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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LCERAS POR PRESIN

En la realizacin de este protocolo han intervenido: ARCOS DAZ-FUENTES, MARTA (D.U.E.) BARBERO LPEZ, MARISA (D.U.E.) DAZ PIZARRO, JOS MIGUEL (D.U.E.) GARCA GARCA, JUAN (D.U.E.) GARCA SNCHEZ, NGEL SANTIAGO (D.U.E.) JIMNEZ JIMNEZ, M CARMEN (D.U.E.)

NDICE
1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS 2. RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO Y ETIOPATOGENIA 3. METODOLOGA DEL PROTOCOLO 4. VALORACIN 4.1. Revisin de la valoracin de riesgo 4.2. Registro de la valoracin de riesgo 4.2.1. Escala de Norton modificada por la R.A.M.1 4.2.2. Poblacin considerada de riesgo y cambios relevantes 4.2.3. Clasificacin de las U.P.P.2 4.2.4. Localizaciones de riesgo segn la posicin 5. DIAGNSTICO DE ENFERMERA 6. PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN 6.1. Valoracin del riesgo 6.2. Cuidados generales 6.3. Cuidados especficos Piel Incontinencia Movilizacin 18 Dispositivos estticos Dispositivos dinmicos 19 20 5 5 7 8 8 8 9 12 14 15 16 17 17 17 17

6.4. Medios complementarios de prevencin

6.5. Educacin 6.6. Algoritmo de prevencin

1 2

R.A.M.: Residencia Asistida de Mayores U.P.P.: lcera Por Presin

7. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN 7.1. Valoracin inicial de la U.P.P. 7.2. Manejo del dolor 7.3. Soporte y manejo nutricional 7.4. Manejo de la carga tisular 7.5. Cuidado de la lcera 7.5.1. Limpieza

21 21 21 21 21 22 22

Material Procedimiento 22 Material especfico Tipos y procedimiento 23 Material especfico Cultivo Tratamiento mdico 24 Tipos Combinaciones con otros productos 27 28

7.5.2. Desbridamiento

7.5.3. Colonizacin e infeccin bacteriana

7.5.4. Apsitos

7.6. Cuidados de enfermera en lceras por presin 7.7. Algoritmo teraputico 8. REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN 9. CONCLUSIN 10. BIBLIOGRAFA ANEXO I ANEXO II

30 30 31 32 33

1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
El ndice de lceras por presin es uno de los indicadores de calidad ms representativo de los cuidados que presta enfermera. Si a esto unimos el elevado coste econmico y asistencial que estas conllevan una vez se producen, nos hacen plantearnos que el papel de la enfermera no solo se encuentra durante la labor asistencial sino que est en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor prevencin y tratamiento de las U.P.P. Estas inquietudes han llevado a un grupo de enfermeras y enfermeros de la R.A.M. de Ciudad Real a realizar un protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Como cualquier producto enfermero, y dentro del proceso de enfermera era imprescindible realizar una evaluacin tanto del proceso como de los resultados, incluyendo en l las propuestas del equipo de enfermera como innovaciones y ltimas tendencias publicadas en la bibliografa clnica especializada. El proceso de diseo del protocolo ha culminado con la evaluacin de los resultados encaminados a prestar un correcto tratamiento a las U.P.P. ya instauradas y que haca imposible un seguimiento y una continuidad de los cuidados por parte del equipo de enfermera. Los OBJETIVOS DE ESTE PROTOCOLO son: Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de las U.P.P. Valorar el grado de riesgo de desarrollar U.P.P. de una manera efectiva y fiable. Identificar y describir correctamente los estados de las U.P.P. Registrar y protocolizar todas las actividades de enfermera encaminadas a la prevencin, localizacin y tratamiento de las U.P.P. Reducir y optimizar el gasto econmico y asistencial derivado de la aparicin de las U.P.P.

2. RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO Y ETIOPATOGENIA

La PIEL es el rgano ms externo del cuerpo humano, con la particularidad de que tiene la capacidad de renovarse a s mismo. Acta como barrera defensiva que nos asla y al mismo tiempo nos relaciona con el medio exterior. Su ESTRUCTURA se divide en tres capas: Epidermis: Capa superficial de la piel, constituida por varias capas o estratos de clulas: el crneo (el ms superficial y resistente), el lcido, el granuloso, el espinoso y el basal. Este ltimo es el germinal y permite que las clulas que continuamente mueren sean sustituidas por otras nuevas. Dermis: Es la capa en la que se encuentran las estructuras vasculo-nerviosas. Est constituida por:

Sustancia fundamental: protenas, glucosa, aminocidos, H2O. Fibras conjuntivas: colgeno, fibras elsticas y reticulares. Clulas: histocitos, fibroblastos y macrocitos. Red vascular: arteriolas. Inervacin cutnea: dando las sensaciones de su entorno. Anejos: folculos pilosebceos y glndulas sudorparas.

Hipodermis: capa de la piel situada debajo de la dermis, de espesor variable y constituida por tejido conjuntivo.

Las FUNCIONES de la piel son la proteccin frente a agresiones externas, bien sean mecnicas (contusiones), fsicas (luz, radiaciones), qumicas (impidiendo la absorcin de sustancias txicas) o biolgicas (microorganismos). Adems de la regulacin inmunolgica (mediante la liberacin de linfocitos T), de la temperatura corporal, del equilibrio hidroelectroltico y del metabolismo de la vitamina D. Se define la LCERA POR PRESIN como toda lesin de la piel producida cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos, uno las prominencias seas del propio paciente y otro, una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y el 23% de los ingresados en instituciones geritricas. El tratamiento y la deteccin precoz aceleran la recuperacin y disminuye las complicaciones. Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una prominencia sea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido), extravasacin de los lquidos e infiltracin celular. Si la presin no disminuye se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos, con destruccin de msculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguneos y nervios. Las FUERZAS responsables de su aparicin son: 1.- Presin: es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar oscila entre 6 -32 mm. de Hg., ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos. 2.- Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. 3.- Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los efectos de presin y friccin. Ejemplo: posicin Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona. Existen otros FACTORES DE RIESGO que contribuyen a la produccin de U.P.P. y que pueden agruparse en cinco grandes grupos: 1. Fisiopatolgicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud. - Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.

Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, xtasis venoso, trastornos cardiopulmonares. Trastornos nutricionales: delgadez, desnutricin, obesidad, desnutricin, hipoproteinemia. Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin. Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma. Deficiencias motoras: paresia, parlisis. Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa. Alteracin de la eliminacin: incontinencia urinaria e intestinal.

2. Derivados del tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos. - Inmovilidad impuesta: resultado de determinadas alternativas teraputicas: escayolas, tracciones, respiradores. - Tratamientos o frmacos que tienen accin inmunosupresora: radioterapia, corticoides, citostticos. - Sondajes (vesical y nasogstrico) con fines diagnsticos y/o teraputicos. 3. Situacionales: Resultado de modificaciones de condiciones personales, ambientales, hbitos, etc. - Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs. - Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama u objetos de roce. 4. Del desarrollo: Relacionados con el proceso de maduracin. - Nios lactantes: rash por el paal. - Ancianos: Prdida de elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida. 5. Del entorno: - Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. - Falta de educacin sanitaria a los pacientes. - Falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por parte del equipo asistencial. - Falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del complementario. - Desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin especfica. - Sobrecarga del trabajo profesional.

3. METODOLOGA DEL PROTOCOLO

El actual protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin, nace de la necesidad de estandarizar los procedimientos a partir de la actual bibliografa, nuestra propia experiencia, as como la revisin y evaluacin del anterior protocolo para la ejecucin de todas las actividades que se llevan a cabo en nuestro medio de trabajo, derivadas del manejo de las U.P.P. Todo protocolo debe cumplir una serie de OBJETIVOS para su elaboracin y para su cumplimiento:

Unificar criterios de actuacin de todos los trabajadores en un lugar determinado de la organizacin, al marcar pautas concretas y correctas para llevar adelante el trabajo. Sistematizar la informacin, facilitando el registro de actividades, lo que favorecer la transmisin de la informacin referida a la propia actividad y los resultados de la misma. Facilitar el trabajo, especialmente a los profesionales de nueva incorporacin. Abaratar costes econmicos, al estandarizar el uso de recursos y tiempos. Facilidad de cumplimiento. Accesibilidad de consulta y discusin Posibilidad de revisin El protocolo consta de dos partes diferenciadas, una de ellas dedicada exclusivamente a la estandarizacin de todos los procesos que nos llevan a poder valorar y aplicar las medidas correctoras para el cuidado de las U.P.P. y una segunda parte donde se incluye una serie de informacin complementaria de gran utilidad para el profesional que puede hacer uso de este protocolo.

4. VALORACIN
Al ingreso de los pacientes se realizar una valoracin inicial siguiendo los criterios de poblacin de riesgo que aparecen en este protocolo. Una vez definido si entra dentro de la poblacin de riesgo, se le aplicar la escala de Norton modificada para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no lceras por presin. Determinado el riesgo y, si procede, se le aplicarn las precauciones adecuadas segn la tabla de medidas preventivas. Si el paciente fuera ya portador de alguna U.P.P. se le aplicar la tabla de tratamiento de lceras por presin y la de medidas preventivas.

4.1. REVISIN DE LA VALORACIN DE RIESGO

La revisin o nueva valoracin de riesgo se realizar teniendo en cuenta la primera valoracin efectuada al paciente en su ingreso. Si el paciente se encuentra dentro de riesgo medio, alto o muy alto, la revisin se realizar segn la tabla de medidas preventivas. Si por el contrario no tiene riesgo de padecer U.P.P. se tendrn en cuenta todos los cambios relevantes definidos en este protocolo y se le podr incluir temporalmente o definitivamente dentro del protocolo de prevencin. Si algn paciente, por alguna causa desarrollara U.P.P., se le incluir tanto en el protocolo de prevencin como el de tratamiento.

4.2. REGISTRO DE LA VALORACIN DE RIESGO

Tanto la valoracin de riesgo como las medidas preventivas tomadas al efecto, se registrarn en la hoja de valoracin de riesgo (ANEXO I) y seguimiento de U.P.P (ANEXO II). Este registro deber ir en la historia de enfermera.

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Al ingreso de un residente en la R.A.M. se rellenar una hoja de valoracin del riesgo de presentar lcera por presin. En ella se recogern algunos de sus datos personales que puedan ser fundamentales tales como el nombre y apellidos y la edad, entre otros. A continuacin se identifican los factores de riesgo del residente que puedan ser importantes para valorar si es ms o menos propenso a desarrollar U.P.P., estos son: parlisis, paresia de algn miembro o zona del cuerpo o inmovilidad por algn tipo de dispositivo restrictivo; alteraciones circulatorias; fiebre alta o mantenida; anemia; malnutricin; incontinencia, tanto urinaria como fecal y si posee o no sonda vesical o algn otro tipo de dispositivo para evitar la humedad; deshidratacin; edema; alguna enfermedad crnica, como por ejemplo diabetes mellitus y el nivel de conciencia que posee el residente al ingreso. Una vez identificados los factores de riesgo pasamos a la valoracin de dicho riesgo de presentar lceras por presin. Para ello en la R.A.M. utilizamos la escala de Norton con algunas modificaciones. En sta escala se valoran 5 parmetros y en cada uno de ellos tenemos 4 variables las cuales se puntan desde el 4 hasta el 1 y segn la puntuacin final se valorar si el riesgo es mayor o menor. Los parmetros que se valoran son el estado fsico general, el estado mental del residente, su actividad, movilidad y si posee o no incontinencia y de que tipo. Segn la puntuacin obtenida clasificaremos cada caso segn el riesgo que presente tras evaluarlo con la escala de Norton. 4.2.1. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR LA R.A.M. ESTADO FSICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTUACIN Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4 Mediano Aptico Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3 Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o Fecal 2 Muy malo Estuporoso Comatoso Inmvil Encamado Urinaria y Fecal 1

CLASIFICACIN DE RIESGO: - Puntuacin de 5 a 9 .. Riesgo muy alto. - Puntuacin de 10 a 12 .. Riesgo alto. - Puntuacin de 13 a 14 .. Riesgo medio. - Puntuacin mayor de 14 ... Riesgo mnimo / No riesgo. DESCRIPCIN DE LAS VARIABLES UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR LA RATE ESTADO FSICO GENERAL BUENO Nutricin: persona que realiza 4 comidas diarias, tomando todo el men, una media de 4 raciones de protenas y 2.000 Kcal. I.M.C.3: 20 25.

I.M.C.: ndice de masa corporal

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Lquidos: 1.500 2.000cc. al da ( 8 10 vasos). Temperatura corporal: 36 37 C. Hidratacin: persona con el peso mantenido, mucosas hmedas rosadas y recuperacin rpida del pliegue cutneo.

MEDIANO Nutricin: persona que realiza 3 comidas diarias. Toma ms de la mitad del men, una media de 3 raciones de protenas al da y 2.000 Kcal. I.M.C.: 20 25. Lquidos: 1.000 1.500cc. al da (5 7 vasos). T corporal: 37C 37,5C. Hidratacin: Persona con relleno capilar lento y recuperacin del pliegue cutneo lento.

REGULAR Nutricin: persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del men, una media de 2 raciones de protenas al da y 1.000 Kcal. I.M.C. >50. Lquidos: 500 1.000cc. al da (3 4 vasos). T corporal: 37,5C 38C. Hidratacin: ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.

MUY MALO Nutricin: persona que realiza 1 comida diaria. Toma un tercio del men, una media de 1 racin de protenas al da y menos de 1.000 Kcal. I.M.C. >50. Lquidos: < 500cc. al da (< 3 vasos). T corporal: ms de 38C o menos de 35,5C. Hidratacin: edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Presencia de pliegue cutneo.

ESTADO MENTAL ALERTA Paciente orientado en tiempo, espacio y lugar. Responde adecuadamente a estmulos visuales, auditivos y tctiles. Comprende la informacin. Valoracin: Solicitar al paciente que diga nombre, fecha, lugar y hora.

APTICO Alertado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso. Reacciona con dificultad ante estmulos y permanece orientado. Obedece rdenes sencillas. Posible desorientacin en el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante. Valoracin: Dar instrucciones al paciente como tocar con la mano la punta de la nariz.

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CONFUSO Inquieto, agresivo, irritable, dormido. Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos. Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo. Si no hay estmulos fuertes se vuelve a dormir. Intermitentemente desorientado en tiempo, lugar y/o persona. Valoracin: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja.

ESTUPOROSO / COMATOSO Desorientado en tiempo, lugar y persona. Despierta solo a estmulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal / Ausencia total de respuesta, incluso la refleja. Nunca est totalmente despierto. Valoracin: Presionar el tendn de Aquiles, comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y farngeo.

ACTIVIDAD TOTAL Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autnoma, mantenerla o sustentarla.

DISMINUIDA Inicia movimientos con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener algunos de ellos.

MUY LIMITADA Solo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para realizar todos los movimientos.

INMVIL Es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posicin corporal o sustentarla.

MOVILIDAD AMBULANTE Independiente total. Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con ms de un punto de apoyo o lleve prtesis.

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CAMINA CON AYUDA La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisin de otra o de medios mecnicos, como aparatos con ms de un punto de apoyo.

SENTADO La persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o silln. La persona precisa ayuda humana y /o mecnica.

ENCAMADO Dependiente para todos sus movimientos. Precisa ayuda humana para conseguir cualquier objetivo (comer, asearse).

INCONTINENCIA NINGUNA Control de ambos esfnteres. Implantacin de sonda vesical y control del esfnter anal.

OCASIONAL No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24h.

URINARIA O FECAL No controla uno de los esfnteres permanentemente. Colocacin adecuada de un colector con atencin a fugas, pinzamientos y puntos de fijacin.

URINARIA Y FECAL No controla ninguno de sus esfnteres.

4.2.2. POBLACIN CONSIDERADA DE RIESGO Y CAMBIOS RELEVANTES Las que tienen una parlisis cerebral o lesin medular debido a su extensa prdida de funcin sensorial y motora. Las que tienen una disminucin del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura estn reducidas o ausentes. Las que tienen deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico. Las que tienen ms de 85 aos, debido a la mayor frecuencia de problemas de debilidad, incontinencia, delgadez y disminucin de la capacidad del sistema circulatorio.

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Las que estn encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de los dems para moverse.

Se consideran CAMBIOS RELEVANTES que nos pueden llevar a incluir a los individuos que los padecen dentro de la poblacin de riesgo: Una intervencin quirrgica superior a 10 horas. Aparicin de isquemia por cualquier causa. Periodos de hipotensin. Prdidas de sensibilidad de cualquier origen. Pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas. Periodos de hipertermia prolongados.

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4.2.3. CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN ESTADO O GRADO DE LA LCERA CARCTERSTICAS RECREACIN HISTOLGICA IMAGEN REAL

Eritema cutneo que no palidece al retirar la presin. La lesin precursora de una ulceracin en la piel. En individuos de piel oscura tambin pueden ser indicadores la decoloracin de la piel, calor, edema, induracin o insensibilidad.

II

Prdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La lcera es una lesin superficial que puede tener aspecto de abrasin, flictena o pequeo crter superficial.

III

Prdida total del grosor de la piel, con lesin o necrosis del tejido subcutneo pudindose extender ms hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesin presenta el aspecto de un crter que puede socavar o no al tejido subyacente.

