Neumona adquirida en la

comunidad
JULIO CARRASCO ARAYA
MEDICINA UMAG
 Introduccin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria
aguda, de origen infeccioso, que compromete el parnquima pulmonar,
ocasionada por la invasin de microorganismos patgenos (virus, bacterias,
hongos y parsitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario

Dr. Fernando Saldas P., Evaluacin y manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, REV.
MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 553-564
 Epidemiologia
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile.
La incidencia y letalidad de la neumona se eleva en las edades extremas de la vida.
La incidencia anual de NAC en el adulto flucta entre 1,5-1,7 casos por cada 1.000 habitantes,
elevndose en el adulto mayor de 65 aos a 12,7-15,3 casos por cada 1.000 personas-ao.
La letalidad de la neumona comunitaria del adulto ha descendido en el ltimo decenio.
La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrn estacional: otoo-invierno.
Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales.

Dr. Fernando Saldas P., Evaluacin y manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, REV.
MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 553-564
Dr. Fernando Saldas P., Evaluacin y manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, REV.
MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 553-564
 Prevalencia de la NAC
Consulta por tos en atencin primaria: 2,5-5% de las consultas ambulatorias 10-12% se solicita
radiografa de trax
Consulta por enfermedades respiratorias en atencin primaria:
1. Bronquitis aguda 42%
2. Infecciones va area superior 16%
3. Asma bronquial 6%
4. Sinusitis aguda 6%
5. Neumona adquirida en la comunidad 5%
Probabilidad de NAC segn Hallazgos
clnicos

Ann Intern Med 2003;138:109-18

 Clasificacin
La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: NAC
tpica o bacteriana, atpica (producida por virus o bacterias atpicas)
y no clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan
incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos)

Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ, Garca Garca S. Manejo racional de la neumona aguda
de la comunidad. An Esp Pediatr. 1999; 51: 609-16
Clasificacin
 Etiologa NAC
BACTERIAS: ATIPICAS:
1. Strep. Pneumoniae 40% 1. Mycoplasma pneumoniae.
Neumonias 2. Legionella pneumophila
2. H. influenzae. VIRAL: Influenza. 25%
3. Chlamydia pneumoniae Mycobacterium tuberculosis
4. Staphylococcus aureus

H. ZACKON 2000
ACCP Pulmonary Board Review 2002
 Neumona atpica etiologa
Micoplasma >50%
Viral: Influenza, Parainfluenza ,RSV, EVB, Hanta
Clamidia: C. Pneumonia , C. Psittaci
Rickettsia: Fiebre Q.
Bacterias: TBC 1a, Legionella, Francisella tularensis. Antrax, Brucelosis
Hongos: Histoplasmosis, Cocci.
Parsitos: Toxoplasmosis

H. ZACKON 2000
ACCP Pulmonary Board Review 2002
Etiologa de la neumona del adulto adquirida en
la comunidad en Chile

Dr. Fernando Saldas P., Evaluacin y manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad, REV.
MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 553-564
 Patogenia
La infeccin pulmonar resulta de una compleja interaccin entre el husped, el germen y el medio
ambiente. Los grmenes acceden a parnquima pulmonar por diversos mecanismos a saber:

Aspiracin: Inhalacin:

Ms frecuente con el envejecimiento

Ingresan microorganismos intracelulares
Primero colonizan la cavidad orofarngea, situacin que se ve
como virus y bacterias atpicas.
favorecido en presencia de comorbilidad, tabaquismo y
El tamao del inoculo es pequeo
desnutricin
Pacientes con tratamiento
Ejemplos :Streptococcus pneumoniae, Hemophyllus influenza
corticoesteroidal son ms susceptibles.
y bacilos Gram negativos entericos.
Pueden desencadenar brotes epidmicos

Dr. Mauricio Ruiz Carmona. Bases de la medicina clinica. Unidad 1: respiratorio,

tema 13: Neumona adquirida en la comunidad. Universidad de Chile
Criterios diagnsticos de NAC

Anamnesis Examen fsico Solicitud de radiografa de trax

Solicitud de exmenes de
laboratorio complementarios Clculo de puntuacin
como hemograma VHS y segn CURB-65
glicemia

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Anamnesis
Obtener historia de compromiso del estado general, tos, expectoracin, disnea,
sensacin febril, calofros, sudoracin nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea,
dolor tipo puntada de costado, alteracin de conciencia como confusin
reciente.
Consignar antecedentes de contacto con pacientes sintomticos respiratorios,
vmitos o aspiracin de cuerpo extrao, utilizacin de inmunosupresores o
antibiticos recientes y vacuna neumoccica e influenza.

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Examen fsico
Al menos un sntoma o signo de compromiso sistmico:
1. Fiebre
2. Sudoracin
3. Escalofros
4. Mialgias
5. Frecuencia cardaca >100/min
Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos, expectoracin y al menos otro sntoma o signo como:
1. Dolor torcico
2. Taquipnea
3. Ausencia localizada del murmullo vesicular
4. Crepitaciones localizados
5. Alteraciones sensoriales
6. Descompensacin de patologas crnicas.

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Aplicacin de criterios de riesgo segn
CURB-65 y calculo de puntuacin
C confusin mental
U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
R frecuencia respiratoria (> 30/min)
B presin arterial (BP) sistlica < 90 o diastlica 60 mmHg
65 edad 65 aos

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65
AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Radiografa de trax
Se caracteriza por una condensacin lobar o segmentaria. Se observa una densidad confluente que
borra las imgenes vasculares normales.
En ocasiones se produce abombamiento del lbulo afecto, pero en muchas ocasiones, sobre todo las
neumonas lobulillares, obstruyen las vias areas perifricas ocasionando una atelectasia.
En las fases iniciales el aspecto radiolgico es el de una condensacin sublobar no segmentaria, que
puede parecer claramente circunscrita por la afeccin uniforme de los alvolos contiguos. Esto
conduce a la denominada neumona redonda que se observa con mayor frecuencia en nios. En 24-
48 horas va desapareciendo esta forma redondeada y adquiriendo su morfologa habitual.
La mayora de las neumonas lobares son bacterianas siendo el neumococo el microorganismo ms
comunmente implicado. Sin embargo, las lobulillares suelen ser vricas o por micoplasma y son
reconocidas por tener engrosamientos peribronquiales asociado a la densidad alveolar
La confirmacin diagnstica descansa en una radiografa de trax que debe ser frontal y lateral. La
radiografa de trax permite tambin tomar conducta ya que en presencia de derrame pleural mayor
de 1 cm, de grosor, compromiso pulmonar de dos o ms lbulos o cavitacin el paciente debe ser
hospitalizado.
Neumona Lobar
Neumona Lobar
Neumona lobulillar
 Exmenes Complementarios
Hemograma y VHS
Urea o Nitrgeno ureico
Glicemia

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
Diagnostico diferencial
Diagnostico diferencial

RODRIGO GIL D., PATRICIA FERNNDEZ V. y EDUARDO SABBAGH P. Diagnstico clnico-radiolgico de la neumona del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S26-S31
 Tratamiento
Terapia Antimicrobiana Recomendada para las primeras 48 horas
Iniciar terapia antimicrobiana va oral para los primeros 2 das:
a) - Amoxicilina 1g cada 8 horas o - Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico125 mg cada 12
horas (Nivel de evidencia III Recomendacin B) .
En pacientes alrgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2 das.
a) - Claritromicina 500 mg c/12 horas o
b) - Azitromicina 500 mg al da (Nivel de evidencia I Recomendacin A)
En paciente portador de enfermedad respiratoria crnica preferir la asociacin de Amoxicilina
ms cido clavulnico (Nivel de evidencia I Recomendacin A)

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Rehabilitacin y seguimiento
Control Mdico a las 48 horas de realizado el Diagnstico de NAC
- Evaluar la respuesta y evolucin de los sntomas clnicos al tratamiento. - Evaluar hoja de registro de temperatura
- Evaluar saturacin de oxgeno si est disponible.
- Analizar la radiografa de trax inicial.
- Evaluar la adherencia teraputica y pesquisar posibles efectos adversos.
- Identificar sntomas y signos de deterioro clnico y falta de adecuada respuesta teraputica.

Indicar hospitalizacin durante el tratamiento en caso de:

- Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general
- Saturacin de oxgeno menor de 90%
- Aparicin de nuevos sntomas o signos
- Intolerancia oral o reaccin adversa a medicamentos
- Presencia de infiltrados mltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la radiografa de trax - Falta de expansin pulmonar o la
dificultad en la eliminacin de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crnica.
Indicar Terapia Kinsica:
- Falta de expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crnica.

Si la evolucin y respuesta clnica es satisfactoria se debe indicar completar el tratamiento antimicrobiano por 7das.

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Rehabilitacin y seguimiento
Control Mdico a los 7 das del Diagnstico de NAC
- Objetivar evolucin satisfactoria
- Evaluar necesidad de control de radiografa de trax o de
derivacin a especialistas.

Evaluar criterios de alta:

- Resolucin o reduccin importante de los sntomas generales
y respiratorios, conversin a esputo mucoso, estabilidad
hemodinmica y respiratoria.

Si se pesquisa persistencia o reaparicin de fiebre y de otros

signos iniciales, el paciente debe ser derivado a la brevedad a
especialista o indicar hospitalizacin si su condicin lo requiere.

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65
AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Prevencin de la NAC
Vacuna contra Virus Influenza.
Recomendada anualmente para los adultos de 65 aos y ms
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae.
Est indicada en adultos mayores de 65 aos. La vacunacin para este grupo est incluida en el
programa nacional de inmunizacin.

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Gua clnica AUGE
Criterios Clnicos de Inclusin para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de
65 aos
Paciente adulto de 65 aos y ms con proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluyendo a pacientes provenientes de
casas de reposo o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de
la internacin en ese lugar.
Criterios Clnicos de Exclusin para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de
65 Aos
Se excluyen de las recomendaciones que se presentan en esta Gua Clnica, todo paciente
de 65 aos y ms que requiera de hospitalizacin por presentar alguno los siguientes
criterios:
- Neumona aspirativa
- Co-morbilidad severa descompensada como cardaca, renal, u otras
- Neumona en tratamiento antibitico sin evidencias de mejora o con deterioro clnico
- Inmunodeficiencia primaria o secundaria
- Tuberculosis activa
- Alcoholismo con dao orgnico
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia respiratoria crnica con oxigenoterapia domiciliaria
- Reaccin adversa conocida a los antibiticos indicados
- Egreso hospitalario en los ltimos 30 das
- Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada

MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65

AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
 Conclusiones
1. El diagnstico de NAC es clnico-radiogrfico.
2. Se recomienda solicitar radiografa de trax en las siguientes circunstancias clnicas:
a) Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio
agudo, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar.
b) Adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensacin de una
enfermedad crnica de causa desconocida.
c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica, que
consultan por tos, expectoracin y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen
pulmonar.
 Conclusiones
3. Si el clnico sospecha una NAC y no dispone de Rx trax, debe iniciar el tratamiento antibitico
lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.
4. Los sntomas, signos clnicos y radiogrficos de presentacin de una neumona comunitaria no
permiten predecir con certeza el agente etiolgico.
5. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico y establecer su localizacin,
extensin y gravedad, adems permite diferenciar la neumona de otras patologas, detectar
posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo