Protocolo de Ansiedad 2 Anderson Ruiz Ecuador 2016
Protocolo de Ansiedad 2 Anderson Ruiz Ecuador 2016
Protocolo de Ansiedad 2 Anderson Ruiz Ecuador 2016
PROTOCOLO DE ANSIEDAD
EQUIPO DE VALIDACIÓN
El objetivo del protocolo es dar a conocer el protocolo para atención hospitalaria del manejo de
ansiedad, que se ha trabajado, para orientar a los profesionales sanitarios del ámbito hospitalario,
en pacientes adultos, y por otro lado, en la selección de recomendaciones basadas en la evidencia
científica disponible sobre las intervenciones terapéuticas para el manejo de los pacientes con
aquellos trastornos de ansiedad que son abordables.
Este objetivo implica una mejora de la calidad asistencial en el manejo de este proceso, esperando
mejorar así la calidad de vida de estos pacientes.
2. DEFINICIÓN.
La ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada
de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión. Es una señal
de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas
necesarias para enfrentarse a una amenaza.
Es importante entender la ansiedad como una sensación o un estado emocional normal ante
determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones
cotidianas estresantes.
Tan sólo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es
cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando malestar significativo con síntomas
que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y conductual.
Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de enfermedades caracterizadas por la
presencia de preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación que provoca un malestar
notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad del individuo.
Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento de una persona cabe
diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios están recogidos en la clasificación
de trastornos mentales (o psicopatológicos): CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, OMS). La
CIE-10 enumera los trastornos neuróticos (ansiedad) se agrupan con trastornos relacionados con
el estrés y somatomorfos.
Fobias sociales
Fobias específicas
Agorafobia
Trastorno de angustia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Adaptación
Trastorno de adaptación
Trastornos disociativos
Trastornos somatomorfos
4. DIAGNÓSTICO
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
El TAG se caracteriza por ansiedad y preocupación excesiva por problemas de la vida cotidiana,
asociada a síntomas físicos de ansiedad. El TAG es de comienzo insidioso, de evolución crónica,
recurrente y con sintomatología continua más que episódica. La característica principal es el
humor preocupado persistente asociado a síntomas de tensión motora, hiperactividad vegetativa
e hipervigilancia. Antes de establecer el diagnóstico de TAG deben descartarse trastorno por
pánico, depresión y trastorno de adaptación.
QUEJAS PRESENTES
Por lo general los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada revelan en la entrevista
ansiedad predominante y suelen consultar por molestias somáticas relacionadas con tensiones
tales como: • Cefaleas
• Taquicardia
Se debe recordar que el paciente con trastorno de ansiedad generalizada centrará su consulta y
preocupación en síntomas físicos, por lo que se hace necesario preguntar sobre los demás:
Los síntomas de ansiedad deben de estar presente la mayor parte de los días, durante al menos
varias semanas seguidas. Con frecuencia están desencadenados por sucesos estresantes en
aquellos pacientes con tendencia crónica a preocuparse.
La presencia transitoria (de pocos días) de otros síntomas, en particular la depresión, no descarta
el diagnóstico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Si existe un fuerte consumo de alcohol u otras substancias (cafeína, nicotina u otras drogas
ilícitas) sospechar un trastorno asociado con estas substancias.
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES
El trastorno por ansiedad generalizada puede ser un trastorno de larga duración. El objetivo del
tratamiento consiste en reducir los síntomas hasta un nivel manejable, ya que quizás no sea
posible eliminarlos por completo. Cuando el paciente presenta sus síntomas en relación a
estresores psicosociales, el tratamiento no farmacológico puedeser satisfactorio y debe ensayarse
primero. Si existen síntomas persistentes o severos considerar la combinación de medidas
farmacológicas y no farmacológicas.
El tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada debe comenzar con una
exploración física, que a la vez que descarta una enfermedad física tranquiliza y ayuda a establecer
la comunicación entre el médico y paciente. El paso siguiente es establecer un diagnóstico
específico: “Sus síntomas se deben a un trastorno de ansiedad generalizada, en la cual existe
alteraciones fisiológicas frecuentemente asociados a problemas de la vida diaria pero susceptibles
de ser controlados”. La referencia de que se trata de "nervios" es insatisfactoria ya que trasmite
poca información útil y sugiere al paciente que él mismo es responsable de su estado. Los
síntomas deben explicarse en forma clara y debe ofrecerse un pronóstico favorable. Siempre
requieren consultas cortas y periódicas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
a. Hay que hablar con la paciente para saber que esta haciendo para resolver el problema de la
epilepsia de su hijo.
ii. Leer sobre la enfermedad. iii. Hablar sobre el tema con padres de otros
niños con epilepsia. iv. Escribir un plan para la prevención de las crisis
epilépticas.