IV

Plena lesin de todo el grosor de la piel con destruccin masiva, necrosis tisular o dao en el msculo, hueso o elementos de sostn. Las lesiones de estado IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

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4.2.4. LOCALIZACIONES DE RIESGO SEGN LA POSICIN Las lceras por presin, normalmente, se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes seos. Los puntos ms susceptibles de aparicin de lceras por orden de frecuencia son: sacro, taln, malolos externos, glteos, trocnteres, omplatos, isquion, occipucio, codos, crestas ilacas, orejas, apfisis espinosas, cara interna de rodillas, cara externa de rodillas, malolos internos y bordes laterales de los pies. El emplazamiento de las principales lceras por presin se encuentran, segn la posicin del paciente, en: Decbito supino: En la posicin de decbito supino la localizacin ms frecuente de las lceras por presin son: talones, sacro, codos, omplatos y zona occipital.

occipital

omplatos

codos

sacro

talones

Decbito lateral: En la posicin de decbito lateral: orejas, acromion, codos, costillas, caderas, trocnter, cndilos y malolos.

orejas

acromion

codos

caderas

cndilos

malolos

Decbito prono: En la posicin de decbito prono: dedos de los pies, rodillas, espinas ilacas, rganos genitales en hombres, mamas en mujeres, costillas, mejilla y oreja.

codos, orejas

costillas, genitales espinas mamas (en mujeres) ilacas

rodillas

pies

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Sentado o fowler: En otras posiciones, como la de sentado o fowler, los puntos ms susceptibles para la aparicin de lceras son los omplatos, codos, coxis, subglteos, huecos poplteos, gemelos y talones.

Tambin existen lceras por presin especficas, como son los puntos de presin en portadores de sondas urolgicas y nasogstricas, bajo escayolas o prtesis y tambin en el uso de mascarillas o gafas para el oxgeno. En general, podemos indicar que existe riesgo de la aparicin de lceras en cualquier lugar donde ocurra una presin excesiva sobre alguna parte del cuerpo, independientemente de la posicin del paciente.

5. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Segn Gordon (1976) los diagnsticos enfermeros o diagnsticos clnicos formulados por profesionales enfermeros, describen problemas de salud reales o potenciales que los enfermeros, en virtud de su educacin y experiencia estn capacitados y autorizados para tratar. Los principales DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN LAS U.P.P. son: Deterioro de la integridad cutnea relacionado con una excesiva presin manifestada por la alteracin y destruccin de la epidermis, dermis o ambas. Deterioro de la integridad tisular relacionado con una excesiva presin manifestado por la aparicin de lesiones de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos. Alteracin de la integridad cutnea relacionada con la malnutricin. Alteracin de la imagen corporal relacionada con la presencia de lesiones visibles. Dolor relacionado con la aparicin de heridas abiertas, destruccin y crecimiento del tejido de granulacin e infeccin de la lcera.

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Dficit de conocimientos relacionado con la falta de informacin acerca de factores agravantes.

Como DIAGNSTICOS POSIBLES O POTENCIALES podemos enumerar los siguientes: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. Riesgo de infeccin: riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.

6. PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

La premisa fundamental para la prevencin de las U.P.P. es la valoracin del riesgo existente para cada individuo o grupo de padecer este tipo de lesiones. A partir de este punto aplicaremos los cuidados oportunos segn las necesidades individuales. Todo ello sin descuidar la educacin al paciente o en su caso, a sus cuidadores para as asegurarnos su colaboracin en el plan de cuidados.

6.1. VALORACIN DEL RIESGO

Considerar a todos los pacientes potenciales de riesgo. Elegir y utilizar un mtodo de valoracin de riesgo. Identificar los factores de riesgo. Registrar las actividades y resultados.

6.2. CUIDADOS GENERALES

Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de U.P.P. (alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas, etc.). Identificar y corregir los posibles dficits nutricionales. Garantizar una hidratacin adecuada.

6.3. CUIDADOS ESPECFICOS

PIEL Examinar el estado de la piel a diario. Mantener la piel en todo momento limpia y seca. Utilizar para la higiene jabones o sustancias limpiadoras poco irritativas. La higiene se deber realizar con agua tibia. Secado meticuloso y sin friccin. No usar sobre la piel ni alcoholes ni colonias. Aplicar cremas hidratantes, hasta su completa absorcin. No realizar masajes sobre las prominencias seas. Utilizar apsitos protectores para reducir la friccin.

INCONTINENCIA Tratamiento de la incontinencia. 19

Reeducacin de esfnteres. Cuidados del paciente incontinente: colectores, empapadores

MOVILIZACIN Cambios posturales siguiendo una rotacin y programacin especfica. Mantener la alineacin corporal y distribucin del peso de forma adecuada. Evitar el contacto de las prominencias seas entre s. Evitar el arrastre. A los pacientes en sedestacin, movilizarlos cada hora. En la posicin de decbito lateral, no sobrepasar un ngulo de 30.

6.4. MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE PREVENCIN DISPOSITIVOS ESTTICOS

Como su propio nombre indica son inmviles y realizados con materiales que acolchan y moldean la superficie corporal. SOPORTE TEXTIL ANTIDECBITO Reduce la humedad, presin y rozamiento. Acta como sobreempapador. No produce sensibilizacin ni alergia. Fcil limpieza.

PROTECCIONES LOCALES Para proteger talones y codos. Precaucin en el uso de vendas compresivas. Respetar la posicin anatmica. Vigilancia y reemplazamiento frecuente.

BARRERAS LQUIDAS Evitan la prdida de agua, aportando los sistemas enzimticos necesarios para estimular la formacin de fibroblastos. Su composicin suele ser a base de extractos vegetales oleosos; la presentacin es en forma de aceite o crema.

COJINES DE FLOTACIN Son muy elsticos y evitan las fuerzas de cizalla. No elevan la temperatura, ni la modifican. No absorben lquidos ni olores.

APSITOS HIDROCOLOIDES Y PULIURETANO Reducen los efectos del roce y friccin. Son flexibles y aslan la zona en pacientes con incontinencia.

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DISPOSITIVOS DINMICOS
Estn llenos de lquido, disponen de motores elctricos o de materiales especiales, para poder distribuir la presin sobre las diferentes reas del cuerpo. COLCHN DE AIRE ALTERNANTE Son los ms usados, desplazan continuamente los puntos de presin. Sin considerar como norma su utilizacin, se puede afirmar que permiten espaciar ms los cambios posturales, especialmente por la noche. Su inconveniente es el ruido que producen y los motores y la transpiracin que provocan los componentes plsticos del colchn.

