Historia - Clinica - Cirugia Actualizado 2
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Historia - Clinica - Cirugia Actualizado 2
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA
INTEGRANTES:
1
HISTORIA CLINICA
2
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: CONSERVADO
SED: CONSERVADO
SUEÑO: CONSERVADO
DIURESIS: CONSERVADO
SUDORACION: CONSERVADO
DEPOSICIONES: CONSERVADO
GENERALES:
INMUNIZACIONES: NO REFIERE
HÁBITOS: NO REFIERE
VIVIENDA: DE MATERIAL NOBLE, PROPIA DE SUS PADRES
ALIMENTACIÓN: MAYOR PREFERENCIA VEGETATIVA
HIGIENE: BUENA
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: MEDIA
FISIOLÓGICOS:
DATOS PRENATALES: NO
DATOS SOBRE EL NACIMIENTO: EUTÓCICO A TERMINO
LACTANCIA: LECHE MATERNA
DENTICIÓN: NO REFIERE
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: ESTABLE
OTROS: NO REFIERE
3
PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES ANTERIORES: ASMA DE NIÑO, PERIODO CORTO DE ANEMIA
SI NO "SI" ESPECIFIQUE
¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO CON ALGÚN
ESPECIALISTA ÚLTIMAMENTE? X
¿TOMO O ESTÁ TOMANDO ALGÚN FÁRMACO? X
¿HAY ALGÚN FÁRMACO QUE USTED NO PUEDE
TOMAR? X
PROBLEMAS
¿HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ? X RESPIRATORIOS
¿HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE ALGUNA OPERACIÓN DEL
VEZ? X TABIQUE
¿TUVO O TIENE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES?
FIEBRE REUMÁTICA X
REUMATISMO X
DIABETES X
TUBERCULOSIS X
ENFERMEDADES VENÉREAS X
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN X
ASMA X
EPILEPSIA X
HEPATITIS X
INSUFICIENCIA RENAL X
DISCRASIA SANGUÍNEA X
HIPERTENSIÓN ARTERIAL X
HIPOTENSIÓN ARTERIAL X
VIH-SIDA X
ANEMIA X NIÑEZ
¿HA SIDO TRATADO UD. CON QUIMIOTERAPIA-
RADIOTERAPIA? X
¿HA SUFRIDO ALGUNA VEZ DE SHOCK ANAFILÁCTICO? X
¿HA SIDO TRATADO ALGUNA VEZ DE UN TUMOR? X
¿HA SIDO TRATADO ALGUNA VEZ DE INFECCIONES
GRAVES? X
¿REACCIONES ALÉRGICAS? ¿A QUE? X
¿LE SANGRAN LAS HERIDAS DURANTE MUCHO
TIEMPO? X
¿TIENE FAMILIARES DIABÉTICOS? X
¿TUVO FIEBRE POR SEMANAS SIN CAUSA
JUSTIFICADA? X
¿HA AUMENTADO O PERDIDO PESO RÁPIDAMENTE
AHORA ÚLTIMO? X
4
¿SUFRE DE ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE LOS PIES, POR
SU CUERPO? X POSTURA
¿SE HA DESMAYADO UD. MÁS DE DOS VECES EN SU
VIDA? X
¿CUÁNDO SUFRE CORTES O HERIDAS TARDAN ESTAS
EN CURAR? X
¿HA RECIBIDO TRANSFUSIONES EN LOS ÚLTIMOS
AÑOS? X
¿FUMA UD.? X
¿SE SIENTE MAL UD. CONSTANTEMENTE POR MALA
SALUD? X
¿SUFRE UD. CONSTANTEMENTE DEL ESTOMAGO? X
VARICELA EN LA
¿HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD ERUPTIVA? X NIÑEZ
FAMILIARES:
SI NO “SI” ESPECIFIQUE
¿HA SUFRIDO HEMORRAGIAS EN ATENCIONES X
ANTERIORES – CIRUGÍAS?
5
¿HA TENIDO A MENUDO DOLORES INTENSOS DE X POR LA
MUELAS O DIENTES? PRESENCIA DE
CARIES
¿HA TENIDO DOLORES INTENSOS DE CARA Y X CUANDO UN
CABEZA? DIENTE DUELE
¿SANGRAN SUS ENCÍAS ESPONTÁNEAMENTE O X IRREGULARMENTE
CUANDO USA CEPILLO DENTAL?
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ ULCERAS EN LA BOCA? X AFTAS
¿HA TENIDO UD. EXPERIENCIA DESAGRADABLE CON X
EL DENTISTA DURANTE SU NIÑEZ?
¿SUFRE DE NARIZ TAPADA CONTINUAMENTE? X
¿TUBO MANCHAS BLANCAS EN LA BOCA? X
¿HA SUFRIDO UD. ALGÚN TRAUMATISMO OROFACIAL X
U OTROS?
A) EXTRAORAL
PIEL Y ANEXOS: TRIGEÑO
FORMA DE CRÁNEO: BRAQUI ( ) MESO (X) DOLICO ( )
FORMA DE CARA : BRAQUI ( ) MESO (X) DOLICO ( )
PERFIL ANTERO POSTERIOR: CÓNCAVO ( ) RECTO (X) CONVEXO ( )
SIMETRÍA FACIAL: SIMÉTRICO (X) ASIMÉTRICO ( )
TONO MUSCULAR: CONSERVADO
ATM: NO PRESENTA CHASQUIDOS
LABIOS: CONSERVADOS, ROSADOS HUMECTADOS
COMISURAS: ROSADOS HUMECTADOS CONSERVADOS
FONACIÓN: ALTERADA
RESPIRACIÓN: NASAL
VISIÓN: ALTERADA
AUDICIÓN: CONSERVADO
SISTEMA LINFÁTICO: PRESENCIA DE GANGLIO SUBMANDIBULAR LADO
DERECHO, DOLOROSO A PALPACION
DEGLUCIÓN: TIPICA, NO DOLOROSA
B) INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS:
APERTURA BUCAL: 48 mm
ALIENTO: PRESENTA HALITOSIS
FRENILLOS:
LABIAL SUPERIOR: DE INSERCIÓN ALTA DELGADA
LABIAL INFERIOR: DE INSERCIÓN ALTA DELGADA
SUBLINGUAL: DE INSERCIÓN ALTA DELGADA
FRENILLOS LATERALES: PRESENTES DE INSERCIÓN CORTA DELGADA
CARRILLOS: ROSADOS HUMEDOS, PRESENCIA DE LÍNEA ALBA,
CONDUCTO DE STENON PERMEABLE
FONDO DE SURCO: PROFUNDO, HUMECTADOS DE COLORACIÓN ROSA
PÁLIDO
7
PALADAR:
- PALADAR DURO: PROFUNDO, PRESENCIA DE RUGAS PALATINAS
Y EL RAFE MEDIO
- PALADAR BLANDO: ROSADO AMARILLENTO, SIN ALTERACION
APARENTE
PISO DE BOCA: HUMECTADO, VASCULARIZACION PRESENTE
LENGUA: NORMOGLOSICA, PRESENCIA DE SABURRA A NIVEL DE LOS 2/3
POSTERIORES Y MOVILIDAD NORMAL
OROFARINGE: AMIGDALAS INFLAMADAS
GLÁNDULAS Y CONDUCTOS SALIVALES: PERMEABLES
ENCÍAS: INFLAMADAS, COLORACION ROJA
HIGIENE ORAL: MALA
TEJIDOS DUROS
TEJIDO DENTARIO (ODONTOGRAMA FDI) ADULTOS Y NIÑOS
ODONTOGRAMA INICIAL
MAXILAR SUPERIOR
8
FECHA
23
17
MAXILAR INFERIOR
- GINGIVITIS
- NECROSIS PULPAR
- ABSCESO PERIAPICAL EN LA PIEZA 1.3
- BOLSAS PERIODONTALES EN PIEZAS 1.3 Y 1.4
TOMOGRAFÍAS:
NO
2. EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMEN HEMATOLÓGICO:
10
HEMOGRAMA COMPLETO ( X)
- TIEMPO DE PROTOMBINA ( X)
EXAMEN BIOQUÍMICO
OTROS:
NO
11
3. EXAMEN HISTOPATOLÓGICO
INCISIONAL ( ) EXCISIONAL ( )
4. MODELOS DE ESTUDIO
12
5. FOTOGRAFIAS (PARA EL REPORTE
DEL CASO)
13
14
6. INFORME RADIOGRÁFICO:
15
VII .PRONÓSTICO
- FAVORABLE
ALUMNOS RESPONSABLES:
EPICRISIS
17
FECHA DE ATENCIÓN Y DE INGRESO : 23 / 04 / 2017
A. DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE DEL PACIENTE: MARCAVILLACA BACA JUAN FRACISCO EDAD: 22
SEXO: M OCUP: ESTUDIANTE
LUGAR DE NACIMIENTO : CUSCO LUGAR DE PROCEDENCIA: CUSCO
DOMICILIO: AV. REGIONAL 877 TELÉFONO: 931714106
B. MOTIVO DE CONSULTA C. ENFERMEDAD ACTUAL
A)DOLOR: ODONTALGIA A) INICIO: INSIDIOSO
OTROS : DOLOR EN LA PIEZA 1.4
B) EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD :
B) TUMEFACCIÓN: NO PROGRESIVA Y LENTO
C) HEMORRAGIA: NO
D) EXTRACCIÓN: RESTOS C) ESTADO ACTUAL DE LA
RADICULARES DE PIEZA 1.4 ENFERMEDAD
E) OTROS TRATABLE
EXAMEN CLÍNICO
1. ZONA DEL PROBLEMA:
A)INSPECCIÓN: MUCOSA EN BUEN E) MOVILIDAD DENTARIA
ESTADO
GRADO 0, FISIOLOGICA
B)EXPLORACIÓN: SIN ALTERACIONES F) PRUEBAS DE VITALIDAD
C) PERCUSIÓN: NO
PULPAR:_____________
D) PALPACIÓN: NO ALTERADO
CALOR : NORMAL ( X ) ANORMAL ( )
NINGUNA ( )
FRÍO: NORMAL ( ) ANORMAL ( X )
NINGUNA ( )
2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ABSCESO EN APICE RADICULAR DE PIEZA 1.4, BOLSAS PERIODONTALES EN 1.4
NECROSIS PULPAR EN 1.4
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN RADIOGRAFICO: TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA:
PERIAPICALES METODO DE IVY, 5 MINUTOS
PRESIÓN ARTERIAL:
MAX: 110 mmHg MIN: 70 mmHg
INTERCONSULTAS
DERIVADO A UN OTORRINO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
RESTOS RADICULARES EN LA PIEZA 1.4
EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO RECIBIDO
ALUMNOS:
SEMESTRE:
18
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO,
________________________________________________________________________________
______
IDENTIFICADO CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (OTROS*) Nº
_______________________________________
HE MANTENIDO UNA REUNIÓN CON ESTUDIANTE
______________________________________
________________________________________________________________________________
__________
DE LA UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS, DONDE ESTOY SIENDO ATENDIDO Y ME HA
INFORMADO AMPLIAMENTE ACERCA DE MI ENFERMEDAD, LOS ESTUDIOS Y TRATAMIENTO
QUE ELLA REQUIERE.
PADEZCO DE:
_______________________________________________________________________________
Y EL TRATAMIENTO PROPUESTO
ES__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
ME HA INFORMADO DE LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO, ASÍ COMO SUS VENTAJAS Y
LOS BENEFICIOS QUE VOY A OBTENER. TAMBIÉN ME HA INFORMADO SOBRE LA
POSIBILIDAD DE TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
________________________________________________________________________________
__________
________________________________________________________________________________
__________
Y SE HA REFERIDO A LAS CONSECUENCIAS DEL NO TRATAMIENTO
:_____________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
HE REALIZADO LAS PREGUNTAS QUE CONSIDERE OPORTUNAS , TODAS LAS CUALES
HAN SIDO ABSUELTAS Y CON RESPUESTAS QUE CONSIDERO SUFICIENTES Y ACEPTABLES
. ADICIONALMENTE SE ME HA OFRECIDO INFORMACIÓN ESCRITA.
POR, LO TANTO, EN FORMA CONSCIENTE Y VOLUNTARIA DOY MI CONSENTIMIENTO PARA
QUE SE ME
REALICE:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________
TENIENDO CONOCIMIENTO DE LOS POSIBLES RIESGOS, COMPLICACIONES Y BENEFICIOS
QUE PODRÁN DESPRENDERSE DE DICHO ACTO MÉDICO.
_____________________ _______________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE
O RESPONSABLE D.N.I:__________________
C.O.P.___________
D.N.I. _______________
HUELLA DIGITAL
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20