Protocolos de Atencion para Gastroenterologia PDF
Protocolos de Atencion para Gastroenterologia PDF
Protocolos de Atencion para Gastroenterologia PDF
para Gastroenterologa
Santo Domingo, D. N.
Marzo 2016
Ministerio de Salud Pblica
Ttulo original:
Protocolos de Atencin para Gastroenterologa, Volumen I
Coordinacin editorial:
Dr. Francisco Neftaly Vsquez B.
ISBN: 978-9945-591-33-0
Impresin:
Primera edicin:
Grupo formulador
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO DE LA DIARREA CRNICA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
DE HEPATITIS CRNICA POR VIRUS C
PROTOCOLO DE MANEJO DE
LA ENFERMEDAD CELACA
Disposicin
INTRODUCCIN
A nivel mundial, la colitis ulcerosa es la forma ms
comn de la inflamacin intestinal. La incidencia es 1,2
a 20,3 casos/100.000 personas/ao y su prevalencia es 7,6
a 246,0 casos/100.000 por ao. La colitis ulcerosa (CU)
presenta rasgos clnico-patolgicos que se superponen y
otros que difieren claramente.
1. OBJETIVO
Este protocolo tiene como objetivo establecer los
lineamientos estandarizados, para el tratamiento
3
oportuno y eficaz a pacientes adultos con colitis
ulcerativa por parte del equipo tratante, a fin de
disminuir la morbilidad y las complicaciones.
2. EVIDENCIAS
a. Guas de la Organizacin Mundial de Gastro-
enterologa. Enfermedad inflamatoria intestinal:
una perspectiva global. Junio de 2009.
4. POBLACIN DIANA
Pacientes de cualquier sexo y edad con episodios
diarreicos con sangre, fiebre, leucocitosis, taqui-
cardia, anemia y velocidad de eritrosedimentacin
(VCG).
5. DEFINICIN
La colitis ulcerativa es un tipo de enfermedad in-
flamatoria intestinal crnica, que afecta de for-
ma difusa la mucosa del colon. La inflamacin
habitualmente comienza en el recto y se extiende
de forma proximal en continuidad hacia el ciego,
detenindose de forma brusca en la vlvula ileo-
cecal.
4
6. CLASIFICACIN (CIE-10 K51)
De acuerdo a la Clasificacin de Montreal, la colitis
ulcerosa se clasifica en:
Proctitis ulcerosa: afeccin limitada al recto (el lmite
superior de la inflamacin no supera la unin recto-
sigmoidea).
Colitis izquierda: afeccin limitada al colon izquier-
do (el lmite superior de la inflamacin no supera el
ngulo esplnico).
Colitis extensa (pancolitis): afeccin que se extiende
ms all del ngulo esplnico.
Colitis en remisin (colitis silente): no hay sntomas
de la enfermedad.
Colitis leve: cuatro o menos deposiciones al da
con sangre, sin fiebre, leucocitosis, taquicardia,
anemia ni aumento de la VSG.
Colitis moderada: criterios intermedios entre leve
y grave, siempre con signos leves de afeccin
sistmica (vase ndice de Truelove-Witts).
Colitis grave: seis o ms deposiciones diarias con
sangre, fiebre (> 37,5) o taquicardia (> 90 lat./min)
o anemia (Hb < 10,5 g/dl) o aumento de la VSG
(> 30 mm/h), a menudo con signos de afeccin
(toxicidad) sistmica grave.
7. DIAGNSTICO
7.1.1 Anamnesis
a. Interrogar sobre sntomas especficos: diarrea (san-
gre, mucus), dolor abdominal moderado o severo
en el cuadrante izquierdo inferior.
b. Sntomas generales asociados: fiebre, prdida de
peso, fatiga y otros1.
5
Nota:La constipacin puede ser un sntoma primario de
la CU limitada al recto (proctitis).
6
7.2.2 Imagenologa y endoscopa1
a. Placa simple de abdomen:
b. Colonoscopa
c. Endoscopa gastrointestinal alta
d. Imagenologa de cortes transversos: enteroscopa
TC y enteroscopa RM.
8. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
a. Seis o ms deposiciones diarias con sangre.
b. Fiebre (> 37,5).
c. Taquicardia (> 90 lat./min) o anemia (Hb < 10,5 g/dl).
d. Aumento de la VSG (> 30 mm/h).
e. Signos de afeccin (toxicidad) sistmica grave.
f. Perforacin.
g. Hemorragia digestiva masiva.
h. Megacolon toxico sin respuesta al tratamiento
mdico.
i. Carcinoma documentado o fuerte sospecha.
7
9.2.1 Pacientes con respuesta positiva: terapia de man-
tenimiento por un ao con 5-ASA rectal 3, tres
veces por semana (enemas de mesalazina). Si
mantiene actividad, aumentar la dosis de man-
tenimiento o adicionar 5-ASA oral 2-4 g/d. La
combinacin de ambas tiene mejor efecto.
8
9.3.1 Respuesta clnica: si existe respuesta clnica,
administrar de ocho a 16 semanas y, posterior-
mente, dejar dosis de mantenimiento. Si no existe
respuesta, iniciar un tratamiento de crisis moderada.
11
9.6 Indicaciones del tratamiento quirrgico
a. En situacin de emergencia:
Perforacin.
Hemorragia digestiva masiva.
Pacientes con megacolon txico que no responde
al tratamiento mdico mximo convencional,
que presenta sntomas menos severos pero m-
dicamente intratables o efectos secundarios de
los medicamentos intolerables.
Carcinoma documentado o fuerte sospecha.
b. En situacin de urgencia:
Crisis grave sin respuesta al tratamiento mdico.
c. De forma electiva:
Falta de respuesta.
Dependencia y complicacin con esteroides.
Merma en la calidad de vida.
Retardo del crecimiento.
Displasia.
12. ALGORITMO
13
13. BIBLIOGRAFA
14
ANEXOS
Administracin
Colocar al paciente una va venosa perifrica.
Si existe prescripcin de premedicacin (en general,
antihistamnicos), esta ser administrada 30 minu-
tos antes de comenzar la perfusin de infliximab.
La perfusin de infliximab se realizar durante un
periodo no inferior a dos horas y a no ms de 2 ml/
hora (preferiblemente con BPC).
16
No mezclar con otros medicamentos ni perfundir
al mismo tiempo otros preparados.
Finalizada la perfusin, administrar S.F. (15-20 ml)
para asegurar la administracin completa del frmaco.
Monitorizar las constates vitales del paciente cada
30 minutos durante el tratamiento: FC, TA y T,
hasta finalizar la perfusin.
Vigilar la aparicin de reacciones a la infusin (en-
rojecimiento de la piel, prurito, disnea, dolor en el
pecho, hipotensin).
Complicaciones Potenciales
Reacciones inmediatas: se han descrito reacciones
de tipo anafilctico, de intensidad variable, que
pueden requerir tratamiento oral, IV o incluso de
reanimacin cardiopulmonar. Ante la aparicin de
una reaccin adversa, es preciso detener la infusin
y avisar al facultativo. La actuacin depender de la
gravedad de la reaccin.
Reacciones tardas: reacciones alrgicas tardas (fie-
bre, enrojecimiento de la piel, cefalea, dolor muscu-
lar o articular), infecciones oportunistas (tuberculo-
sis, infecciones virales, neumona, sepsis), tumores
(linfomas), problemas de coagulacin sangunea,
afecciones neurolgicas, alteraciones hepticas o
reacciones de tipo lupus.
Natalizumab
Las dosis usuales de natalizumab son de 300 mg ad-
ministrados por perfusin intravenosa a lo largo de
una hora, una vez cada cuatro semanas.
17
Se debe reconsiderar detenidamente la continu-
acin del tratamiento en pacientes que no mues-
tren signos de beneficio teraputico despus de seis
meses.
Certolizumab
La dosis inicial recomendada de certolizumab para
pacientes adultos es de 400 mg (en dosis de dos
inyecciones subcutneas de 200 mg cada una). en
lastolizumab semanas 2 y 4. (Nota: no entiendo la
frase en verde, favor revisar). En los pacientes con
una apropiada respuesta clnica, las dosis de man-
tenimiento recomendadas son de 400 mg cada cua-
tro semanas.
18
PROTOCOLO DE ATENCIN
DE MANEJO DE ENFERMEDAD
DE CROHN
PROTOCOLO DE ATENCIN DE MANEJO
DE ENFERMEDAD DE CROHN
INTRODUCCIN
La enfermedad de Crohn es una forma de enferme-
dad intestinal inflamatoria de origen desconocido, que
quizs tiene un componente autoinmune, en la cual el
sistema inmunitario del individuo ataca su propio in-
testino produciendo inflamacin. Afecta por lo regular
a los intestinos, pero puede ocurrir en cualquier parte
del Sistema Digestivo, desde la boca hasta el extremo
del recto (ano). El intestino delgado y sobretodo el leon
terminal, resultan afectados en casi el 75% de los casos
y solo alrededor de 15 a 25% comprenden nicamente
el colon.
21
dcada, seguido de un segundo pico menor en las lti-
mas dcadas de la vida. En Norteamrica, la edad me-
dia de diagnstico es de 33,4 a 45 aos, con una edad
media de 29,5 aos (14). La prevalencia puede estimarse
aproximadamente en 10 a 20 veces la incidencia y la
mortalidad no difiere de la del resto de la poblacin.
1. OBJETIVO
El presente protocolo de atencin tiene como
objetivo establecer el conjunto de estndares
necesarios para el manejo oportuno y eficaz de
pacientes adultos afectados por la enfermedad de
Crohn, por parte del equipo tratante, para dis-
minuir las complicaciones, morbilidad y mortal-
idad.
2. EVIDENCIAS
a. Manejo de la enfermedad de Crohn en adultos
(update): American College Of Gastroenterolo-
gy, Comit de Parmetros de Prctica. 2012.
b. Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa. Enfermedad inflamatoria in-
testinal: una perspectiva global. Junio de 2009.
c. Gua clnica para el manejo de la enfermedad in-
flamatoria intestinal en adultos. 2011.
20
4. POBLACIN DIANA
Pacientes de uno y otro sexo y adultos con di-
arrea alternada con estreimiento, fiebre y dolor
abdominal o ya diagnosticado con enfermedad
de Crohn.
5. DEFINICIN
La enfermedad de Crohn (EC) es un tipo de
enfermedad inflamatoria intestinal crnica que
puede afectar a cualquier zona del tracto digesti-
vo, desde la boca hasta el ano. Las reas que con
mayor frecuencia presentan la enfermedad son
el leon terminal y el ciego; pero puede afectar
nicamente al recto e incluso, aunque ms rara-
mente, manifestarse aisladamente en la orofar-
inge.
21
d. Calprotectina, lactoferrina.
e. Hemograma completo (HC).
f. Velocidad de eritrosedimentacin, protena C re-
activa.
g. Electrolitos y albmina, ferritina, calcio, magne-
sio, vitamina B12.
h. AST, ALT.
i. Cociente normalizado internacional (INR), bilir-
rubina, albmina.
j. Virus de Inmunodeficiencia humano (VIH).
k. Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (p-AN-
CA) y anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) para los casos de EII no clasificados.
l. Pruebas p-ANCA negativas y para ASCA positi-
vas sugieren EC.
m. Para excluir TBC intestinal (en reas de alta
probabilidad pre test): prueba cutnea (PPD).
7. MANEJO FARMACOLGICO
7.1 Enfermedad activa de leve a moderada
Ileal, ileoclica o colon: Mesalamina oral, de 3.2 a
4 g por da.
