Anamnesis Adulto
Anamnesis Adulto
Anamnesis Adulto
DATOS GENERALES
Fecha de nacimiento:_________________________________
Direccin:_________________________________________________
Informante:__________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________
__________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:___________________________________________
Forma de inicio:_____________________________________________
Sntomas:_________________________________________________
Antecedentes clnicos:_________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Padre
Nombre y apellidos:____________________________________________
Madre
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Hermanos:
Vive con:
a) Ambos padres __
b) Solo con pap __
c) Solo con mam __
d) Otros: _____________________
Relacin con:
DESARROLLO
a) Prenatal
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Desarrollo de lenguaje
Historia alimentaria
Alteraciones de conducta
Sueo
EDUCACIN
ADOLESCENCIA
Complaciente
Haz tenido deseo de irte de tu casa ____________________________
Como te llevas con:
Amigos __________________________________________
Amigas __________________________________________
Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida
_______________________________________________________
Te cuesta recuperarte despus de haber sufrido algn problema _____________
Te consideras fsicamente simptico (a) como los dems ___________________
Porque ______________________________________________________
SEXUALIDAD
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
SUEO
Tiene pesadillas__ Insomnio __ Sonambulismo __
En que momento__________________________________________
Que suea con frecuencia______________________________________
Cuantas horas duerme _______________________________________
Duerme con pareja SI__ NO __ Porque_____________________________
HBITOS
ASPECTOS DE VIVIENDA
Animales domsticos
_____________________________________
Se siente cmoda en su casa
________________________________________
Qu piensa de su hogar y su familia
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___________________________________________
Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
El familiar ha recibido tratamientos:
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Fecha: ___/___/______
OBSERVACIONES
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__________________________________________________________________
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INFORME PSICOLGICO
DATOS GENERALES:_________________________________
NOMBRE:___________________________________________
EDAD:______________________________________________
SEXO:____________________________
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________
LUGAR:________________________
ESCOLARIDAD:_______________________
INSTITUCIN EDUCATIVA:_______________________
EXAMINADORA:____________________________
FECHA DE EVALUACIN:________________________
LUGAR DE EVALUACIN:________________________
MOTIVO DE CONSULTA___________________________________
INSTRUMENTO:_________________________________________
OBSERVACIN:__________________________________________
AMBIENTE:______________________________________________
EXAMINADORA:___________________________________________
ENTREVISTA:______________________________________________
PROFESORES:
REGISTRO DE OBSERVACIONES
Nombre y Apellidos:.....................................................................................
Edad:............................................................................................................
Fecha de nacimiento:...................................................................................
Lugar de nacimiento:....................................................................................
Escolaridad: ................................................................................................
Tiempo de observacin:...............................................................................
Fecha de observacin: ................................................................................
Evaluador:....................................................................................................