Enfernedad de Carrion
Enfernedad de Carrion
Enfernedad de Carrion
BARTONELOSIS
EN EL PERU
Módulos Técnicos
Serie Documentos Monográficos N°...
Lima 2000
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Ministro
Dr. Alejandro Mesarina Gutiérrez
Vice Ministro
Factores de riesgo
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 5
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
XIV) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
I) INTRODUCCIÓN
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Periodo Preinca-Inca
Determinar con precisión la fecha del origen de la Enfermedad de Carrión en el Perú no esta
claro. Esta imprecisión se debe a que no existen referencias escritas de casos de
bartonelosis durante el periodo pre inca e inca, ya que nuestros antepasados desconocían la
escritura, sin embargo existen evidencias de que fueron conocidas por culturas
precolombinas de Perú y Ecuador1,2. Se han encontrado huacos de cerámica
antropomórfica de las culturas Mochica, Chimu y en 4 monolitos de la cultura Huaylas 3 con
lesiones verrucosas. Un huaco que representa aun hombre con lesiones verrucosas
semejante a botones que cubre la cara e incluso los ojos y la boca ha sido encontrado en la
Bahía de Caraquez, actualmente la Provincia de Manabi, Ecuador1. En esta misma zona ha
sido hallado una mascara con lesiones similares que corresponde a la cultura Jama Coaque
que floreció 5 siglos a.C.
Durante el periodo inca, la historia refiere que en 1525 cuando Huayna Capac retornaba a su
palacio en Tumibamba, recibió la noticia de que la ciudad imperial del Cusco había sufrido
una epidemia devastadora falleciendo más de 200,000 personas. Huayna Capac se dirigió a
Quito, pero poco tiempo después él, su general Minacnacamayta y muchos otros oficiales
fallecieron. Sin embargo, no esta claro si fue una epidemia de Enfermedad de Carrión puesto
que esta ausente la descripción de la fase verrucosa; la descripción de fiebre con rash y alta
mortalidad sugiere una enfermedad exantemática; además, la rapidez de su diseminación y
el hecho de que Huayna Capac enfermara después de recibir al mensajero del Cusco, centro
de la epidemia, sugiere transmisión por contacto persona a persona más que a diseminación
por un vector artrópodo.
Alberto Barton escribe otra pagina de gloria en la historia de la Enfermedad de Carrión. Nació
en 1871, hijo de inmigrantes británicos. En su tesis de bachiller de 1901, identifica y describe
cuerpos extraños en los eritrocitos de pacientes con Fiebre de la Oroya, considerándolos
como el agente causal de la Enfermedad de Carrión y los llama “Bacilo de Barton”. Tamayo,
quien fue uno de los críticos más severos, demostró que aunque los “Bacilos de Barton”
existían, no era el agente causal de la Enfermedad de Carrión. Investigaciones posteriores
demostraron que era una bacteria ya conocida del grupo coli-tifoide. Barton reconoce su
error inicial, y decide continuar su entrenamiento en la Escuela de Medicina Tropical de
Londres. Retorno a Lima en 1905 y continuo investigando la etiología de la Enfermedad de
Carrión. En 1909 anuncia el descubrimiento del agente causal9 (Cueto 1996). Las
observaciones de Barton fueron posteriormente confirmadas por la expedición de Harvard en
1913 dirigida por Richard P. Strong; ellos encontraron los organismos en los eritrocitos y en
otros tejidos del cuerpo pero no lograron observarlos en los casos de verruga peruana y
concluyeron erróneamente que la Fiebre la Oroya y la verruga peruana eran dos
enfermedades distintas. Ellos dieron el nombre de Bartonella bacilliformis al agente etiológico
de la Enfermedad de Carrión, en honor al descubrimiento realizado por Barton.
Hideyo Noguchi, un investigador del Instituto Rockefeller, llego al Perú por primera vez en
1919 como parte de la comisión de la Fundación Rockefeller para estudiar la fiebre amarilla
en el Perú. Battistini, Hercelles y Strong envían muestras de pacientes con verruga peruana y
Fiebre de la Oroya a Noguchi. En 1926 Noguchi pública una serie de artículos en el cual
describe el aislamiento artificial de Bartonella bacilliformis en su medio de Leptospiras, de la
sangre de pacientes con Fiebre de la Oroya y verruga peruana11. Las Bartonellas aisladas en
los cultivos de ambos tipos de pacientes fueron inoculadas a monos jóvenes logrando
producir la fase anémica y las lesiones verrucosas características sobre la piel. Los cultivos
de la sangre o verruga de los monos inoculados fueron positivos a B. bacilliformis 11 . Noguchi
logra demostrar en el laboratorio la unidad etiológica entre la fiebre de la Oroya y verruga
peruana, confirmando el hallazgo de Carrión. En 1927 viaja al Africa para demostrar su teoría
de que el agente etiológico de la Fiebre Amarilla era Leptospira icterohaemorrhagiae.
Lamentablemente, enferma de Fiebre Amarilla y fallece el 21 de mayo de 1928.
La Enfermedad de Carrión se reportaba solo en el Perú hasta 1938, año que ocurre por
primera vez un brote en el departamento de Nariño ubicado al sur de Colombia13 y en 1940
también por primera vez, se reporta un brote en Ecuador14 .
Durante las siguientes seis décadas se han publicado numerosos artículos que describen
las características clínicas, complicaciones, tratamiento, distribución de los vectores, etc.