Enfermedad ileoclica o colnica: Sulfasalazi-
22
na3-6 g por da, en dosis divididas.
Metronidazol 10-20 mg/k por da, en pacientes
que no responden a la Sulfasalazina.
Enfermedad activa limitada al leon y/o colon
derecho: Budesonida de liberacin ileal contro-
lada 9 mg por da.
26
Nota: Pacientes que tienen EC luminal activa y no me-
joran en un perodo de siete a diez das de tera-
pia intensiva deben ser considerados como posibles
candidatos para ciruga.
9. CRITERIOS DE EGRESO
Disminucin en el nmero de deposiciones.
Ausencia de moco o sangre en las deposiciones.
Ausencia de dolor y fiebre.
Sensacin de bienestar.
11. ALGORITMO
27
12. BIBLIOGRAFA
28
ANEXOS
Anexo 1.
Clasificacin de la enfermedad de Crohn segn
Montreal o Truelove
Clasificacin Montreal
A1: menor de 16 aos.
Edad diagnstico A2: entre 17 y 40 aos.
A3: mayor de 40 aos
L1: ilegal.
L2: clnico.
Localizacin L3: ileo-colnico.
L4: digestivo superior aislado
B1: no estenosante, ni penetrante.
B2: estenosante.
Comportamiento B3: penetrante.
P: enfermedad perianal.
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Anexo 2.
ADMINISTRACIN INTRAVENOSA DE INFLIXIMAB
COMPLICACIONES POTENCIALES
Reacciones inmediatas: han sido descritas reacciones
de tipo anafilctico, de intensidad variable, que
pueden requerir de tratamiento oral, IV o incluso de
reanimacin cardiopulmonar. Ante la aparicin de
una reaccin adversa, es preciso detener la infusin
y avisar al facultativo. La actuacin depender de la
gravedad de la reaccin.
Reacciones tardas: alrgicas (fiebre, enrojecimiento
de la piel, cefalea, dolor muscular o articular), infec-
ciones oportunistas (tuberculosis, infecciones virales,
neumona, sepsis), tumores (linfomas), problemas
de coagulacin sangunea, desrdenes neurolgicos,
trastornos hepticos o respuestas de tipo lupus.
NATALIZUMAB
Las dosis usuales de natalizumab son de 300 mg
administrados por perfusin intravenosa a lo largo
de una hora, una vez cada cuatro semanas. Se debe
reconsiderar detenidamente la continuacin del
tratamiento en pacientes que no muestren signos
de beneficio teraputico despus de seis meses.
CERTOLIZUMAB
La dosis inicial recomendada de certolizumab para
pacientes adultos es de dos inyecciones subcutneas
de 200 mg cada una (400 mg en total) administradas
en las segunda y cuarta semanas. En los pacientes en
los que se obtiene una respuesta clnica, las dosis de
mantenimiento recomendadas son de 400 mg cada
cuatro semanas.
ADALIMUMAB
El rgimen de dosificacin inicial recomendado para
pacientes adultos con enfermedad de Crohn activa,
de moderada a grave, es de 80 mg en la semana cero
seguido de 40 mg en la segunda semana.
INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda (PA) contina siendo uno de los
cuadros clnicos frecuentes entre las causas de hospi-
talizacin de pacientes adultos. Los pacientes con la
condicin pueden presentar complicaciones de gran
morbilidad, mortalidad y alto costo hospitalario.
1. OBJETIVO
El presente protocolo tiene como objetivo esta-
blecer los estndares para el diagnstico y el trata-
miento de pacientes adultos con pancreatitis agu-
da, a ser utilizados por los equipos tratantes, a fin
de disminuir la morbilidad, las complicaciones y
la mortalidad.
2. EVIDENCIAS
a) Guas Prctica Clnica, Colegio Americano de
Gastroenterologa: Manejo de Pancreatitis Agu-
da, 2013.
b) Documento de consenso: Recomendaciones para
el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis
aguda. SEMICYUC, 2012.
c) Guas Prctica Clnica Pancreatitis Aguda. Working
Group of the Italian Association for the Study of the
Pancreas on Acute Pancreatitis. Pancreatology 2010.
10:523535.
d) Diagnstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda.
Mxico: Secretara de Salud. 2009.
34
4. POBLACION DIANA
Pacientes de cualquier sexo y edad con dolor ab-
dominal tpico, elevacin de amilasa mayor de tres
veces e imagen confirmatoria en ecografa abdominal.
5. DEFINICIONES
5.1 Pancreatitis aguda: inflamacin aguda del pn-
creas con grado variable de compromiso de los
tejidos regionales y diferentes grados de compro-
miso sistmico.
5.2 Falla de rganos en pancreatitis aguda: incluye
compromiso cardiovascular, respiratorio o renal.
Un puntaje de 2 o ms en la clasificacin mod-
ificada de Marshall, define la falla orgnica de
manera simple.
7. DIAGNSTICO
7.1. Diagnstico Clnico:
Presencia de 2 o 3 de los siguientes criterios:
35
Dolor abdominal transfixiante consistente con la
enfermedad (epigastrio o hipocondrio izquierdo
con irradiacin a espalda o flancos), acompaa-
do de nuseas y vmitos.
Elevacin de la amilasa y/o lipasa srica ms de
tres veces el lmite superior normal.
Alteraciones estructurales, tanto del pncreas
como de tejidos adyacentes, identificadas medi-
ante estudios de imgenes.
36
8. CRITERIOS DE INGRESO
a. Obesidad (IMC mayor o igual 30 kg/mt2).
b. Edad mayor de 55 aos.
c. Falla orgnica al momento de ingreso.
d. Derrame pleural.