6. Animar al paciente a practicar diariamente métodos de relajación con el fin de reducir los
síntomas físicos.
7. Animar al paciente a realizar actividades relajantes y a retomar las actividades que han sido
beneficiosas para ella en el pasado.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico está indicado para pacientes que tienen síntomas ansiosos
persistentes o severos. Deben instituirse ensayos fármaco-terapéuticos de corto plazo (semanas) y
mediano plazo (3 a 6 meses) en combinación con las intervenciones no farmacológicas, con
intentos periódicos de disminuir y suspender la medicación. Esta estrategia es consistente con el
curso natural fluctuante del trastorno de ansiedad generalizada.
d. ¿Cuales son los efectos indeseables de mayor cuidado? La somnolencia por el riesgo de
accidentes y la disminución de la memoria reciente que suelen evitarse si se emplean dosis
mínimas terapéuticas.
b. Betabloqueadores a dosis bajas (propanolol 20 mgs. TID, atenolol 50 mgs. diarios), pueden ser
útiles para controlar los síntomas físicos de la ansiedad.
e. Sertralina, fluvoxamina, paroxetina, citalopran. Dosis: Sertralina 50 mgs., fluvoxamina 100 mgs.
y el resto 20 mgs. diarios.
3. Los antidepresivos inicialmente pueden producir ansiedad y acatisia, por lo que se recomienda
iniciar con la mitad de las dosis arriba indicadas por una semana.
Como el curso es crónico y recurrente, el objetivo del tratamiento es reducir los síntomas,
iniciando primero apoyo psicológico y si es necesario el uso de ansiolíticos deben de ser dado por
períodos cortos.
1. Psicoeducación.
2. Consejo de apoyo.
4. Metodo de relajación.
5. Practicar ejercicios.
1. Benzodiacepinas.
2. Propanolol, atenolol.
3. Buspirona.
4. Hidroxizina.
6. Moclobemida.
8. Venlafaxina.
TRASTORNO DE PANICO
RECONOCIMIENTO Y EVALUACION
QUEJAS PRESENTES
El enfermo puede presentarse al médico como un caso de emergencia por la presencia de:
• Ahogo.
• Hiperventilación.
Mareos.
• Desmayos.
Lo fundamental para el diagnóstico de trastorno de pánico es que el médico logre identificar los
ataques de pánico, que consisten en frecuente aparición repentina de miedo o malestar intensos
acompañadas de varios de los siguientes síntomas: palpitaciones, dolor precordial, sensación de
ahogo, mareos o vértigos, "estomago revuelto", temblor y sudoración, acompañándose de
sentimientos de irrealidad o miedo a padecer o morir de una enfermedad grave o perder el control
o enloquecer. Frecuentemente sienten temor a tener nuevos ataques (ansiedad anticipatoria) y
evitan lugares donde estos ataques han ocurrido o estar solos (agorafobia).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Muchos procesos patológicos orgánicos pueden llegar a causar síntomas parecidos a los ataques
de pánico (arritmia cardíaca, isquemia cerebral, enfermedad coronaria, tirotoxicosis, intoxicación
con drogas, síndromes de abstinencia). La historia clínica y el examen físico pueden ser suficientes
para excluirlos.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. Como primera medida evitar decirle al paciente que "no tiene nada".
El médico tiene que dedicar tiempo considerable a contrarrestar el daño causado por diagnósticos
erróneos previos, dejándole claro que su enfermedad no es "imaginaria", por "pitis", "para llamar
la atención" o que es "una crisis de nervios por problemas".
Aconsejar que sigan la pauta que a continuación se describe cuando se presenta un ataque de
pánico:
a. Esperar que el ataque de pánico pase, no luchar ni huir, simplemente aceptarlo, que nada
terrible pasará.
c. Concentrarse y describir lo que está sucediendo, observando lo que ES, no lo que teme PUEDE
SER.
e. La ansiedad puede ir muy alto pero luego baja. Observar que viene en olas. Antes usted corría al
primer signo de temor y no se daba la oportunidad de verlo bajar.
g. Convencerse asimismo de que lo que está sucediendo es un ataque de pánico y que los
pensamientos y las sensaciones de miedo pasaran pronto. Mirar el reloj para comprobar como
pasa el tiempo. Se puede tener la sensación de que ha transcurrido mucho tiempo aunque solo
haya pasado unos minutos.
4. Detectar y controlar las "trampas cognitivas" en que cae el paciente con ataques de pánico:
a. Falsas alarmas: Para el paciente, una fasciculación o una palpitación precordial puede ser origen
de un ataque de pánico.
b. La incapacidad para discriminar las sensaciones propias del estrés y del ataque de pánico.
c. El asociar ciertos síntomas físicos (palpitaciones, ahogo, opresión precordial, mareo) del ataque
de pánico como una emergencia médica.
d. El no advertir y controlar las "trampas cognitivas" establece un círculo vicioso que dar lugar a un
ataque de pánico.
5. Planificar medios para afrontar estos temores durante el ataque de pánico (ej. el paciente
debe decirse a si mismo: "No estoy teniendo un ataque al corazón. Esto es un ataque de pánico y
pasara dentro pocos minutos").
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El trastorno por pánico debe considerarse un trastorno de larga evolución: Solo un 31% es agudo y
remiten totalmente. Un 24% es episódico y un 45% es persistente (Katschnig). El tratamiento debe
durar de 6 a 12 meses, con opción a prolongarse, y al suspenderse debe hacerse paulatinamente:
Opción A
• Citalopran, fluoxetina, paroxetina: Iniciar con 10 mgs y en una semana pasar a 20 mgs diarios.
• Fluvoxamina: Iniciar con 50 mgs y en una semana pasar a 100 mgs diarios.
Opción B
• Clomipramina, imipramina o amitriptilina: Iniciar con 25 mgs., antes de acostarse, luego 50 mgs.,
y en dos semanas pasar a 75 mgs. En caso necesario podrá aumentarse dosis hasta 150 mgs.
Opción C
Inhibidores reversibles de la monoaminoxidasa • Moclobemida: Iniciar con 150 mgs. BID y
aumentar hasta 450 mgs, de acuerdo a la evolución.
Opción D
• Acido valpróico: Iniciar con 500 mgs., e incrementarlo hasta 1000 mgs. En este caso no es
necesario combinarlo con alprazolan o clonazepan ya que el efecto terapéutico es rápido.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
Es un trastorno crónico y recurrente, por lo tanto los tratamientos deben durar como mínimo 6
meses y suspenderse paulatinamente. II. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. Psicoeducación.
2. Consejos psicológicos (ej. recordarle que los síntomas son desagradables pero no peligrosos).
5. Terapia conductual.
b. Antidepresivos tricíclicos.
El diagnóstico de TAA debe considerarse en pacientes que presentan síntomas de ansiedad, están
experimentando un estresor psicosocial importante y no cumplen criterios de un trastorno de
ansiedad generalizada. Los síntomas deben comenzar dentro de los tres meses siguientes al
estresor y no debe diagnosticarse si los síntomas ansiosos persisten más de 6 meses.
RECONOCMIENTO Y EVALUACION
QUEJAS PRESENTES
• Los síntomas son similares a los de ansiedad generalizada y son comunes las dificultades
en el sueño, la rumiación aprensiva, la hiperactividad vegetativa, dolores de cabeza y abdominales,
etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Consideraciones generales.
El médico de atención primaria con frecuencia atiende pacientes que están experimentando
síntomas de ansiedad relacionados con distintas situaciones que van desde el diagnóstico de una
enfermedad, un embarazo no deseado hasta problemas conyugales, económicos, académicos y
laborales. La actitud comprensiva del clínico junto con una psicoeducación y consejos sencillos son
capaces de resolverlo.
1. Psicoeducación. Explicarle al paciente la relación entre los síntomas físicos y psíquicos con los
estresores y que los síntomas normalmente duran pocos días o semanas.
2. Consejos específicos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La mayoría de las reacciones agudas a los estresores se resuelve sin medicación, si se presentan
síntomas importantes de ansiedad utilice fármacos ansiolíticos durante pocos días (ej. propanolol,
buspirona, benzodiacepinas).
