Manual de Zamen Revisado PDF
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1. GENERALIDADES 03
2. DEFLAZACORT 44
2.1 INTRODUCCION 45
2.2 REGULACION DEL EJE H-H-S 46
2.3 MECANISMO DE ACCION 46
1
2.4 RELACION ESTRUCTURA ACTIVIDAD 47
2.5 FARMACOCINETICA 49
2.6 RELACIONES DE EQUIVALENCIA TERAPEUTICA 50
2.7 DURACION Y DOSIS DEL TRATAMIENTO CORTICOIDEO 51
2.8 PAUTAS DE ADMINISTRACION DE LOS GLUCOCORTICOIDES
POR VIA ORAL 52
2.8.1 Administracin diaria a corto plazo y dosis altas 52
2.8.2 Administracin diaria a largo plazo y dosis bajas 53
2.8.3 Administracin diaria a largo plazo y dosis altas 53
2.8.4 Administracin a das alternos 54
2.8.5 Retirada de los glucocorticoides 55
2.9 SEGURIDAD 56
2.9.1 Glucocorticoides y metabolismo fosfoclcico 56
2.9.2 Glucocorticoides y metabolismo de los hidratos de carbono 59
2.9.3 Glucocorticoides y el eje H-H-S Morfotipo Cushing 61
2.9.4 Glucocorticoides y retraso del crecimiento 61
2.9.5 Otros efectos adversos 63
2.10 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 64
2.11 INDICACIONES 65
2.12 POSOLOGIA 67
2.12.1 Enfermedades en adultos 67
2.12.2 Enfermedades peditricas 69
3.0 CONCLUSIONES 71
4.0 BIBLIOGRAFIA 73
2
GENERALIDADES
3
1.1 EL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino est constituido por una serie de glndulas carentes de ductos. A
un conjunto de glndulas que se envan seales qumicas mutuamente son reconocidas
como un eje; un ejemplo es el eje hipotalmico-hipofisario-adrenal. Las glndulas ms
representativas del sistema endocrino son la hipfisis, la tiroides y la suprarrenal. Las
glndulas endocrinas en general comparten caractersticas comunes como la carencia de
conductos, alta irrigacin sangunea y la presencia de vacuolas intracelulares que
almacenan las hormonas.
4
1.2 LAS HORMONAS
Las hormonas son sustancias qumicas producidas por clulas especializadas localizadas
en las glndulas endocrinas. Bsicamente funcionan como mensajeros qumicos que
transportan informacin de una clula a otra. Por lo general, son liberados directamente
dentro del torrente sanguneo, solas (biodisponibles) o asociadas a ciertas protenas (que
extienden su vida media) y hacen su efecto en determinados rganos o tejidos a
distancia de donde se sintetizaron, de ah que las glndulas que las producen sean
llamadas endocrinas (endo dentro). Las hormonas pueden actuar sobre la misma clula
que la sintetiza (accin autocrina) o sobre clulas contiguas (accin paracrina)
interviniendo en el desarrollo celular.
1.2.1 Caractersticas
1. Intervienen en el metabolismo
2. Se liberan al espacio extracelular.
3. Se difunden a los vasos sanguneos y viajan a travs de la sangre.
4. Afectan tejidos que pueden encontrarse lejos del punto de origen de la hormona.
5. Su efecto es directamente proporcional a su concentracin.
6. Independientemente de su concentracin, requieren de adecuada funcionalidad
del receptor, para ejercer su efecto.
7. Regulan el funcionamiento del cuerpo.
1.2.2 Efectos
5
4. Pptidos: cadenas cortas de aminocidos, por ej: OT, ADH. Son hidrosolubles
con la capacidad de circular libremente en el plasma sanguneo (por lo que son
rpidamente degradadas: vida media <15 min). Interactan con receptores de
membrana activando de ese modo segundos mensajeros intracelulares.
5. Proticas: protenas complejas. (ej, GH, Pch)
6. Glucoprotenas: (ej: FSH, LH)
Es el ms utilizado por las hormonas proteicas por ser de elevado peso molecular y no
poder atravesar la membrana molecular, generalmente las hormonas transportadas por el
torrente sanguneo se unen a un receptor que las transporta hasta el sitio donde van a
cumplir su funcin.
Las hormonas son molculas que se secretan en una zona del organismo por clulas
especializadas que forman una glndula. Las hormonas son transportadas por el torrente
sanguneo hacia otras partes del cuerpo donde actan sobre determinados rganos y/o
tejidos blanco. Las glndulas se clasifican en exocrinas si sus productos secretados se
vacan en superficies, como la piel o la cavidad estomacal y en endocrinas si sus
productos de secrecin salen al intersticio desde donde difunden hacia la sangre para su
posterior distribucin a travs del organismo.
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La produccin de hormonas est regulada por complejos sistemas retroactivos de
alimentacin, conocidos como retroalimentacin positivos y negativos y que son
ilustrados en el esquema de Regulacin de la Secrecin Hormonal en el sistema
endocrino.
7
1.3 PRINCIPALES HORMONAS DEL ORGANISMO
HIPOTALAMO
Neuronas
Dopamina
productoras de Inhibe la liberacin de prolactina de la
(hormona inhibidora de DA
dopamina del adenohipfisis
prolactina)
ncleo arcuato
Clulas
Hormona liberadora de neuroendocrinas Estimula la liberacin de hormona del
GHRH
somatotropina (somatocrinina) del ncleo crecimiento (GH) de la adenohipfisis
arcuato
Neuronas
Hormona liberadora de Estimula la liberacin de hormona
CRH o CRF neurosecretoras
corticotropina adrenocorticotropa (ACTH) de la adenohipfisis
parvocelulares
Clulas
Contraccin uterina
Oxitocina neurosecretoras
Lactancia materna
magnocelulares
8
Incrementa la permeabilidad al agua en el tbulo
Neuronas
Vasopresina contorneado distal y el conducto colector de la
ADH o AVP neurosecretoras
(hormona antidiurtica) nefrona, promoviendo la reabsorcin de agua y
parvocelulares
el volumen sanguneo
HIPOFISIS
Hipfisis anterior
Clulas
Hormona secretada Abreviatura Efectos
secretoras
9
Estimula la sntesis de y liberacin de leche
Lactotropas y
Prolactina PRL desde la glndula mamaria
mamotropas
Media el orgasmo
Hipfisis posterior
Clulas que la
Hormona secretada Abreviatura Efectos
originan
Clulas
Contraccin uterina
Oxitocina neurosecretoras
Lactancia materna
magnocelulares
TIROIDES
Clulas que
Hormona secretada Abreviatura Efectos
la originan
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Estimula los osteoblastos y la construccin sea
Clulas
Calcitonina Inhibe la liberacin de Ca2+ del hueso, reduciendo
parafoliculares
de esa forma el Ca2+ sanguneo
PANCREAS
SUPRARRENAL
Corteza adrenal
Estimula la gluconeognesis
estimula la degradacin de cidos grasos en el tejido
adiposo
Clulas de la zona
Glucocorticoides (Principalmente Inhibe la sntesis proteica
fasciculada y la zona
cortisol) Inhibe la captacin de glucosa en el tejido muscular y
reticular
adiposo
Inhibe la respuesta inmunolgica (imunosupresor)
Inhibe la respuesta inflamatoria (antiinflamatorio)
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incrementando el volumen sanguneo y la presin
arterialEstimula la secresin de potasio y H+ en la
nefrona del rin y la excrecin subsecuente
Mdula adrenal
o Incremento del suministro de oxgeno y
glucosa al cerebro y msculos (mediante
Noradrenalina (norepinefrina) Clulas cromafines el incremento de la frecuencia cardiaca e
incremento de la presin arterial,
degradacin de lipidos en los clulas
grasas)
Puesta a punto del musculo esqueltico.
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TESTCULOS
OVARIO
Mantienen el embarazo :
Otras:
Clulas de la
Incrementa los niveles de Factor de crecimiento
Progesterona granulosa, clulas de
epidrmico-1
la teca
Incrementa la temperatura basal durante la
ovulacin
Reduce los espasmos y relaja el msculos liso
Antiinflamatorio
13
seo por medio de los osteoblastos
Incrementa la resilencia en los huesos, dientes,
encias, articulaciones, tendones, ligamentos, y la
piel
Promueve la cicatrizacin mediante la regulacin
del colgeno
Interviene en la funcin neural y cicatrizacin
mediante la regulacion de la mielina
Previene el cncer de endometrio mediante la
regulacin del efecto de los estrgenos
Sntesis de proteinas:
Balance de fluidos:
Tracto gastrointestinal
14
Melanina:
Cncer:
Funcin pulmonar:
Clulas de la
Inhibina Inhibe la produccin de FSH desde la adenohipfisis
granulosa
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1.4 GLANDULAS SUPRARRENALES
Las glndulas suprarrenales son dos glndulas de secrecin interna situadas una a cada
lado encima del polo superior de cada rin a modo de casquete o gorra.
Cada glndula suprarrenal consiste de hecho en dos partes, una corteza externa o cortex
y una mdula interna o medulla. Ambas partes deben considerarse a todos los efectos
como dos glndulas independientes y diferentes, tanto por su origen como por su forma
y funcin.
La mdula de las glndulas suprarrenales est formada por clulas cromafines que
rodean los vasos ms grandes. Las clulas cromafines estn inervadas por fibras
simpticas preganglionares del sistema nervioso autnomo, de modo que cuando se
activa el sistema nervioso simptico (como ocurre en caso de estrs) segregan unas
hormonas, las catecolaminas. La adrenalina (o epinefrina) constituye el 80% de la
secrecin de la mdula, mientras que la noradrenalina (norepinefrina) es el 20% restante.
Ambas hormonas son simpaticomimticas, es decir imitan los efectos de la estimulacin
simptica por el sistema nervioso autnomo.
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aceleran la frecuencia cardaca y la respiracin, aumentan la eficiencia de la contraccin
muscular y aumentan los niveles de azcar en la sangre.
17
1.4.2 CORTEZA SUPRARRENAL
La corteza suprarrenal puede dividirse en tres capas diferentes de tejido basado en los
tipos celulares y la funcin que realizan.
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1.5 HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES
Las hormonas esteroides, tanto las sexuales como los glucocorticoides, son liposolubles
y por tanto cruzan rpidamente las barreras biolgicas, por ello, en perodos de
inmadurez, tienen efectos muy importantes organizativos y rectores de la diferenciacin
de rganos. Cosa que sucede, tambin, en el caso de hormonas gonadales con la
testosterona secretada por los testculos fetales en los fetos machos, la cual propicia la
diferenciacin sexual de rganos y conducta en perodos fetales.
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La secrecin de corticosteroides cambia durante la vida. El ritmo circadiano se establece
en humanos en los primeros 18 meses de vida. Los ancianos pueden mostrar niveles
elevados de cortisol y todava se debate si este es el resultado de un mecanismo
adaptativo, o bien representa una amenaza de posible dao a los tejidos. En general,
ratas hembra y mujeres presentan concentraciones superiores de corticosteroides que los
del otro sexo.
Los valores de los niveles de corticoides en la saliva son un buen indicio de los niveles
libres en plasma y, por tanto, en los tejidos. Estos niveles varan unas ocho veces
durante el da. Este ritmo, en forma de pulsos, con picos y valles, es conducido por el
ciclo de actividad y reposo; pero el ciclo de secrecin de glucocorticoides es una
importante seal que conecta los mecanismos del reloj hipotalmico central, en el
ncleo supraquismico, sincronizado con la luz solar, con relojes perifricos diana. Ello,
prepara al organismo para demandas y oportunidades planteadas por el ciclo solar.
Podra llamarse homeostasis predictiva. Los niveles absolutos de glucocorticoides son
determinados por genotipo, experiencias vividas, edad y estado fisiolgico, pero hay
siempre una seal cclica excepto bajo condiciones patolgicas.
La exposicin del cerebro a corticosteroides, tanto a corto, como a largo plazo, es una
consecuencia de los muchos factores que controlan sus niveles sanguneos, estn stos
implicados en la respuesta a episodios de estrs o en el ciclo diario, y ello sucede as
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durante todo el ciclo de la vida de un individuo. Esto explica, tambin, las variaciones
encontradas en los niveles basales individuales de corticosteroides.
