la ciruga posterior.
b Siempre que el riesgo de afectacin del nervio facial no sea muy alto y se realice por un grupo quirrgico con experiencia.
c Tras el inicio de tratamiento mdico se recurrir a ciruga si hay empeoramiento, stulizacin persistente, alteracin esttica

importante o no disminuye de tama no tras 3 meses de tratamiento.

208.e10 E. N
nez Cuadros, F. Baquero Artigao

SOSPECHA ADENITIS POR MICOBACTERIAS

ECO CERVICAL
RX TRAX
P.TUBERCULINA

Prueba tuberculina 5mm Prueba tuberculina 5mm

IGRAs

+
PAAF* +/-
ADENITIS POR MNT EXRESIS
Clnica/ QUIRGICA
epidemiologa
compatible con TB? EXRESIS
QUIRGICA
(Segn condiciones tabla 6)

SI NO

Descartar infeccin por otras COMPLETA INCOMPLETA

ADENITIS TB micobacterias: M. kansasii, M.
Seguimiento durante 1 ao /NO POSIBLE
marinum, M. szulgai y M.
flavescens
NO
RECIDIVA TRATAMIENTO
RECIDIVA
TRATAMIENTO PAAF* +/- MDICO+/-
MDICO EXRESIS TRATAMIENTO CIRUGA
ALTA
QUIRGICA* MDICO DIFERIDA

* En funcin del rendimiento diagstico de cada centro. Si bajo rendimiento y puede demorar la
ciruga es preferible la biopsia excisional.

Figura 1 Resumen actuacin diagnstico-teraputica en caso de sospecha de adenitis por micobacterias.

Ninos < 4 a
nos: claritromicina/azitromicina + Anexo 1.
ciprooxacino/rifabutina
Ninos 4 a nos: claritromicina/azitromicina + Miembros del Grupo de Trabajo sobre la infeccin por
etambutol/ciprooxacino/rifabutina micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Espa nola
La duracin del tratamiento mdico no est establecida de Infectologa Peditrica (SEIP): Cristina lvarez lvarez,
de forma unnime pero ser individualizada, en funcin Servicio de Pediatra, Unidad de Infectologa peditrica,
de la respuesta (hasta la cicatrizacin o disminucin Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (Santander);
signicativa del tama no de la adenopata) y oscilar entre Fernando lvez Gonzlez, Servicio de Pediatra, Hospital
3 y 6 meses. En caso de combinarse con ciruga, solo General Universitario de Santiago (Santiago de Compostela);
se mantendr si no ha sido posible la exresis completa Fernando Baquero-Artigao, Unidad de Enfermedades Infec-
de las adenopatas (CIII). ciosas Peditricas, Hospital Universitario La Paz (Madrid);
La observacin estrecha sin tratamiento puede ser una Daniel Blzquez Gamero, Seccin de Lactantes e Inmunode-
alternativa al tratamiento mdico en caso de adenopatas ciencias, Servicio de Pediatra, Hospital Doce de Octubre
peque nas aunque hubiera cambios de coloracin de la (Madrid); Teresa Hernndez Sampelayo Matos, Seccin de
piel. En caso de mala evolucin podra plantearse la Enfermedades Infecciosas peditricas, Hospital Gregorio
ciruga diferida (CIII). Marann, (Madrid); Andrea Martn-Nalda, Unidad de Patolo-
Ante todos estos datos, el grupo de trabajo ha establecido ga Infecciosa e Immunodeciencias de Pediatra, Hospital
en cuanto al tratamiento las recomendaciones que se Universitario Vall de Hebrn-Universitat Autnoma de
presentan en la tabla 6. Barcelona (Barcelona); Olaf Neth, Seccin de Enfermedades
En resumen, y tras las consideraciones previas, plantea- Infecciosas e Inmunodeciencia de Pediatra, Hospital Uni-
mos un algoritmo diagnstico-teraputico para el manejo versitario Virgen del Roco (Sevilla); Antoni Noguera-Julian,
de las adenitis por micobacterias (g. 1). Unidad de Infectologa, Servicio de Pediatra, Hospital
Sant Joan de Du-Universidad de Barcelona (Barcelona);
Esmeralda N nez Cuadros, Unidad de Infectologa Peditrica
Conicto de intereses e Inmunodeciencias, Hospital Materno Infantil Carlos Haya
(Mlaga); Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Servicio de Pedia-
Los autores declaran que no existe ningn conicto de inte- tra, Hospital GermansTrials i Pujol-Universidad Autnoma
reses. de Barcelona, Badalona (Barcelona); Margarita Rodriguez
Recomendaciones de la Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico 208.e11

