[MEDICINA INTERNA] 22 de abril de 2016

UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Carrera: Medicina
Dra. Jeanet Atiaja
Estudiante: Carlos Andrs Ynez Ruiz

HISTORIA CLNICA
1. ANAMNESIS

1.1. DATOS DE FILIACIN

Nombre: Quezada Camacho Lourdes Gissela

Edad: 34 aos Sexo: Femenino
Raza: Mestiza Estado civil: Divorciada
Profesin: Supervisora de ventas CNT Lugar de nacimiento: Ambato
Residencia: Ambato Instruccin: Superior
Religin: Catlica Grupo sanguneo: ORH +
Lateralidad: Diestra

1.2. MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal y vmito

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 24 horas desde la fecha de su ingreso, teniendo como
causa aparente ingesta de mariscos, presenta dolor de moderada intensidad 7/10
EVA, tipo retortijn localizado en epigastrio que se irradia hacia fosas iliacas
bilaterales, refiere no haber ingerido alimentos desde la fecha, cuadro clnico se
acompaa de escalofros, nuseas que llevan al vmito por 7 ocasiones, las 3
primeras de contenido alimentario en moderada cantidad, y 4 siguientes de
contenido bilioso en poca cuanta , adems refiere deposiciones diarreicas por 16
ocasiones de caractersticas ftidas, amarillentas, sin pujo, no moco ni sangre, para
lo cual ingiere agua de organo sin sentir mejora alguna. Paciente no refiere horario
ni periodicidad, el dolor no cesa con el vmito, miccin, heces ni decbitos, por lo
que acude a esta casa de salud, donde es valorada por el servicio de emergencia y
tras ser valorada se decide su ingreso para su posterior tratamiento.

REVISIN DE SISTEMAS
Preguntas generales
Dolor: los referido en la enfermedad actual
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Fiebre: no refiere
Astenia: no refiere
Anorexia apetito: Alterado debido a cuadro clnico
Peso: Normal

Aparato respiratorio y circulatorio

Respiratorio
Disnea: no refiere
Cianosis: no refiere
Tos: no refiere
Expectoracin: no refiere

Circulatorio
Palpitaciones: no refiere
Edema: no refiere
Sincopes: no refiere
Lipotimias: no refiere
Palidez o rubicundez segmentaria: no refiere
Claudicacin Intermitente: no refiere

Aparato digestivo
Boca
Trastornos en la masticacin: no refiere
Secrecin salival: normal
Halitosis: no refiere
Mucosas orales: sin patologa aparente
Piezas dentales: completas

Esfago
Disfagia: no refiere
Pirosis: no refiere
Regurgitacin: no refiere
Odinofagia: no refiere

Estmago y duodeno
Nuseas: Lo referido en enfermedad actual
Vmito: Lo referido en enfermedad actual
Hematemesis: no refiere
Acidismo: no refiere
Aerofagia: no refiere
Eructos: desde hace aproximadamente 48 horas en moderada intensidad.
Hipo: desde hace aproximadamente 48 horas de moderada intensidad
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Yeyuno, leon y colon

Diarrea: lo referido en la enfermedad actual
Estreimiento: no refiere
Meteorismo: no refiere
Caractersticas fsicas de las heces: lo referido en la enfermedad actual

Sigma, recto y ano

Tenesmo: no refiere

Hgado y Vas biliares

Ictericia: no refiere
Acolia: no refiere
Coluria: no refiere

Bazo
Pesantes en el hipocondrio izquierdo: no refiere

Aparato genitourinario
Urinario
Volumen urinario: normal no aumentado ni disminuido
Ritmo y frecuencia urinaria: 3 veces al da
Disuria: No refiere
Tenesmo vesical: no refiere
Incontinencia: no refiere
Caractersticas del chorro: normal
Caractersticas fsicas de la orina: normal

Genital femenino
Menarquia: 13 aos.
Ritmo: 28 das regular
Volumen: 4 a 5 paos
Secreciones: No refiere
Prurito: No refiere
Dismenorrea: No refiere
Trastornos del acto sexual: no refiere
Embarazos: 1
Abortos: 0
Nmero de hijos 1
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Mamas
Nudosidades: No
Secreciones: No

Sistemas endocrino, nervioso y locomotor

Endocrino
Cambio el aspecto de la cara y cuerpo: no refiere
Cambio en el color de la piel y mucosas: no refiere
Pelo: cantidad y disposicin: normal
Sudor: normal
Percepcin de la temperatura ambiental: sin patologa aparente
Temblores: no refiere
Contracciones musculares: no refiere
Fuerza muscular: conservada
Sed: normal
Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta: sin cambios

Nervioso
Disestesias o parestesias: no refiere
Convulsiones: no refiere
Parlisis: no refiere
Trastornos de la conciencia: no refiere
Sueo: normal
Memoria: normal.
Cambios de carcter: sin cambios

Locomotor
Tumefaccin articular: no refiere
Motilidad articular: normal
Ruidos articulares: no refiere

rganos de los sentidos

Aparato ocular
Acuidad visual: conservada
Escotomas: no refiere
Visin de colores: normal
Nictalopa: no refiere
Ardor ocular: no refiere
Lagrimeo: no refiere

Faringe
Ardor: no refiere
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Respiracin bucal: no refiere

Laringe
Cambios de voz disfona: no refiere
Carraspera: no refiere

Fosas nasales y senos paranasales

Obstruccin: no refiere
Epistaxis: no refiere
Olfaccin: normal

Aparato auditivo
Secrecin: normales
Audicin: normal
Acfenos: normal
Vrtigo: no refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES, CLNICOS Y

QUIRRGICOS

APP: No refiere
AQX. Cesrea hace aproximadamente 11 aos
ALERGIAS Ninguna.
TRANSFUSIONES No refiere.

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS HBITOS

Fisiolgicos

Alimentario: 3 veces al da, desayuno, almuerzo y merienda.

Defecatorio: 1 vez al da.
Miccionario: 4 veces diarias. 3 da y 1 noche.
Sueo: 8 horas diarias durante la noche.

Txicos

Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Medicamentos: No refiere
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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Madre con Diabetes e Hta

Abuela y ta con Diabetes

ANTECEDENTES SOCIALES Y ECONMICOS

El paciente divorciada 7 aos vive con madre e hijo en una casa hecha de cemento
de 1 piso, propia con 3 cuartos, cocina y bao, con todos los servicios bsicos,
buena relacin familiar, trabajo estable donde ella es el soporte econmico familiar,
no animales.

EXAMEN FSICO
Signos vitales
Presin arterial: 90/60 mm/Hg Frecuencia cardiaca: 78 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 rpm Temperatura: 36.1 C cuantificada
SPO2: 99%

EXAMEN FSICO GENERAL

Paciente orientada en persona, tiempo y espacio, lcida, lgica, de biotipo morfolgico

pcnico, cuya edad aparente concuerda con la edad real, semihidratada, tiempo de
llenado capilar: 2 segundos

PIEL Y FANERAS: piel plida, normoelstica, semihidratada, normotrmica. En las

uas: forma, volumen y contextura normales.

CABEZA: normoceflica, cabello de cantidad, distribucin e implantacin normal para

edad y sexo, no desprendible a la traccin, de color negro y de tipo rizado.

OJOS: de implantacin normal, tensin ocular conservada, prpados normales, escleras

lisas, hmedas, blancas; crneas redondeadas, lisas y brillantes; pupilas isocricas
normoreactivas a la luz.

NARIZ: base y pirmide de implantacin normal, fosas nasales permeables.

APARATO AUDITIVO: pabellones auriculares de implantacin normal, conductos

auditivos externos permeables.

BOCA: piezas dentarias completas en buen estado, mucosa semihmeda y plida.

Mucosas de los carrillos, dientes, encas rosadas, lengua semihidratada, tamao normal,
coloracin rosada, lisa. Paladar elevacin y color normal.

OROFARINGE: no congestiva, no hipermica no supurativa.

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CUELLO: movimientos activos y pasivos conservados; no ingurgitacin yugular;

pulsos carotideos presentes; glndula tiroides OB; no presencia de adenopatas
anteriores ni posteriores

TRAX
Trax de forma, volumen y tamao normales, simtrico, piel hipoelstica, tejido celular
subcutneo y msculos conservados, sin presencia de abombamientos; amplitud, ritmo
y frecuencia de los movimientos respiratorios en reposo conservados.
Expansibilidad de vrtices y bases pulmonares conservadas, frmito conservado
Sonido claro pulmonar conservado en ambas bases pulmonares
Auscultacin:
Pulmones: murmullo vesicular conservado, no presencia de ruidos sobreaadidos
Corazn: ruidos cardiacos hiperfonticos, no soplos no arritmias, choque de la punta no
visible ni palpable.

ABDOMEN
A la inspeccin: forma globosa, piel hipoelstica de color coincidente con la del resto
del cuerpo, tensin abdominal aumentada, presencia de huella cicatricial en hipogastrio,
no se observan redes venosas colaterales. Ruidos hidroareos ligeramente
aumentados.
Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda en
epigastrio, hipogastrio y fosa iliaca derecha, blumberg (+) puntos pielorenoureterales
superiores y medios negativos. Sonido mate heptico, timpnico de vsceras huecas
normal.

EXTREMIDADES SUPERIORES
Simtricas, tono y fuerza muscular conservados
Movimientos activos y pasivos conservados, pulsos distales conservados
No presencia de edemas
Temperatura bilateral conservada

EXTREMIDADES INFERIORES
Simtricas, tono y fuerza muscular conservados
No hay crujido articular
Pulsos distales presentes
Temperatura bilateral conservada

EME: GLASGOW 15/15

2. LISTA DE PROBLEMAS

Signos Sntomas
RHA aumentados Dolor Abdominal
Blumberg (+) Nausea
Palidez Vmito
Mac Burney (+) Prdida del apetito
Abdomen Distendido Diarrea
Escalofros
Eructos
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3. CUADROS SINDRMICOS
SNDROME COLESTTICO
Sintomatologa del sndrome Sintomatologa de la enfermedad
Fiebre
Prdida del apetito X
ictericia
nausea X
vmito X
prurito
acolia
coluria

GASTROENTERITIS AGUDA
Sintomatologa del sndrome Sintomatologa de la enfermedad
Fiebre
Diarrea X
Vmito X
RHA aumentados X
Dolor abdominal X
Abdomen distendido X

APENDICITIS
Sintomatologa del sndrome Sintomatologa de la enfermedad
Fiebre
Mc Burney (+) X
Aumento de la tensin abdominal
Dolor abdominal X

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO 29-04-2016 VALOR REFERENCIAL

Recuento Leucocitario (WBC).........: 7.10 4.5 - 10

Recuento de glbulos rojos..............: 5.39 4.2 - 5.4
Hemoglobina (HGB)........................: 15.7 12 - 16
Hematocrito (HCT)..........................: 50.3 37 - 47
Volumen corp. medio (MCV................: 93 81 - 99
Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 32.4 27 - 31.2
BIOMETRIA
Concen HB Corp. media (MCHC).....: 34.7 32 - 36
HEMATICA
Recuento Plaquetas..........................: 229 130 - 400
Neutrfilos %...................................: 55.8 40 - 65
Linfocitos %.....................................: 38.0 40.5 - 45.5
Monocitos %.....................................: 4.8 5.5 - 11.7
Eosinfilos %....................................: 0.9 0.9 - 2.9
Basfilos %......................................: 0.0 0.2 - 1
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ENDOCRINOLOGIA T4 LIBRE ...................: 1.16 0.93 1.71

TSH ......................: 1.20 0.4 - 4

GLUCOSA.........................: 85. 30 70 - 100

QUIMICA
UREA EN SUERO...................: 16.8 10 - 50
SANGUINEA
CREATININA......................: 0.6 0.7 - 1.2

29-04-2016 VALOR REFERENCIAL

BILIRRUBINA TOTAL..................: 2.60 0 - 1.1

BILIRRUBINA DIRECTA..............: 0.78
BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 1.82 0.21 - 0.8
AST (SGOT)..................................: 31 0 - 41
PERFIL
ALT (SGPT)..................................: 75 0 - 41
HEPATICO
FOSFATASA-ALKALINA.................: 106 0 - 270
GAMA GT.........................: 88 8 - 61
AMILASA.......................: 56 28 - 100
LIPASA...........................:45 13 - 60

COLOR AMBER
ASPECTO.... TURBIO
DENSIDAD..........................: 1.020
PH.......................................:6.0
GLUCOSA.............................NORMAL
ELEMENTAL Y
CETONAS...........................: NEGATIVO
MICROSCOPICO
BILIRRUBINA..........................: NEGATIVO
PIOCITOS:. 0.8
HEMATES: 1.6
BACTERIAS: 85.1
CELULAS EPITELIALES: 3.

ENDOAMEBA HISTOLTICA:.. +

GIARDIA LAMBIA: TROFOZOITO

COPROPARASITARIO
TRICOMONA HOMINIS: +++

PMN:. NEGATIVO

RX DE TRAX: NORMAL
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ECOGRAFIA: hgado graso, no se observan signos ecogrficos que sugieran patologa

apendicular al momento de la exploracin.

5. IMPRESIN DIAGNSTICA DE ENTRADA

Gastroenteritis aguda de aparente origen infeccioso

Hgado Graso

6. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Gastroenteritis aguda de aparente origen no inflamatorio

Hgado Graso

7. DAS DE HOSPITALIZACIN

3 das

8. ANALISIS CRITICO DEL DIAGNOSTICO

Diarrea + Vmito + Dolor Abdominal

Paciente refiere que hace 24 horas desde la fecha de su ingreso, presenta dolor abdominal de
moderada intensidad teniendo como causa aparente la ingesta de mariscos, el dolor se localiza
en epigastrio y se irradia a fosa iliaca derecha, se acompaa de vmitos en 7 ocasiones, las 3
primeras de contenido alimentario en moderada cantidad, y 4 siguientes de contenido bilioso en
poca cuanta , adems refiere deposiciones diarreicas por 16 ocasiones de caractersticas ftidas,
amarillentas, sin pujo, no moco ni sangre.

Anlisis

El diagnstico que estara acorde a la sintomatologa del paciente y a sus exmenes

complementarios es gastroenteritis aguda de origen no inflamatorio. En donde es producido por
toxinas preformadas por agentes bacterianos.
El paciente presenta teniendo como causa aparente la ingesta de mariscos, un cuadro
caracterizado por diarrea acuosa, de gran volumen, sin presencia de sangre ni pus en la
deposicin que el paciente no presenta basndonos en exmenes complementarios y lo cual
coincide con el mecanismo de produccin de la diarrea de origen no inflamatorio es decir entero
toxgeno que estimulan la secrecin de agua y electrolitos lo cual justifica la diarrea acuosa y
tambin no existe dao del epitelio intestinal por lo que no produce moco ni sangre.
Paciente no presenta fiebre tpico de una gastroenteritis no inflamatoria en donde no hay una
infeccin ni acumulacin de pirgenos endgenos debido a que el paciente presenta toxinas mas
no bacterias. Ello explica que en las heces no se identifiquen leucocitos polimorfonucleares
(PMN).
Paciente presenta vmitos caractersticos de toxiinfecciones alimentarias provocadas por
Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens, organismos que producen neurotoxinas
responsables de la aparicin de abundantes vmitos.

Agentes causantes ms probables de acuerdo a historia clnica del paciente productoras de

gastroenteritis no inflamatoria de acuerdo a exmenes complementarios.

Staphylococcus aureus
Giardia lamblia
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9. PLAN TERAPEUTICO DIA DE INGRESO

1. CSV
2. DIETA BLANDA INTESTINAL + SUERO ORAL
3. ANALGESICOS Y PROTECTORES GASTRICOS (OMEPRAZOL 40 MG IV).
4. BUTILESCOPOLAMINA 20 MG IV.
5. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV.
6. FENTANILO 0.5UMG (1CC) IV.
7. METRONIDAZOL 500MG IV.

PLAN TERAPEUTICO LTIMO DIA

1. ALTA MAANA SEGN VALORACION CLINICA

2. DIETA BLANDA INTESTINAL + SUERO ORAL
3. CSV
4. C I/E
5. DX EN SS 0,9% 1000 CC PASAR IV A 80 ML/H
6. METRONIDAZOL 500 MG VO C8H (D3)
7. CIPROFLOXACINA 500 MG VO C12H (D2)