Cuidados de Enfermería en La Prevención y Tratamiento de Las Ulceras Por Presión
Cuidados de Enfermería en La Prevención y Tratamiento de Las Ulceras Por Presión
Cuidados de Enfermería en La Prevención y Tratamiento de Las Ulceras Por Presión
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NOTA DE AGRADECIMIENTO
Se han hecho importantes contribuciones a esta gua por los distintos profesionales,
cuyas experiencias e ideas han sido la fuente de inspiracin para la elaboracin de la
misma, en especial a:
Doa Eva Elisa lvarez Len, por sus consejos constructivos en el momento
adecuado y en la forma correcta.
Don Juan Pablo Jimnez Jimnez por sus ilustraciones, diseo y composicin del
documento.
Doa Mara Dolores Gonzlez Santana por compartir sus conocimientos a nivel de
formatos y consejos de redaccin.
Don Rubn Alvarado Bentez por su disponibilidad y apoyo a este proyecto en todo
momento.
Don Juan Pablo Jimnez Jimnez por sus ilustraciones, diseo y composicin del
documento.
Y a Don Orlando Surez Surez por insertar las imgenes que nos identifican como
Complejo Hospitalario.
Y finalmente, gracias a todos los usuarios por ser nuestro motor impulsor para seguir
mejorando.
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NDICE
1. Introduccin
1.1. Presentacin
1.2. Justificacin
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivos generales
1.3.2. Objetivos especficos
2. Revisin conceptual
2.1. Recuerdo anatomo-fisiolgico
2.2. Definicin
2.3. Etiopatogenia
2.4. Valoracin del riesgo
2.4.1. Grupos de riesgo
2.4.2. Factores de riesgo
2.5. Localizaciones ms frecuentes
2.6. Clasificacin-Estadiaje
2.7. Complicaciones
6. Bibliografa
7. Anexos
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1. INTRODUCCIN
1.1. PRESENTACIN
En Julio de 2007 se crea el Grupo de Trabajo para la Prevencin de lceras por Presin
(UPP) del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil (CHUIMI), encargado
de protocolizar la actuacin de enfermera en la prevencin, seguimiento y tratamiento de
las UPP en nuestro Complejo Hospitalario.
Debido a que las UPP pueden ser prevenidas y a la importancia de evitar su aparicin en
pacientes hospitalizados, surge la necesidad de la elaboracin de una Gua de Cuidados
estandarizados.
Esta Gua de Cuidados de Enfermera para la Prevencin y Tratamiento de las lceras por
Presin pretende servir de ayuda a los enfermeros/as de nuestro Complejo que prestan
cuidados a pacientes ingresados con UPP o con riesgo de desarrollarla durante su ingreso,
unificando criterios y estableciendo protocolos que garanticen una asistencia integrada.
Deseamos que sea una gua til, prctica y dinmica que nos permita su revisin y
actualizacin peridica, abierta a sugerencias y aportaciones de los profesionales.
1.2. JUSTIFICACIN
Resulta difcil comparar las tasas de incidencia y prevalencia de las lesiones por presin
publicadas, ya que los criterios de inclusin en los estudios varan enormemente; en
Estados Unidos la incidencia de lesiones por presin en pacientes hospitalizados vara
desde un valor tan bajo como el 2%, hasta un valor tan alto como el 40% (Allman et al.1986;
Shannon and Skorga 1989; Goodrich and March 1992). Se calcula que la prevalencia de las
lceras por presin en Espaa se sita entorno al 12% en hospitales de agudos (Soldevilla
1999), y se espera que debido a las caractersticas del entorno sanitario espaol, donde hay
un progresivo envejecimiento de la poblacin, tpica de los pases desarrollados, junto con la
creciente demanda de hospitalizacin de estas personas ancianas, el problema contine e
incluso se agrave.
Dentro de este marco, la aparicin de UPP es un importante problema de salud con graves y
mltiples consecuencias a diferentes niveles; ya no slo para los pacientes y sus familias,
sino para el propio sistema sanitario y los distintos profesionales que en l trabajamos.
Las UPP constituyen un serio problema con una trascendencia socioeconmica importante
ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidad de vida en los pacientes y en
sus familiares por un lado, pero tambin ocasionan una sobrecarga asistencial y un aumento
de costes a los servicios de salud.
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De forma general, la aparicin de una UPP va a originar un disconfort tanto en el paciente
como en la familia; puede agravar su estado de salud, aumentando el riesgo de infeccin y
llegando a elevar la incidencia de mortalidad en sujetos de edad avanzada; provoca
alteracin de la autoestima, aumento de la ansiedad en la familia e importantes
repercusiones sociales, laborales e incluso legales; incrementan notablemente el coste
econmico derivado del tratamiento y cuidado de las lesiones, de las posibles
complicaciones y del aumento en las cargas de trabajo para enfermera. Por todo ello, las
UPP se convierten en un indicador negativo de la calidad de los cuidados prestados al
paciente.
1.3. OBJETIVOS
Identificar por medio de la escala de valoracin de Braden a los pacientes con riesgo
de desarrollar UPP.
Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de las UPP.
Definir las actividades de enfermera, encaminadas a la prevencin y tratamiento de
las UPP.
Estandarizar los cuidados enfermeros en la prevencin y tratamiento de las UPP,
utilizando para ello la Taxonoma NANDA.
Implicar e instruir al paciente y/o cuidadores en la planificacin y ejecucin de
cuidados, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y
prevencin de las lceras por presin.
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2. REVISIN CONCEPTUAL
La Piel Pelo
Glndula Sebcea
Epidermis
Nervio
Dermis
Hipodermis
Vasos
Capilares Arteriola
Msculo
Glndula Grasa, Colgeno, Microblastos
Sudorpara
Las caractersticas (es decir, el grosor, el color, la textura) de la piel no son uniformes en
todo el cuerpo. Por ejemplo, la cabeza presenta ms folculos pilosos que cualquier otra
parte, mientras que la planta de los pies no tiene ninguno. Adems, la piel de la planta de los
pies y de la palma de las manos es ms gruesa.
La piel est compuesta por las siguientes capas, cada una de ellas desempea distintas
funciones:
Epidermis.
Dermis.
Capa de grasa subcutnea.
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Epidermis La epidermis es la capa externa delgada de la piel compuesta por las
tres partes siguientes:
Vasos sanguneos.
Vasos linfticos.
Folculos pilosos.
Glndulas sudorparas.
Fibras de colgeno.
Fibroblastos.
Nervios.
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2.2. DEFINICIN
Una UPP es cualquier lesin de la piel y tejido subyacente provocada por la restriccin del
flujo sanguneo causado por la presin prolongada, friccin, cizalla o una combinacin de las
mismas entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a l.
Generalmente se localizan sobre protuberancias seas. Las reas de ms riesgo son la
regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas.
Occipital
Omplatos
Vrtebras
Codos
Crestas ilacas
Sacro
Glteos
Rodillas
Talones
2.3. ETIOPATOGENIA
Presin
Friccin
Cizallamiento
Expondremos a continuacin cada una de estas etiologas directas de las UPP, sin
minimizar ni exagerar ninguna de ellas, todas son de alto riesgo para los pacientes y si
confluyen varias de ellas pueden ser extremadamente peligrosas.
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Presin
Es una fuerza que acta perpendicular a la piel ejercida por la propia fuerza de la
gravedad del cuerpo, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).
Friccin
Es una fuerza tangencial que acta
paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres.
Esta friccin o roce entre la piel y un objeto
externo al organismo (sbanas, tubos de
drenaje, etc.) da como resultado un aumento de
la temperatura local y por consiguiente, la
aparicin de ampollas y destruccin de la
FRICCIN epidermis.
Cizallamiento
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Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la aportacin
sangunea es menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms
rpidamente.
Hiperflexin cervical
Dificultad respiratoria
Alteracin del retorno
venoso
Presin en
el codo
Presin en
el taln
Pie equino
Sonda urinaria
estrangulada
bajo la piel
Presin en
sacro
Existen dos grandes grupos de riesgo de pacientes que pueden desarrollar las denominadas
UPP y son:
Ancianos: El 70% de los mayores de 70 aos son los candidatos a desarrollar UPP.
Pacientes con lesin medular o parlisis cerebral: De estos pacientes un 50% de los
ingresados en centros especializados son candidatos a desarrollar UPP.
Existen cambios relevantes que nos llevan a incluir a los pacientes que los padecen dentro
de la poblacin de riesgo:
Las causas que desencadenan la aparicin de estas lesiones pueden ser, en la mayora de
los casos, detectadas con antelacin. El identificar los factores de riesgo es fundamental
para aplicar las medidas preventivas, ya que una vez que aparece la lcera, el problema es
de complicado manejo.
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Existen factores que contribuyen a la produccin de lceras y se pueden agrupar en:
Fisiopatolgicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, stasis
venoso, trastornos cardiopulmonares.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.
Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.
Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma.
Deficiencias motoras: paresia, parlisis.
Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa.
Alteracin de la eliminacin (urinaria/intestinal).
Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos, etc.
Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes con
menos de 20 movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras.
Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la cama por s
mismos.
Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.
Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracin.
Nios o lactantes: rash del paal.
Ancianos: rash del paal, alteraciones trficas de la piel.
Tenemos claro los grupos y factores de riesgo para desarrollar las UPP, pero en esta
patologa, por sus caractersticas y la poblacin a la que ms puede afectar, debemos tener
presentes la existencia de unos factores de riesgo sobreaadidos que tendremos que
valorar:
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Prdida sensitiva y motora, espasticidad y contracturas articulares son factores
que hacen al paciente ms insensible al dolor y por tanto poseen menos sensacin
de cansancio y reposo postural, al igual que la disminucin de la movilidad har que
zonas de riesgo y fatiga, por falta de oxgeno, tengan destruccin de los tejidos. Son
de riesgo los pacientes con lesiones medulares, politraumatizados y pacientes
encamados (Alzheimer, Esclerosis mltiple, Espina bfida, Parkinson, etc).
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2.5. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
Decbito supino
DECBITO SUPINO
Occipital
Escpula
Codo
Sacro
Taln
Talones Sacro Codos Escpulas Occipital
DECBITO LATERAL
Costillas Decbito lateral
Oreja
Cresta iliaca
Cndilos
Maleolos
Hombro
Trocnter Maleolos Cndilos Trocnter Costillas Oreja
Otras localizaciones
Meato por sondaje vesical
Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG
Mueca/tobillo por sujecin
Isquion por sedestacin prolongada
Boca por tubos endotraqueales
Zonas inmovilizadas con frulas o yesos
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2.6. CLASIFICACIN-ESTADIAJE
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao
muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula
articular, etc.)
Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en
el tejido adyacente.
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La aparicin de una lcera no va a depender de uno slo de los factores citados,
generalmente han de converger varios de ellos durante un tiempo determinado de
exposicin.
2.7. COMPLICACIONES
Amiloidosis
Endocarditis
Formacin de hueso heterotpico
Infestacin por parsitos
Fstula uretro-perineal
Pseudoaneurismas
Artritis sptica
Tractos fistulosos o absceso
Carcinoma de clulas escamosas en la UPP
Complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida
de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica)
Anemia
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3. PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN
La prevencin ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados de
enfermera en los pacientes con riesgo de padecer UPP. Una vez identificado el riesgo, esta
actividad se realizar de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo
que presenta el paciente y los factores alterados.
Con los cuidados aplicados se debe lograr que no desarrollen UPP, sin olvidar que las
medidas preventivas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesin, para
evitar que progrese a estadios superiores, favoreciendo con ello el proceso de curacin.
3.1. VALORACIN
- Realizar una valoracin del riesgo a todos los pacientes con un dficit de
movilidad o actividad (Escala de Braden).
- Hacer una valoracin de la piel de los pacientes con riesgo como mnimo una
vez al da y tras un cambio situacional del paciente.
DOMINIO 2. Nutricin
DOMINIO 3. Eliminacin
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DOMINIO 4. Actividad/reposo
3.3. OBJETIVOS
Nutricin
Eliminacin
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Actividad/reposo
Seguridad/proteccin
- Utilizar apsitos protectores (hidrocoloides) para reducir las lesiones por friccin.
- Colocar a los pacientes con riesgo bajo sobre superficies estticas como los
colchones de silicona o colchones viscoelsticos.
- Colocar a los pacientes con riesgo moderado o alto sobre superficies dinmicas
de apoyo de baja presin, tales como colchones de aire de presin alternante.
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4. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
4.1. VALORACIN
Aparte de los mencionados en el apartado de prevencin, los pacientes con UPP presentan
o podran presentar los siguientes problemas o diagnsticos de enfermera:
DOMINIO 2. Nutricin
DOMINIO 3. Eliminacin
DOMINIO 4. Actividad/reposo
DOMINIO 6. Autopercepcin
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DOMINIO 11. Seguridad/proteccin
4.3. OBJETIVOS
Autopercepcin
Confort
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3) Limpieza de la lesin
a. Limpiar las UPP con suero salino fisiolgico o agua destilada utilizando la
tcnica de arrastre. Si existe tejido de granulacin o est epitelizando se debe
limpiar con toques para no daar el tejido.
4.4.2. ESTADIO I
4.4.3. ESTADIO II
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4.4.4. ESTADIO III y ESTADIO IV
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin ser necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura hmeda (hidrogel) en lesiones no exudativas y
con alginato de calcio en lesiones exudativas.
Todas las UPP de estadio II o ms estn contaminadas por bacterias al haberse perdido la
integridad de la piel, lo cual no quiere decir que estn infectadas. En la mayor parte de los
casos una limpieza y desbridamiento correcto impide que la colonizacin bacteriana
progrese a infeccin. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son:
Tambin debe sospecharse infeccin en heridas que aparecen limpias pero no responden
tras 2-4 semanas de tratamiento. Una infeccin local sin control puede llevarnos a
situaciones ms graves como osteomielitis, celulitis o septicemia.
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En cualquier caso en el paciente con signos de infeccin no utilizar ningn producto
hidrocoloide ya que favorece el desarrollo bacteriano. El resto de materiales concebidos en
el principio de cura en ambiente hmedo pueden utilizarse en estas lesiones (hidrocelular,
alginato e hidrogel).
El tejido desvitalizado, tambin llamado tejido necrtico, contiene clulas muertas y detritus
celulares que son la consecuencia de la destruccin de tejidos.
Hay varios trminos que pueden utilizarse en la descripcin de estos restos de tejidos
desvitalizados en funcin de su apariencia. Hablamos de tejido necrtico, en general, ante
tejidos de color negro o marrn oscuro. Denominaremos escara, a una placa definida,
generalmente de color parduzco o negro, slida, seca que aumenta en dureza conforme se
va desecando. Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso o
blanco-grisceo con consistencia blanda. En la clnica existen estadios intermedios entre los
esfacelos y la placa necrtica que suelen coexistir en una misma herida.
Autoltico
Mediante la utilizacin de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura hmeda
(hidrogeles y apsitos hidrorreguladores).
Enzimtico
Mediante la aplicacin de productos enzimticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa
necrtica seca realizar cortes con bistur para facilitar la actuacin de hidrogeles o
colagenasa.
Quirrgico
Es el mtodo ms conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilizacin de
bistur y tijeras. Recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central.
Para prevenir el dolor se aconseja algn antilgico tpico (gel de lidocaina al 2%). Si
aparece sangrado se aplica compresin directa o apsitos hemostticos durante las 8 a 24
horas siguientes al desbridamiento, cambiarlos despus por apsitos hmedos.
Realizaremos la tcnica con instrumental estril.
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Estos tres mtodos no son incompatibles entre s, sera aconsejable combinarlos para
obtener mejores resultados.
Si no existe necesidad urgente de extirpacin del tejido desvitalizado utilizaremos tcnicas
de desbridamiento autoltico o enzimtico; el quirrgico se realizar slo si hay necesidad.
Las lceras de taln con necrosis seca no precisan ser desbridadas si no tienen edemas,
eritema, fluctuacin o drenaje.
Aspiracin percutnea
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos
y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
Material necesario:
- Gasas estriles
- Alcohol al 70%
- Povidona yodada al 10%
- Jeringa estril
- Aguja intramuscular
- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias
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Descripcin de la tcnica:
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Frotis de la lesin mediante hisopo
Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo, muestras
de lquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar slo los
contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la
infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Permiten recoger una escasa
cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la deshidratacin del medio. Las
muestras as recogidas deben obtenerse slo cuando no se pueda recoger la muestra
mediante los otros mtodos.
Material necesario:
- Suero fisiolgico
- Jeringa y aguja estriles
- Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies
Descripcin de la tcnica:
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Biopsia tisular
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica. Se tomarn muestras de
tejidos por escisin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras
lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja.
Como un instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede utilizarse el:
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6. BIBLIOGRAFA
Soldevilla JJ. Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en
la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos/Helcos. 1999; 10 (2):75-87.
Escala de Braden. Valores de riesgo de presentar lceras por presin. Revista ROL
de Enfermera. 1997.
Gua para el cuidado de las heridas. Prologado por el Profesor Rafael Herruc. 2002.
Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de
desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001.
Soldevilla JJ. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. Grupo Masson.
Madrid Braun Medical.