Benjumea, Unidad de Pediatra General e Infectologa 16. Penn R, Steehler MK, Sokohl A, Harley EH. Nontuberculous
pedutrica, Hospital Juan Ramn Jimnez (Huelva); Jos mycobacterial cervicofacial lymphadenitis-a review and pro-
Toms Ramos, Servicio de Pediatra, Hospital de Getafe posed classication system. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
(Madrid) 2011;75:1599---603.
17. Haber HP, Warman SW, Fuchs J. Cervical atypical mycobacterial
Colaboraciones especiales: Pilar Bermdez Ruiz, Servi-
lymphadenitis in childhood: ndings on sonography. Ultraschall
cio de Microbiologa/Seccin Micobacterias, Hospital Carlos
Med. 2006;27:462---6.
Haya (Mlaga); Nuria Garca Soldevilla, Unidad de Ciru- 18. Marais BJ, Wright CA, Schaaf HS, Gie RP, Hesseling AC,
ga Plstica Peditrica, UGC Ciruga Peditrica, Hospital Enarson DA, et al. Tuberculous lymphadenitis as a cause
Materno Infantil Carlos Haya (Mlaga). of persistent cervical lymphadenopathy in children from a
tuberculosis-endemic area. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:142---6.
19. Carvalho AC, Codecasa L, Pinsi G, Ferrarese M, Fornabaio
Bibliografa C, Bergamaschi V, et al. Differential diagnosis of cervical
mycobacterial lymphadenitis in children. Pediatr Infect Dis J.
1. Gould E, Rosenfeld EA. Mycobacterium species non tuberculo- 2010;29:629---33.
sis. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG, editores. Principles 20. Haimi-Cohen Y, Zeharia A, Mimouni M, Soukhman M, Amir J. Skin
and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed New York: indurations in response to tuberculin testing in patients with
Churchill Livingstone; 2008. p. 811---5. nontuberculous lymphadenitis. Clin Infect Dis. 2001;33:1786---8.
2. Grifth DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A. An ofcial 21. Lindeboom JL, Kuijper EJ, Prins JM, Bruijnesteijn van Coppen-
ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of raet ES, Lindeboom R. Tuberculin skin testing is useful in the
nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care screening for Nontuberculous Mycobacterial cervicofacial lymp-
Med. 2007;175:367---416. hadenitis in children. Clin Infect Dis. 2006;43:1547---51.
3. Euzby JP. List of prokaryotic names with standing in nomencla- 22. Pai M, Riley LW, Colford Jr JM. Interferon-gamma assays in the
ture - genus Mycobacterium. [consultado 31/1/2012]. Disponi- inmunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet
ble en: http://www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.html Infect Dis. 2004;4:761---76.
4. Albright JT, Pransky SM. Nontuberculous mycobacterial infec- 23. Dheda K, Udwadia ZF, Huggett J, Johnson MA, Rook GA. Utility
tions of the head and neck. Pediatr Clin North Am. of the antigen-specic interferon-gamma assay for the mana-
2003;50:503---4. gement of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:195---202.
5. Cohen YH, Amir J, Ashkenazi S, Eidlitz-Markus T, Samra Z, 24. Connell TG, Ritz N, Paxton GA, Buttery P, Curtis N, Raga-
Kaufmann L, et al. Mycobacterium haemophilum and lympha- nathan SC. A threeway comparison of tuberculin skin testing,
denitis in immunocompetent children, Israel. Emerg Infect Dis. QuantiFERON-TB gold and T-SPOT. TB in children. PLoS ONE.
2008;9:1437---9. 2008:e2624.
6. Lindeboom JA, Prins JM, Bruijnesteijn van Coppenraet ES, 25. Detjen AK, Keil T, Roll S, Hauer B, Mauch H, Wahn U, et al.
Lindeboom R, Kuijper EJ. Cervicofacial lymphadenitis in chil- Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of
dren caused by Mycobacterium haemophilum. Clin Infect Dis. tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in chil-
