Universidad Autónoma de Durango

Cosmetología
Diagnostico facial Expediente: __________

Historia Clínica

Ficha de Identificación
Nombre: __________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Teléfono: ____________________ Edad: _________________ Sexo: __________________
Ocupación: ________________________________ Fecha: __________________________
Estado Civil: _______________ Tipo Sanguíneo: _______________

Aspectos Personales
Altura: ______________ Peso: ______________Talla: ___________ IMC: ______________
Silueta: pequeña ( ) Mediana ( ) Grande ( )
Hábitos alimenticios: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Estilo de vida
Sedentaria: _________________ Semiactiva: _______________ Activa: ________________
Fuma: Si____ No___ Ocasionalmente: ____ Alcohol: Si____ No____ Ocasionalmente____
Calidad de sueño: Buena________ Mala_______ Regular__________
Practica ejercicio: Sí_____ No_____ ¿Cuál?______________________________________
 Motivos de Consulta
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Datos clínicos personales

Enfermedades que ha padecido: _______________________________________________
Enfermedades que padece actualmente: ________________________________________
Medicamentos que esté tomando: _____________________________________________
Método de planificación (mujeres): _____________________________________________
Diabetes: ______ Asma: ______ Hipertensión: _____ Alergias: _______________________
Sufre o ha sufrido de problemas:
Cardiacos( ) Endocrinos( ) Circulatorios( ) Digestivos( ) Respiratorios( ) Cáncer( )
Otros: ____________________________________________________________________
Discromías_______________ Acromias______________ Seborrea__________________
Acné_________________ Hirsurtismo______________ Cuperosis__________________
Mácula____________ Pápula_____________ Placa_____________ Nódulo_____________
Roncha___________ Vesícula____________ Pústula___________ Costra______________
Descamación___________ Ulceras__________ Cicatriz__________ Atrofia_____________
Quiste_________________ Secuelas de acné: _______
Arrugas: líneas de expresión ( ) Cuello ( ) Peribucales ( ) Pliegue nasogeniano ( )
Frente ( )
Ojos: Arrugas ( ) Bolsas parpeables ( ) Ojeras ( ) Edema graso ( ) Pliegues ( )

Características de la piel
Tez: Apiñonada________ Morena________ Morena clara_________ Blanca_________
Tipo de Piel: Piel seca ( ) Piel grasa ( ) Piel Mixta ( ) Normal ( ) Sensible ( )
Coloración: Homogénea ( ) Amarillenta ( ) Rosada ( ) Grisácea ( )
Tonicidad: Normal ( ) Flacidez ( )+ ( )++ ( )+++
Tipo de Rostro

Ovalada ( ) Corazón ( ) Cuadrado ( )

Diamante ( ) Alargada ( ) Rectangular ( )

Redondo ( ) Triangulo invertido ( ) Triangulo ( )

Tipo de perfil

Perfil Recto ( ) Perfil Cóncavo ( ) Perfil Convexo ( )

 Políticas de responsabilidad y cancelación
La empresa y/o el cosmetólogo encargado no se hacen responsables sobre los efectos
secundarios de algún tratamiento realizado, por la omisión o alteración de los datos
expuestos en el historial antes contestado.
Así mismo se expone, que cualquier tratamiento facial y/o corporal, tiene una cláusula de
cancelación de mínimo un día antes de la fecha a realizar el procedimiento. También se
expone, que cualquier tratamiento, tiene un periodo de espera de no más de 10 minutos,
después de la hora establecida para la sesión.
Acepto el tratamiento recomendado por los profesionales de la salud y es de mi
conocimiento que se requiere de mi total colaboración y disciplina personal para el
resultado óptimo de los tratamientos, de no ser así, libero de responsabilidad al personal
del spa en caso de que yo no cumpla con los requisitos, normas e indicaciones que se me
proporcionen.
Nota: Para cualquier tratamiento se requiere venir recién aseada y no presentar su periodo
menstrual, lo anterior mencionado es para brindarle un mejor servicio.

Firma de Consentimiento

___________________________________ ________________________________
Firma de Revocación/Denegación, Firma de la empresa
haciéndome responsable de las
consecuencias derivadas de esta decisión
por parte del paciente/cliente.

DNI:
Nombre: ________________________________________________________________________

DNI: ___________________________________ Fecha: __________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PEELING

INSTRUCCIONES

Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado para ayudar a su

cirujano plástico/Cosmetóloga a informarle sobre la(s) tratamientos de peeling, sus riesgos y los
tratamientos alternativos, tal como establece la Ley General de Sanidad publicada en el BOE del 29-
4-86 - nº. 102, apto. 6 del artículo 10, que dice textualmente: “siendo preciso el previo
consentimiento escrito del usuario para la realización de la cualquier intervención”.