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7. ANEXOS
ANEXO I Tratamiento de las UPP
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ANEXO I. TRATAMIENTO DE LAS UPP
Apsito hidropolimrico
SOSPECHA INFECCIN
Favorecer la
epitelizacin
Apsito hidropolimrico
NECROSIS/ESFACELOS
Favorecer la
epitelizacin
a) Desbridamiento enzimtico
Eliminar el tejido Colagenasa
no viable b) Desbridamiento autoltico
Hidrogel
c) Desbridamiento quirrgico
IV Ambiente Hidrogel
hmedo Apsito hidropolimrico
EXUDADO
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ANEXO II. DESCRIPCIN DE LA UPP
FORMA
Circular Herradura Reniforme
Ovalada Serpinginosa
Irregular
FONDO
Necrtico Granulante
BORDES
SECRECIN
Hemorrgica Serosa
BASE
Suave Infiltrada Con Induracin
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ANEXO III. FICHA DE PRODUCTOS GENRICOS PARA EL TRATAMIENTO DE
UPP
ALGINATO DE CALCIO
Polmeros de cadena larga procedentes de las algas.
Producto a base de sales de calcio.
Propiedades
Absorben el exudado.
Precisan del exudado para actuar.
Actividad hemosttica.
Atrapa y retiene las bacterias.
Indicaciones
UPP estadio III y estadio IV.
UPP con exudado moderado o alto.
UPP cavitada exudativa.
Herida sangrante.
No utilizar en necrosis secas, ni en herida no exudativa.
APSITO DE PLATA
Producto bioactivo que contiene plata en diferentes porcentajes.
Propiedades
La plata acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias que se
encuentra en la pared celular.
Efectiva frente a un amplio espectro de grmenes, incluyendo los multiresistentes.
No interfiere con antibiticos sistmicos.
Indicaciones
Disminuir la carga bacteriana.
UPP infectada.
Heridas trpidas y/o colonizacin.
No debe ser utilizado en pacientes sensibles a la plata.
Se inactiva combinado con la colagenasa.
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til en cuidados paliativos.
APSITO HIDROPOLIMRICO
Derivado del poliuretano con estructura hidroflica.
Propiedades
Alta capacidad absorcin.
Indicaciones
Alivio de presin en cualquier estadio de UPP.
UPP exudativa.
DESBRIDANTE ENZIMTICO
Preparados formados por una o varias enzimas proteolticas (la ms utilizada es la
colagenasa) que actan como desbridante local.
Propiedades
Digiere el tejido necrtico y exudado sin daar el nuevo tejido de granulacin.
La colagenasa rompe el colgeno en su forma natural.
Indicaciones
Desbridamiento enzimtico.
No utilizar con metales pesados (apsito de plata)
HIDROCOLOIDE
Compuestos de carboximetilcelulosa sdica.
Propiedades
Proteccin y prevencin de lesiones por friccin.
Favorece la epitelizacin.
Indicaciones
UPP estadio I.
No utilizar en UPP con exposicin de estructuras nobles.
No utilizar en UPP infectada.
HIDROGEL
Compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacridos y polmeros
sintticos, con un contenido de agua del 70% al 90%.
Propiedades
Favorece la granulacin y el desbridamiento autoltico por hidratacin.
En utilizacin conjunta con la colagenasa, potencia la accin de sta.
No son adherentes por lo que presentan una retirada sencilla e indolora.
Indicaciones
UPP infectada no exudativa.
UPP cavitada no exudativa.
Necrosis secas.
UPP en fase de granulacin.
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ANEXO IV
ALGORITMO TERAPUTICO
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FECHA DE LOCALIZACIN PROCEDENCIA N UPP
APARICIN Extrahospitalaria
Intrahospitalaria
FECHA
N CURA
ESTADIO
TAMAO
ASPECTO
SECRECION
PIEL PERILESIONAL
DOLOR
OBSERVACIONES
TIPO DE CURA
Desbridamiento:
Quirrgico
Qumico (enzimtico)
Autoltico
Producto:
AGHO
Hidrocoloide
Hidrogel
Plata
Otros:
PRXIMA CURA
FIRMA
FECHA
N CURA
ESTADIO
TAMAO
ASPECTO
SECRECION
PIEL PERILESIONAL
DOLOR
OBSERVACIONES
TIPO DE CURA
Desbridamiento:
Quirrgico
Qumico (enzimtico)
Autoltico
Producto:
AGHO
Hidrocoloide
Hidrogel
Plata
Otros:
PRXIMA CURA
FIRMA
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