Forceps
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FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTÉTRICIA Y GINECOLOGÍA
MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS
CATEDRA DE OBSTETRICIA
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Septiembre 2.001
ASPECTOS HISTÓRICOS
El primer fórceps con curvatura pélvica fue inventado por Benjamín Pugh, en 1754,
quien hace una descripción detallada de cual debe ser el grado de la curvatura de las
cucharas para evitar las lesiones maternas. Hasta ese momento los fórceps se conformaban
por dos ramas que no se articulaban entre ellas, lo que hacia la toma difícil, fue Edmund
Chapman quién crea un fórceps con una articulación que une y cruza las ramas del fórceps,
lo que se conoció primero como la articulación de Chapman y luego con el nombre de
articulación inglesa. (1) Mientras que a André Levret se le atribuye el desarrollo de la
articulación francesa. (2)
El primer obstetra en entender y aplicar los principios mecánicos para una adecuada
tracción a través de la pelvis materna fue Etienne Stephane Tarnier, quién en 1877 crea el
fórceps con tracción en el eje e inicia el concepto de tracción axial, para evitar lesiones
maternas y facilitar la extracción del feto. (1,2) En 1915, Christian Caspar Gabriel Kielland,
diseña un fórceps sin curvatura pélvica con el fin de usarlo exclusivamente como rotador en
los casos de variedades de posición posteriores y transversas. (1)
La introducción del fórceps en Venezuela se atribuye al Dr. José María Vargas,
quién a su regreso a Venezuela en 1825 proveniente de Inglaterra introdujo entre los
profesores de la época el uso del fórceps. La primera publicación sobre este instrumento
parece corresponder al Dr. Carlos Arvelo en 1857 y al Dr. Tejera en 1881 la primera
publicación de una serie de casos (7 casos), en ambos casos sin identificar el instrumento
utilizado. La primera mención del fórceps utilizado se debe al Dr. Luís Pérez Carreño en
1901 y la primera serie grande es analizada por Capecchi en su tesis doctoral de 1942 (392
fórceps hechos en la Maternidad Concepción Palacios entre 1939 y 1941). (3)
2
del momento en que se va a usar, de las características de la pelvis materna y de la
experiencia y de la subjetividad del operador.
ASPECTOS GENERALES
1.- Cuchara:
La cuchara constituye la parte del fórceps que se acerca a la cabeza fetal. Se
presentan incurvadas en dos sentidos; lateralmente en sentido plano que es la curvatura
cefálica destinada a adaptarse a las convexidades del ovoide cefálico y verticalmente en
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sentido del borde que es la curvatura pelviana donde el borde superior cóncavo
corresponde a la arcada pubiana y el borde inferior convexo corresponde a la excavación de
la pelvis. La cuchara está a su vez formada por tres porciones:
a) Pico: es el extremo distal de bordes redondeados y romos (para no traumatizar los
tejidos maternos durante la introducción).
b) Cuerpo: es la cuchara propiamente dicha, puede ser de tres tipos:
Sólidas o Macizas; son las más pesadas, dejan menos marcas en el feto y son
buenas rotadoras, pero presentan con mayor frecuencia el problema del
deslizamiento al realizarse la tracción.
Fenestradas; presentan una escotadura o ventana que permite disminuir el peso y
un mejor agarre de la cabeza fetal, y por lo tanto, menor deslizamiento de tracción,
pero tienden a marcar más al feto y hay más posibilidades de lesión materna al
realizar una rotación.
Pseudofenestradas; presentan una pequeña escotadura en la cara interna de la
cuchara y marcan poco al feto sin sacrificar la prensión.
c) Pedículo: es la porción más proximal de la cuchara y por medio de la cual se une
con las ramas intermedias.
Tipo Inglés: consta de dos ranuras colocadas en dirección contraria y limitadas por
dos salientes, de tal forma que las ramas quedan cruzadas y estas salientes limitaran
el movimiento de las ramas del fórceps.
Tipo Francés: tiene una rama macho donde hay un perno o tronillo de fijación
(rama izquierda) y una rama hembra provista de una escotadura para dicho tornillo
(rama derecha) y al articularse fijan la toma. Este tipo de articulación tiene un
límite.
Tipo Alemán: es una combinación de la inglesa y la francesa, tiene además un
tornillo con una turca mariposa, que fija las dos ramas.
Tipo Deslizable: una de sus ramas presenta una escotadura en la cual se va a apoyar
la otra rama, que no presenta ningún elemento, las ramas se mantienen juntas por un
sistema de encaje reciproco (mortaja), que a pesar de ser menos firme que la
articulación de tornillo es más ventajosa por la menor compresión que desarrolla
sobre la cabeza fetal. Además está articulación permite deslizar las ramas luego de
colocar el fórceps y así corregir el asinclitismo.