Si persisten los síntomas por más de un mes, es muy probable que se trate de otro trastorno. No
es infrecuente que un estresor desencadene un trastorno de ansiedad generalizada o una
depresión. Reevalúelo y considere otras opciones.
I. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. Psicoeducación
3. Apoyo psicológico
1. Propanolol
2. Buspirona
3. Benzodiacepinas
TRASTORNOS FOBICOS
FOBIA SOCIAL (FS): Presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas
situaciones sociales o actuaciones publicas del individuo (ej. hablar en público, comer o escribir en
público, conocer personas, hablar a figuras de autoridad) en las que teme comportarse en una
forma humillante, ridícula o embarazosa, por lo que tiene a evitarlas. Son característicos los
síntomas de rubor taquicardia, palpitaciones, sudoración, disnea y temblor cuando se expone a la
situación temida.
AGORAFOBIA (A): Fobia a lugares o situaciones donde escapar es difícil (o embarazoso) o bien es
imposible encontrar ayuda en caso que aparezca síntomas de ansiedad severa. Los temores mas
frecuentes son alejarse de la casa, multitudes, congestionamiento vehicular, quedarse solo. Si
existe el antecedente de ataques de pánico diagnosticar trastorno de pánico con agorafobia.
RECONOCMIENTO Y EVALUACION
QUEJAS PRESENTES
• Miedo persistente, excesivo e irrazonable ante un objeto, actividad o situación, que conduce a
las personas a evitar tal estímulo.
1. AGORAFOBIA:
2. FOBIA ESPECÍFICA:
• Fobia específica, tipo situacional (transportes públicos, puentes, ascensores, aviones, trenes,
ascensores, aviones, carros, recintos cerrados).
3. FOBIA SOCIAL:
• Hablar en público.
• Conocer personas.
• Bailar.
• Entrar en un salón.
• Frecuentemente se presenta comorbilidad, de tal manera que hay que considerar el diagnóstico
del trastorno fóbico y el otro
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
B. Para cualquier trastorno fóbico se puede entrenar a los pacientes en la clínica a enfrentar
las situaciones fóbicas a través terapia de “desensibilización sistemática en la imaginación”, de
acuerdo al siguiente programa:
1. Hacer el listado de las fobias colocando primero las leves y dejando de último los severos.
a. Lo primero que se hace es explicarle que se le enseñará una técnica sencilla para resolver las
fobias comenzando con la relajación.
c. Que inspire lentamente por la nariz y expulse el aire lentamente por la boca.
d. Con frecuencia se le está diciendo que “va estar muy relajado y tranquilo, si usted está bien
relajado no hay tensión”.
e. Se le pide que “aprete todo el cuerpo, brazos, piernas, abdomen y cuello y manténgase así”.
f. “Ahora empiece a aflojar los dedos de su mano izquierda, concéntrese en eso y sienta como se
relaja. Continúe con el antebrazo, brazo y hombro. Sienta como se relajan los músculos. Su
brazo esta tan relajado que al levantarse caerá (el terapeuta le levantara le brazo)”. “Ahora que
está relajado su brazo seguimos con la pierna izquierda, empezando con el pie, siguiendo con la
pierna y terminando con el muslo (seguir el procedimiento con las mismas frases anteriores)”.
h. Luego se le pide que “afloje la barriga, sienta como se relaja”. “Ahora relaje su pecho. Sigamos
con el cuello. Afloje todos los músculos. Afloje los músculos de la cara, de los ojos de la boca.
Para saber si está bien relajado su boca debe queda entreabierta”.
i. Se le dice: “Sienta como está todo su cuerpo relajado, sin tensión, como si flotara. Sentirá una
especie de sueño, pero no se duerma. Ahora que está relajado físicamente, vamos a relajarlo
mentalmente. Imagínese que está bajo un árbol viendo nadar una manada de patos. Que
tranquilidad. Que paz. Los patitos siguen de cerca a la pata y puede verse las pequeñas olas que
hacen. Todo es tranquilidad. Puede sentir su cuerpo y mente bien relajados”.
j. “Esta técnica por una semana la practicará en la mañana al levantarse y antes de acostarse en
lugar privado donde nadie lo interrumpa. Para relajarse mejor puede escuchar música
instrumental de su agrado”.
l. Se le dice “ahora que está física y mentalmente relajado imagínese que está en su casa con la
trabajadora. Como está relajada y tranquila no siente ningún miedo. Puede verse en la sala, en
su cuarto sin ansiedad. Es imposible sentir ansiedad si se está bien relajada”.
p. Para facilitar la supervisión la paciente debe llevar un diario en donde escriba la situación, la
ansiedad experimentada y la fecha de la prueba.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. Utilizando la metodología antes descrita muchos pacientes con fobias no necesitan medicación.
I. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. Psicoeducación.
Vivo.
2. Benzodiacepinas.
Las compulsiones son comportamientos que se realizan de una forma ritual (p. ej. lavado de
manos, comprobaciones, recuento).
RECONOCMIENTO Y EVALUACION
QUEJAS PRESENTES
• Los pacientes pueden presentar dificultad para concentrarse por "pensamientos tontos" que lo
distraen, temor a perder la razón y síntomas de ansiedad. Durante la primera consulta el
paciente difícilmente querrá hablar del contenido de sus pensamientos.
Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos recurrentes, intrusivos e indeseados; son descritos
como sin sentido, absurdos, indeseables y repugnantes, que se acompañan de mucha ansiedad.
1. Agresión: Hacerse daño a si mismo o a otros, tener imágenes violentas, temor a expresar
obscenidades, temor a robar, etc.
6. Somático: Preocupación excesiva por una parte del cuerpo, por una enfermedad o
padecimiento.
7. Otros: Necesidad de saber o recordar, a decir o no decir las cosas, sonidos, palabras o música
intrusiva y sin sentido, sentirse perturbado por sonidos o ruidos, números de buena o mala
suerte, colores con significación especial, miedos supersticiosos.
Las compulsiones son actos sin objetivo, que se repiten de modo estereotipado (rituales) para
reducir o neutralizar la ansiedad asociada con las obsesiones. El 90% de los pacientes presentan
obsesiones y rituales compulsivos, mientras que el 10% exhiben solamente rumiaciones obsesivas.
1. Compulsión de limpieza y lavado: Lavado de manos excesivo o ritualizado o rutinas para hacer
sus necesidades, limpieza de utensilios u otros objetos, medidas para eliminar contacto con
contaminantes.
2. Compulsiones a revisar: Revisar cerraduras, estufas, aparatos, etc., a que hizo o no hizo daño a
otros, que nada horrible ocurrió u ocurrirá , que no se hayan cometido errores.
3. Rituales de repetición: Releer o reescribir, repetir actividades rutinarias (entrar/salir por una
puerta, sentarse/pararse en la silla).
4. Compulsión a contar.
7. Otros: Rituales mentales, elaborar listas en exceso, necesidad de decir, preguntar o confesar,
necesidad de tocar, acariciar o frotar, rituales de parpadeo y fijar la mirada, rituales para comer,
conducta de autodaño o automutilación, comportamientos supersticiosos, medidas para
prevenir daño a si mismo o a otros, rezar.
1. Con frecuencia los síntomas depresivos y obsesivo-compulsivos coexisten, en este caso dar
prioridad a los primeros y diagnosticar trastorno depresivo.
Contaminación Lavado/limpieza
Duda Comprobación/repetición
trastorno obsesivocompusivo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
2. Utilizar una terapia conductual sencilla, en la que el médico programe sesiones semanales
de 15 minutos de duración durante 17 semanas. Este método de "prevención de las respuestas",
consiste en:
a. Que el paciente prepare un listado de las situaciones que le generan sus temores
obsesivos, ordenándolas en una forma que aparezcan primero las mas fáciles de afrontar y de
último las mas difíciles.
b. Pedir al paciente que se exponga a las cosas o situaciones que teme de acuerdo al listado.
En el caso de Juan Carlos la exposición se iniciará con familiares, luego con amigos, compañeros de
trabajo y por último con sus clientes.
d. Que el paciente haga estas tareas y anote en un diario los resultados de la prevención de
las respuestas en las sesiones de exposiciones, el retraso de los rituales y el sufrimiento
experimentado.
Los pacientes aprenden que la evitación y los rituales consumen más tiempo y son menos eficaces
para reducir el sufrimiento y la disfunción, que la exposición.
