ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.

VE ISSN: 2443-4388
N 9, Ao 2012
TRABAJO ACADMICO

Fiebre hemorrgica venezolana

Fiebre de guanarito
La Fiebre Hemorrgica Venezolana es una patologa ANTECEDENTES HISTRICOS
considerada como problema de salud pblica en los estados
Portuguesa y Barinas por su importante incidencia y letalidad A partir de septiembre de 1989, empezaron a consultar al
en estas regiones. Alcanza cifras de casi dos centenares de hospital Dr. Miguel Ora de Guanare (Edo. Portuguesa),
fallecidos desde su aparicin y por la distribucin de su pacientes, en su mayora agricultores, procedentes del
reservorio y su agente transmisor puede emerger en los municipio Guanarito, con manifestaciones clnicas
restantes estados llaneros del pas en cualquier momento caracterizadas por fiebre, postracin, cefalea, odinofagia
dada la semejanza epidemiolgica de estas regiones. Slo la y manifestaciones hemorrgicas diversas (gingivorragias,
investigacin de la enfermedad en esas zonas podr evitar su hematemesis, epistaxis), seguidas en muchos casos por
la presencia a lo largo del tiempo. manifestaciones neurolgicas. Dichos pacientes fallecieron en
estado catalogado como shock sptico. De las dos primeras
Desde su aparicin en 1989, la enfermedad ha sido documentada vctimas de la afeccin, se tomaron muestras de autopsia para
por un grupo de investigadores del estado Portuguesa dirigido la investigacin etiolgica, y se aisl un agente viral que para
por la Dra. Nuris de Manzione con expertos del Instituto Nacional el momento no se pudo identificar.
de Higiene, adems del apoyo Internacional de la Universidad
de Yale de EE. UU, as como de cientficos de la Repblica de En octubre de ese mismo ao, se desarroll por primera vez
Argentina, quienes tienen ms de 50 aos en el proceso de en Venezuela, una severa epidemia de dengue hemorrgico
investigacin de una enfermedad de caractersticas similares. Se causado por los virus dengue tipos 1, 2 y 4 con predominio
ha logrado hasta la actualidad una avanzada caracterizacin de la del serotipo 2. Inicialmente se atribuyeron las muertes
patologa en sus diferentes aspectos, clnicos epidemiolgico y de ocurridas en el Edo. Portuguesa a esta etiologa. Con la
diagnstico etiolgico, con diferentes tcnicas de laboratorio; as declinacin de la epidemia de dengue hemorrgico en
como en la bsqueda de un esquema de tratamiento que pueda abril de 1990, siguieron ingresando casos similares a los
disminuir su letalidad promedio que es de 30%. antes descritos en el hospital Dr. Miguel Ora, pacientes
con caractersticas epidemiolgicas muy particulares:
Toda la informacin recaudada sobre la Fiebre Hemorrgica grupo etario predominante entre 14 y 49 aos, sexo
Venezolana mediante la vigilancia epidemiolgica establecida masculino, de ocupacin agricultores y procedentes del
obliga su difusin, y evitar que sigan falleciendo trabajadores municipio Guanarito, lo cual llev a reiniciar los estudios
de nuestros campos, el grupo poblacional en edad productiva del agente etiolgico en el Instituto Nacional de Higiene
ms afectado a lo largo de la historia de la enfermedad. Rafael Rangel.

Los estudios de laboratorio descartaron agentes

infecciosos como dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales,
leptospirosis, rickettsiosis y otros, pero haba evidencias
del aislamiento viral en cultivos celulares a partir de la
sangre y tejidos de las vctimas de la enfermedad. En
febrero de 1991 en Yale Arbovirus Research Unit de la
Universidad de Yale, EUA, se identific el virus aislado
como un nuevo miembro de la familia Arenaviridae
Complejo Tacaribe, al que se le dio el nombre de virus
Guanarito y a la entidad nosolgica resultante como Fiebre
Zygodontomys Hemorrgica Venezolana (FHV) (28, 35). De acuerdo al
Brevicauda
Ratn de la caa de azcar clasificador internacional de enfermedades (CIE) la FHV
le corresponde CIE 10A86.1.
En los aos siguientes, los estudios ecolgicos, virolgicos y reas de riesgo. Estas reas endmicas y de riesgo se muestran
en animales de experimentacin, permitieron identificar al el siguiente mapa.
Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio natural
del virus Guanarito, con amplia distribucin geogrfica en los DISTRIBUCIN DE REAS ENDMICAS
llanos centro-occidentales de Venezuela. Y DE RIESGO

Estos estudios tambin permitieron la identificacin de

nuevos agentes virales tales como el virus Pirital (familia
Arenaviridae) y el Cao Delgadito (familia Bunyaviridae,
gnero Hantavirus) que afectan a los roedores de la especie
Sigmodon alstoni.

Hasta el presente no se han implicado a estos virus como

agentes patgenos para el humano. Los estudios ecolgicos
permitieron mejorar el conocimiento sobre la diversidad de
especies de roedores existentes y sus hbitats naturales en estas
regiones.

Los estudios epidemiolgicos retrospectivos indican que

posiblemente el virus Guanarito ha existido en la poblacin
de roedores por muchos aos, sin embargo antes de 1989 los
casos de FHV pueden haber sido espordicos debido a la baja
concentracin de habitantes en el medio rural del municipio
Guanarito, estado Portuguesa.
Otras especies de roedores presentes en la regin de los llanos
La incorporacin de nuevas tierras a la actividad agrcola y son: Sigmodon alstoni (Sa), Ratus ratus, Proechemys guairae,
la migracin al medio rural produjeron cambios ecolgicos Orizomys fulvescens y Heteromys anomalus. Estas especies
favorables para el aumento de la poblacin de roedores son susceptibles a la infeccin por virus Guanarito, pero son
silvestres y, como consecuencia, del riesgo humano para hospederos finales, por lo tanto tienen poca importancia en la
adquirir la infeccin por patgenos transmitidos por roedores transmisin del virus al humano.
y cambios en el patrn epidemiolgico de las enfermedades
tales como se ha observado con la FHV. Hbitat Natural del Zygodontomys brevicauda

CARACTERSTICAS Y DISTRIBUCIN DEL ROEDOR El ZB habita en sabanas, matorrales espinosos, arbustos, pastizales,
RESERVORIO DE LA FIEBRE HEMORRGICA campos agrcolas, y otros tipos de hbitats naturales abiertos, en
VENEZOLANA Amrica Central y del Sur. Pueden encontrarse en elevaciones por
debajo de los 100 mts y hasta 1.300 m. Tiene hbitos nocturnos
El arenavirus Guanarito est distribuido en los llanos Centro- estrictamente terrestres y aparentemente omnvoros.
occidentales del pas donde es prevalente el Zygodontomys
brevicauda (Zb), o ratn de la caa de azcar. Esta especie est Se reproduce durante todo el ao a pesar de la dramtica
clasificada dentro del orden Rodentia, gnero Zygodontomys y estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con el Sa son las
puede distinguirse de otras especies por una combinacin de especies de roedores ms abundantes en la regin de los llanos
caractersticas morfolgicas. centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran
variedad de hbitats, sin embargo ellos son especialmente
La variacin de caracteres cualitativos revela divergencia abundantes en campos de cultivo de maz, sorgo, algodn y en
de poblaciones y patrones de distribucin geogrfica. La la maleza que bordea los cultivos.
distribucin del Zb se extiende desde el litoral del pacfico al
este de Costa Rica, cruza Panam, Colombia, Venezuela y las La densidad poblacional de las especies vara entre los tipos
Guayanas al norte de Brasil. de hbitats o las diferentes categoras de cultivo, por ejemplo,
los cultivos de subsistencia proporcionan el hbitat ideal para
Los tres primeros estados, donde se han identificado casos ciertas especies de roedores porque con frecuencia ofrecen
confirmados de FHV, se consideran dentro del rea endmica una amplia variedad de frutas y semillas y fuentes de agua
de esta enfermedad, y los estados Cojedes y Apure representan cercanas. El hbitat a lo largo de carreteras, caminos y bordes
de cultivos tambin son refugios ideales para una diversidad
Los estudios de distribucin geogrfica del virus Guanarito de especies, en especial para Zb y Sa, mientras que los espacios
en Venezuela demuestran que su hospedero natural, el peri domsticos son dominados por Ratus ratus.
Zb, est ampliamente distribuido en los llanos centro
occidentales de Venezuela. El virus Guanarito circula en La densidad poblacional presenta fluctuaciones estacionales
los estados Portuguesa, Barinas, Gurico, Cojedes y Apure. tpicas con incremento durante la estacin de sequa, alcanza
mximos niveles al final de la estacin y luego disminuye
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durante la estacin de lluvia con desaparicin casi total. La En los pacientes que cursan con una evolucin trpida hacia
densidad de poblacin de Zb tambin presenta fluctuaciones la gravedad las manifestaciones clnicas se hacen ms severas:
cclicas significativas y mxima densidad poblacional cada
4 5 aos que se correlacionan con los ciclos endmicos y Sangramiento por los sitios de venopuncin.
epidmicos de la FHV. Tos, taquipnea, tiraje, distrs respiratorio o signos de
dificultad respiratoria.
EPIDEMIOLOGA Hemorragias profusas por orificios naturales.
Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tnico
Desde la emergencia en 1989 hasta octubre de 2010 se han clnicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir
registrado 728 casos con 171 defunciones, lo que representa el fallecimiento.
una letalidad de 23% en el periodo. Hasta el presente ao se
han producido tres brotes epidmicos con un incremento en el FISIOPATOLOGA Y RESPUESTA INMUNE
nmero de casos en cada brote y disminucin de los periodos
inter-epidmicos. La poblacin ms afectada est entre 15 y 49 Los mecanismos mediante los cuales se produce la
aos de edad, sexo masculino y ocupacin agricultor. enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus
Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte
La procedencia de los casos en su totalidad es del rea rural, sus desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con
pobladores o personas que han estado en ella antes de enfermar. FHA y con Fiebre de Lassa han revelado la patognesis de la
Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia infeccin por los arenavirus se atribuye al dao directo del
de casos son Guanarito, Papeln, Guanare, San Genaro de virus sobre el sistema sanguneo.
Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios ms
afectados son Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo. Los estudios clnicos y experimentales demuestran que los
arenavirus se multiplican en las clulas en el tejido linfoide
Los estudios sobre los mecanismos de transmisin indican causando viremia prolongada, producen efecto citoptico
que el arenavirus se transmite al hombre por exposicin a las directo en macrfagos y polimorfonucleares, lo que resulta
excreciones y secreciones de roedores infectados (orina, heces, en la activacin de factores plasmticos y alteracin de la
saliva o sangre). La infeccin ocurre por penetracin del virus permeabilidad capilar.
a travs de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras,
excoriaciones u otras soluciones de continuidad de la piel. Otros mecanismos pueden contribuir a la patognesis
de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con FHV
MANIFESTACIONES CLNICAS y FHA se encuentran altos niveles de interfern, lo que
SIGNOS Y SNTOMAS INICIALES demuestra una correlacin entre estos ttulos y la evolucin
de la enfermedad, pero sin establecerse an el papel que
La Fiebre Hemorrgica Venezolana tiene un comienzo desempea en el dao tisular.
insidioso, con manifestaciones inespecficas. Se distinguen dos
fases, una primera entre el inicio y el cuarto da de evolucin Durante el proceso infeccioso en la FHA se produce una
del cuadro en la cual paciente presenta: profunda alteracin del funcionamiento de las poblaciones de
linfocitos B, subpoblaciones CD4 y CD8.
Fiebre.
Malestar general. Estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia,
Cefalea. alrededor de la quinta semana, periodo durante el cual comienza
Artralgias. a detectarse la respuesta inmune humoral especfica para
Mialgias. estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis
Vmito. sudamericanas tienen las siguientes caractersticas: los
Diarrea. anticuerpos FC o los fluorescentes aparecen a las 3 4 semanas.
Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo
normal (3er da). DIAGNSTICO

Luego en el curso de la enfermedad a partir del cuarto da se El diagnstico de la FHV puede establecerse usando los
pueden agregar: siguientes criterios: historia epidemiolgica, signos y sntomas
iniciales y alteraciones hematolgicas. Se consideran como
Petequias. diagnstico diferencial otras fiebres hemorrgicas como
Equmosis. dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea,
Leucopenia y trombocitopenia acentuada. fiebre hemorrgica con sndrome renal etc.
Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente.
Dolor abdominal principalmente en epigastrio y en el El diagnstico etiolgico especfico de FHV puede realizarse
hipocondrio derecho, puede haber distensin abdominal. mediante el aislamiento e identificacin del virus en cultivos
Toque del estado neurolgico: irritacin, agitacin, celulares o la amplificacin parcial del ARN viral por la
agresividad, y tambin puede observarse temblor fino en tcnica de transcripcin reversa y reaccin en cadena de la
las extremidades superiores. polimerasa (RT-PCR).
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El aislamiento viral se realiza en cultivo de clulas Vero-E6. El CONDUCTA DE ACUERDO AL NIVEL
virus Guanarito puede identificarse por Inmunofluorescencia DE ATENCIN MDICA
indirecta, (IFI), utilizando lquido asctico hiperinmune
contra el virus. El virus puede aislarse a partir de suero, sangre Consultorio popular
o tejidos en los casos fatales. Seguimiento clnico durante 48 horas del inicio de la fiebre,
para observar la persistencia de la fiebre. Si se agregan sntomas
El diagnstico serolgico se realiza por la determinacin de como malestar general, cefalea, mialgias y artralgias referir a la
anticuerpos clases especficas tipo IgG e IgM para el virus red hospitalaria.
Guanarito utilizando la tcnica de Inmunofluorescencia
indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimtico ELISA). Red hospitalaria
Si el paciente reside en el rea urbana se evaluar diariamente
TRATAMIENTO ANTIVIRAL la condicin clnica y de laboratorio durante una semana
a partir del inicio de sntomas. Si el caso procede del rea
La FHV no tiene actualmente un tratamiento especfico, es rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una
necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en semana a partir del inicio de sntomas dependiendo de la
las caractersticas clnicas y las alteraciones hematolgicas de evolucin del cuadro:
la enfermedad tales como correccin de lquidos y electrolitos,
expansores plasmticos y derivados sanguneos y otros que el 1. Evaluacin clnica diaria, en busca de signos y sntomas
paciente requiera. probables.
2. Exmenes del laboratorio: hematolgica completa y recuento
En la actualidad se aplica un protocolo clnico teraputico plaquetario, cada 24 horas o de acuerdo a criterio mdico.
de Ribavirina IV para demostrar su eficacia en los pacientes 3. Toma de muestra de sangre al ingreso para obtencin de
con FHV. La Ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el suero y cogulo.
virus Junn y Guanarito in vitro. 4. Llenar formulario epidemiolgico para caso sospechoso
de FHV (Ficha de Investigacin epidemiolgica para
Tambin se ha demostrado efectividad antiviral de esta droga SNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRGICOS)
en el tratamiento de una infeccin por virus Sabia.
CASO PROBABLE
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Paciente procedente de un rea rural endmica de FHV
La vigilancia epidemiolgica es una actividad fundamentada (Portuguesa, Barinas y Gurico) de un rea de riesgo (Apure y
en la recoleccin de la informacin, anlisis e interpretacin Cojedes), o que la haya visitado en los ltimos 21 das, con un
que permita el monitoreo de eventos relacionados con la salud cuadro febril de comienzo insidioso, que adems presente uno
pblica que constituyan riesgo de enfermarse y/o morir. o ms de los siguientes sntomas: malestar general, cefalea,
artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia,
La informacin generada permite tomar las medidas de control vmitos, diarrea, con o sin alguna manifestacin hemorrgica
para minimizar o evitar el riesgo. La vigilancia epidemiolgica tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc.,
en la Fiebre Hemorrgica Venezolana se desarrolla con los y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia,
siguientes criterios: sin causa presumible de infeccin bacteriana.
1. Vigilancia clnico-epidemiolgica de casos febriles
hemorrgicos en reas endmicas o de riesgo para la CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
deteccin temprana de casos sospechosos o probables.
2. La investigacin epidemiolgica sistemtica de casos 1. Hospitalizar al paciente.
de FHV. 2. Registrar la informacin al ingreso y diariamente en el
3. Estudio de la dinmica poblacional del Zb en reas formulario Clnico- Epidemiolgico N FHV 01 parte A,
endmico-epidmicas. tomar muestra hemtica al ingreso, al tercer da durante la
4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la hospitalizacin y al egreso. Luego a los 30 y 60 das de la
FHV intervenir y medir su impacto. convalecencia.
5. Establecer el diagnstico etiolgico de enfermedades 3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado.
febriles hemorrgicas prevalentes en el rea endemo- 4. Llevar a cabo la investigacin epidemiolgica del
epidmica. caso y registrar la informacin en el formulario Clnico-
Epidemiolgico
DEFINICIN DE CASOS
NOTIFICACIN OBLIGATORIA
Caso sospechoso
Paciente con cuadro febril indeterminado, residente de un rea La Fiebre hemorrgica Venezolana es una enfermedad de
rural endmica de Fiebre Hemorrgica Venezolana (FHV) notificacin obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable
(Portuguesa, Barinas y Gurico), de un rea de riesgo (Apure debe ser notificado de manera inmediata al Servicio de
y Cojedes) o que la haya visitado en los ltimos 21 das. Epidemiologa Hospitalaria, el cual a su vez debe notificar a
Epidemiologa Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiologa
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Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones MEDIDAS DE PREVENCIN PARA REDUCIR EL RIESGO DE
de Virosis Hemorrgicas y Enfermedades Transmisibles INFECCIN POR VIRUS GUANARITO
(CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud (MS). Las medidas profilcticas recomendadas en la prevencin de
las fiebres hemorrgicas por arenavirus tienen como puntos
Esta informacin debe reportase en Telegrama Semanal. comunes lograr la interrupcin de la transmisin del virus
desde los roedores a los humanos, de persona a persona, y del
CASO CONFIRMADO material de laboratorio infectado al personal que realiza los
estudios. El control de roedores mediante la eliminacin de
Casos que cumplen con el criterio de caso probable de FHV en el los mismos, fue una medida efectiva para la disminucin de
cual se realiz confirmacin virolgica mediante el aislamiento la FHB. Sin embargo con el Mastomis nataliensys ha tenido
e identificacin del virus Guanarito y/o la amplificacin parcial resultados poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que
del ARN viral por la tcnica de RT-PCR y/o diagnstico este roedor tiene hbitos domsticos. El control ecolgico del
serolgico mediante la demostracin del incremento cuatro o Calomys musculinus en Argentina ha sido difcil.
ms veces el nivel de anticuerpos IgG especficos para el virus
Guanarito por la tcnica de IFI o ELISA. Una alternativa es la sustitucin de cultivos para controlar la
poblacin de este roedor.

*SE CONSIDERAN TAMBIN CASOS DE FIEBRE En la FHV los estudios realizados indican que el hombre est
HEMORRGICA, LOS CASOS PROBABLES CON PRDIDA en riesgo de infeccin tanto en la casa como en los campos
DE SEGUIMIENTO POR FALLECIMIENTO O CAMBIO de siembra. El control de roedores silvestres en tan amplias
DE RESIDENCIA* extensiones geogrficas agrcolas, no es factible y tampoco
aconsejable porque conducira a un grave desequilibrio ecolgico,
MANEJO CLNICO DE PACIENTES por lo tanto las recomendaciones van dirigidas especialmente a
HOSPITALIZADOS reducir la probabilidad de que el Zygodontomys brevicauda (Zb)
incursione en ambientes domsticos y peridomsticos. Debido
Hidratacin oral si el paciente lo tolera. a que no existen normas especficas para la prevencin de esta
Hidratacin parenteral si es necesario, ajustada a su peso patologa y el control del roedor reservorio del virus Guanarito,
corporal, preferiblemente con soluciones isotnicas al 0,9 las medidas generales de prevencin y control pueden agruparse
% o soluciones de Ringer. Agregar soluciones glucosadas, de la siguiente manera:
segn la necesidad de cada paciente, es recomendable evitar
el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus 1. Manejo de hbitats.
efectos colaterales sobre la funcin plaquetaria. 2. Saneamiento de ambientes domstico y peridomstico.
Administracin endovenosa (EV) de concentrado 3. Medidas de proteccin personal para el trabajador del campo.
globular en caso de hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de 4. Educacin y participacin comunitaria
acuerdo a criterio mdico.
Administracin endovenosa de plasma fresco congelado
(10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteracin
severa del TP, TPT o de acuerdo a criterio mdico.
Administracin endovenosa de concentrado plaquetario
en pacientes con trombocitopenia menor a 50.000 x mm,
1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o de acuerdo a
criterio mdico.
Administracin endovenosa de sangre completa en
pacientes con Hb menor 9 gr.% ms trombocitopenia
inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o TPT o de
acuerdo a criterio mdico.
Administracin de protectores gastrointestinales va oral
(sucralfato) 10 cc tres veces al da (TID) media hora antes
de cada comida y antes de dormir.

CRITERIOS DE EGRESO Autor

Hospitalizacin hasta el decimoquinto da de evolucin Dr. Hctor Paredes Vargas
de la enfermedad. [email protected]
Ausencia de manifestaciones clnicas.
Normalizacin de parmetros de laboratorio.
Toma de muestra de suero antes del egreso
Fiebre hemorrgica venezolana (guanarito) by Dr. Hctor Paredes / Botica Revista Medica Digital N 9 is licensed under a
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