4.15.

Adaptacin metablica al ayuno versus

respuesta metablica al estrs

Mara Jos Amaya Garca Alfonso Manuel Soto Moreno

Pedro Pablo Garca Luna
 Captulo 4.15.

Adaptacin metablica al ayuno versus respuesta

metablica al estrs

1. Introduccin

2. Ayuno
2.1. Concepto y tipos
2.2. Metabolismo de los principios inmediatos en el ayuno
2.2.1. Metabolismo de los principios inmediatos en condiciones normales
2.2.2. Fisiologa del ayuno precoz
2.2.3. Fisiologa del ayuno prolongado
2.2.4. Evolucin de los niveles plasmticos de los principales metabolitos
2.2.5. Balance nitrogenado y cetonuria en el ayuno
2.2.6. Alteraciones del intestino delgado en el ayuno
2.2.7. Alteraciones ponderales
2.3. Adaptacin endocrina al ayuno
2.3.1. Respuesta hormonal al ayuno breve
2.3.2. Respuesta hormonal al ayuno prolongado
2.4. Respuesta neuroendocrina al ayuno
2.4.1. Leptina
2.4.2. Neuropptido Y
2.4.3. Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal durante el ayuno
2.5. El ayuno en situaciones especficas
2.5.1. Alteraciones endocrino-metablicas de la anorexia nerviosa
2.5.2. El ayuno en obesos
2.5.2.1. Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo
2.5.2.2. Eje somatotropo
2.5.2.3. Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal
2.5.3. El ayuno en pacientes hospitalizados

3. Estrs
3.1. Concepto
3.2. Metabolismo de los principios inmediatos en situacin de estrs
3.2.1. Fase ebb o hipodinmica
3.2.2. Fase flow o catablica
3.3. Respuesta neuroendocrina al estrs
3.3.1. Insulina
3.3.2. Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal
3.3.3. Eje somatotropo
 3.3.4. Eje tirotropo
3.3.5. Eje lactotropo
3.3.6. Eje gonadotropo
3.3.7. Citokinas
3.4. Estrs en grandes quemados
3.4.1. Gasto energtico basal
3.4.2. Metabolismo de los principales sustratos energticos

4. Resumen

5. Bibliografa

6. Enlaces web

Objetivos

n Conocer las modificaciones del metabolismo intermediario y el uso de nutrientes en el ayuno.

n Comprender la respuesta neuroendocrina al ayuno y su relacin con el estado nutricional.
n Mostrar caractersticas propias de determinadas situaciones de ayuno.
n Identificar las principales caractersticas del metabolismo en el estrs y hacer un esquema del flujo de sustratos
energticos.
n Describir la respuesta adaptativa neuroendocrina al estrs y sus repercusiones metablicas.
n Exponer las caractersticas propias de los grandes quemados, prototipo de situacin de estrs.
n Contrastar similitudes y diferencias entre ayuno y estrs, tanto a nivel metablico como de regulacin
neuroendocrina.
1. Introduccin

E
l ayuno ha sido empleado en medicina con fines teraputicos, en un intento
de encontrar la solucin a problemas que la ciencia no lograba resolver. Sin
embargo, este concepto ha ido cambiando, y actualmente se conocen la im-
portancia y la repercusin pronstica de una adecuada alimentacin y nutricin en
situacin de enfermedad o estrs. As han ido surgiendo nuevas medidas terapu-
ticas, como la nutricin artificial enteral y parenteral, con el fin de evitar la desnu-
tricin en pacientes que presentan patologas que dificultan o impiden la alimenta-
cin por va oral.
El presente Captulo tiene como fin principal revisar los aspectos fisiolgicos
caractersticos del ayuno, tanto precoz como prolongado, y especificar los cambios
principales que tienen lugar en los metabolitos plasmticos, as como las alteracio-
nes que ocurren en el balance nitrogenado y que afectan al peso corporal y a varios
rganos, entre ellos el intestino delgado. Otro de los fines fundamentales de este
Captulo es revisar las adaptaciones endocrinas y las respuestas neuroendocrinas al
ayuno, haciendo hincapi en algunas alteraciones tpicas, como la anorexia nerviosa
y la obesidad. Finalmente, otro de los objetivos es ofrecer una revisin de las alte-
raciones fisiolgicas y metablicas que ocurren en situaciones de estrs, as como
las respuestas neuroendocrinas que tienen lugar, exponiendo las caractersticas
particulares de los grandes quemados.

449
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

2. Ayuno Teraputico: toxiinfecciones alimentarias, obe-

sidades mrbidas.
2.1. Concepto y tipos Diagnstico: estudios de hipoglucemia, enfer-
medad de Gilbert.
Se considera que un individuo est en situacin de Patolgico: anorexia nerviosa, enfermos oncol-
ayuno cuando la ingesta es insuficiente para cubrir las gicos en los que la anorexia severa puede llevar en
necesidades de macronutrientes, con la consiguien- casos extremos a la denominada caquexia tumoral.
te puesta en marcha de una serie de mecanismos de La repercusin endocrino-metablica del ayuno
adaptacin metablica que permiten obtener ener- prolongado ha sido estudiada fundamentalmente
ga y cubrir requerimientos tisulares especficos, fun- en cuatro situaciones. En primer lugar, en ensayos
damentalmente de las neuronas y las clulas sangu- clnicos controlados, la mayora de ellos realizados
neas. Tambin se define el ayuno como la situacin en individuos con sobrepeso sometidos a largos
en la que todo el alimento ingerido ha pasado por periodos de ayuno y exhaustivos controles anal-
los procesos digestivos y ha sido metabolizado por ticos; en segundo lugar, en prisioneros de guerra
la clula. Desde el punto de vista nutricional se con- liberados tras sufrir inanicin en campos de con-
sidera ayuno el cese total de la ingesta de alimentos centracin, as como en la situacin de extrema
y el logro de la supervivencia mediante la utilizacin pobreza de algunos pases; la tercera fuente de in-
de los sustratos endgenos almacenados. formacin ha provenido de personas previamen-
El ayuno puede clasificarse segn su duracin en te sanas que se han sometido a ayuno prolongado
breve y prolongado, aunque no exista una delimita- voluntario dentro de la llamada huelga de ham-
cin temporal clara; sta podra fijarse a partir de bre; y, por ltimo, pacientes con anorexia ner-
la primera semana, haciendo referencia a aquel es- viosa que se podran considerar en ayuno parcial
tado de ayuno en el que se ponen en marcha una prolongado.
serie de mecanismos fisiolgicos de adaptacin Los Captulos 1.6, 1.9, 1.12, 1.14 y 1.15 explican
destinados a evitar la prdida proteica que se in- con detalle el metabolismo de los nutrientes. Asi-
tentarn describir en este Captulo. As, el ayuno mismo, el Captulo 1.17 analiza las interrelaciones
breve se definira como aquel que dura das, y el metablicas entre rganos en los diferentes tipos
ayuno prolongado sera el que persiste durante se- de ayuno y en la realimentacin. No obstante, en
manas o meses. Por otra parte, el ayuno se puede el presente Captulo se resumen los cambios me-
considerar total o parcial, segn la ingesta sea nula tablicos que acontecen en situacin de ayuno y se
(salvo agua) o bien exista un aporte que cubra par- aportan detalles sobre las alteraciones hormonales
cialmente los requerimientos nutricionales. y la respuesta neuroendocrina en situacin de ayu-
Aunque este Captulo se ocupa del aspecto no con ejemplos concretos tales como la anorexia
cientfico del ayuno, es adecuado recordar breve- nerviosa y la obesidad.
mente que ha habido pocos pueblos en el mundo
cuyos principios religiosos y ticos no hayan ins-
titucionalizado en algn momento la prctica del 2.2. Metabolismo de los principios
ayuno. An hoy, los periodos de ayuno desempe- inmediatos en el ayuno
an un papel importante en la vida religiosa de mu-
chos pueblos: el da del perdn en el judasmo, la Para poder describir los cambios a nivel hormo-
Cuaresma cristiana, el Ramadn islmico o el yo- nal y metablico hay que basarse en los diferentes
ga hind. estudios que se han realizado sometiendo a indivi-
Englobando todos estos aspectos, se pueden duos a dietas de ayuno prolongado. El experimen-
considerar los siguientes tipos de ayuno, en fun- to de Minnesota en 1994 sobre sujetos sanos so-
cin de sus causas: metidos a dietas restrictivas (1.500 kcal) permiti
Experimental: como los ayunadores voluntarios. conocer el efecto de la desnutricin sobre los di-
Involuntario: en grandes desastres (hambru- versos rganos. La masa muscular esqueltica su-
na, guerras). fra una prdida del 40% cuando la prdida de pe-
Voluntario: por razones religiosas o polticas so corporal era del 23% y la de grasa de un 65%. La
(huelga de hambre). aplicacin del test de aptitud de Harvard para valo-