37
f. Resucitar con volmenes de 250 - 500 ml/hora
de solucin cristaloide isotnica, preferentemente
lactato de Ringer. Reevaluar los requerimientos de
lquidos a partir de las seis horas del ingreso del
paciente y durante las siguientes 24 a 48 horas.
g. Usar una de las siguientes opciones de antibiticos:
- Imipenem: 500-1000 mg c/ 6-8 horas o mero-
penen 1000 mg c/ 8 horas
- Ciprofloxacino: 500mg c/ 12 horas IV + metroni-
dazole 500mg c/ 8 horas
Nota: En caso de microorganismos no sensibles a los fr-
macos profilcticos, debern seguirse las recomen-
daciones del antibiograma.
h. Realizar puncin de la necrosis pancretica con
aguja fina para cultivo bacteriolgico; as como
hemocultivos, urocultivos y cultivos de secre-
ciones, segn el caso. Si los cultivos son negativos,
la profilaxis antibitica deber ser suspendida;
empero, si son positivos, ser mantenida durante
14 das.
i. Recibir apoyo permanente del departamento de
Nutricin
j. Restablecer va oral cuando se controle el dolor y
aparezcan signos de trnsito intestinal, dieta slida,
baja en grasa o blanda que resulte segura y efectiva
desde el primer da de realimentacin.
9.2 Analgesia
Dolor de baja intensidad, Metamizol magnsico: en
dosis de 2 g cada ocho horas, por va IM o IV lenta.
Dolor importante Tramadol, de 50 a 100 mg cada
seis u ocho horas, IV. No sobre pasar los 400 mg/da.
38
En casos de dolor muy severo, utilizar analgsicos
opiceos a dosis de 6-8 mg de morfina IV.
Nota: Cuando no se logre un adecuado control del dolor
con las medidas iniciales, se har una interconsulta
con la Clnica del Dolor.
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10. CRITERIOS DE EGRESO
a. Estabilizacin de signos vitales.
b. Niveles normales de hematocritos, leucocitos,
creatinina, urea y calcio.
c. Nivel hidroelectroltico estable.
d. Saturacin de oxigeno dentro de los lmites
normales.
e. Radiografa de trax sin signo de derrame
pleural.
f. Ausencia de fiebre.
g. Tolerancia a la ingesta oral.
40
12. ALGORITMO DE MANEJO CLNICO DE LA PAN-
CREATITIS AGUDA
41
12. BIBLIOGRAFA
42
ANEXOS
43
Tabla 3. Escala BISAP
Tabla 4.
PROTOCOLO DE ATENCIN DE
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA DIARREA CRNICA
PROTOCOLO DE ATENCIN DE DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRNICA
INTRODUCCIN
La diarrea crnica es un sndrome de gran complejidad
clnica que frecuentemente deben enfrentar mdicos
generales, internistas y gastroenterlogos. El diagnstico
diferencial es muy amplio y, en ocasiones, encontrar la
causa precisa puede ser difcil, costoso y frustrante.
1. OBJETIVO
El presente protocolo de atencin tiene como obje-
tivo establecer el conjunto de intervenciones para
el diagnstico y el manejo de cuadros de diarrea
crnica en pacientes adultos para disminuir com-
plicaciones, morbilidad y mortalidad, por parte del
equipo tratante.
47
2. EVIDENCIAS
The role of endoscopy in the management of pa-
tients with diarrhea. (revised 2010 May). NGC:
009191 American Society for Gastrointestinal
Endoscopy.
4. POBLACION DIANA
Pacientes adultos con evacuaciones frecuentes, acuo-
sas sin dolor abdominal de tres a cuatro deposiciones
diarias por ms de cuatro semanas.
5. DIAGNSTICO
La diarrea crnica se define como las heces de
consistencia disminuida durante al menos cuatro
semanas. En estos casos, el nmero de deposi-
ciones diarias es habitualmente de tres o ms y el
peso total de las heces es superior a 250 g/da. El
primer paso es confirmar la existencia de diarrea
crnica verdadera, descartando una falsa diarrea
o una diarrea funcional asociada al sndrome de
intestino irritable.
6. DIAGNSTICO CLNICO
6.1 Historia clnica:
6.1.1 Anamnesis o antecedentes personales:
a. Edad y forma de comienzo (aguda/gradual).
b. Relacin de la diarrea con alimentos.
48
c. Prdida de peso.
d. Esteatorrea.
e. Caractersticas de las heces: consistencia, volu-
men, color, nmero, distribucin horaria y pro-
ductos patolgicos; forma lquida, expulsin ex-
plosiva, cida; intolerancia a azcares; abundantes,
brillantes, plidas, ftidas, frecuentes, pequeas,
con moco y/o sangre, asociadas a tenesmo y con
ritmo nocturno; restos vegetales sin digerir y con
moco, sin dolor, slo diurnas, que empeoran a lo
largo del da y alternan episodios de diarrea con
normalidad y/o estreimiento.
f. Escapes: incontinencia fecal.
g. Presencia de otros sntomas o signos acom-
paantes: prdida de peso o retraso en el crec-
imiento, infecciones recurrentes.
h. Disminucin del apetito, vmitos, dolor abdomi-
nal, hemorragia digestiva.
i. Manifestaciones extra digestivas: fiebre, artral-
gias, cambio de carcter, astenia, alteraciones der-
matolgicas.
j. Alimentacin: caf, leche, jugos de frutas.
k. Ejercicio.
l. Intervenciones y enfermedades previas.
m. Ingesta de frmacos y/o antibiticos previo al ini-
cio de la diarrea.
n. Viajes al extranjero.
o. Antecedentes familiares.
p. Enfermedad inflamatoria.
q. Celiaqua.
r. Intolerancia a la lactosa.
49
s. Fibrosis qustica.
t. Sndrome de intestino irritable.
u. Neoplasia endocrina mltiple.