2005;41:1569---75. dren in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin
7. Jimnez B, Baquero-Artigao F, Cilleruelo MJ, Tagarro A, Marin N, Infect Dis. 2007;45:322---8.
De Jos MI, et al. Mycobacterium lentiavum: an emerging pat- 26. Evans MJ, Smith NM, Thornton CM, Youngson GG, Gray ES.
hogen in non tuberculous mycobacterial lymphadenitis. Pster Atypical mycobacterial lymphadenitis in childhood ---a clinico-
519 ESPID 2011. La Haya. pathological study of 17 cases. J Clin Pathol. 1998;51:925---7.
8. Philip J, Bhatia S, Sugar A, Berry N, Ruddy M. Mycobacte- 27. Kraus M, Benharroch D, Kaplan D, Sion-Vardy N, Leibermen A,
rium lentiavum ---a cause of infections in the head and neck: Dima H, et al. Mycobacterial cervical lymphadenitis: The his-
case report and literature review. J Oral Maxillofac Surg. tological features of non-tuberculous mycobacterial infection.
2011;69:1114---6. Histopathology. 1999;37:478---9.
9. Van Ingen J, Totten SE, Heifets LB, Boeree MJ, Daley CL. Drug 28. Bezabih M, Marium DW, Selassie SG. Fine needle aspiration cyto-
susceptibility testing and pharmacokinetics question current logy of suspected tuberculous lymphadenitis. Cytopathology.
treatment regimens in Mycobacterium simiae complex disease. 2002;13:284---90.
Int J Antimicrob Agents. 2012;39:173-6. 29. Wright CA, Van Der Burg M, Geiger D, Noordzij JG, Burgess SM,
10. Martn-Casabona N, Rosell J, Grupo de Estudio sobre Mico- Marais BJ. Diagnosing mycobacterial lymphadenitis in children
bacterias Ambientales. Micobacterias ambientales en Espa na: using ne needle aspiration biopsy: Cytomorphology, ZN staining
aislamientos en el perodo 1976-1996. Med Clin (Barc). and autouorescence ----making more of less. Diagn Cytopathol.
2000;115:663---70. 2008;36:245---51.
11. Martn-Casabona N, Bahrmand AR, Bennedsen J, Thomsen VO, 30. Wright CA, Warren RM, Marais BJ. Fine needle aspiration biopsy:
Curcio M, Fauville-Dufaux M, et al. Non-tuberculous mycobacte- an undervalued diagnostic modality in paediatric mycobacterial
ria: Patterns of isolation. A multi-country retrospective survey. disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13:1467---75.
Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:1186---93. 31. Rosado FG, Stratton CW, Mosse CA. Clinicopathologic corre-
12. Mndez Echevarra A, Baquero Artigao F, Garca Miguel MJ, lation of epidemiologic and histopathologic features of
Romero Gmez MP, Alves Ferreira F, Del Castillo Martn F. Ade- pediatric bacterial lymphadenitis. Arch Pathol Lab Med.
nitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2011;135:1490---3.
2007;66:254---9. 32. Lu D, Heeren B, Dunne WM. Comparison of the Automated Myco-
13. Alcaide J, Altet MN, Canela i Soler J. Epidemiologa de la tuber- bacteria Growth Indicator Tube System (BACTEC 960/MGIT) with
culosis. An Esp Pediatr. 2000;53:449---57. Lwenstein-Jensen medium for recovery of mycobacteria from
14. Latorre I, De Souza-Galvao ML, Ruiz-Manzano J, Lacoma J, clinical specimens. Am J Clin Pathol. 2002;118:542---5.
Prat C, Altet N, et al. Evaluating the non-tuberculous mycobac- 33. Khan RA, Wahab S, Chana RS. Children with signicant cervical
teria effect in the tuberculosis infection diagnosis. Eur Respir lymphadenopathy clinicopathological analysis and role of ne-
J. 2010;35:338---42. needle aspiration in Indian setup. J Pediatr. 2008;84:449---54.
15. Baquero-Artigao F. Infeccin peditrica por micobacterias no 34. Jindal N, Devi B, Aggarwal A. Mycobacterial cervical lymphade-
tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2005;62:458---66. nitis in childhood. Indian J Med Sci. 2003;57:12---5.
208.e12 E. N
nez Cuadros, F. Baquero Artigao

