Este documento describe el sistema de conducción cardíaco. Se divide en dos segmentos: el sinusal, correspondiente al sistema atrionector, y el atrioventricular o ventriculonector. Este último incluye el nódulo atrioventricular, el haz de His y sus ramas derecha e izquierda, y la red de Purkinje, que transportan los impulsos eléctricos de los atrios a los ventrículos de forma ordenada para asegurar la contracción coordinada del corazón.
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Este documento describe el sistema de conducción cardíaco. Se divide en dos segmentos: el sinusal, correspondiente al sistema atrionector, y el atrioventricular o ventriculonector. Este último incluye el nódulo atrioventricular, el haz de His y sus ramas derecha e izquierda, y la red de Purkinje, que transportan los impulsos eléctricos de los atrios a los ventrículos de forma ordenada para asegurar la contracción coordinada del corazón.
Este documento describe el sistema de conducción cardíaco. Se divide en dos segmentos: el sinusal, correspondiente al sistema atrionector, y el atrioventricular o ventriculonector. Este último incluye el nódulo atrioventricular, el haz de His y sus ramas derecha e izquierda, y la red de Purkinje, que transportan los impulsos eléctricos de los atrios a los ventrículos de forma ordenada para asegurar la contracción coordinada del corazón.
Este documento describe el sistema de conducción cardíaco. Se divide en dos segmentos: el sinusal, correspondiente al sistema atrionector, y el atrioventricular o ventriculonector. Este último incluye el nódulo atrioventricular, el haz de His y sus ramas derecha e izquierda, y la red de Purkinje, que transportan los impulsos eléctricos de los atrios a los ventrículos de forma ordenada para asegurar la contracción coordinada del corazón.
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GENERALIDADES
El sistema de conducción cardíaco (cardionector), está conformado por un conjunto de fibras
miocárdicas especializadas que producen y transmiten impulsos eléctricos, de forma automática, rítmica y ordenadamente a la masa muscular del corazón, para que esta se contraiga. Se agrupan en forma de nódulos y haces; y se lo puede dividir en dos segmentos: ● Sinusal: corresponde al sistema atrionector. ● Atrioventricular: correspondiente al segmento atrioventricular o ventriculonector.
El Nódulo sinusal se ubica en el atrio derecho, a lo largo de la crista terminalis (ver en el capítulo “aurícula y ventrículo derechos”). Hay autores que sólo indican que dicho nódulo se halla específicamente en la unión de la vena cava superior con la Aurícula Derecha. Ello es cierto en sólo el 15% de los casos. El Nódulo sinusal es el iniciador del impulso eléctrico que luego recorrerá el corazón. El Segmento atrioventricular es un nexo entre el Nódulo sinusal y los ventrículos, compuesto por el Nódulo atrioventricular, el Fascículo atrioventricular (o haz de His) con sus dos ramas y la red subendocardica (de Purkinje). El Nódulo atrioventricular, también ubicado en la Aurícula derecha, se lo puede localizar en el área del trígono del nodo atrioventricular (triángulo de Koch). El Nodo atrioventricular se continúa con el Fascículo atrioventricular, que lleva este nombre en un breve trayecto. Atraviesa el trígono fibroso para llegar a la parte superior de la porción membranosa del tabique interventricular, allí se divide en sus dos ramas derecha e izquierda. La Rama derecha sigue la dirección del haz de His sobre la cara derecha del tabique interventricular y llega hasta el músculo papilar anterior del ventrículo derecho donde se continúa con la red subendocardica (de Purkinje). La Rama izquierda, prominente, atraviesa la porción membranosa del tabique interventricular y se sitúa en la pared izquierda de éste, en donde se divide en una rama anterior y otra posterior que llegan a los pilares de la válvula mitral; esta última también se continúa con la red subendocardica. La función del sistema (His-Purkinje) es llevar a cabo el potencial de acción rápidamente a los dos ventrículos para asegurar la contracción cardiaca ordenada.
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EL NÓDULO ATRIONECTOR O SINUSAL O DE KEITH Y FLACK
Esta formación posee una forma que ha sido descripta como elipsoide aplanado de herradura o cuña, y algunos autores le han descripto una “cabeza”(es el extremo superior y la porción más abultada del nódulo, que es subepicardica), un “cuerpo” y una “cola” (que está cubierta por epicardio). El nodo se halla - en el 15% de los casos- a caballo de la unión de la Vena cava superior con la Aurícula derecha en su cara anterosuperior, en forma de herradura alrededor de la parte anterior del orificio de la Vena cava superior. En el 85% restante, se ubica hacia la derecha de la Vena cava superior, sobre la denominada crista terminalis (de eje mayor vertical, al igual que el surco terminal, se dirige en dirección hacia la Vena cava inferior, sin alcanzarla, penetrando progresivamente en el endocardio). El tejido sinusal transcurre en la mayor parte de su recorrido a 1milímetro del epicardio.