450
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

rar la capacidad fsica demostr una alteracin im- de la respuesta metablica en las primeras fases
portante tras 24 semanas de dieta restrictiva. Este del ayuno (ver Captulo 1.9).
Captulo se centrar especialmente en un estudio Se estima que un individuo de peso medio tie-
realizado en el Clinical Research Center del Brigham ne una cantidad aproximada de 100 a 150 g de hi-
and Womans Hospital, en el cual se someti a pa- dratos de carbono en forma de glucosa circulante
cientes obesos por debajo de 40 aos a un ayuno y glucgeno heptico. Teniendo en cuenta la ba-
de 6 semanas con fines teraputicos. ja densidad energtica de la glucosa (4 kcal/g), es-
te depsito de glucosa supone aproximadamente
de 400 a 600 kcal, es decir, ni una tercera parte de
2.2.1. Metabolismo de los principios los requerimientos calricos diarios de un indivi-
inmediatos en condiciones normales duo en condiciones normales. Existen otros 300-
400 g de glucgeno almacenados a nivel muscular,
Cuando se ingieren alimentos, se hace en una pero stos slo pueden ser usados por el msculo
proporcin determinada de hidratos de carbo- en situaciones de ejercicio o estrs.
no, lpidos y protenas, que van a ser los combusti- b) Lpidos. Los lpidos ingeridos en la die-
bles utilizados para aportar energa a los diferentes ta se transforman a nivel intestinal en quilomicro-
rganos de la economa. Cada uno de estos nu- nes; stos pasan por el sistema linftico y llegan al
trientes, a travs de sus diferentes vas de metabo- plasma, donde son captados por el hgado o por el
lizacin, dar lugar a energa utilizable por el orga- tejido adiposo. La enzima lipoprotena lipasa, muy
nismo en forma de ATP y se almacenar para ser abundante en estos dos rganos, los convierte en
usado como fuente de energa en circunstancias de glicerol y cidos grasos libres que son transpor-
escasez de nutrientes exgenos. tados a los diferentes tejidos. Los cidos grasos
Es importante destacar que existen determina- libres pueden seguir dos vas: la produccin de
dos rganos, como el cerebro y las clulas sangu- energa mediante la -oxidacin mitocondrial, o
neas, que tienen especial dependencia de la glucosa su almacenamiento en el tejido adiposo en forma
y no pueden nutrirse a partir de ningn otro sus- de triglicridos, preparados para ser usados co-
trato salvo en situaciones especiales, como el ayu- mo fuente de energa cuando sea preciso. Cuan-
no prolongado. Posteriormente, se ver cmo el do no hay suficiente glucosa disponible, a nivel he-
cerebro, que no supone ms del 2% del peso cor- ptico se pone en marcha la cetognesis: a partir
poral, requiere la totalidad de la produccin hep- de los cidos grasos libres se sintetizan los llama-
tica de glucosa en fases iniciales del ayuno. dos cuerpos cetnicos (cido acetoactico, cido
A continuacin, se describen brevemente la re- -hidroxibutrico y acetona), que desempean un
gulacin y la capacidad energtica de los tres prin- papel fundamental en periodos de ayuno prolon-
cipios inmediatos, lo que ayudar a comprender gado, ya que llegan a nutrir a todos los tejidos de
mejor el papel de cada uno de ellos en situacin la economa y especialmente al sistema nervioso
de ayuno: central (ver Captulos 1.11 y 1.12).
a) Hidratos de carbono. Los hidratos de A diferencia de los hidratos de carbono y, co-
carbono ingeridos en la dieta se transforman por mo se ver posteriormente, de las protenas, el
diferentes vas en glucosa, y sta se emplea como valor energtico de la grasa es alto (9 kcal/g).
fuente de energa por los diferentes tejidos (me- Se estima que la masa grasa constituye entre el
diante oxidacin de la glucosa se obtiene piruva- 15 y el 25% del peso corporal; esto supone unos
to, el cual se introduce en el ciclo de Krebs, dan- 10,5 kg en un varn de unos 70 kg de peso, es de-
do como resultado final 36 molculas de ATP por cir, unas 94.500 kcal almacenadas, lo que convier-
cada molcula de glucosa), o bien se almacena a te al tejido adiposo en la principal reserva de ener-
nivel heptico y muscular en forma de glucgeno ga del organismo.
mediante la glucogenognesis. En condiciones de c) Protenas. Las protenas son fundamenta-
anaerobiosis, el piruvato se convierte en lactato les para el organismo, tanto por sus propiedades
en el msculo para conseguir energa. El proceso energticas como por su funcin estructural. La
contrario por el cual el glucgeno se transforma ingesta mnima necesaria se encuentra en torno a
en glucosa, la glucogenlisis, es parte fundamental 1 g por kg de peso corporal al da. Las protenas

451
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

por la nueva ingesta de ali-

mentos. Esta situacin es la
que se produce a prime-
ra hora de la maana, en la
que la produccin de glu-
cosa por el hgado a expen-
sas de la glucogenlisis se
pone de manifiesto hasta el
desayuno. Cuando el perio-
do de ayuno es superior a
12-16 horas, se estima que
las reservas de glucgeno
heptico estn agotadas,
es decir, que el primer me-
canismo de reserva de nu-
trientes est sobrepasado
(ver Captulo 1.17).
Figura 1. Sucesin de vas metablicas que se activan en el ayuno. Como se vio anterior-
mente, existen determina-
ingeridas son transformadas en aminocidos que, dos tejidos (el cerebro, los hemates y la mdula
una vez absorbidos, pasan al torrente circulatorio renal) que precisan glucosa para mantenerse vivos
e ingresan en las clulas para formar parte de las y no pueden usar, al menos en esta fase del ayuno,
protenas celulares. Cuando las clulas han llena- ninguna otra fuente de energa. Para hacer frente a
do sus reservas, los aminocidos restantes son al- estos requerimientos que el glucgeno almacena-
macenados en forma de grasa o se utilizan como do no puede ya aportar, se inicia la gluconeogne-
fuente de energa. En el segundo caso, los amino- sis. Esta va metablica se pone en marcha a nivel
cidos sufren transaminaciones de las que se obtie- heptico desde las primeras 10-12 horas de ayu-
nen esqueletos hidrocarbonados, que entran en el no como complemento de la glucogenlisis y la su-
ciclo de Krebs, y NH+4, que se elimina por el ciclo planta en su totalidad una vez pasado el primer da
de la urea (ver Captulos 1.6 y 1.15). de ayuno, de forma que mantiene el aporte de hi-
Al igual que los hidratos de carbono, las prote- dratos de carbono requeridos a nivel cerebral, es-
nas poseen menor valor energtico que los lpidos, timado en unos 150 g de glucosa al da (Figura 1)
siendo su rendimiento de 4 kcal/g. Se estima que (ver Captulo 1.9).
las protenas constituyen el 20% del peso corpo- Los tres sustratos fundamentales para la pro-
ral de los adultos, pero en caso necesario slo se- duccin heptica de glucosa son los siguientes:
ra posible movilizar para la obtencin de energa El glicerol se genera de la hidrlisis de los tri-
un 25% del total sin comprometer funciones vita- glicridos junto con los cidos grasos libres. Se es-
les importantes. tima que en torno al 10% de los tomos de car-
bono de un triglicrido se usan como fuente para
la sntesis de glucosa y producen unos 20 g de s-
2.2.2. Fisiologa del ayuno precoz ta al da.
Los aminocidos liberados por las prote-
Cuando han transcurrido de 4 a 6 horas desde nas tisulares son el sustrato ms importante para la
la ltima ingesta finaliza la denominada fase postab- sntesis de glucosa, contribuyendo a la produccin
sortiva. Como consecuencia de ello, los niveles de de aproximadamente 75 g al da. Con este fin se
glucosa plasmtica y, por tanto, de insulina empie- envan al hgado aproximadamente 70-90 g de ami-
zan a descender y aumentan los de glucagn y ca- nocidos, fundamentalmente alanina. Es importan-
tecolaminas. Estas modificaciones neurohormona- te destacar que la proporcin de alanina y glutami-
les llevan a comenzar el proceso de glucogenlisis na en la composicin de las protenas musculares
heptica, que en condiciones normales es frenado es inferior al 8%, pero constituyen el 50-60% de los

452
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

te de energa para toda la economa

(Figura 2).
Tras 2 o 3 das de ayuno, la pro-
duccin de cuerpos cetnicos alcan-
za su mximo nivel, pero los niveles
en sangre no aumentan, dado que s-
tos son utilizados por las clulas de
los tejidos perifricos como fuente
de energa. De esta manera, las nece-
sidades energticas quedan cubiertas
a nivel perifrico con el uso de cuer-
pos cetnicos y a nivel cerebral con
el aporte de glucosa va gluconeog-
nesis. Todo esto se realiza en un am-
biente hormonal de hipoinsulinemia,
con escaso incremento de las hor-
monas contrarreguladoras, y consi-
guiendo un ahorro de energa a ex-
pensas de disminuir el gasto calrico.

Figura 2. Fisiologa del ayuno breve.

2.2.3. Fisiologa del ayuno
aminocidos que se liberan del msculo durante el prolongado
ayuno. Esto se debe a que gran parte de la alanina
empleada en la gluconeognesis se obtiene a par- Los mecanismos reguladores descritos en el
tir del piruvato derivado del glucgeno muscular, y ayuno precoz tienen un alto precio para el organis-
otra parte importante se consigue a partir de gluta- mo. Se considera que durante los primeros 5 das
mina originada como consecuencia del catabolismo de ayuno, la prdida de protenas es de 75 g al da,
de los aminocidos ramificados, proceso favorecido lo que supone el catabolismo diario de 300 g de
por los bajos niveles de insulina. La glutamina gene- msculo. De seguir con esta prdida proteica, en
rada a nivel muscular puede tener varios destinos: pocos das se comenzaran a usar como nutrientes
la sntesis de nucletidos por los tejidos perifricos, protenas que desarrollan funciones vitales para el
combustible para los enterocitos o produccin de organismo y se producira la muerte; para evitar-
amoniaco a nivel renal para neutralizar los cuerpos lo se ponen en marcha mecanismos de adaptacin
cetnicos (ver Captulos 1.16 y 1.17). que permiten disminuir el consumo de protenas y
El lactato, liberado del msculo a travs de la mantener las reservas necesarias para subsistir du-
gluclisis anaerobia, produce glucosa en el hgado, rante el ayuno prolongado (ver Captulo 1.17).
cerrando lo que se conoce como ciclo de Cori. Cuando el ayuno supera las tres semanas se ha
Prcticamente toda la glucosa lograda por glu- objetivado un descenso en la excrecin de nitr-
cogenlisis va destinada al cerebro, mientras que geno urinario, reflejo de una disminucin de la glu-
el resto de tejidos se nutren a partir de los ci- coneognesis (cuyo principal sustrato son los ami-
dos grasos libres. stos se obtienen a partir de la nocidos) y, por tanto, del catabolismo proteico.
hidrlisis de los triglicridos, son transportados a Este hecho implica un descenso de los niveles de
los diferentes tejidos unidos a la albmina y, gra- glucosa plasmtica, que en esta fase de ayuno pro-
cias a un bajo nivel de insulina plasmtica, son em- longado es sintetizada tambin en el rin. La pro-
pleados como combustible en los tejidos perifri- duccin renal de glucosa a expensas de glutamina
cos y en la cetognesis a nivel heptico. En esta va es escasa, pero en estos momentos supone casi un
metablica los cidos grasos sufren una oxidacin tercio de la produccin total.
incompleta y dan lugar a los cuerpos cetnicos, La reduccin del metabolismo de los hidratos
que producen 4,5 kcal/g y sern la principal fuen- de carbono produce un dficit de oxalacetato, ne-

453
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

cesario para introducir los cuerpos cetnicos en el primeros, principalmente alanina, parten de nive-
ciclo de Krebs. Por tanto, la utilizacin perifrica de les elevados y van disminuyendo progresivamente
cuerpos cetnicos disminuye y su nivel plasmtico como consecuencia de su uso en la gluconeog-
se eleva hasta tal punto, que atraviesan la barrera nesis. Los aminocidos ramificados (leucina, iso-
hematoenceflica y son empleados por el cerebro leucina y valina) aumentan los primeros 3-5 das
como fuente de energa. En la fase de ayuno pro- debido al incremento de la protelisis muscular,
longado, el 60% de la energa requerida por el ce- para luego descender gradualmente hasta alcan-
rebro se obtiene de los cuerpos cetnicos. Otras zar su lmite ms bajo coincidiendo con los nive-
clulas que no pueden nutrirse a partir de cuerpos les altos de cuerpos cetnicos. Finalmente, la gli-
cetnicos, como es el caso de los hemates, lo ha- cina aumenta progresivamente en plasma durante
cen a travs de la gluclisis anaerobia. todo el proceso.
En resumen, durante la fase de ayuno prolonga-
do se ponen en marcha mecanismos de adaptacin
que posibilitan, por un lado, disminuir los reque- 2.2.5. Balance nitrogenado
rimientos energticos, incluyendo el uso de cuer- y cetonuria en el ayuno
pos cetnicos por el cerebro, y, por otro, reducir
la protelisis al mnimo necesario para producir el Un punto que ha despertado el inters de mu-
amonio suficiente para eliminar los cuerpos cet- chos investigadores es la eliminacin renal de cuer-
nicos por la orina. Esta situacin permite al indivi- pos cetnicos y la regulacin del metabolismo ni-
duo mantenerse con vida mientras tenga reserva trogenado, medidos por la excrecin de amonio
grasa suficiente, lo cual est estimado, segn el es- y urea en orina, respectivamente. La cetonuria se
tado nutricional, en ms de un mes (Figura 3). encuentra en estos individuos francamente incre-
mentada a pesar de la situacin de mximo ahorro
energtico, lo que obliga a aumentar la produccin
2.2.4. Evolucin de los niveles de amonio (mediante la metabolizacin de la glu-
plasmticos de los principales tamina a nivel renal), necesario para la eliminacin
metabolitos urinaria de los cuerpos cetnicos. Entendiendo la

Se observa un descenso brusco de

la glucemia en torno al tercer da, man-
tenindose posteriormente en valores
de 40-50 mg/dl durante todo el ayu-
no. Los niveles de cidos grasos, coin-
cidiendo con el descenso de glucosa, se
elevan de forma importante los 3 pri-
meros das, para luego mantenerse al-
tos hasta que finaliza el ayuno. En cuan-
to a los cuerpos cetnicos, como era
de esperar, no sufren un aumento los
primeros das en sus niveles plasmti-
cos a pesar de ser mxima su produc-
cin, sino que lo experimentan a partir
del 4-5 da, alcanzando su nivel mxi-
mo en torno a las 3 semanas de ayuno,
y permanecen el resto del tiempo en
niveles muy elevados.
Respecto a los aminocidos, den-
tro de ellos hay que diferenciar el
comportamiento de los glucogni-
cos, los ramificados y la glicina. Los Figura 3. Fisiologa del ayuno prolongado.

454
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

eliminacin de urea como el producto de la glu- estancamiento bacteriano, y al parecer desciende la

coneognesis y la de amonio como resultado de la produccin intestinal de IgA secretora.
produccin y el uso de los cuerpos cetnicos, no Es importante el papel del intestino en la prime-
es difcil deducir que durante la primera fase del ra fase del ayuno, ya que capta glutamina del mscu-
ayuno la eliminacin de nitrgeno urinario es fun- lo, la transforma en alanina y la enva al hgado co-
damentalmente a expensas de la urea y durante la mo sustrato de la gluconeognesis. Este papel de la
fase de ayuno prolongado se excreta fundamental- glutamina ha llevado a que se establezca la existen-
mente amonio. cia de una dependencia del enterocito de la misma
El mecanismo por el cual en el ayuno se mantie- como fuente de energa, y actualmente se discute
ne un balance nitrogenado equilibrado, a diferencia la necesidad o no de incluirla de manera rutinaria
por ejemplo del estrs, ha llevado a la realizacin en la nutricin parenteral como aporte de amino-
de numerosos estudios. Desde el punto de vista cidos (ver Captulos 4.7 y 4.8). Se ha comprobado
hormonal parece que la hormona del crecimien- la utilidad de la glutamina en el paciente crtico; su
to (GH: Growth Hormone) y el cortisol no partici- empleo en forma de dipptidos de glutamina en
pan en la conservacin del metabolismo nitrogena- frmulas de nutricin parenteral ha probado dis-
do; por el contrario, el glucagn, la triyodotironina minuir la incidencia de infecciones en trasplantados
(T3), y probablemente una disminucin de la sensi- de precursores hematopoyticos (inmunodepri-
bilidad a la insulina en el tejido adiposo junto a un midos), aumentar la sntesis de DNA de linfocitos
aumento de la misma en el msculo, desempean en pacientes postoperados, y un claro beneficio en
un importante papel en este hecho, fundamental la supervivencia a largo plazo (ms de 6 meses) en
para la supervivencia de los individuos sometidos a los pacientes de cuidados intensivos. La explicacin
largos periodos de ayuno. fisiopatolgica de todos estos eventos, aunque no
claramente demostrada en la actualidad, puede es-
tar fundada en que la glutamina incrementa la for-
2.2.6. Alteraciones del intestino macin de glutatin, estimula la expresin de pro-
delgado en el ayuno tenas de choque trmico (heat-shock proteins),
acta como precursora de la arginina, y tiene un
El intestino, que durante mucho tiempo se ima- positivo impacto en la concentracin intracelular
gin como un rgano con la nica funcin de di- de adenosn-trifosfato (ATP).
gestin, ha ido tomando cada vez ms relevancia, En cuanto a la va enteral, son difciles de en-
tanto a nivel de defensa inmunolgica y de barre- contrar estudios en humanos similares a los desa-
ra como en el procesamiento de determinados nu- rrollados en animales de experimentacin, posible-
trientes, por lo que ha llegado a ser considerado mente en relacin con una cantidad insuficiente de
como unidad endocrinolgica con entidad propia. glutamina en las dietas comerciales y una elevada
La mucosa intestinal se caracteriza por tener utilizacin de este aminocido por el intestino. En
el ndice de recambio ms alto del organismo, por esta lnea, es importante destacar los recientes tra-
lo que requiere sustratos energticos para mante- bajos de Van Leuween y de Jones en pacientes cr-
ner su proliferacin constante y realizar funciones ticos, que demuestran importantes beneficios cl-
de defensa y procesamiento de nutrientes. El apor- nicos cuando se emplean dietas enterales ricas en
te nutricional de las clulas se produce tanto por glutamina.
va luminal (un 45% en intestino delgado) como por
va circulatoria, teniendo especial afinidad por algu-
nos nutrientes, como la glutamina, el aspartato y los 2.2.7. Alteraciones ponderales
cuerpos cetnicos. En situacin de ayuno, el recam-
bio celular se pierde al desaparecer el estmulo ms La reduccin de peso no es homognea duran-
importante para el mismo, la presencia de nutrien- te las dos fases del ayuno, ni el valor calrico del te-
tes en la luz intestinal, causndose ya en las primeras jido perdido tampoco. Durante los primeros das de
fases atrofia y disminucin de los villi y la migracin ayuno, la diuresis es muy importante y ocasiona una
celular. Tras 24 horas de dieta lquida disminuyen prdida significativa de peso, pero el consumo de ca-
los complejos migratorios intestinales, se origina un loras por unidad de prdida de peso no es muy sig-

455
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

Tabla 1. MODIFICACIONES METABLICAS EN AYUNO BREVE, AYUNO

PROLONGADO Y ESTRS

Ayuno breve Ayuno prolongado Estrs

Glucemia Normal Baja Elevada
Gluconeognesis ++ + +++
Na +
Prdida Ahorro Retencin
Glucagn + ++ +++
Liplisis ++ ++ ++
Ahorro proteico Tardo Permanente No hay
Combustible cerebral Glucosa Glucosa y cuerpos cetnicos Glucosa
Metabolismo basal Bajo Muy bajo Aumentado

nificativo. A medida que avanza el ayuno, sobre todo de los niveles plasmticos de insulina, lo cual se re-
a partir de las dos semanas, el porcentaje de reduc- fleja en un ascenso del uso perifrico de la gluco-
cin de peso disminuye, aunque aumenta la prdida sa y en supresin de la produccin endgena de la
de caloras por unidad de prdida de peso, debido a misma, disminuyendo la glucogenlisis y la gluco-
que en los primeros das se pierde gran cantidad de neognesis. El incremento de la insulina estimula
agua unida al glucgeno y en el ayuno prolongado se tambin la sntesis de protenas y el almacenamien-
pierde ms cantidad de grasa. to de triglicridos en el tejido adiposo.
En definitiva, la respuesta metablica que se pro- En el ayuno breve, al disminuir la concentracin
duce en el ayuno prolongado tiende a establecer de glucosa plasmtica descienden los niveles de in-
una situacin de hipometabolismo, reducindose sulina circulante, lo que da lugar a una reduccin de
hasta un 40% el gasto metablico y presentando la utilizacin perifrica de la glucosa y a un aumen-
una mnima protelisis. Esta respuesta difiere mu- to de su sntesis endgena a partir de la glucoge-
cho de la que se origina en situaciones de estrs, nlisis y la gluconeognesis. El descenso de los ni-
en las que, mediado por un incremento importante veles de insulina favorece la protelisis y liberacin
de las hormonas contrarreguladoras, se asiste a un de los aminocidos, as como la generacin de ci-
metabolismo aumentado (hasta en un 100%) con dos grasos libres procedentes de la liplisis a nivel
intensa protelisis, que se ha denominado autoca- del tejido adiposo.
nibalismo (Tabla 1). Las hormonas contrarreguladoras (adrenalina,
cortisol, glucagn y hormona del crecimiento) tie-
nen un efecto opuesto a la insulina e influyen en la
2.3. Adaptacin regulacin de la glucemia, sobre todo en situacin
endocrina al ayuno de estrs. A nivel del metabolismo proteico, aumen-
tan la protelisis y frenan la sntesis proteica, cir-
2.3.1. Respuesta hormonal cunstancias que se dan en el ayuno precozmente pa-
al ayuno breve ra liberar aminocidos que sern empleados como
sustrato en la gluconeognesis. Con respecto a los
La insulina desempea un papel crucial en la re- lpidos, cuando la oxidacin de hidratos de carbono
gulacin de la homeostasis de los tres principios es insuficiente y se precisa derivar todo su conteni-
inmediatos. En condiciones normales, al elevarse la do energtico al cerebro, se produce una liberacin
concentracin de glucosa en plasma en el periodo masiva de cidos grasos libres y glicerol a la circu-
postabsortivo, se origina un aumento simultneo lacin, siendo los primeros convertidos por el hga-

456
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

primer lugar, la cantidad de ener-

ga almacenada en forma de grasa
depende del balance energtico a
lo largo del tiempo; en segundo
lugar, la masa grasa corporal total
permanece estable en el tiempo,
hecho que sugiere la existencia
de algn mecanismo que relacio-
ne la ingesta con el gasto energ-
tico; y por ltimo, ante una mo-
dificacin impuesta en el balance
de energa (p. ej., restriccin ca-
lrica) se desencadena una res-
puesta reguladora que restaura la
grasa a su nivel previo.
Desde entonces, numerosos
estudios han ido aclarando el
papel de determinados neuro-
pptidos sobre la regulacin de
Figura 4. Respuesta neuroendocrina al ayuno. ACTH: corticotropina.
la adiposidad y el peso corporal
mediante su participacin en la
modulacin de la ingesta y el gas-
do en cuerpos cetnicos para ser empleados como to energtico, tanto en situacin de ayuno como
fuente de energa por los diferentes tejidos. en caso de replecin de las reservas de energa del
organismo (Figura 4).

2.3.2. Respuesta hormonal

al ayuno prolongado 2.4.1. Leptina

La repercusin del ayuno prolongado sobre in- La leptina es un polipptido sintetizado en los
sulina, T3, glucagn y GH est dirigida a minimizar adipocitos y liberado a la circulacin sangunea,
el gasto energtico y las reacciones anablicas. Los donde su concentracin es proporcional a la masa
niveles plasmticos de insulina disminuyen al prin- grasa corporal. Gracias a un sistema de transporte
cipio del ayuno, al igual que ocurre con los niveles localizado en el endotelio de la barrera hematoen-
de T3 y los de GH. El glucagn se eleva inicialmente, ceflica, entra en el sistema nervioso central, don-
coincidiendo con el descenso de insulina, para ba- de ejerce su funcin: la regulacin de la adiposidad
jar despus y mantenerse en valores superiores a y el peso corporal mediante la modulacin de la in-
los alcanzados en la fase postabsortiva. Las modifi- gesta y del gasto energtico (ver Captulo 1.18).
caciones del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal sern Cuando el organismo tiene los depsitos de
expuestas a continuacin, dada su relacin con los energa llenos, se incrementan los niveles de lepti-
distintos neuropptidos implicados en la respues- na en sangre y se desencadena en el sistema ner-
ta neuroendocrina. vioso central una respuesta adaptativa por la que
disminuye el apetito y aumenta el gasto metabli-
co para evitar la obesidad. En caso contrario, en si-
2.4. Respuesta tuacin de ayuno, se produce un descenso rpido
neuroendocrina al ayuno de la leptina plasmtica, que constituye una seal
muy precoz del paso de balance energtico equili-
En 1950, Kennedy hizo tres observaciones fun- brado o positivo a negativo. Este descenso se tra-
damentales sobre un modelo de regulacin de la duce a nivel perifrico como una seal de ayuno y
homeostasis del peso corporal en mamferos: en favorece la conservacin de energa en una situa-

457
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

cin de reservas limitadas. Cuando la restriccin mento del apetito. Insulina y leptina son inhibidoras
diettica llega a producir reduccin ponderal, es- de la respuesta neuronal mediada por el neuropp-
ta bajada de leptina se caracteriza por ser adems tido Y, un potente estimulador de la ingesta.
desproporcionada para la reduccin de masa gra-
sa, lo que sugiere que el balance energtico negati-
vo disminuye la produccin de leptina por unidad 2.4.2. Neuropptido Y
de masa grasa.
A nivel hipotalmico, inhibe funciones no esen- El neuropptido Y es un polipptido formado
ciales de forma inmediata, como la capacidad repro- por 36 aminocidos, perteneciente a la familia de
ductora y la funcin inmune, con el fin de mantener los polipptidos pancreticos, que se expresa abun-
funciones vitales como el metabolismo cerebral. Por dantemente en mltiples reas cerebrales. Se sinte-
tanto, durante el ayuno, y mediado por la leptina, el tiza a nivel del hipotlamo, en las neuronas del n-
eje hipotlamo-hipfiso-adrenal se activa, mientras cleo arcuato, desde donde enva seales a muchas
que el gonadal y el tiroideo se suprimen. otras reas hipotalmicas, entre ellas el ncleo pa-
A escala experimental se ha visto que el dfi- raventricular. A travs de este ltimo, el neuropp-
cit de leptina provoca un incremento en la ingesta tido Y estimula la ingesta, disminuye el gasto ener-
de alimentos, supresin de la funcin inmune, ma- gtico mediante la reduccin del flujo del sistema
yor sensibilidad a la exposicin al fro, alteracin nervioso simptico y favorece la sntesis y el alma-
del desarrollo y de la funcin sexual, as como dis- cenamiento de grasa (ver Captulo 1.18).
minucin de la tasa metablica. Por otra parte, se En modelos animales sometidos a restriccin
ha comprobado que la leptina es capaz de rever- calrica se ha encontrado un incremento de la
tir estos cambios adaptativos descritos. En rato- expresin del gen del neuropptido Y y de la li-
nes sometidos a ayuno se ha podido demostrar beracin de ste en el ncleo paraventricular, lo
que la administracin de leptina exgena para pre- que pone de manifiesto su papel en la respues-
venir su descenso en plasma minimiza sustancial- ta adaptativa al ayuno. Tambin se ha observado
mente las modificaciones endocrinas descritas, a en animales sometidos a ayuno que leptina e in-
pesar de la persistencia de las alteraciones meta- sulina inhiben la expresin del gen del neuropp-
blicas asociadas al ayuno, tales como la reduccin tido Y, mientras que los glucocorticoides la esti-
de peso, la hipoglucemia y el incremento de los mulan. Por tanto, durante el ayuno se produce
cuerpos cetnicos. Estos hallazgos sugieren que, la activacin de dos vas: la va hipotalmica del
aunque la ausencia de nutrientes sea clave para el neuropptido Y, mediada por el incremento de
inicio del proceso, la reduccin de la leptina cons- los glucocorticoides y el descenso de la leptina
tituye el gatillo hormonal que desencadena la res- y posiblemente tambin de la insulina; y el eje hi-
puesta. Por tanto, se postula que el sistema lepti- potlamo-hipfiso-adrenal, que favorece la mo-
nrgico sea un medio para garantizar un adecuado vilizacin de reservas de energa en los tejidos
aporte y mantenimiento de las reservas energ- perifricos y facilita las respuestas del sistema
ticas, as como para regular el gasto metablico nervioso central destinadas a la reposicin de los
ante circunstancias que puedan comprometer la depsitos de grasa.
supervivencia.
La accin de la leptina est modulada por otros
neuropptidos y hormonas, como la insulina, los 2.4.3. Eje hipotlamo-hipfiso-
glucocorticoides y el neuropptido Y, del que se adrenal durante el ayuno
hablar ms adelante. La insulina, junto con la lep-
tina, constituye una seal de feed-back negativo pa- El ayuno induce la activacin del eje hipotlamo-
ra el cerebro, proporcional al balance energtico y hipfiso-adrenal mediante varios factores:
a la adiposidad. Este hecho implica que ante un ba- La sntesis de hormona liberadora de cortico-
lance energtico negativo, como sucede en situa- tropina (CRH), principal regulador del eje, se man-
cin de ayuno, el descenso de los niveles de insulina tiene igual o disminuye tras reduccin ponderal
y de leptina desencadena una respuesta en las neu- por ayuno. Su comportamiento es el opuesto al
ronas del hipotlamo que se traduce en un incre- de las situaciones de estrs, en las que se ve incre-

458
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

mentada la expresin del gen del CRH a ni-

vel hipotalmico.
El aumento de la liberacin de otros se-
cretagogos de corticotropina (ACTH), como
urocortina y arginina-vasopresina, puede con-
tribuir a la estimulacin del eje adreno-corti-
coideo ante la deplecin de las reservas de
energa.
El neuropptido Y activa el eje adrenal a ni-
vel hipotalmico, mientras que su incremento
en el ayuno depende en parte de la estimulacin
por los glucocorticoides; por tanto, la activacin
adrenal por el neuropptido Y durante el ayuno
puede estimular ms la sntesis de este neuro-
pptido. Esta forma de regulacin constituye un
asa de feed-back positivo entre ambas sustancias
que ayuda a mantener la estimulacin del eje
adrenal mientras el aumento de los esteroides Figura 5. Regulacin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal en el ayu-
inhibe la liberacin de CRH (Figura 5). no. ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina;
En definitiva, el papel de CRH en la estimu- N: normal.
lacin del eje corticoideo durante la reduccin
ponderal puede ser suplantado en el tiempo
por otros factores hipotalmicos. La capacidad de de determinados aminocidos, como arginina y cis-
otros secretagogos de ACTH para activar el eje anu- tena, as como reduccin de los cidos grasos po-
la el feed-back negativo hipotalmico de los esteroi- liinsaturados con aumento de cidos grasos satura-
des, dando lugar a la supresin indirecta de CRH, y dos de cadena corta y monoinsaturados.
atena sus acciones anorexgena y termognica de- Se han realizado numerosos estudios para tra-
bidas a hipersecrecin de forma aguda. tar de conocer mejor la fisiopatologa de esta en-
fermedad y su repercusin a nivel hormonal. Uno
de los campos ms estudiados es el eje hormona
liberadora de GH-GH-factor de crecimiento an-
2.5. El ayuno en logo a la insulina I (GHRH-GH-IGF-1: Growth Hor-
situaciones especficas mone Releasing Hormone-Growth Hormone-Insu-
lin Growth Factor 1). El aumento de los niveles de
2.5.1. Alteraciones endocrino- GH que aparece en la mayora de estas pacientes
metablicas de la anorexia nerviosa se acompaa de niveles bajos de IGF-1; no est cla-
ro si esto se debe a un defecto a nivel receptor o
Las pacientes con anorexia nerviosa ayunan du- posreceptor en los tejidos perifricos que induce
rante largos periodos de tiempo, por lo que su resistencia y disminuye el feed-back negativo sobre
comportamiento endocrino-metablico es similar la secrecin de GH, o bien se produce una disre-
al descrito previamente en el ayuno prolongado en gulacin del eje hipotlamo-hipfisis con elevacin
ensayos clnicos controlados. Cabe destacar el ba- de GHRH. A diferencia de otras situaciones cata-
jo gasto metablico basal cuando se calcula por ca- blicas, el descenso en los niveles de IGF-1 en la
lorimetra indirecta (muy inferior al estimado por la anorexia nerviosa no est asociado a un incremen-
ecuacin de Harris-Benedit), que refleja una situa- to en la protelisis de protena 3 ligada al IGF-1
cin de hipometabolismo, desarrollado con el fin de (IGFBP-3: Insulin Growth Factor Binding Protein 3).
ahorrar energa. Por otra parte, un rasgo tpico de Con respecto al eje hipotlamo-hipfiso-adre-
esta patologa es un alto gasto energtico en activi- nal, las pacientes presentan evidencia bioqumica
dad fsica, que conlleva una disminucin de los nive- de hipercortisolismo con ACTH normal y CRH
les de transferrina, hiperaminoacidemia con merma elevada. El eje adrenal se activa a nivel central, au-

459
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

mentando la secrecin de CRH, que acta sobre es muy baja. Sin embargo, no se puede obviar la re-
los receptores corticotropos, al parecer regulados lacin entre el eje tirotropo y el gasto energtico
a la baja, es decir, requieren mayor concentracin basal, ya que un 20-25% de ste depende directa-
de CRH para desencadenar su accin. Por el con- mente de los niveles de hormonas tiroideas: por
trario, la corteza suprarrenal se vuelve especial- cada incremento de TSH basal plasmtica de 0,5-
mente sensible a la estimulacin por ACTH, dando 1 mU/l, el gasto energtico basal disminuye en 75-
lugar a niveles plasmticos de glucocorticoides ele- 150 kcal al da. Adems, se sabe que los niveles de
vados que mantienen intacto el feed-back negativo T3 son sensibles a la dieta y se correlacionan posi-
sobre la secrecin de ACTH en la hipfisis, mien- tivamente con el gasto energtico y el consumo de
tras que no inhiben adecuadamente el hipotlamo, oxgeno basal. As, aunque se considera de forma
por lo que persiste incrementada la secrecin de general que sujetos obesos y con normopeso tie-
CRH. Esto explica la discrepancia entre el compor- nen similar perfil hipotlamo-hipfiso-tiroideo, en
tamiento de los tres niveles de este eje. obesos se ha visto que poseen niveles de T3 nor-
La anorexia nerviosa da lugar a desnutricin ca- males o elevados en comparacin con no obesos,
lrica, por lo que el eje tirotropo se comporta co- menor densidad de receptores de hormonas tiroi-
mo en el sndrome del eutiroideo enfermo, es de- deas y menores niveles de T3 reversa; estos ltimos
cir, con niveles descendidos de T3, aumento de T3 son inversamente proporcionales al ndice de masa
reversa y hormona tirotropa (TSH) normal o baja, corporal (el parmetro antropomtrico ms fiable
como consecuencia de una reduccin de la conver- y ms usado para clasificar la obesidad). Estas mo-
sin perifrica de T4 a T3. Tambin presentan ame- dificaciones del eje tirotropo se consideran conse-
norrea debida a disregulacin de hormona luteini- cuencia adaptativa al exceso de masa grasa y no un
zante (LH) y hormona estimulante de los folculos factor etiolgico.
(FSH), as como alteracin del sistema renina-an- Cuando los obesos son sometidos a dietas de
giotensina-aldosterona (RAA), aprecindose un in- muy bajo valor calrico (ayuno parcial), disminu-
cremento en la sensibilidad de la angiotensina II yen la T3 plasmtica y la captacin tisular de T4, y
causado por una deficiencia crnica de sodio. aumenta la T3 reversa; es decir, se produce un sn-
Numerosos trabajos se han realizado tambin drome del eutiroideo enfermo, acompaado de
en anorexia nerviosa para conocer el papel que una reduccin pequea pero significativa de la ex-
puede desempear la leptina en la prdida de pe- crecin urinaria de yodo, que es una estimacin
so y en la dificultad para recuperarlo. Se sabe que indirecta del metabolismo de las hormonas tiroi-
los niveles de leptina estn disminuidos en las ano- deas. El descenso de los niveles de T3 total y libre
rxicas no tratadas y que stos aumentan con la se correlaciona con la disminucin de la produc-
realimentacin. cin heptica de glucosa, pero no con el catabolis-
mo proteico.

2.5.2. El ayuno en obesos 2.5.2.2. Eje somatotropo

Cuando estos pacientes son sometidos a ayu- Con respecto al eje somatotropo, se ha com-
no o dietas de muy bajo valor calrico con fines probado que la obesidad reduce la liberacin de
teraputicos, muestran las alteraciones metabli- GH basal y en respuesta al ejercicio, lo que se tra-
cas descritas en el ayuno prolongado. Sin embargo, duce en una secrecin integrada de GH reduci-
presentan particularidades en la respuesta endo- da. Tampoco responde adecuadamente a la esti-
crina, ya que la propia obesidad implica ciertas al- mulacin por GHRH, lo que favorece un defecto
teraciones en los ejes adrenal, somatotropo y tiroi- en la secrecin somatotropa pulstil. La GH libe-
deo, que se modifican con la restriccin calrica. rada regula la expresin de su propio receptor y
la sntesis de IGF-1, que ejerce un feed-back nega-
2.5.2.1. Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo tivo sobre la secrecin de GH a nivel hipofisario.
Los sujetos obesos, aunque producen menos GH,
La probabilidad de que la obesidad mrbida pue- tienen concentraciones normales de IGF-1; este
da ser exclusivamente atribuida a hipotiroidismo hecho se explica porque la GH descendida esti-

460
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

Tabla 2. RESPUESTA ENDROCRINA AL AYUNO EN ANOREXIA Y OBESIDAD

Anorexia Obesidad con ingesta Obesidad en ayuno

GH GH
Eje somatotropo GH
IGF-1 IGF-1 normal
Cortisol Cortisol Cortisol
Eje adrenal ACTH Respuesta del cortisol La respuesta del cortisol
CRH a ACTH, CRH y estrs no se modifica
T3 T3
Eje tirotropo T3
rT3 rT3

ACTH: corticotropina; T3: triyodotironina; rT3: triyodotironina reversa; CRH: hormona liberadora de corticotropina; GH: hor-
mona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento anlogo a la insulina.

mula insuficientemente la produccin de IGF-1 en 2.5.3. El ayuno en

cada adipocito, pero la gran masa de tejido adipo- pacientes hospitalizados
so compensa para mantener unos niveles norma-
les -o en el lmite inferior de la normalidad- de es- Resulta irnico que en la sociedad occiden-
te factor de crecimiento. tal, donde son habituales los excesos de comi-
En pacientes obesos sometidos a cinco das de da y bebida, exista una elevada frecuencia de pa-
ayuno se ha observado un incremento significativo cientes desnutridos en los hospitales; se estima
de la secrecin espontnea de GH en 24 horas; sin que aproximadamente el 50-70% de los hospita-
embargo, no se han obtenido los mismos efectos lizados presentan algn grado de desnutricin. En-
con dietas de muy bajo valor calrico durante un tre los enfermos no crticos, habitualmente se da
tiempo similar. La reduccin ponderal tiende a res- la desnutricin tipo marasmo, secundaria a la dis-
taurar la respuesta de GH a GHRH y a favorecer la minucin de la ingesta; es decir, se trata de pacien-
recuperacin de los niveles de GH. tes en ayuno total o parcial debido a mltiples fac-
tores (entre los que se encuentran, por ejemplo,
2.5.2.3. Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal anorexia, dificultad para la deglucin, realizacin de
procedimientos diagnsticos o intervenciones qui-
La obesidad abdominal se ha asociado a hiperac- rrgicas), en los que se producen las alteraciones
tividad del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal y, por metablicas secundarias al ayuno descritas en los
tanto, a un incremento de la produccin de corti- apartados anteriores (ver Captulo 4.1).
sol; estos cambios se reflejan en mayor excrecin La desnutricin tiene consecuencias clnicas f-
de cortisol libre urinario y en una respuesta incre- cilmente detectables: entre ellas destacan la pr-
mentada del cortisol a la estimulacin por ACTH, dida de peso y de grasa subcutnea, los edemas, la
por CRH y por estrs fsico y mental. Esta mayor reduccin de masa muscular, la letargia o astenia.
sensibilidad al estrs hace pensar que la hiperacti- Adems provoca importantes efectos deletreos,
vidad del eje adrenal es de origen central o neuro- como alteracin del sistema inmune, que aumenta
hipotalmico, y sugiere que la ingesta de alimentos la susceptibilidad a la infeccin, disminucin de las
puede modular la respuesta del eje hipotlamo-hi- funciones cardiaca y respiratoria, retraso de la cica-
pfiso-adrenal al estrs. En obesos sanos someti- trizacin de las heridas, incremento de la frecuen-
dos a ayuno parcial se ha observado que la prdi- cia de lceras por decbito, sobrecrecimiento bac-
da de peso no altera significativamente la respuesta teriano a nivel del tracto gastrointestinal o prdida
de ACTH a CRH; sin embargo, s reduce la del cor- excesiva de nutrientes en las heces. Como con-
tisol plasmtico total, al parecer en relacin con la secuencia de todo ello, los pacientes desnutridos
reduccin de los niveles de la globulina transporta- presentan mayor morbilidad y mortalidad y aca-
dora de cortisol (Tabla 2). ban teniendo periodos de convalecencia ms lar-

461
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

Tabla 3. FASES DE LA RESPUESTA METABLICA AL ESTRS

Fase ebb Fase flow

Duracin 48-72 h Varios das-semanas
Perfusin tisular

Consumo de oxgeno

Actividad metablica

Catabolismo

Produccin de sustratos

Utilizacin de sustratos

Hidratos de carbono Glucogenognesis Gluconeognesis

Protenas Protelisis Protelisis
Lpidos Cetognesis Oxidacin de cidos grasos

gos, mayor frecuencia de complicaciones y estancia ta de nutrientes y es desencadenada por la libera-

hospitalaria ms prolongada. De ah, la importancia cin de citokinas y por cambios neuroendocrinos,
de una valoracin e intervencin nutricional lo ms que incluyen la activacin del eje hipotlamo-hip-
precoz posible que minimice estas alteraciones. fiso-adrenal, la hipersecrecin de prolactina (PRL)
y GH en presencia de bajos niveles circulantes de
IGF-1, y un descenso en la actividad de los ejes ti-
roideo y gonadal.
3. Estrs
3.1. Concepto 3.2. Metabolismo de los principios
inmediatos en situacin de estrs
Se considera que un individuo est en situacin
de estrs cuando presenta un proceso patolgico Desde el punto de vista metablico, se distin-
de gravedad suficiente para desencadenar una res- guen dos fases en la evolucin de la respuesta fisio-
puesta funcional, endocrina y metablica, con el fin lgica al estrs: la fase ebb o hipodinmica y la fase
de proporcionar sustratos energticos para man- flow o catablica (Tabla 3).
tener las funciones vitales y recuperar los rga-
nos lesionados. Los pacientes crticos constituyen
el prototipo de estrs fsico agudo y severo, como, 3.2.1. Fase ebb o hipodinmica
por ejemplo, politraumatismos, sepsis, quemaduras
extensas o ciruga mayor. Esta fase comienza inmediatamente tras la agre-
La respuesta fisiolgica al estrs agudo incluye sin y dura unas 24-72 horas. Se caracteriza por una
cambios en el metabolismo de los principios inme- situacin de hipercatabolismo y, por consiguiente,
diatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de glu- una gran disponibilidad de sustratos; stos no pue-
cosa, aminocidos y cidos grasos libres, sustratos den ser empleados adecuadamente debido a una dis-
que sern preferentemente usados por rganos vi- minucin de la perfusin y oxigenacin de los tejidos
tales como el cerebro y el sistema inmune. Esta secundaria a la reduccin del volumen sanguneo y
respuesta tiene lugar aunque se mantenga la inges- del gasto cardiaco. Las modificaciones descritas se

462
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

ponen de manifiesto en el paciente crtico mediante un mayor gasto metablico basal; adems favorece
el descenso del consumo tisular de oxgeno y de la la termognesis, que a su vez contribuye a incre-
actividad metablica en general, y, consecuentemen- mentar ms el gasto energtico basal (un 13% por
te, tambin baja la temperatura corporal. cada grado centgrado que aumenta la temperatura
a) Hidratos de carbono corporal). Estos efectos son opuestos a los que tie-
Se produce un incremento de la glucogenlisis nen lugar en el ayuno, en el que se reducen el gasto
hasta que se agotan los depsitos de glucgeno, mo- metablico basal y la temperatura corporal.
mento en que empieza a ponerse en marcha la glu- a) Hidratos de carbono
coneognesis, ya al final de la fase ebb. La glucosa ob- Gracias a un aumento de la produccin de glu-
tenida es metabolizada fundamentalmente mediante cosa endgena, existe una hiperglucemia manteni-
la gluclisis anaerobia, generando cido lctico. da junto a una mayor captacin de glucosa por los
b) Protenas tejidos. Los niveles de insulina plasmtica estn ele-
En esta fase tiene lugar un aumento del catabo- vados debido a la hiperglucemia y a la insulina-resis-
lismo proteico y la liberacin de aminocidos; s- tencia, favorecida por las hormonas contrarregula-
tos sern empleados a nivel heptico en la sntesis doras y citokinas proinflamatorias (especialmente
de protenas reactantes de fase aguda y, ms ade- interleukina-6 y factor de necrosis tumoral ).
lante, en la gluconeognesis. Esta protelisis acele- b) Protenas
rada no se atena en el tiempo, como ocurra en el Persiste un incremento de la sntesis de reactan-
ayuno, sino que se mantiene, dando lugar a una im- tes de fase aguda y del catabolismo proteico. Los
portante prdida proteica a nivel muscular, visceral, aminocidos obtenidos son fundamentalmente ala-
y acaba afectando a enzimas y otros pptidos con nina y glutamina, que constituyen el 70% del total, y
funciones especficas, algunas de ellas vitales, cons- son destinados mayoritariamente a la gluconeog-
tituyendo un factor limitante para la supervivencia. nesis, sobre todo la alanina. La glutamina, adems,
c) Lpidos es un sustrato metablico excelente para la muco-
Tambin est aumentado el catabolismo de los sa intestinal y las clulas del sistema inmune. En de-
triglicridos, que genera glicerol y cidos grasos li- finitiva, se acaba produciendo un catabolismo ne-
bres. El primero acaba siendo empleado como sus- to de la masa magra, favorecido por otros factores
trato en la gluconeognesis. Los segundos, al no como acidosis metablica, desnutricin previa o
poder ser oxidados directamente por los tejidos reposo prolongado, que desde el punto de vista cl-
perifricos debido a la hipoperfusin e hipoxia ti- nico se traduce en una prdida ostensible de masa
sular, participan en la cetognesis a nivel heptico. muscular y en un balance nitrogenado negativo por
Los cuerpos cetnicos obtenidos sirven de sustrato incremento de la excrecin de nitrgeno ureico.
energtico a los tejidos perifricos y contribuyen a Por el contrario, en el ayuno prolongado, el catabo-
atenuar en cierto grado la protelisis, lo que supone lismo proteico est atenuado y, por tanto, no est
un hecho decisivo para la superacin de la fase ebb. aumentada la excrecin urinaria de nitrgeno.
c) Lpidos
A pesar de la hiperinsulinemia, el catabolismo de
3.2.2. Fase flow o catablica los triglicridos est acelerado, generando cidos
grasos libres, que constituyen el principal sustrato
Desde la fase ebb se produce una transicin pro- energtico. Parte de estos cidos grasos son em-
gresiva hacia esta fase a medida que aumentan la glu- pleados en la cetognesis, que no se atena a pesar
coneognesis y la captacin tisular de oxgeno gra- de la administracin de glucosa.
cias a la recuperacin del volumen sanguneo y del
gasto cardiaco. Esta fase se caracteriza por un incre-
mento del catabolismo de todos los principios inme- 3.3. Respuesta
diatos, unido a una utilizacin aumentada de los sus- neuroendocrina al estrs
tratos disponibles, que permite la reparacin tisular y
la supervivencia sin aporte exgeno de nutrientes. Ante la agresin, el organismo responde con una
La mejor oxigenacin de los tejidos se traduce serie de modificaciones neuroendocrinas y libera-
en una mayor actividad metablica y, por tanto, en cin de citokinas, de las que se desconoce si son

