Ficha Anamnesis

FICHA ANAMNESIS
I.- IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL NIÑO(A):
NOMBRE AL QUE RESPONDE: SEXO:
FECHA NACIMIENTO: EDAD AL 31.03:
DOMICILIO
¿HA ASISTIDO A OTRO JARDIN? ¿CUÁL? ----------------
MOTIVO DEL RETIRO -------------------
II.- ANTECEDENTES DE LOS PADRES

NOMBRE DEL PADRE :
FECHA NACIMIENTO : EDAD:
DOMICILIO :
ESCOLARIDAD : PROFESIÓN U OFICIO:
LUGAR DE TRABAJO :
TIPO DE TRABAJO : ESTABLE OCACIONAL CESANTE
NOMBRE DE LA MADRE :
FECHA NACIMIENTO : EDAD:
DOMICILIO :
ESCOLARIDAD : PROFESIÓN U OFICIO:
LUGAR DE TRABAJO :
TIPO DE TRABAJO : ESTABLE OCACIONAL CESANTE
SITUACIÓN LEGAL DE LOS PADRES :
CASADOS SEPARADOS DIVORCIADOS CONVIVIENTES
MADRE SOLTERA
III.- GRUPO FAMILIAR

NIÑO(A) VIVE CON :
PADRE MADRE ABUELOS OTROS
HERMANOS ¿CUANTOS?
NOMBRE LUGAR DE ESTUDIO EDAD ESCOLARIDAD VIVE CON EL

¿CÓMO ES LA RELACIÓN DEL NIÑO(A) CON SUS HERMANOS?
OTRAS PERSONAS QUE VIVEN CON EL NIÑO:
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD
¿AFECTAN EN LA CRIANZA DE LOS NIÑOS(AS)? ¿POR QUÉ?
EN CASO DE PADRES SEPARADOS

¿EL NIÑO MANIFIESTA ALGUNA REACCIÓN ESPECIAL?
VE AL PADRE (MADRE) SI NO
OBSERVACIONES:
IV.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL NIÑO/A:

EMBARAZO:
DURACIÓN : (MESES) DE TÉRMINO NORMAL
PREMATURO CESAREA
POST – MADURO
ESTADO DE SALUD RECIEN NACIDO: PESO: TALLA
SANO PROBLEMAS RESPIRATORIOS:

OTROS ¿CUÁLES?
ANTECEDENTES DE SALUD : PESO: TALLA ESTADO NUTRICIONAL
CONTROL MEDICO ¿Dónde?
¿HA SUFRIDO GOLPÈS O CAIDAS CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO? SI NO
¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES INFECCIOSAS? SI ¿Cuáles?

NO
¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES? SI ¿Cuáles?

NO
¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES CARDIACAS? SI ¿Cuáles?

NO
¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES RENALES? SI ¿Cuáles?

NO
¿SUFRE DE ALGUNA ALERGIA? SI ¿A QUÉ?

NO
¿PRESENTA TRASTORNOS VISUALES? SI ¿Cuáles?

NO
¿PRESENTA TRASTORNOS AUDITIVOS? SI ¿Cuáles?

NO
¿PRESENTA TRASTORNOS DENTALES? SI ¿Cuáles?
(CARIES, MORDEDURA ABIERTA U OTROS)? NO
¿USA O USO CHUPETE? SI USA MAMADERA

NO
¿HA PRESENTADO TRASTORNOS ALIMENTICIOS? SI ¿Cuáles?

(SOBREPESO, DESNUTRICIÓN, BAJO PESO, ETC) NO
¿ACEPTA SU ALIMENTACIÓN CON AGRADO? SI

NO
¿TIENE ALGUN ALIMENTO PROHIBIDO? SI ¿CUÁL?

NO
¿PRESENTA ANTECEDENTES DE TIPO NEUROPSIQUIÁTRICOS? SI

NO
CUALES: EPILEPSIA DISFUNSIÓN CEREBRAL MINIMA
CONVULSIONES FEBRILES TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
¿ALGÚN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR PRESENTA ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS? SI

NO
CUALES: TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE RETARDO MENTAL
TRASTORNOS DEL LENGUAJES ¿CUALES?
EPILEPSIA ALCOHOLISMO
PSICOSIS OTROS ¿Cuáles?
VACUNAS:
2 MESES TETANOS-DIFTERIA-TOSFERINA—H.INFLUENZAEb – POLIO I, II, Y III - HEPATITIS B – MENINGITIS C
4 MESES TETANOS-DIFTERIA-TOSFERINA—H.INFLUENZAEb – POLIO I, II, Y III - HEPATITIS B – MENINGITIS C
6 MESES TETANOS-DIFTERIA-TOSFERINA—H.INFLUENZAEb – POLIO I, II, Y III - HEPATITIS B
15 MESES PAROTIDITIS, SARAMPIÓN, RUBEOLA – MENINGITIS C
18 MESES TETANOS-DIFTERIA-TOSFERINA—H.INFLUENZAEb – POLIO I, II, Y III

