Derrame Pericardico PDF
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Derrame pericrdico
A. Garca-Lled, J. Garca Prez Velasco, V. Bonilla y V. Ponz
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Departamento de
Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Keywords Abstract
- Pericardial effusion Pericardial effusion
- Pericarditis
Pericardial effusion is a manifestation of acute or chronic pericarditis. Usually it will be an
- Cardiac tamponade incidental finding, but in some cases it will appear as a cardiac tamponade, which will require
- Pericardiocentesis emergency pericardiocentesis. In any case, pericardial effusion is a diagnostic challenge. It may
- Pericardiotomy occur as result of a variety of clinical conditions including: inflammatory acute pericarditis, uremic
pericarditis, hypothyroidism, metastases, tuberculosis and various autoimmune diseases. Although
- Pericardiectomy
there are many diagnostic tools available, clinical judgment is the best medical diagnostic tool: it
- Tumoral effusion provides an etiologic diagnosis without requiring invasive procedures in nearly two thirds of
patients. In the rest of patients, diagnosis is confirmed by pericardial imaging modalities,
pericardiocentesis, pericardioscopy and pericardial biopsy.
Concepto Etiopatogenia
Por derrame pericrdico entendemos la presencia de lquido Aparece derrame cuando la produccin de lquido es supe-
dentro del pericardio en cantidad mayor de la normal. Se rior a su reabsorcin. Las causas posibles se incluyen en la
considera crnico cuando es estable durante un periodo su- tabla 1. Cualquier motivo de irritacin del pericardio (peri-
perior a 3 meses. Es una de las manifestaciones posibles tan- carditis) puede aumentar la produccin de lquido pericrdi-
to de la pericarditis aguda como de la crnica1. Otra compli- co, y por tanto originar derrame. Dentro de ese grupo se
cacin de la pericarditis crnica, la constriccin pericrdica, encuentran entidades autoinmunes, fsicas, infecciosas y tu-
se tratar en la actualizacin siguiente. morales. Existen otras causas. Debe considerarse la posibili-
dad de que al espacio pericrdico entre sangre o linfa, cau-
sando respectivamente hemopericardio y quilopericardio,
TABLA 2
Manifestaciones clnicas de derrame pericrdico
Aumento de la Reduccin del gasto
presin venosa Hipotensin
Sntomas (en orden de frecuencia) Signos
Hallazgo casual en tcnica En ausencia de taponamiento
de imagen 50 % Excepcionalmente, roce pericrdico
Taponamiento cardiaco: disnea, En presencia de taponamiento
fatigabilidad, shock 25 % Hipotensin Trada
Presin venosa elevada de
Dolor torcico poco especfico 25 % Beck
Disnea Tonos cardiacos apagados
Taquicardia sinusal
Pulso paradjico
Signo de Kussmaul
Edema, hepatomegalia
Congestin heptica
Insuficiencia cardiaca derecha
100
Gasto cardiaco
6
Taponamiento cardiaco
Criterios de sospecha
conjunto, con bordes ntidos. Este aumento no existe en de-
Aunque ya se ha dicho que la mayor parte de los casos son rrames ligeros y solo se ve cuando son moderados o graves1.
hallazgos casuales, existen tres contextos clnicos en los que Por su forma ms ancha y redondeada en la base se ha des-
se debe sospechar la existencia de un derrame pericrdico: crito como forma de matraz o de garrafa (fig. 3). Puede aso-
1. Clnica compatible con taponamiento (hipotensin, ciarse a la presencia de derrames pleurales segn la etiologa.
presin venosa elevada, taquicardia, shock) en pacientes con: En presencia de taponamiento no debe haber congestin pulmonar,
a) infarto de miocardio reciente, diseccin artica, procedi- ya que el flujo hacia la arteria pulmonar est disminuido.
mientos intervencionistas cardiacos recientes, traumatismo
torcico y b) insuficiencia renal avanzada, enfermedades au-
toinmunes, neoplasias intratorcicas, particularmente cncer Electrocardiograma
de pulmn y de mama.
2. Dolor torcico, disnea o fatigabilidad en las mismas El electrocardiograma (ECG) puede mostrar voltajes reduci-
poblaciones. dos, alteraciones inespecficas de la repolarizacin y alter-
3. Hipotensin mantenida con presin venosa elevada en nancia elctrica. Los voltajes reducidos (fig. 4) se deben a la
pacientes con ciruga cardiaca reciente, en los que es posible presencia de lquido interpuesto. Se trata de un hallazgo
la existencia de taponamiento regional causado por derrames poco especfico que se observa tambin en la constriccin
loculados o hematomas localizados19. En esos casos, el derra- pericrdica, el neumotrax, la amiloidosis y, sobre todo, en la
me no ser visible en la radiografa de trax y es de difcil obesidad y la enfermedad pulmonar enfisematosa, mucho
diagnstico el ecocardiograma, por lo que es fundamental la ms frecuentes. Las alteraciones difusas de la repolarizacin
sospecha clnica y la bsqueda sistemtica. pueden aparecer en todas las formas de pericarditis, y por
tanto en los pacientes con derrame. La alternancia elctrica
(fig. 5) supone la aparicin de latidos con eje alternante que
Exploraciones complementarias se traduce en voltajes cambiantes latido a latido. La alternan-
cia del eje se debe al bamboleo del corazn dentro del lqui-
Radiografa de trax do. Tampoco es patognomnico. Por motivos diferentes,
puede producirse en corazones con disfuncin ventricular en
La presencia de lquido en el pericardio lo distiende de den- situacin terminal y algunas situaciones de aumento muy
tro afuera y provoca un aumento de la silueta cardiaca en su brusco de postcarga20.