50
6.3 Prueba complementarias
a. Ecografa abdominal
b. Biopsia intestinal cuando resulta positivo la Prueba
de la D-xilosa.
c. Pruebas radiolgicas del intestino delgado mediante
enteroclisis.
d. Pruebas de aliento del hidrgeno con glucosa
(prueba de la H2-glucosa) o lactulosa (prueba dela
H2-lactulosa) o, mediante la prueba de aliento de
13C-xilosa.
e. Colonoscopia con exploracin de leon terminal
cuando no se consigue hacer el diagnostico.
f. Prueba de la D-xilosa para diferencial entre mala
digestin y mala absorcin.
g. Pruebas de maldigestin.
h. La cuantificacin de grasa fecal y la prueba de
aliento con triglicridos marcados (13C-triglicridos).
i. La cuantificacin de la concentracin de elastasa
pancretica en una muestra aislada de para diferen-
ciar el origen pancretico del extrapancretico de
la diarrea.
7. CRITERIOS DE INGRESO
a. Deshidratacin o afectacin nutricional grave.
b. Alteracin hidroelectroltica.
8. TRATAMIENTO
a. Retirar zumos de frutas, especialmente los comercia-
les por el alto contenido en azcares.
b. Prescribir una dieta equilibrada normocalrica.
c. No indicar dietas pobres en grasas.
d. No emplear inhibidores del peristaltismo intestinal.
e. Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos.
51
9. CRITERIOS DE EGRESO
a. Pacientes con esquema de hidratacin completo.
b. Signos vitales en lmites normales.
c. Control de episodios diarreicos.
d. Pruebas de laboratorio y electrolitos en lmites
normales.
52
11. ALGORITMOS
513
11.2 Algoritmo para el manejo de la diarrea crnica
54
13. BIBLIOGRAFA
55
56
PROTOCOLO DE ATENCIN PARA
EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS
CRNICA POR VIRUS C
57
58
PROTOCOLO DE ATENCIN PARA EL TRATAMIENTO
DE HEPATITIS CRNICA POR VIRUS C
INTRODUCCIN
La hepatitis C es una de las enfermedades ms prevalentes
a nivel mundial. La prevalencia mundial de la HVC es
de 170 millones de personas, con mayor incidencia en el
norte de frica, Asia Central y Oriental, Oriente Medio,
Amrica Latina y Europa del Este. La infeccin aguda
es asintomtica. De un 15-30% de las personas infecta-
das eliminan el virus espontneamente en un plazo de
seis meses sin necesidad de tratamiento; mientras, el 55-
85% restante evoluciona a una infeccin crnica. De estos
casos, un 25% puede degenerar en cirrosis y, un 5%, en
cncer de hgado. Las mujeres que se exponen a pro-
cedimientos quirrgicos contraen ms frecuentemente
la hepatitis C que los hombres. El nmero de cirugas
est relacionado con la transmisin de la enfermedad.
1. OBJETIVO
Estandarizar el tratamiento de las personas con
hepatitis crnica por virus C (HVC) para disminuir
las complicaciones y la mortalidad.
2. EVIDENCIAS
AASLD 2014-2015: Asociacin Americana para el
Estudio de las Enfermedades del Hgado.
EASL: Asociacin Europea para el Estudio del Hgado,
2015.
Literatura mdica bsica: Medline, CCO, Cochcrane,
Instrumento Grade
Guideline EASL y Management of Hepatitis C, 2011.
EASL Guideline: Management of Hepatitis C, 2012.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), junio de
2011.
Liver International, vol. 31, agosto de 2011.
AASLD/IDSA: Recomendation for Testing, Manag-
ing, and Treating HVC 2014.
3. DEFINICION
La infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC),
crnica se define como la presencia de un proceso
inflamatorio difuso del hgado, causado por dis-
tintas etiologas, en su evolucin crnica pueden
aparecer de una manera progresiva lesiones his-
tolgicas hepticas: hepatitis crnica, cirrosis y he-
patocarcinoma, as como complicaciones clnicas,
por la hipertensin portal y deterioro analtico de la
funcin heptica.
5. POBLACIN DIANA
Pacientes de cualquier sexo y edad con diagnstico
de hepatitis por virus C.
6. CLASIFICACIN CLNICA
a) Segn grupos de riesgo:
Pacientes con elevada prioridad para tratamiento
debido a un mayor riesgo de complicaciones graves:
Fibrosis avanzada (Metavir F3), o cirrosis com-
pensada (Metavir 4).
Trasplante de rganos.
Crioglobulinemia.
Sndrome nefrtico o glomerunolefritis membranop-
oliferativa.
7. MECANISMO DE TRANSMISIN
7.1 La transmisin del VHC ha sido vinculada a:
Consumo de drogas inyectables y por va intranasal.
Transfusiones de sangre.
Uso de hemoderivados contaminados.
Esterilizacin inadecuada de equipos mdicos.
Accidentes biolgicos, como pinchazos con agujas
utilizadas en pacientes infectados.
Tatuajes, perforaciones, acupuntura y mesoterapia
realizados sin los controles sanitarios adecuados.
Transmisin vertical a travs de madres infecta-
das. (No hay transmisin por lactancia materna).
Va sexual.
Uso compartido de afeitadoras, alicates para las
uas y cepillos de dientes.
7.2 Personas con elevado riesgo de transmisin
Personal sanitario
Hombres con prcticas sexuales de alto riesgo con
otros hombres
Usuarios de drogas inyectables
Usuarios de drogas inhaladas
Personas con hemodilisis a largo plazo
Personas privadas de libertad
8. DIAGNSTICO
Test serolgico basado en los anticuerpos que se
producen frente al virus (anti-HVC). Un anti-HVC
positivo realizar un HVC ARS.
Biopsia heptica
Determina el grado de fibrosis y la actividad
necroinflamatoria. El grado de fibrosis se clasifica
por medio de la escala Metavir, la cual que com-
prende cinco estadios, de F0 (sin fibrosis) a F4
(cirrosis).
Elastografa transitoria
Ofrece informacin sobre la rigidez heptica. Es
una tecnologa diagnstica rpida, no invasiva. No
se recomienda para grados de fibrosis intermedia.