INTRODUCCION

El peeling químico y la dermoabrasión cutánea se realizan desde hace muchos años para tratar
diversas alteraciones de la piel. El uso de técnicas de resurfacing puede realizarse al mismo tiempo
que otros procedimientos quirúrgicos. Los procedimientos de peeling glicólico no son una
alternativa a la cirugía de estiramiento cutáneo cuan do ésta esté indicada.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Las formas de tratamiento incluyen el no tratar la piel con agentes de peeling químico, ni con
dermoabrasión, ni con tratamientos cutáneos de la piel flácida. Existen riesgos y complicaciones
potenciales asociadas a las formas alternativas de tratamiento.

RIESGOS DEL PEELING QUÍMICO

Cualquier procedimiento entraña un cierto grado de riesgo y es importante que usted comprenda
los riesgos asociados. Existen tanto riesgos como complicaciones asociadas a l peelings químicos y
tratamientos cutáneos con láser o la dermoabrasión.

Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones, usted debería
discutir cada una de ellas con su cirujano plástico para asegurarse de que comprende los riesgos,
complicaciones potenciales y consecuencias del tratamiento cutáneo.

Infección. La infección después de este tipo de cirugía es infrecuente. Si ocurre una infección, puede
ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibióticos. Si usted tiene antecedentes por Herpes
simple virus alrededor de la boca, es posible que la infección pueda recurrir después del
tratamiento. Deben prescribirse medicaciones específicas antes del tratamiento.

Cicatrización. Aunque se espera una buena curación después del tratamiento. Pueden darse
cicatrices anormales tanto en la piel como en tejidos profundos. En casos raros pueden quedar
cicatrices queloideas. Las cicatrices pueden ser antiestéticas o de color diferente a la piel
circundante. Pueden ser necesarios tratamientos adicionales para tratar una cicatrización anormal.

Resultado pobre. Existe la posibilidad de un resultado pobre en el tratamiento. Los peelings

químicos, tratamientos con láser, o dermoabrasiones pueden resultar en deformidades visibles
inaceptables, costras en la piel, pérdida de función, y cambios permanentes en el color de la piel.
Usted puede no estar en desacuerdo con los resultados finales del peeling químico o de otros
tratamientos de la piel.

Reacciones alérgicas. En casos raros se han descrito alergias locales a materiales utilizados, o
preparados tópicos. Pueden ocurrir reacciones sistémicas, que son más serias, frente a
medicaciones en el tratamiento o prescritas después. Las reacciones alérgicas pueden requerir
tratamiento adicional.

Quemaduras solares. Ciertos agentes de peeling químicos pueden facilitar las quemaduras
permanentes cutáneas por el sol. La piel después de un peeling puede perder la habilidad normal
para teñirse cuando se expone a la luz solar.

Riesgos desconocidos. Existe la posibilidad de que sean descubiertos factores de riesgo adicionales
en el peeling químico, dermoabrasión y los tratamientos cutáneos con láser.

Retraso en la curación. La curación puede tardar un tiempo más largo de lo previsto.

Pueden aparecer Eritemas transitorios, Tirantez y picor. Excepcionalmente hipopigmentación o

hiperpigmentación post inflamatoria.

NECESIDAD DE TRATAMIENTO O CIRUGIA ADICIONAL

Si ocurren complicaciones, puede ser necesaria la cirugía adicional u otros tratamientos. Aunque los
riesgos y complicaciones son raros. Pueden ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todavía
más infrecuentes. La práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta, y aunque se
esperan buenos resultados, no hay garantía explícita o implícita sobre los resultados que pueden
obtenerse.

RESPONSABILIDADES ECONOMICAS

El coste del tratamiento resulta de diversos cargos por servicios prestados. El total incluye los
honorarios del médico y ayudantes, y el coste del material.
Si el coste del tratamiento está cubierto por un seguro, usted puede ser responsable de pagos
adicionales, deducciones y cargos no cubiertos. Puede haber costes adicionales si se dan
complicaciones derivadas de la cirugía. Los cargos por cirugía secundaria o cirugía hospitalaria de
día relacionadas con revisión quirúrgica también correr a su cargo.
RENUNCIA

Los documentos de consentimiento informado se emplean para comunicar información acerca del
tratamiento propuesto para una enfermedad o condición determinada, así como para mostrar los
riesgos y formas alternativas de tratamiento. El proceso de consentimiento informado pretende
definir los principios para dar a conocer los riesgos, que generalmente satisfaga las necesidades de
la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias.

Sin embargo, no debe considerarse que los documentos de consentimiento informado incluyan
todos los aspectos sobre otros métodos de tratamiento o riesgos posibles. Su cirujano plástico
puede proporcionarle información adicional o diferente, basada en todos los hechos de su caso
particular y en el estado del conocimiento médico.

Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del
cuidado médico. Éste será determinado en base a todos los hechos involucrados en un caso
individual, y está sujeto a cambios, puesto que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y
los modelos de práctica evolucionan. Este documento de consentimiento informado refleja el
estado de conocimiento actual en el momento de la publicación.

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN SIDO

RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO DE LA PÁGINA
SIGUIENTE.

Dicho consentimiento informado tendrá además carácter de CONTRATO DE CONTRAPRESTACION

DE SERVICIOS.

Firma de Consentimiento

___________________________________ ________________________________
Firma de Revocación/Denegación, Firma de la empresa
haciéndome responsable de las
consecuencias derivadas de esta decisión
por parte del paciente/cliente.

DNI:
CONSENTIMIENTO PARA PEELING QUÍMICO
1. Por la presente autorizo al Doctor y/o a la Cosmetóloga
_____________________________________________ y a los ayudantes que sean seleccionados
para realizar el procedimiento de PEELING.
2. RECONOZCO que en el curso de ésta pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario
un cambio de lo anteriormente planeado y DOY AQUÍ MI EXPRESA AUTORIZACIÓN para el
tratamiento de las mismas. En caso de complicaciones durante la operación AUTORIZO al doctor y/o
Cosmetóloga arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor
juicio profesional. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta
realización pueden presentarse efectos indeseables o hallazgos clínicos inesperados, que pueden
hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo
los resultados de la operación/tratamiento, sino lo mejor para mi salud.
3. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o
aconsejables. Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de
complicaciones.
4. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico
quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
5. Reconozco que no se me ha dado garantía por parte de cualquier persona en cuanto al resultado
que puede ser obtenido
6. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones del
cirujano/cosmetóloga para antes, durante y después de la operación/tratamiento arriba
mencionada y hasta el alta definitiva. Entiendo, comprendo y acepto que las visitas postoperatorias
son IMPRESCINDIBLES Y FUNDAMENTALES para la consecución de un buen resultado final. Me
comprometo a seguir fielmente las mismas así como todas las recomendaciones postoperatorias
hasta la alta médica definitiva.
7. ACEPTO que el cirujano/cosmetóloga retrase o suspenda la operación/tratamiento si lo cree
preciso.
8. He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido
totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno de sus
puntos.
9. COMPRENDO que el fin de la operación/tratamiento es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la
posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí.
Sé que la Medicina/cosmetología no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la
perfección absoluta. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal garantía. Igualmente entiendo
y me ha sido debidamente explicado que puede ser necesario en un futuro un segundo e incluso
sucesivos tiempos de tratamientos para pequeñas correcciones, a fin de conseguir un buen
resultado final.

10. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:

a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.

b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.
d. LA UBICACIÓN DE LAS CICATRICES.
11. He sido informado/a de mis riesgos personalizados:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. CONFIRMO que la operación y/o tratamiento mencionado, me ha sido explicada a fondo por el
cirujano/cosmetóloga en palabras comprensibles para mí, los riesgos que tiene, otras soluciones
alternativas de tratamiento (cuando existan), así como las molestias o, en ocasiones, dolores que
puedo sentir, teniendo un postoperatorio normal. He comprendido las explicaciones que se me han
facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
CONSIENTO EXPRESAMENTE en el tratamiento de mis datos personales que, de acuerdo con la Ley
Orgánica 15/1999, serán recogidos con la finalidad de gestionar adecuadamente la intervención y
proceso peri y postoperatorio, e incorporados a los ficheros cuyo responsable es la
empresa__________________________________. Manifiesto que todos los datos facilitados por
mí son ciertos y correctos, y me comprometo a comunicar los cambios que se produzcan en los
mismos. Asimismo, para poder llevar a buen fin dicha intervención y tratamiento, consiento
expresamente en la cesión de mis datos a cuantos profesionales sea necesario para realizar las
consultas profesionales pertinentes. La política de privacidad de la empresa
_________________________________________________ garantiza al Paciente en todo caso la
posibilidad de ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos,
notificándolo con antelación.
ESTE DOCUMENTO DEBERA DE SER FIRMADO EN LA CONSULTA, AL MENOS 24 HORAS PREVIAS A LA
INTERVENCION. EN SU DEFECTO, SE DA POR HECHO LA ABSOLUTA Y PLENA CONFORMIDAD DEL
PACIENTE CON LO AQUI EXPUESTO.
DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO U OPERACION Y A LOS PUNTOS ARRIBA MENCIONADOS,
HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA INFORMACION DETALLADA DE ESTE
CONSENTIMIENTO. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO
ESTOY SATISFECHO(A) CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION.

Firma de Consentimiento

___________________________________ ________________________________
Firma de Revocación/Denegación, Firma de la empresa
haciéndome responsable de las
consecuencias derivadas de esta decisión
por parte del paciente/cliente.

DNI: