SOLICITUD DE SEGURO Nombre del producto a contratar:

A rellenar por Sanitas Nº de póliza: barra: Fecha de efecto:

Departamento: Código de Agente: Código de 2º Mediador:

Oficina: Código de Gestor: Código de Empleado:
A rellenar por el mediador
Nombre: Nº registro en la DGS:

IMPORTANTE: Es necesario entregar cumplimentada, además de esta solicitud, el cuestionario referente a la

INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL para completar correctamente el proceso de alta de los asegurados.
DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO
Apellidos: Nombre:

Nº documento: NIF/CIF Pasaporte Tarjeta de residencia Sexo: Hombre Mujer

Fecha de nacimiento Nacionalidad:

día mes año
Empresa:

DOMICILIO Y DATOS BANCARIOS DEL TOMADOR

Calle: Nº: Bloque: Escalera: Piso: Puerta:

Municipio: C.P. Provincia:

Teléfono 1: Teléfono 2: E-mail:

DATOS BANCARIOS: IBAN: CUENTA CORRIENTE:

BIC: FRECUENCIA DE PAGO: Anual Semestral Trimestral Mensual

DOMICILIO DEL PRIMER ASEGURADO DE LA PÓLIZA SI ES DISTINTO DEL DOMICILIO DEL TOMADOR
Calle: Nº: Bloque: Escalera: Piso: Puerta:

Municipio: C.P. Provincia:

ENVIAR DOCUMENTACIÓN Y TARJETAS A:

Calle: Nº: Bloque: Escalera: Piso: Puerta:

Municipio: C.P. Provincia:

DATOS SOBRE EL/LOS ASEGURADO/S

ASEGURADO 1 Apellidos y nombre: Sexo H/M: Fecha de nacimiento:
SI EL TOMADOR DE
LA PÓLIZA ES día mes año
Teléfono 1: Teléfono 2: Profesión:
ADEMÁS
ASEGURADO, DEBE
FIGURAR COMO NIF CIF Pasaporte T.R.:
E-mail:
ASEGURADO 1
Nº de documento:
¿Es usted o ha sido socio de Sanitas o Bupa anteriormente? Sí No Nº de póliza anterior:
¿Procede usted de otra compañía aseguradora? Sí No ¿Cuál?:

ASEGURADO 2 Apellidos y nombre: Sexo H/M: Fecha de nacimiento:

Parentesco con
día mes año
Asegurado 1: Teléfono 1: Teléfono 2: Profesión:

E-mail: NIF CIF Pasaporte T.R.:

Nº de documento:
¿Es usted o ha sido socio de Sanitas o Bupa anteriormente? Sí No Nº de póliza anterior:
¿Procede usted de otra compañía aseguradora? Sí No ¿Cuál?:

CONTRATACIÓN DE COMPLEMENTOS
¿Desea contratar alguno de los siguientes complementos? (sólo si el producto lo permite)
PARA TODOS LOS ASEGURADOS: PARA LOS ASEGURADOS SELECCIONADOS:
Dental A1 A2 A1 A2
Farmacia Reembolso de gastos Otros _________________________________
Cobertura en Estados Unidos indicar capital asegurado: ______________ €
Reembolso de Ginecología y Pediatría ______________________________________
Óptica (familiar)
Garantía de Accidentes de tráfico/laborales Óptica
Otros _______________________________ Accidentes
Indicar capital asegurado: ______________ €
PARA EL TOMADOR DEL SEGURO: Renta (subsidio hospitalización) Firma del Tomador/asegurado Firma del Mediador

Garantía de IT Medicina Alternativa

Otros _______________________________

Declaro haber contestado con veracidad todo lo consignado en esta solicitud y reconozco haber
recibido la información previa a la contratación del seguro que consta al dorso. Otorgo mi
consentimiento al mandato de domiciliación bancaria de la prima de seguro y al tratamiento de datos
personales establecido igualmente al dorso.
Fecha:
Si no desea recibir información comercial de SANITAS, marque en esta casilla .
Si no desea recibir información comercial de otras entidades relacionadas con SANITAS, marque esta casilla .
Si no desea que se cedan datos a otras compañías relacionadas con SANITAS para el envío por las mismas de información a de de de
comercial, marque esta casilla .
(El Tomador reconoce con su firma en el anverso de su solicitud de Seguro haber sido informado en la fecha de la misma de lo indicado
a continuación en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 60 del Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre y de los artículos
104 a 107 de su Reglamento de desarrollo, aprobado por Real Decreto 2486/1998).

