Formato Informes Comite SSL 2012 OFICIO PDF
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Instrucciones: Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos,
suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea recta en los espacios vacos.
A) DATOS GENERALES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Razn social: Contratista: Si ( ) No ( )
Centro de Trabajo/Nombre comercial:
Direccin:
Estado: Ciudad/Localidad:
Telfono: Fax: N Trabajadores:
Cdigo de Registro del Comit de SSL:
N Delegados (as) de Prevencin: N Representantes del Empleador (a):
Sello Empresa Sello INPSASEL
Informe: Ao Mes Fecha elaboracin:
B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los espacios
inutilizados)
NOMBRE Y APELLIDO CDULA FIRMA FECHAS Y ASISTENCIAS A LAS
CONDICIN (Marque una x) REUNIONES
(Coloquen las fechas a las reuniones en
que asisti cada miembro)
DELEGADO DE REPRESENTANTE Ordinaria Extraordinarias
PREVENCIN DEL EMPLEADOR
C) ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1,3,4,5 del
artculo 77 del RPLOPCYMAT)
SOLICITUDES PRESENTADAS / MEDIDAS PROPUESTAS Est en Fecha de CONDICIN DEL DECISIONES ADOPTADAS/ CUMPLIMIENTO
el (los) reunin SOLICITANTE
PARA LA MEJORA DE LOS CONTROLES EXISTENTES / Anexo (s) donde MEDIDAS ACORDADAS DECISIONES
MEDIDAS DEMANDADAS POR LOS DELEGADOS (AS) DE 12 del presentaron (marque (marque FECHA SI NO
mes? la solicitud. con 1 x) con 1 x)
PREVENCIN/ DENUNCIAS PRESENTADAS POR LOS TRABAJ DELEGA
TRABAJADORES (AS) ADOR DO de P
D) OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)
Nm. 6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de parte Nm. 7 Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin sobre los trabajadores (as)
del patrono (a) en cuanto a los anlisis de riesgos de los puestos de contratados (as) por intermediarios y contratistas.
trabajo.
Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de todos
los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008? (Marque con una x ) NO SI
En concordancia con lo establecido en los artculos 120 nm. 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, administrativas o
disciplinarias, se sancionar al empleador o empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias (U.T.) por cada trabajador
expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o al Ministerio con competencia en materia de trabajo,
datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.
3. Procesos de Inspeccin