Muchos pacientes han olvidado como se hacen la cosas normalmente después de muchos años de
comportamiento ritualista, por lo que es importante enseñarles los comportamientos normales de
las actividades como ducharse, lavarse las manos, cepillarse los dientes, prepara los alimentos,
limpiar la casa, hacer compras, etc. Es importante que un miembro de la familia o un amigo
participen como “co-terapeuta”, proporcionando ánimo y ayuda en la técnica de "prevención de la
respuesta". En el caso de Juan Carlos la intervención de la esposa resultó de mucha ayuda.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los más utilizados son los fármacos inhibidores de la recaptura de serotonina y la clomipramina.
También son utilizados los inhibidores de la MAO. Para obtener buenos resultados se requieren
dosis altas y esperar respuesta entre 6 y 8 semanas como mínimo y debe mantenerse al menos por
12 meses y cuando se programe finalizarlo debe disminuirse la dosis paulatinamente. En caso de
no obtener buenos resultados se puede potenciar el efecto con litio, clonidina, carbamacepina,
buspirona, ziprazidona, risperidona, olanzapina.
• Fluoxetina: 40 a 80 mgs/d
• Paroxetina: 40 a 80 mgs/d
I. TRATRAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. Psicoeducación.
2. Terapia conductual.
1. Clomipramina.
3. Ansiolíticos.
RECONOCMIENTO Y EVALUACION
QUEJAS PRESENTES
2. La experiencia traumática constituye una seria amenaza a la seguridad o integridad física de una
persona o de personas queridas (agresiones físicas, agresiones sexuales, atraco, accidentes,
incendio de la vivienda, huracanes, inundaciones, guerras, ataques terroristas, secuestro,
tortura, ser tomado como rehén, diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales, etc.).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
El tratamiento mas importante es el apoyo psicológico con el objeto de detener el proceso agudo,
ordenar sus pensamientos, estabilizar sus emociones, manejar los síntomas agudos de estrés,
restablecer su funcionalidad y prevenir complicaciones psiquiátricas (ej. trastorno de estrés
postraumático). El manejo incluye:
b. Hacer énfasis en que las reacciones que tiene son normales y universales en relación al estrés.
c. Asegurar la protección de la persona ante la amenaza y prevenir que los eventos empeoren.
e. Manejar el entorno familiar y/o social para calmar el ambiente, proporcionando la información
objetiva de la situación del paciente y de la forma de abordar el problema en ese momento y
posteriormente.
2. Apoyo psicológico:
3. En caso de desastres pueden realizarse la técnica grupal del debriefing con el objeto de reducir
el estrés emocional y físico y restaurar de manera rápida la cohesión y efectividad individual y
grupal, bajo la perspectiva de que los afectados son personas normales, con reacciones normales
provocados por un evento anormal y que no se trata de una terapia o consejería. El grupo puede
ser de 3 a 20 y la sesión debe durar dos horas. De preferencia hacer el debriefing 24 a 72 horas
después del evento. Consiste en siete fases:
A. Introducción: El líder presenta a los colaboradores (el asistente en la discusión y el que cuida la
puerta para mantener la privacidad). La sesión debe durar dos horas máximo. Explicar las reglas:
b. No se programan descansos.
e. Todas las personas son iguales durante el debriefing (las posiciones y rangos se dejan un lado). f.
h. Los sentimientos expresados durante el debriefing no debe usarse contra el orador o contra
otros.
j. Estricta confidencialidad.
d. El líder pregunta a los que no hablan voluntariamente que hicieron, vieron o escucharon,
durante el desastre.
personalizar el evento.
c. Motivar a compartir las reacciones, lo que fue peor del evento, las escenas difíciles, etc.
a. Motivar a que expresen con que síntomas reaccionó el cuerpo ante el evento.
F. Enseñanza
a. Educar que las reacciones expresadas son normales ante estresores anormales. b.
Resumir.
c. Enfatizar la normalidad.
G. Re-entrada
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Utilización de benzodiacepinas por tiempo corto para manejo de insomnio y ansiedad. También
puede ser útil los betabloqueadores
I. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
2. Apoyo psicológico
3. Debriefing
1. Betabloqueadores
2. Benzodiacepinas
RECONOCMIENTO Y EVALUACION
QUEJAS PRESENTES
5. Estos síntomas deben durar más de un mes y por lo general se presentan dentro de los tres
primeros meses del trauma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Si los síntomas aparecen durante el primer mes que sigue al acontecimiento traumático es un
trastorno de estrés agudo, pero si se prolonga mas tiempo es un trastorno de estrés
postraumático.
Los flashback (imágenes) típicos del trastorno de estrés postraumático deben distinguirse de las
alteraciones de las percepciones (ilusiones y alucinaciones) que se observan en cualquier tipo de
psicosis (DSM-IV).
COMORBILIDAD
1. Psicoeducación al paciente y a la familia: Explicar los síntomas a partir del efecto de un estresor
severo que rompe con las defensas psicológicas y afecta el equilibrio neurobiológico.
2. Escuchar empáticamente.
3. Tener una actitud comprensiva ante las distintas manifestaciones afectivas (enojo, agresividad,
llanto) o conductas regresivas.
9. Usar técnicas de relajación muscular y control respiratorio para manejar los síntomas de
ansiedad e insomnio.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. Psicoeducación.
2. Apoyo psicológico.
4. Técnicas de relajación.
• Risperidona de 2 a 6 mgs./día.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICO
Consideraciones generales:
1. Antidepresivos
2. Ansiolíticos
4. Antipsicóticos
ANSIOSO-DEPRESIVO (TMAD)
Esta categoría debe usarse cuando estén presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero
ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un
diagnostico separado.
RECONOCMIENTO Y EVALUACION
QUEJAS PRESENTES
• Falta de concentración.
• Pérdida de la libido.
• Temblores.
• Palpitaciones.
• Mareos.
• Sequedad de boca.
• Tensión o intranquilidad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. Psicoeducación: explicar la relación de los síntomas con los conflictos (ej. La tensión que le
provoca el problema de su esposo a María Elena y que de ninguna manera es debido a su
"debilidad de carácter" o por pereza).
4. Terapia cognitivo-conductual.
1. Psicoeducación.
4. Terapia cognitivo-conductual.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO
1. Antidepresivos
2. Ansiolíticos
3. Sulpiride
SINDROME DE ANSIEDAD Y ENFERMEDAD MÉDICA
Prácticamente todos los pacientes experimentan ansiedad ya sea porque la patología la produce, o
es una respuesta emocional a la enfermedad, o que tanto la ansiedad como la enfermedad médica
tienen una misma causa o que la misma terapéutica medicamentosa la induzca. Es decir, la
ansiedad puede seguir a un trastorno orgánico, ser concomitante a él o precederle.
A continuación se señalan las enfermedades médicas que en forma relevante están asociadas con
ansiedad.
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
“No debemos olvidar que la psicología forma parte de la medicina y que en su mayor parte no es
mas que la fisiología de las porciones más altas del cerebro”, Charcot.
2. Enfermedad de Parkinson
3. Esclerosis Múltiple
4. Enfermedad de Huntington
5. Enfermedad de Wilson
6. Encefalopatía post-traumática
7. Encefalitis
8. Neurosífilis
9. Meningiomas
11. Epilepsia
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los trastornos cardiovasculares como las arritmias, crisis hipertensiva, cardiopatía congestiva,
prolapso de la válvula mitral, infarto del miocardio y las de tipo respiratorio como la enfermedad
pulmonar obstructiva y el asma se acompañan de ataques de angustia.
El Dr. Kannel de la Universidad de Boston encontró una relación significativa entre estresores
psicosociales y cardiopatía coronaria, en los que se incluyen sobrecarga laboral, cambios de
ocupación, preocupaciones personales y desacuerdos matrimoniales.
En los siguientes cuadros se enlistan las principales enfermedades médicas generales y fármacos
que suelen asociarse con ansiedad.
SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
• Arritmias
• Crisis hipertensiva
• Cardiopatía congestiva
• Hipoxia
• Ataque de asma
SISTEMA NERVIOSO
• Enfermedades degenerativas
• Neoplasias Migraña
• Delirium
• Demencia
SISTEMA ENDOCRINO
• Síndrome carcinoide
• Síndrome de Cushing
• Hipo o hiperparatiroidismo
• Síndrome premenstrual
• Feocromocitoma
• Hipoglicemia
• Hipo o hipertiroidismo
• Disfunción vestibular
• Enfermedad de Meniere
• Poliarteritis nodosa
• Arteritis temporal
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso diseminado
ENDOCRINOPATIAS
• Alcohol
• Antihipertensivos
• Narcóticos
• Estimulantes beta-adrenérgicos.