LEGISLACIÓN APLICABLE: técnica de contratación a distancia distinta de la electrónica, telemática o

informática, el Tomador hará llegar la solicitud de seguro al Asegurador
Ley 50/80 de 8 de octubre de Contrato de Seguro; Real Decreto
debidamente cumplimentada. Posteriormente, el Asegurador enviará al
Legislativo 6/2004, por el que se aprueba el texto refundido de la ley
tomador la documentación de la póliza, cuya copia deberá ser firmada
de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y su Reglamento
por éste y devuelta al Asegurador.
de desarrollo. (R.D. nº 2486/98 de 20 de Noviembre).
En cualquier momento de la relación contractual, el Tomador tendrá
derecho a obtener las condiciones contractuales en papel y a cambiar
ENTIDAD ASEGURADORA: las técnicas de comunicación a distancia utilizadas para la celebración
SANITAS, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, con domicilio social en del contrato de seguro.
la C/ Ribera del Loira nº 52 (28042 Madrid, España), correspondiendo a
la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de
INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN:
Economía el control y supervisión de su actividad.
En caso de cualquier tipo reclamación sobre el contrato de seguro,
el Tomador, Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicado o Derecho
DERECHO DE RESCISIÓN: habientes de cualquiera de ellos, deberán dirigirse para su resolución:
En los casos en que el contrato de seguro se celebre utilizando una 1. Al Departamento de Atención al Cliente del Asegurador, -mediante
técnica de contratación a distancia, el Tomador podrá resolverlo escrito dirigidio a la calle Ribera del Loira nº 52 (28042 Madrid)
unilateralmente, sin penalización alguna, siempre que no haya acaecido o al fax nº 91 585 24 80 o a la dirección de correo electrónico
el siniestro objeto de cobertura, en los 14 días siguientes a la firma de [email protected], quien acusará recibo por escrito y resolverá
la póliza de seguro o a la recepción por el Tomador de las condiciones igualmente mediante escrito motivado en el plazo máximo legal de
contractuales y la información previa obligatoria, si esta recepción se dos meses desde la fecha de presentación de la reclamación.
produce con posterioridad a la firma de la póliza.
2. Una vez agotada dicha vía interna del Asegurador, o en caso de
Este derecho solo le corresponde a los Tomadores que sean personas no estar conformes con la resolución de este, podrán formular
físicas y que actúen con un propósito ajeno a una actividad comercial su reclamación ante el Defensor del Asegurado designado por el
o profesional propia. Asegurador en los siguientes casos:
Para ejercitar este derecho, el Tomador remitirá la oportuna a) Cuando se trate de reclamaciones cuya cuantía no exceda de
comunicación dirigida al Asegurador, utilizando cualquier soporte 21.000 euros y afecten a la interpretación de las Condiciones
duradero y accesible al Asegurador. El Tomador podrá remitir esta Generales y Particulares de la póliza. No podrán someterse al
comunicación utilizando medios electrónicos, siempre que disponga Defensor del Asegurado las reclamaciones que versen sobre la
de los dispositivos que garanticen la integridad, autenticidad y no actuación personal o profesional de los médicos, hospitales y
alteración de la comunicación, y permitan constatar la fecha de envío servicios médicos en general que presten atención médica a los
y recepción de la misma. asegurados.
La cobertura del riesgo objeto de la póliza cesará desde la fecha de b) Cuando aún estando fuera de los anteriores supuestos, así lo acepte
expedición por el Tomador de la comunicación de la resolución. el Asegurador. Para reclamar ante el Defensor del Asegurado el
reclamante deberá dirigir un escrito al apartado de correos n.º 50.072
(28080 Madrid) exponiendo los motivos de su reclamación. A la
CELEBRACIÓN DEL CONTRATO: vista del mismo, el Defensor acusará recibo por escrito y se declarará
El contrato de seguro podrá celebrarse utilizando una técnica de o no competente. Si se declara competente, una vez estudiada la
comunicación a distancia siempre que la misma esté disponible y sea reclamación, dictará -dentro del plazo máximo legal de dos meses
accesible para ambas partes del contrato y siempre que dicha técnica computados desde la fecha de presentación de la reclamación ante
garantice la integridad, autenticidad y no alteración del contrato, el Asegurador- una resolución motivada que será comunicada por
debiéndose utilizar mecanismos que garanticen la constatación de la escrito tanto al reclamante como al Asegurador, para quien resultará
fecha de envío y recepción del mensaje, su accesibilidad, conservación vinculante.
y reproducción. 3. También, podrá iniciar el procedimiento administrativo de reclamación
a. En los casos en que el contrato de seguro se celebre utilizando una ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros
técnica de contratación electrónica, telemática o informática, el y Fondos de Pensiones. Para ello, el reclamante deberá acreditar
Tomador cumplimentará la solicitud de seguro y la documentación que ha transcurrido el plazo establecido para la resolución de la
contractual que le proporcione el Asegurador a través de cualquiera reclamación por el Defensor del Asegurado o que ha sido denegada
de estas técnicas y archivará todos los documentos en un soporte la admisión de la reclamación o desestimada su petición por éste.
informático que tenga la consideración de soporte duradero según 4. En cualquier caso podrá acudir a los Juzgados y Tribunales
lo establecido en la Ley 50/1980 del Contrato de Seguro. competentes.
b. En los casos en que el contrato de seguro se celebre utilizando una

ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO

El tomador y deudor de la prima de seguro, con su firma en el anverso de esta solicitud, autoriza a Sanitas S.A. de Seguros a que
presente al cobro, en la cuenta corriente igualmente indicada en el anverso, el importe relativo a la prima de seguro de la póliza objeto
de esta solicitud y cualquier otra cantidad cuyo pago corresponda al tomador en virtud de dicha póliza. Igualmente autoriza a la
entidad bancaria a efectuar dichos adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de Sanitas S.A. de Seguros.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL TOMADOR Y ASEGURADOS

SANITAS S.A. DE SEGUROS (en adelante SANITAS), se obliga a conservar de forma confidencial cumplimiento del seguro, el mejor conocimiento y valoración de los riesgos a cubrir, para
los datos que en cada momento le sean facilitados por los tomadores o beneficiarios. El prevención del fraude, ofrecimiento de los programas integrales asistenciales que pueda tener
solicitante declara que la información que ha facilitado es cierta y que no ha omitido dato alguno SANITAS y para la atención de las reclamaciones presentadas por los asegurados. Con el objeto
sobre el estado de salud de cada una de las personas incluidas en la póliza. SANITAS no contrae de prevenir el fraude, los asegurados consienten expresamente en que sean conservados por
obligación alguna como consecuencia de la presente solicitud y se reserva el derecho de SANITAS los datos necesarios para este fin aunque se haya extinguido la relación. Si el
aceptación o rechazo de la misma a los efectos de la contratación del seguro. tomador/asegurado no consintiera la inclusión de sus datos en estos ficheros y su posterior
tratamiento, el contrato de seguro no podrá llevarse a efecto.
El solicitante consiente expresamente en que todos los datos personales relativos al tomador y
asegurados sean incorporados a ficheros de SANITAS para la efectividad y mantenimiento de las Asimismo, los asegurados autorizan expresamente la cesión de sus datos identificativos básicos
relaciones entre las partes, la prevención del fraude, el ofrecimiento de programas asistenciales a empresas del Grupo Sanitas que constan identificadas en www.sanitas.es, relacionadas con
integrales, el conocimiento de los motivos de rechazo de esta solicitud o baja de la póliza, el productos y servicios financieros, socio-sanitarios y/o de salud y bienestar para el envío de
ofrecimiento de programas de retención y el envío, por cualquier medio incluidos los móviles o información comercial de las mismas.
electrónicos, de información contractual o de servicio, notificaciones, publicidad u otras ofertas
El tomador manifiesta que cuenta con el consentimiento de los asegurados tanto para que por el
propias o de terceros relacionados con SANITAS que pudieran resultar de su interés, autorizando
tomador se den sus datos personales a SANITAS como para que SANITAS facilite al tomador la
a SANITAS a tratar sus datos para enviarle información relacionada con dichos fines.
información identificativa sobre los servicios médicos de los asegurados cubiertos por la póliza,
En este sentido, el tomador/asegurado autoriza expresamente a SANITAS para que las salvo que por parte del tomador se libere por escrito a SANITAS de su deber legal de informarle
comunicaciones o notificaciones con información contractual o de servicio que aquella deba o sea solicitado por cualquiera de los asegurados. El tomador se hace responsable de comunicar
remitirles pueda realizarlas mediante envío postal o electrónico a las direcciones postales o a todos los asegurados de la póliza la inclusión de sus datos en los ficheros anteriormente
electrónicas y con el número de móvil que se faciliten en cualquier momento a SANITAS, mencionados y el tratamiento que de los mismos pretende realizar SANITAS para que puedan
obligándose el Tomador/beneficiario a comunicar a la compañía las actualizaciones de dichos ejercitar ante la misma los derechos que estimen convenientes.
datos en caso de modificación.
Los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de estos datos previos en la
Los datos del tomador/asegurado serán comunicados recíprocamente a los profesionales mencionada legislación, pueden ser ejercitados en la sede de la entidad, calle Ribera del Loira,
sanitarios, centros médicos, hospitales y entidades con las que mantenga relaciones de 52, 28042 Madrid, Dpto. de Relaciones con Clientes.
coaseguro, reaseguro o de colaboración, para la correcta prestación del servicio, ejecución y
 SOLICITUD DE SEGURO Información Médica Confidencial
ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUD, LEA ESTAS INDICACIONES CON DETENIMIENTO.
1) Rellene todas y cada una de las casillas con la respuesta que 3) Las patologías, intervenciones o tratamientos mencionados a
corresponda. No deje casillas en blanco. No se aceptan rayas a continuación, no tienen por qué ser declarados al cumplimentar
modo de respuesta. este cuestionario de salud: apendicitis, anginas, parto o cesárea,
2) En órganos o miembros pares, indique lado. ligadura de trompas, vasectomía, fimosis, tratamiento de
anticonceptivos y tratamientos relacionados con alergias.

RESPONDER POR ASEGURADO 1 Apellidos y nombre:

¿ESTÁ O HA ESTADO INGRESADO EN ALGÚN HOSPITAL O CLÍNICA Y/O HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE?

SÍ NO Detallar en caso afirmativo, indicando fechas:

¿TIENE PREVISTA ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA?

SÍ NO Detallar en caso afirmativo:

¿SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO TRATAMIENTO O CONTROL MÉDICO?

SÍ NO Detallar en caso afirmativo:

DECLARACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES: ¿Padece o ha padecido alguno de los siguientes procesos, patologías
o enfermedades? (Conteste si/no en cada casilla).
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO
Procesos oncológicos Obesidad mórbida Hepatopatía o pancreatitis crónica Cirugías osteoarticulares con
Enfermedades congénitas Arterioesclerosis Patología endocrino-metabólica prótesis o materiales implantados
Enfermedades desmielinizantes Aneurisma de aorta Colitis ulcerosa Patología degenerativa o
Parkinson Cardiopatía isquémica, del ritmo Enfermedad de Crohn accidental de columna, cadera,
cardiaco, valvular o rodilla, hombro o pie
Demencia Endometriosis
miocardiopatías Esquizofrenia
Epilepsia Artritis reumatoide o psoriásica
Enfermedad hipertensiva maligna Trastornos bipolares
Patología intramedular o Distrofias musculares
intracraneal Fibrosis pulmonar Trastornos alimenticios: anorexia o
Lupus sistémico
Insuficiencia respiratoria crónica bulimia
Paraplejias, hemiplejias o Dermatomiositis
tetraplejias Enfermedad cerebrovascular Trasplantes
Espondilitis anquilopoyética
Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica SIDA
Trastornos hematológicos severos

Si ha contratado UNA PÓLIZA O COMPLEMENTO DE RENTA O ACCIDENTES, por favor conteste a las siguientes preguntas:
SÍ NO ¿Ha sufrido algún accidente, padece o ha padecido alguna enfermedad crónica, congénita, sistémica o limitación física? SÍ NO ¿Es zurdo?
SÍ NO ¿Tiene contratado o está en trámite de contratación de algún otro seguro de accidentes, vida, enfermedad y/u hospitalización?
Indicar capital asegurado: Nombre del beneficiario en caso de indemnización por fallecimiento: NIF del beneficiario:
€

RESPONDER POR ASEGURADO 2 Apellidos y nombre:

¿ESTÁ O HA ESTADO INGRESADO EN ALGÚN HOSPITAL O CLÍNICA Y/O HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE?

SÍ NO Detallar en caso afirmativo, indicando fechas:

¿TIENE PREVISTA ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA?

SÍ NO Detallar en caso afirmativo:

¿SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO TRATAMIENTO O CONTROL MÉDICO?

SÍ NO Detallar en caso afirmativo:

DECLARACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES: ¿Padece o ha padecido alguno de los siguientes procesos, patologías
o enfermedades? (Conteste si/no en cada casilla).
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO
Procesos oncológicos Obesidad mórbida Hepatopatía o pancreatitis crónica Cirugías osteoarticulares con
Enfermedades congénitas Arterioesclerosis Patología endocrino-metabólica prótesis o materiales implantados
Enfermedades desmielinizantes Aneurisma de aorta Colitis ulcerosa Patología degenerativa o
Parkinson Cardiopatía isquémica, del ritmo Enfermedad de Crohn accidental de columna, cadera,
cardiaco, valvular o rodilla, hombro o pie
Demencia Endometriosis
miocardiopatías Esquizofrenia
Epilepsia Artritis reumatoide o psoriásica
Enfermedad hipertensiva maligna Trastornos bipolares
Patología intramedular o Distrofias musculares
intracraneal Fibrosis pulmonar Trastornos alimenticios: anorexia o
Lupus sistémico
Insuficiencia respiratoria crónica bulimia
Paraplejias, hemiplejias o Dermatomiositis
tetraplejias Enfermedad cerebrovascular Trasplantes
Espondilitis anquilopoyética
Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica SIDA
Trastornos hematológicos severos

Si ha contratado UNA PÓLIZA O COMPLEMENTO DE RENTA O ACCIDENTES, por favor conteste a las siguientes preguntas:
SÍ NO ¿Ha sufrido algún accidente, padece o ha padecido alguna enfermedad crónica, congénita, sistémica o limitación física? SÍ NO ¿Es zurdo?
SÍ NO ¿Tiene contratado o está en trámite de contratación de algún otro seguro de accidentes, vida, enfermedad y/u hospitalización?
Indicar capital asegurado: Nombre del beneficiario en caso de indemnización por fallecimiento: NIF del beneficiario:
€

INCLUSIÓN DE RECIÉN NACIDOS Firma del Tomador/asegurado Firma del Mediador

Aportar informe de alta en caso de nacimiento en un centro ajeno al cuadro médico de Sanitas
Nombre y apellidos del padre: Nº de tarjeta del padre:

Nombre y apellidos de la madre: Nº de tarjeta de la madre:

Recién nacido asegurado Nº 1 SÍ NO ¿Ha requerido o requiere asistencia sanitaria especial?

SÍ NO ¿Es prematuro? SÍ NO ¿Presenta alguna enfermedad congénita? Fecha:

Recién nacido asegurado Nº 2 SÍ NO ¿Ha requerido o requiere asistencia sanitaria especial? a de de de

SÍ NO ¿Es prematuro? SÍ NO ¿Presenta alguna enfermedad congénita?