Sandin Chorot Valiente Transdiagnostico

Asociacin Espaola Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Vol. 17, N. 3, pp.
185-203, 2012
de Psicologa Clnica Spanish Journal of Clinical Psychology, www.aepcp.net ISSN 1136-5420/12
y Psicopatologa
TRANSDIAGNSTICO: NUEVA FRONTERA EN PSICOLOGA CLNICA
BONIFACIO SANDN, PALOMA CHOROT Y ROSA M. VALIENTE

Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Educacin a Distancia, Madrid, Espaa
Resumen: El transdiagnstico ha recibido recientemente un elevado inters por parte de la psico-

patologa y la terapia cognitivo-conductual (TCC), especialmente en relacin con los trastornos
de ansiedad y los trastornos depresivos. El presente artculo proporciona una revisin sobre el
transdiagnstico como nueva perspectiva en el campo de la psicologa clnica. Se describen los
fundamentos psicopatolgicos conceptuales y las implicaciones para la investigacin y la inter-
vencin clnica. Basndonos en conceptos procedentes de informacin obtenida a partir de datos
de tipo cognitivo, emocional y de aprendizaje, identificamos los principales factores, procesos y/o
mecanismos transdiagnsticos que subyacen a los trastornos emocionales y a otros trastornos
mentales, los cuales proporcionan una estructura para la implementacin de los principios tera-
puticos bsicos de la TCC transdiagnstica. El artculo concluye resaltando la relevancia terica
y prctica de la perspectiva transdiagnstica y su potencial contribucin al desarrollo de la psico-
loga clnica.
Palabras clave: Transdiagnstico; psicopatologa; terapia cognitiva-conductual; trastornos emo-
cionales; ansiedad; depresin.
Transdiagnostic: A new frontier in clinical psychology

Abstract: Recently, transdiagnostic has received considerable interest from psychopathology and
cognitive-behavior therapy (CBT), especially with regard to anxiety and depressive disorders. This
article provides a review on transdiagnostic as a new perspective in the field of clinical psychology.
The conceptual psychopathological fundamentals and their implications for research and clinical
interventions are described. Based on concepts emerging from cognitive, emotional and learning
data, we identified the main transdiagnostic factors, processes and/or mechanisms across emotional
and other mental disorders, which provide a framework for implementing the basic therapeutic
principles of transdiagnostic CBT. The article concludes highlighting the theoretical and applied
relevance of the transdiagnostic approach and its potential contribution to developments in clinical
psychology.
Keywords: Transdiagnostic; psychopathology; cognitive-behavior therapy; emotional disorders;
anxiety; depression.
1
El sol es nuevo cada da El estatus y desarrollo cientfico que posee ac-
Herclito de feso tualmente la TCC se debe al hecho de consistir
en un tratamiento basado en los principios, me-
La terapia de conducta, o terapia cognitivo- canismos y procesos que rigen la conducta
conductual (TCC), es una disciplina aplicada anormal proporcionados por otras disciplinas
que posee una efectividad superior a cualquier cientficas (tericas) de la psicologa, tales
otra forma de terapia de los trastornos mentales, como la psicopatologa, la psicologa del apren-
especialmente de los trastornos emocionales. dizaje o la psicologa cognitiva. Ello, sin duda
alguna, hara vlida la afirmacin de Kurt
Lewin de que no hay nada ms prctico que
Correspondencia: Bonifacio Sandn, Universidad Nacio- una buena teora.
nal de Educacin a Distancia, Facultad de Psicologa, Juan En contraste con esta idea elemental y bsi-
del Rosal 10, 28040 Madrid, Espaa.
Correo-e: [email protected] ca para el progreso de cualquier disciplina cien-
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tfica aplicada (p.ej., la medicina), la psicologa ticos se incrementa la frecuencia de comorbili-

clnica actual se encuentra enmaraada por una dad, y esto suele llevarnos al dilema sobre si la
invasin de corrientes y terapias de nueva ola, elevada comorbilidad realmente consiste en la
eclcticas, filosficas, pragmticas y/o ateri- concurrencia de dos o ms trastornos que se dan
cas, que casi siempre tratan de cobijarse a la juntos o si ms bien es un mismo trastorno
sombra de la TCC para as poder presentarse en etiquetado de diferentes formas.
sociedad con la etiqueta, aunque no acredita- Los datos sobre comorbilidad concurrente
cin, de terapias cientficas. Sin embargo, cuan- son escalofriantes. Por ejemplo, y basndonos
do, fruto del avance cientfico de tales discipli- nicamente en la revisin llevada a cabo por
nas tericas, se produce un nuevo avance o Clark et al. (1995) sobre muestras clnicas, se
perspectiva en la psicologa clnica, podemos obtienen conclusiones como las siguientes: el
hablar de posible progreso en este campo de la 65% de los pacientes diagnosticados de disti-
ciencia. El denominado transdiagnstico, mia, el 59% de pacientes con depresin mayor,
trmino utilizado inicialmente por Fairburn, el 77% de pacientes diagnosticados de anorexia
Cooper y Shafran (2003) en el mbito de los nerviosa, el 96% de pacientes con trastorno
trastornos alimentarios, ha emergido reciente- obsesivo-compulsivo (TOC), y el 80% de pa-
mente como un nuevo enfoque cientfico pro- cientes con abuso de drogas padecen al menos
metedor, dando lugar a una nueva frontera en el otro trastorno del Eje I comrbido (como diag-
avance de la psicologa clnica. nstico secundario). Muchos trastornos presen-
tan patrones de comorbilidad, i.e., suelen darse
junto a determinados grupos de trastornos co-
DESARROLLO mrbidos; as por ejemplo, los trastornos de
DEL TRANSDIAGNSTICO ansiedad suelen mostrar elevada comorbilidad
COMO NUEVA PERSPECTIVA con otros trastornos de ansiedad y depresin
EN PSICOPATOLOGA (trastorno depresivo mayor y distimia). Diver-
sos estudios referidos por Mineka, Watson y
Comorbilidad en psicopatologa y concepto Clark (1998) ponen de manifiesto que ms del
de transdiagnstico 50% de los pacientes diagnosticados con depre-
sin tambin presentan al menos un trastorno
Desde antiguo la psicopatologa ha estado de ansiedad; y viceversa, ms del 50% de los
marcada por cierta lucha o polmica entre los pacientes con diagnstico primario de algn
enfoques dimensionales y categoriales de la trastorno de ansiedad tambin posee algn tras-
conducta anormal (p.ej., vase Clark, Watson y torno depresivo. La comorbilidad de la depre-
Reynolds, 1995; Nathan y Langenbucher, sin no es uniforme con los distintos trastornos
1999). En esta disputa casi siempre ha triunfa- de ansiedad, siendo en general superior con el
do el enfoque categorial, debido a las mltiples trastorno de ansiedad generalizada (suele ser
ventajas que posee y por ser ms vistoso y superior al 60%). Tambin suele ser elevada la
prctico. Sin embargo, tambin desde siempre comorbilidad entre los sntomas de los trastor-
se han puesto de relieve ciertos problemas aso- nos de ansiedad y los sntomas depresivos (San-
ciados a este enfoque. Algunos de ellos han dn, Chorot, Valiente y Chorpita, 2010).
girado en torno a la inflacin de sndromes o A partir de estos datos (que slo constituyen
categoras clnicas (por ejemplo, se ha pasado un ejemplo) puede deducirse fcilmente que,
de 106 trastornos en el DSM-I a cerca de 300 basndonos en los criterios de diagnstico ac-
en el DSM-IV) y, sobre todo, a la elevada co- tuales, la existencia de comorbilidad suele ser
morbilidad entre los distintos trastornos men- la norma ms que la excepcin. Lgicamente,
tales, lo cual podra suponer cierta limitacin a el hecho de que exista tan elevado grado de
la validez de dichos trastornos (la comorbilidad comorbilidad supone un cierto desafo a la con-
es la tendencia a que en una misma persona se ceptualizacin categorial de la psicopatologa.
diagnostiquen conjuntamente varios trastornos Como se indica explcitamente en el propio
mentales). A medida que proliferan los diagns- DSM-IV (APA, 1994), el enfoque categorial de
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Transdiagnstico: Nueva frontera en psicologa clnica 187
clasificacin es ms apropiado cuando todos los ejemplo, reducir la inflacin de categoras diag-
miembros (trastornos) de una clase diagnstica nsticas estableciendo un conjunto de dimen-
son homogneos, cuando existen unos lmites siones bsicas y poner ms nfasis en la grave-
claros entre las clases, y cuando las diferentes dad del trastorno. Por otra parte, un sistema de
clases son excluyentes. Sin embargo, la elevada clasificacin dimensional multifactorial suele
comorbilidad indica que nada de esto suele incluir una estructura jerrquica, con dimensio-
ocurrir con los trastornos mentales. Aunque nes ms generales (factores de orden superior)
pueden existir diversas razones que justifiquen y factores ms especficos, proporcionando di-
la elevada comorbilidad entre los trastornos ferentes tipos de informacin (Clark et al.,
mentales, en general sta puede deberse a que: 1995).
(a) se asignen inapropiadamente varios trastor- Paralelamente a la clsica polmica entre los
nos cuando en realidad los sntomas podran puntos de vista categoriales vs. dimensionales
reflejar un nico trastorno (por ejemplo, a veces sobre la clasificacin de la conducta anormal
resulta problemtica la distincin entre la fobia (Clark et al., 1985; Mineka et al., 1998; Nathan
social del tipo generalizado y el trastorno de y Langenbucher, 1999; Widiger y Clark, 2000),
personalidad de evitacin; p.ej., Turner, Beidel algunos autores han sugerido distintos conceptos
y Townsley, 1992); (b) con frecuencia algunos alternativos sobre la conducta anormal como
trastornos estn asignados a una categora diag- base para definir dimensionalmente la psicopa-
nstica incorrecta (por ejemplo, el trastorno de tologa, tales como los conceptos de harmfull
conversin comparte caractersticas fenomeno- dysfunction (Wakefield, 1992) o significant
lgicas esenciales con los trastornos disociati- restriction (Bergner, 1997). Sin embargo, una
vos, ms que con los trastornos somatoformes; alternativa ms consistente podra establecerse
as mismo, el trastorno de estrs postraumtico, desde el transdiagnstico. Desde el punto de
que se asocia a elevada sintomatologa disocia- vista psicopatolgico, el transdiagnstico con-
tiva, despersonalizacin y desapego, ha sido siste en entender los trastornos mentales sobre la
sugerido ser ms apropiado si se clasifica como base de un rango de procesos cognitivos y con-
un trastorno disociativo en lugar de como tras- ductuales etiopatognicos causales y/o mantene-
torno de ansiedad; p.ej., Clark et al., 1995; Da- dores de la mayor parte de los trastornos menta-
vidson y Foa, 1991); (c) existen sntomas co- les o de grupos consistentes de trastornos
munes a varios trastornos (p.ej., varios de los mentales. A este respecto, el transdiagnstico,
sntomas DSM-IV requeridos para el diagns- aunque se basa en una concepcin dimensional
tico del episodio depresivo mayor coinciden con de la psicopatologa, consiste ms en una inte-
sntomas que se requieren para el diagnstico gracin entre ambos enfoques que en un rechazo
del trastorno de ansiedad generalizada; y (d) un de la clasificacin categorial. En realidad, una
trastorno puede ser una complicacin (secun- oposicin entre ambos enfoques (dimensional y
daria) de un trastorno previo (p.ej., la depresin categorial) nos llevara hacia una falsa dicotoma.
suele ser una complicacin secundaria comn Un enfoque transdiagnstico de la psicopatologa
en el trastorno de pnico y en los trastornos de debe proporcionar una base para entender, clasi-
conducta; Fras, Carrasco, Fernndez, Garca y ficar e integrar los diferentes sntomas y diagns-
Garcia, 2009). ticos desde procesos y factores (dimensiones)
El fenmeno de la comorbilidad ha motiva- ms o menos comunes y/o generales. A este
do la bsqueda de alternativas ms consistentes respecto, un reto para la investigacin emprica
en la descripcin y clasificacin de los trastor- futura del transdiagnstico consiste en determi-
nos mentales, as como tambin hacia la inves- nar hasta qu punto un conjunto dimensional
tigacin de constructos basados en criterios (procesos y/o factores o dimensiones) apoya o
dimensionales. A pesar de las consabidas ven- refuta un conjunto de trastornos comunes. El
tajas de las clasificaciones categoriales (p.ej., se transdiagnstico es una aproximacin cientfica
ajustan mejor a las exigencias de las institucio- convergente e integradora y, aunque se basa en
nes sanitarias), un posible sistema dimensional un enfoque dimensional de base, supone asumir
tendra algunas ventajas importantes como, por la existencia de algn sistema de diagnstico.
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Antecedentes conceptuales del elabor una teora cognitiva revolucionaria so-