3.- Mango:
Es generalmente cilíndrico, recto y acanalado para adaptarse mejor a la mano del
operador, además tienen una saliente en su inicio y una escotadura al final que permite un
mejor agarre, para evitar que estas se deslicen. La misión del mango es indicar la
orientación de las cucharas cuando el fórceps se encuentra aplicado en los diferentes
diámetros pelvianos.
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TIPOS DE INSTRUMENTOS
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Dewees Fenestrada Alemana Mango especial Tracción *Cabeza Mango: la rama izq. se
le adapta una barra
(17 cms) no en el moldeada tractora y la der.
eje termina en curvatura
c) Fórceps Especiales:
Luikart
Es un fórceps especial que presenta cucharas pseudofenestradas, ramas intermedias
superpuestas, articulación deslizable y mangos finos tipo francés. No posee tracción en el
eje. Con él se pueden realizar:
Aplicaciones bajas y variedades anteriores con cabeza no moldeada.
Corregir el asinclitismo.
Kielland
Tiene un peso de 540 grs y mide 40 cms, la cuchara (mide 15 cms) es fenestrada con una
cara interna biselada y su curvatura pélvica es poco pronunciada, tiene una articulación
deslizable, las ramas intermedias son superpuestas, es tractor en el eje y los mangos rectos
y aplanados, con ganchos de Bus, tienen salientes en el mango que identifican la cara
anterior. Se usa para:
Variedades posteriores.
Presentaciones de cara y de vértice.
Fórceps rotador.
Corregir el asinclitismo.
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Contraindicado en pelvis plana, androide y en sínfisis muy bajas.
Leff
Tiene cucharas fenestradas pequeñas, articulación inglesa y ramas intermedias
paralelas, es tractor en el eje, mangos con ganchos laterales y posee en el mango una barra
para trabar el fórceps una vez aplicado sobre la cabeza evitando compresiones y
deslizamientos. Se usa para realizar:
Rotador por excelencia.
Piper
Este fórceps mide 31,5 cms y pesa 590 grs, posee cucharas fenestradas (15 cms) con
curvaturas cefálica y pélvica pequeñas, y ramas intermedias paralelas. Sus tallos son largos
con una curvatura posterior a la mitad de su trayecto, lo que lleva a los mangos por debajo
de las cucharas y su parte intermedia presenta dos niveles, el primero de 5 cms. de la
articulación y el segundo en el mismo plano de los mangos. La articulación es tipo inglesa
y los mangos finos y lisos. Tiene la ventaja que sus mangos descendidos permiten su
colocación sin elevar el cuerpo del recién nacido, lo que evita lesiones cervicales. Es un
tractor en el eje. Se usa para:
Cabeza ultima del parto podálico.
Laufe
Es el resultado de una modificación realizada por Laufe al fórceps de Piper,
caracterizada principalmente por la disminución de tamaño y un cambio de articulación,
por lo que también se le conoce como Short Piper.
Sus cucharas son pseudofenestradas, con movilidad lateral de gran apertura para
cualquier tamaño de la cabeza fetal. Las ramas son cortas y paralelas con una curvatura de
concavidad posterior en su porción intermedia, la articulación es de tipo pivote y los
mangos terminan con dos ganchos laterales para tracción con tres dedos. Es tractor en el
eje. Se utiliza en:
Cabeza ultima del parto podálico.
Profiláctico en la presentación de vértice.
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Necesidad de rotación o corrección de asinclitismo, se prefieren el Kielland, Barton o
Luikart.
Nacimiento de la cabeza última en el podálico, se aconsejan Piper, Laufe, Smith.
Presentaciones de cara variedades mentoanteriores, se usan el Kielland o Simpson.
Presentaciones de cara variedades mentoposteriores, se usa el Kielland para rotarlo.
Se entiende por toma de fórceps a la forma de hacer presa el ovoide fetal de acuerdo
con el eje y los meridianos de la cabeza. Existen diferentes tipos de tomas, a saber:
Toma Parietomalar o Ideal: Estando la cabeza bien flexionada, donde al colocar las
cucharas los picos coinciden con el mentón, los pedículos al occipital quedando las
eminencias malares y las apófisis zigomáticas dentro del marco de las cucharas. El
borde superior de la curvatura pelviana se relaciona con el pabellón de las orejas y el
borde inferior con la pared de la orbita.
Toma Ideal Invertida: en este caso la curvatura pelviana mira hacia el macizo facial,
como sucede en las variedades posteriores.
Toma Oblicua o Frontomastoidea: las cucharas toman la cabeza oblicuamente, una
colocada sobre la eminencia frontal y la otra sobre la apófisis mastoidea del lado
opuesto. Es una toma asimétrica que origina lesiones fetales (parálisis facial, lesión de
orbita y apófisis mastoides).