As que los moduladores anatmicos del axis HPA son el hipocampo, ncleo
paraventricular hipotalmico (PVN), glndula pituitaria anterior o hipfisis, y por
ltimo corteza adrenal. En el sistema lmbico, hipocampo, hay receptores de GR,
glucocorticoides, o de mineralocorticoides MR, pero slo de GR en el ncleo
paraventricular y en la pituitaria. En estos lugares se expresan y secretan: en el ncleo
paraventricular del hipotlamo (PVN) la hormona hipotalmica estimuladora de
corticotrofina hipofisaria (CRH) y tambin, argininavasopresina (AVP) de forma
alternativa en estado de estrs. En la pituitaria anterior, se secreta la molcula POMC
(proopiomelanocortina) que termina, por proteolisis, dando ACTH (corticotrofina
hipofisaria). Finalmente, la corteza suprarrenal expresa y secreta glucocorticoides que
ejercen una retroalimentacin negativa a nivel del hipocampo, PNV y pituitaria anterior.
En la regulacin del eje HPA, sobre todo en estado de estrs, estn implicados los
neurotransmisores cerebrales; la adrenalina y noradrenalina, secretadas desde neuronas
medulares ascendentes y que estimulan, va receptores - adrenrgicos, las neuronas que
secretan CRH (hormona hipotalmica corticotropa) en el ncleo hipotalmico
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paraventricular (PVN); este sistema es activado durante el estrs. Las neuronas
catecolarminrgicas del tronco cerebral estn, tambin, envueltas en funciones del
hipocampo, porque la noradrenalina puede modular los niveles de los receptores de
glucocorticoides y, adems, por otra parte, neuronas serotoninrgicas ascendentes se
proyectan directamente al ncleo paraventricular del hipotlamo e incrementan, tambin,
el contenido de CRH. El sistema serotoninrgico y el catecolarminrgico cerebrales
estn, pues, tambin implicados en la regulacin del axis, o sea, estn implicados los
neurocircuitos de neurotransmisores clsicos.
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los glucocorticoides disminuyen la transcripcin de dichos genes. En contraste con esos
efectos genmicos, estudios recientes han detectado la posibilidad de que algunas
acciones de los corticosteroides son inmediatas y estn mediadas por receptores unidos
a membrana. Los mecanismos de accin pueden distinguirse a nivel tisular, a nivel
celular e intra celular.
Receptores corticoides
Los receptores de los glucocorticoides, al igual que los de otras hormonas esteroideas,
pertenecen a la superfamilia de receptores esteroideos. Una vez formado el complejo
receptor glucocorticoide en el citoplasma penetra en el ncleo donde ha de regular la
expresin de los genes que responden especficamente a los corticoides. Para ello, el
complejo interacta con secuencias especficas de ADN localizadas en las zonas de
regulacin de los genes; estas secuencias se denominan elementos de respuesta a
glucocorticoides (GRE) y son las que dotan de especificidad a la induccin de la
transcripcin gentica. De esta manera, el glucocorticoide modula la transcripcin,
modulacin que puede ser positiva si fomenta la sntesis de una determinada protena o
negativa si la inhibe. En cualquier caso, el proceso requiere tiempo y sta es la razn de
que muchas de las poderosas acciones de los glucocorticoides, tanto fisiolgicas como
farmacolgicas, aparezcan tras un perodo de latencia de varias horas.
Existen dos tipos de receptores con los que pueden interactuar con los glucocorticoides.
Los receptores de tipo II fijan exclusivamente a los glucocorticoides (receptores
glucocorticoides propiamente dichos), mientras que los receptores de tipo I tienen igual
afinidad por los glucocorticoides y los mineralocorticoides. Estos residen de manera
predominante en el citoplasma, en una forma inactiva hasta que se une al ligando
esteroide glucocorticoide. La unin a esteroide da por resultado activacin del receptor
y translocacin hacia el ncleo.
Acciones fisiolgicas
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extremos, la cortisona y la corticosterona ocupan situaciones intermedias. Muchos
anlogos sintticos del cortisol muestran potencias crecientes de accin
glucocorticoidea y decrecientes de accin mineralcorticoide, lo que permite una gran
manejabilidad y mayor seguridad en el uso, sin embargo, la accin glucocorticoidea se
asocia a la capacidad de inhibir la actividad de la funcin hipotlamo hipofisaria,
provocando as la reduccin en la funcin suprarrenal endgena.
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hay asociada una diabetes y est reducida la transferencia de lpidos desde el plasma
hasta los tejidos.
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en tanto que hay incremento de la excrecin de Ca2+ en riones. En conjunto, esos
efectos conducen a decremento de las reservas corporales totales de Ca2+.
Los glucocorticoides ejercen una poderosa accin antiinflamatoria, sea cual fuere la
causa de la inflamacin (infecciosa, qumica, fsica o inmunolgica), pudiendo inhibir
tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamacin (rubor, dolor, etc.) como tardas,
entendiendo por tales ciertos procesos de cicatrizacin y proliferacin celular. Inhiben la
dilatacin vascular, reducen la transudacin lquida y la formacin de edema,
disminuyen el exudado celular y reducen el depsito de fibrina alrededor del rea
inflamada. Para que esta accin se manifieste, son necesarias dosis farmacolgicas, pero
la respuesta es tan intensa que los glucocorticoides son los antiinflamatorios ms
eficaces.
Acciones cardiovasculares.
Son complejas porque a ellas contribuyen tanto la actividad mineralocorticoide como la
glucocorticoidea; adems, los efectos observados dependen del estado previo del
aparato circulatorio y de la secrecin hormonal, as como de la dosis que se utilice. El
volumen plasmtico y el estado electroltico regulados por la activida
mineralocorticoide desempean un papel indudable; su actividad exagerada y mantenida
llega a causar hipertensin arterial, mientras que su hipofuncin ocasiona hipotensin
arterial, pero a la hipotensin addisoniana contribuye probablemente un factor
miocrdico y otro vascular; esto explica que la administracin de glucocorticoides en la
hipotensin de una crisis addisoniana ocasione de inmediato una subida de presin
arterial, sin dar tiempo a que se restablezca el volumen lquido. Se admite que los
glucocorticoides pueden ejercer en ciertas situaciones un efecto inotrpico directo o una
accin antitxica sobre el miocardio. En los vasos tambin pueden favorecer su
reactividad a las catecolaminas y otras sustancias presoras; es posible que la inhibicin
de la NOsintasa a nivel vascular, antes mencionada, contribuya a reducir factores
endgenos vasodilatadores que pueden ser particularmente liberados en situaciones de
shock inmunolgico y endotxico. Ello explicara la capacidad de los glucocorticoides
para superar la hipotensin en estas situaciones. Las acciones ms notorias de los
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glucocorticoides sobre el sistema cardiovascular dependen de cambios (inducidos por
mineralocorticoides) de la excrecin renal de sal como queda de manifiesto en el
aldosteronismo primario. La hipertensin resultante puede originar un grupo diverso de
efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, entre ellos arterosclerosis aumentada,
hemorragia cerebral, apopleja y cardiomiopata hipertensiva. Todava no se entiende
por completo el mecanismo que fundamenta la hipertensin, pero la restriccin del Na+,
en la dieta puede disminuir de modo considerable la presin arterial. El segundo efecto
importante de los corticosteroides sobre el sistema cardiovascular es aumentar la
reactividad vascular a otras sustancias vasoactivas. El hiposuprarrenalismo por lo
general se relaciona con hipotensin y disminucin de la respuesta a vasoconstrictores,
como noradrenalina y angiotensina II. Por el contrario, en sujetos con secrecin
excesiva de glucocorticoides se observa hipertensin; esto sobreviene en la mayora de
los enfermos con sndrome de Cushing.
Los pacientes con enfermedad de Addison pueden mostrar una diversa gama de
manifestaciones psiquitricas, entre ellas apata, depresin e irritabilidad; algunos
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enfermos presentan psicosis manifiesta. El tratamiento de restitucin apropiado elimina
esas anormalidades. Tiene ms consecuencias clnicas el hecho de que la administracin
de glucocorticoides puede inducir mltiples reacciones en el sistema nervioso central.
La mayora de los pacientes muestra respuesta con mejora del estado de nimo, que
puede generar una sensacin de bienestar a pesar de la persistencia de la enfermedad
fundamental. Algunas personas muestran cambios conductuales ms pronunciados,
como: euforia, insomnio, inquietud y actividad motora aumentada. Un porcentaje ms
pequeo, pero importante de individuos tratados con glucocorticoides, presenta
ansiedad, depresin o psicosis manifiesta. Se ha notado incidencia alta de neurosis y
psicosis entre sujetos con sndrome de Cushing. Esas anormalidades por lo general
desaparecen luego del cese del tratamiento con glucocorticoides, o de tratamiento del
sndrome de Cushing.
Se desconocen los mecanismos por los cuales los corticosteroides afectan la actividad
neuronal. Estudios recientes sugieren que los esteroides producidos localmente en el
cerebro (denominados neuroesteroides) pueden regular la excitabilidad neuronal .
28
1.6 PATOLOGIA SUPRARRENAL
Este sndrome presenta un cuadro clnico resultante del exceso crnico de cortisol
circulante. Los pacientes pueden presentar uno o varios de estos sntomas:
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Baja autoestima
Depresin
Ansiedad
Psicosis
La clnica del sndrome de Cushing puede ser mnima en casos de secrecin ectpica de
ACTH o CRH, cuando predomina la prdida de peso, gran fatigabilidad y debilidad
muscular e hiperpigmentacin de piel y mucosas.
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1.7 FARMACOTERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES
ACCION ANTIINFLAMATORIA
ACCION INMUNOSUPRESORA
Los glucocorticoides son inmensamente tiles para tratar enfermedades que se originan
de reacciones inmunitarias indeseables. Estas enfermedades varan desde padecimientos
que sobrevienen de modo predominante por la inmunidad humoral, como urticaria,
hasta los mediados por mecanismos inmunitarios celulares, como rechazo de transplante.
31
Efectos de los glucocorticoides sobre componentes de las reacciones
inflamatoria/inmunitaria
32
1.8 PRINCIPALES INDICACIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Ya conocemos las acciones de los corticosteroides que permiten que sean utilizados en
tratamiento mdico, estas son:
Accin antiinflamatoria
Accin inmunosupresora
Hay toda una serie de enfermedades que cursan con una obstruccin al paso del aire por
el rbol traqueobronquial. Esta obstruccin puede deberse a una reaccin inflamatoria o
a una reaccin inmune, en estos casos los corticosteroides estarn indicados para el
tratamiento.
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Para diagnosticar la EPOC se utiliza una prueba llamada espirometra que mide la
capacidad funcional pulmonar. Los enfermos presenta un FEV1 post-broncodilatador
menor al 80% y una relacin FEV1/FVC menor a 70%.
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FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
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FEV1/FVC
Severidad FEV1 % estimado
Postbroncodilatador
EPOC Muy grave 0.7 <30 o 30-50 con Fallo respiratorio crnico
TRATAMIENTO
1. broncodilatadores
2. antibiticos
3. corticosteroides
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas
areas hiperreactivas (es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del
rbol bronquial). Las vas areas ms finas disminuyen ocasional y reversiblemente por
contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y
producir mucosidad, por lo general en respuesta a uno o ms factores desencadenantes
como la exposicin a un medio ambiente inadecuado (fro, hmedo o alergnico), el
ejercicio o esfuerzo en pacientes hiper-reactivos, o el estrs emocional. En los nios los
desencadenantes ms frecuentes son las enfermedades comunes como aquellas que
causan el resfriado comn.
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Ese estrechamiento causa obstruccin y por tanto dificultad para pasar el aire que es en
gran parte reversible, a diferencia de la bronquitis crnica donde hay escasa
reversibilidad. Cuando los sntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma.
Por lo general son crisis respiratorias de corta duracin, aunque puede haber perodos
con ataques asmticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En una crisis
severa, las vas respiratorias pueden cerrarse tanto que los rganos vitales no reciben
suficiente oxgeno. En esos casos, la crisis asmtica puede provocar la muerte.
El asma provoca sntomas tales como: respiracin sibilante, falta de aire (polipnea y
taquipnea), opresin en el pecho y tos improductiva durante la noche o temprano en la
maana. Entre las exacerbaciones se intercalan perodos asintomticos donde la mayora
de los pacientes se sienten bien, pero pueden tener sntomas leves, como permanecer sin
aliento -despus de hacer ejercicio- durante perodos ms largos de tiempo que un
individuo no afectado, que se recupera antes. Los sntomas del asma, que pueden variar
desde algo leve hasta poner en peligro la vida, normalmente pueden ser controlados con
una combinacin de frmacos y cambios ambientales pues la constriccin de las vas
areas suele responder bien a los modernos broncodilatadores y el uso de
corticosteroides.
37
1.8.2 INDICACIONES EN REUMATOLOGIA
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COLAGENOPATIAS
El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios ms frecuentes
son el corazn, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguneos, el hgado,
los riones (el primer rgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la
enfermedad es impredecible, con perodos de crisis alternados con remisin.
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ESCLERODERMIA
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DERMATOMIOSITIS
Los rayos X ilustran calcificaciones distrficas en los msculos. Hay una forma de este
desorden que ataca nios, conocida como dermatomiositis juvenil. Las Ppulas de
Gottron son parches rosados en los nudillos, se asocian con este desorden.
PSORIASIS
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Afecta por igual a ambos sexos, aunque es ms precoz en mujeres, y en personas con
antecedentes familiares. Aunque su patogenia est poco esclarecida, hay dos hechos
bsicos: la hiperplasia epidrmica por un aumento de la poblacin germinativa, y el
infiltrado inflamatorio de la dermis. La inflamacin viene mediada por linfocitos Th1
tipo CD4+, que liberan (junto al queratinocito) citocinas proliferativas, que estimulan la
proliferacin de las clulas epidrmicas. La respuesta inflamatoria es de tipo celular,
frente a un autoantgeno an desconocido, o frente a un superantgeno estreptoccico en
el caso de la psoriasis en gota post-infecciosa.
Esta teora viene avalada por los estudios anatomopatolgicos de las muestras de
biopsia, as como por la efectividad de los frmacos que inhiben la activacin de los
linfocitos T, su expansin clonal o la liberacin de citocinas proinflamatorias.
PENFIGO
El trmino Pnfigo proviene del Griego y significa ampollas. Por lo tanto, todas las
erupciones ampollosas pueden entrar en ste trmino, ya que se ha conservado para
indicar una enfermedad dermatolgica, idioptica y, sobre todo, en base a un aspecto
especfico de alteracin estructural microscpicamente reconocible.
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Se trata de una lesin cuyo tamao oscila entre el de una nuez y un huevo, que puede
aparecer como tal o bien alcanzar con el tiempo los tamaos citados. Las ampollas son
transparentes y su contenido es lquido cetrino, que puede hacerse turbio o purulento.
Las ampollas como tales duran de 8 a 15 das, luego tienden a arrugarse o se secan y se
rompen. Las que se rompen forman una costra o escoraciones e, incluso, lceras,
especialmente cuando el contenido de las empollas haba sido purulento. Al mismo
tiempo aparecen nuevas ampollas, por lo cual en un momento dado, se produce una
invasin generalizada de costras, erosiones, ulceraciones, ampollas nuevas, porciones
despegadas de piel y manchas de pigmentacin, todo derivado de la nica lesin inicial
que siempre es la ampolla.
43
DEFLAZACORT
44
2.1 INTRODUCCION
Los glucocorticoides sintticos son las hormonas esteroideas ms usadas en teraputica
por sus efectos de tipo antiinflamatorio e inmunosupresor. Debido a estas acciones se
utilizan en un gran nmero de enfermedades. La respuesta del paciente ante el
tratamiento presenta una gran variabilidad en funcin de la enfermedad, dosis y tiempo
de administracin del glucocorticoide, coadministracin con otros frmacos y la
variabilidad intra e interindividual. Los glucocorticoides presentan un amplio espectro
de efectos adversos derivados de sus mltiples acciones y como extensin de su efecto
teraputico.
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2.2 REGULACION DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS- SUPRARRENAL
Los glucocorticoides son las hormonas sintetizadas en la corteza suprarrenal, a partir del
precursor comn de todos los esteroides, el colesterol. Su produccin est regulada por
factores neurohormonales diversos que van desde el estrs hasta cambios metablicos.
La secrecin de cortisol, no es la misma durante todas las horas del da, sino que adopta
el denominado ritmo circadiano. El nivel ms bajo de secrecin de cortisol se
encuentra alrededor de la media noche, mientras que su nivel ms elevado aparece hacia
las 8 de la maana. Este ciclo est relacionado con un patrn de sueo regular nocturno
y, por tanto, puede modificarse con las alteraciones del ritmo vigilia-sueo. Las dosis
superiores a 15 mg de prednisona o equivalente siempre inhiben el eje y necesitan de
una retirada paulatina para no provocar una insuficiencia suprarrenal o sndrome de
supresin.
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Restos de membrana de las clulas lesionadas
FOSFOLIPASA A2
cido araquidnico
COX
Prostaglandinas
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Glucocorticoide C1 C6 C9 C11 C16 C17 C21
Aumenta la potencia.
Aumenta la vida media biolgica y plasmtica.
Disminuye la actividad mineralocorticoide.
Metilacin en C6
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2 generacin de glucocorticodes sintticos o halogenados:
Se caracterizan por uno o varios grupos flor o cloro en su estructura molecular, que
aumentan la potencia y la vida media biolgica del frmaco. La hidroxilacin o
metilacin en el C16 disminuye los efectos mineralocorticoides. Como representantes de
esta generacin pueden citarse la dexametasona y la betametasona.
2.5 FARMACOCINETICA
La absorcin de ZAMEN se produce en estmago y duodeno, y la presentacin en
forma de gotas facilita su rapidez.
49
1 y 3 generacin ZAMEN entre 12 y 36 horas y en los halogenados entre 36 y 72
horas, siempre en funcin de la dosis administrada.
Se elimina por orina (70%) y bilis (30%), puede excretarse por leche materna, por eso
se recomienda suprimir la lactancia materna durante el tratamiento esteroideo (por la
accin inhibidora del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal y de la hormona de
crecimiento).
Por esta razn, lo que realmente importa es que el frmaco sea eficaz para conseguir un
efecto. De este concepto surge la definicin de dosis equiactiva, que es la diferente
cantidad de dos frmacos necesaria para conseguir un mismo efecto.
Hay que recordar que, para cualquier enfermedad y en cualquier paciente, la dosis
apropiada de corticoide para obtener un efecto teraputico debe ser individualizada y
determinada a travs de pruebas de ensayo y de error, y reajustada en el tiempo, as
como en funcin del estado y la actividad de la enfermedad.
50
Frmaco Dosis Actividad Actividad Dosis/da Vida Vida
equiactiva Antiinflamatoria mineralocorticoide Supresin media media
media (mg) * * Eje H-H-S biolgica Plasmtica
**
Cortisol 20 1 1 15-25 Corta 90
(8-12h)
Cortisona 25 0.8 0.8 15-25 Corta 90
(8-12h)
Prednisona 5 4 0.8 7.5-10 Media 200
(12-36h)
Metilpredni 4 5 0.5 7.5-10 Media 200
solona (12-36h)
ZAMEN 7.5 4 0.5 15 Media 200
(12-36h)
Betametaso 0.75 25 0 1 a 1.5 Larga 300
na (36-72h)
Dexametaso 0.75 25 0 1 a 1.5 Larga 300
na (36-72h)
* Tomando como patrn el cortisol e igualando a la unidad su actividad
antiinflamatoria y mineralocorticoide.
* Parmetro calculado a dosis equiactivas y tratamientos a largo plazo H-H-S
En los pacientes en los que se requiera realizar un cambio de tratamiento (de prednisona
o 6-metilprednisolona a ZAMEN, por ejemplo), se realiza duplicando la dosis
equiactiva del frmaco que se va a cambiar con respecto al que se cambia para asegurar
el efecto teraputico, y esta dosis se aguanta durante 3 4 das. Posteriormente se
disminuye la dosis utilizando una pauta de reduccin rpida hasta llegar a la dosis
equiactiva y luego se sigue la pauta de reduccin normal.
51
2.8 PAUTAS DE ADMINISTRACION DE LOS
GLUCOCORTICODES POR VIA ORAL
La eleccin de la dosis inicial y la pauta de administracin depende de la gravedad de la
enfermedad, del tipo de enfermedad y del estado general del paciente. Normalmente no
se puede dar un patrn estandarizado, pero analizando las diferentes pautas se pueden
deducir los parmetros que hay que valorar.
Este tipo de administracin es poco frecuente y se utiliza junto con otros frmacos en el
caso de tratamiento de urgencia como son el ataque agudo de asma, shock anafilctico,
reactivaciones de un lupus eritematoso sistmico, etc. Se inicia con una dosis alta de
glucocorticoides por va parenteral y al disminuir la gravedad del caso se pasa a la va
oral. No obstante cuando se controle la crisis debe iniciarse un pauta de reduccin
rpida, disminuyendo cada da entre el 25 y 50% de la dosis residual del glucocorticoide
hasta la supresin.
Dosis
ataque
60 mg
4reduccin 5reduccin 6reduccin
30 mg 22.5 mg 15mg
7reduccin 8reduccin
7.5 mg Extincin
52
2.8.2 ADMINISTRACION DIARIA A LARGO PLAZO Y DOSIS BAJAS
53
2.8.4 ADMINISTRACION A DIAS ALTERNOS
Da 1 2 3 4 5 6
Dosis 60 mg 45 mg 75 mg 37.5 mg 90 mg 30 mg
Da 7 8 9 10 11 12
Dosis 97.5 mg 22.5 mg 105 mg 15 mg 105 mg 15 mg
Da 13 14 15 16 17 18
Dosis 105 mg 15 mg 97.5 mg 15 mg 97.5 mg 15 mg
Da 19 20 21 22 23 24
Dosis 90 mg 15 mg 90 mg 15 mg 90 mg 15 mg
Da 25 26 27 28 29 30
Dosis 90 mg 7.5 mg 90 mg 7.5 mg 90 mg Extincin
54
2.8.5 RETIRADA DE LOS GLUCOCORTICOIDES
En el caso de que la funcionalidad del eje est afectada por haber tratado a un paciente
por perodos de tiempo prolongado con dosis superiores a 7.5 a 15 mg de ZAMEN, 5 a
7.5 mg de prednisona o 4 a 6 mg de 6-metilprednisolona la retirada debe ser muy lenta.
La recuperacin de la funcionalidad del eje dura entre 6 y 12 meses. Hay que tener en
cuenta que los pacientes ancianos sometidos por largos perodos de tiempo a un
tratamiento con glucocorticoides suelen sufrir un sndrome de adiccin a estos
frmacos, hasta tal punto que se hace prcticamente imposible retirarlos.
55
2.9 SEGURIDAD
Es un hecho conocido que el mantenimiento de concentraciones suprafisiolgicas de
glucocorticoides provoca importantes problemas sobre el metabolismo fosfoclcico,
glucdico y electroltico y sobre los nveles de diferentes hormonas. Es precisamente a
este nivel donde reside el mximo inters de ZAMEN, ya que produce una menor
incidencia de efectos secundarios en comparacin con el resto de glucocorticoides
tradicionales.
56
Absorci
Absorcin intestinal de calcio marcado (Ca
(Ca 47) en pacientes
Tratados con ZAMEN, prednisona y betametasona.
betametasona.
*p<0.01 **p<0.001
0.2
*
**
0.1 0 15 0 15 0 15 Das
A nivel renal, ZAMEN a dosis de 25 mg/da provoca una menor prdida urinaria de
calcio en comparacin con la administracin de 20 mg de prednisona, tal y como se
demostr en un estudio de 15 das de duracin en voluntarios sanos.
