Solicitud de Asegurado
Solicitud de Asegurado
Solicitud de Asegurado
DOMICILIO DEL PRIMER ASEGURADO DE LA PÓLIZA SI ES DISTINTO DEL DOMICILIO DEL TOMADOR
Calle: Nº: Bloque: Escalera: Piso: Puerta:
Parentesco con
día mes año
Asegurado 1: Teléfono 1: Teléfono 2: Profesión:
CONTRATACIÓN DE COMPLEMENTOS
¿Desea contratar alguno de los siguientes complementos? (sólo si el producto lo permite)
PARA TODOS LOS ASEGURADOS: PARA LOS ASEGURADOS SELECCIONADOS:
Dental A1 A2 A1 A2
Farmacia Reembolso de gastos Otros _________________________________
Cobertura en Estados Unidos indicar capital asegurado: ______________ €
Reembolso de Ginecología y Pediatría ______________________________________
Óptica (familiar)
Garantía de Accidentes de tráfico/laborales Óptica
Otros _______________________________ Accidentes
Indicar capital asegurado: ______________ €
PARA EL TOMADOR DEL SEGURO: Renta (subsidio hospitalización) Firma del Tomador/asegurado Firma del Mediador
Declaro haber contestado con veracidad todo lo consignado en esta solicitud y reconozco haber
recibido la información previa a la contratación del seguro que consta al dorso. Otorgo mi
consentimiento al mandato de domiciliación bancaria de la prima de seguro y al tratamiento de datos
personales establecido igualmente al dorso.
Fecha:
Si no desea recibir información comercial de SANITAS, marque en esta casilla .
Si no desea recibir información comercial de otras entidades relacionadas con SANITAS, marque esta casilla .
Si no desea que se cedan datos a otras compañías relacionadas con SANITAS para el envío por las mismas de información a de de de
comercial, marque esta casilla .
(El Tomador reconoce con su firma en el anverso de su solicitud de Seguro haber sido informado en la fecha de la misma de lo indicado
a continuación en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 60 del Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre y de los artículos
104 a 107 de su Reglamento de desarrollo, aprobado por Real Decreto 2486/1998).
DECLARACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES: ¿Padece o ha padecido alguno de los siguientes procesos, patologías
o enfermedades? (Conteste si/no en cada casilla).
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO
Procesos oncológicos Obesidad mórbida Hepatopatía o pancreatitis crónica Cirugías osteoarticulares con
Enfermedades congénitas Arterioesclerosis Patología endocrino-metabólica prótesis o materiales implantados
Enfermedades desmielinizantes Aneurisma de aorta Colitis ulcerosa Patología degenerativa o
Parkinson Cardiopatía isquémica, del ritmo Enfermedad de Crohn accidental de columna, cadera,
cardiaco, valvular o rodilla, hombro o pie
Demencia Endometriosis
miocardiopatías Esquizofrenia
Epilepsia Artritis reumatoide o psoriásica
Enfermedad hipertensiva maligna Trastornos bipolares
Patología intramedular o Distrofias musculares
intracraneal Fibrosis pulmonar Trastornos alimenticios: anorexia o
Lupus sistémico
Insuficiencia respiratoria crónica bulimia
Paraplejias, hemiplejias o Dermatomiositis
tetraplejias Enfermedad cerebrovascular Trasplantes
Espondilitis anquilopoyética
Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica SIDA
Trastornos hematológicos severos
Si ha contratado UNA PÓLIZA O COMPLEMENTO DE RENTA O ACCIDENTES, por favor conteste a las siguientes preguntas:
SÍ NO ¿Ha sufrido algún accidente, padece o ha padecido alguna enfermedad crónica, congénita, sistémica o limitación física? SÍ NO ¿Es zurdo?
SÍ NO ¿Tiene contratado o está en trámite de contratación de algún otro seguro de accidentes, vida, enfermedad y/u hospitalización?
Indicar capital asegurado: Nombre del beneficiario en caso de indemnización por fallecimiento: NIF del beneficiario:
€
DECLARACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES: ¿Padece o ha padecido alguno de los siguientes procesos, patologías
o enfermedades? (Conteste si/no en cada casilla).
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO
Procesos oncológicos Obesidad mórbida Hepatopatía o pancreatitis crónica Cirugías osteoarticulares con
Enfermedades congénitas Arterioesclerosis Patología endocrino-metabólica prótesis o materiales implantados
Enfermedades desmielinizantes Aneurisma de aorta Colitis ulcerosa Patología degenerativa o
Parkinson Cardiopatía isquémica, del ritmo Enfermedad de Crohn accidental de columna, cadera,
cardiaco, valvular o rodilla, hombro o pie
Demencia Endometriosis
miocardiopatías Esquizofrenia
Epilepsia Artritis reumatoide o psoriásica
Enfermedad hipertensiva maligna Trastornos bipolares
Patología intramedular o Distrofias musculares
intracraneal Fibrosis pulmonar Trastornos alimenticios: anorexia o
Lupus sistémico
Insuficiencia respiratoria crónica bulimia
Paraplejias, hemiplejias o Dermatomiositis
tetraplejias Enfermedad cerebrovascular Trasplantes
Espondilitis anquilopoyética
Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica SIDA
Trastornos hematológicos severos
Si ha contratado UNA PÓLIZA O COMPLEMENTO DE RENTA O ACCIDENTES, por favor conteste a las siguientes preguntas:
SÍ NO ¿Ha sufrido algún accidente, padece o ha padecido alguna enfermedad crónica, congénita, sistémica o limitación física? SÍ NO ¿Es zurdo?
SÍ NO ¿Tiene contratado o está en trámite de contratación de algún otro seguro de accidentes, vida, enfermedad y/u hospitalización?
Indicar capital asegurado: Nombre del beneficiario en caso de indemnización por fallecimiento: NIF del beneficiario:
€