Toma Fronto-Occipital: sigue el diámetro sagital de la cabeza, es incorrecta y muy
traumatizante (los picos pueden lesionar los huesos frontales y occipitales).
Toma Biauriculobregmática: la toma incluye dentro de las ventanas a los pabellones
auriculares, los picos cerca del ángulo maxilar y los pedículos cerca del bregma. Se
produce generalmente al tratar de realizar una toma ideal en las variedades posteriores
flexionadas. (11)
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2.- Tracción:
La acción de tracción no debe modificar la buena toma y debe hacer transitar la
cabeza fetal en coincidencia con los diferentes diámetros del conducto del parto, por lo que
la tracción debe respetar la relación entre el eje del ovoide cefálico y el eje del conducto
pelviano (línea de Carus). Para no producir lesiones maternas ni fetales, la fuerza tractora
no debe sobrepasar los 25 Kgs. (11)
Existen tres formas, que se han ideado para que al realizar la tracción con el fórceps,
las cucharas y por lo tanto el ovoide fetal transite siguiendo el eje de la pelvis, estas son:
Fórceps Tractores en el Eje: en estos casos los instrumentos son diseñados para que al
realizar simple tracción por sus mangos las cucharas sigan el eje de la pelvis, se
caracterizan por presentar en las ramas intermedias una curvatura o angulación hacia
debajo de tal forma que coincide con la curvatura pélvica. Estos fórceps son: * Smith
* Hawks-Dennen * Gillespie * Kielland * Luikart-Kielland * Leff * Piper *
Laufe (1)
Maniobra de Saxtorph-Pajot: En ausencia de las opciones anteriores se debe realizar
esta maniobra para hacer coincidir las cucharas del fórceps (y el ovoide fetal) con el eje
de la pelvis, consiste en colocar la mano derecha para tracción en sentido horizontal
sobre el mango y la izquierda sobre las ramas intermedias haciendo presión hacia abajo,
de manera que ambas fuerzas deben ir cambiando según la altura y descenso de la
presentación y siguiendo el eje longitudinal del canal del parto, por lo tanto cuando la
cabeza este en la parte alta de la excavación, el eje de tracción debe coincidir con el
del estrecho superior y la fuerza debe dirigirse hacia abajo en dirección a los pies del
operador. En cambio, cuando la cabeza este en la parte media y baja de la excavación,
el eje de tracción se modifica para coincidir con el eje del estrecho inferior, entonces la
tracción debe horizontalizarse y luego ascender en dirección a la cara del operador. (11)
3.- Rotación:
Tiene la finalidad de colocar los diámetros cefálicos en la posición más adecuada
con respecto a los diámetros pélvicos maternos, según como va descendiendo para
favorecer su desprendimiento. Esta acción es secundaria a la buena presa y en teoría es fácil
cuando la cabeza es pequeña, está bien flexionada y las partes blandas son complacientes y
elásticas. (11)
Aunque se puede cumplir esta función con cualquier fórceps, aquellos que presentan
curvatura pélvica no son los ideales, porque si el mango da una vuelta sobre su eje las
cucharas describirán un gran circulo dentro de la pelvis (que puede producir extensas
lesiones en la vagina), por lo tanto para hacer que las cucharas giren sobre su eje es
necesario describir con los mangos un gran circulo fuera de la pelvis. (1)
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Los fórceps ideales para rotar, por no tener curvatura pélvica, son el Leff que está
diseñado exclusivamente para rotación y el Kielland que es ideal para rotar y además sirva
para tracción, con ambos instrumentos la rotación se logra sin tener que realizar grandes
rotaciones externas con los mangos. (1) Sin embargo, Agüero recomienda que antes de
realizar grandes rotaciones instrumentales, se debe realizar la rotación digital precoz de la
presentación (antes de que se produzca un expulsivo prolongado) evitándose en muchos
casos la necesidad de realizar amplias rotaciones con los fórceps y los consecuentes
traumatismos en el canal del parto y sobre el feto. (3, 9)
CLASIFICACIÓN DE LOS FÓRCEPS
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a. Rotación de 45° o menos.
b. Rotación mayor de 45°.
Fórceps Medio: Altura de la presentación 2cm o más por debajo de las espinas ciáticas,
pero con cabeza encajada.
Fórceps Indicación: Se practica por una indicación materna, fetal o combinación de las
mismas. (1) Entre las indicaciones más frecuente se encuentran:
Indicaciones Maternas
1. Intervenciones sobre el útero
2. Hemorragia del parto con dilatación completa
3. Agotamiento físico por parto laborioso
4. Cardiopatías
5. Afecciones broncopulmonares
6. Enfermedad hipertensiva del embarazo
7. Enfermedades terminales
8. Enfermedades neurológicas
9. Efectos anestésicos
Indicaciones Fetales
1. Distocia de Rotación
2. Expulsivo prolongado
3. Trabajo de parto prolongado
4. Sufrimiento fetal
5. Prematuridad
6. Feto voluminoso
7. Procidencia de cordón con dilatación completa
8. Algunas presentaciones viciosas
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Antes de realizar la aplicación del fórceps se deben llenar las siguientes
condiciones:
1. Tener una sala de parto con condiciones quirúrgicas adecuadas.
2. Paciente en posición ginecológica o de litotomía.
3. Anestesia regional o general adecuada.
4. Rectos y vejiga deben estar vacíos.
5. Dilatación cervical completa y membranas ovulares rotas.
6. Pelvis suficiente y tener conocimiento clínico o radiológico del tipo de pelvis.
7. La cabeza fetal debe estar en el tercer plano de Hodge o por debajo de él, no debe
ser muy voluminosa (hidrocefalia), ni muy pequeñas (microcefalia o anencefalia).
8. Tener conocimiento exacto de la variedad de posición y el grado de encajamiento.
9. El feto debe estar vivo o si está muerto que sea reciente (no macerado).
10. Selección adecuada del instrumento.
11. Destreza y conocimiento de la técnica.
El problema es que cuando se sigue esta regla el fórceps no articula siempre, por lo
que se hace necesario realizar una maniobra con el fin de poder articular el instrumento, lo
cual puede producir trauma del canal del parto y del feto. Por esta razón, se prefiere realizar
la técnica americana. (1, 11)
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introducido. Se toma la rama izquierda con la mano izquierda, mediante oposición del
pulgar con los otros cuatros dedos (como si fuera una pluma), colocando el fórceps de
manera que el plano de las ramas intermedias esté perpendicular al piso y paralelo a
diámetro transversal materno, se dirige hacia abajo la curva pélvica de la hoja y la curva
cefálica hacia adentro a la vulva.
El operador se coloca con la espalda cerca de la rodilla derecha de la paciente e
introduce los dedos índice y medio de la mano derecha en la vagina para guiar la cuchara
que quedará en el parietal izquierdo. La introducción debe ser suave sin forzar el paso del
instrumento el pico de la cuchara descansa sobre la palma de la mano haciendo coincidir el
eje de ambas y, se coloca el pulgar derecho contra el talón de la hoja, a medida que la
curvatura cefálica se ajusta a la curva del cráneo. La fuerza se aplica principalmente con el
pulgar y no con la mano izquierda en el mango. La mano izquierda simplemente guía el
mango hacia abajo en un arco, primero para fuera hacia el muslo derecho, después hacia la
línea media en la medida que la hoja penetra en la vagina ,de manera que la rama
intermedia se vaya acercando al plano horizontal materno y paralelo al piso,
desapareciendo la cuchara en la profundidad, manteniéndose siempre la concordancia entre
el eje de la cuchara y el eje de la mano guía. Al ejercer la fuerza por el pulgar es menos
probable que la cuchara se desvíe de su curso adecuado. Se hace una operación similar con
la rama derecha colocándola al mismo nivel que la primera, es sostenida con la mano
derecha.
Una vez introducidas ambas ramas, se articula el fórceps (lo cual debe ocurrir sin
inconvenientes) y se verifica la toma según los parámetros que mencionaremos más
adelante. Posteriormente se realiza una prueba de tracción, se realiza una suave tracción
para valorar si la presentación se ha tomado de modo correcto y no hay deslizamiento de las
ramas del fórceps y si existe descenso de la presentación.
Se practica la episiotomía, lo suficientemente amplia como para evitar su
prolongación o los desgarros perineales (algunos autores la realizan antes de introducir las
ramas). Se realiza la tracción propiamente dicha, haciendo recorrer al feto el canal del
parto como lo hubiese obligado a realizar un trabajo de parto normal y en forma que
coincida con el eje de la pelvis, para lo cual se utilizara la maniobra de Saxtorph-Pajot o de
un fórceps con tracción en el eje como se discutió anteriormente.
Una vez que la cabeza se encuentra coronando se pueden seguir varias técnicas para
completar la expulsión:
1. Retirar ambas ramas en orden inverso a como se colocaron y se completa la extracción
con la maniobra de Ritgen modificada.
2. Extraer la cabeza conjuntamente con ambas ramas del fórceps.
3. Se extrae la rama derecha y con la rama izquierda introducida, se realizan pequeños
movimientos laterales dirigidos hacia el muslo izquierdo de la paciente (lo cual actúa
forzando el deslizamiento de la cabeza sobre la cuchara), simultáneamente con la mano
izquierda se hace una maniobra similar a la de Ritgen, para evitar desgarros o
prolongación de las episiotomías. (1,2,11,12)
b) Verificar la Toma
Después de la articulación satisfactoria de los mangos, se debe revisar o verificar la
toma o la aplicación. Esto se lleva a cabo de tres formas:
1) La fontanela posterior debe encontrarse a la mitad entre los lados de las hojas y a
un través de dedo arriba del plano de los tallos.