Un valor superior a 13 kilopascales (kPa) indica
un grado de fibrosis F4.
8.2 Pruebas serolgicas de fibrosis: las ms usadas son
el FIB-4 y el APRI.
9. TRATAMIENTO
9.1 Tratamiento de la HVC crnica segn genotipos:
a) Genotipo 1: pacientes nuevos (naive), no respond-
edores y recurrentes sin cirrosis (PEGIFN):
Figura 1
Figura 2
Figiura 3
Figura 4
10. PREVENCIN
Continuar las estrategias de control de bancos de
sangre.
Mejorar las condiciones de bioseguridad en cen-
tros de salud.
Educacin a la poblacin con las estrategias nece-
sarias para evitar el contagio.
INTRODUCCIN
La enfermedad celaca (EC) es una forma crnica de en-
teropata de mecanismo inmunolgico inducida por la
ingestin de alimentos que contienen gluten. Afecta el
intestino delgado de nios y adultos genticamente pre-
dispuestos. Tambin se la conoce como espre celaco,
enteropata sensible al gluten o espre no tropical.
1. OBJETIVO
Establecer los estndares para el tratamiento de
pacientes de cualquier sexo y edad afectados por
la enfermedad celaca para disminuir las compli-
caciones y morbilidad del paciente.
2. EVIDENCIAS
a) Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa, 2012. Celiac Disease: Advances
in Treatment via Gluten Modification, American
Gastroenterological Association. Gastroenterology,
2012.
4. POBLACION DIANA
Pacientes de cualquier sexo y edad con diagnstico
de enfermedad celaca.
5. DEFINICION DE LA ENTIDAD
La enfermedad celacagastro se define como un
trastorno crnico de malabsorcin intestinal cau-
sado por la ingestin del gluten proveniente de los
cereales de la dieta (trigo, centeno, cebada y avena
contaminada) en individuos genticamente pre-
dispuestos, probablemente debido a una respuesta
inmunitaria patolgica.
6. DIAGNSTICO
6.1 Aspectos clnicos y sntomas clave:
a) En adultos con enfermedad celaca clsica:
Diarrea crnica
Prdida de peso
Anemia
Distensin abdominal
Lasitud y malestar
Edema
Negativos Positivo
Realiza
pruebas IgA -
DGP O tTG
para
seguimiento
Normalizacin de
serologa y remisin
clnica
NO NO
Enfermedad celaca S
Ingesta continua de
gluten refractaria
Seguimiento
cada 12-24
meses.
Biopsia de
Reevaluar control
al (evaluar
paciente recuperacin
histolgica)
9. BIBLIOGRAFA
Sensibilidad Especificidad
(%) (%)
IgA AGA * <7091 8095
IgG AGA * 17100 8095
IgA EMA * 75100 98100
IgA tTG * 7595 9199
IgA DGP * 8296 9396
IgG DGP 7095 99100
IgA + IgG DGP 7697 9699
IgA e IgG DGP y tTG 83100 8893
ALIMENTOS SIN GLUTEN ALIMENTOS CON GLUTEN ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
LECHE Y
PAN Y HARINAS DE
DERIVADOS:QUESOS,REQ
TRIGO, CEBADA, EMBUTIDOS: CHORIZO,
UESON,BATA,YOGURES
CENTENO, AVENA, MORCILLA, ETC.
NAURALES Y CUAJADA
ESPELTA, KAMUT O PRODUCTOS DE
TODO TIPO DE CARNES Y
TRITICALE CHARCUTERIA.
VISCERAS FRESCAS,
PRODUCTOS YOGURES DE SABORES Y
CONGELADAS Y EN
MANUFACTURADOS EN TROCITOS DE FRUTA.
CONSERVA AL NATURAL,
LOS QUE ENTRE EN SU QUESOS FUNDIDOS, EN
CECINA, JAMON
COMPOSICION FIGURE PORCIONES, DE SABORESY
SERRANO Y JAMON
CUALQUIERA DE LAS RALLADOS.
COCIDO CALIDAD EXTRA
HARINAS YA CITADAS Y PATES DIVERSOS.
PESCADOS FRESCOS Y
EN CUALQUIERA DE SUS CONSERVAS DE CARNES
CONGELADOS SIN
FORMAS: ALMIDONES, CONSERVAS DE PESCADO
REBOZAR, MARISCOS
ALMIDONES CON DISINTAS SALSAS.
FRESCOS Y PESCADOS Y
MODIFICADOS, FECULAS, CARMELOS Y GOMINOLAS.
MARISCOS EN CONSERVA
HARINAS Y PROTEINAS. SUCEDANEOS DE CAF Y
AL NATURAL O EN
BOLLOS, PASTELES, OTRAS BEBIDAS DE
ACEITE
TARTAS Y DEMAS MAQUINA
HUEVOS, HUEVINA
PRODUCTOS DE FRUTOS SECOS FRITOS Y
VERDURAS, HORTALIZAS
PASTELERIA. TOSTADOS CON SAL.
Y TUBERCULOS
GALLETAS, BIZCOCHOS HELADOS
FRUTAS
Y PRODUCTOS DE SUCEDANEOS DEL
ARROZ, MAIZ Y
PASTELERIA. CHOCOLATE
TAPIOCA, ASI COMO SUS
PASTAS ITALIANAS COLORANTE
DERIVADOS
(FIDEOS, MACARRONES, ALIMENTARIO
TODO TIPO DE
TALLARINES, ETC.) Y
LEGUMBRES
SEMOLA DE TRIGO.
AZUCAR Y MIEL
BEBIDAS MALTEADAS.
ACEITES Y
BEBIDAS DESTILADAS O
MANTEQUILLAS
FERMENTADAS A PARTIR
CAF EN GRANO O
DE CEREALES: CERVEZA,
MOLIDO, INFUSIONES Y
AGUA DE CEBADA,
REFRESCOS
ALGUNOS LICORES, ETC.