Eliminaci
Eliminacin acumulativa de Ca++
Ca++ por orina, respuesta a la
administraci
administracin de ZAMEN (20 mg/d)
mg/d) durante 15 d
das a 22
voluntarios sanos
ZAMEN Prednisona
(mg/gr de creatinina /24 horas)
300
250
Ca++ urinario
200
150
100
50
0 0 5 10 15
Das de tratamiento
La superior absorcin de calcio, unida a la menor excrecin urinaria del mismo, que
presentan los pacientes tratados con ZAMEN indican una menor interferencia del
balance clcico por parte de este glucocorticoide. As pues al disponerse de ms calcio
circulante el hipertiroidismo secundario que muestran los pacientes tratados con
prednisona es superior al que se produce en los pacientes tratados con ZAMEN, a dosis
equiactivas.
57
Niveles de parathormona circulante en pacientes tratados con
ZAMEN, prednisona y betametasona.
betametasona.
1.0
PTH (ng/ml)
0.8
0.6
0.4 0 15 0 15 0 15 Das
Porcentaje de p
prdida sea trabecular en pacientes
tratados con dosis equivalentes de prednisona y
ZAMEN durante 7 meses.
4
%
3
2 *
1
0 Prednisona ZAMEN
58
2.9.2 Glucocorticoides y metabolismo de los hidratos de carbono: Diabetes
glucocorticoidea.
Uno de los efectos colaterales que conviene tener muy en cuenta en todo tratamiento
con glucocorticoides es la produccin de alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado
que se traducen por una disminucin de la tolerancia a la glucosa con aumento de la
insulinemia. Este efecto diabetognico se ejerce a travs de:
10
0 0 30 60 90 120 180
Minutos tras la carga de glucosa
59
Betametasona Prednisona ZAMEN Control
1500
1250
Insulinemia (pmol/l)
1000
750
500
250
0 0 30 60 90 120 180
Minutos tras la carga de glucosa
Concluimos diciendo que el grado de deterioro del control metablico de los hidratos de
carbono es dependiente del tipo de glucocorticoide empleado. Estableciendo una clara
diferenciaron el uso de ZAMEN.
60
Consumo diario de insulina en pacientes
diab
diabticos sometidos a transplante renal
y/o pancre
pancretico y tratados con ZAMEN o
6-Metilprednisolona
Consumo diario de insulina
60
Insulina (U/da)
50
40 P<0.05
30
20
10
0 6-Metilprednisolona ZAMEN
ZAMEN induce una menor interferencia del metabolismo lipdico y una menor
obesidad porque las tasas de insulina son mucho menores. Adems, provoca una menor
interferencia del metabolismo proteico, por esta razn no se produce una disminucin
de la masa muscular ni una atrofia de la piel; y por ltimo, provoca una menor
interferencia del metabolismo hidroelctrico y por eso la hipertensin arterial y los
edemas por retencin hidrosalina son efectos poco frecuentes en este frmaco.
61
Efectos de ZAMEN y prednisona sobre los par
parmetros de
crecimiento
* Prednisona
-0.25 ZAMEN
-0.50
-0.75
* *
-1.00
*
Aos
-1.25
*
*
-1.50 *
-1.75
-2.00
-2.25 0 6 12 18 24 30
Meses de tratamiento
4
P<0.005
Cm/ao
0 6-metilprednisolona ZAMEN
62
2.9.5 Otros efectos adversos
63
2.10 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
64
Salicilatos cido Aumento Disminucin Aumentar salicilatos
acetilsaliclico metabolismo de la eficacia Control de salicidemia
de los de los
salicilatos salicilatos
2.11 INDICACIONES
Los glucocrticoides presentan una importante capacidad para prevenir o suprimir las
manifestaciones de la inflamacin, independendientemente del agente estimulante de la
respuesta inflamatoria; por otro lado estos frmacos consiguen controlar las reacciones
inmunes indeseables, tanto las de base humoral como celular.
65
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
(prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, enfermedad de Hodking, linfoma
no Hodking, leucemia)
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
(colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
ENFERMEDADES ALERGICAS
(dermatitis, urticaria, angiodema, anafilaxia)
INMUNOSUPRESIN EN EL TRANSPLANTE
ZAMEN tiene las mismas indicaciones que el resto de glucocorticoides, sin embargo
presenta notables ventajas teraputicas, no solo por su demostrada eficacia, sino tambin
ligada a su menor influencia sobre el metabolismo fosfoclcico y glucdico, el eje hipotlamo-
hipofisiario-suprarrenal, el efecto Cushing, el retraso de crecimiento por glucocorticoides y el
recambio electroltico.
Una ventaja adicional viene dada por la posibilidad de utilizar, adems de la formulacin
tradicional en comprimidos de 6 y 30 mg de ZAMEN, la formulacin en gotas, lo cual mejora
el cumplimiento de la terapia en diversos pacientes.
66
2. 12 POSOLOGIA
Los resultados de los estudios clnicos con ZAMEN sugieren la siguiente posologa,
teniendo en cuenta que con la utilizacin de la formulacin gotas debe adoptarse la
equivalencia.
1 mg = 1 gota
ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS
COLAGENOSIS
Lupus eritematoso sistmico ataque 30 a 90 mg mantenimiento 7.5 a 30 mg.
Arteritis de La temporal
Granulomatosis de Wegener ataque 60 a 90 mg mantenimiento segn respuesta
Poliarteritis nodosa
APARATO LOCOMOTOR
67
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS
Eczema de contacto
Dermatitis atpica ataque 30 a 45 mg mantenimiento 7.5 a 15 mg
Urticaria y angioedema
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Enfermedad de Hodking
Leucemias segn pauta de poliquimioterapia
Linfomas no Hodking
68
ENFERMEDADES RENALES
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
ENFERMEDADES OCULARES
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
69
Anemia hemoltica ataque 1.5 a 3 mg/kg/da mantenimiento reducir
Prpura trombocitopnica hasta la suspensin
idioptica
70
3. CONCLUSIONES
Por todo lo expuesto podemos concluir que:
Pacientes ancianos
Inmovilizacin prolongada
Mujeres postmenopusicas
Nios
Precisin patolgica
Fcil y prctica dosificacin
Mejorar el cumplimiento teraputico
Puntualizacin de la dosis mnima eficaz
71
Por todo ello ZAMEN es el glucocorticoide
ms seguro de los actualmente disponibles
y que presenta una mejor relacin riesgo
beneficio, adecuado para el tratamiento de
cualquier paciente e imprescindible en
pacientes y situaciones de riesgo.