Se le describen en el Nódulo sinusal tres segmentos:
Cefálico: ubicado horizontalmente en la pared anterior de Aurícula derecha y por
delante de la desembocadura de la Vena cava superior;
Intermedio: lateral con respecto a la vena y oblicuamente descendente; y
Caudal: ubicado en el tercio superior del surco terminal.
Este nodo, cumple la función de mando, es decir, es el “marcapaso” del ritmo cardiaco. Por lo cual se lo considera como el centro de iniciación de la excitación de cada ciclo cardiaco; controla, además, los centros subyacentes, sea previniendo o inhibiendo su actividad latente.
Está inervado por delgados filetes nerviosos cardiacos derechos y está atravesado por una arteria constante, la arteria del Nódulo sinusal (véase más adelante) que nace en general de alguna de las arterias coronarias y que lo recorre en toda su longitud. Lo curioso-y también constante- es que el diámetro de la arteria supera en ocasiones al diámetro del Nódulo sinusal mismo. Esto, desde el punto de vista nutricio-vascular, resulta inverosímil, puesto que no podemos imaginar que la arteria radial y cubital tengan el mismo diámetro del antebrazo para irrigarlo. Solo algunas pequeñas ramas laterales abandonan la arteria para constituir el aporte nutritivo del tejido del nódulo. El vaso principal continúa más allá del nódulo, para ramificarse en el miocardio auricular. La función de la arteria del Nódulo sinusal no es principalmente nutricia, sino la de un presorreceptor y batmoreceptor, ya que informa sobre la presión sistémica en la raíz de la aorta.
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LOS HACES INTERNODALES
El Nódulo sinusal presuntamente se conectaría con el Nodo atrioventricular a través de los haces internodales. En número de cuatro (según los autores que las han descripto), se denominan:
Fascículo internodal anterior: procede de la parte anterior del Nódulo sinusal, bordea la desembocadura de la Vena Cava Superior y se dirige hacia el tabique interauricular, transcurriendo en dirección al Nodo atrioventricular;
Fascículo internodal medio (o Wenckebach): emerge del sector posterosuperior del
Nódulo sinusal, describiendo una curva por detrás del orificio de la Vena cava superior para alcanzar el tabique interauricular. Lo atraviesa hasta alcanzar el Nodo atrioventricular;
Fascículo internodal posterior (o de Thorel) :emerge de la parte posteroinferior del
Nódulo sinusal, sigue a través de la cresta terminal, la válvula de la Vena cava inferior y el seno coronario hasta llegar al borde posterior del Nodo atrioventricular; y
Fascículo interauricular (o de Bachmann): al igual que el fascículo anterior, procede de
la parte anterior del Nódulo sinusal, bordea la desembocadura de la Vena cava superior y se dirige hacia el tabique interauricular. Es el único fascículo con identidad anatómica.
La existencia morfológica de los restantes está aún sujeta a debate. Los haces internodales han sido y siguen siendo objeto de numerosas discusiones. Discutidos desde determinar su imposibilidad de individualizarlos morfológicamente, pero sí funcionalmente, hasta directamente ignorar su existencia. Los autores que los describieron por vez primera también fueron objeto de burla durante unos sesenta o setenta años. El advenimiento de la utilización masiva de anticuerpos monoclonales y la posibilidad de inmunomarcar embriones humanos y de animales ha aclarado un poco –sólo un poco – la incógnita. Durante el periodo embrionario, existen grupos de células que se han podido delimitar inmunocitoquímicamente, que reaccionan de igual manera que el resto del sistema de conducción. Estos grupos de células presentan el trayecto que describieron los anatomistas del siglo XIX, sin que ellos –por supuesto- contaran con más que microscopios del mismo siglo y mucha capacidad de observación. Desde el punto de vista electrofisiológico, estas “vías preferenciales” existen, pero no se los ha podido reproducir en disecciones, no logrando aún su identidad anatómica, fisiológica e inmunocitoquímica distintiva absoluta.
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APARATO VENTRICULONECTOR
También llamado sistema cardiomotor atrioventricular o segmento atrioventricular, comprende
las siguientes formaciones: El nodo atrioventricular; El fascículo atrioventricular, con sus dos ramas de terminación; y La red subendocardica (de Purkinje).