TODA CLASE DE VINOS Y
BEBIDAS ESPUMOSAS
FRUTOS SECOS CRUDOS
SAL, VINAGRE DE VINO,
ESPECIAS EN RAMA Y
RANO Y TODAS LAS
NATURALES
ROTOCOLO DE ATENCIN DE
DIAGNSTICO Y MANEJO DEL
SNDROME DIARREICO AGUDO
ROTOCOLO DE ATENCIN DE DIAGNSTICO Y
MANEJO DEL SNDROME DIARREICO AGUDO
INTRODUCCIN
Dado que ms del 50% de los episodios diarreicos estn
relacionados con un agente infeccioso y que en su may-
ora son autolimitados, el proceso diagnstico y el mane-
jo del paciente con diarrea aguda se sustenta en los datos
aportados por la anamnesis y la exploracin fsica y, en
muy pocas ocasiones, es necesaria la realizacin de mlti-
ples pruebas complementarias.
1. OBJETIVO
Establecer el conjunto de intervenciones para el diag-
nstico y el manejo de cuadros de diarrea aguda en
pacientes adultos disminuyendo la morbilidad y mor-
talidad en estos pacientes.
2. EVIDEMCIAS
Gua World Gastroenterology Organisation (WGO):
Diarrea Aguda en adultos y nio: Una Perspectiva
mundial, 2012.
Gua Prctica de la Organizacin de Gastroenter-
ologa
4. POBLACION DIANA
Pacientes de cualquier sexo y edad con diagnstico
de sndrome diarreico agudo.
5. DEFINICIONES
Aumento del peso diario de las heces a ms de 200 g
y presencia de tres o ms deposiciones acuosas, dis-
minuidas de consistencia y con menos de cuatro
semanas de evolucin
6. DIAGNSTICO
6.1 Diagnstico clnico
La diarrea aguda que no se acompaa de fiebre
excluye el cuadro est en relacin con un agente
infeccioso, exceptuando el caso de determinados
parsitos y hongos.
En aquellos pacientes con mala respuesta al trata-
miento sintomtico, el estudio diagnstico incluir
un examen de heces frescas, as como un anlisis de
sangre rutinario que incluya una frmula infecciosa
en busca de datos de parasitosis (visualizacin del
parsito en sus diferentes formas y eosinofilia).
d) Diarreas enteroinvasivas:
Cursan con mayor afectacin del estado general
(intenso dolor abdominal)
Perodo de incubacin ms prolongado (entre 24 y
48 horas)
Presencia de productos patolgicos en las heces
(sangre y pus)
Datos analticos de infeccin (leucocitosis con des-
viacin izquierda).
El anlisis de sangre:
Aporta informacin respecto a la repercusin de la
diarrea sobre el estado del paciente
Orientar hacia determinados grmenes, como la
Salmonella
Asociada a leucopenia relativa con desviacin iz-
quierda.
La velocidad de sedimentacin elevada es la exis-
tencia de un proceso inflamatorio subyacente del
tipo enfermedad inflamatoria intestinal.
La calprotectina fecal (CPF) es un marcador fcil
y rpido, no invasivo y barato, que podra detectar
una enfermedad orgnica en la zona del colon.
El coprocultivo:
No cubre todos los grmenes enteroinvasivos
Se focaliza en Salmonella spp., Shigella spp. y Cam-
pylobacter spp.
En caso de que el cuadro diarreico haya sido prece-
dido de la ingesta de antibiticos (prestar especial
atencin a clindamicina y betalactmicos) el estu-
dio debe incluir la deteccin de la toxina de C. diffi-
cile.
El estudio de leucocitos
En la muestra fecal permite confirmar la etiologa
inflamatoria del cuadro y no suele aportar ms in-
formacin
En aquellos pacientes en los que la diarrea represen-
ta un primer brote de enfermedad inflamatoria in-
testinal. En este caso estara indicada la realizacin
de una colonoscopia3.
8. PREVENCION
Usar los alimentos probiticos que contienen mi-
crorganismos vivos como Lactobacillus GG, Lacto-
baciullus casei DN-114 001 y Saccharomyces bou-
lardii, son eficaces en el tratamiento de ciertos tipos
de diarrea producidas por bacterias o virus.
9. TRATAMIENTO:
El objetivo principal es la recuperacin del agua y
los electrolitos perdidos a causa de la diarrea. La ter-
apia de rehidratacin oral (TRO) consiste en la ad-
ministracin de soluciones apropiadas para corre-
gir la deshidratacin. Es un mtodo costo-efectivo
para el manejo de la gastroenteritis aguda y reduce
la necesidad de internacin.
Si la diarrea es leve:
Administrar al paciente un tratamiento con lqui-
dos, electrolitos y glucosa (solucin de la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS):
- 1000 cc de agua
- 20 g de glucosa
- 3.5 g de cloruro sdico
- 2.5 g de bicarbonato sdico
- 1.5 g de cloruro potsico
9.1 Dieta
Continuar con la alimentacin normal en casos sin
signos de deshidratacin
Reintroducirla en cuanto se logre corregir la deshi-
dratacin moderada o severa
Dos a cuatro horas con el empleo de TRO o de rehi-
dratacin intravenosa.
INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva alta (HDA) se refiere a la prdi-
da de sangre que tiene su origen por encima del ligamento
de Treitz. Puede presentarse como hematemesis, melena o
ambas; o no manifestarse clnicamente. Es una de las com-
plicaciones ms graves del aparato digestivo, por lo que
requiere de un manejo precoz y multidisciplinario. La inci-
dencia de HDA es, aproximadamente, de 30-100 pacientes
por 100,000 habitantes/ao que precisan de ser hospitaliza-
dos, con una mortalidad anual de 3.5 % a 10 %.
1. OBJETIVO
Estandarizar el diagnstico precoz y el manejo opor-
tuno para disminuir las complicaciones y la mortali-
dad de los pacientes.
2. EVIDENCIAS
a. The role of endoscopy in the management of acute
non-variceal upper GI bleeding 2012 ASGE.
b. Management of patients with Ulcer Bleeding 2012
ACG; The role of endoscopy in the management of
obscure GI bleeding 2010 ASGE.
4. POBLACIN DIANA
Todas las personas que acudan al Servicio de Emer-
gencias de un hospital pblico o privado con he-
matemesis y/o melena.
5. DEFINICIONES
Hematemesis: vmitos de sangre, de color rojizo si es
fresca; y negra o caf, cuando es digerida.
6. DIAGNSTICO
a. Abordaje inicial
Evaluar el estado hemodinmico e iniciar medidas
de reanimacin si es detectado un choque o hipov-
olemia. Adems, monitorizar las constantes vitales
(presin arterial y frecuencia cardaca). Realizar una
historia clnica detallada y una exploracin fsica
adecuada. El objetivo es determinar los requerimien-
tos del caso e intervenir de manera urgente al paci-
ente (endoscopia, transfusin, ciruga, etc.), incluso
si la endoscopia puede ser retrasada o si es posible el
manejo ambulatorio.
b. Mtodos diagnsticos
Persiguen el hallazgo de manifestaciones clnicas: san-
grado evidenciado en el tacto rectal, analticas de lab-
oratorio alteradas, historia clnica detallada y examen
fsico minucioso. Al inicio, el hematocrito suele estar
normal si se trata de una hemorragia muy aguda y
la urea puede aumentar hasta 100 mg/dl. El cociente
urea/creatinina superior a 90 es indicativo de sangrado
de origen oculto. Para confirmarlo, debe recurrirse a
estudios de imgenes.
c. Gastroscopa
Debe ser realizada una gastroscopa en las primeras
24 horas luego de la estabilizacin hemodinmica,
salvo contraindicacin. Esto reduce la necesidad de
transfusiones, estancia hospitalaria y ciruga. La gas-
troscopa es importante para determinar el riesgo de
resangrado en los pacientes y tambin permite tera-
pias endoscpicas.
d. Arteriografa
Su uso est limitado a pacientes con HDA que pre-
senten una hemorragia persistente cuyo origen no
puede ser localizado por endoscopia alta o baja; aun-
que su gravedad hace imprescindible un diagnsti-
co de la lesin. La arteriografa detecta una cantidad
mnima de extravasacin de sangre de 0.5 ml/min.
Tambin puede tener utilidad teraputica, al actuar
sobre la lesin sangrante. La ms grave de las compli-
caciones de la embolizacin es la isquemia intestinal.
e. Cpsula endoscpica
Tiene un mayor rendimiento diagnstico que otras
tcnicas alternativas en la HD de origen oscuro. En
la hemorragia aguda, est indicada cuando la gas-
troscopa y la colonoscopa son normales, juntam-
ente con la arteriografa o la angio-TC, y previa en-
teroscopa.
f. Enteroscopa
Ser realizada tras descartar el origen gastroduode-
nal de la HD por gastroscopa; y del colon, por colo-
noscopia. Es una tcnica delicada que precisa de la
sedacin del paciente. Permite visualizar el intestino
delgado ms all del ngulo de Treitz y, en caso de de-
tectar una lesin sangrante, efectuar un tratamiento
endoscpico.
7. TRATAMIENTO
Se procura restaurar la volemia con la administracin
de soluciones cristaloides, la transfusin de concen-
trados de hemates, el mantenimiento de la hemo-
globina en 8 mg/dl y la colocacin de una va central
y de una sonda vesical fija; as como con el monitoreo
de las siguientes constantes vitales: presin arterial,
frecuencia cardaca, funcin respiratoria y saturacin
de oxgeno.
b. Mtodos trmicos:
Es la aplicacin de calor para lograr la hemostasia.
Los ms conocidos son: electrocoagulacin multi-
polar, bipolar, yag-lser, argn plasma e hidroter-
mocoagulacin. La hidrotermocoagulacin o sonda
de calor tiene la ventaja adicional de que es fcil de
manejar, poco costosa y fcil de transportar. Consiste
en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de te-
fln, con un alambre interno que puede ser calenta-
do en segundos hasta 250 grados Celsius.
c. Mtodos mecnicos:
La utilizacin de clips hemostticos es an un mt-
odo poco extendido. Pueden colocarse uno o mlti-
ples en la misma sesin, procurando hacerlo siempre
sobre el vaso sangrante; o bien, sobre el vaso visible
situado en el fondo de la lcera. Es preferible la in-
yeccin de adrenalina en una lesin sangrante activa,
antes de colocar el clip.
HEMORRAGIA
DIAGNOSTICO ALTERNATIVO
CONFIRMADA
REANIMACION AGRESIVA
ESTABILIZAACION
DESPUES DE REANIMACION
ENDOSCOPIA ANTES DE
AGRESIVA? 24 HORAS
INGRESO EN UCI IR A
ENDOSCOPIA INMEDIATA FIG.9-12
Algoritmo de la terapia endoscpica
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO. EFICAZ?
IBP 72 H EN PERFUSION
RECIDIVA HAD?
IR A FIG.
9-3
11. BIBLIOGRAFA
Clasificacin de Forrest
Estigmas endoscpicos de sangrado reciente (EESR)
y probabilidad asociada de recidiva hemorrgica
Recidiva
EESR %
la-lb Sangrado a chorro o babeante 67-95
lla Vaso visible no sangrante 22-55
llb Cogulo rojizo 15-30
llc Manchas o cogulos negros planos 4-7
lll Fondo de fibrina (ausencia de estigmas) 0
Figura 1
Recomendaciones endoscpicas y manejo clnico
basados en los estigmas de sangrado