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    Ficha de Estudios Faciales Spa

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    Elvia Martinez Cardenas
    Este documento contiene una historia clínica de tratamiento estético facial que incluye información personal del paciente, motivo de consulta, datos clínicos como enfermedades previas y hábitos, biotipo y fototipo de piel, patologías presentes, abordaje y protocolo de tratamiento recomendado, y autorización del paciente.

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    J Jessmar

    SPA

    Historia clnica N___________ Fecha:_____________

    HISTORIA CLNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO


    FACIAL
    Nombres:____________________ Apellidos:___________________________
    Telfono_____________________ Ocupacin:_____________________________
    Edad real:___________ edad aparente________ sexo F( ) M( ) religin_________________________

    2. MOTIVO DE CONSULTA
    :_________________________________________________ Se ha realizado tratamiento para este problema?______ le
    ha dado resultado________________Fecha de ltima citologa___________________________
    3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________

    4. DATOS CLINICOS:
    Sufridas o ha sufrido enfermedades venreas: ______________cual?_____________________
    Se expone mucho al sol? _____ por qu?_________________________
    Utiliza protector solar? _____ cules?_______________________
    Has presentado este problema anteriormente?_____ desde cundo?__________________
    Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas?_______ _ cules?_______________
    Ha sido hospitalizado?_______ cundo y por qu?____________________________
    Ha sufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______
    Utiliza medicamento actualmente?______ cual?_____dosis?______________ desde cundo?_______

    5. ANTECEDENTE FAMILIARES
    Enfermedades
    Cardiacas: SI ( ) NO ( ) Renales: SI ( ) NO ( ) Digestivos: SI ( ) NO ( ) Circulatorias: SI ( ) NO ( )
    Azcar: SI ( ) NO( ) tensin: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( )
    Presenta Alergia algn medicamento?________ cual?____________________ Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( )
    celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: SI ( ) NO( ) acn: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes
    Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )

    6. HABITOS DE VIDA
    Cirugas: SI ( ) NO ( ) cules?______________________________________
    J Jessmar
    SPA
    Consume Alcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )
    Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?_______________ consumes drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?
    _________Horas de sueo ____Cosmticos de uso actual ____________ Actividad fsica: leve ( ) moderada ( )
    intensa ( )

    7. DATOS GINECOBSTETRICA (si es mujer)


    F.U.M________________ CICLOS: regula ( ) irregular ( ) duracin:__________________
    Dolorosa:_________________
    fecha de menopausia_________________________ Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos?__________ parto? SI ( ) NO ( )
    cesara? SI ( ) NO ( )
    Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos? ___________ Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cundo?___________
    dosis___________________
    Fecha de la ltima mamografa________________________ Fecha del ltimo examen
    ginecolgico____________________

    8. BIOTIPO DE PIEL
    Normal ( ) sensible ( ) seca ( ) Madura ( ) grasa ( ) mixto ( )

    9. FOTOTIPO DE PIEL
    Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueo ( ) amarrillo ( ) albino ( ) otros?________________
    J Jessmar
    SPA
    10. PATOLOGIA QUE PRESENTA
    Delgada ( ) levemente fina:( ) Medianamente Fina:( ) Muy Fina: ( ) Sensible ( )
    porros dilatados ( ) gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( ) Muy
    Gruesa: ( )

    Alteracin por Hiperpigmentacin


    Mcula: ( ) Melasma: ( ) Eflide( )
    Dermatitis: ( ) pigmentada ( ) Tiempo de aparicin _____________
    Causa_____________________ Eflides______________ Localizacin _________
    Nevus: ( ) Elevado___________ Color__________
    Localizacin________________________

    Alteracin por Hipo Pigmentacin


    Color blanco por micosis solar: ( ) Vitligo: ( ) Ubicacin______________

    Afecciones de los labios


    Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Afecciones de los Parpados Irritacin: (
    )Retencin Hdrica: ( ) Ubicacin__________________________

    Cicatrices
    Hipertrficas: ( ) Adherentes: ( ) atrficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas _________
    Ubicacin____________________
    Telangiectasias: ( ) Couperosis o Rosceas: ( ) Punto Rub: ( ) Ubicacin_____
    Piel Seborreica: ( ) piel roscea: ( ) piel acneica: ( ) Piel Desvitalizada: ( ) Piel Asfctica: ( ) Piel Hidratada: (
    )Piel Hper Hidratada: ( ) Piel Deshidratada: ( ) Piel Alipica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Hper Sensible: ( ) Ubicacin
    _________________________________________
    J Jessmar
    SPA
    11. Acn Inflamatorio
    Comedones Cerrados: ( ) Localizacin ___________________________
    Comedones Abiertos: ( ) Localizacin ____________________________
    Acn Cosmtico: ( ) Ubicacin _____________________________________
    Pstulas: ( ) Ppulas: ( ) Ndulos: ( ) Quistes: ( )
    Acn por contacto de sustancias qumicas
    ___________________________________
    Acn Pre-Menopausia: ( )Acn por Frmacos: ( ) Millums: ( ) Ubicacin del acn
    Rostro: ( ) Cuello: ( ) Espalda: ( )Pecho: ( )Cabeza: ( ) Orejas: ( ) Poros Visibles: ( )
    Medios: ( ) Invisibles: ( )
    Flacidez Cutnea: ( ) Muscular: ( ) Orbicular de parpados: ( )Frente: ( ) Mejillas: ( )
    orbicular de Labios: ( ) Cuello: ( ) Papada: ( ) Marcas o Arrugas: ( ) Superficiales: ( )
    Profundas: ( ) Localizacin
    _________________________________________________________________
    Lneas de expresin: ( ) Localizacin ____________________________________

    12. ABORDAJE DEL TRATAMIENTO


    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________

    PROTOCOLO A SEGUIR_____
    J Jessmar
    SPA
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    TRATAMIENTO EN CASA A
    SEGUIR_________________________________
    ___________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

    PRODUCTOS A UTILIZAR___________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN
    CASA
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    OBSERVACIONES__________________________
    _______________________________________
    J Jessmar
    SPA
    _______________________________________
    _______________________________________
    _______________________________________
    CONTROLES
    FECHA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

    Autorizacin Procedimiento Yo _________________________________________________________________________


    Autorizo al especialista ________________________________________________________
    Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
    _________________________________________________________________________________________________________
    Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he
    ledo y entendido muy claramente la explicacin sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el xito de este y
    las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobacin para realizarlo.

    Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________

    C.C. C.C.

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