Quimioterapia
Quimioterapia
Quimioterapia
Capitulo 22
Martha Langhorne
Se calcula que en 1996 se diagnosticaron 1,359,150 casos de cncer en Estados
Unidos; ms de la mitad recibirn quimioterapia sistemtica como tratamiento
de enfermedad recurrente, como terapia secundaria despus de un tratamiento
local o para la enfermedad hematolgica. El objetivo principal de la
quimioterapia es evitar la multiplicacin de las clulas cancerosas, la invasin a
los tejidos adyacentes o el desarrollo de metstasis.
Definicin
La quimioterapia consiste en el empleo de medicamentos citotxicos para tratar
el cncer. Es una de las 4 modalidades de tratamiento que ofrece curacin,
control o paliacin; las otras 3 son la ciruga, la radioterapia y la bioterapia. La
quimioterapia es un tratamiento sistemtico ms que localizado, como la ciruga
o la radioterapia, y puede utilizarse de 5 maneras.
Perspectiva Histrica
La terapia sistemtica, en la forma de sales de metales pesados (arsnico, cobre,
plomo), comenz a usarse en las civilizaciones de Egipto y Grecia y durante
siglos tuvo xito limitado. Cada generacin aporto sus propios remedios
especficos para diversas enfermedades. A finales de los aos 1880 se
desarrollaron algunos compuestos bacterianos. Sin embargo, ningn mtodo
demostr ser fiable y eficaz en el tratamiento de sas diversas enfermedades.
Principios de la Quimioterapia
Crecimiento Tumoral
El tratamiento curativo del cncer tiene por objeto destruir las clulas
germinales responsables del clon neoplsico. Los investigadores, en su intento
por comprender el crecimiento de las clulas cancerosas, estn tratando de
identificar las clulas germinales especficas de cada tumor para determinar cual
es el medicamento citotxico ms eficaz para destruirlas. Muchos han tratado de
aumentar la efectividad de la quimioterapia mediante anlisis para evaluar la
respuesta del clon maligno a agentes quimioteraputicos especficos.
Barrera hematoenceflica
Radiosensibilizadores
Si el tumor es de los que tienen una fase de sntesis del ADN que vara de
minutos a horas, la exposicin prolongada al medicamento garantiza que haya
cantidades adecuadas durante el periodo crtico. Para lograr esto, se elige la
infusin continua, en especial si el agente quimioteraputico tiene una vida
media corta o se caracteriza por una absorcin celular baja o una eliminacin
celular rpida. Adems, la infusin continua por lo general tiene una bajo
potencial hematolgico porque no se alcanzan concentraciones sricas mximas
del medicamento, como sucede con la administracin de un bolo.
Los medicamentos especficos para las fases del ciclo celular son
activos en las clulas que estn en proceso de divisin en el ciclo celular;
algunos ejemplos incluyen antimetabolitos, alcaloides de la binca
perbinca, una planta, y otros como la asparaginasa y la dacarbacina.
Estos frmacos son muy efectivos contra los tumores en crecimiento
activo que tienen una proporcin de clulas que pasan por la fase en la
cual el medicamento ataca las clulas cancerosas. Estos agentes se
administran en concentraciones mnimas con mtodos de dosificacin
continua.
Los medicamentos que no son especficos para las fases del ciclo
celular son activos en clulas que no estn dividindose ni en estado
latente; algunos ejemplos son los agentes alquilantes, los antibiticos
antitumorales, las nitrosureas, los agentes hormonales y esteroideos y
otros como la procarbacina. Estos agentes son activos en todas las fases
del ciclo celular y pueden ser efectivos en tumores grandes con pocas
clulas activas en la fase de divisin en el momento de administrarlos. Los
medicamentos de esta naturaleza a menudo se administran en
inyecciones de un solo bolo.
Los agentes alquilantes no son especficos para las fases del ciclo
celular. Actan bsicamente para formar un enlace molecular con los
cidos nucleicos, lo cual interfiere con su duplicacin e inhibe la
mitosis. Esta categora de frmacos tiene una actividad de fase similar
a la que se observa en la radioterapia, con dos intervalos mximos de
actividad letal: uno entre las fases G2 y M, y otro cerca de la frontera
entre las fases G1 y S.
Los antibiticos (agentes antitumorales) no son especficos para las
fases del ciclo celular. Alteran la transcripcin del ADN e inhiben su
sntesis y la del ARN.
Los antimetabolitos son especficos para las fases del ciclo celular. Su
accin consiste en bloquear las enzimas esenciales para la sntesis del
ADN o en incorporarse dentro del ADN y el ARN para transmitir un
mensaje falso.
Las hormonas no son especficas para las fases del ciclo celular. Estos
qumicos, secretados por las glndulas endocrinas, alteran el medio
celular al efectuar la permeabilidad de la membranas celulares.
Mediante la manipulacin de los niveles hormonales es posible
suprimir el crecimiento tumoral. Las terapias hormonales no son
citotxicas y, por consiguiente, no son curativas. Su propsito es evitar
la divisin celular y el crecimiento de los tumores dependientes de las
hormonas.
Los agentes antihormonales derivan su efecto antineoplsico de su
capacidad para neutralizar el efecto de las hormonas naturales
necesarios para los tumores que dependen de ellas o inhibir su
produccin.
Las nitrosureas no son especficas para las fases del ciclo celular.
Tienen la capacidad de cruzar la barrera hematoenceflica y su accin
es similar a de los agentes alquilantes: inhibe la sntesis del ADN y del
ARN.
Los corticoesteroides ejercen un efecto antinflamatorio en los tejidos
corporales por ejemplo, reducen la presin intracraneal o la
compresin de la mdula espinal y suprimen los linfocitos. Tambin
pueden promover una sensacin de bienestar y aumentar el apetito.
Los alcaloides de la binca perbinca son especficos de las fases del
ciclo celular. Provocan un efecto citotxico al fijarse con las protenas
microtubulares durante la metafase, lo cual detienen la mitosis; la
clula pierde su capacidad para dividirse y muere.
Otros agentes pueden ser especficos o no especficos para las fases
del ciclo celular. Actan mediante una diversidad de mecanismos. Por
ejemplo, la L-asparaginasa es nica: es un producto enzimtico cuya
accin principal es inhibir la sntesis proteca.
Quimioterapia Combinada
Como existe una gran cantidad de variantes celulares cuando se detecta una
metstasis, la terapia para otros casos a menudo se dirige hacia las
caractersticas del tumor secundario ms que hacia las del primario. La
quimioterapia combinada, a diferencia de la terapia en serie con un solo frmaco,
maximiza la respuesta teraputica porque abarca las diversas respuestas
celulares. El cuadro 22-1 muestra algunos ejemplos de las terapias combinadas
ms comunes.
Administracin de Quimioterapia
Clculo de la Dosis de los Medicamentos
Vas de administracin
Administracin de medicamentos
Suministros
Documentacin
El personal que debe manipular sangre, vmito o excreta de pacientes que han
recibido quimioterapia en las ltimas 48 hrs deben usar batas y guantes de ltex
quirrgicos desechables, los cuales debern tirarse en un recipiente apropiado
despus de usarlos. Las sbanas contaminadas con medicamentos
quimioteraputicos, sangre, vmito o excreta de un paciente que los haya
recibido en las ltimas 48 hrs deben colocarse en una bolsa de lavandera
impermeable y especialmente etiquetada de acuerdo con los procedimientos
para este tipo de derrames.
Educacin de personal
Manejo de la extravasacin
Prevencin de la extravasacin
Anafilaxis
Los estudios de fase III a gran escala son el siguiente paso lgico para definir si
estos agentes tienen propiedades quimiopreventivas verdaderas. Pueden durar
hasta 10 aos he incluir a miles de sujetos de una gran nmero de instituciones.
Los grupos de estudio comprenden personas en alto riesgo de tipos especficos
de cncer e individuos de la poblacin general. Otra ventaja de estos estudios
experimentales a gran escala es que estn comprendidos en un intervalo que
permite confirmar la efectividad, seguridad y efectos secundarios de los agentes,
lo cual no es posible en los de fases I y II.
Hasta ahora, los estudios clnicos experimentales llevados a cabo en este pas y
en el extranjero han tratado de determinar la proporcin entre los riesgos y los
beneficios, y la efectividad de la cronoterapia quimioteraputica frente a la
infusin continua. La cronoterapia permite que la persona reciba un programa
farmacolgico en el cual los medicamentos se administran en horarios
predeterminados y especficos durante un periodo de 24 hrs. Las investigaciones
anteriores determinaron que los ndices teraputicos de estos frmacos pueden
verse afectados por las variaciones en los horarios de administracin, mientras
que una infusin continua y con una velocidad estable de los agentes
antineoplsicos puede representar un medio para incrementar la actividad
antitumoral con una toxicidad reducida. Esto se debe a que el suministro
constante del medicamento expone a las clulas cancerosas de manera continua
y, por consiguiente, aumenta la probabilidad de lesin citotxica. Otra ventaja es
que no se alcanza concentraciones mximas del medicamento, lo que debera
minimizar la lesin a las clulas sanas. Por ejemplo, los investigadores han
determinado que la administracin nocturna de 5-FU en los humanos reduce los
efectos txicos secundarios. En un estudio de fase I en el participaron 34
pacientes con cncer colorrectal avanzado, un sistema modulado por los ritmos
circadianos permiti administrar una dosis promedio de 7.5 gr/m2 durante 5
das consecutivos con una toxicidad relativamente baja. El 5-FU se administr
siguiendo una curva en la que el flujo mximo se alcanzaba a las 4 de la maana.
La dosis se intensifico a 1 gr/m2 por curso en cada paciente. Los efectos
secundarios normalmente previstos de estomatitis, diarrea, leucopenia y anemia
se observaron en menos del 10% de los casos. 10 pacientes lograron una
remisin parcial y en 15% pudo estabilizarse la enfermedad.
Cuidados de Enfermera
Los cuidados de enfermera del paciente que recibe quimioterapia requieren
estrategias mltiples de valoracin e intervencin. Comienzan con la
comprensin profunda de cinco elementos principales: el estado del paciente, el
objetivo de la terapia, la dosis, los horarios y la va de administracin del
medicamento o medicamentos utilizados, los principios de la administracin y
los efectos secundarios posibles. Otros aspectos incluyen la monitorizacin de la
respuesta a la terapia, la valoracin y el registro frecuente de los signos y
sntomas y compartiendo informacin pertinente con otros miembros del equipo
de salud. La evaluacin psicosocial continua y la enseanza del paciente
requieren intervenciones inteligentes de enfermera. En varios pases hay
muchos recursos locales y nacionales, como sociedades de enfermera
especializadas en oncologa y sociedades e institutos para el cncer que adems
ofrecen materiales educativos para profesionales y el pblico general.
Diagnstico de Enfermera
Resultado Esperado
Intervenciones