• Ansiolíticos
• Nitrito
• Hipnóticos
• Salicilatos
• Cafeína
• Hormonas esteroides
• Opiáceos
• Anticolinérgicos
• Marihuana
• Mercurio
• Anfetaminas
• Disulfuro carbónico
• Cocaína
• Benceno
• Nicotina
• Arsénico
• Broncodilatadores
• Fósforo
• Teofilína
• Organofosforados
• Bloqueadores de Ca++
El siguiente árbol de decisiones puede ser útil para un manejo de la ansiedad secundaria a una
enfermedad o a medicamentos.
Los cambios en las costumbres sexuales en las últimas décadas ha llevado consigo “ansiedad
sexual” en la población, especialmente en:
1. Personas cuya educación les inculcó acritudes morales rígidas que generan sentimientos de
culpa ante cualquier actividad sexual.
4. Los que temen adquirir enfermedades infectocontagiosas mortales como el VIH o embarazarse;
Todas estas condiciones suelen producir trastornos de la función sexual. Por otro lado, los
trastornos de ansiedad por mecanismos neurobiológicos o psicológicos intrínsecos producen
disfunción sexual.
La “ansiedad coital” de acuerdo con Cooper (1969), puede ser de dos tipos: La primera es la de
tipo precoz, que aparece en estrecha relación temporal con el primer fracaso coital y por lo tanto
ser causal. Justo antes, durante e inmediatamente después del coito. El segundo, lo denomina
tardío y se desarrollar meses o años después del comienzo de los trastornos sexuales y lo
considera como consecuencia. El encontró que los temores o ansiedades mas frecuentes frente al
coito fueron: miedo al fracaso (56%), temor a que la mujer lo infravalore (44%), miedo al ridículo
(40%), miedo al embarazo (24%), ansiedad por el tamaño de los órganos genitales (15%), temor a
una enfermedad (15%), ansiedad inespecífica (11%) y miedo a ser descubierto (7%).
5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
6. APOYOS COMPLEMENTARIOS
Frente a un trastorno de ansiedad, inicialmente se debe descartar una causa médica de los
síntomas, realizando un diagnóstico presuntivo y la toma de exámenes complementarios.
Tratamiento farmacológico:
- Ante la mejoría se debe disminuir paulatinamente el fármaco durante dos a tres semanas para
evitar síndrome de abstinencia; en caso contrario se deben indicar antidepresivos tricíclicos o
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por cuatro semanas.
En los pacientes tratados con diazepam, se recomienda disminuir de 2.5 a 5 mg cada semana y
bromazepam 1.5 mg cada semana.
Medicamentos antidepresivos:
- Imipramina (25 mg/tableta) y amitriptilina (25 mg/tableta): dosis de 25 - 150 miligramos cada
día. Se recomienda iniciar con dosis bajas.
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse como mínimo de seis a doce meses.
Otros medicamentos que pueden utilizarse de no existir contraindicaciones son: propranolol (40
mg/tableta): 20 - 60 mg/día, atenolol (100 mg/tableta): 50 - 100 mg/ día por dos a tres semanas.
8. ALGORITMO DE MANEJO
9. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y CRITERIOS DE CONTROL
Primer nivel: En este nivel se realiza la detección de los casos, el médico puede iniciar
antidepresivos por un promedio de seis a ocho semanas. Si no hay mejoría con el tratamiento
instaurado en el primer nivel, el paciente debe ser referido a evaluación y tratamiento por
psiquiatría. Las terapias no farmacológicas pueden ser realizadas por el equipo de salud
Segundo nivel: En este nivel se deben tratar pacientes con comorbilidad, respuesta parcial al
Hospital psiquiátrico: En este nivel se deben tratar pacientes con comorbilidad psiquiátrica
complicada siendo los más frecuentes depresión, alcoholismo e intento suicida. Al ser estabilizado
se debe evaluar el retorno al segundo o primer nivel para su seguimiento
10. DERIVACIÓN
11. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
Adherencia al tratamiento
CIE 10
DSM IV
13. ANEXOS
Nombre Área Cargo Sumilla Fecha
Solicitado
Revisado
Aprobado
Adopción/adaptación
de guía