COLCHN DE AGUA Confeccionado con varios mdulos independientes. Garantiza una presin reducida. Es de fcil manejo para el personal. Puede producir problemas de adaptacin para el paciente, con sensacin de mareo. Se debe tener precaucin con la hipotermia.

6.5. EDUCACIN
Al paciente, valorando su capacidad para participar en el programa de prevencin. Al equipo de Auxiliares de Enfermera, mediante la formacin continuada sobre los cuidados generales y especficos citados en los puntos anteriores.

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6.6. ALGORITMO DE PREVENCIN

En funcin del riesgo del paciente de sufrir U.P.P. podemos utilizar las siguientes medidas de prevencin siguiendo estas pautas:
PREVENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN HIGIENE CORPORAL VIGILANCIA PUNTOS DE PRESIN. PROTECCIN DE LA PIEL SUPERFICIES PARA EL ALIVIO DE LA PRESIN Puntuacin de riesgo ESCALA NORTON 14-16 DIARIO/DEMANDA Puntuacin de riesgo ESCALA NORTON 12-13 DIARIO/DEMANDA Puntuacin de riesgo ESCALA NORTON 5-11 DIARIO/DEMANDA PROCEDIMIENTO GENERAL

C. GRASOS HIPEROXIGENADOS C/24H.

C. GRASOS HIPEROXIGENAD. C/12H.

C. GRASOS HIPEROXIGENAD. C/8-12H.

Valorar y tratar incontinencia. No masajear prominencias seas. Corregir dficit de nutricin. Evitar colocar al paciente directamente sobre el trocnter femoral, cuando se encuentre en decbito lateral. Registrar actividades.

SISTEMAS ESTTICOS O COLCHONETA DE AIRE ALTERNANTE SI PROCEDE, AP. HIDROCELULAR NO ADHESIVO DE TALN 4H. MXIMO + COJN ESTTICO

COLCHN DE AIRE ALTERNANTE DE CELDAS GRANDES APSITO HIDROCELULAR NO ADHESIVO DE TALN 4 H. MXIMO + COJN ESTTICOALTERNANTE C/TOMA PERFIL NUTRICIONAL C/ 4 H. 9-12-17-21-15 ROTATORIO DIARIO

COLCHN DE AIRE ALTERNANTE DE ALTAS PRESTACIONES APSITO HIDROCELULAR NO ADHESIVO DE TALN 2 H. MXIMO + COJN ALTERNANTE C/TOMA PERFIL NUTRICIONAL C/ 4 H. 9-13-17-21-15 ROTATORIO DIARIO

PROTECCIN DE TALONES Y CODOS SEDESTACIN: SI LO PERMITE PATOLOGA CONTROL ALIMENTACIN CAMBIOS POSTURALES MEDICIN DE RIESGO

C/24 H.

C/TURNO

C/ 3 DIAS

VIGILANCIA ESPECIAL

ZONA DE INSERCIN S.N.G. POSICIN S. VESICAL MASCARLLA Y GAFAS OXGENO: PUNTOS DE PRESIN SUJECIONES MECNICAS

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7. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

7.1. VALORACIN INICIAL
Valorar las U.P.P. en cuanto a ubicacin, estado, tamao, trayectos fistulosos, exudados, tejidos y la presencia o ausencia de tejido de granulacin y epitelizacin. Revalorar las U.P.P. al menos semanalmente. Si la situacin del paciente o de la herida se deteriora, reevaluaremos el tratamiento tan pronto como sea posible. Una U.P.P. limpia debe mostrar signos de curacin en 2 4 semanas. Si no puede demostrarse ningn signo de curacin habr que reevaluar el plan de tratamiento. Realizar una historia y examen completos. Una U.P.P. debe valorarse dentro del contexto de salud global. Identificar las complicaciones potenciales asociadas a las U.P.P. como pueden ser endocarditis, artritis sptica, osteomielitis, bacteriemia o celulitis progresiva.

7.2. MANEJO DEL DOLOR

Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la U.P.P. o con su tratamiento. Manejaremos el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al paciente. Si se considera necesario y adecuado se proporcionar analgesia.

7.3. SOPORTE Y MANEJO NUTRICIONAL

Realizaremos una valoracin nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin. Hay que fomentar la ingesta o la suplementacin diettica en pacientes con U.P.P. que estn mal nutridos. Aporte de vitaminas y suplementos minerales si se sospechan o confirman los dficits. Si la ingesta continua siendo inadecuada, poco factible o imposible, se aplicarn medidas de apoyo nutricional, para situar al paciente en un balance de nitrgeno positivo: aproximadamente 30 35 caloras/Kg/da y de 1.25 a 1.50 gr. de protenas/Kg/da.

7.4. MANEJO DE LA CARGA TISULAR

Debemos evitar colocar a los pacientes sobre las U.P.P. Usaremos dispositivos para levantar la U.P.P. por encima de la superficie de apoyo si el paciente no presenta un riesgo adicional de desarrollar nuevas U.P.P. Los dispositivos estticos (explicados en epgrafe 6.4.) sern tiles si el paciente puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una lcera por presin. Usaremos dispositivos dinmicos si el paciente no puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una U.P.P., o si esta muestra signos de curacin. Hay que considerar la alineacin postural, la redistribucin del peso, el equilibrio, la estabilidad y el alivio de la presin cuando coloquemos a los pacientes sentados. Recolocar al paciente sentado, de manera que los puntos bajo presin cambien al menos cada hora. 23

Cuando el exceso de humedad sobre la piel es fuente potencial de maceracin y lesiones cutneas, se evitar usar dispositivos que impidan la libre circulacin de aire a travs de la piel.

7.5. CUIDADO DE LA LCERA

Para realizar la cura de una U.P.P. hay que seguir unas pautas bsicas: - Elegir la posicin ms adecuada para el paciente. - Realizar la cura en condiciones de asepsia. - Retirar el apsito (si lo tuviera) mediante una tcnica no agresiva. - Valorar la piel perilesional y proteger si procede. - Utilizacin de cremas protectoras como vaselina, xido de zinc, etc. y de cidos grasos hiperoxigenados. - Valorar la lesin y elegir el tratamiento adecuado. 7.5.1. LIMPIEZA MATERIAL Guantes, compresas y gasas estriles. Solucin salina fisiolgica. Equipo de curas con pinza de diseccin dentada y pinza de Kocher.

PROCEDIMIENTO Limpiar las U.P.P. inicialmente y en cada cambio de apsito. No utilizar limpiadores cutneos o antispticos para limpiar el lecho de la herida. Limpieza de arrastre de la U.P.P. con suero fisiolgico. Utilizar la mnima fuerza mecnica y la suficiente presin de lavado para mejorar la limpieza del lecho de la U.P.P. Considerar el lavado en espiral para U.P.P. que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido necrtico.

7.5.2. DESBRIDAMIENTO MATERIAL ESPECFICO Guantes, compresas y gasas estriles. Solucin salina fisiolgica. Equipo de curas con pinza de diseccin dentada, pinza de Kocher, mango de bistur, hoja de bistur y tijeras. Gel de lidocana 2 %. Desbridante autoltico: hidrogel. Desbridante enzimtico: colagenasa. Apsitos basados en el principio de la cura hmeda (epgrafe 7.5.4.). Vendas.

TIPOS Y PROCEDIMIENTOS En caso de que exista tejido desvitalizado en las U.P.P. es necesario desbridar, siempre que sea adecuado a la situacin del paciente y coherente con los objetivos del mismo. Podemos hablar de tres tipos de desbridamiento: 24

1. Autoltico: mediante la utilizacin de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura hmeda (hidrogeles y apsitos hidrorreguradores). 2. Enzimtico: mediante la aplicacin de productos enzimticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa necrtica seca realizar cortes con bistur para facilitar la actuacin de los hidrogeles y/o colagenasa. 3. Quirrgico: recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central. Es aconsejable la aplicacin de algn antilgico tpico (gel de lidocana al 2%). En caso de sangrado aplicar compresin directa o apsitos hemostticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apsitos hmedos. Realizar la tcnica con instrumental estril. Las lceras de taln con escaras secas, no precisan ser desbridadas quirrgicamente si no tienen edema periulceral, eritema, fluctuacin o drenaje. Estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. Si no existe una necesidad clnica urgente de drenaje o extirpacin del tejido desvitalizado utilizaremos tcnicas de desbridamiento mecnico, autoltico o enzimtico. En caso de que exista esta necesidad, como por celulitis progresiva o sepsis, utilizaremos tcnicas de desbridamiento quirrgico. 7.5.3. COLONIZACIN E INFECCIN BACTERIANA Minimizar la colonizacin de las U.P.P. y mejore la curacin mediante una limpieza y desbridamiento eficaz. No usar cultivos con torundas para diagnosticar infeccin en la lcera, ya que todas las U.P.P. estn colonizadas. En U.P.P. limpias que no se curan o que continan produciendo exudado, despus de 2 4 semanas de un cuidado ptimo del paciente, consideraremos el inicio de un tratamiento antibitico local durante 2 semanas. El antibitico ser eficaz contra Gram +, Gram y anaerobios. Cuando la U.P.P. no responda al tratamiento local, realizaremos cultivos bacterianos de tejidos blandos para descartar osteomielitis. No usar antibiticos locales para reducir el nivel de bacterias en la U.P.P. Proteger las U.P.P. de fuentes exgenas de contaminacin: heces, orina Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el desbridamiento, realizando curas cada 12/24 horas. No se realizar nunca una cura oclusiva. Seguir las precauciones universales en el manejo de la U.P.P. y del material contaminado. Utilizar el protocolo de residuos del hospital. Usar tcnica estril e instrumentos estriles para desbridar las U.P.P. Cuando un paciente tenga varias lceras trataremos la ms contaminada en ltimo lugar.

MATERIAL ESPECFICO Jeringa y agujas. Gasas y guantes estriles. Antisptico local. 25

Vial de transporte de muestra anaerobia. Hisopo con vial de transporte.

CULTIVO Las principales tcnicas para la obtencin de muestras para cultivo son: 1) Aspiracin percutnea: Desinfectar la piel perilesional. Realizar la puncin a travs de la piel ntegra del borde periulceral seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos. Realizar una puncinaspiracin con jeringa y aguja, manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin. En procesos no supurados preparar una jeringa con 0,5 ml de suero fisiolgico. Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios.

2) Frotis de la lesin mediante hisopo: No debern usarse para el cultivo, muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar solo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Las muestras as recogidas deben obtenerse solo cuando no sea posible realizar la anterior tcnica. Aclarar la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra. Rechazar el pus para el cultivo. Recorrer con un hisopo estril los bordes de la herida.

TRATAMIENTO MDICO 7.5.4. APSITOS Escoger apsitos que controlen el exudado, pero que no deseque el lecho de la U.P.P. Usar apsitos que mantengan la U.P.P. continuamente hmeda. Deben usarse apsitos hmedos-secos nicamente en el desbridamiento. Eliminar los espacios muertos de la lcera, rellenando parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) todas las cavidades y tunelizaciones con el material adecuado, evitando sobrecargar la lcera. Controlar los apsitos aplicados cerca de la zona anal, ya que es difcil mantenerlos intactos. Podemos utilizar esparadrapo transpirable para fijar el borde de la lcera. El apsito deber sobrepasar en 2,5 4 cms el borde de la herida. Considerar el tiempo del cuidador cuando se seleccione el apsito. El cambio de apsito se realizar segn pauta, salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes periulcerales.

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APSITOS NO OCLUSIVOS
PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO COMBINACIN CON OTROS PRODUCTOS

Carbn activado con plata

Apsitos NO oclusivos Si infeccin no asociar Infeccin y mal olor Cada 24 48 horas con colagenasa Antibitico local Apsitos NO oclusivos y antibitico local Exudado moderado- Segn saturacin Todo tipo de apsitos, abundante del apsito hidrogel y colagenasa Apsitos NO oclusivos Infeccin Cada 24 48 horas y antibitico local Exudado moderadoSegn saturacin Todo tipo de apsitos, abundante del apsito hidrogel y colagenasa Sangrado Infeccin Cada 24 48 horas

Alginato de calcio

Hidrofibra

APSITOS OCLUSIVOS
PRODUCTO NOMBRE INDICACIONES CAMBIO COMBINACIN CON OTROS PRODUCTOS

Hidrocoloide extrafino de absorcin baja Hidrocoloide de absorcin media Hidrocoloide de absorcin alta

Apsito hidrocoloide de absorcin baja Apsito hidrocoloide de absorcin media Apsito hidrocoloide de absorcin alta

Prevencin y tratamiento en estado I y II Tratamiento estado II, III y IV. Exudado moderado Tratamiento estado II, III y IV. Exudado abundante

Cada 48/72 horas o segn saturacin del apsito

Hidrogel, colagenasa, alginatos o hidrofibra si precisa

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APSITOS SEMIOCLUSIVOS
PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO COMBINACIN CON OTROS PRODUCTOS

Hidrocelulares e hidropolimricos (todo tipo de absorcin)

Prevencin y Hidrogel, tratamiento de Cada 48/72 horas o colagenasa, todos los estados. segn saturacin alginatos o Todos los niveles de del apsito hidrofibra si precisa exudado

OTROS PRODUCTOS
PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO COMBINACIN CON OTROS PRODUCTOS

Colagenasa Hidrogel Sulfadiacina argntica Mupirocina cidos grasos hiperoxigenados xido de zinc Vaselina Extracto de centella asitica

Desbridamiento y cicatrizacin Desbridamiento y regeneracin tisular Infecciones Prevencin y tratamiento estado I Proteccin de la piel perilesional Estimulacin del tejido de granulacin

Todos los apsitos Segn el producto Precaucin al asociar con el que se asocie con plata Segn el producto Todos los apsitos con el que se asocie Cada 12 24 horas Cada 8 horas Coincidiendo con la higiene o la cura Segn el producto con el que se asocie Apsitos NO oclusivos

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7.6. CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS LCERAS POR PRESIN

ESTADO SIGNOS TRATAMIENTO Apsitos transparentes. Apsitos hidrocoloides. Apsitos de poliuretano. OBSERVACIONES

Prelcera, epidermis intacta, adherente y eritema que desaparece al aliviar la presin.

Prevencin y proteccin de la zona enrojecida.

Epidermis intacta y adherente. Posible existencia de edema y/o eritema que disminuir si se presiona y que tiene ms de 15 mm. de dimetro. Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloracin oscura debajo de la piel de mas de 5 mm. de dimetro. Tambin una ampolla clara de ms de 15 mm. de dimetro. lceras superficiales abiertas, posibles lesiones en la dermis e hipodermis, pero coloraciones oscuras de ms de 5 mm. de dimetro.

Apsitos hidrocoloides. Apsitos hidrogeles. Apsitos de espuma.

Absorben los exudados. Ambiente hmedo.

Apsitos hidrocoloides. Pasta o grnulos hidrocoloides. Hidrogeles. Desbridamiento quirrgico. Enzimas: Estreptoquinasa y estreptodornasa. Dextranmero. Yodocadexmero. Apsitos hidrocoloides.

Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado.

Activan la fibrinolisis. Eliminan los exudados y las bacterias por accin capilar.

lceras por presin profunda y con exposicin de vscera, hueso o tendn.

Ciruga. Dextranmero. Colagenasa.

Curas cada 24 horas.

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7.7. ALGORITMO TERAPUTICO

Todo este proceso queda resumido en una serie de pasos simples. El primero es valorar la lesin teniendo en cuenta factores como la localizacin, estado, tamao, tejido del lecho, exudado, dolor, etc. Despus nos planteamos la sospecha de que exista una infeccin si es posible procederemos a la utilizacin de un apsito no oclusivo, y la realizacin de un cultivo de exudado si ste es positivo seguiremos con apsitos no oclusivos y lo repetiremos a los 15 das. Si no existe sospecha de infeccin o el cultivo es negativo podremos recurrir a apsitos oclusivos como los extrafinos o hidrocelulares en estados I, los hidrocelulares o hidrocoloides en estados II, desbridamiento y apsitos hidrocelulares o hidrocoloides en estados III, hidrogeles, colagenasa, alginato Ca, apsitos hidrocoloides o hidrocelulares en estados IV. Pero siempre con el objetivo de aliviar la presin.

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Localizacin Estado Tamao, anchura, longitud y profundidad Tipo de tejido en el lecho Exudado Infeccin Dolor Antigedad

Valorar lesin

Existe sospecha de infeccin?

Cultivo + Hidrogel y/o apsito de Hidrofibra o apsito de alginato de calcio y/o apsito de carbn activado con plata + gasas o

NO

Cultivo positivo?

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

cidos grasos hiperoxigenados + apsito extrafino o apsito hidrocelular

Hidrogel y/o colagenasa + apsito hidrocelular o apsito hidrocoloide

S Tejido necrtico y/o esfcelos y/o Exudado moderado Exudado abundante

Desbridamiento quirrgico y/o desbridamiento autoltico (Hidrogel) y/o desbridamiento enzimtico (colagenasa) + apsito hidrocelular o hidrocoloide

Hidrogel y/o colagenasa + apsito de hidrofibra o apsito de alginato de calcio + apsito hidrocoloide o apsito hidrocelular

Antibitico local + Apsito de hidrofibra o de alginato de Ca y/o carbn activado con plata + gasas o compresas y repetir a los 15 das

ALIVIAR PRESIN

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8. REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN DE LA LCERA POR PRESIN

La finalidad de este protocolo es la realizacin de una hoja de registro de la evolucin y tratamiento de las lceras por presin que complemente dentro de la historia de enfermera a esta. Esta hoja adems de contener los datos de filiacin del paciente tendr un registro grfico de las lceras por presin que presente el paciente donde ser fcilmente reconocible la localizacin de estas, como adems utilizaremos distintos smbolos y colores para identificar el estado de estas aumentaremos la informacin visual que este nos muestra. Para completar la historia de enfermera aadimos un registro escrito con datos tan importantes como la fecha de aparicin o cura de la misma, estado de la misma, pauta de cura utilizada, localizacin, tamao, presencia de exudado (indicando la cantidad: abundante, moderado, ligero, etc., y las caractersticas de este seroso, purulento, sanguinolento, etc.), presencia de olor, fecha de la prxima cura, y la firma del enfermero que realiza la cura. Proponiendo la utilizacin del ANEXO II para estos fines.

9. CONCLUSIN
1. Como dice un viejo aforismo: La mejor forma de tratar una enfermedad es evitando se produzca. 2. La U.P.P. es uno de los principales problemas de los pacientes inmovilizados. Algo que podra evitarse si se identifica correctamente a los pacientes de alto riesgo y se instauran de forma precisa las medidas de prevencin. 3. La evolucin y pronstico de las lceras por presin dependen, no solo de la localizacin, sino tambin de la edad, estado general, nutricin, situacin cardiocirculatoria, etc. 4. El hecho de existir multitud de problemas farmacolgicos en el tratamiento de las U.P.P. pone de manifiesto la ineficacia individualizada de todos ellos, lo que nos lleva a hacer un seguimiento con uno concreto. 5. En la prevencin de las recidivas juega un papel muy importante, no solo la educacin sanitaria del paciente, sino del personal que lo cuida. 6. La regin sacra, tuberosidad isquitica y talones son las zonas donde aparecen con mayor frecuencia dichas lceras.

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11. BIBLIOGRAFA
Protocolo de prevencin y cuidados de lceras por presin. Junta de Andaluca. 2004. Escala de Braden. Valores de riesgo de presentar lceras por presin. Revista ROL de Enfermera 1997. Validacin de la escala EMINA: un instrumento de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin en pacientes hospitalizados. Carmen Fuentelsaz Gallego (en nombre del grupo investigador). 1992-1993. lceras por decbito valoracin por escala de Norton. E. I. Mara del Rosario Jimnez de Len. E. I. Evangelina Gonzlez Hernndez, E. I. Marcia Betzab Largo Gallegos. E. I. Rosala Laureano Miguel, E. I. Aurelia Lobatn Luna. Protocolo de cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa. Pilar Ayora Torres, M Carrillo Snchez, M A. Donaire Guarnido. Crdoba. 1999. Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre tratamiento de las lceras por presin. Logroo. 2003. Aplicacin del proceso de enfermera, gua prctica. E. Doyma, R. Alfaro. Normas de cuidados del paciente. 6 edicin. Tucker, Canobbio, Paquette, Wells. Paradigma Tec. 1997. Protocolo de prevencin y tratamiento de lceras por presin. Hospital general universitari dElx. Servicio de medicina interna. Octubre 2000. U.P.P. Actualizacin y puesta al da. Elvira Molino Castillo. Formacin Alcal. Septiembre 2003. Actuaciones de enfermera ante las lceras y heridas. 1993. Actuacin rehabilitadora al paciente geritrico. Agustn Mata Ramos, Rafael Ceballos Atrenzo. 2 Edicin, 2003. Gua de cuidados enfermeros. U.P.P. INSALUD. Begoa Elorriaga Ameyugo; Dolores Rayo Pascual. Madrid 1996. Cmo vencer las lceras por presin. Joann Makleburt. Revista Nursing. 1997. Prevencin y tratamiento de las lceras por decbito. Calzada M. I., Girons P.; Garca J. y Ruiz P. Enfermero Integral 3, 5 7. 1986. Atencin de enfermera a pacientes con U.P.P. Colina J. Rol 113; 41 52. 1988.

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ANEXO I HOJA DE VALORACIN DEL RIESGO DE PRESENTAR U.P.P.

Apellidos Fecha de nacimiento: Fecha de ingreso: Lugar de procedencia: 1) Identificacin de factores de riesgo Prdida de sensibilidad Malnutricin Alteraciones circulatorias Sonda nasogstrica Fiebre Deshidratacin Anemia Edema Sonda vesical Parlisis, paresia o inmovilidad por algn dispositivo restrictivo Enfermedad crnica. Especificar: __________________________________ Presencia de lceras previas. Localizacin ___________________________ TOTAL FACTORES DE RIESGO: 2) Valoracin segn la escala de Norton modificada por la R.A.M.
ESTADO FSICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 4 BUENO 4 ALERTA 4 AMBULANTE 4 TOTAL 4 NINGUNA APTICO 3 DISMINUIDA 3 CAMINA CON AYUDA 3 OCASIONAL MEDIANO 3 CONFUSO 2 MUY LIMITADA 2 SENTADO 2 URINARIA O FECAL ENCAMADO 1 URINARIA Y FECAL 3 REGULAR 2 2 MUY MALO 1 ESTUPOROSO COMATOSO 1 INMVIL 1 1

Nombre: Edad: N de habitacin: Sexo:

PUNTUACIN ESCALA NORTON: 3) Puntuacin total:

Puntuacin Escala de Norton Total factores de riesgo / 3 =

4) Clasificacin del riesgo de presentar U.P.P. Puntuacin de 5 a 9 Puntuacin de 10 a 12 Puntuacin de 13 a 14 Puntuacin mayor de 14 Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo medio Riesgo mnimo / no riesgo

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REGISTROY SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN DE LAS U.P.P.

Apellidos: Nombre: Fecha nacimiento: Fecha de ingreso: LOCALIZACIN: Edad: Sexo: Habitacin:

ESTADOS DE LAS LCERAS POR PRESIN: (-) ESTADO I Enrojecimiento, ligero edema y sin prdida de sustancia. (+) ESTADO II Erosin epidrmica, y/o ampollas, y/o abrasin. (x) ESTADO III Afectacin de la totalidad de la dermis y tejido subcutneo con posible presencia de tejido necrtico (*) ESTADO IV Destruccin del tejido subcutneo, msculo, tendn e incluso hueso

FECHA

ESTADO

TRATAMIENTO

SITUACIN

TAMAO EXUDADO OLOR PAUTA

FIRMA