Ecocardiograma
loculados, ms frecuentemente postquirrgicos. Debe obser-
varse tanto en sstole como en distole. La presencia de ese
El ecocardiograma es la herramienta fundamental para el
espacio slo en sstole, cuando los ventrculos son de menor
diagnstico de derrame pericrdico. Aunque pueden usarse
tamao, no es signo de derrame, y es causa frecuente de erro-
la tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magn-
res diagnsticos. La cuantificacin se debe hacer con criterios
tica (RM), el ecocardiograma es una prueba mucho ms r-
rigurosos: debe usarse plano paraesternal longitudinal, con
pida, barata, disponible e inocua. Adems, permite el estudio
correcta alineacin de las medidas de forma perpendicular al
detallado de la situacin hemodinmica que causa el derrame
eje largo del ventrculo y en teledistole (fig. 10). En esa posi-
y facilita la decisin de la va de drenaje, por lo que es la
cin se medirn los espacios libres anterior y posterior. Cuan-
tcnica inicial de eleccin12,21. Sus ventajas y limitaciones con
do la suma es menor de 10 mm, es derrame ligero. Entre 10
respecto a otras tcnicas de imagen se resumen en la tabla 3.
y 20 es moderado y si es mayor de 20 se considerar grave22.
Deteccin y cuantificacin
La presencia de derrame se detecta como un espacio sin ecos
entre ambas hojas del pericardio (figs. 6-9). Cuando es libre,
rodea a todo el corazn, pero puede no ser as en derrames
TABLA 3
Aportacin de las tcnicas de imagen al diagnstico de derrame
pericrdico
Guiado de la puncin
El ecocardiograma se puede usar para guiar la puncin, pero
no suele ser necesario realizar el ecocardiograma durante el
mismo procedimiento. El ecocardiograma permite indicar y
marcar el lugar ms adecuado para pinchar, que es aquel en
el que el derrame es mayor y no hay otras estructuras inter-
puestas. Permite medir la distancia a la que est el lquido de
la superficie de la piel, y la distancia que puede penetrar la
aguja sin llegar a la pared ventricular (figs. 9 y 15).
izquierdo con un ngulo de 30 con la piel (fig. 18). La ven- gado durante una media de 4,8 das puede resultar definitivo
taja de esta va es su trayecto extrapleural. Existe menor ries- en el 75 % de los casos38. Aunque se ha descrito riesgo de
go de pinchar las arterias coronarias, pericrdicas y mamarias infeccin en estos drenajes prolongados, no parece que sea
internas. Durante el avance de la aguja se debe aspirar de elevado23. En pacientes que aun as presenten recurrencias se
forma intermitente para detectar la entrada en el espacio pe- deber considerar la realizacin de una ventana pericrdica
ricrdico. Posteriormente se introducir una gua de punta que comunica el espacio pericrdico con el peritoneal o la
blanda para finalmente colocar un catter pigtail multiperfo- pleura y desva el lquido, facilitando su resorcin y evitando
rado. el aumento de presin intrapericrdica. Otra opcin es la in-
La pericardiocentesis por va transtorcica precisa de la fusin intrapericrdica de tetraciclinas u otros agentes escle-
ecocardiografa para guiar la puncin. Se debe identificar rosantes que unan las hojas de pericardio. La seleccin de la
la va de acceso intercostal ms corta (figs. 9, 15 y 16). La tcnica depende de nuevo de la superviviencia esperada para
gua ecocardiogrfica permite una mayor seguridad, ya que el paciente. Probablemente se debe evitar la infusin de
la introduccin de suero salino agitado por la aguja o el ca- agentes esclerosantes en pacientes con expectativas de super-
tter permite decidir de forma indudable si estamos dentro vivencia prolongada, ya que podran causar constriccin. Las
del espacio pericrdico. No es aconsejable usar contraste de distintas tcnicas de pericardiotoma requieren anestesia ge-
ecocardiografa para ese fin porque, adems de caro e inne- neral, que puede ser arriesgada en algunos pacientes, con una
cesario, se cree que puede irritar el pericardio. mortalidad a los 30 das de casi el 20 %39. Por todo ello, una
La evacuacin del lquido pericrdico no debe hacerse de alternativa a considerar es la pericardiotoma percutnea con
forma brusca. No se debe evacuar ms de un litro de forma baln, menos agresiva que la quirrgica, de particular inters
seguida por el riesgo de que se dilate el ventrculo derecho35. en pacientes con esperanza de vida ms breve o mayor riesgo
Se debe mantener el drenaje hasta que la aspiracin pericr- operatorio40.
dica sea menor de 25 mililitros al da36. Aunque los drenajes
prolongados pueden complicarse con infeccin del catter,
esta complicacin es extremadamente infrecuente23. Conflicto de intereses
La complicacin ms grave de la pericardiocentesis es la
laceracin o perforacin del miocardio o de las arterias coro- Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
narias. Adems, los pacientes pueden presentar embolia ga-
seosa, neumotrax, bradicardia vasovagal y puncin de la
cavidad peritoneal o de las vsceras abdominales, con compli- Bibliografa
caciones mayores en torno al 1,5 %15.
En algunos casos, el diagnstico se puede completar me- r Importante rr Muy importante
diante biopsia, guiada o no por pericardioscopia. Las indica- Metaanlisis Artculo de revisin
ciones de este procedimiento y su rendimiento diagnstico
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
se detallan en otro artculo de esta unidad temtica.
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