Edad avanzada
Nios
Postmenopusicas
Inmovilizados
Diabetes
Tratamiento prolongados
Tratamientos a altas dosis
72
4.0 BIBLIOGRAFIA
1. Aicardi G. Benso L Vignolo M. Terragna A. Verrina E. Et al Dose deppendent effects
of Deflazacort and prednisona on growth and skeletal maturatin. British journal of
Reumathol 1993; 32: suppl 2: 39-43
2. Assandri A. Buniva G. Luzzani F. Barone D. Winters G. Farmacocintica e
metabolismo del Deflazacort. Adv. Exp. Med. Biol. 1984: 171. 9-23 Ampliado por
Zanolo y Fumero. 1991
3. Ballarin M. Sala J. Los glucocorticoides: fisiologa, farmacocintica, efectos
farmacolgicos e interacciones. Medicina Integral 1995:25;6, 256-266
4. Ballarin M. Sala J. Los glucocorticoides: uso clnico y mtodos para reducir sus
efectos secundarios. Medicina Integral 1995:25, 7 309-323
5. Bartolom M. Uso clnico de los glucocorticoides. Ancora S.A 1989
6. Bruno A,. Pagano G. Benzi L. Di Ciani G. Spallone V. Calabrese G. Passeri A.
Change in glucose metabolism after long-term treatmentwith deflazacort and
betamethasona. European Journal of Clinical Pharmacology. 1992; 43: 47-50
7. Boumpas DT. Glucocorticoid therapy for immune mediated diseases; Basic and
clinical correlates. Ann Intern Med 1993. 119; 1198-1208
8. Cassidy J. Petty R. Basic concepts of drug therapy. Textbook of Pediatric
Rheumatology W.B Saunders company Ed. 3 1995. 65-108
9. DArcy PF and Griffin JP Drug interactions. Iatrogenic diseases. Oxford Medical
Publications. Ed 3 1986: 921-953.
10. Deflazacort & gastro-intestinal side effects: a review
11. Flrez J. Armijo JA Mediavilla A. Esteroides corticales y antiinflamatorios
esteroides. En Farmacologa humana. Eunsa. Tomo 2. 1998 711-725
13. Gennari C et al. Effects of deflazacort of bone. Ad. Exp Med Biol vol. 171: 153-160
14. Gennari C, Imbimbo B. Montgagni M Effects of prednisone and deflazacort on
mineral metabolism and parathyroid hormone activity in humans. Calcif Tissue Int.
15. Goodman and Gilmans Adrenocorticotropic Hormone: Adrenocortical steroids and
their synthetic analogs: Inhibitors of adrenocortical steroids biosynthesis. The
Pharmacological basis of Therapeutics. Mac Millan Publishing Company
16. Lo Cascio V. Bonnucci E. Imbimbo B. Ballanti P. Tartarotti D. Galvanini G.
Fuccella L. Adami S. Bone loss after glucocorticoid therapy. Calcif Tiss Int 1984. 36:
435-438.
17. Lukert BP. Raisz LG Glucocorticoid induced osteoporosis: pathogenesis and
management. Ann Inter Med 1990; 112:352-354
18. Massaro D, Massaro GD (2004). Estrogen regulates pulmonary alveolar formation,
loss, and regeneration in mice. American Journal of Physiology. Lung Cellular and
Molecular Physiology 287 (6): pp. L11549
19. Munk A. Mendel DB, Smith LI Orti E. Glucocorticoid receptors and actions. Am.
Rev. Respir. Dis 1990. 141
20. Nathanson G Winters G. Impact of structural modifications of the hydrocortisone
molecule. Adv. Exp. Med Biol. 1984. 171; 1-8
21. Pagano G. Bruno A. Cavallo-Perin P. Lombardi A. Imbimbo B. Effects of
deflazacort and prednisone on glucose metabolism of healthy subjects and diabetic
patiens. In Avioli LV. Gennari C. Imbimbo B: Glucocorticoid effects and their
biological consequences. Advances in glucocorticoid therapy. Excerpta Medica, pp 193-
200 Amsterdam.
73
22. Pagano G. Bruno A. Cavallo-Perin P. Cesco L. Imbimbo B. Glucose tolerance after
short-term administration of corticosteroids in healthy subjects. Archives of Internal
Medicine.
23. Pentikinen V, Erkkil K, Suomalainen L, Parvinen M, Dunkel L (May 2000).
Estradiol acts as a germ cell survival factor in the human testis in vitro. J Clin
Endocrinol Metab. 85 (5): pp. 205767.
24. Quarto Di Paolo F. Elli A. Palazzi P. Basadonna G. Vezzoli G. Fox U. Deflazacort:
steroid with minor effects on glucoses metabolism: its use in kidney and pancreas
transplantation. Diabetes; 38 (suppl 1) 254.
25. Schiatti P. Selva D. Barone D. Restelli A. Glasser A. Anti inflamatory activity and
other pharmacological properties of 11 beta 21 dihydroxy 2 metil 5 beta h-pregna 1.4
dienol 17.16 oxazole 3,20 diona 21 acetate (deflazacort). Arzneim-Forsch Drug Res; 30
(II) 9 1543-1549.
26. Scudeletti M. Castagneta L. Imbimbo B. Puppo F. Pierri I. Indivieri F. New
glucocorticoids. Mechanism of immunological activity at the cellular level and in the
clinical setting. Annals N.Y. Acad Sci. 1991. 368-382
27. Silverman B. Corticosteroids. Martindale. The Pharmaceuthical press. Ed 29: 873-
892.
28. Swartz SL. Dluhy RG. Corticosteroids: clinical pharmacology and therapeutic use.
Drugs. 16: 238-255.
74
75