transdiagnstico en psicopatologa bre la psicopatologa que, aunque inicialmente
estaba dirigida a la depresin, se ha aplicado
Una buena idea no necesariamente debe ser tambin a los trastornos de ansiedad (Beck y
una nueva idea. En realidad el transdiagnsti- Emery, 1985). La teora de Beck se basa en la
co no es algo nuevo, sino que se ha venido existencia de ciertas creencias y actitudes ne-
fabricando desde el comienzo de la psicopato- gativas (disfuncionales) que llevan a sesgos
loga cientfica. En la Tabla 1 resumimos algu- cognitivos, o sesgos en el procesamiento de la
nas de las aportaciones para la construccin informacin (inferencia arbitraria, abstraccin
del transdiagnstico. Las primeras aportacio- selectiva, generalizacin excesiva, maximiza-
nes se basan en la aplicacin de las teoras del cin y minimizacin, personalizacin, y pensa-
aprendizaje (condicionamiento clsico y ope- miento absolutista/dicotmico).
rante) a la explicacin de la conducta anormal Como puede apreciarse en la Tabla 1, a par-
(Mowrer, 1939; Skinner, 1957; Wolpe, 1969), tir de la dcada de los aos ochenta, y hasta
y corresponden a una poca en la que la espe- pocas muy recientes, se han venido propo-
cificidad del diagnstico clnico (categorial) niendo diversos constructos, ms o menos ge-
era muy limitada, lo cual facilitaba el desarro- nricos, con propiedades transdiagnsticas, i.e.,
llo de dichas teoras. Las teoras de estos au- referidos a ms de un trastorno psicolgico.
tores, basadas en principios comportamentales, Algunos conceptos (anhedonia, reforzamiento,
se extendan a la mayor parte de los problemas autofocalizacin negativa, internalizacin-ex-
o trastornos psicolgicos, y como tales podran ternalizacin) se han asociado a todos o mu-
aplicarse mediante terapia de conducta a cual- chos de los trastornos mentales. Por ejemplo,
quier trastorno mental. Ingram (1990) desarroll el concepto metacog-
Varios autores desarrollaron durante la d- nitivo de atencin autofocalizada patolgica
cada de los aos sesenta (Beck, 1967; Ellis, (autofocalizacin negativa; auto-absorcin),
1962; Eysenck, 1959) conceptos transdiagns- como caracterstica psicopatolgica crtica de
ticos de gran relevancia. Eysenck (1959; Eys- los diferentes trastornos mentales. Se refiere a
enck y Eysenck, 1976) describi las dimensio- una focalizacin mantenida de la atencin in-
nes de personalidad de neuroticismo, terna, de forma rgida. Constituye la base de
extraversin y psicoticismo, las cuales an se muchas teoras cognitivas y meta-cognitivas
mantienen vigentes actualmente. Las dimensio- psicopatolgicas actuales. La anhedonia, aun-
nes de neuroticismo y extraversin, similares a que bsicamente ha sido considerada como un
los conceptos actuales de afecto negativo y componente fundamental de la depresin, tam-
afecto positivo, fueron propuestas por Eysenck bin ha sido sugerida como caracterstica im-
para caracterizar a los trastornos neurticos, portante de otros trastornos, incluida la esqui-
mientras que la dimensin de psicoticismo lo zofrenia (Sandn y Chorot, 1985b), la fobia
fue para los trastornos psicticos y la conducta social, y otros trastornos psicolgicos (Widiger
antisocial. Ellis (1962) fue pionero en asociar y Clark, 2000).
los trastornos emocionales con el pensamiento El resto de los conceptos transdiagnsticos
irracional. En concreto, relacion los trastornos que aparecen en la tabla se refieren bsicamen-
emocionales con determinados procesos cogni- te a los trastornos emocionales (trastornos de
tivos de pensamiento emocional, tales como la ansiedad y trastornos depresivos trastorno
baja tolerancia a la frustracin (p.ej., a los sn- depresivo mayor y trastorno distmico). La ele-
tomas de malestar emocional), el catastrofismo vada comorbilidad que se da entre los trastornos
(catastrophizing) y la exigencia (demanding- emocionales justifica la bsqueda de factores o
ness; p.ej., El mundo no me trata con justi- procesos comunes que expliquen dicha comor-
cia). La terapia cognitiva diseada por Ellis, bilidad. El concepto de sensibilidad a la ansie-
particularmente la terapia aplicada en grupo, dad (i.e., temor a los sntomas de ansiedad;
era una autntica TCC transdiagnstica (Taylor Reiss y McNally, 1985) se propuso inicialmen-
y Clark, 2009). Poco ms tarde Beck (1967) te como un factor, diferente del rasgo de ansie-

