Fisioterapia Traumatologia
Fisioterapia Traumatologia
Fisioterapia Traumatologia
NELSON E. FREIS
Históricamente, la rehabilitación fue considerada un La medicina del paciente discapacitado apunta a tres
pariente pobre de la medicina. Se prestaba poco interés a aspectos del proceso mórbido.
este aspecto de la recuperación de las distintas enferme- Un primer aspecto se refiere a las secuelas orgánicas de
dades y condiciones discapacitantes y su aplicación que- una determinada condición patológica; por ejemplo, la ri-
daba a cargo de personal escasamente calificado, que fun- gidez posinmovilización en una fractura; es lo que se de-
damentaba sus tratamientos sólo en la experiencia. nomina deficiencia.
Por fortuna, esta situación se ha modificado radical- Esta deficiencia condiciona un segundo aspecto funcio-
mente en los últimos años, lo cual permitió mejorar la ca- nal: la discapacidad, que es la inhabilidad de una persona
lidad de vida de innumerable cantidad de pacientes. para realizar una tarea o actividad (discapacidad de mar-
La rehabilitación es hoy una actividad sofisticada que cha, de traslado, etc.). Un tercer aspecto, pero no menos
fundamenta sus procedimientos en los conocimientos ac- importante, es el social, el cual se refiere a la pérdida de
tuales sobre ciencia básica, fisiopatología y biomecánica, los roles con relación a la discapacidad (p. ej., el rol labo-
entre otras disciplinas. ral).
La incorporación de nuevas modalidades fisioterápicas, El objetivo de los programas de rehabilitación es maxi-
como la electromiografía de superficie (biofeedback) o mizar las capacidades remanentes a fin de obtener la ma-
las modernas técnicas de electroestimulación, así también yor independencia de los pacientes.
la aparición de nuevas técnicas, como la rehabilitación
propioceptiva y el mayor conocimiento de los sistemas de
control motor han contribuido en gran medida en este Rehabilitación ortopédica
sentido.3
Resulta innegable la importancia que tiene la rehabili- Como ya se mencionó, queda fuera de toda discusión la
tación en nuestra especialidad. Trataremos entonces de trascendental importancia que adquieren los procesos de
delinear sus aspectos más trascendentes y sus alcances, rehabilitación en Ortopedia y Traumatología.
pero antes es imprescindible definir qué es rehabilitación: Sin duda, toda afección o enfermedad capaz de condi-
“Rehabilitación es el conjunto de procedimientos diri- cionar secuelas o convalecencias prolongadas se benefi-
gidos a permitir que un individuo alcance el máximo po- cia con la implementación de un programa de rehabilita-
tencial físico, psicológico y social, compatible con su de- ción. Por lo tanto, existirán tantas modalidades de rehabi-
ficiencia funcional o anatómica”. litación como especialidades médicas se quieran conside-
A diferencia de la visión clásica de la medicina, que rar. Así, existe una rehabilitación neurológica, reumatoló-
pone el acento en el diagnóstico y en el tratamiento de gica, cardiovascular, traumatológica, con sus respectivas
una determinada condición mórbida, la rehabilitación subespecialidades: neurodesarrollo, lesionados medula-
produce múltiples intervenciones dirigidas a ambos: la res, EPOC, etc.
causa y los efectos del daño de la enfermedad. Este artículo pretende aportar elementos para la mejor
comprensión de estos procesos en el ámbito de la Ortope-
dia y la Traumatología.
Recibido el 12-9-2006. Un programa de rehabilitación ortopédica y traumato-
Correspondencia: lógica es básicamente un programa diseñado para pacien-
Dr. NELSON E. FREIS
tes con discapacidades musculoesqueléticas debidas a en-
[email protected]
[email protected] fermedades, traumatismos o cirugía y que tiene por fina-
Año 71 • Número 3 • Septiembre de 2006 La rehabilitación en ortopedia y traumatología 273
lidad mejorar la capacidad funcional, reducir los sínto- 2. En el caso de cirugía ortopédica, la rehabilitación de-
mas y retornar al paciente a su actividad habitual en el be iniciarse ANTES del procedimiento quirúrgico.
menor tiempo posible.5 3. Los tejidos en vías de cicatrización no deben so-
Son innumerables los trastornos que se pueden mejorar breestresarse (sin embargo, niveles adecuados de es-
con un programa de rehabilitación ortopédica; a modo trés son beneficiosos).
ilustrativo podemos mencionar los siguientes: 4. Se debe evitar el efecto perjudicial de la inmoviliza-
ción. Los ejercicios de movilidad son imperativos.
• Entesopatías insercionales (epicondilitis, 5. El paciente debe llenar criterios específicos para pro-
epitrocleitis, etc.). gresar de una fase de la rehabilitación a la siguiente.
• Raquialgia. 6. El paciente debe obtener estabilidad y control proxi-
• Entorsis. mal del miembro para poder realizar movimientos
• Luxaciones. distales coordinados.
• Fracturas. 7. El programa de rehabilitación debe estar basado en
• Lesiones por microtrauma repetitivo. investigaciones básicas y clínicas actuales.
• Amputaciones. 8. El programa de rehabilitación no debe ser una receta
• Artroplastias. de cocina, sino que debe adaptarse a los objetivos y a
• Transferencias tendinosas. las características de cada paciente.
• Cirugía ortopédica en general. 9. El resultado exitoso está directamente relacionado
con el esfuerzo del equipo (médico-rehabilitador-pa-
ciente) trabajando en conjunto. La comunicación
Rehabilitación por protocolos efectiva desempeña un papel fundamental.
Estas indicaciones se han extendido hoy a casi cual- te circula siempre en un mismo sentido, y las bidireccio-
quier proceso que involucre consolidación y remodela- nales (alternas) en las que la polaridad de la corriente
ción ósea, como las fracturas (acelera la velocidad de cambia en forma permanente a una determinada frecuen-
consolidación un 25% en promedio), retardos de consoli- cia (corrientes alternas).
dación, seudoartrosis y procesos de necrosis ósea, como Ambas corrientes se utilizan en rehabilitación. Las pri-
en la enfermedad de Kiënbock o en la necrosis microvas- meras (DC) presentan efectos característicos que se de-
cular cefalofemoral, con resultados satisfactorios. nominan polares y que les son propios, los cuales son pe-
Los campos magnéticos pulsados han demostrado ade- ligrosos y capaces de ocasionar quemaduras durante su
más ser de utilidad para estimular la cicatrización de los utilización. Estas quemaduras son químicas (no eléctri-
tejidos blandos y particularmente útiles en el tratamiento cas) y se deben a la formación de ácidos y bases respec-
de los defectos tegumentarios, como escaras, úlceras y tivamente en la proximidad de los electrodos.
dehiscencias de las heridas quirúrgicas. Ejemplos de corrientes DC son la corriente galvánica,
Resulta interesante mencionar que la aplicación de cam- las corrientes diadinámicas y las corrientes exponenciales.
pos magnéticos no produce sensación alguna. La corriente galvánica se utiliza en la actualidad casi
La intensidad sugerida (densidad de flujo magnético) con exclusividad para realizar iontoforesis.
es de 200 gausios y el tiempo de aplicación recomendado
es de 30 minutos por sesión. Iontoforesis
Estudios más recientes han demostrado que existe una
forma de pulso óptimo para cada tejido. Así, los equipos Esta técnica de electroterapia es en realidad una vía de
modernos tienen una modalidad de emisión para hueso, administración transcutánea de fármacos, la cual utiliza
otra para tejidos blandos, etc. el efecto polar de la corriente galvánica para rechazar car-
gas eléctricas de signo igual (Ley de Coulomb).
Sabemos que la mayoría de las drogas son ácidos o ba-
Electroterapia ses débiles, es decir que se van a disociar poco en solu-
ción acuosa. Los AINE, por ejemplo, son aniones (nega-
El tema de la aplicación terapéutica de corriente eléc- tivos). Si se coloca una solución de AINE bajo el cátodo
trica es complejo (Fig. 3) y en la intención de hacerlo (electrodo negativo) las cargas se rechazan, lo cual permi-
comprensible tal vez caigamos en un exceso de simplifi- te el ingreso del medicamento en el organismo.
cación. Básicamente podemos definir la corriente eléctri- Esta técnica tiene un efecto preponderantemente lo-
ca como la perturbación que sufre un conductor cuando cal, si bien se estima que cerca del 1-2% del fármaco ad-
es conectado a dos puntos cargados a diferente potencial. ministrado puede absorberse y distribuirse en forma sis-
Esta perturbación tiene una dirección opuesta a la co- témica.
rriente de electrones (corriente electrónica).1 La iontoforesis es un método poco recomendable, ya
Existen dos tipos básicos de corriente eléctrica: las lla- que la concentración del fármaco en cuestión se puede
madas unidireccionales (directa) en las cuales la corrien- obtener con otros métodos de administración (curas oclu-
sivas, cremas con permeación aumentada, etc.) sin el ries-
go de lesión química (quemadura).
En la práctica cotidiana es habitual regular la intensi-
dad de la corriente de acuerdo con la sensibilidad del pa-
ciente. Esto es un error, dado que el umbral de sensibili-
dad eléctrica presenta una marcada variabilidad interper-
sonal. La intensidad debe calcularse de la siguiente ma-
nera:
Intensidad máxima permisible: 0,2 – 0,5 mA / cm2 de
electrodo activo.
Corrientes bidireccionales
Dentro de estas corrientes podemos mencionar las fará- Básicamente consiste en un equipo de corriente alterna
dicas, las interferenciales y las rusas (corrientes de Koth). (pulso bifásico asimétrico) casi siempre portátil, que tra-
Estas corrientes se emplean fundamentalmente por su baja con una frecuencia de estimulación elevada.
efecto excitomotor con la finalidad de incrementar el tono El mecanismo de acción analgésica de la TENS es
y el trofismo musculares. complejo, si bien se postuló que actuaría incrementando
Cabe destacar que estas técnicas se utilizan sólo en los el imput sensitivo bloqueando de este modo la percepción
primeros estadios del proceso de rehabilitación, dado que dolorosa (teoría del control de la compuerta de Melzak y
la contracción muscular voluntaria es mucho más produc- Wall). Por otra parte, se ha demostrado que en determina-
tiva en cuanto a obtener los objetivos mencionados que la das condiciones el efecto analgésico inducido por la
contracción artificial generada por un electro estimula- TENS podría desaparecer o reducirse tras la aplicación de
dor. naloxona (un antagonista opioide), lo cual hablaría de un
Una mención aparte merece la estimulación de los mecanismo de neuromodulación central con liberación
músculos desnervados. Los músculos inervados, cuando de opioides endógenos.
son expuestos a una corriente de ascenso lento (exponen- De uno u otro modo, la aplicación de TENS se ha mos-
cial), hiperpolarizan su membrana, oponiéndose al pasa- trado eficaz en el tratamiento del dolor de un gran núme-
je de la corriente eléctrica (fenómeno de acomodación). ro de trastornos musculoesqueléticos, sin efecto adverso
Esta capacidad, presente en el músculo sano, está ausen- alguno.
te en el músculo desnervado. De este modo, es posible es-
timular selectivamente la musculatura desnervada sin
afectar la sana. Esta situación, que en la práctica es muy Crioterapia
conveniente, se puede lograr mediante la utilización de
corriente de tipo exponencial con una duración de pulso La aplicación terapéutica de frío es uno de los métodos
superior a 200 ms. fisioterápicos más útiles y posiblemente uno de los me-
nos utilizados. La disminución de la temperatura local en
TENS una zona inflamada genera múltiples beneficios, como
alivio del dolor (incremento del umbral sensitivo), dismi-
Esta es otra modalidad de electroterapia que tiene por fi- nución de la actividad inflamatoria (disminución de la ac-
nalidad el control del dolor. La sigla TENS proviene del in- tividad enzimática del foco inflamatorio) y disminución
glés transcutaneous electrical nerve stimulation (Fig. 4). del edema (efecto vasoconstrictor).4
Este sistema fue creado en los Estados Unidos en la dé- Cabe destacar que el efecto biológico principal de la
cada de los setenta como una alternativa no farmacológi- crioterapia no es vascular sino metabólico, disminuyendo
ca para el tratamiento del dolor. la actividad inflamatoria, como ya se mencionó.