463
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

adaptativas o contribuyen a las alteraciones meta- en el msculo esqueltico, donde propicia la pro-
blicas presentes en el paciente crtico. Si el agen- telisis y liberacin de aminocidos e inhibe el flujo
te estresante tiene una duracin limitada, cuando de entrada de stos al msculo, favoreciendo, por
desaparece se restaura el equilibrio metablico e tanto, la salida neta de aminocidos. Esta situacin
inmune; si se prolonga, los cambios hormonales puede persistir durante varias semanas y generar
ayudan a incrementar la morbilidad y a alargar el una prdida importante de nitrgeno que altere la
periodo de convalecencia, a lo que se suman fac- capacidad de reparacin tisular, la cicatrizacin de
tores como la atrofia y debilidad del msculo es- las heridas y la competencia inmune. La accin ca-
queltico como consecuencia de la movilizacin de tablica de los glucocorticoides se ve acentuada
aminocidos, o la aparicin de complicaciones in- por la disminucin o resistencia a la accin de hor-
fecciosas favorecida por la hiperglucemia. monas anabolizantes como insulina, GH, IGF-1 y
La respuesta neuroendocrina al estrs se des- testosterona (Tabla 4).
encadena a nivel hipotalmico, donde estmulos Adems, el hipercortisolismo favorece la reten-
como la hipovolemia, la hipoxemia o el dolor ac- cin de lquido intravascular e incrementa la res-
tan desencadenando la activacin del eje hipot- puesta ionotrpica y vasopresora a las catecolaminas
lamo-hipfiso-adrenal, la hipersecrecin de PRL y y la angiotensina II, respectivamente, lo que repercute
GH en presencia de bajos niveles circulantes de positivamente en la situacin hemodinmica.
IGF-1, y un descenso en la actividad de los ejes ti-
roideo y gonadal. Desde el hipotlamo se estimu-
la, adems, el sistema nervioso simptico y se in- 3.3.3. Eje somatotropo
crementa la liberacin de glucagn por los islotes
pancreticos. Durante las primeras horas tras la agresin, los
niveles de GH aumentan en los picos y en la con-
centracin interpulso, as como la frecuencia de
3.3.1. Insulina los pulsos. El primer fenmeno objetivado es la
reduccin de la expresin del receptor de GH
Los niveles de insulina plasmtica estn elevados en los tejidos perifricos, y a continuacin dismi-
debido a la insulina-resistencia inducida por las hor- nuyen los niveles de IGF-1. Estos datos sugieren
monas contrarreguladoras y a la participacin de que algunas citokinas (interleukina-1, interleukina-
algunas citokinas, como el factor de necrosis tu- 6 y factor de necrosis tumoral ) probablemen-
moral , que tambin actan a nivel pancretico es- te son las responsables de una resistencia perifri-
timulando su secrecin. La hiperinsulinemia favore- ca a GH adquirida, que da lugar a que descienda la
ce la captacin de glucosa en los tejidos lesionados, expresin del receptor y, como consecuencia, ba-
mientras que la insulina-resistencia a nivel del ms- jen los niveles de IGF-1 e IGF-1BP-3. De esta for-
culo esqueltico disminuye el consumo de glucosa ma, los efectos indirectos de GH mediados por
por un tejido no crucial y permite la protelisis y IGF-1 quedan atenuados y se anula el efecto inhi-
generacin de sustratos para la gluconeognesis. bidor de IGF-1 sobre la secrecin de GH a nivel
hipotalmico; como consecuencia de ello, los nive-
les plasmticos de GH se elevan y se mantienen
3.3.2. Eje hipotlamo- sus acciones lipoltica directa, antagonista de la ac-
hipfiso-adrenal cin de la insulina y estimuladora del sistema in-
mune. En definitiva, permite priorizar los sustratos
Ante el estrs agudo se activa el sistema reni- esenciales hacia la supervivencia ms que hacia el
na-angiotensina-aldosterona y se promueve la libe- anabolismo.
racin de ACTH debido a la participacin del au-
mento de CRH, la estimulacin noradrenrgica y
la accin de algunas citokinas. El hipercortisolismo 3.3.4. Eje tirotropo
secundario a estos cambios contribuye a la movili-
zacin rpida de grasas, hidratos de carbono y pro- Tan slo dos horas tras la agresin disminu-
tenas. Ejerce un papel especialmente importante yen los niveles plasmticos de T3 debido a una

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 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

Tabla 4. MODIFICACIONES METABLICAS Y ENDOCRINAS EN AYUNO Y ESTRS

Ayuno Estrs

Gasto energtico basal

Temperatura corporal

Respuesta hormonal
Eje somatotropo GH GH
IGF-1 IGF-1
T3 , rT3 ,
Eje tirotropo Igual
T4 y TSH normal o
Eje gonadotropo Testosterona Testosterona
Cortisol Cortisol
Eje adrenal
CRH normal o CRH
Insulina Fase ebb
Fase flow

Glucagn

Catecolaminas Normal o

Respuesta metablica
Ayuno precoz
Protelisis muscular de forma mantenida
Ayuno prolongado
Gluconeognesis

Cetognesis

Glucemia

Excrecin urinaria de nitrgeno

ureico

GH: hormona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento anlogo a la insulina 1; CRH: hormona liberadora de corticotro-
pina; TSH: hormona tirotropa; T3: triyodotironina; rT3: triyodotironina reversa.

reduccin de la conversin perifrica de T4 a T3, 3.3.5. Eje lactotropo

que se acompaa de un aumento leve de T4 y
TSH. Este descenso agudo de triyodotironina es La prolactina se eleva en situaciones de estrs
proporcional a la severidad del estrs y parece por mecanismos no bien conocidos; se postula la
estar mediado tambin por el efecto de algunas posible participacin del pptido intestinal vasoacti-
citokinas. vo (VIP), oxitocina, vas dopaminrgicas y citokinas.
Estos cambios en el eje tirotropo posible- Su papel en la respuesta a la agresin parece estar
mente reflejan un intento de disminuir el gasto en la funcin inmune, lo cual se evidencia en la pre-
energtico, al igual que sucede en el ayuno pro- sencia de receptores de prolactina en linfocitos T y
longado, y por tanto puede ser considerada una B humanos, en que los linfocitos T dependan de la
respuesta adaptativa adecuada que no requiere prolactina para mantener su competencia inmune o
intervencin teraputica. en la existencia de un sitio de unin comn en lin-

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Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