35. Peter-Getzlaff S, Lthy J, Bddinghaus B, Bttger EC, 49. Gordin FM, Sullam PM, Shafran SD, Cohn DL, Wynne B, Paxton L,
Springer B. Development and evaluation of a molecular assay et al. A randomized placebo-controlled study of rifabutin added
for detection of non tuberculous mycobacteria by use of to a regimen of clarithromycin and ethambutol for treatment
the cobas amplicor platform. J Clin Microbiol. 2008;46: of disseminated infection with Mycobacterium avium complex.
4023---8. Clin Infect Dis. 1999;28:1080---5.
36. Seagar AL, Prendergast C, Emmanuel FX, Rayner A, Thomson S, 50. Loefer AM. Treatment options for nontuberculous mycobacte-
Laurenson IF. Evaluation of the genotype mycobacteria direct rial adenitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:957---8.
assay for the simultaneous detection of the Mycobacterium 51. Starke JR. Management of nontuberculous mycobacterial cervi-
tuberculosis complex and four atypical mycobacterial spe- cal adenitis. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:674---5.
cies in smear-positive respiratory specimens. J Med Microbiol. 52. Sanz Santaeufemia FJ, Ramos Amador JT, Giangaspro E,
2008;57:605---11. Snchez Granados JM, Palenque E, Gonzlez Tom MI. Utili-
37. Portillo- Gmez L, Murillo-Neri MV, Gaitn-Mesa J. Nested poly- dad de antibioticoterapia asociada a ciruga en el tratamiento
merase chain reaction in the diagnosis of cervical tuberculous de adenopatas por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr.
lymphadenitis in Mexican children. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;62:282---5.
2008;12:1313---9. 53. Hazra R, Robsin CD, Prez-Atayde AR, Husson RN. Lymphadenitis
38. Wu X, Zhang J, Lu Y, Li H, Li C. Comparison of three methods due to nontuberculous mycobacteria in children: Presentation
for rapid identication of mycobacterial clinical isolates to the and response to therapy. Clin Infect Dis. 1999;28:123---9.
species level. J Clin Microbiol. 2007;45:1898---903. 54. Lindeboom JA, Lindeboom R, Bruijnesteijn van Coppenraet
39. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunis- ES, Kuijper EJ, Tuk J, Prins JM. Esthetic outcome of surgical
tic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children excision versus antibiotic therapy for nontuberculous myco-
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, bacterial cervical lymphadenitis in children. Ped Infect Dis J.
the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society 2009;28:1028---30.
of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and 55. Zeharia A, Eidlitz-Markus T, Haimi-Cohen Y, Samra Z, Kaufman L,
the American Academy of Pediatrics. Morbidity and Morta- Amir J. Management of nontuberculous mycobacteria-induced
lity Weekly Report www.cdc.gov/mmwr. Recommendations and cervical lymphadenitis with observation alone. Pediatr Infect
Reports. 2009;58:No.RR-11. Dis J. 2008;27:920---2.
40. Lee WI, Huang JL, Yeh KW, Jaing TH, Lin TY, Huang YC, et al. 56. Lindeboom JA. Conservative wait-and-see therapy versus
Immune defects in active mycobacterial diseases in patients antibiotic treatment for nontuberculous mycobacterial cervico-
with primary immunodeciency diseases (PIDs). J Formos Med facial lymphadenitis in children. Clin Infect Dis. 2011;52:180---4.
Assoc. 2011;110:750---8. 57. Harris RL, Modayil P, Adam J, Sharland M, Heath P, Planche T,