3 AÑOS PAROTIDITIS, SARAMPIÓN, RUBEOLA
PESTES :
RUBEOLA VARICELA
SARAMPIÓN ESCARLATINA
TOMA ALGÚN MEDICAMENTO EN LA ACTUALIDAD SI NO

¿CUÁL? DIAGNOSTICO
ANTIPIRETICO RECETADO DOSIS:
V.- DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS DEL NIÑO/A:

PERSONALIDAD DEL NIÑO/A:
CONDUCTAS EMOCIONALES SEGÚN SU PADRE CONDUCTAS EMOCIONALES SEGÚN SU MADRE
TRANQUILO DÉBIL DESCONFIADO TRANQUILO DÉBIL DESCONFIADO
INQUIETO ESTABLE QUEJUMBROSO INQUIETO ESTABLE QUEJUMBROSO
ANSIOSO SEGURO LLORÓN ANSIOSO SEGURO LLORÓN
AUTORITARIO ALEGRE MIEDOSO AUTORITARIO ALEGRE MIEDOSO
EMOTIVO TRISTE SUGESTIONABLE EMOTIVO TRISTE SUGESTIONABLE
CONDUCTAS SOCIALES SEGÚN SU PADRE CONDUCTAS SOCIALES S SEGÚN SU MADRE

OBEDIENTE COMUNICATIVO SOCIABLE OBEDIENTE COMUNICATIVO SOCIABLE
DESOBEDIENTE INTROVERTIDO AGRESIVO DESOBEDIENTE INTROVERTIDO AGRESIVO
DEPENDIENTE EXTROVERTIDO COOPERADOR DEPENDIENTE EXTROVERTIDO COOPERADOR
INDEPENDIENTE RETRAIDO PELEADOR INDEPENDIENTE RETRAIDO PELEADOR
SINTOMATOLOGÍA ESPECÍFICA (Señale alguna alternativa si corresponde )
TRASTORNOS DEL SUEÑO
INSONMIO PESADILLAS TEMORES NOCTURNOS
SONAMBULISMO HIPERSOMNIA (Sueño excesivo)
TIENE SUEÑO TRANQUILO TIENE SUEÑO INQUIETO
SE DESPIERTA A HORAS SE ACUESTA A HORAS
DUERME SOLO(A) ¿CON QUIEN DUERME?
NECESITA ALGUN ESTIMULO PARA DORMIR ¿CUAL?
DESARROLLO MOTOR (Señalar edad que presento la conducta)

CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD
LEVANTÓ LA CABEZA SE SENTÓ SOLO
GATEO SE PARÓ
SE SENTO CON AYUDA CAMINO
DESARROLLO DEL LENGUAJE (Señalar edad que presento la conducta)

CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD
GORJEO PRIMERAS PALABRAS
LALEO FRASES DE DOS PALABRAS
COMPRENSIÓN DEL “NO” ORACIONES COMPLETAS
VI.- DESCRIPCIÓN DE VIVIENDA Y HACINAMIENTO:

VIVE EN:
CASA DEPARTAMENTO ARRIENDA PROPIA
FISCAL ALLEGADOS
HACINAMINETO
NUMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR
NÚMERO DE DORMITORIOS
NÚMERO DE CAMAS
NÚMERO TOTAL DE PERSONAS ADULTOS MENORES
VII.- HISTORIA FAMILIAR

INTERACCIÓN FAMILIAR:
¿CUÁNTO TIEMPO PASA EL PADRE CON SU HIJO?
¿CUÁNTO TIEMPO PASA LA MADRE CON SU HIJO?
¿QUÉ TIPO DE RELACIÓN ESTABLECE EL PADRE CON SU HIJO? (autoritaria, afectuosa, castigadora, sobre protectora, con o sin normas, entre otras.)
¿QUÉ TIPO DE RELACIÓN ESTABLECE LA MADRE CON SU HIJO? (autoritaria, afectuosa, castigadora, sobre protectora, con o sin normas, entre otras.)
¿CÓMO ES LA ACTITUD FAMILIAR FRENTE A UN PROBLEMA?
¿QUIÉN TOMA LAS DECISIONES FRENTE AL NIÑO(A)?
¿EL NIÑO(A) ES PREMIADO FRENTE A SUS LOGROS? ¿CÓMO? (elogios, regalos, permisos, otros)
¿CÓMO SON LOS CASTIGOS QUE SE LE IMPARTEN AL NIÑO(A)? (palabras, golpes, otros)
HERMANOS
¿CÓMO ES EL TIPO DE RELACIÓN QUE ESTABLECE CON SU(S) HERMANOS(S)? (preferencia, agresividad, peleas, celos, dominancia,
entre otros)
OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA

¿CÓMO ES EL TIPO DE RELACIÓN CON OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA O PERSONAS MUY INFLUYENTES? (abuelos,
tíos, primos, entre otras)
ACTIVIDADES
¿QUÉ TIPO DE ENTRETENIMIENTO REALIZAN COMO FAMIILIA?
¿A QUE TIPO DE ACTIVIDADES CULTURALES ASISTEN?
¿QUÉ ACTIVIDADES EN CONJUNTO REALIZAN COMO FAMILIA?
¿CÓMO CELEBRAN LOS CUMPLEAÑOS DE LOS NIÑOS(AS)?
OBSERVACIONES:
ENTREVISTADO(S)
ENTREVISTADOR
SANTIAGO,

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NOMBRE AL QUE RESPONDE: SEXO:

FECHA NACIMIENTO: EDAD AL 31.03:

¿HA ASISTIDO A OTRO JARDIN? ¿CUÁL? ----------------

MOTIVO DEL RETIRO -------------------

II.- ANTECEDENTES DE LOS PADRES

FECHA NACIMIENTO : EDAD:

ESCOLARIDAD : PROFESIÓN U OFICIO:

TIPO DE TRABAJO : ESTABLE OCACIONAL CESANTE

FECHA NACIMIENTO : EDAD:

ESCOLARIDAD : PROFESIÓN U OFICIO:

TIPO DE TRABAJO : ESTABLE OCACIONAL CESANTE

SITUACIÓN LEGAL DE LOS PADRES :

CASADOS SEPARADOS DIVORCIADOS CONVIVIENTES

III.- GRUPO FAMILIAR

PADRE MADRE ABUELOS OTROS

NOMBRE LUGAR DE ESTUDIO EDAD ESCOLARIDAD VIVE CON EL

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN CON EL NIÑO:

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD

¿AFECTAN EN LA CRIANZA DE LOS NIÑOS(AS)? ¿POR QUÉ?

EN CASO DE PADRES SEPARADOS

IV.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL NIÑO/A:

DURACIÓN : (MESES) DE TÉRMINO NORMAL

ESTADO DE SALUD RECIEN NACIDO: PESO: TALLA

SANO PROBLEMAS RESPIRATORIOS:

ANTECEDENTES DE SALUD : PESO: TALLA ESTADO NUTRICIONAL

CONTROL MEDICO ¿Dónde?

¿HA SUFRIDO GOLPÈS O CAIDAS CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO? SI NO

¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES INFECCIOSAS? SI ¿Cuáles?

¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES BRONCOPULMONARES? SI ¿Cuáles?

¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES CARDIACAS? SI ¿Cuáles?

¿HA PRESENTADO ENFERMEDADES RENALES? SI ¿Cuáles?

¿SUFRE DE ALGUNA ALERGIA? SI ¿A QUÉ?

¿PRESENTA TRASTORNOS VISUALES? SI ¿Cuáles?

¿PRESENTA TRASTORNOS AUDITIVOS? SI ¿Cuáles?

¿USA O USO CHUPETE? SI USA MAMADERA

¿HA PRESENTADO TRASTORNOS ALIMENTICIOS? SI ¿Cuáles?

¿ACEPTA SU ALIMENTACIÓN CON AGRADO? SI

¿TIENE ALGUN ALIMENTO PROHIBIDO? SI ¿CUÁL?

¿PRESENTA ANTECEDENTES DE TIPO NEUROPSIQUIÁTRICOS? SI

¿ALGÚN INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR PRESENTA ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS? SI

18 MESES TETANOS-DIFTERIA-TOSFERINA—H.INFLUENZAEb – POLIO I, II, Y III

TOMA ALGÚN MEDICAMENTO EN LA ACTUALIDAD SI NO

ANTIPIRETICO RECETADO DOSIS:

V.- DESCRIPCIÓN DE CONDUCTAS DEL NIÑO/A:

CONDUCTAS SOCIALES SEGÚN SU PADRE CONDUCTAS SOCIALES S SEGÚN SU MADRE

DESARROLLO MOTOR (Señalar edad que presento la conducta)

DESARROLLO DEL LENGUAJE (Señalar edad que presento la conducta)

VI.- DESCRIPCIÓN DE VIVIENDA Y HACINAMIENTO:

VII.- HISTORIA FAMILIAR

¿CUÁNTO TIEMPO PASA LA MADRE CON SU HIJO?

¿CÓMO ES LA ACTITUD FAMILIAR FRENTE A UN PROBLEMA?

¿QUIÉN TOMA LAS DECISIONES FRENTE AL NIÑO(A)?

OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA

¿A QUE TIPO DE ACTIVIDADES CULTURALES ASISTEN?

¿QUÉ ACTIVIDADES EN CONJUNTO REALIZAN COMO FAMILIA?

¿CÓMO CELEBRAN LOS CUMPLEAÑOS DE LOS NIÑOS(AS)?

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