focitos T por el que la ciclosporina compite con la 3.4. Estrs en grandes quemados
prolactina y que explica parte de sus efectos.
Los grandes quemados constituyen un modelo
tpico de situacin de estrs, ampliamente estudia-
3.3.6. Eje gonadotropo do, que adems presenta una serie de peculiaridades
propias que los diferencia de otros pacientes crticos
La testosterona es el principal anabolizante end- o estresados. La importancia de un soporte nutricio-
geno, por lo que cambios a nivel del eje LH-testoste- nal adecuado en estos pacientes ha llevado a analizar
rona podran ser importantes en el estado catablico de forma exhaustiva el gasto energtico y el uso de
de los pacientes crticos. Este andrgeno disminuye nutrientes. Esto se debe a que el manejo clnico es
en varios estados catablicos, incluido el ayuno y el complejo, puesto que, por una parte, se dan mltiples
estrs severo, en el que se observa un descenso de factores que limitan la ingesta, como las intervencio-
LH y testosterona, es decir, un hipogonadismo tran- nes quirrgicas frecuentes, la presencia de leo para-
sitorio y, por tanto, prdida de la accin anabolizante ltico, las alteraciones del metabolismo de la glucosa
de la testosterona. A nivel de msculo esqueltico, la y la tendencia a retener lquidos, y, por otra, se ha de
testosterona favorece el balance de aminocidos, ya evitar la sobrealimentacin, ya que, por ejemplo, si el
que estimula la sntesis proteica a partir de amino- ritmo de infusin de glucosa es excesivo, aumenta la
cidos intracelulares y no aumenta el transporte de produccin de dixido de carbono y se dificulta el
aminocidos al msculo, a diferencia de la insulina y manejo desde el punto de vista ventilatorio.
la GH. Por tanto, el incremento del catabolismo pro-
teico reduce las reservas de aminocidos intracelu-
lares, debido en parte al descenso de testosterona y 3.4.1. Gasto energtico basal
al hipercortisolismo.
El hipoandrogenismo en el estrs se considera El gasto energtico total en 24 horas incluye el
una respuesta endocrina adecuada, ya que supone metabolismo basal (medido en condiciones de inmo-
disminuir el gasto de energa y sustratos metabli- vilidad, ayuno y temperatura de unos 26-30 C), el
cos en funciones no vitales. efecto termognico de la comida y la actividad fsica
voluntaria. El gasto energtico en reposo es similar al
basal, pero es medido mientras los sujetos estn me-
3.3.7. Citokinas tabolizando o absorbiendo alimentos. Metabolismo
basal y en reposo son prcticamente equivalentes
Las citokinas son mensajeros qumicos liberados desde el punto de vista del gasto energtico en hu-
por clulas del sistema retculo-endotelial en res- manos, por lo que ambos trminos se emplean indis-
puesta a la agresin y constituyen el segundo com- tintamente en el siguiente apartado (ver Captulo 4.2).
ponente fundamental de la respuesta, junto con las Las quemaduras extensas constituyen uno de los
modificaciones neuroendocrinas (ver Captulo 1.4). factores de agresin que ms aumentan el gasto ener-
Estmulos como la agregacin plaquetaria, agentes gtico total; este incremento es proporcional a la ex-
quimiotcticos o endotoxinas bacterianas actan tensin de las lesiones hasta alcanzar el doble del gasto
sobre los monocitos sanguneos y los macrfagos terico en situacin basal, por encima del cual el gasto
en los tejidos. stos se activan y comienzan la li- no asciende ms, independientemente de la superficie
beracin de citokinas, inicialmente interleukina-1 y corporal afectada. Adems de la amplitud de la zona
factor de necrosis tumoral , que adems de tener quemada, influyen otros factores, como la envergadura
gran actividad inflamatoria se encargan de amplifi- de las quemaduras, el tiempo transcurrido tras la agre-
car la respuesta celular inmune, que a su vez gene- sin, la temperatura ambiental y el tratamiento mdi-
ra mayor produccin de citokinas. Estos mediado- co recibido. Igualmente contribuye un incremento de
res poseen un amplio espectro de efectos sobre la la termognesis, al parecer como respuesta termorre-
secrecin de mltiples hormonas, ya descritos en guladora a las prdidas de calor por evaporacin, tam-
el apartado anterior, y sobre el metabolismo de los bin proporcional a la extensin de las lesiones.
principios inmediatos, que tienden a favorecer las Se ha calculado una elevacin del gasto energti-
reacciones catablicas mencionadas. co basal del 16 al 30% en nios, y en adultos en tor-

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 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

Tabla 5. CONTRIBUCIN DE LOS PRINCIPALES SUSTRATOS AL AUMENTO

DEL GASTO METABLICO BASAL EN QUEMADOS

% del total de sustratos oxidados Aumento neto de la oxidacin

Sanos Quemados en quemados (%)

Lpidos 60 72 132
Glucosa 25 17 33
Protenas 15 11 41

no al 80% como promedio, lo que supone un incre- sa a ser de 8,8 mol/kg/min, es decir, que se eleva un
mento de unas 20 kcal por kg de peso al da, que 132%. Esto supone que si en condiciones basales el
suele mantenerse en los primeros 10 das tras la consumo de energa por oxidacin de las grasas era
agresin. Junto a la ampliacin de los requerimien- de 13 kcal/kg/da, ahora se precisan 31 kcal/kg/da, lo
tos nutricionales, tambin aumenta el consumo to- que constituye el 85% del incremento del gasto total
tal de oxgeno por los tejidos, especialmente a nivel atribuido a la situacin de estrs en los quemados.
heptico; no est completamente aclarada la con- b) Glucosa
tribucin de la piel y los tejidos lesionados. A pesar de la menor contribucin de la glucosa
El mayor gasto energtico no se obtiene pro- y los aminocidos a la elevacin del gasto energ-
porcionalmente de la oxidacin de los tres prin- tico, su tasa de oxidacin tambin est aumentada
cipales sustratos (glucosa, aminocidos y cidos en un 33% ms que en sujetos sanos, lo que implica
grasos no esterificados), lo que contribuye princi- un consumo del 9% del incremento del gasto atri-
palmente es la mayor tasa de oxidacin de los ci- buido al estrs, es decir, 1,8 kcal/kg/da. En respues-
dos grasos, los cuales pasan de aportar el 60% del ta a una mayor captacin tisular y oxidacin de la
gasto energtico total en sanos al 72% en quema- glucosa, se acelera la gluconeognesis, con una pro-
dos. Por el contrario, se reduce la contribucin de duccin de glucosa de 4,3 mg por kg de peso y mi-
aminocidos y glucosa, que pasan del 25 y 15% al nuto (2,5 mg/kg/min en sanos), que consume el
17 y 11%, respectivamente. Estos datos se correla- 10% del incremento del gasto energtico.
cionan con las determinaciones obtenidas median- c) Aminocidos
te calorimetra indirecta (Tabla 5). Al igual que en otras situaciones de estrs, el
recambio proteico est elevado. Los aminocidos,
que junto a la glucosa constituyen el 30-40% del
3.4.2. Metabolismo de los principales total de los sustratos oxidados, tambin aumentan
sustratos energticos su tasa de oxidacin, as como la produccin de
urea, en algo ms del doble que en sujetos sanos.
Se caracteriza por un incremento de la actividad La sntesis proteica est prcticamente duplicada,
metablica en general, tanto de las reacciones ana- siendo el ritmo de produccin de 7,6 g/kg/da, fren-
blicas como catablicas, siendo stas claramente te a una produccin de 4 g/kg/da en sanos, y con-
predominantes (Tabla 5). sume el 22% del incremento del gasto energtico.
a) cidos grasos libres En definitiva, los grandes quemados se encuen-
En los quemados, la liplisis aumenta hasta tres tran en un estado de hipercatabolismo severo, que
o cuatro veces respecto a la situacin basal, con el implica un incremento importante de los requeri-
fin de alcanzar una disponibilidad mxima de cidos mientos energticos a expensas de una aceleracin
grasos libres, cuya oxidacin est francamente incre- de las reacciones tanto anablicas como catabli-
mentada, llegando al 60-70% de los sustratos oxida- cas, todas ellas consumidoras de ATP.
dos. As, mientras que la tasa de oxidacin de cidos Como conclusin, en la Tabla 1 se recogen las si-
grasos en sujetos sanos est estimada en unos 3,8 militudes y diferencias entre las dos situaciones, ayu-
mol por kg de peso cada minuto, en quemados pa- no y estrs, que se han descrito en este Captulo.

467
Captulo 4.15. Adaptacin metablica al ayuno...

4. Resumen
El organismo humano posee mecanismos de tante del catabolismo muscular con el fin de
adaptacin que le permiten subsistir duran- aportar aminocidos para la gluconeognesis
te largos periodos sin acceso a nutrientes heptica, y se eleva de forma considerable el
exgenos. Hay una fase inicial en la que la uso de cidos grasos libres, que pasan a ser
glucogenlisis y luego la gluconeognesis des- el principal sustrato energtico.
empean su papel en la produccin de glucosa.
Posteriormente, se ponen en marcha una serie
de mecanismos de adaptacin, basados fun-
damentalmente en la produccin heptica de
cuerpos cetnicos a partir de los cidos grasos.
Los cuerpos cetnicos permiten al cerebro nu-
trirse sin necesidad de producir glucosa en el
hgado, gracias a lo cual desciende la protelisis
muscular necesaria para la gluconeognesis. Es-
tas modificaciones tienen lugar en un ambiente
hormonal caracterizado por niveles disminui-
dos de insulina y sin una excesiva respuesta
de hormonas contrarreguladoras (adrenalina,
cortisol, glucagn y hormona del crecimiento),
lo que contribuye a una situacin de hipome-
tabolismo que permite subsistir en el ayuno
prolongado.

Los pacientes sometidos a agresiones desenca-

denan una respuesta neuroendocrina, inflama-
toria y metablica que les permite satisfacer
una mayor demanda de sustratos energticos
dirigida a resolver la causa de la situacin de es-
trs y mantener la supervivencia. Esta respuesta
se desarrolla en dos fases:
a) En primer lugar, la fase ebb o hipodinmica,
que dura 24-48 horas y se caracteriza por la
presencia de fiebre, disminucin del consu-
mo de oxgeno, reduccin de la temperatura
corporal y vasoconstriccin. Estos cambios
adaptativos reflejan activacin del sistema
nervioso simptico y del eje hipotlamo-hi-
pfiso-adrenal, y dan lugar a un incremento
rpido de las concentraciones plasmticas
de adrenalina, noradrenalina, ACTH, GH,
cortisol y otros esteroides.
b) A continuacin, la fase flow o catablica, que
finaliza con la resolucin de la patologa
crtica que desencaden la respuesta. Se ca-
racteriza por un marcado hipercatabolismo,
inicialmente mediado por las catecolaminas
y posteriormente mantenido gracias a un au-
mento de hormonas con actividad catablica
y disminucin de hormonas anabolizantes. En
esta fase tiene lugar un incremento impor-

468
 M.J. Amaya Garca | A.M. Soto Moreno | P.P. Garca Luna

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