dad, de vulnerabilidad cognitiva hacia todos los sensaciones corporales de activacin emocio-
trastornos de ansiedad, especialmente hacia el nal; (b) dificultad para describir los sentimien-
trastorno de pnico (Sandn, Chorot y McNally, tos a otras personas, (c) Reduccin de los pro-
1996, 2001; Sandn, Chorot, Santed y Valiente, cesos imaginativos, como se evidencia por la
2002, 2005; Taylor, 1999; Valiente, Sandn, escasez de fantasas; y (d) un estilo cognitivo
Chorot y Tabar, 2003). Sin embargo, existe evi- orientado externamente. La alexitimia consiste
dencia de que la sensibilidad a la ansiedad cons- en una deficiencia global para la regulacin del
tituye una variable de vulnerabilidad tambin afecto, habiendo sido reformulada recientemen-
hacia otros trastornos, tales como los trastornos te como un constructo metacognitivo transdiag-
depresivos (Taylor, 1999), las adicciones (De- nstico (mentalizacin o teora de la mente)
Haas, Calamari, Bair y Martin, 2001) y los (Gumley, 2011). Aunque la evidencia es an
trastornos del espectro psictico (Pastor, Cue- preliminar a este respecto, ha sido propuesta
vas, Ductor, Perona y Salas, 2010), vulnerabi- como factor de vulnerabilidad relacionado con
lidad que puede diferir en funcin de sus tres un amplio abanico de trastornos mentales, entre
dimensiones (fsica, cognitiva y social; Taylor los que se incluyen los trastornos somatofor-
et al., 2007). mes, la depresin, los trastornos de ansiedad,
El constructo fusin pensamiento-accin fue los trastornos de personalidad, las adicciones y
propuesto como variable de vulnerabilidad en los trastornos alimentarios (Lpez-Santiago y
el desarrollo y/o mantenimiento del trastorno Belloch, 2012; Taylor et al., 1997).
obsesivo-compulsivo (Shafran, Thordarson y Tal vez uno de los desarrollos recientes ms
Rachman, 1996), aunque posteriormente se ha relevantes de la psicopatologa para la construc-
venido poniendo de relieve que no es especfico cin del transdiagnstico, referido a los trastor-
de dicho trastorno, ya que tambin se ha aso- nos emocionales, proviene del influyente mo-
ciado de forma significativa con la mayor parte delo de Clark y Watson (1991), conocido como
de los trastornos de ansiedad (trastorno de an- modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad
siedad generalizada, trastorno de pnico, fobia y la depresin. Curiosamente, aunque el mode-
social), la depresin mayor y los trastornos ali- lo fue propuesto, y es vlido para explicar la
mentarios (fusin pensamiento-forma) (Sa- diferenciacin entre la ansiedad y la depresin
fran y Rachman, 2004). Los dos principales (Joiner et al., 1996, 1998; Sandn y Chorot,
componentes de la fusin pensamiento-accin 1995a), tambin ha sido relevante para lo con-
que han sido aislados son la probabilidad, o trario, como modelo unificador de los trastornos
creencia de que al experimentar un pensamien- emocionales a partir del factor general de afec-
to particular sobre algn evento se incremente tividad negativa. El modelo parte de las dos
la posibilidad de que el evento ocurra realmen- dimensiones bsicas del afecto (Watson y Te-
te (p.ej., pensar en un accidente incrementa la llegen, 1985; Sandn et al., 1999; Santed, San-
probabilidad de que ste ocurra en realidad), y dn, Chorot, Olmedo y Garca-Campayo, 2003),
la moralidad, o creencia de que el pensamiento i.e., el afecto negativo y el afecto positivo. El
acerca de una accin es equivalente a realizar afecto negativo es un factor general (no espec-
realmente dicha accin (p.ej., tener dudas sobre fico), comn para la depresin y la ansiedad,
apualar a una persona equivaldra moralmente mientras que el afecto positivo es un factor es-
a llevarlo a cabo). pecfico, relacionado primariamente con la de-
El grupo de Taylor (vase Taylor, Bagby y presin (bajo afecto positivo). El modelo inclu-
Parker, 1997) ha venido proponiendo la rele- ye un tercer factor denominado hiperactivacin
vancia de la alexitimia como un constructo am- fisiolgica, el cual es especfico de la ansiedad.
plio relacionado con la regulacin del afecto, Por tanto, el modelo consiste en un factor ge-
desde un contexto metacognitivo. La alexitimia neral (i.e., de vulnerabilidad general hacia todos
ha sido definida por estos autores como una los trastornos emocionales) y dos factores es-
combinacin de dificultades consistentes en: (a) pecficos (uno especfico de los trastornos de
dificultad para identificar los sentimientos y ansiedad y otro especfico de los trastornos
para diferenciar entre los sentimientos y las depresivos).

Tabla 1. Aportaciones de la psicopatologa antecedentes al desarrollo del transdiagnstico

Autor(es) Concepto transdiagnstico Procesos transdiagnsticos Trastornos implicados
Mowrer (1939) Principios de condicionamiento Reforzamiento Trastornos mentales
Skinner (1957) Extincin
Wolpe (1969)
Eysenck (1959) Neuroticismo Hiperactivacin autnoma Trastornos neurticos
Eysenck y Eysenck Extraversin Activacin cortical Trastornos psicticos
(1976) Psicoticismo Impulsividad Conducta antisocial
Ellis (1962) Pensamiento irracional Exigencia (demandingness) Trastornos emocionales
Catastrofismo
Baja tolerancia a la frustracin
Beck (1967) Esquemas cognitivos Sesgos cognitivos Trastornos depresivos
Beck y Emery Actitudes disfuncionales (procesamiento Trastornos de ansiedad
(1985) Creencias disfuncionales de la informacin)
Reiss y McNally Sensibilidad a la ansiedad Expectativas fsicas Trastornos de ansiedad
(1985) Expectativas cognitivas Trastornos depresivos
Taylor (1999) Expectativas sociales Adicciones
Barlow (1988) Tendencias a la accin Trastornos de ansiedad
Incontrolabilidad/
Impredecibilidad
Atencin autofocalizada
Achenbach (1966) Internalizado Trastornos emocionales
Externalizado Trastornos de conducta
Tyrer (1989) Sndrome neurtico general Trastornos neurticos
Ingram (1990) Atencin autofocalizada Auto-absorcin Trastornos mentales
Wulfert et al. Principios de condicionamiento Reforzamiento Alcoholismo
(1996) Paidofilia
Shafran et al. (1996) Fusin pensamiento-accin Probabilidad Trastornos de ansiedad
Shafran y Rachman Moralidad (TOC, TAG, TP)
(2004) Trastornos alimentarios
Taylor et al. (1997) Alexitimia Metacognicin Trastornos somatoformes
(regulacin del afecto) Trastornos de personalidad
Trastornos de ansiedad
Depresin
Trastornos alimentarios
Adicciones
Purdon (1999) Supresin del pensamiento Depresin
TEPT, TOC, TAG
Clark y Watson Afecto negativo Alto/bajo distress Trastornos depresivos
(1991) Afecto positivo Elevada/limitada especificidad Trastornos de ansiedad
Watson (2009) Hiperactivacin autnoma
Widiger y Clark Anhedonia Depresin
(2000) Esquizofrenia
Fobia social
Barlow (2002) Vulnerabilidad biolgica Afecto negativo, Neuroticismo Trastornos emocionales
general Inhibicin conductual
Vulnerabilidad psicolgica Incontrolabilidad
general
Nota. TEPT = trastorno de estrs postraumtico, TOC = trastorno obsesivo-compulsivo, TAG = trastorno de ansiedad generalizada, TP
= trastorno de pnico.

El modelo ha sido probado empricamente emocionales: (a) La primera subclase incluira

en diferentes contextos y ha sufrido algunos los trastornos que definen el factor de ansiedad-
retoques (vase Mineka et al., 1998). Por ejem- sufrimiento (anxious-misery), que denominan
plo, Barlow (2002), asumiendo el factor general como trastornos de angustia (distress disor-
de afectividad negativa como un factor general ders), los cuales son la depresin mayor, la
de angustia (distress) y como manifestacin de distimia, y el trastorno de ansiedad generaliza-
la aprensin ansiosa, redefine el factor de da; todos ellos se caracterizan por implicar la
hiperactivacin autnoma como expresin del experiencia de malestar subjetivo generalizado,
miedo/pnico, y el bajo afecto positivo lo asocia y contienen en gran medida el componente no
a la anhedonia y la desesperanza (como indica- especfico de afectividad negativa. (b) La segun-
tivos de la depresin). El modelo estructural da subclase consiste en los trastornos que defi-
parece ajustarse a una estructura jerrquica, en nen el factor de miedo en los anlisis estructu-
la cual el afecto negativo y el afecto positivo rales; incluye el trastorno de pnico, la
aparecen como factores de orden superior con agorafobia, la fobia social, y la fobia especfica.
vas significativas (relaciones positivas) hacia Finalmente, Watson et al. sugieren un tercer
todos los trastornos emocionales examinados grupo (tercera subclase) ms especulativo que
(trastorno depresivo mayor, trastorno de ansie- incluira los trastornos bipolares (bipolar I, bi-
dad generalizada, trastorno de pnico, trastorno polar II, y ciclotimia). En lo que concierne al
obsesivo-compulsivo, y fobia social). En con- trastorno obsesivo-compulsivo, estos autores
traste, el factor de activacin autnoma (repre- sugieren que comparte caractersticas con un
sentante del fenmeno del pnico) emerge abanico de sndromes que se sitan fuera de los
como un factor de orden inferior, con vas sig- trastornos de ansiedad y del estado del nimo,
nificativas desde el trastorno de pnico (relacin desde diferentes puntos de vista (sintomatol-
positiva) y el trastorno de ansiedad generaliza- gico, etiolgico, farmacolgico, etc.), los cuales
da (relacin negativa) (Barlow et al., 2004). podran denominarse como sndromes del es-
Segn estos autores, los trastornos de ansiedad pectro obsesivo-compulsivo; por lo cual, tal
y depresivos corresponden a lo que denomina vez este trastorno o conjunto de sndromes de-
como sndrome de afecto negativo (similar al bera clasificarse fuera de la clase de los tras-
descrito por Tyrer, 1989, como sndrome neu- tornos de ansiedad.
rtico general), donde la ansiedad generaliza- Ms recientemente, Watson (2009) ha pro-
da parece tener una relacin ms estrecha con puesto un modelo cuatripartito, que supone
la depresin que con los restantes trastornos de una extensin de los modelos tripartitos esta-
ansiedad. blecidos por Clark y Watson (1991) y Mineka
Watson, OHara y Stuart (2008) enfatizaron et al. (1998). El modelo de Watson (2009) se
la estructura jerrquica del afecto y la necesidad estructura sobre la base de 4 tipos bsicos de
de establecer la superclase de trastornos emo- sntomas: (1) sntomas de alto distress y limi-
cionales (inexistente actualmente en los siste- tada especificidad, (2) sntomas de alto distress
mas de diagnstico). Los autores parten de la y elevada especificidad, (3) sntomas de bajo
elevada comorbilidad que suele darse entre los distress y elevada especificidad, y (4) sntomas
sntomas depresivos (tristeza, depresin) y los de bajo distress y limitada especificidad.
sntomas de ansiedad y miedo entre los pacien- Una contribucin importante en el desarrollo
tes diagnosticados de algn trastorno de ansie- del transdiagnstico referida a los trastornos
dad o depresivo. Por tanto, concluyen que se emocionales es el concepto de triple vulnerabi-
trata de una separacin artificial entre los tras- lidad sugerido por Barlow (2002; Barlow et al.,
tornos del estado de nimo y los trastornos de 2004). Dos de estas vulnerabilidades son trans-
ansiedad, que deberan categorizarse conjunta- diagnsticas (vase la Tabla 1), i.e., la vulnera-
mente en una superclase de trastornos emocio- bilidad biolgica general y la vulnerabilidad
nales. Basndose en evidencia emprica, sugie- psicolgica general (el tercer tipo de vulnerabi-
ren que esta superclase debera estar constituida lidad se refiere a la vulnerabilidad especfica
por las tres subclases siguientes de trastornos referida a cada uno de los trastornos de ansiedad,

excepto el trastorno de ansiedad generalizada). en los comienzos de la edad adulta). Concreta-

La vulnerabilidad biolgica general implica la mente, estos autores propusieron que, en ciertos
contribucin gentica no especfica en el desa- pacientes, los mecanismos psicopatolgicos nu-
rrollo de la ansiedad y el afecto negativo. Esta cleares (core mechanisms) que mantienen los
vulnerabilidad suele expresarse en trminos trastornos alimentarios (p.ej., sobrevaloracin de
como neuroticismo, afecto negativo, inhi- la comida o el peso, dietas y otras conductas de
bicin conductual o aprensin ansiosa. La control del peso, conductas compensatorias, etc.)
vulnerabilidad psicolgica general es formulada interaccionan con alguno de los cuatro procesos
como complementaria a la vulnerabilidad biol- adicionales (genricos) mantenedores del tras-
gica, y podra desarrollarse a travs de experien- torno (tal interaccin suele ser un obstculo para
cias que llevan al individuo a generar un sentido el cambio teraputico): (1) el perfeccionismo
de incontrolabilidad, el cual podra estar en el clnico (i.e., perfeccionismo grave con significa-
ncleo del afecto negativo y sus estados deriva- cin clnica, asociado a consecuencias adversas);
dos de ansiedad y depresin. La conjuncin de (2) la baja autoestima (autocrtica, visin nega-
estos dos tipos de vulnerabilidad generales, po- tiva de s mismo como parte de su identidad
tenciado por la influencia de las experiencias de permanente); (3) la intolerancia emocional (in-
estrs psicosocial, podra dar lugar al trastorno capacidad para afrontar ciertos estados emocio-
de ansiedad generalizada y/o a los trastornos nales; puede referirse tanto a estados emocionales
depresivos. Sin embargo, para la gnesis de los negativos como positivos); y (4) las dificultades
restantes trastornos de ansiedad (trastorno de interpersonales (tensiones familiares, interaccio-
pnico, fobia especfica, fobia social, etc.), se nes sociales, influencias del ambiente social,
requiere la vulnerabilidad psicolgica especfica etc.). Los autores sugieren que, en el caso de los
(experiencias de aprendizaje que asocian la an- trastornos alimentarios, las caractersticas clni-
siedad a determinadas situaciones vitales); por cas compartidas (aunque sean distintivas de cada
ejemplo, ciertas experiencias tempranas de trastorno) tienden a estar mantenidas por proce-
aprendizaje pueden determinar que el individuo sos psicopatolgicos similares, concluyendo que
perciba las sensaciones somticas (trastorno de existen mecanismos comunes implicados en el
pnico), los pensamientos intrusos (trastorno mantenimiento de la anorexia nerviosa, la buli-
obsesivo-compulsivo), o la evaluacin social mia nerviosa y los trastornos alimentarios atpi-
(fobia social) como especialmente peligrosos cos. Esto llev a Fairburn et al. (2003) a proponer
(Sandn, Chorot, Santed y Valiente, 2004). una teora transdiagnstica sobre el manteni-
miento del rango (o espectro) completo de los
trastornos alimentarios, convirtindose as en la
Conceptos y procesos psicopatolgicos primera teora transdiagnstica formal de la psi-
transdiagnsticos cologa clnica.
Barlow, Allen y Choate (2004) desarrollaron
En su enfoque transdiagnstico de los trastor- una teora psicopatolgica y un tratamiento uni-
nos alimentarios, Fairburn et al. (2003) se basa- ficado de los trastornos emocionales (trastornos
ron en el hecho de que los pacientes con este tipo de ansiedad y trastornos depresivos). Desde el
de trastornos parecan compartir caractersticas punto de vista psicopatolgico, y como base de
clnicas distintivas de los trastornos alimentarios, su propuesta de tratamiento unificado, Barlow
as como tambin ciertos procesos psicopatol- et al. (2004) retornan al ya conocido sndrome
gicos genricos, a la vez que sola darse una neurtico general (vase Sandn y Chorot,
cierta evolucin transdiagnstica temporal desde 1995a), que ahora rebautizan como sndrome
la anorexia nerviosa hacia la bulimia nerviosa de afecto negativo, el cual es propuesto como
(los trastornos alimentarios de la adolescencia estructura latente dimensional de vulnerabilidad
media suelen presentarse predominantemente en general de los trastornos emocionales, y denota
forma de anorexia nerviosa o marcados por sn- un elevado nivel de afectividad negativa. Ms
tomas de anorexia, mientras que la bulimia suele aun, Barlow et al. sugieren que este constructo
predominar durante la adolescencia avanzada o psicopatolgico general tambin podra ser apli-

cable ms globalmente a los trastornos psicopa- depresin (Clark y Watson, 1991; Joiner et al.,
tolgicos donde el afecto negativo desempee 1996, 1998; Sandn et al., 1999), Barlow et al.
un papel funcional, tales como los trastornos subrayan el elevado solapamiento que parece
bipolares, somatoformes, disociativos, alimen- darse entre la depresin y ciertos trastornos de
tarios y los trastornos relacionados con la ira. ansiedad (especialmente el trastorno de ansiedad
Partiendo del conocido modelo tripartito sobre generalizada), resaltando la comunalidad entre
el afecto positivo y negativo, la ansiedad y la ansiedad y depresin a nivel fenomenolgico.
Tabla 2. Conceptos y procesos psicopatolgicos transdiagnsticos

Autor(es) Concepto transdiagnstico Procesos transdiagnsticos Trastornos implicados
Fairburn et al. Perfeccionismo clnico Trastornos alimentarios
(2003) Baja autoestima
Intolerancia emocional
Dificultades interpersonales
Barlow et al. Afectividad negativa Atencin autofocalizada Trastornos emocionales
(2004) Afectividad positiva Incontrolabilidad/ (trastornos de ansiedad y
Hiperactivacin fisiolgica Impredecibilidad trastornos depresivos)
Tendencias a la accin
Evitacin
Distraccin
Racionalizacin
Rituales cognitivos
Supresin emocional
Seales de seguridad
Preocupacin/rumiacin
Harvey et al. (2004) Atencin Atencin selectiva Cualquier trastorno
Evitacin atencional
Memoria Memoria selectiva
Memorias recurrentes
Memoria sobregeneralizada
Razonamiento Sesgos interpretativos
Sesgos de expectativa
Razonamiento emocional
Pensamiento Pensamiento negativo
repetitivo
Creencias metacognitivas
Supresin del pensamiento
Conducta Evitacin
Conductas de seguridad
Aldao et al. (2010) Estrategias de regulacin emo- Reevaluacin Trastornos de ansiedad
cional Solucin de problemas Trastornos depresivos
Aceptacin Trastornos alimentarios
Supresin Adicciones
Evitacin emocional
Rumiacin
Egan et al. (2011) Perfeccionismo Comprobacin del rendimiento Trastornos de ansiedad
Evitacin Trastornos depresivos
Dilacin (procastinacin) Trastornos alimentarios
Conductas contraproducentes
Carleton et al. Intolerancia a la incertidumbre Prospectiva Trastornos de ansiedad
(2012) Inhibitoria Trastornos depresivos
Trastornos alimentarios

Barlow (2002; Barlow et al., 2004) subraya gorizaron en los 5 dominios amplios siguientes:
cuatro principios psicopatolgicos transdiag- atencin, memoria, razonamiento, pensamiento
nsticos fundamentales que subyacen a los tras- y conducta. En contraste con Fairburn et al.
tornos emocionales: la atencin autofocalizada (2003), los autores excluyen de su clasificacin
(auto-preocupacin neurtica), la percepcin de procesos amplios que pudieran estar implicados
incontrolabilidad e impredecibilidad, las ten- en diversos dominios, tales como el perfeccio-
dencias a la accin, y la evitacin (vase la nismo o la autoeficacia. Para cada proceso den-
Tabla 2). Los dos primeros procesos estn im- tro de cada dominio (p.ej., los sesgos interpre-
plicados en las evaluaciones negativas antece- tativos en el dominio del razonamiento), Harvey
dentes que suelen ser caractersticas en los pa- et al. (2004) examinaron la literatura para eva-
cientes con trastornos de ansiedad y/o depresin, luar si la evidencia confirmaba que tal proceso
tales como las relacionadas con las seales de poda ser considerado como transdiagnstico.
peligro internas (p.ej., sensaciones fsicas) o En un estudio bastante exhaustivo y tras apli-
externas, y suelen expresarse como evaluacio- car criterios estrictos, Harvey et al. (2004) ais-
nes errneas de sobre-estimacin o catastrofis- laron 14 procesos transdiagnsticos asociados a
mo (p.ej., interpretaciones catastrofistas en el los cinco dominios indicados arriba: (1) aten-
trastorno de pnico). Tales procesos pueden cin (atencin selectiva externa, atencin selec-
llevar a la adopcin de diversas formas de evi- tiva interna, y evitacin atencional); (2) memoria
tacin comunes a los pacientes con ansiedad o (memoria selectiva explcita, memorias recu-
depresin, como la distraccin, la racionaliza- rrentes, y memoria sobregeneralizada); (3) ra-
cin, los rituales cognitivos, la supresin emo- zonamiento (sesgos interpretativos, sesgos de
cional, la preocupacin o rumiacin, y la bs- expectativa, y razonamiento emocional); (4)
queda de seales de seguridad. Otras formas de pensamiento (pensamiento negativo recurrente,
evitacin ms especficas (p.ej., rituales com- creencias metacognitivas positivas y negativas,
portamentales, evitacin de una situacin so- y supresin del pensamiento); y (5) conducta
cial, evitacin interoceptiva, etc.) pueden ser (evitacin, y conductas de seguridad) (Harvey
caractersticas de ciertos trastornos ms que et al., 2004, p. 170). Algunos de estos procesos
constructos transdiagnsticos. conforman objetivos tradicionales de la TCC
Paralelamente al trabajo de estos autores, para distintos trastornos, tales como el pensa-
Harvey, Watkins, Mansell y Shafran (2004) con- miento negativo recurrente (preocupacin y ru-
trastan el nuevo enfoque transdiagnstico con miacin), la conducta de evitacin, y los sesgos
el ms tradicional enfoque centrado en trastor- interpretativos. As mismo, los autores subrayan
nos especficos (enfoque trastorno-especfico); que algunos de los procesos parecen solaparse;
en contraste con este ltimo, el enfoque trans- por ejemplo, la evitacin atencional (p.ej., evitar
diagnstico hipotetiza la existencia de un rango la mirada) puede ser considerada tambin como
de procesos etiolgicos cognitivos y/o conduc- conducta de seguridad (p.ej., evitar el rechazo
tuales compartidos por los diversos trastornos social). De los 14 procesos aislados, dos de ellos
psicolgicos; es decir, procesos que se encuen- (memoria sobregeneralizada y supresin del
tran elevados en un amplio rango de trastornos pensamiento) no cumplan todos los criterios
psicolgicos, los cuales contribuyen causalmen- requeridos pues, aunque eran compartidos por
te al desarrollo y/o mantenimiento de los snto- muchos trastornos, no resultaron ser tan univer-
mas asociados a dichos trastornos. Harvey et al. sales como el resto de procesos indicados arriba.
(2004) trataron de sistematizar los procesos Las emociones estn implicadas en los deno-
psicolgicos que pudieran estar implicados en minados trastornos emocionales, pero tambin
todos los trastornos, para as desarrollar una en otros trastornos. La forma en que el individuo
forma global de TCC (i.e., TCC transdiagnsti- maneje (regule) sus propias emociones puede
ca) que no requiera efectuar un diagnstico es- ser un factor fundamental en algunos trastornos
pecfico para que sta sea efectiva. De este mentales. En este sentido, se han sugerido diver-
modo, los autores se basaron en procesos cla- sos tipos de estrategias de regulacin emocional
ve, asociados a trastornos del Eje I, que cate- que podran ser conceptualizadas como procesos

o mecanismos transdiagnsticos. Recientemen- tornos. As mismo, concluyen indicando que el

te, Aldao et al. (2010) relacionaron algunas de perfeccionismo elevado se asocia a la comorbi-
estas estrategias con diversos trastornos interna- lidad psicopatolgica (p.ej., el perfeccionismo
lizados (trastornos de ansiedad y depresivos) y explicara, al menos en parte, que en un mismo
externalizados (adicciones y trastornos alimen- individuo se den varios trastornos a la vez).
tarios). En la Tabla 2 se indican las 6 estrategias Aunque el concepto de intolerancia a la
de regulacin emocional estudiadas, entre las incertidumbre fue propuesto inicialmente como
que se incluan tanto estrategias consideradas una caracterstica personal de vulnerabilidad
adaptativas (reevaluacin, solucin de proble- hacia el trastorno de ansiedad generalizada (La-
mas, y aceptacin) como desadaptativas (supre- douceur et al., 1999), existe abundante eviden-
sin emocional, evitacin emocional, y rumia- cia que sugiere se trata de una variable trans-
cin). Aldao et al. constataron que algunas diagnstica, ms que de una variable especfica
estrategias de regulacin emocional se relacio- del trastorno de ansiedad generalizada, repre-
naban de forma ms intensa con dichos trastor- sentando un factor de vulnerabilidad cognitiva
nos (considerados en conjunto); as por ejemplo, de la mayor parte de los trastornos de ansiedad
el tamao del efecto de la rumiacin era elevado, y de los trastornos depresivos (Carleton et al.,
los efectos de la evitacin, la solucin de pro- 2012), as como tambin de los trastornos ali-
blemas y la supresin eran medios, y los efectos mentarios (Sternheim, Startup y Schmidt,
de la reevaluacin y la aceptacin eran bajos (el 2011). La intolerancia a la incertidumbre es una
efecto de la aceptacin no era significativo esta- respuesta negativa a la ambigedad; es la ten-
dsticamente). Dicho en otros trminos, excepto dencia a reaccionar negativamente a los sucesos
para la solucin de problemas, las estrategias o situaciones percibidas como inciertas. Las
consideradas adaptativas (aceptacin y reevalua- personas que son intolerantes a la incertidumbre
cin) resultaron ser menos relevantes que las suelen experimentar como estresantes los even-
consideradas desadaptativas (i.e., rumiacin, tos o situaciones inciertas y tratan de vitarlos.
evitacin y supresin). As mismo, la relacin La intolerancia a la incertidumbre suele impli-
de dichas estrategias pareca ser ms intensa con car una reaccin negativa a la incertidumbre as
los trastornos de ansiedad y la depresin que con como tambin creencias de incapacidad para
los trastornos externalizados (adicciones y tras- afrontar la ambigedad y el cambio; por lo cual
tornos alimentarios). la incertidumbre puede ser considerada en s
En una lnea similar, Egan, Wade y Shafran misma como una amenaza, que puede promo-
(2011) re-examinaron recientemente el factor de ver, mantener o agravar la ansiedad y la percep-
perfeccionismo clnico como un proceso trans- cin de amenaza.
diagnstico. Partiendo de que el perfeccionismo La intolerancia a la incertidumbre suele de-
podra conceptualizarse como una caracterstica finirse como una caracterstica personal consis-
de personalidad, como un conjunto de caracte- tente en creencias negativas sobre la incertidum-
rsticas cognitivo-conductuales, como un snto- bre y sus implicaciones. La evidencia reciente
ma psicopatolgico, o como un proceso, los sugiere que est orientada hacia el futuro (en
autores, basndose en Harvey et al. (2004), lo contraste con el concepto de intolerancia a la
entienden como un proceso, i.e., como un aspec- ambigedad, que est ms orientada hacia el
to cognitivo o conductual que contribuye al man- presente) y que est representada por dos dimen-
tenimiento de un trastorno psicolgico; y como siones, una intolerancia prospectiva o focaliza-
tal constituye un factor de riesgo para el mante- da cognitivamente (p.ej., Los sucesos impre-
nimiento de los trastornos alimentarios, los tras- vistos me molestan mucho) y una intolerancia
tornos de ansiedad y la depresin. Egan et al. inhibitoria o focalizada conductualmente (p.ej.,
resaltan en su revisin que el perfeccionismo La ms pequea duda puede hacer que pare lo
incrementa la vulnerabilidad hacia los trastornos que estaba haciendo). Aunque la intolerancia
alimentarios, mantiene el trastorno obsesivo- a la incertidumbre pueda ser considerada como
compulsivo, la ansiedad social y la depresin, y un constructo transdiagnstico relacionado con
predice la eficacia del tratamiento en estos tras- los trastornos emocionales (ansiedad y depre-

sin), es probable que ambas dimensiones pue- vlidos para conjuntos de trastornos (p.ej., para
dan determinar cierto grado de especificidad, todos los trastornos emocionales).
pues la intolerancia inhibitoria se ha asociado La TCC ha progresado enormemente si-
ms especficamente a los sntomas obsesivo- guiendo una aproximacin especfica (i.e., cen-
compulsivos, mientras que la intolerancia pros- trada en trastornos especficos), basndose en
pectiva parece relacionarse ms con la ansiedad modelos etiopatognicos que corresponden
social, el pnico, la agorafobia y la depresin igualmente a trastornos concretos (p.ej., actual-
(Carleton et al., 2012). En cualquier caso, lo que mente existen modelos o teoras especficas para
en un principio se consider como factor cogni- todos y cada uno de los trastornos de ansiedad).
tivo de vulnerabilidad especfico del trastorno Estos modelos han sido de gran utilidad para el
de ansiedad generalizada, actualmente se sabe conocimiento y explicacin de los trastornos
que es un factor transdiagnstico, omnipresente mentales, as como tambin para el avance y
en muchos trastornos psicolgicos, incluidos los perfeccionamiento de la TCC. No obstante, aun-
trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos que existen protocolos de terapia cognitivo-
y los trastornos alimentarios. conductual muy efectivos, validados emprica-
En suma, podemos apreciar cmo se han mente, diseados para cada uno de los diferentes
propuesto diferentes conceptos psicopatolgi- trastornos especficos (p.ej., Echebura, de Co-
cos como constructos transdiagnsticos. Tam- rral y Salaberra, 2010; Lpez-Soler, Castro,
bin podemos apreciar que en bastantes casos Alcntara y Botella, 2011; Moriana y Martnez,
consisten en conceptos que han venido siendo 2011; Nathan y Gorman, 2007; Soto-Prez,
planteados previamente a travs del desarrollo Franco, Monardes y Jimnez, 2010), un enfoque
de la psicopatologa y modificacin de conduc- transdiagnstico de la terapia puede tener ciertas
ta. Ahora lo importante y novedoso es que estos ventajas ya que posibilita abordar factores psi-
factores, procesos y/o mecanismos se integran copatolgicos comunes que se dan simultnea-
en la psicopatologa desde una perspectiva di- mente en diferentes trastornos.
ferente, integrando dimensiones y conjuntos de Desde la perspectiva del tratamiento, la TCC
sntomas y trastornos mentales, y formalizando transdiagnstica ha sido definida como una
una nueva estructura terica. forma de terapia destinada a individuos que
presentan mltiples diagnsticos y cuya terapia
no se basa en el conocimiento de estos diagns-
TRANSDIAGNSTICO Y TERAPIA ticos para ser efectiva (Mansel, Harvey, Watkins
COGNITIVO-CONDUCTUAL & Shafran, 2009; McEvoy, Nathan y Norton,
2008). El tratamiento transdiagnstico ha sido
En las pginas precedentes hemos descrito caracterizado por (a) focalizarse en procesos
las bases del transdiagnstico desde una pers- cognitivos, conductuales y fisiolgicos que son
pectiva psicopatolgica, lo que supone llevar a compartidos o comunes a travs de los diferen-
cabo un enfoque terico sobre el mismo en el tes trastornos (i.e., denominados factores unifi-
cual se establezca la arquitectura de esta nueva cadores), (b) ausencia de evaluacin diagnsti-
perspectiva, delimitando los conceptos funda- ca, y (c) adopcin de un enfoque cientfico
mentales y su integracin en la estructura te- convergente o integrativo (Clark, 2009; Mansel
rica de la psicopatologa. El concepto de trans- et al., 2009). La conceptualizacin y aplicacin
diagnstico, sin embargo, tambin posee una de la TCC transdiagnstica puede variar desde
vertiente aplicada, que se ha traducido en poner posiciones que se limitan a aplicar los princi-
en prctica la terapia cognitivo-conductual de pios comunes que subyacen a los diferentes
forma transdiagnstica, i.e., basndose en con- trastornos mentales (p.ej., McEvoy y Nathan,
ceptos psicopatolgicos transdiagnsticos co- 2007) hasta otras ms fundamentadas terica-
munes a diversos trastornos. Esto implica el mente (p.ej., Ellard et al., 2010; Norton, 2012).
desarrollo de nuevos protocolos de tratamiento Muchos de los precursores del transdiagns-
no focalizados sobre trastornos especficos, sino tico psicopatolgico, tales como Ellis (1962),
ms bien protocolos integrativos o unificados Beck (1967) o Wolpe (1969), lo han sido tambin

de la TCC transdiagnstica. Estos autores, aun- tornos alimentarios, Fairburn et al. enfatizan la
que aplicaban la terapia en trminos especficos modificacin de la psicopatologa nuclear de
(unidiagnstico), se basaron en procesos trans- estos trastornos (sobre-valoracin de la comida,
diagnsticos como los errores del pensamiento, la forma y peso, y su control), con independen-
los sesgos interpretativos, o el condicionamien- cia del diagnstico concreto de trastorno ali-
to, respectivamente. En muchas terapias actuales mentario de que se trate (no es relevante deter-
aplicadas a trastornos concretos se aplican pro- minar de qu trastorno alimentario se trata).
cesos transdiagnsticos, lo cual explica que sus Esta propuesta de tratamiento (de 4 etapas)
efectos puedan generalizarse a otros trastornos tambin aborda los procesos adicionales (ms
comrbidos. Si los procesos transdiagnsticos generales) mediante mdulos de tratamiento
ya han estado presentes a lo largo de la TCC, focalizados, respectivamente, en el perfeccio-
qu es lo nuevo en el enfoque del transdiagns- nismo clnico, la baja autoestima, la intolerancia
tico? Como han sugerido Mansell et al. (2009), emocional, y las dificultades interpersonales.
desde el punto de vista del contexto histrico, lo Tras el trabajo de Fairburn et al. (2003) apa-
que caracteriza la perspectiva transdiagnstica recen nuevas aportaciones que desarrollan y
es fundamentalmente que formaliza una nueva amplan la perspectiva transdiagnstica de la
manera de entender los trastornos psicolgicos. psicologa clnica, implicando tanto a los facto-
Por tanto, lo relevante es que se focaliza, singu- res psicopatolgicos como a la terapia. As, el
larmente, en los procesos mentales que han guia- grupo de Norton de la Universidad de Houston
do la investigacin sobre el condicionamiento y (Norton, Hayes y Hope, 2004; Norton y Hope,
los errores cognitivos desde las aportaciones 2005) llev a cabo el primer ensayo clnico
originales de los aos setenta. aleatorizado aplicando TCC transdiagnstica
Desde contextos pragmticos se han llevado (en formato grupal) a un grupo heterogneo de
a cabo, desde siempre, intervenciones terapu- pacientes con trastornos de ansiedad y depre-
ticas de contenido transdiagnstico, tales como, sin (diagnstico secundario). Norton parti de
por ejemplo, el empleo de psicofrmacos. La la premisa transdiagnstica de la existencia de
mayor parte de los frmacos (incluidos los psi- una patologa nuclear comn a travs de todos
cofrmacos) tienen efectos genricos (p.ej., los trastornos de ansiedad, determinada bsica-
corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, mente por la estructura del modelo tripartito
antidepresivos, etc.). Las mltiples tcnicas de sobre el afecto, la ansiedad y la depresin (Clark
relajacin, que suelen emplearse como herra- y Watson, 1991). As mismo, asuma que el
mientas de apoyo en diversos tipos de TCC, son afecto negativo podra considerarse como un
otro ejemplo de prctica transdiagnstica. En componente patolgico nuclear tanto de la an-
este mismo sentido, recientemente se ha puesto siedad como de la depresin. Consistente con
de manifiesto el importante papel del ejercicio este marco terico, los procesos y componentes
fsico como tcnica transdiagnstica de trata- del tratamiento no se basaron en las diferentes
miento, efectiva en muy diversos tipos de tras- manifestaciones de la ansiedad en cuanto tras-
tornos, tanto psicolgicos como mdicos (va- tornos distintos que pudieran requerir diferen-
se Sandn, 2010). Necesariamente estas formas tes tratamientos. Los ingredientes nucleares
de intervencin deben actuar sobre procesos o utilizados en el protocolo de TCC fueron la
mecanismos comunes a diversos tipos de tras- psicoeducacin, la reestructuracin cognitiva,
tornos. y la exposicin y prevencin de respuesta a los
Aunque el desarrollo de protocolos de TCC estmulos temidos (en vivo, imaginacin, o
es muy reciente, en los ltimos aos se ha pro- interoceptiva), i.e., los mismos principios que
ducido un importante progreso en este sentido. tpicamente comparten los componentes tera-
Fairburn et al. (2003), basndose en su teora puticos nucleares de la TCC que han sido
transdiagnstica sobre los trastornos alimenta- eficaces en la mayora de los trastornos de an-
rios (vase atrs), describen un tratamiento siedad. Los autores constataron que la TCC
transdiagnstico para estos trastornos. En esta transdiagnstica, aplicada en formato grupal,
nueva formulacin del tratamiento de los tras- era efectiva para reducir la sintomatologa en un

grupo heterogneo de pacientes con diagnstico siedad y facilita otras tendencias de accin ms
de ansiedad (Norton y Hope, 2005), as como adaptativas; as mismo, permite otras tendencias
tambin en pacientes con diagnstico secunda- asociadas a emociones alternativas (p.ej., la
rio de trastorno depresivo (Norton et al., 2004). activacin conductual, la risa, el humor).
En su formato actual, el protocolo desarrollado Este protocolo original de TCC transdiag-
por Norton (2012) constituye un protocolo de nstica, aun basndose en los mismos princi-
eleccin para el tratamiento transdiagnstico en pios psicopatolgicos, ha sufrido algunos cam-
grupo de los trastornos de ansiedad. bios y refinamientos a travs de sus diversas
Partiendo de una concepcin psicopatolgi- aplicaciones. En el ncleo del protocolo se
ca dimensional y del planteamiento terico in- mantienen como fundamentales los principios
dicado sobre la etiologa y/o mantenimiento de tradicionales de la TCC, enfatizando la relevan-
los trastornos emocionales (vase atrs), en el cia de los mecanismos de extincin (mediante
que juegan un papel relevante las tendencias de la prevencin de la evitacin), la exposicin
accin (asociadas a las emociones), el sentido conductual e interoceptiva, y la identificacin y
de incontrolabilidad-impredecibilidad (sobre modificacin de las cogniciones desadaptativas
los sucesos del ambiente), y la auto-focaliza- (Ellard, Fairholme, Boisseau, Fairchione & Bar-
cin de la atencin (auto-preocupacin neur- low, 2010). El nuevo protocolo se focaliza de
tica), Barlow et al. (2004) proponen un trata- forma ms explcita en la interaccin entre los
miento unificado (Unified Protocol) de TCC pensamientos, los sentimientos y las conductas
transdiagnstica comn para todos los trastor- relacionadas con la gnesis de experiencias
nos de ansiedad y para la depresin basado en emocionales internas. Aparte de los tres mdu-
los tres componentes teraputicos fundamenta- los nucleares del protocolo (i.e., manejo de las
les siguientes: (a) Necesidad de modificar las reevaluaciones errneas mediante reestructura-
evaluaciones errneas antecedentes (reevaluacin cognitiva, identificacin y prevencin de
cin cognitiva); dos tipos de reevaluaciones la evitacin emocional, y exposicin situacional
cognitivas parecen ser especialmente relevantes e interoceptiva a los estmulos emocionales),
en este sentido, i.e., la probabilidad de sobrees- ste incluye un mdulo complementario dedi-
timacin (probabilidad de que ocurra un suceso cado a incrementar la conciencia emocional.
negativo) y el catastrofismo (consecuencias Aunque el desarrollo de la TCC transdiagns-
negativas del suceso negativo si ste llegase a tica se encuentra en sus inicios, lo cierto es que
ocurrir). (b) Prevenir la evitacin emocional ha despertado un gran inters, habindose apli-
(ms amplio que la clsica prevencin de la cado ya en diversos formatos de protocolo y en
evitacin conductual de las fobias, ya que se diferentes contextos, incluidos los formatos de
focaliza en diversas formas de evitacin, inclui- tipo individual (Ellard et al., 2010) y grupal (va-
das la evitacin cognitiva, la evitacin conduc- se Norton y Philipp, 2008), el tratamiento a tra-
tual y la evitacin somtica); existe amplia evi- vs de internet (Titov, 2011), y los protocolos
dencia sobre la existencia de mltiples formas dirigidos a poblacin de nios y adolescentes
o estrategias de evitacin cognitiva y conduc- (Allen, Tsao, Sidman, Ehrenreich-May y Zeltzer,
tual, tales como los rituales cognitivos, la dis- 2012). Los cimientos de la nueva perspectiva
traccin, la supresin de la emocin, la bsque- transdiagnstica de la TCC son firmes; los retos
da de seales de seguridad (p.ej., medicacin, y las perspectivas futuras son prometedores.
uso de talismanes), la rumiacin, etc., as como
tambin sobre la evitacin somtica (p.ej., la
evitacin interoceptiva; vase Sandn, 2005). TRANSDIAGNSTICO Y PSICOLOGA
(c) Modificar las tendencias a la accin emo- CLNICA: COMENTARIOS Y RETOS
cionales (por ejemplo, facilitando las tenden- FUTUROS
cias a la accin no asociadas con la emocin
alterada); la efectividad de la exposicin podra El transdiagnstico constituye una nueva
deberse, al menos en parte, a que previene las perspectiva en psicologa clnica. Como hemos
tendencias a la accin asociadas al miedo/an- sealado, un aspecto conceptual fundamental

es que puede entenderse desde dos puntos de psicopatolgicos especficos de cada trastorno.
vista complementarios, esto es, desde el punto Una segunda razn transdiagnstica podra ve-
de vista psicopatolgico y desde el punto de nir dada porque un trastorno puede evolucionar,
vista de la TCC. El primero se focaliza en la pudiendo transformarse en otro trastorno o
descripcin y explicacin de procesos cogniti- complicarse con otros trastornos.
vos, conductuales y fisiolgicos y en factores Este enfoque psicopatolgico es ms realista
psicopatolgicos comunes y unificadores de los y menos artificial que el mero enfoque categorial
diferentes trastornos mentales. La perspectiva vigente, ya que asume y explica la elevada co-
psicopatolgica transdiagnstica posibilita en- morbilidad que se da entre diferentes trastornos,
tender los trastornos mentales desde una ptima tal como la que se observa entre los trastornos
ms dimensional, a partir de la convergencia de de ansiedad y los trastornos depresivos. Ms
diferentes procesos psicolgicos comunes a aun, los trastornos de ansiedad y depresivos no
conjuntos de trastornos (diagnsticos). La TCC slo presentan elevada comorbilidad entre s,
transdiagnstica, asimismo, posibilita un trata- sino tambin con un rango ms amplio de otros
miento ms integrado y holstico de los trastor- trastornos mentales, tales como la hipocondra,
nos mentales, al centrarse y aplicar los procesos los trastornos somatoformes, los trastornos di-
psicopatolgicos transdiagnsticos que son sociativos, los trastornos bipolares, las adiccio-
comunes a varios trastornos. nes, los trastornos alimentarios, los trastornos
El transdiagnstico no presupone la ausencia de conducta, el dficit de atencin, y los trastor-
de diagnstico, sino todo lo contrario. No cabra nos de personalidad (Barlow et al., 2004; Fon-
hablar de transdiagnstico si no se asumiera seca, Paino, Lemos y Muiz, 2011; Widiger y
algn sistema de diagnstico de los trastornos Clark, 2000), lo cual denota que los factores de
psicolgicos. Sin duda, un reto futuro impor- vulnerabilidad general sugeridos para los tras-
tante del transdiagnstico consiste en explicar tornos de ansiedad y depresivos (p.ej., el factor
qu trastornos y por qu pueden organizarse general de angustia o afecto negativo factor
sobre la base de determinados mecanismos o general de distress) constituyen un componente
procesos psicopatolgicos transdiagnsticos. psicopatolgico mucho ms amplio de lo que se
As mismo, tambin es preciso explicar por qu ha venido suponiendo, al afectar de forma gene-
los trastornos se presentan de forma tan distin- ral a la mayor parte de los problemas psicopato-
ta si comparten los mismos principios o proce- lgicos e incluso a la enfermedad fsica (Mon-
sos cognitivos y/o conductuales. Una posible tero, Rueda y Bermdez, 2012).
explicacin podra consistir en que existen fac- La psicopatologa de los trastornos emocio-
tores de vulnerabilidad generales y especficos nales no se reduce a una fundamentacin cen-
(Barlow et al., 2004), siendo los primeros co- trada nicamente en las emociones de ansiedad,
munes a grupos de trastornos, y los segundos miedo, tristeza y anhedonia o desesperanza.
propios de una categora determinada de tras- Existen otras emociones que en cierto modo han
torno. Por ejemplo, las similitudes entre todos sido olvidadas por la investigacin. Una de
los trastornos de ansiedad podran explicarse a estas emocionas relegadas es la emocin de
travs del factor general de afectividad negativa asco que, aunque apenas ha sido investigada,
y de la vulnerabilidad psicolgica general (p.ej., estudios recientes han puesto de relieve que
percepcin de incontrolabilidad); mientras que puede jugar un papel relevante en la etiologa
la especificidad de los mismos podra estar de- y/o mantenimiento de los trastornos de ansie-
terminada por la evaluacin negativa o catas- dad, especialmente de ciertas fobias y del tras-
trofista de aspectos particulares asociada a ex- torno obsesivo-compulsivo, as como tambin
periencias de aprendizaje ( p.ej., en el trastorno en muchos otros trastornos psicolgicos (Rozin,
de pnico, podra asociarse a la evaluacin ne- Haidt y McCauley, 2000; Sandn et al., 2008).
gativa de las sensaciones somticas, tales como Aunque an no se ha determinado hasta qu
taquicardia, respiracin dificultosa, mareos, punto la emocin de asco forma parte del factor
etc.). Es decir, en adicin a los factores genera- general de afectividad negativa (o factor general
les comunes, tambin parecen existir procesos de distress), todo parece indicar que podra con-

formar una dimensin transdiagnstica genri- dar en formato grupal distintos tipos de trastor-
ca de sensibilidad al asco, la cual podra estar nos simultneamente, algo que no es factible
implicada etiolgicamente en algn grupo o mediante la TCC tradicional. De hecho, a nues-
grupos de trastornos mentales. Lgicamente, la tro juicio, aunque la TCC transdiagnstica se
TCC deber incluir la modificacin de dicho ha aplicado de forma individual, su principal
constructo en los nuevos protocolos transdiag- ventaja no consiste en aplicarla de esta forma
nsticos. sino ms bien como tratamiento en grupo. Fi-
Sin duda, se hace necesaria una nueva orien- nalmente, y slo por citar algunas de las posi-
tacin en la clasificacin de los trastornos men- bilidades que resultan particularmente sugesti-
tales, en la cual las diferentes clases de trastornos vas, se nos antoja que la TCC transdiagnstica
se ajusten a las dimensiones transdiagnsticas ocupar un puesto primordial en atencin pri-
bsicas. No se trata, por tanto, de que el trans- maria (similar a lo que ocurre con los tratamien-
diagnstico, al centrarse en un enfoque dimen- tos mdicos, que son ms genricos), en asuntos
sional, rechace la clasificacin categorial. El de prevencin y promocin de la salud mental
transdiagnstico debe posibilitar una clasifica- (p.ej., a travs de centros educativos, formacin
cin de los trastornos mentales basada en la de padres, etc.), y en general en la intervencin
ciencia y en criterios empricos, y no tanto ba- en poblaciones de nios y adolescentes, donde
sada en criterios de consenso o de poltica cien- los procesos psicopatolgicos, por estar an
tfica. En dicha clasificacin deben establecerse menos diferenciados, son por definicin ms
las relaciones funcionales entre los procesos transdiagnsticos.
genricos y los especficos, que expliquen tanto
las manifestaciones psicopatolgicas generales
(p.ej., los sntomas comunes a la ansiedad y la REFERENCIAS
depresin) como los relativos a cada trastorno.
Tambin es necesario determinar las bases etio- Achenbach, T. M. (1966). The classification of childrens
lgicas de los diversos conceptos transdiagns- psychiatric symptoms: A factor-analytic study. Psycho-
ticos, as como su papel en el desarrollo y/o logical Monographs, 80, 1-37.
mantenimiento de los trastornos (p.ej., su papel Aldao, A., Nolen, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-
mediador de la conducta anormal). regulation strategies across psychopathology: A meta-
La TCC transdiagnstica no debe entender- analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 217-
se como terapia alternativa a la TCC tradicional 237.
orientada a trastornos especficos, sino ms bien Allen, L. B., Tsao, J. C. I., Sidman, L. C., Ehrenreich-May,
como una terapia complementaria que posee J., & Zeltzer, L. K. (2012). A unified, transdiagnostic
aspectos positivos y negativos al compararla treatment of adolescents with chronic pain and comor-
con la TCC orientada a trastornos especficos bid anxiety and depression. Cognitive and Behavioral
(Clark y Taylor, 2009). Aunque la evidencia Practice, 19, 56-67.
emprica sobre la TCC transdiagnstica es an American Psychiatric Association (APA) (1994). Diag-
limitada, sus posibilidades son muchas y los nostic and statistical manual of mental disorders (4th
frentes abiertos abarcan ya diversos mbitos de ed.). Washington, DC: APA.
la psicologa clnica. As por ejemplo, un pro- Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The na-
tocolo de TCC transdiagnstica podra aplicar- ture and treatment of anxiety and panic. New York:
se indistintamente para pacientes que sufren de Guilford Press.
ansiedad generalizada y/o de algn trastorno Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The na-
depresivo, as como tambin para cualquier ture and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New
trastorno de ansiedad. Los protocolos de TCC York: Guilford Press.
transdiagnstica podran estar recomendados Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004).
para los pacientes con varios diagnsticos (p.ej., Toward a unified treatment for emotional disorders.
es comn que un paciente tenga ms de un tras- Behavior Therapy, 35, 205-230.
torno de ansiedad y algn trastorno depresivo). Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental,
Tambin podra estar recomendado para abor- and theoretical aspects. New York: Harper & Row.

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Asociacin Espaola Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Vol. 17, N. 3, pp.

TRANSDIAGNSTICO: NUEVA FRONTERA EN PSICOLOGA CLNICA

BONIFACIO SANDN, PALOMA CHOROT Y ROSA M. VALIENTE

Resumen: El transdiagnstico ha recibido recientemente un elevado inters por parte de la psico-

Transdiagnostic: A new frontier in clinical psychology

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tfica aplicada (p.ej., la medicina), la psicologa ticos se incrementa la frecuencia de comorbili-

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Antecedentes conceptuales del elabor una teora cognitiva revolucionaria so-

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Tabla 1. Aportaciones de la psicopatologa antecedentes al desarrollo del transdiagnstico

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El modelo ha sido probado empricamente emocionales: (a) La primera subclase incluira

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excepto el trastorno de ansiedad generalizada). en los comienzos de la edad adulta). Concreta-

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Tabla 2. Conceptos y procesos psicopatolgicos transdiagnsticos

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o mecanismos transdiagnsticos. Recientemen- tornos. As mismo, concluyen indicando que el

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