41. Timmerman MK, Morley AD, Buwalda J. Treatment of et al. Cervico facial nontuberculous mycobacterium lympha-
non-tuberculous mycobacterial cervicofacial lymphadenitis in denitis in children: Is surgery always necessary? Int J Pediatr
children: critical appraisal of the literatura. Clin Otolaryngol. Otorhinolaryngol. 2009;73:1297---301.
2008;33:546---52. 58. Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and
42. Maltezou HC, Spyridis P, Kafetzis DA. Nontuberculous myco- prevention of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr
bacterial lymphadenitis in children. Pediatr Infect Dis J. Surg. 2010;125:557---68.
1999;18:968---70. 59. Prez OA, Viera MH, Patel JK, Konda S, Amini S, Huo R, et al.
43. Flint D, Mahadevan M, Barber C, Grayson D, Small R. Cervical A comparative study evaluating the tolerability and efcacy of
lymphadenitis due to non-tuberculous mycobacteria: surgi- two topical therapies for the treatment of keloids and hyper-
cal treatment and review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. trophic scars. J Drugs Dermatol. 2010;9:514---8.
2000;53:187---94. 60. Steenhoff AP, Wood SM, Shah SS, Rutstein RM. Cutaneous Myco-
44. Wei JL, Bond J, Sykes KJ, Selvarangan R. Treatment outcomes bacterium avium complex infection as a manifestation of the
for nontuberculous mycobacterial cervicofacial lymphadeni- immune reconstitution syndrome in a human immunodeciency
tis in children based on the type of surgical intervention. virus-infected child. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:755---7. VIH.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2008;138:566---71. 61. Phillips P, Bonner S, Gataric N, Bai T, Wilcox P, Hogg R, et al. Non-
45. Claesson G, Bennet R, Eriksson M, Petrini B. Nerve dys- tuberculous mycobacterial immune reconstitution syndrome
function following surgical treatment of cervical non- in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term
tuberculous mycobacterial lymphadenitis in children. ActaPae- follow-up. Clin Infect Dis. 2005;41:1483---97.
diatr. 2011;100:299---302. 62. Centers for Disease Control Prevention (CDC). Guidelines for
46. Lindeboom JA, Kuijper EJ, Bruijnesteijn van Coppenraet ES, the prevention and treatment of opportunistic infections among
Lindeboom R, Prins JM. Surgical excision versus antibio- HIV-exposed and HIV-infected children. Morb Mortal Wkly Rep.
tic treatment for nontuberculous mycobacterial cervicofacial 2009;58(R-11):1---176.
lymphadenitis in children (CHIMED): a multicenter randomized 63. Smith JA, Mueller BU, Nussenblatt RB, Whitcup SM. Corneal
controlled trial. Clin Infect Dis. 2007;44:1057---64. endothelial deposits in children positive for human immunode-
47. Wolinsky E. Mycobacterial lymphadenitis in children: A pros- ciency virus receiving rifabutin prophylaxis for Mycobacterium
pective study of 105 nontuberculous cases with long-term avium complex bacteremia. Am J Ophthalmol. 1999;127:164---9.
follow-up. Clin Infect Dis. 1995;20:954---63. 64. Lewis LL, Butler KM, Husson RN, Mueller BU, Fowler CL,
48. Schaad UB, Votteler TP, McCraken GH, Nelson JD. Management Steinberg SM, et al. Dening the population of human immu-
of atypical mycobacterial lymphadenitis in childhood: A review nodeciency virus-infected children at risk or Mycobacterium
based on 380 cases. J Pediatr. 1979;95:356---60. avium-intracellulare infection. J Pediatr. 1992;121:677---83.