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2) La sutura sagital debe estar perpendicular al plano de los tallos en toda su longitud.
3) Las fenestraciones de las hojas, deben sentirse apenas, sí acaso. No debe ser
posible insertar más que la punta de un dedo entre ellas y la cabeza. En cada lado
debe sentirse la misma fenestración.
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más habitual. Si se fracasa con la cabeza alta, se espera a que descienda más en la pelvis y
se intenta de nuevo y así sucesivamente hasta lograr la rotación. En los casos donde la
paciente haya pérdido la fuerza de contracción abdominal por efecto de la anestesia se
puede recurrir a la rotación digital acompañada de la maniobra de Kristeller. Si no es
posible llevar a cabo la rotación manual de una cabeza posterior más allá de la posición
transversa, debe completarse instrumentalmente aplicando el fórceps como una detención
transversa. (1,12)
b) Partos con Fórceps en Variedades Posteriores
Existen algunas situaciones en donde es mejor realizar una extracción en occipito-
sacra, ya sea antes de intentar cualquier maniobra de rotación o por persistencia del
occipucio en posición posterior por ser este procedimiento más seguro, estas situaciones
son:
Falla en la rotación digital.
No tratar la rotación digital cuando:
Cabeza profundamente encajada en OS.
Presencia de una bolsa serosanguínea importante.
Pelvis androide o antropoide (sobretodo cuando existe una estrechez a nivel del
estrecho medio).
Se carece de una buena experiencia para realizar la rotación de una variedad
posterior a anterior.
En los partos en variedades posteriores, la extracción es más difícil con respecto a las
variedades anteriores, existen además una mayor incidencia de desgarros perineales,
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vaginales, prolongación de la episiotomía y de parálisis de Erb y del nervio facial en los
recién nacidos al compararlo con los casos de variedades anteriores. Se considera que el
parto en variedad posterior es un factor de riesgo independiente para presentar desgarros de
tercer grado y fallo del parto vaginal instrumental. (1,2,6,12)
c) Rotación Instrumental:
Existen varias técnicas para la rotación instrumental de las variedades posteriores:
Una vez realizada la toma se verifica ( la fontanela posterior se debe encontrar justo
abajo del plano de los tallos y la sutura sagital perpendicular), se procede a realizar la
rotación recordando que por la curva pélvica del fórceps es necesario cubrir un amplio
círculo con los mangos del instrumento y así conservar sus hojas en el centro de la pelvis,
se debe verificar constantemente la toma porque es frecuente el deslizamiento de las
cucharas sobre la cabeza sin que ocurra la rotación.
Si la cabeza se encuentra extendida se debe realizar primero su flexión (lo que se
logra elevando los mangos del fórceps), así la rotación será mucho más fácil al disminuir
las resistencias, la cabeza debe encontrarse a nivel de las espinas isquiáticas o por debajo de
ellas (no se recomienda la rotación en el estrecho superior) y se debe evitar desencajar la
cabeza porque el cordón umbilical puede prolapsarse.
Luego de terminada la rotación, el fórceps queda invertido (sus puntas señalan hacia
atrás) de tal forma que la curva pélvica da de frente al sacro, por lo que hay que extraerlo
tirando para abajo los mangos hacia el piso, invertirse y aplicarse nuevamente como una
variedad anterior.
En la descripción original de la maniobra, se retiraban las dos ramas del fórceps
para volver a introducirlas, pero cuando se realizaba esto generalmente la cabeza volvía a
una variedad posterior o transversa, por lo cual la modificación actual de la técnica consiste
en retirar la rama izquierda (se encuentra en la pelvis derecha) manteniendo la otra rama
como “hoja férula” (mantiene fija la cabeza fetal) y se aplica la rama izquierda en la pelvis
izquierda y luego es que se retira la rama derecha para aplicarla en la pelvis derecha. Para
realizar esta maniobra se prefiere usar el fórceps de Leff (rotador exclusivo) o los fórceps
de Tucker-McLane, de Kielland o Hawks-Dennen. (1,2,12)
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Maniobra de DeLee o de “Llave en Cerradura”: Es una rotación gradual de una
occipitoposterior a una anterior mediante múltiples reajustes del fórceps. Se lleva a cabo
realizando la aplicación como si se tratara de una OP y se usa un fórceps de DeLee-
Simpson, se rota la cabeza en un arco de 15 a 20° en la dirección adecuada. A continuación
se desarticula y reajusta el instrumento y se repite el movimiento, la cabeza fetal se rota en
etapas hasta cumplir los 180°. Esta maniobra no se usa actualmente, se presenta sólo por
interés histórico. (2)
3.- Variedades Transversas:
En estos casos, también se intenta la rotación digital previa a variedad anterior y si
se falla se procede a una rotación instrumental de la siguiente manera:
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A continuación el ayudante lleva al niño hacia el muslo izquierdo de la paciente,
exponiendo la vía de entrada hacia el lado derecho de la pelvis. La hoja derecha se
introduce de manera similar sostenida con la mano derecha en la mitad derecha de la pelvis
hacia la oreja izquierda del niño. Una vez que se hallan articulado los tallos, se verifica la
toma que debe haber quedado en el diámetro parieto-malar (en este caso no se cuenta con
los parámetros que ayudan para verificar la toma como en las cefálicas de vértice), mientras
el lactante puede mantenerse a horcajadas en el fórceps y los mangos descansan en la palma
de la mano derecha girada hacia arriba con el dedo medio entre los tallos.
Si después de aplicado el fórceps la cabeza no se encuentra en posición anterior se
gira con el instrumento y, estando el operador arrodillado, se tracciona hacia abajo en
dirección a los mangos hasta que aparece el mentón en la salida, luego se elevan los
mangos con tracción a fin de ajustarlos a la curvatura de la pelvis, promover y conservar la
flexión de la cabeza durante el parto. En tanto se hace tracción, con el pulgar derecho se
toma el muslo del niño sobre las ramas del fórceps, de tal modo que cuando se extrae la
cabeza no caerá a través de las hojas. Los dedos índice y medio de la mano izquierda
presionan en la región suboccipital, fijando el cuello y ayudando a llevar al occipucio bajo
el arco. Si se encuentra resistencia durante la tracción después de realizar la episiotomía,
durante la tracción suave se bajan y suben los mangos con una maniobra de bomba de
mano, lo cual favorece el parto de la cabeza sobre el perineo con menos esfuerzos y una
menor lesión. Por último, se extrae con los mangos cerca de la horizontal, naciendo la
cabeza con el fórceps aún colocado.
En los casos de cabeza última con la cara hacia arriba, suele evitarse el parto
vaginal, pero si estamos ante esta situación se aplicara el fórceps sólo si fracasa una
maniobra bimanual para extraer la cabeza. Se aborda de abajo hacia arriba, debajo de la
espalda del niño, directamente a los lados de la cabeza, cuyo punto guía será el occipucio.
Luego de la tracción, el occipucio nace sobre el perineo de la madre con el mentón hacia el
pubis y de manera simultanea se llevan las piernas y el cuerpo sobre la sínfisis.
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COMPLICACIONES DE LOS FÓRCEPS
1.- Maternas:
Al realizar una evaluación ginecológica al inicio del trabajo del parto y más
específicamente al realizar la evaluación clínica de la pelvis existen una serie de hallazgos
clínicos que la hace desfavorable a la aplicación de un fórceps, que son los siguientes:
Conjugado diagonal corto.
Espinas ciáticas prominentes (diámetro biciático estrecho).
Sacro plano (reducción del segmento anteroposterior de la pelvis).
Paredes pélvicas convergentes.
Diámetro bituberoso de salida estrecho.
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Al revisar la bibliografía venezolana publicada hasta la fecha se observa una
frecuencia variable de complicaciones maternas, Agüero reporta una frecuencia de 9,8%,
Fleitas y col 9,4 %, Fernández y Kízer 16%, Méndez Ríos y col 16,1%, Martínez y
Marcano 18%, Zighelboim y Suárez 22% y Canache y Canache 33%. Es constante al
evaluar estos trabajos que las principales complicaciones son las lesiones de del tracto
genital como desgarros cervicales, vaginales (de primer grado principalmente) y la
prolongación de la episiotomía, siendo complicaciones más graves como las lesiones del
esfínter y la mucosa rectal, el estallido de la vagina y la rotura uterina poco frecuentes y se
presentan en trabajos de años pasados donde todavía se realizaban fórceps altos, siendo su
reporte actual situaciones anecdóticas. (3,4,8,10,13,14,15,16)
Si se considera que el paso del feto normal a través del tracto genital es un acto
traumatizante para las partes blandas maternas y lesiones de variable severidad pueden
ocurrir aún en las condiciones aparentemente más normales, es de esperarse cierto aumento
en este tipo de lesiones durante un parto instrumental debido a que se añade la introducción
de un instrumento rígido, su rotación amplia dentro de la vagina, la compresión de las
partes blandas sobre la pelvis ósea y las distensiones brusca de los tejidos causadas por las
tracciones.(3)
Por todo lo expuesto antes, se concluye que existe un aumento de las lesiones de
partes blandas durante el parto instrumental cuando se compara con el parto normal, pero
este riesgo es independiente del tipo de instrumento utilizado, de la experiencia del
operador ni de realizar una episiotomía mediolateral (en cambio la episiotomía media si se
asocia con un mayor riesgo de laceraciones perineales), sino que esta influenciado por la
altura de la presentación y de la necesidad de rotación de la cabeza fetal. (17,18) No existe
evidencia contundente que sustente la presencia de incontinencia urinaria ni rectal posterior
a un parto instrumental en donde no ha existido lesiones perineales evidentes, más aún
Meyer et al en un trabajo reciente del 2000, concluyen que el parto instrumental no es
responsable de la alta incidencia alteraciones en el piso pélvico ni de grandes cambios a
nivel del cuello vesical ni de la función del esfínter uretral. (12,19)
Al analizar la controversia de realizar una cesárea antes de aplicar un fórceps, no
existe dudas de los beneficios de la cesárea cuando se compara con las aplicaciones medias
y altas de los fórceps, pero cuando se compara con fórceps aplicados cuando se cumplen
todos los requisitos y condiciones, se observa que en la cesárea la morbilidad materna es
mayor (más endometritis y complicaciones febriles, hemorragia y anemia). (1,12)
2.- Fetales:
Una de las grandes preocupaciones del médico, así como de los padres, es la
posibilidad de lesiones fetales ocasionadas por el fórceps. En la bibliografía venezolana
publicada revisada se reporta una incidencia relativamente baja de complicaciones fetales
menor del 2% en los trabajos de Agüero, Zighelboim y Suárez, Fleitas y col, Canache y
Canache, mientras que presentan una frecuencia del 6% y 18% en los trabajos de Fernández
y Kízer, Martínez y Marcano respectivamente. (3,4,8,10,13,14,15,16)
Morbilidad Perinatal
Laceraciones en la cabeza.
Equimosis en cara.
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Hematomas en cara.
Huellas del fórceps.
Hundimientos del cráneo.
Fractura de cráneo.
Parálisis facial.
Lesión del nervio motor ocular externo.
VENTOSA OBSTÉTRICA
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por tener la capacidad de usarse como tractor, generalizándose su uso en Europa, en el
Reino Unido, y posteriormente en Estados Unidos. (1)
En los últimos años se han introducido en el mercado dos ventosas flexibles, una
hecha de Silastic, no descartable, diseñado por Kobayashi, en 1973, y una de polietileno, el
Mitivac, diseñada como una ventosa descartable. (1)
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incluyendo ningún tejido materno (lo que predispone a desgarros, hemorragia y
virtualmente asegura el desprendimiento de la copa). (1,12)
La mayoría de los trabajos de la literatura sugieren que la cabeza debe haber salido
luego de 3 a 5 intentos de tracción y que el tiempo de aplicación no debe ser superior a los
15 minutos. Se debe abandonar el procedimiento si han ocurrido dos despegamientos,
intentado 5 episodios de tracción y transcurrido más de 15 minutos desde la aplicación sin
que se haya producido la expulsión y si se forma una bolsa serosanguínea que disminuye la
calidad de la presión negativa. (1)
3.- Complicaciones:
Maternas
Desgarros del cuello uterino.
Desgarros de vagina.
Desgarros perineales.
Sangrado severo
Fetales
Laceraciones en el cuero cabelludo.
Bolsa serosanguínea (más frecuente con la copa rígida de Malmstron).
Cefalohematomas.
Ictericia neonatal.
Hemorragias subgaleales.
Hemorragias intracraneales.
Hemorragias retinianas.
Las lesiones fetales más comunes se deben a una tracción inadecuada (no se hace en
el eje de la pelvis), incrementando el riesgo de laceraciones y cefalohematomas. Sin
embargo, las hemorragias retinianas y las hemorragias subgaleales (ocurren fuera de la
aponeurosis) no parecen estar relacionadas con la forma de tracción, sino con el uso de
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ventosas en neonatos de bajo peso y el despegamiento de la copa más de dos veces durante
la tracción. (1) Cuando se comparan la copa rígida con la flexible, se concluye que son la
flexible se logra un expulsivo más rápido pero con mayor frecuencia de fracasos, mientras
que con la rígida la frecuencia de fracasos es menor, pero son más frecuentes las lesiones
fetales menores. (20)
ESPÁTULAS
Las espátulas son instrumentos obstétricos que han sido diseñados para extraer el
producto de la gestación por vía vaginal con el menor riesgo posible para el binomio
materno-fetal. Están conformadas por dos palancas independientes, no articulables y con
escasa curvatura pélvica, la curvatura cefálica es lo suficientemente pronunciada como para
poder adaptarse al macizo facial del feto, de esta forma, la presa o toma es de tipo facial y
no parieto-malar como en el fórceps. (1)
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cabeza fetal, y no repercute peligrosamente en la forma de compresión craneana, como la
del fórceps. (1,22,23)
La presa o toma no es cráneo-facial como el fórceps, sólo se aplica en el macizo
facial a nivel de los malares, una vez colocadas las espátulas, sus ejes deben corresponder
al diámetro supraoccipitomentoniano del feto de forma simétrica y paralela. La pared
interna de la pelvis constituye el punto de apoyo, pero el punto de contacto varia a medida
que progresa la cabeza. La acodadura que presentan los pedículos impide lesionar las
paredes laterales de la pelvis, aunque cuando se retira y se coloca varias veces el
instrumento (sobretodo la segunda cuchara tratando de imprimirle cierta rotación), se
lesiona la pared vaginal a nivel de las espinas ciáticas. (22)
Al traccionar los mangos el eje de ellos se prolonga en el diámetro
supraoccipitomentoniano, pero manteniendo siempre el más complejo paralelismo entre las
ramas. La tracción realizada sobre los mangos tiende a separar las cucharas del
instrumento, las cuales se encuentran sobre la cara fetal. Se presume que la compresión
ejercida por las espátulas es mínima, debido a su mecanismo de acción por tracción facial,
lo cual coloca este instrumento en una posición privilegiada para lograr la extracción fetal,
con el menor riesgo posible. (1,22)
Técnica de Aplicación:
Las espátulas de Thierry se denominan derecha e izquierda, según la mano del
operador que las tome y no según el lado materno en el cual quedan aplicadas (a diferencia
del fórceps). Sus indicaciones de uso son similares a la del fórceps, para su aplicación
correcta es necesario saber:
La toma debe ser transversa o directa, no se deben hacer tomas transversas ni antero-
posteriores.
Una vez aplicadas deben mantenerse paralelas en un plano sagital y los mangos nunca
deben aproximarse entre sí, la pérdida del paralelismo es signo de anormalidad, por lo
que la aplicación debe ser rectificada.
Al realizar la tracción en el diámetro supraoccipitomentoniano se evita la deflexión
cefálica.
La introducción del instrumento no debe ser muy profunda y siempre debe quedar una
porción del mismo entre 2 y 4 cms por debajo del punto más inferior de la presentación.
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rama izquierda de manera contraria, la aplicación se realiza a nivel de las espinas ciáticas o
por debajo de ellas. Se debe realizar episiotomía una vez colocadas las ramas, al estar
seguros de extraer el feto. (1,22)
La tracción se realiza mediante un movimiento de suave balanceo antero-posterior,
manteniendo el paralelismo de las cucharas y la separación de los mangos, si las cucharas
se separan se puede lesionar el feto al cerrarse su extremo anterior, mientras que si se
cierran los mangos se pueden herir las paredes vaginales. Al realizar la tracción, se tendrá la
sensación de que el polo cefálico desciende libremente en la excavación pelviana. (1,22)
La rotación se realiza mediante una toma directa y dirigiendo los mangos desde su
posición original hasta el pubis recorriendo un arco de grado variable (45°, 90°, etc.) según
sea el caso. Otra forma de realizar la rotación es con la maniobra del Tobogán, donde
después de una toma directa en variedad de posición oblicua, se cruzan los mangos de las
espátulas en unos 30° , luego se desplaza una rama hacia el extremo opuesto del diámetro
transverso de la pelvis manteniendo la otra cuchara fija, posteriormente se reestablece el
paralelismo de las cucharas, al llevar a la cuchara fija al otro extremo del diámetro
transverso pelviano. (1)
Complicaciones:
Las complicaciones maternas más frecuentes son los desgarros vaginales de primer
y segundo grado, así como los desgarros leves del cuello uterino con una frecuencia entre
10 y 24%, mientras que las complicaciones perinatales se presentan en 1 a 2% de los casos,
siendo generalmente benignas (equimosis y cefalohematomas). (1)
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instrumento detrás del parietal posterior del feto y luego girarla en cuartos de vuelta de
espiral hasta colocar la presentación en variedad anterior, en ambos casos se debe
aprovechar la fuerza de las contracciones uterinas. (1,23)
Las complicaciones maternas son comparables en frecuencia y tipo con las
producidas por las espátulas de Thierry e indudablemente inferiores a las producidas por el
fórceps. Mientras las lesiones neonatales son raras y de poca importancia. (1)
BIBLIOGRAFÍA
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19. Meyer S et al. Birth trauma: short a long term effects of forceps delivery compared
with spontaneous delivery on various pelvic floor parameters. BJOG 2000
Nov;107(11):1360-1365.
20. Hankins G, Rowe T. Operative vaginal delivery- Year 2000. Am J Obstet Gynecol
1996;75(2):275-282.
21. Okunwobi-Smith et al. Decision to delivery intervals for assisted vaginal vertex
delivery. BJOG 2000 Apr;107(4):467-471.
22. Suárez Ocando D y col. Parto instrumental. Espátulas de Thierry. Rev Obstet
Gynecol Venez 1995;54(1):17-24.
23. Mendoza F. Evaluación personal de las espátulas de Velasco. Rev Obstet Gynecol
Venez 1983;53(4):189-194.
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