AUTORES

Da. Otilia Silva Gonzlez. Supervisora de la planta 5 sur HUIGC.

Da. Jos Sabroso Mellado. Enfermero de la planta 6 sur HUIGC.

Da. Yaiza Cceres Hernndez. Enfermera de la planta 7 sur HUIGC.

Da. M Teresa Bermdez Jimnez. Enfermera de la planta 8 sur HUIGC.

Da. Isabel Garca Lzaro. Enfermera de la planta 9 sur HUIGC.

Da. Carmen Surez Gonzlez. Enfermera de la planta 10 sur HUIGC.

D. Francisco Jorge Gmez Snchez. Enfermero de la planta 11 sur HUIGC.

Da. Consuelo Naranjo Cabrera. Supervisora de la planta 8 HUMIC.

D. Alejandro Batista Melndez. SAF de la Unidad de Formacin y Docencia.

Da. Alicia Hernndez Santana. Enfermera de la Unidad de Gestin de la Calidad.

Da. Cristina Garca del Rosario. Enfermera de la Unidad de Gestin de la Calidad.

Da. Amparo Fuster Pardo. SAF de la Unidad de Gestin de la Calidad.

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NOTA DE AGRADECIMIENTO

Se han hecho importantes contribuciones a esta gua por los distintos profesionales,
cuyas experiencias e ideas han sido la fuente de inspiracin para la elaboracin de la
misma, en especial a:

Los profesionales del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil, por

su labor encomiable y diaria, derrochando, sin medida, ilusiones y trabajo, para
conseguir unos cuidados de calidad.

Direccin Gerencia, Direccin de Enfermera y Coordinacin del rea de Gestin de

la Calidad, por su implicacin y apoyo en este proyecto.

Doa Teresa Ramrez Lorenzo, por la aportacin de sus conocimientos

metodolgicos a esta primera Gua de Cuidados de Enfermera en la Prevencin y
Tratamiento de las lceras por Presin del Complejo Hospitalario Universitario
Insular-Materno Infantil.

Doa Eva Elisa lvarez Len, por sus consejos constructivos en el momento
adecuado y en la forma correcta.

Don Juan Pablo Jimnez Jimnez por sus ilustraciones, diseo y composicin del
documento.

Doa Mara Dolores Gonzlez Santana por compartir sus conocimientos a nivel de
formatos y consejos de redaccin.

Don Rubn Alvarado Bentez por su disponibilidad y apoyo a este proyecto en todo
momento.

Al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras Por Presin

(GNEAUPP) y en especial a Don J. Javier Soldevilla por su revisin crtica del
documento y sus valiosas aportaciones.

Don Juan Pablo Jimnez Jimnez por sus ilustraciones, diseo y composicin del
documento.

Y a Don Orlando Surez Surez por insertar las imgenes que nos identifican como
Complejo Hospitalario.

Y finalmente, gracias a todos los usuarios por ser nuestro motor impulsor para seguir
mejorando.

3
NDICE
1. Introduccin
1.1. Presentacin
1.2. Justificacin
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivos generales
1.3.2. Objetivos especficos

2. Revisin conceptual
2.1. Recuerdo anatomo-fisiolgico
2.2. Definicin
2.3. Etiopatogenia
2.4. Valoracin del riesgo
2.4.1. Grupos de riesgo
2.4.2. Factores de riesgo
2.5. Localizaciones ms frecuentes
2.6. Clasificacin-Estadiaje
2.7. Complicaciones

3. Prevencin de las lceras por Presin

3.1. Valoracin. Escala de Braden
3.2. Diagnsticos de enfermera
3.3. Objetivos
3.4. Planificacin y ejecucin de cuidados de enfermera en la prevencin
3.5. Evaluacin

4. Tratamiento de las lceras por Presin

4.1. Valoracin
4.2. Diagnsticos de enfermera
4.3. Objetivos
4.4. Planificacin y ejecucin de cuidados de enfermera en el tratamiento
4.4.1. Medidas generales
4.4.2. Estadio I
4.4.3. Estadio II
4.4.4. Estadio III y Estadio IV
4.5. Manejo de la infeccin
4.6. Manejo del exudado abundante
4.7. Manejo de la necrosis/esfacelos. Tipos de desbridamiento
4.8. Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado (GNEAUPP)
4.9. Cuidados de Enfermera de UPP en Cuidados Paliativos

5. Evaluacin: Indicadores y Parmetros

6. Bibliografa

7. Anexos

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1. INTRODUCCIN

1.1. PRESENTACIN

En Julio de 2007 se crea el Grupo de Trabajo para la Prevencin de lceras por Presin
(UPP) del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil (CHUIMI), encargado
de protocolizar la actuacin de enfermera en la prevencin, seguimiento y tratamiento de
las UPP en nuestro Complejo Hospitalario.

Debido a que las UPP pueden ser prevenidas y a la importancia de evitar su aparicin en
pacientes hospitalizados, surge la necesidad de la elaboracin de una Gua de Cuidados
estandarizados.

Esta Gua de Cuidados de Enfermera para la Prevencin y Tratamiento de las lceras por
Presin pretende servir de ayuda a los enfermeros/as de nuestro Complejo que prestan
cuidados a pacientes ingresados con UPP o con riesgo de desarrollarla durante su ingreso,
unificando criterios y estableciendo protocolos que garanticen una asistencia integrada.

Deseamos que sea una gua til, prctica y dinmica que nos permita su revisin y
actualizacin peridica, abierta a sugerencias y aportaciones de los profesionales.

1.2. JUSTIFICACIN

El ndice de UPP es uno de los indicadores de calidad ms representativos de los cuidados

que presta enfermera, y dado que la aparicin de UPP es una complicacin frecuente e
importante, que ocasiona un impacto negativo en la salud del individuo, al igual que produce
prolongacin de su tratamiento, siendo en su mayora prevenibles y en un 95% evitables
(Hibbs 1987, Waterlow 1996), nos obliga a disponer de una Gua de Cuidados que unifique
los criterios de actuacin enfermera, protocolizando acciones para una mejor prevencin,
valoracin de la lesin y tratamiento de las UPP, basndonos en las mejores evidencias
cientficas disponibles.

Resulta difcil comparar las tasas de incidencia y prevalencia de las lesiones por presin
publicadas, ya que los criterios de inclusin en los estudios varan enormemente; en
Estados Unidos la incidencia de lesiones por presin en pacientes hospitalizados vara
desde un valor tan bajo como el 2%, hasta un valor tan alto como el 40% (Allman et al.1986;
Shannon and Skorga 1989; Goodrich and March 1992). Se calcula que la prevalencia de las
lceras por presin en Espaa se sita entorno al 12% en hospitales de agudos (Soldevilla
1999), y se espera que debido a las caractersticas del entorno sanitario espaol, donde hay
un progresivo envejecimiento de la poblacin, tpica de los pases desarrollados, junto con la
creciente demanda de hospitalizacin de estas personas ancianas, el problema contine e
incluso se agrave.

Dentro de este marco, la aparicin de UPP es un importante problema de salud con graves y
mltiples consecuencias a diferentes niveles; ya no slo para los pacientes y sus familias,
sino para el propio sistema sanitario y los distintos profesionales que en l trabajamos.

Las UPP constituyen un serio problema con una trascendencia socioeconmica importante
ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidad de vida en los pacientes y en
sus familiares por un lado, pero tambin ocasionan una sobrecarga asistencial y un aumento
de costes a los servicios de salud.

5
De forma general, la aparicin de una UPP va a originar un disconfort tanto en el paciente
como en la familia; puede agravar su estado de salud, aumentando el riesgo de infeccin y
llegando a elevar la incidencia de mortalidad en sujetos de edad avanzada; provoca
alteracin de la autoestima, aumento de la ansiedad en la familia e importantes
repercusiones sociales, laborales e incluso legales; incrementan notablemente el coste
econmico derivado del tratamiento y cuidado de las lesiones, de las posibles
complicaciones y del aumento en las cargas de trabajo para enfermera. Por todo ello, las
UPP se convierten en un indicador negativo de la calidad de los cuidados prestados al
paciente.

1.3. OBJETIVOS

1.3.1. OBJETIVOS GENERALES

Unificar los criterios en los cuidados de enfermera en la prevencin, diagnstico y

tratamiento de las UPP, en base a la evidencia cientfica.

Implementar una herramienta consensuada y de fcil manejo para los profesionales de

enfermera.

Disminuir la tasa de incidencia de UPP prevenibles en los pacientes ingresados en el

Complejo Hospitalario.

1.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar por medio de la escala de valoracin de Braden a los pacientes con riesgo
de desarrollar UPP.
Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de las UPP.
Definir las actividades de enfermera, encaminadas a la prevencin y tratamiento de
las UPP.
Estandarizar los cuidados enfermeros en la prevencin y tratamiento de las UPP,
utilizando para ello la Taxonoma NANDA.
Implicar e instruir al paciente y/o cuidadores en la planificacin y ejecucin de
cuidados, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y
prevencin de las lceras por presin.

6
2. REVISIN CONCEPTUAL

2.1. RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO

La Piel Pelo
Glndula Sebcea

Terminacin Nerviosa Libre

Epidermis

Nervio

Dermis

Hipodermis

Vasos
Capilares Arteriola
Msculo
Glndula Grasa, Colgeno, Microblastos
Sudorpara

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, al que recubre en su totalidad. Adems de

actuar como escudo protector contra el calor, la luz, lesiones e infecciones, la piel tambin
cumple estas funciones:

Regula la temperatura corporal.

Almacena agua y grasa.
Es un rgano sensorial.
Evita la prdida de agua.
Previene la entrada de bacterias.

Las caractersticas (es decir, el grosor, el color, la textura) de la piel no son uniformes en
todo el cuerpo. Por ejemplo, la cabeza presenta ms folculos pilosos que cualquier otra
parte, mientras que la planta de los pies no tiene ninguno. Adems, la piel de la planta de los
pies y de la palma de las manos es ms gruesa.

La piel est compuesta por las siguientes capas, cada una de ellas desempea distintas
funciones:

Epidermis.
Dermis.
Capa de grasa subcutnea.

7
Epidermis La epidermis es la capa externa delgada de la piel compuesta por las
tres partes siguientes:

Estrato crneo (capa crnea). Esta capa consiste en

queratinocitos completamente maduros que contienen protenas
fibrosas (queratinas). La capa ms externa se renueva
constantemente. El estrato crneo previene la entrada de la
mayora de las sustancias extraas y la prdida de fluidos
corporales.

Queratinocitos (clulas escamosas). Esta capa, que se

encuentra debajo del estrato crneo, contiene queratinocitos
activos (clulas escamosas), que maduran y forman el estrato
crneo.

Capa basal. La capa basal es la capa ms profunda de la

epidermis que contiene clulas basales. Las clulas basales se
dividen continuamente, formando nuevos queratinocitos que
reemplazan a los antiguos que se desprenden de la superficie
cutnea.

La epidermis tambin contiene melanocitos que producen melanina (el

pigmento de la piel).
Dermis La dermis es la capa media de la piel. La dermis est compuesta por lo
siguiente:

Vasos sanguneos.
Vasos linfticos.
Folculos pilosos.
Glndulas sudorparas.
Fibras de colgeno.
Fibroblastos.
Nervios.

La dermis se mantiene unida por una protena denominada colgeno,

compuesta por fibroblastos. En esta capa se encuentran los receptores
del dolor y del tacto.

Capa La capa subcutnea es la capa ms profunda de la piel. Est

subcutnea compuesta por una red de clulas de colgeno y grasa, que ayuda a
conservar el calor corporal y protege el cuerpo contra lesiones, puesto
que amortigua los impactos.

8
2.2. DEFINICIN

Una UPP es cualquier lesin de la piel y tejido subyacente provocada por la restriccin del
flujo sanguneo causado por la presin prolongada, friccin, cizalla o una combinacin de las
mismas entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a l.
Generalmente se localizan sobre protuberancias seas. Las reas de ms riesgo son la
regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas.

Occipital

Omplatos
Vrtebras

Codos
Crestas ilacas
Sacro

Glteos

Rodillas

Talones

2.3. ETIOPATOGENIA

La formacin de UPP se ve influenciada por tres tipos de fuerzas o factores de riesgos

primarios:

Presin
Friccin
Cizallamiento

Expondremos a continuacin cada una de estas etiologas directas de las UPP, sin
minimizar ni exagerar ninguna de ellas, todas son de alto riesgo para los pacientes y si
confluyen varias de ellas pueden ser extremadamente peligrosas.

9
Presin

Es una fuerza que acta perpendicular a la piel ejercida por la propia fuerza de la
gravedad del cuerpo, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).

La presin capilar oscila entre 16-32 mm de

Hg. Una presin superior a 17 mm de Hg.
ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos
blandos provocando hipoxia, y si no se alivia,
necrosis de los mismos. La formacin de una
UPP depende tanto de la presin como del
tiempo que sta se mantiene; Ksiak
demostr que una presin de 70 mm de Hg.
durante 2 horas (segn constitucin del
individuo) puede originar lesiones isqumicas.

Friccin
Es una fuerza tangencial que acta
paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres.
Esta friccin o roce entre la piel y un objeto
externo al organismo (sbanas, tubos de
drenaje, etc.) da como resultado un aumento de
la temperatura local y por consiguiente, la
aparicin de ampollas y destruccin de la
FRICCIN epidermis.

Cizallamiento

Se combinan los efectos de presin y friccin.

El desgarro o destruccin de los tejidos subcutneos es debido a una fuerza de
deslizamiento originada generalmente por el arrastre del cuerpo sobre la cama del
paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza hacia los pies de la
cama por tener sobreelevado el cabezal o viceversa, cuando a ste lo intentamos
subir hacia el cabezal, es entonces cuando los tejidos son desprendidos de la fascia
muscular.

10
 Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la aportacin
sangunea es menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms
rpidamente.

Hiperflexin cervical
Dificultad respiratoria
Alteracin del retorno
venoso
Presin en
el codo
Presin en
el taln

Pie equino

Sonda urinaria
estrangulada
bajo la piel

Presin en
sacro

Posicin que se debe evitar

2.4. VALORACIN DEL RIESGO

2.4.1. GRUPOS DE RIESGO

Existen dos grandes grupos de riesgo de pacientes que pueden desarrollar las denominadas
UPP y son:

Ancianos: El 70% de los mayores de 70 aos son los candidatos a desarrollar UPP.

Pacientes con lesin medular o parlisis cerebral: De estos pacientes un 50% de los
ingresados en centros especializados son candidatos a desarrollar UPP.

Existen cambios relevantes que nos llevan a incluir a los pacientes que los padecen dentro
de la poblacin de riesgo:

- Intervencin quirrgica superior a 10 horas.

- Aparicin de isquemia por cualquier causa.
- Periodos de hipotensin prolongada.
- Prdida de sensibilidad de cualquier origen.
- Pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas.

2.4.2. FACTORES DE RIESGO

Las causas que desencadenan la aparicin de estas lesiones pueden ser, en la mayora de
los casos, detectadas con antelacin. El identificar los factores de riesgo es fundamental
para aplicar las medidas preventivas, ya que una vez que aparece la lcera, el problema es
de complicado manejo.

11
Existen factores que contribuyen a la produccin de lceras y se pueden agrupar en:

Fisiopatolgicos
Como consecuencia de diferentes problemas de salud
Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, stasis
venoso, trastornos cardiopulmonares.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.
Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.
Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma.
Deficiencias motoras: paresia, parlisis.
Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa.
Alteracin de la eliminacin (urinaria/intestinal).

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos
Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas.
Tratamientos o frmacos inmunosupresores.
Presencia de sondas / drenajes.

Situacionales
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos, etc.
Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes con
menos de 20 movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras.
Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la cama por s
mismos.
Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.

Del desarrollo
Relacionados con el proceso de maduracin.
Nios o lactantes: rash del paal.
Ancianos: rash del paal, alteraciones trficas de la piel.

Derivados del entorno

Falta de educacin sanitaria.
Praxis deficiente por parte del equipo asistencial.
La sobrecarga de trabajo del profesional.

Tenemos claro los grupos y factores de riesgo para desarrollar las UPP, pero en esta
patologa, por sus caractersticas y la poblacin a la que ms puede afectar, debemos tener
presentes la existencia de unos factores de riesgo sobreaadidos que tendremos que
valorar:

La humedad en la piel puede tener varios orgenes, como es la presencia de orina,

heces, jugo gstrico, sudor o mal secado del paciente tras el lavado. Esto da como
resultado una maceracin de la piel y un desprendimiento ms rpido de las clulas
superficiales y protectoras de la misma, dejando al descubierto la piel ms frgil. Un
continuo contacto con la humedad podra evolucionar hacia lesiones ms profundas.

12
Prdida sensitiva y motora, espasticidad y contracturas articulares son factores
que hacen al paciente ms insensible al dolor y por tanto poseen menos sensacin
de cansancio y reposo postural, al igual que la disminucin de la movilidad har que
zonas de riesgo y fatiga, por falta de oxgeno, tengan destruccin de los tejidos. Son
de riesgo los pacientes con lesiones medulares, politraumatizados y pacientes
encamados (Alzheimer, Esclerosis mltiple, Espina bfida, Parkinson, etc).

Los pacientes con ciruga prolongada a ms de 3 horas, pacientes oncolgicos e

inmunodeprimidos.

Pacientes con una desnutricin proteica (albmina srica inferior a 38g,

hemoglobina 8-10g).

Dficit de vitamina A, C y de Zn.

Secuelas por cierto tipo de frmacos como los corticoides y psicofrmacos.

Enfermedades metablicas (diabticos, obesos, delgados).

Anemias que provocan hipoxia tisular.

Escasa hidratacin cutnea.

La colocacin incorrecta de los paales para la incontinencia, provocando el Rash del

paal.

Deterioro del estado mental (enfermos neurolgicos).

Pacientes de UCI, reanimacin, etc.

ngulo del cabezal de la cama superior a 30.

Apoyar directamente sobre el trocnter.

Mala praxis profesional en los cuidados al paciente de riesgo.

13
2.5. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES

Decbito supino
DECBITO SUPINO
Occipital
Escpula
Codo
Sacro
Taln
Talones Sacro Codos Escpulas Occipital

DECBITO LATERAL
Costillas Decbito lateral
Oreja
Cresta iliaca
Cndilos
Maleolos
Hombro
Trocnter Maleolos Cndilos Trocnter Costillas Oreja

DECBITO PRONO Decbito prono

Mejilla
Mamas
Genitales
Rodillas
Dedos Rodillas
Punta dedos de los pies Genitales Mamas Mejilla
Nariz (hombre) (mujeres)

Otras localizaciones
Meato por sondaje vesical
Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG
Mueca/tobillo por sujecin
Isquion por sedestacin prolongada
Boca por tubos endotraqueales
Zonas inmovilizadas con frulas o yesos

14
2.6. CLASIFICACIN-ESTADIAJE

Las lceras segn su afectacin en profundidad estn clasificadas en estadios. La

clasificacin que internacionalmente se utiliza es la de la National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP):

Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la

Estadio I presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no
palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos
rojos, azules o morados. En comparacin con un rea
adyacente del cuerpo no sometida a presin, puede incluir
cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fra)
- Consistencia del tejido (edema, induracin)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor)

Estadio II

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis,

dermis o ambas.
lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter
superficial.

Estadio III

Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido

subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente
pero sin atravesarla.
La lcera aparece como un crter profundo y puede haber
socavamiento en el tejido adyacente.

Estadio IV

Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao
muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula
articular, etc.)
Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en
el tejido adyacente.

15
La aparicin de una lcera no va a depender de uno slo de los factores citados,
generalmente han de converger varios de ellos durante un tiempo determinado de
exposicin.

Para determinar el estadiaje correcto, se requiere la retirada previa de tejidos necrticos. La

identificacin del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados
preventivos. Debe prestarse especial atencin a los pacientes con yesos, dispositivos
ortopdicos y medias de compresin.

2.7. COMPLICACIONES

Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor e infeccin (local o sistmica).

Las UPP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulacin

(curas, desbridamiento, cambios de posicin o de ropas). Una analgesia eficaz y el control
de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperacin en los
cuidados.

La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin habitual que puede

llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda UPP que
llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos
clnicos de infeccin: inflamacin, aumento de exudado, de dolor o de tamao.

Las complicaciones sistmicas potenciales son:

Amiloidosis
Endocarditis
Formacin de hueso heterotpico
Infestacin por parsitos
Fstula uretro-perineal
Pseudoaneurismas
Artritis sptica
Tractos fistulosos o absceso
Carcinoma de clulas escamosas en la UPP
Complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida
de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica)
Anemia

Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de calidad de vida y

aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la
recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia.

16
3. PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN
La prevencin ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados de
enfermera en los pacientes con riesgo de padecer UPP. Una vez identificado el riesgo, esta
actividad se realizar de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo
que presenta el paciente y los factores alterados.

Con los cuidados aplicados se debe lograr que no desarrollen UPP, sin olvidar que las
medidas preventivas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesin, para
evitar que progrese a estadios superiores, favoreciendo con ello el proceso de curacin.

3.1. VALORACIN

- Realizar una valoracin del riesgo a todos los pacientes con un dficit de
movilidad o actividad (Escala de Braden).

- Valorar al paciente en el momento del ingreso, tras un hecho clnico relevante o

un cambio en su estado y a intervalos regulares.

- Considerar en la valoracin del riesgo las siguientes variables clnicas: la

movilidad, la incontinencia, el estado nutricional y el estado neurolgico del
paciente.

- Clasificar a los pacientes segn las siguientes categoras: pacientes de bajo

riesgo, con riesgo moderado o con alto riesgo (Escala de Braden).

- Hacer una valoracin de la piel de los pacientes con riesgo como mnimo una
vez al da y tras un cambio situacional del paciente.

- Examinar especialmente las prominencias seas.

- Documentar cualquier cambio que se detecte en la piel.

- Hacer una valoracin nutricional de los pacientes con riesgo en el momento de

su ingreso y monitorizarla.

3.2. DIAGNSTICOS ENFERMEROS REALES O POTENCIALES MS

FRECUENTES EN PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR UPP
(Taxonoma NANDA)

DOMINIO 2. Nutricin

00001. Desequilibrio nutricional por exceso

00002. Desequilibrio nutricional por defecto
00027. Dficit de volumen de lquidos

DOMINIO 3. Eliminacin

00021. Incontinencia urinaria total

00014. Incontinencia fecal

17
DOMINIO 4. Actividad/reposo

00085. Deterioro de la movilidad fsica

00108. Dficit de autocuidado: Bao/higiene

DOMINIO 11. Seguridad/proteccin

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

00035. Riesgo de lesin

3.3. OBJETIVOS

Mantener y mejorar la integridad cutnea en los pacientes ingresados durante la estancia

hospitalaria.

3.4. PLANIFICACIN Y EJECUCIN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA

PREVENCIN DE UPP

Nutricin

- Potenciar la ingesta oral del paciente, administrando suplementos nutricionales, si

fuera necesario, para mantener una ingesta calrica ptima.
o Caloras: 30-35 kcal/kg/da
o Protenas: 1.25-1.50 g/kg/da

- Considerar otras medidas alternativas si la ingesta oral fuera insuficiente.

- Potenciar una adecuada ingesta hdrica.

o Aporte hdrico: 30 cc/kg/da

Eliminacin

- Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.

- Lavar la piel del paciente si se encuentra expuesta a la presencia de fluidos

corporales o a otro tipo de contaminacin.

- Utilizar jabones neutros.

- Utilizar cidos grasos hiperoxigenados que aumentan la tonicidad cutnea y

mejoran la microcirculacin.

- Colocar colector urinario, paal absorbente o sonda vesical en ltima instancia.

- Utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o

permanentes.

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Actividad/reposo

- Realizar cambios posturales alternando las reas ms expuestas a la presin.

- Establecer la frecuencia de los cambios posturales inspeccionando la piel de

forma regular.

- Evitar ejercer presin directa sobre las prominencias seas.

- Utilizar almohadas y cojines de espuma para reducir la superficie de contacto

entre las prominencias seas y las superficies de apoyo.

- No realizar masajes sobre las prominencias seas.

- No utilizar dispositivos de apoyo tipo flotador.

Seguridad/proteccin

- Utilizar dispositivos de elevacin como lonas o gras elctricas cuando se mueve

al paciente disminuyendo de este modo las zonas de friccin.

- Utilizar apsitos protectores (hidrocoloides) para reducir las lesiones por friccin.

- Colocar a los pacientes con riesgo bajo sobre superficies estticas como los
colchones de silicona o colchones viscoelsticos.

- Colocar a los pacientes con riesgo moderado o alto sobre superficies dinmicas
de apoyo de baja presin, tales como colchones de aire de presin alternante.

- Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

3.5. EVALUACIN (Criterios de resultados)

- El paciente al que se le ha aplicado dicho plan de cuidados no ha presentado UPP

durante su ingreso (a nivel individual).

- Una vez puesta en marcha la gua de cuidados, se debera haber disminuido la

prevalencia (indica el nmero de individuos con lesiones por presin) la cual puede
verse influida por factores externos, y en especial la incidencia (nmero de nuevas
UPP desarrolladas) puesto que esta ltima es el nico indicador que se puede
utilizar como indicador de calidad (a nivel global).

- Se recomienda que los sistemas de gestin del paciente utilicen un instrumento de

medida constante del estadio de las lesiones por presin que permitan medir con
precisin la incidencia de las mismas (a nivel global).

- Por ltimo, se recomienda calcular la tasa de incidencia cuando se implanten

nuevas directrices y cuando haya transcurrido un tiempo tras su implantacin (a
nivel global).

19
4. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

El tratamiento de las UPP va a estar determinado por el estadiaje o grado de la misma,

adems de otras variables como exudado, presencia de signos infeccin, tejido existente en
el lecho de la lesin, estado de la piel perilesional y dolor. Los cuidados de enfermera
planificados para tratarlas dependern de stos. De igual forma se debern tener en cuenta
los factores y caractersticas individuales de cada paciente, que nos permita establecer un
plan de cuidados especfico e individual que se adapte a las necesidades del mismo.

De forma genrica y como ya se mencion en el apartado anterior, los cuidados

encaminados al tratamiento de las UPP deben englobar bsicamente todas las actividades
descritas para la prevencin de las mismas, as como las establecidas para cada situacin
en concreto con el fin de mejorar, curar y evitar empeoramiento de las lesiones presentes.

4.1. VALORACIN

- Se realizar bsicamente en base a las mismas actividades que en el apartado de

prevencin, y prestando especial atencin a la zona daada.

- El rea daada debera clasificarse segn un sistema de clasificacin uniforme y

universal (Apartado 2.6.).

4.2. DIAGNSTICOS ENFERMEROS REALES O POTENCIALES MS

FRECUENTES EN PACIENTES CON UPP (Taxonoma NANDA)

Aparte de los mencionados en el apartado de prevencin, los pacientes con UPP presentan
o podran presentar los siguientes problemas o diagnsticos de enfermera:

DOMINIO 2. Nutricin

00001. Desequilibrio nutricional por exceso

00002. Desequilibrio nutricional por defecto
00027. Dficit de volumen de lquidos

DOMINIO 3. Eliminacin

00021. Incontinencia urinaria total

00014. Incontinencia fecal

DOMINIO 4. Actividad/reposo

00085. Deterioro de la movilidad fsica

00108. Dficit de autocuidado: Bao/higiene

DOMINIO 6. Autopercepcin

00118. Trastorno de la imagen corporal

00153. Riesgo de baja autoestima situacional

20
DOMINIO 11. Seguridad/proteccin

00046. Deterioro de la integridad cutnea

00044. Deterioro de la integridad tisular
00004. Riesgo de infeccin

DOMINIO 12. Confort

00132. Dolor agudo

4.3. OBJETIVOS

Recuperar y mejorar la integridad cutnea en los pacientes ingresados durante la estancia

hospitalaria.

4.4. PLANIFICACIN Y EJECUCIN DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UPP

Adems de continuar con los cuidados de enfermera mencionados en el apartado de

prevencin (3.4.), debemos aplicar los siguientes cuidados especficos del paciente que ha
desarrollado la lesin:

Autopercepcin

- Fomentar la participacin del paciente en la medida de lo posible en la

planificacin y realizacin de sus cuidados.

- Apoyar emocionalmente y facilitar la adquisicin de habilidades cognitivas o

psicomotoras.

Confort

- Valorar regularmente la eficacia de las medidas analgsicas farmacolgicas y no

farmacolgicas establecidas.

- Administrar analgesia de rescate antes de la cura si precisara, segn pauta

mdica.

- Eliminar o controlar la fuente de dolor, favorece el manejo del dolor.

4.4.1. MEDIDAS GENERALES PARA LA REALIZACIN DE LA CURA

1) Elegir la posicin ms cmoda y adecuada del paciente para la realizacin de la cura

de la lesin.

2) Retirar el apsito (si lo tuviera) mediante una tcnica no agresiva.

21
 3) Limpieza de la lesin

a. Limpiar las UPP con suero salino fisiolgico o agua destilada utilizando la
tcnica de arrastre. Si existe tejido de granulacin o est epitelizando se debe
limpiar con toques para no daar el tejido.

b. Utilizar la mnima fuerza mecnica y suficiente presin de lavado para mejorar

la limpieza del lecho de la UPP.

c. Considerar el lavado en espiral para las UPP que contengan grandes

exudados, esfacelos o tejido necrtico.

d. No secar la herida, slo la zona perilesional, para evitar traumatismos por

friccin que hacen que la herida sea ms susceptible de infeccin.

e. Slo puede aceptarse el uso de antispticos (povidona yodada) antes de un

desbridamiento quirrgico y al realizar tcnicas diagnsticas invasivas.

4) Realizar curas en condiciones de asepsia.

5) Valorar la piel perilesional e identificar problemas como maceracin, descamacin,

eritema, prurito, dolor, vesculas y edemas.

6) Valorar la lesin y elegir tratamiento adecuado.

4.4.2. ESTADIO I

El cuidado local de una UPP de estadio I se ha de basar en:

- Aliviar la presin en la zona afectada.

- Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) para mejorar la resistencia
de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular (1 aplicacin 3 veces al da).
- Uso de medidas locales en el alivio de la presin. Apsitos que cumplan con los
siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presin (apsito
hidropolimrico), que reduzcan la friccin (apsito hidrocoloide), que permitan la
visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da, que no daen la piel
sana y que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el
cuidado de la piel.

4.4.3. ESTADIO II

Un plan bsico de cuidados locales de la UPP de estadio II debe ir orientado a mejorar la

resistencia de la piel, minimizar el efecto de la anoxia tisular y favorecer el tejido de
epitelizacin. Se recomienda la utilizacin de:

- Hidrogel para favorecer la regeneracin tisular en UPP no exudativa.

- Alginato de calcio en UPP exudativa.
- Apsito hidropolimrico.

22
4.4.4. ESTADIO III y ESTADIO IV

Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica de la tcnica de la

cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional.

Un apsito ideal debe proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y

bacterianas, manejar la exudacin para mantener hmedo el lecho de la lesin, prevenir la
maceracin de la piel perilesional, evitar la desecacin del lecho de la herida, dejar la
mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles y ser de
fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos
anteriores.

Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin ser necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura hmeda (hidrogel) en lesiones no exudativas y
con alginato de calcio en lesiones exudativas.

El tratamiento de la UPP de estadio III y estadio IV estara determinado por la presencia o

no de infeccin, exudado y/ necrosis/esfacelos.

4.5. MANEJO DE LA INFECCIN

Todas las UPP de estadio II o ms estn contaminadas por bacterias al haberse perdido la
integridad de la piel, lo cual no quiere decir que estn infectadas. En la mayor parte de los
casos una limpieza y desbridamiento correcto impide que la colonizacin bacteriana
progrese a infeccin. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son:

- Inflamacin (eritema, edema, calor, tumoracin)

- Dolor
- Olor
- Exudado purulento

Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y

desbridamiento. Eliminar los espacios muertos de la UPP, rellenando parcialmente con
hidrogel (entre la mitad y las tres cuartas partes) todas las cavidades y tunelizaciones en
lesiones no exudativas y con alginato de calcio en lesiones exudativas.

Si transcurrida una semana la UPP no evoluciona favorablemente se utiliza un apsito de

plata, el cual es efectivo en la reduccin de la carga bacteriana o bien aplicar durante un
periodo mximo de dos semanas, un antibitico local como Sulfadiazina Argntica
(Flamacine).

Tambin debe sospecharse infeccin en heridas que aparecen limpias pero no responden
tras 2-4 semanas de tratamiento. Una infeccin local sin control puede llevarnos a
situaciones ms graves como osteomielitis, celulitis o septicemia.

Si la lesin no responde al tratamiento local debern realizarse cultivos bacterianos,

preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular. La recogida de
exudado mediante frotis slo detecta contaminantes de superficie y no el verdadero
microorganismo responsable de la infeccin. Una vez identificado el germen, se habr de
plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al paciente y la lesin.

23
En cualquier caso en el paciente con signos de infeccin no utilizar ningn producto
hidrocoloide ya que favorece el desarrollo bacteriano. El resto de materiales concebidos en
el principio de cura en ambiente hmedo pueden utilizarse en estas lesiones (hidrocelular,
alginato e hidrogel).

4.6. MANEJO DEL EXUDADO ABUNDANTE

El exudado abundante en una UPP influye de forma negativa en la evolucin de la herida,

produciendo maceracin de la piel perilesional e impidiendo la correcta cicatrizacin de la
misma. En estos casos es recomendable el uso de:

- Apsito de alginato de calcio.

- Apsito hidropolimrico.

4.7. MANEJO DE LA NECROSIS/ESFACELOS. TIPOS DE DESBRIDAMIENTO

El tejido desvitalizado, tambin llamado tejido necrtico, contiene clulas muertas y detritus
celulares que son la consecuencia de la destruccin de tejidos.

Hay varios trminos que pueden utilizarse en la descripcin de estos restos de tejidos
desvitalizados en funcin de su apariencia. Hablamos de tejido necrtico, en general, ante
tejidos de color negro o marrn oscuro. Denominaremos escara, a una placa definida,
generalmente de color parduzco o negro, slida, seca que aumenta en dureza conforme se
va desecando. Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso o
blanco-grisceo con consistencia blanda. En la clnica existen estadios intermedios entre los
esfacelos y la placa necrtica que suelen coexistir en una misma herida.

La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado constituye un obstculo para que el

proceso de cicatrizacin se desarrolle de una manera adecuada y ptima. Adems de
representar una barrera mecnica que puede retardar el proceso de cicatrizacin, favorece
el crecimiento bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora bacteriana, aumenta el
riesgo de infeccin, aumenta las demandas linfocitarias, puede cronificar el proceso
inflamatorio e impide el drenaje natural de la herida por lo que se favorece que los procesos
supurativos desequen los tejidos.

Autoltico
Mediante la utilizacin de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura hmeda
(hidrogeles y apsitos hidrorreguladores).

Enzimtico
Mediante la aplicacin de productos enzimticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa
necrtica seca realizar cortes con bistur para facilitar la actuacin de hidrogeles o
colagenasa.

Quirrgico
Es el mtodo ms conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilizacin de
bistur y tijeras. Recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central.
Para prevenir el dolor se aconseja algn antilgico tpico (gel de lidocaina al 2%). Si
aparece sangrado se aplica compresin directa o apsitos hemostticos durante las 8 a 24
horas siguientes al desbridamiento, cambiarlos despus por apsitos hmedos.
Realizaremos la tcnica con instrumental estril.

24
Estos tres mtodos no son incompatibles entre s, sera aconsejable combinarlos para
obtener mejores resultados.
Si no existe necesidad urgente de extirpacin del tejido desvitalizado utilizaremos tcnicas
de desbridamiento autoltico o enzimtico; el quirrgico se realizar slo si hay necesidad.
Las lceras de taln con necrosis seca no precisan ser desbridadas si no tienen edemas,
eritema, fluctuacin o drenaje.

4.8. NORMAS BSICAS PARA LA OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE

EXUDADO DE UNA UPP (GNEAUPP)

El diagnstico de la infeccin asociada a UPP debe ser fundamentalmente clnico. La mayor

parte de las lesiones con signos de infeccin local no complicada se resolvern a travs de
limpieza y desbridamiento de la herida, no siendo necesario de forma sistemtica el realizar
cultivo de ese exudado. Si esta situacin progresara en el tiempo, persistiendo los signos
bacteriolgicos con exudado purulento, ante el riesgo o evidencia de celulitis, osteomielitis o
bacteriemia, ser preciso y urgente filiar el organismo responsable, discriminando otros
presentes como colonizadores y contaminantes. Toda la informacin diagnstica que el
laboratorio de microbiologa puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra
recibida.

Aspiracin percutnea
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos
y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.

Material necesario:
- Gasas estriles
- Alcohol al 70%
- Povidona yodada al 10%
- Jeringa estril
- Aguja intramuscular
- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias

25
Descripcin de la tcnica:

Desinfectar la piel perilesional de forma La puncin se realizar a travs de la

concntrica, con povidona yodada al piel ntegra de la zona perilesional,
10%, dejando secar entre 1-3 minutos. seleccionando el lado de la lesin con
mayor presencia de tejido de
granulacin o ausencia de esfacelos.

Limpiar de forma concntrica esa zona Desinfectar la superficie de goma del

con alcohol al 70%. medio de transporte con povidona
Realizar una puncin-aspiracin con la yodada al 10% y dejar secar un
jeringa y aguja manteniendo una minuto antes de introducir el
inclinacin aproximada de 45 y contenido.
aproximndose al nivel de la pared de la
lesin. El volumen ptimo de aspirado
se establece entre 1ml y 5 ml.

En procesos no supurados, preparar la Introducir el contenido en un vial con

jeringa con medio mililitro de suero medio de transporte para muestras
fisiolgico o agua estril y aspirar. Es lquidas de grmenes aerobios y
importante anotar en la peticin la anaerobios.
cantidad de suero aadido. Resguardar los viales de la luz y
mantener entre 2 y 25.

26
Frotis de la lesin mediante hisopo
Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo, muestras
de lquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar slo los
contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la
infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Permiten recoger una escasa
cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la deshidratacin del medio. Las
muestras as recogidas deben obtenerse slo cuando no se pueda recoger la muestra
mediante los otros mtodos.

Material necesario:
- Suero fisiolgico
- Jeringa y aguja estriles
- Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies

Descripcin de la tcnica:

Si fuera preciso, proceder a realizar Utilice un hisopo estril.

desbridamiento quirrgico de la
lesin.
Aclare meticulosamente la herida
con suero fisiolgico.

Gire el hisopo sobre sus dedos

Recorra con el hisopo los extremos
realizando movimientos rotatorios
de la herida en sentido
de izquierda a derecha y de derecha
descendente.
a izquierda.

Abarcar al menos diez puntos Coloque el hisopo dentro del tubo

distintos en los bordes de la herida. con medio de transporte.

27
Biopsia tisular
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica. Se tomarn muestras de
tejidos por escisin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras
lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja.

4.9. CUIDADOS DE ENFERMERA DE UPP EN CUIDADOS PALIATIVOS

Cuando el paciente se encuentre en la fase final de su enfermedad, debido a diversas

causas como la inmovilidad, las alteraciones nutricionales, la deshidratacin, o el propio
proceso de deterioro general, presenta un riesgo muy alto de aparicin de UPP, por lo que
en estos casos son muy importantes las medidas de prevencin adecuadas que impidan la
aparicin de las mismas.

Si el paciente ya presenta UPP, las actividades a realizar vendrn determinadas por el

estado general del paciente, su calidad de vida y su pronstico, siempre teniendo en cuenta
la filosofa paliativa de cuidar a una persona proporcionndole el mximo confort y evitando
las molestias posibles.

Para ello nos planteamos:

No culpabilizar al entorno de cuidados de la aparicin de las lesiones.

Plantear objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de
curacin, evitando tcnicas agresivas (desbridamientos, etc.).
Mantener limpia y protegida la herida para evitar infeccin.
Seleccionar apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar
las molestias del procedimiento.
Mejorar el bienestar del paciente:
- Evitar el dolor mediante la administracin de analgesia y dosis de rescate en
el momento de la cura, si sta fuera dolorosa.
- Control del olor mediante apsitos de carbn activado, etc.
En situaciones de agona, valorar incluso si es conveniente o no la realizacin de
cambios posturales en el paciente.

5. EVALUACIN: INDICADORES Y PARMETROS

La evaluacin es el instrumento bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos

empleados en el cuidado de las UPP. Es necesario establecer un programa de calidad con
el objetivo de mejorar la atencin prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y
permitir objetivar la prctica asistencial.

La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque interdisciplinar.

Los resultados de los cuidados pueden medirse peridicamente, en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP.

Como un instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede utilizarse el:

ndice de severidad: [(longitud + ancho) / 2] x estadio de la UPP

Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso, referidas a la

lesin (estadiaje, nmero de lesiones, antigedad, volumen, procedencia, etc.) o referidas al
paciente (edad, sexo, escala de valoracin de riesgo de lceras por presin, etc.)

28
6. BIBLIOGRAFA

Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en lceras por Presin.

Documentos [Internet]. GNEAUPP. 2003-2007. Disponible en:
http://www.gneaupp.org/

Protocolo de prevencin y cuidados de lceras por presin. Documentos [Internet].

Crdoba: Hospital Universitario Reina Sofa, Direccin de Enfermera, Unidad de
Docencia, Calidad e Investigacin de Enfermera. 2003. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2004/protocol
oupp.pdf

Protocolo y pautas de actuacin: Directrices para el tratamiento de las lceras por

presin European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). [Internet]. Disponible en:
http://www.epuap.org/

Soldevilla JJ. Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en
la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos/Helcos. 1999; 10 (2):75-87.

Rodrguez M. Cuidados de Enfermera al paciente con UPP. Gua de prevencin y

tratamiento. Cdiz: Hospital Universitario Puerta del Mar. 2004.

Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin. NANDA Internacional. Editorial

Elsevier. 2005-2006.

Escala de Braden. Valores de riesgo de presentar lceras por presin. Revista ROL
de Enfermera. 1997.

Cuidados de Enfermera Saunders. Luckmann 2000. Ed. McGrau-Hill Interamericana.

Enfermera Mdico-Quirrgica. 6 Edicin. 1998.

Gua de Cuidados enfermeros. lceras por Presin. INSALUD. 1996 y actualizacin

1999.

Gua para el cuidado de las heridas. Prologado por el Profesor Rafael Herruc. 2002.

Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de
desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001.

Soldevilla JJ. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. Grupo Masson.
Madrid Braun Medical.

Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE et al. Tratamiento de las lceras por

presin. Gua clnica prctica. US Department of Health and Human Services.
Publics Health Service.

29
7. ANEXOS
ANEXO I Tratamiento de las UPP

ANEXO II Descripcin de la UPP

ANEXO III Ficha de productos genricos para el tratamiento de UPP

ANEXO IV Algoritmo teraputico

ANEXO V Ficha de valoracin de riesgo de UPP

ANEXO VI Ficha de seguimiento de UPP

30
ANEXO I. TRATAMIENTO DE LAS UPP

ESTADIO OBJETIVOS TRATAMIENTO

Piel ntegra Mantener el film cidos grasos hiperoxigenados

hidrolipdico protector de la Apsito hidrocoloide
piel

Prevencin y proteccin de cidos grasos hiperoxigenados

la zona enrojecida Apsito hidrocoloide o apsito
I hidropolimrico
Mejorar la resistencia de la
piel y minimizar el efecto de
la anoxia tisular

Mejorar la resistencia de la Hidrogel en lesin no exudativa

II piel y minimizar el efecto de
la anoxia tisular
o alginato de calcio en lesin
exudativa
Apsito hidropolimrico
Favorecer la regeneracin
tisular

Apsito hidropolimrico
SOSPECHA INFECCIN

Favorecer la
epitelizacin

Reducir la carga Apsito de plata

III bacteriana Apsito hidropolimrico

Apsito hidropolimrico
NECROSIS/ESFACELOS

Favorecer la
epitelizacin

a) Desbridamiento enzimtico
Eliminar el tejido Colagenasa
no viable b) Desbridamiento autoltico
Hidrogel
c) Desbridamiento quirrgico

IV Ambiente Hidrogel
hmedo Apsito hidropolimrico
EXUDADO

Evitar la Alginato de calcio

maceracin Apsito hidropolimrico

31
ANEXO II. DESCRIPCIN DE LA UPP

FORMA
Circular Herradura Reniforme

Ovalada Serpinginosa
Irregular

FONDO

Superficial Profunda Forma de copa

Festoneada Crateriforme Limpio

Rugoso Purulento Esfacelado

Necrtico Granulante

BORDES

Oblcuo Excava do Mellado

Perpendicular

Evertido Soca vado

SECRECIN

Escasa Profusa Purulenta

Hemorrgica Serosa

BASE
Suave Infiltrada Con Induracin

32
ANEXO III. FICHA DE PRODUCTOS GENRICOS PARA EL TRATAMIENTO DE
UPP

CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

Solucin oleosa compuesta de cidos grasos hiperoxigenados.
Propiedades
Aumentan la tonicidad cutnea.
Mejoran la microcirculacin.
Indicaciones
Prevencin de UPP.
UPP estadio I.

ALGINATO DE CALCIO
Polmeros de cadena larga procedentes de las algas.
Producto a base de sales de calcio.
Propiedades
Absorben el exudado.
Precisan del exudado para actuar.
Actividad hemosttica.
Atrapa y retiene las bacterias.
Indicaciones
UPP estadio III y estadio IV.
UPP con exudado moderado o alto.
UPP cavitada exudativa.
Herida sangrante.
No utilizar en necrosis secas, ni en herida no exudativa.

APSITO DE PLATA
Producto bioactivo que contiene plata en diferentes porcentajes.
Propiedades
La plata acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias que se
encuentra en la pared celular.
Efectiva frente a un amplio espectro de grmenes, incluyendo los multiresistentes.
No interfiere con antibiticos sistmicos.
Indicaciones
Disminuir la carga bacteriana.
UPP infectada.
Heridas trpidas y/o colonizacin.
No debe ser utilizado en pacientes sensibles a la plata.
Se inactiva combinado con la colagenasa.

APSITO DE CARBN ACTIVADO

Carbn activado.
Propiedades
No debe entrar en contacto con el lecho de la lesin.
No se debe cortar.
Indicaciones
Disminuir el olor.
UPP infectada.

33
til en cuidados paliativos.
APSITO HIDROPOLIMRICO
Derivado del poliuretano con estructura hidroflica.
Propiedades
Alta capacidad absorcin.
Indicaciones
Alivio de presin en cualquier estadio de UPP.
UPP exudativa.

DESBRIDANTE ENZIMTICO
Preparados formados por una o varias enzimas proteolticas (la ms utilizada es la
colagenasa) que actan como desbridante local.
Propiedades
Digiere el tejido necrtico y exudado sin daar el nuevo tejido de granulacin.
La colagenasa rompe el colgeno en su forma natural.
Indicaciones
Desbridamiento enzimtico.
No utilizar con metales pesados (apsito de plata)

HIDROCOLOIDE
Compuestos de carboximetilcelulosa sdica.
Propiedades
Proteccin y prevencin de lesiones por friccin.
Favorece la epitelizacin.
Indicaciones
UPP estadio I.
No utilizar en UPP con exposicin de estructuras nobles.
No utilizar en UPP infectada.

HIDROGEL
Compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacridos y polmeros
sintticos, con un contenido de agua del 70% al 90%.
Propiedades
Favorece la granulacin y el desbridamiento autoltico por hidratacin.
En utilizacin conjunta con la colagenasa, potencia la accin de sta.
No son adherentes por lo que presentan una retirada sencilla e indolora.
Indicaciones
UPP infectada no exudativa.
UPP cavitada no exudativa.
Necrosis secas.
UPP en fase de granulacin.

34
 ANEXO IV
ALGORITMO TERAPUTICO

35
36
37
FECHA DE LOCALIZACIN PROCEDENCIA N UPP
APARICIN Extrahospitalaria
Intrahospitalaria

FECHA
N CURA
ESTADIO
TAMAO
ASPECTO
SECRECION
PIEL PERILESIONAL
DOLOR
OBSERVACIONES

TIPO DE CURA
Desbridamiento:
Quirrgico
Qumico (enzimtico)
Autoltico
Producto:
AGHO
Hidrocoloide
Hidrogel
Plata
Otros:

PRXIMA CURA

FIRMA

FECHA DE LOCALIZACIN PROCEDENCIA N UPP

APARICIN Extrahospitalaria
Intrahospitalaria

FECHA
N CURA
ESTADIO
TAMAO
ASPECTO
SECRECION
PIEL PERILESIONAL
DOLOR
OBSERVACIONES

TIPO DE CURA
Desbridamiento:
Quirrgico
Qumico (enzimtico)
Autoltico
Producto:
AGHO
Hidrocoloide
Hidrogel
Plata
Otros:

PRXIMA CURA

FIRMA

38