Existen numerosos métodos para aplicar crioterapia, • En éstas, la intensidad de la radiación disminuye con
desde el uso de geles fríos, cold packs o simplemente hie- el cuadrado de la distancia, lo cual debe tenerse muy
lo local, hasta sistemas mucho más sofisticados (y más en cuenta en el momento de la aplicación. En el caso
eficientes), como los cryo-cuff, que permiten la circula- del láser, debido a esta característica de direccionali-
ción de agua fría a temperatura regulable a través de un dad, la intensidad no sufre modificaciones sustancia-
sistema de tubos de goma que se colocan alrededor del les en relación con la distancia del cabezal aplicador
área por tratar. hasta la superficie cutánea.
Estos sistemas permiten la aplicación adicional de una El medio activo corresponde a la sustancia donde se
suave compresión regulada que, transmitida a los tejidos, produce el efecto láser. Éste puede ser sólido, líquido o
colabora eficazmente en el tratamiento del edema. gaseoso. El medio activo es básicamente el elemento que
La principal indicación de la terapia por frío es sin du- determina la longitud de onda de la emisión.
da la patología inflamatoria en fase aguda. Dentro de es- En rehabilitación se utilizan fundamentalmente dos ti-
ta categoría no debemos olvidar el trauma quirúrgico. La pos de láser. El de diodo semiconductor de arseniuro de
crioterapia (asociada o no con presoterapia) es un méto- galio, que emite en 904 nm (infrarrojo) y el de helio neón
do adyuvante que ha resultado eficaz en el manejo del do- (gaseoso) que emite a 632 nm (espectro visible-rojo).
lor posoperatorio.
El régimen de aplicación que suele recomendarse es de Efectos biológicos
20 minutos por hora y la temperatura a la que se debe in-
tentar llevar los tejidos es de 14 ºC. La interacción de la radiación láser de baja potencia
Esta terapéutica se contraindica en territorios isquémi- con los tejidos produce numerosos efectos bioquímicos:
cos o en pacientes con alteraciones graves de la sensibili- incremento de la disponibilidad de ATP intracelular, in-
dad, dado que podrían sufrir lesiones por frío excesivo. cremento de la síntesis proteica y de DNA, e incremento
de la circulación local y del trofismo.
El láser tiene además gran utilidad en el tratamiento de
Laserterapia las heridas en general (aumenta la celularidad y el tejido
de granulación), por lo que se suele emplear en el trata-
Conceptualmente la emisión láser es luz. Esta denomi- miento de las úlceras y de las escaras.
nación proviene del acróstico LASER, que significa Produce también un efecto analgésico importante, por
Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation lo que se lo indica en procesos dolorosos agudos, como
(amplificación de la luz por emisión estimulada de radia- bursitis y epicondilitis.
ción) (Fig. 5).
Esta luz tan particular tiene como características:
• Coherencia: una radiación es coherente cuando todos Prescripción de la fisioterapia
sus fotones están en fase. Al coincidir en una misma
dirección de propagación, los estados vibracionales En 1995 se promulgó la Ley 24.317 que reglamenta en
se suman y dan como resultado una amplificación en forma particular el ejercicio de la kinesiología y la fisia-
la intensidad luminosa. tría. Así, estos profesionales se independizaron de las
• Monocromaticidad: esta es una de las principales ca- normativas del ejercicio de la medicina, la odontología y
racterísticas de la luz láser y es producto de la unifor- las actividades de colaboración (Ley 17.132/67).
midad de longitud de onda. Hay láseres que emiten La implicación práctica de esta modificación radica en
en el espectro visible y láseres que emiten en el es- que no es ya el médico el que debe indicar la aplicación
pectro infrarrojo (invisible). de uno u otro agente fisioterápico, sino que es el kinesió-
• Direccionalidad: la radiación láser, a diferencia de logo o el terapista físico quien, según su cabal entender,
otras radiaciones lumínicas, casi no produce diver- procederá a aplicar lo que considere más adecuado en ca-
gencia del haz de emisión. da caso.
Referencias bibliográficas