NODO ATRIOVENTRICULAR (O DE ASCHOFF-TAWARA)
El Nodo atrioventricular es una estructura enteramente auricular, situada debajo del endocardio sobre la base del tabique interauricular, y apoyada en la base de la implantación de la valva septal de la válvula tricúspide. Se localiza en el área del trígono del Nodo atrioventricular o triángulo de Koch, a una distancia de 1 a 2 milímetros del endocardio atrial derecho. Se le describe una forma ovalada, elíptica e incluso triangular, de unos 7 a 8milímetros de diámetro, 3milímetros de longitud y un grosor aproximado de 1mm (medidas sumamente variables). Su cara interna está ubicada contra el septum interauricular y su cara derecha o externa se halla cubierta principalmente por el endocardio y algunas fibras miocárdicas, razón por lo que para localizarlo en la cara interna de la Aurícula derecha se utiliza al trígono del Nodo atrioventricular como referencia.
El trígono del Nodo atrioventricular o triángulo de Koch está limitado de la siguiente manera:
Anterior: la inserción de la valva septal de la Válvula tricúspide;
Posterior: la banda del seno, la cual contiene un esqueleto conjuntivo conocido como tendón de la válvula de la Vena cava inferior (tendón de Todaro). Dicho tendón es una continuación fibrosa subendocárdica de la válvula de la Vena cava inferior(de Eustaquio), que se introduce por debajo del endocardio junto a la musculatura atrial terminando en el cuerpo fibroso central , constituyendo la hipotenusa del triángulo;
Base: formada por el borde anteromedial de la válvula del seno coronario (de Tebesio).En las secciones próximas a la base del Triangulo de koch, el nodo compacto se divide en 2 extensiones o prolongaciones; entre ellas se suele situar la arteria que lo irriga;
Vértice: se sitúa dentro de la zona de intersección de los bordes anterior y posterior, lo
que se corresponde con el septum membranoso del Cuerpo Fibroso Central.
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En el área central del triángulo se encuentra el Nodo atroventricular compacto que, al dirigirse hacia el vértice, penetra en el Cuerpo fibroso central y se lo denomina haz penetrante (de His), que está aislado eléctricamente (por tejido conectivo) del resto del miocardio auricular. Observaciones histológicas han demostrado que la entrada del Fascículo atrioventricular (haz de His) en la zona fibrosa suele ser antes de llegar al vértice. Sin embargo, desde el punto de vista anatómico, el nodo se afina y se transforma en el haz de His de forma imperceptible, sin línea de separación neta con el Nodo atrioventricular.
El Nodo atrioventricular transmite, luego de un periodo de latencia, el estímulo proveniente del
Nódulo sinusal a los ventrículos a través del haz de His y sus ramas.
Tanto el Nódulo sinusal como el Nodo atrioventricular no están aislados del miocardio de trabajo adyacente y si lo está, lo hacen de manera sutil, a diferencia del Fascículo atrioventricular que se encuentran con tejido fibroso que los aíslan del mismo. Esta distinción anatómica es completamente lógica ya que el aislamiento al que se ve sometido el Fascículo atrioventricular le impide el contacto directo con la actividad eléctrica aferente, lo que significa que cualquier actividad atrial ha de ser encauzada previamente vía Nodo atrioventricular.
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FASCICULO ATRIOVENTRICULAR O HAZ DE HIS
El Nodo atrioventricular se afina y se transforma en el Fascículo atrioventricular (haz de
His) de forma imperceptible, desde el punto de vista anatómico. Este haz es el encargado de trasmitir los impulsos a los ventrículos para que estos se contraigan.
De forma de cordón regular, redondeado o aplanado posee una longitud de 10 a 15
milímetros, un ancho de 3 milímetros, con espesor de 1 a 2 milímetros. Está aislado eléctricamente del miocardio subyacente por el colágeno del trígono fibroso derecho o del septum membranoso.
Se sitúa, en un principio, en la cara derecha de la parte inferior y anterior del tabique
interno de la Aurícula derecha, se dirige de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, describiendo así una ligera curva anteroinferior, rodeado de una vaina conectiva. Atraviesa la parte derecha del tejido fibroso comprendido entre los dos orificios auriculoventriculares (trígono derecho), continuando su marcha al septum membranoso. Cuando el fascículo se encuentra en el borde posterior del septum interventricular adosado al borde anterior del septum membranoso llega a su extremo apexiano, y se divide en sus ramas. Estas forman entre sí, un ángulo que cabalga sobre el borde superior de la porción muscular del tabique interventricular, y se deslizan por las paredes septales de ambos ventrículos; de este modo, la división del Fascículo atrioventricular se produce a modo de un jinete sentado sobre la cresta muscular de dicho tabique. Sin embargo, en ocasiones está desviado a la izquierda; cuando esto sucede, la rama derecha se introduce en el interior de la musculatura del tabique interventricular, apareciendo en el ventrículo derecho en relación con la inserción del músculo papilar septal (de Luschka). La disposición izquierda del tronco del Fascículo atrioventricular representa el 20% de los casos.
El Fascículo atrioventricular posee un corto trayecto dado que casi inmediatamente
después de nacer, emite los primeros ramos de la hemirrama posterior izquierda, para luego dar la rama derecha y la hemirrama anterior. A modo de variación anatómica, el haz de His puede no existir puesto que, en cuanto el nodo se afina, emite la rama derecha y los ramos de la hemirrama posterior izquierda.
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LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS
Continúa la curva del tronco principal, que mira hacia abajo y atrás, y forma un ángulo de 80 grados de concavidad inferior para ir en busca del borde inferior de la banda septal, donde esta se une a la cresta supraventricular. Luego, cambia su recorrido y deja de ser subendocardica para profundizar en el miocardio de la banda septal, de 1milímetro a 1,5 milímeros aproximadamente. Dicha región es recorrida por el fascículo entre el músculo papilar septal (de Luschka) por arriba y los músculos pilares accesorios por debajo. Una vez pasado ese desfiladero, vuelve a emerger del miocardio para recorrer lo que queda de la banda septal, toma la superficie superior interna de la trabécula septomarginal (banda moderadora) y, en general, donde se bifurca comienza a subdividirse en las prolongaciones denominadas parietal y papilar.
Las ramificaciones principales se dirigen hacia el borde derecho del corazón y se
expanden hacia la punta. Una segunda parte de estas fibras se dirigen en sentido retrógrado y hacia el músculo papilar septal y la región del infundíbulo. Muy rara vez, la rama derecha pasa desde el tabique hacia la pared opuesta del ventrículo, independientemente de la trabècula septomarginal (banda moderadora).
Todas las prolongaciones terminan en la red subendocárdica (red de Purkinje), la cual
se extiende sobre las trabéculas del corazón, siguiendo las crestas de las columnas musculares y llegando a los vértices de los músculos papilares.
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El trayecto total se puede dividir en tres sectores (dos subendocardicos y uno intramiocárdico interpuesto entre ellos):
Sector Valvular: se encuentra en íntima relación con la válvula tricúspide. Sus límites están comprendidos entre el desprendimiento del tronco Fascículo atrioventricular y el punto en donde se encuentran las valvas anterior y septal de la válvula tricúspide;
Sector miocardio papilar: todo su recorrido es intramiocárdico y va desde el punto
anterior hasta el doble y/o el triple de distancia que exista entre este punto y el musculo papilar septal; y
Sector septo moderadora: en esta tercera porción recorre lo que queda de la banda septal desde el punto anterior hasta la bifurcación de la trabécula septomarginal (cuando esta bifurcación existe) o hasta la base del músculo papilar anterior dando tres o más ramas, y se continúa con la red subendocardica.
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LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS
Tiene una forma semejante a la de un abanico. Nace en la cara derecha del tabique, pasa a través de este para llegar a la pared del ventrículo izquierdo. Encima del espacio interventricular, comprendido entre la válvula aórtica derecha y la válvula aórtica posterior, es donde alcanza el borde superior del tabique septal. En la mayoría de los casos, después de un trayecto de 2 a 4 centímetros, se expansiona en dos grupos de fibras: un conjunto de fascículos se dirige hacia el sector anterior del septum y un grueso fascículo hacia el sector posterior y constituyen las ramas anterior y posterior respectivamente. La hemirrama anterior presenta una primera porción en bloque (como la base del abanico), que luego se divide en múltiples ramificaciones de menor tamaño. Desciende hasta la punta del ventrículo, para llegar al pilar anterior, por el que sube. La hemirrama posterior es un gran fascículo que se origina de haz de His propiamente dicho y atraviesa el segmento liso de la cámara aórtica para luego llegar al pilar anterior de la válvula mitral. Ambas ramas poseen extensas comunicaciones entre ellas. Los fascículos se ramifican en el ápex ventricular y se extienden no sólo al interior de los 2 músculos papilares de la válvula mitral, sino que también recurren hacia la base del corazón. Aproximadamente en un 15 a 17% de los casos se halla una rama intermedia. Esta es más difícil de caracterizar anatómicamente, puesto que es una emergencia de la hemirrama posterior.
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RED DE PURKINJE
Es el último sector de este sistema de conducción y es el que se pone en contacto
directo con las fibras miocárdicas, facilitando así, la rápida difusión del estímulo motor.
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IRRIGACION DEL SISTEMA DE CONDUCCION
Irrigación del Nódulo Sinusal
Este nódulo esta irrigado por la arteria del Nódulo sinusal, descripta como una arteria auricular. Su origen es variable, pudiendo nacer de la arteria coronaria derecha o de la arteria coronaria izquierda y también extracardíaca. Aproximadamente en un 55%, nace de la Arteria coronaria derecha y en el porcentaje restante lo hace de la arteria coronaria izquierda, frecuentemente de la rama circunfleja. Independientemente de su origen la arteria llega hasta la desembocadura de la Vena cava superior, irrigando en su trayecto al atrio.
La función de la arteria del Nódulo sinusal no es nutricia, sino la de un preso receptor,
ya que informa sobre la presión sistémica en la raíz de la aorta. Dado que el Nódulo sinusal es el marcapasos cardíaco, la arteria resulta ser un indicador importante de la presión arterial, pudiendo regular el aumento o disminución de la frecuencia cardiaca (entre otros mecanismos).
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Irrigación del Nodo Atrioventricular y el tronco del haz de His
El Nodo atrioventricular está irrigada por una rama de la arteria descendente anterior. El Fascículo atrioventricular es irrigado por la misma rama. Existen otras ramas anastomóticas como la arteria anastomótica auricular magna (arteria de Kugel), rama constante que puede provenir de la Arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja (por la tercera rama de la misma) y que atraviesa el tabique interauricular para llegar al nodo. Es considerada una irrigación auxiliar del Nodo atrioventricular.
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La ramas del Fascículo Atrioventricular
Están irrigadas en su porción proximal por las ramas septales anteriores, ramas de arteria descendente anterior rama de la Arteria Coronaria Izquierda, y el resto por las ramas septales posteriores, que en un 80% de los casos proviene de la Arteria coronaria derecha.
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TERMINOLOGÍA ANATOMICA TERMINOLOGIA CLASICA LATIN TERMINOLOGIA ANTOMICA INTERNACIONAL Sistema intrínseco Complexus Sistema cardiovector stimulans cordis; Sistema de conducción del Sistema cardionector Systema corazón conducente cordis Nodulo sinusal de Keith y Flack Nodulo cardio de Keith y Flack Aparato atrionector Segmento sinusal Nodulo sinoauricular Nodus sinuatrialis Nodo sino-atrial
Nodulo auriculoventricular de Aschoff- Nodus Nodo Atrioventricular
Tawara atrioventricularis Aurícula derecha del corazón Atrium cordis dextrum Atrio derecho del corazón Triangulo de Koch Triángulo del nodo auriculo- Trigonum nodi Trígono del Nodo ventricular atrioventricularis Atrioventricular
Crista terminalis de His Crista terminalis Cresta terminal
Surco terminalis de His Sulcus terminalis Surco terminal Válvula de Eustaquio Valvula venae cavae Válvula de la vena cava inferior inferioris Válvula de Tebesio Valvula sinus coronarii Válvula del seno coronario Tendón de Todaro Tendo valvulae venae Tendón de la válvula de la vena Banda sinusal cavae inferioris cava inferior Pilar (del cono arterial) de Luschka Musculo de Lancisi Musculo papilar del infundíbulo Complejo muscular papilar Musculus. papillaris septalis Musculo papilar septal Musculo papilar septal del cono Red de Purjunje- Barcelo Red endocardica de Purkinje Plexo de Purkinje Rami subendocardiales Ramas subendocárdicas Banda moderadora Musculo de Leonardo da Vinci Moderador band of distensión Cintilla o bandeleta ansiforme Trabécula septomarginal Arco inferior de Parchappe Trabecula septomarginalis Fascículo arqueado Pilar septomarginal Haz de His Fasciculus atrioventricularis Fascículo atrioventricular
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BIBLIOGRAFÍA Abuin G, Barceló A, Cichero F.El ABC del corazón. Buenos Aires: TTRES; 2010.
Casiraghi JC. Tomo 2. Anatomia del cuerpo humano: funcional y quirúrgica. Buenos Aires: El Ateneo; 1969.