Entre los más importantes tenemos el estudio de Cuadra15 quien reporta a la Salmonella
como principal complicación, la descripción de las lesiones y Bartonellas por microscopía
electrónica por Takano y Recavaren, Historia de la Enfermedad de Carrión por Uriel García,
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión por Herrer8 descripción de las características
clínicas y las complicaciones infecciosas y no infecciosas, el uso de nuevos antibióticos en
el tratamiento de fase anémica y eruptiva por Maguiña16 , estudio considerado como uno de
los trabajos más brillantes de las ultimas décadas, el reporte de otros posibles vectores
diferentes de L. verrucarum incriminados en la transmisión por Cáceres 17 y por último Larry
Laughlin director del Proyecto Verruga, de la Universidad de Servicios Uniformados de
Estados Unidos y en colaboración con NAMRID de Lima y la DIRES Ancash están realizando
con un equipo multidisciplinario que incluye clínicos, infectólogos, entomólogos, veterinarios,
epidemiólogos, biólogos moleculares, etc uno de los trabajos de investigación más extenso
y completo, utilizando nuevas herramientas de diagnóstico como la biología molecular,
fotografías aéreas, imágenes por satélites, inmunohistoquímica etc. Los principales objetivos
determinar los vectores incriminados en la transmisión, otros posibles reservorios diferentes
al humano.
II) MICROBIOLOGIA
B. vinsonii fue descrita inicialmente en 1946 como el agente del vole canadiense32 , fue
posteriormente descrita en 1982 como R. vinsonii33 . Ha sido aislada de roedores pequeños
en Quebec, Canadá, y recientemente se ha reportado como agente causal de endocarditis
bacteriana en humanos 27,34 .
La deformina
Motilidad.
In vitro, la invasión de B. bacilliformis a los eritrocitos puede ser abolido casi totalmente
(99.8%) con anticuerpos monoclonales específicos dirigidos contra la flagelina45 . Estos
datos sugieren que el flagelo juega un rol importante en la invasión del eritrocito y puede
actuar sinergicamente con la deformina para facilitar la entrada de la bacteria dentro de las
invaginaciones producida por la deformina.
B. bacilliformis tiene un locus asociado a la invasión denominado ialAB. Este locus contiene
dos genes (ialA e ialB), que produce un fenotipo invasivo a las cepas de E. coli mínimamente
invasivas cuando se combina con glóbulos rojos humanos in vitro. Aparentemente se
requieren ambos genes para producir el fenotipo invasivo. Análisis de hibridizasión del DNA
de B. quintana, B. henselae y B. vinsonii sugieren que poseen homólogos del ialA, ialB y
ctpA. El homologo del locus ialAB de B. henselae ha sido clonado recientemente, y se ha
observado que no solo confiere un fenotipo invasivo 100 veces mayor en E. coli, comparado
con los controles, sino que además, posee una secuencia genética idéntica al locus de B.
bacilliformis en un 70-85%. Estos datos sugieren que el locus de invasión se encuentran en
todas las Bartonellas. Investigaciones recientes demuestran que B. henselae también invade
eritrocitos. Gatos domésticos con bacteremia crónica por B. henselae, aproximadamente el
5% de los glóbulos rojos están infectados con la bacteria y algunos eritrocitos contienen
múltiples bacterias.
El genoma de B. bacilliformis es una molécula de DNA circular de 1600 kbp (39-40% GC)
contiene 6 sitios NotI, 4 SfiI y dos CeuI los cuales han sido ordenados por electroforesis
para formar un mapa físico. La localización de dos operones rRNA ha sido determinada
exactamente por mapeo de sitios de 2 CeuI, los cuales se saben están dentro de 23S rRNA.
Importantes inferencias han sido dadas por la revisión de la relación filogenética al comparar
la secuencia de 16S rRNA. La correlación de la secuencia completa del DNA de B.
bacilliformis con el banco de datos de DNA probablemente nos lleve a un conocimiento
detallado de esta especie bacteriana.
Basados en la secuencia de 16S rRNA así como en otros criterios, se propuso transferir el
genero Rochalimaea hacia la familia Bartonellaceae y el genero Bartonella y Rochalimaea
fueron unidos 19. En una segunda propuesta se unió el genero Grahamella y Bartonella22 .
Se han determinado muy pocas secuencias del DNA, pero en general apoyan la relación
descrita por 16S rRNA. Se ha clonado la secuencia de 23S rRNA de la B. bacilliformis pero
no en otras especies de Bartonella por lo que no es posible analizar detalladamente la
filogenética. La región del espacio intergenico 16S-23S contiene la secuencia de isoleucina
tRNA y alanina tRNA. El gen 5S rRNA también ha sido secuenciado y esta estrechamente
relacionado a la secuencia 5S rRNA de B. quintana (93% de identidad), B. henselae (91% de
identidad) y menos relacionado a Brucella abortus (86% de identidad)
Mecanismo de patogenia.
Los flagelos también podrían facilitar la adhesión. Se ha demostrado que el penacho polar de
“proyecciones similares a fibras” hacen contacto con la membrana de eritrocitos. Este
penacho polar adhesivo es muy similar al flagelo de B. bacilliformis. Se ha observado
además, que una bacteria no motil se enlaza pobremente a los eritrocitos, y se postula que
es resultado de la perdida de adhesina o porque la motilidad mejora la colisión eritrocito-
bacteria. Estudios in vitro han reducido la adhesión de B. bacilliformis en aproximadamente
un 41%, comparado con los controles cuando se agregaron anticuerpos específicos contra
la flagelina. Estos datos sugieren que la adherencia podría estar correlacionada parcialmente
con el flagelo. Bartonella bacilliformis puede adherirse a células endoteliales de la vena
umbilical en cultivo (HUVECs), células epiteliales de laringe humano, fibroblastos dérmicos
humanos y células epiteliales (Hep-2). La máxima adhesión se produce en los primeros 60
minutos, con igual eficacia para ambos tipos de células, a diferencia de las seis horas para la
máxima adhesión a eritrocitos. Estas observaciones sugieren que para cada tipo de célula
se requieren diferentes interacciones receptor-ligando.
Sin embargo los eritrocitos maduros contienen muy poca actina y no producen fagocitosis,
por lo tanto, el mecanismo de invasión de los eritrocitos humanos por Bartonellas es
diferente. La invasión es pasiva y el eritrocito no contribuye significativamente al ingreso de la
bacteria. Los tres principales determinantes de la virulencia de B. bacilliformis ya fueron
descritos y son: la proteína deformina, los flagelos y las proteínas IalA e IalB codificadas por
el locus asociado a la invasión ial AB.
PATOGENIA
La formación de hemangiomas es posiblemente causado por la hiperproliferación de las
células endoteliales en respuesta a un factor angiogenico liberado por la bacteria durante la
infección. La fase secundaria también se presenta con inmunosupresion,
hepatoesplenomegalia y linfadenopatia probablemente como resultado de una extensa
sobrecarga del sistema retículo endotelial48 .
IV. INMUNOLOGIA
Weiss fue el primer investigador que reporta la existencia de un periodo de depresión
temporal del sistema inmune de los pacientes durante la fase hemática e intercalar, con
recuperación durante la fase eruptiva. Este periodo de depresión inmune seria la causa de
las frecuentes superinfecciones con virus, bacterias, parásitos y hongos durante la evolución
clínica de la enfermedad.
En la fase eruptiva hay un leve incremento significativo pero no muy marcado de IgA, IgG e
IgM49 ; las fracciones C3 y C4 del sistema del complemento se encuentran dentro de valores
normales. Los valores de albúmina, alfa1, alfa2 y la fracción beta se encuentran en limites
normales 50 .
V) ANATOMIA PATOLÓGICA
La patogenesis de la verruga actualmente es desconocida. Es posible que más de un
mecanismo patogénico este involucrado en la formación de la verruga51 . La morfología de la
verruga peruana, es principalmente una proliferación de células endoteliales similar al
sarcoma de Kaposi o a la angiomatosis bacilar de la enfermedad del arañazo del gato.
Histológicamente la reacción tisular es peculiar, por el hecho de que no sigue ningún patrón
peculiar de respuesta inmune. Estudios ultraestructurales e inmunohistoquímicos han
confirmado que la población celular consiste principalmente de células endoteliales con
algunos histiocitos. Las Bartonellas pueden ser encontradas libremente en el espacio
intersticial o dentro de células endoteliales formando vacuolas citoplasmaticas (cuerpos de
Rocha Lima).
En estudios realizados con secciones histológicas seriadas de verrugas y la piel sana a su
alrededor, se ha observado en el lecho vascular normal alrededor de las verrugas, signos de
hiperplasia de las células endoteliales, con núcleos densos y muchas mitosis. La interacción
de las células endoteliales con B. bacilliformis es importante para el desarrollo de la verruga,
pero la interacción con otras células como los macrófagos y los linfocitos y su rol en el
desarrollo de la verruga son desconocidos.
Recientemente se ha descrito un factor angiogenico que explicaría la proliferación similar a
los tumores 7 .
Interesantemente, especies del genero Agrobacterium y Rhizobium, los cuales están
relacionados filogéneticamente con las Bartonellas spp, también están asociadas con
inducción de nódulos o tumores en plantas 52 .
5.1. Era de la microscopía de luz: Odriozola en el siglo XIX, fue el primer investigador que
estudia la anatomía patológica de la verruga peruana, describiendo las formas anatómicas
elementales de la erupción verrucosa. Posteriormente Arce distingue las presentaciones
“miliar”, “nodular superficial”, “nodular profunda” y la “mular” de acuerdo a la localización de la
lesión en los tejidos. Las primeras teorías postulaban que las células conectivas y leucocitos
formaban los nódulos verrucosos y eran comparados a proliferaciones tumorales. Otros
postulaban, que los neocapilares derivaban de las células histiocíticas y mesenquimales
hemohistioblásticas. Desde principios del siglo XX, Hercelles en 1900 y Rocha-Lima en 1913
describieron la proliferación endotelial como principal componente de la reacción verrucosa.
La presentación histológica de la verruga peruana es variable y depende de su momento
evolutivo, originando una respuesta celular que tiene atributos de inflamación, reparación y
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 18
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neoplasia53 . La de tipo miliar se localiza en la dermis papilar y media, y la de tipo mular o
nodular puede extenderse hasta la hipodermis 54 .
Independientemente de la forma anatómica de presentación la respuesta histológica
fundamental de la fase eruptiva de la Enfermedad de Carrión es una reacción de células
endoteliales acompañada secundariamente y en grado variable de células reactivas como
histiocitos, linfocitos, células dendríticas, células cebadas y polinucleares.
La reacción endotelial adopta tres modelos histólogos básicos 53 :
1) Angiomatoso o de capilares abiertos: es la forma clásicamente descrita y la más
fácil de reconocer, los neocapilares están bien constituidos e incluso dilatados, tiene
similitud con el granuloma piogeno y el angioma capilar; presenta una variante con
capilares abiertos pero limitados por células endoteliales de amplio citoplasma,
cilíndricos o cúbicos que lo hacen idéntico al hemangioma epiteliode; este modelo se
presenta más frecuentemente en la forma anatómica miliar o nodular superficial.
2) Trabecular o cordoniforme: la proliferación de neocapilares no forma espacios
abiertos, los lúmenes vasculares no están definidos, son imperfectos o solo se ven
aisladamente; el aspecto general es de trabeculas o cordones densos; se puede
comparar al hemangioma epiteliode y se presenta en las formas anatómicas miliares,
nodulares superficiales y nodulares profundas
3) Compacto o de tipo hemangioendotelioma epiteliode: se observa el grado más
alto de actividad proliferativa endotelial formando mantos celulares densos con
escasa o nula separación entre células y múltiples figuras mitóticas; su apariencia
histológica, distribución de fibras de reticulina e índice mitótico lo hacen indistinguible
del hemangioendotelioma epiteliode. Este modelo histológico es característico de las
formas clínicas mulares y son las que más frecuentemente se confunden con
neoplasias. Los cuerpos de Rocha-Lima se observan con más frecuencia en este
modelo.
Tres factores pueden explicar la aparición de uno u otro modelo histológico de la erupción
verrucosa55: 1) los plexos vasculares dérmicos: las erupciones que asientan en el plexo
vascular superficial y que ocurren en tejidos laxos, o en zona de baja tensión tisular tienden a
mostrar una reacción histológica con neocapilares más o menos abiertos, modelo
angiomatoso o angiomatoso epiteliode 2) el grado tensional tisular y/o grosor de la piel
en el área topográfica donde ocurre la lesión: las lesiones originadas en el plexo vascular
profundo y que asientan en zonas de mayor presión titular tienden a mostrar una reacción
histológica trabecular o compacta y 3) la intensidad de la injuria bacteriana: existe una
estrecha relación entre la cantidad de microorganismo y el grado de proliferación de células
endoteliales, observándose mayor cantidad de microorganismos en el modelo sólido o
compacto.
En el estudio de la verruga peruana por microscopía de luz un tema controversial era el
reconocimiento de las Bartonellas en la lesión verrucosa. Había dos grupos de
observaciones; los que no habían observado los microorganismos en las lesiones a pesar de
usar diversas tinciones, y por otro lado, los que si habían reportado la presencia de
gérmenes en o entre las células del verrucoma. Esta controversia fue resuelta cuando los
estudios con microscopía electrónica demostraron la presencia de Bartonellas
principalmente localizadas en el intersticio de las células endoteliales proliferadas.
Sin embargo quedaba la duda de si era posible observar los gérmenes con el microscopio de
luz. Esta duda fue resuelta con un estudio realizado sobre 12 biopsias de lesiones
verrucosas y un frotis de sangre periférica utilizando la coloración de Warthin-Starry56, donde
se observa la presencia de gran cantidad de bacterias en los intersticios y sobre la superficie
de las células endoteliales proliferadas de lesiones verrucosas incipientes y floridas, siendo
aun mayor en las proliferaciones sólidas seudotumorales. Las bacterias se ven de color
marrón sobre un fondo amarillo-naranja del citoplasma. En las lesiones nodulares en fase de
resolución inicial el número de bacterias intersticiales disminuye. En las lesiones en fase de
resolución avanzada no se observo las bacterias. Los cuerpos de Rocha-Lima también
toman una coloración marrón oscura. En los extendidos de sangre periférica de casos en
fase anémica teñidos con la técnica de Warthin-Starry la tinción es similar a la observada en
los tejidos.
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 19
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Las inclusiones de Rocha-Lima son acumulo de conglomerados de masa amorfa intersticial
y Bartonellas en degradación dentro de las células endoteliales de la verruga peruana;
pueden observarse solo en algunos casos con la tinción de Giemsa o Warthin-Starry pero
no con hematoxilina-eosina57
Debemos tener en cuenta que con la coloración de Warthin-Starry la apariencia entre los
gérmenes de la verruga peruana y la angiomatosis bacilar son similares ya que ambos son
producidos por bacterias del genero Bartonella58 .
La acumulación de células endoteliales y dendrocitos, asociados a escaso número de
mastocitos, linfocitos y células plasmáticas constituye un hallazgo común en los tres tipos de
verruga54 más atrás.
5.2. Era de la microscopía electrónica: Los primeros estudios fueron realizados por
Wigand et al. en 1953 quien reporta que las Bartonellas estaban sobre la superficie de los
eritrocitos. Posteriormente Cuadra y Takano59 al estudiar por microspía electrónica los
eritrocitos de tres pacientes en los que predominaban las formas cocoides, observaron que
las Bartonellas se encontraban dentro del eritrocito haciéndolo más vulnerable a la
fagocitosis. Otro estudio demuestra la presencia de bacterias similares a las Bartonellas
observadas en los eritrocitos, localizadas en el intersticio celular60 y observa que las células
histiocíticas de la verruga vistas por el microscopio electrónico son de dos tipos, la mayoría
tienen citoplasma claro con abundantes lisosomas, ribosomas, mitocondrias y
ergatoplasmos; el otro tipo celular se caracteriza por ser oscuras y con membranas
laminares en su citoplasma. Se observan también elongaciones citoplasmaticas de las
células claras que rodean las bacterias y en otras áreas los organismos son introducidos
dentro del citoplasma de estas células. Esto indicaría la fagocitosis de las bacterias por las
células claras. Los eritrocitos observados en los verrucomas no contienen Bartonellas.
Los cuerpos de Rocha-Lima han sido estudiados por microscopía de luz y correlacionados
con microscopía electrónica57 , se ha observado que las células endoteliales producen
elongaciones citoplasmaticas que a manera de tentáculos de pulpo envuelven a los
organismos situados en el intersticio, incorporando también la matriz fundamental intersticial
que rodea a las Bartonellas. El resultado es que las cisternas que se forman contienen
gérmenes en diverso grado de degradación y sustancia fundamental, lo que determina el
aspecto de la inclusión al microscopio de luz. Si predominan los organismos viables, el
aspecto será granular; si predominan las Bartonellas degeneradas y la sustancia
fundamental, el aspecto será amorfo y difuso. Sin embargo a la fecha no se conoce cual es
el significado de estas inclusiones.
5.3. Era de la inmunohistoquímica: Los primeros estudios con esta técnica se realizaron
en 1983 utilizando el factor VIII de la coagulación como marcador de neoplasia de origen
endotelial, siendo positivo el hallazgo en el sarcoma de Kaposi y la verruga peruana61. Con el
método de inmufluorescencia para observar las lesiones nodulares se demostró la presencia
de células dendríticas compatibles con células de Langerhans, células plasmáticas en el
tejido con IgG, IgA e IgM, depósitos de complejos positivos a IgM y la fracción C3 del
complemento en el endotelio de las venulas afectadas 61. El uso de anticuerpos
monoclonales o policlonales han permitido conocer mejor la composición celular de las
verrugas y su fisiopatología54 . Las verrugas están compuestas por dos poblaciones
celulares distintas, las células endoteliales y los dendrocitos dérmicos; la presencia de los
dendrocitos dérmicos ha situado a la verruga peruana en el grupo de afecciones
denominadas angiomatosis dendrocítica. Es probable que el factor angiogenico estimule a
las células endoteliales y a los dendrocitos directamente o a través de mediadores químicos.
Clásicamente se decía que las células endoteliales fagocitaban a las Bartonellas, sin
embargo, por la capacidad fagocítica de los dendrocitos, es posible que estos también
participen directamente en la eliminación de las bacterias.
Los estudios de morfometría y citofluometría han demostrado que la verruga peruana es una
hiperplasia pleomorfa y diploide. La presencia de algunas atipias nucleares y mitosis estaría
en relación con el crecimiento de la hiperplasia sin evidencias de malignidad.
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 20
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VI) ASPECTOS CLINICOS
El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varia ampliamente desde una
infección subclínica hasta una enfermedad aguda fulminante con hemólisis severa o
desarrollo insidioso de tumores vasculares de la piel con poca o ninguna sintomatologia41. La
historia natural de la enfermedad presenta dos fases, anémica y eruptiva con un periodo
asintomático intermedio62 .
a) Fase anémica
Es la forma de presentación más grave, puede llevar a la muerte del paciente en pocos días
sino se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno. Tiene un período de incubación
promedio de 61 días (rango de 10-210)16,62 . Los síntomas prodromicos son inespecíficos,
generalmente de inicio gradual, siendo los más frecuentes sensación febril, malestar general,
escalofríos leves, mialgias, artralgias, cefalea, nauseas, vómitos. En esta fase inicial debe
realizarse el diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea, tifus murino, leptospirosis, malaria,
brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia hemolítica, anemia aplastica, leucemias.
La evolución es rápida y en pocos días puede llegar a presentar anemia severa, usualmente
durante la segunda semana de la enfermedad se presentan las complicaciones infecciosas y
no infecciosas, con compromiso pulmonar, hepático, renal, cardiovascular, neurológico y en
los casos severos falla orgánica multisistemica y muerte. Los signos más importantes son la
palidez, ictericia, linfoadenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia. Puede presentarse,
además, anasarca, edema pulmonar no cardiogenico, sangrado pericardico, miocarditis,
delirio y coma, considerados como factores de riesgo para morir16,62 .
Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos hospitalizados presentan infecciones
oportunistas intercurrentes, siendo las más frecuentes infecciones por Salmonellas,
toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar, sepsis por Staphylococcus
aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y Plasmodium vivax 62 .
Esta enfermedad se caracteriza por afectar principalmente a niños menores de 14 años en
más del 60% de los casos. Afecta a nativos principalmente63 , pero también a foráneos en
quienes la enfermedad puede ser más grave16 . La letalidad de la fase anémica varia
ampliamente, pero es mayor cuando la enfermedad se presenta en brotes. En un brote en la
comunidad de Shumpillan, Ancash la letalidad fue de 88% en los casos no tratados 101, 12.2%
en Quillabamba64, 23% en el valle sagrado de los incas 113 en Cusco y 11% en una
comunidad nativa en Cajamarca65 . En pacientes internados en Hospitales Nacionales de
referencia es alrededor del 9% con tratamiento adecuado5,16,62 ; en hospitales ubicados en
zonas endémicas la letalidad es menor, en el Hospital de Apoyo de Caraz fue de 1.16%66, en
el hospital de Pomabamba 1.4%. En el departamento de Ancash la letalidad de los casos
reportados en fase anémica fue de 1%67. Una excepcion es el C.S. San Ignacio que reporta
una letalidad del 7.7% en el periodo 1990-1995.
b) Periodo intercalar
Sigue a la fase anémica, se caracteriza por que desaparece la fiebre, se detiene la
hemólisis, hay mejoría o desaparecen los síntomas y signos, y no encuentran bacterias
circulantes. Es habitualmente asintomática y puede durar de 1 a 3 semanas 115 ,
excepcionalmente puede durar varios meses.
c) Fase eruptiva
Se observa generalmente en niños que viven en áreas endémicas; sin embargo, mientras
que en algunas zonas es la principal forma clínica de presentación, con baja letalidad,
ejemplo Callejón de Huaylas y Conchucos en Ancash y en la provincia de Manabi en el
Ecuador, en otras áreas predomina la forma anémica con alta letalidad y muy pocos casos
de la forma eruptiva, ejemplo las provincias de La Convención y Urubamba en Cusco, Tingo
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 21
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María en Huánuco, San Ignacio en Cajamarca y la provincia de Zamora-Chinchipe en el
Ecuador. Esta observación clínica nos ha llevado a postular la existencia de varias cepas de
B. bacilliformis, unas serian poco virulenta y su principal forma clínica de presentación seria
la forma verrucosa, y las otras serian más virulenta y su forma clínica predominante seria la
anémica.
La fase eruptiva puede presentarse después de la fase aguda (incluso en algunos pacientes
que recibieron tratamiento adecuado con cloranfenicol) o directamente; los síntomas son
leves y los mas frecuentes antes de la erupción son malestar general leve, cefalea,
febriculas, artralgias y mialgias o más frecuentemente en forma asintomática. Las lesiones
son de superficie lisa, no dolorosas de color rojo púrpura o rojo violáceo y pueden sangrar
facilmente. Pueden ser de tres tipos: 1) miliar: si los verrucomas son de menos de 3 mm de
diámetro (fig 1), 2) mular: si son de 5 mm o más, estas son frecuentemente sesiles,
erosionadas y muy sangrantes (fig 2), y 3) nodular o subcutánea: localizados
principalmente sobre superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples,
muy raramente únicas (fig 3).
Las complicaciones en la fase anemica son frecuentes y pueden clasificar con fines
academicos en infecciosas y no infecciosas; ambos tipos de complicaciones pueden estar
presente en un mismo paciente. La letalidad en este grupo de pacientes es muy alta.
Multiples estudios han reportado este tipo de complicaciones y pueden ser respiratorias,
cardiovasculares, neurologicas, renales, hematologicas. Maguiña69 reporta que un 32.3%
(22/68) de los pacientes de su estudio tuvieron complicaciones no infecciosas, de ellos
68.1% (15/22) presentaron algún trastorno neurológico, 27.2% (6/22) insuficiencia cardiaca
Falla orgánica multisistemica: El primer estudio que reporta esta complicación fue
realizado en el Hospital de Huaraz por López de Guimaraes 78 , de 30 casos de Enfermedad
de Carrión grave complicada 9 (30%) reunían los criterios para esta complicación. Las
complicaciones más frecuentes fueron neurobartonelosis, taponamiento cardiaco,
insuficiencia renal, síndrome de distres respiratorio del adulto, púrpura trombocitopénica,
insuficiencia respiratoria aguda. Los exámenes de laboratorio fueron VSG elevada, PCR
positivo y los hemocultivos fueron negativos. La letalidad fue de 55.9% (4/9). Se postula que
esta forma de presentación estaría en relación con una disregulación inmunológica como
fase final del síndrome de respuesta inflamatoria sistemica.
Lopez de Guimaraes 80 reporta ocho casos en el Hospital de Huaraz, de los cuales el 62.5%
(5/8) presentaron obito fetal, la letalidad fue de 25% (2/8).
Nuñez64 reporta dos casos agudos uno termino en óbito fetal. Montoya113 reporta dos casos
en fase aguda, uno termino en óbito fetal.
Broncano reporta dos casos de bartonelosis y gestación, uno termina en óbito fetal, el
segundo termino en parto por cesárea81 .
a) Bacterianas
Leptospirosis con cuadros purpúricos y presentación clínica inusual ha sido descrita por
primera vez en Quillabamba, infecciones urinarias en 31.25% (5/16), sepsis 25% (5/16)
fiebre tifoidea 12.5% (2/16), bronconeumonía 18.75% (3/16)64 .
7.1.3. Seroprevalencia
Los estudios de seroprevalencia permiten determinar la real magnitud y la dinamica de la
enfermedad en la población. Se han realizado pocos estudios de seroprevalencia en el Perú
y todos son estudios transversales únicos, por lo que no es posible determinar cual es la
dinámica de la infección en áreas endémicas. Los estudios de seroprevalencia también
permiten evaluar el impacto de las medidas de prevención y control ejecutadas por los
programas de salud; si los estudios se realizan en niños menores de 5 años con cierta
periodicidad, se puede observar la dirección de la curva de prevalencia en el tiempo, en niños
menores de 5 años; si la prevalencia disminuye quiere decir que los niños no han estado
expuesto al agente probablemente debido a la eficacia de las actividades de prevención y
control. Por otro lado, si la prevalencia aumenta la interpretación seria todo lo contrario.
La seroprevalencia también depende de varios factores, entre los principales esta el método
utilizado, ya que cada técnica tiene una sensibilidad y especificidad diferente, la población
sobre el cual se realiza el estudio y el método utilizado para seleccionar la muestra. Por lo
tanto, los resultados de un estudio, solo es valido para la población sobre la que se realizo el
estudio, no es posible extrapolarlo a otras áreas. A continuación se presenta un resumen de
los estudios de seroprevalencia realizados en Perú y Ecuador, no son comparables puesto
que utilizaron técnicas diferentes, se realizaron en poblaciones diferentes y utilizaron
diferentes métodos para la selección de la muestra. La sensibilidad y especificidad de cada
una de las pruebas utilizadas será discutidas posteriormente.
7.1.3. Mortalidad:
La mortalidad es otra variable que se ha estudiado extensamente desde la epidemia de
Enfermedad de Carrión que afecto a obreros durante la construcción del ferrocarril de la
Oroya. A pesar de ser dos variables diferentes, muchos investigadores han usado
indistintamente mortalidad y letalidad como si fueran sinónimos.
La mortalidad por Enfermedad de Carrión puede variar por múltiples causas. Se ha
observado que se incrementa durante los años epidémicos en áreas endémicas. Varios
factores pueden explicar este fenomeno, por ejemplo el incremento de casos anemicos y
cuadros clínicos más severo que en años no epidémicos; el desconocimiento de la
enfermedad por el personal de salud nuevo realizando diagnósticos erróneos o tardíos; la
falta de un esquema de tratamiento protocolizado también a influido, aunque recientemente el
Programa de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas 169 ha elaborado un
manual de normas y procedimientos que ha sido de ayuda invalorable para uniformizar
criterios de diagnóstico, tratamiento, seguiento y vigilancia epidemiológica; sin embargo, no
hay esquemas de tratamiento para casos complicados que no responden al tratamiento de
primera línea y para gestantes con bartonelosis ni criterios para referir pacientes a hospitales
de referencia.
La mortalidad también es mayor cuando se presenta en forma de brote, sobre todo si el brote
se presenta en áreas nuevas de transmisión, donde el personal de salud desconoce la
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 29
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
enfermedad y el personal de laboratorio no esta capacitado para la lectura del frotis de
sangre periférica, toma de muestras o para realizar cultivos. El desconocimiento de los
principales síntomas y signos, y las creencias y costumbres de la población es quizá uno de
los principales factores que influye en el incremento de la mortalidad.
La mortalidad no es posible determinarla basándose solo en los casos reportados en los
Hospitales Nacionales o Regionales; no es posible conocer el numerador con precision,
debido a que los casos que fallecen proceden de varios departamentos o provincias y no
todos las defunciones ocurren en estos hospitales. El denominador si es posible
determinarlo, ya que la población en riesgo de enfermar y fallecer es conocida a través de los
censos de población que realiza el INEI. La tasa mortalidad más cercana al valor real es
obtenido por el sistema de vigilancia epidemiológica, sin embargo tambien existe gran
subregistro de información.
7.1.4. Letalidad:
La letalidad esta muy relacionada con la mortalidad, se refiere a la proporción de personas
que sufrieron la enfermedad y que fallecieron como consecuencia de ello. La mayoría de
autores la han confundido con mortalidad.
La letalidad también es muy variable y el valor calculado para una área especifica o para un
hospital no puede extrapolarse para otros. En general, al igual que la mortalidad, se
incrementa durante los años epidémicos y cuando se presenta en brotes o en áreas nuevas
de transmisión donde el personal de salud no esta capacitado para el diagnóstico y
tratamiento de esta enfermedad. La letalidad es mayor en los Hospitales Regionales o
Nacionales, debido a que los pacientes graves y complicados son transferidos desde los
establecimientos de salud de menor complejidad, por cerecer de medicamentos, exámenes
de laboratorio o equipamiento necesario para el tratamiento de las complicaciones; por lo
tanto, la letalidad en estos hospitales será mayor; debido a este sesgo de selección no puede
extrapolarse a los hospitales locales.
El valor más cercano a la letalidad y mortalidad real, es el estimado por las Direcciones
Regionales de Salud, Unidades Territoriales de Salud, Unidades Básicas de Salud o
Cabeceras de Red, etc. Porque consideran en su denominador todos los pacientes que
enfermaron y fueron atendido en algún servicio de salud (Puesto y Centro de Salud,
Hospitales Locales o Regionales) o que fueron atendidos al realizar visitas domiciliarias o
campañas de salud en las comunidades. En este caso también puede haber un sesgo,
puesto que muchos pacientes no son captados por el sistema de vigilancia, pero el sesgo es
menor que en los casos anteriormente mencionados. La letalidad y mortalidad estimada en
este caso también es válida solo para el área donde ha sido calculada, pero pueden ser
comparables con la letalidad de otras áreas, DISAS, UTES o UBAS.
La letalidad es mayor en áreas donde predominan la fase anémica, ejemplo San Ignacio y
Cuzco y es menor en áreas donde predominan la fase eruptiva, ejemplo, Ancash, esta
observación clínica a permitido postular desde hace muchos años atrás, la posible existencia
de varias cepas de Bartonella bacilliformis, algunas seria más virulentas y anemizantes,
mientras que otras serian menos virulentas y más verrucogenas.
101
Gray 1987 Ancash/ Comunidad Brote* 16 88
Pomabamba, Perú
16
Maguiña 1993 Lima/Lima, Perú Hospitalizados Nacional 68 8.8
66
Broncano 1992 Ancash/Huaylas, Hospitalizados Local Brote en 259 1.16
Perú y ambulatorio una área
endémica
64
Nuñez 1998 Cusco/La Hospitalizados Local Brote 41 12.2
Convención, Perú y ambulatorios
Montoya 99
1998 Cusco/Cusco, Perú Hospitalizados Regional Brote 26 23
SNE de
107 1970 Zamora-Chinchipe Hospitalizados Local Brote 200 1.5
malaria
Ecuador y ambulatorios
(*)
Cooper 145
1984-95 Zamora-Chinchipe Hospitalizados Local Endémico 12 0
Ecuador y ambulatorios
Cooper 102
1995-96 Zamora-Chinchipe Hospitalizados Local Brote 18 11.1
Ecuador y ambulatorios
Gómez 100
1988-95 Lima, Perú Hospitalizados Nacional 5 40
67
Pachas
1998 Ancash, Perú DIRES DIRES Brote 735 3.4
67
Pachas
1999 Ancash, Perú DIRES DIRES Brote 372 0.54
Si consideramos los registros históricos y los datos a partir de 1940, la bartonelosis tiene una
amplia distribución en el Ecuador, reportándose al menos de cuatro provincias de la costa
(Manabi, Guayas, Los Ríos y El Oro) y cuatro provincias andinas (Zamora-Chinchipe, Azuay,
Loja y Tungurahua)1 .
Recientemente se han reportado casos atípicos de verruga peruana en el Ecuador
posiblemente asociado con cepas menos virulentas y que están reemergiendo y
diseminándose a áreas nuevas de transmisión108 .
Ecuador ha reportado brotes en los últimos 5 años en la provincia de Zamora-Chinchipe,
109,145
. Ambas consideradas como áreas endémicas de transmisión de bartonelosis.
Dlkll
Las nuevas áreas de transmisión están ubicados en la selva alta del Perú. Son el distrito de
San José de Lourdes, provincia de San Ignacio, Cajamarca116 y de 6 (Santa Ana, Echarate,
Maranura, Quellouno, Occobamba y Vilcabamba) de los 9 distritos de la provincia de La
Convención en Cusco117,64,118, Utcubamba y Rodríguez de Mendoza en Amazonas,
Huamalies en Huánuco128 .
En Ecuador también se han reportado casos de cuatro provincias de la zona costa, Manabi,
Guayas, Los Ríos y El Oro1,120. Reportes recientes han notificado casos de Portoviejo (50
msnm) y Pajan ( 150 msnm), provincia de Manabi, confirmados por estudios clínicos,
histopatológicos, microscopía electrónica y biología molecular 120. En estas áreas no se
encuentra el vector clásico L. verrucarum, por lo que se sospecha que otras especies de
Lutzomyia podrian también ser vectores eficaces en la transmisión.
c) Distribucion en persona
Este estudio es importante porque descarta la posibilidad de que las ratas y cuyes puedan
ser los potenciales reservorios, un paradigma que se habia mantenido durante muchas
décadas.
En nuestro país solo existen dos estudios entomológicos que utilizaron la biología molecular.
El primer estudio cuyo objetivo era determinar si las Lutzomyia contenían especies de
Bartonellas, fue realizado en Caraz utilizando la tecnica de PCR, con primer para amplificar
el gen de la citrato sintetasa. Se analizaron 790 Lutzomyia en 107 pools. Treinta pools fueron
positivos a Bartonellas sp por PCR (28 pools de L. verrucarum y 2 de L. noguchii). El
secuenciamiento genético de los productos amplificados por PCR revelaron una alta similitud
a varias secuencias de Bartonellas publicadas. Dos pools de Lutzomyia tenían una
concordancia mayor del 99% con B. quintana. Otra secuencia tenia alta similitud a B.
henselae y otras 8 secuencias fueron similares a genotipos aun sin nombres, pero
asociados a Bartonellas sp encontrados en roedores capturados en Perú y en el sur de los
Estados Unidos 135. Por primera vez logran aislar e identificar B. bacilliformis de Lutzomyia
verrucarum utilizando PCR136 .
El otro estudio ha sido realizado durante un brote en Cusco por Ellis y col112. De 104 L.
peruensis analizados por PCR, se confirmo la presencia de DNA de Bartonella en dos de
ellas (2%). Al realizar el secuenciamiento genético del gen de la citrato sintetasa, una de ellas
era idéntica a B. bacilliformis y la otra a una nueva Bartonella cuyo secuenciamiento fue
similar en un 96% a B. grahamii. Ambas Lutzomyia fueron capturadas en viviendas de casos.
En Colombia, el vector más probable es L. columbiana una especie muy relacionada con L.
verrucarum, es altamente antropofílica y se encuentra en los tres departamentos que han
reportado casos de bartonelosis. Capturas realizadas durante el brote ocurrido en el
departamento de Nariño entre 1938-40, reportaron cinco especies, L. columbiana, L.
osornoi, L evansi, L. trididanensis. Esta ultima se alimenta principalmente de reptiles y muy
raras veces de humanos 1 . Una especie fue erróneamente identificada.
En Colombia Patiño reporto que los cuyes son muy susceptibles a la infección por B.
bacilliformis, a diferencia de la cepa peruana que es refractario para infectar el cuy. Este
hallazgo hizo postular a Patiño de que el cuy podría ser el reservorio de Bartonella110 . En otro
estudio Patiño111 inocula cultivos de Bartonella a monos Macacus rhesus y a monos nativos
(Cebus fatuellus) produciéndoles verrugas semejantes a los humanos. En cuyes normales o
esplecnectomizados produce en bajo porcentaje el fenómeno orquítico de Moser, pero por
inoculación intradermica logra producir verrugas en la piel del cuy.
Otro estudio realizado en el Reino Unido, reporta una prevalencia de bacteremia por
Bartonella (antes Grahamella) en roedores de 62% ( 23/37)147 .
8.1. Diagnostico por frotis de sangre periférica: Durante la fase aguda, este es el método
más practico, aunque no el más sensible. La tinción puede realizarse con Wright o Giemsa.
Recomendamos este último utilizando la técnica de coloración con la lamina invertida para
evitar la precipitación del colorante sobre la lamina y evitar los falsos positivos (E. Pérez,
comunicación personal). Al inicio de la fase aguda se puede observar las formas bacilares
(forma tóxica de la bacteria), posteriormente las cocobacilares y hacia el final de la fase
aguda las cocoides (formas benignas). El parasitismo es intracelular y pueden observarse
una o múltiples bacterias dentro de los eritrocitos. El índice parasitario puede ir desde 1
hasta 100% de eritrocitos parasitados 62 (fig xxx). Esta técnica tiene la ventaja de ser sencilla,
de bajo costo y puede realizarse hasta en los Centros y Puestos de Salud más alejados, sin
embargo, debemos tener presente que la sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo del frotis en fase aguda es de 36%, 96% y 44% respectivamente112 (Ellis 1999). Es
decir, un resultado de frotis positivo confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo
descarta, por lo tanto el diagnóstico en la fase aguda es clínico y se debe iniciar el
tratamiento inmediatamente, aun si el resultado del frotis fuera negativo. En la fase eruptiva la
sensibilidad del frotis es todavía menor, siendo inferior al 10%. Por lo tanto en áreas
endémicas de transmisión el diagnóstico de la fase eruptiva también es clínico y debe
considerarse como caso a todo paciente que cumpla con la definición de caso. El
tratamiento también debe iniciarse en el momento de hacer el diagnóstico, previa toma de
muestra para frotis y hemocultivo.
8.2. Diagnostico por aislamiento en cultivos
La única manera de poder identificar las diferentes especies de Bartonellas es aislando la
cepa a partir de una muestra biológica y realizando su posterior secuenciamiento genético de
los productos amplificados por PCR. Las muestras biológicas para aislar B. bacilliformis
pueden ser sangre venosa, aspirado de medula ósea, biopsia de lesiones verrucosas o de
órganos, liquido pericardico, liquido cefaloraquideo, etc.
Los primeros subcultivos a partir de un aislamiento primario es difícil de obtener, pero los
siguientes subcultivos crecen con mayor facilidad; el crecimiento de las colonias de los
subcultivos demora menos tiempo que el cultivo primario. Los subcultivos repetidos reducen
este tiempo hasta tres a cinco días, pero la morfología de las colonias se afecta
insignificantemente52 .
Los cultivos permiten aislar e identificar las Bartonellas sp. por las características
morfológicas de las colonias hasta el nivel de genero, pero no de especie. La identificación
de especie y las cepas dentro de cada especie solo es posible realizarlo a través de PCR y
el posterior secuenciamiento genético de los fragmentos de DNA amplificados o a través del
perfil de ácidos grasos de la pared celular por cromatografia de gas liquida.
Estudios de seroprevalencia
Un estudio reporto que el 63% de 187 sueros de personas residentes en una área endémica
de bartonelosis en Cajamarca fueron reactivos al utilizar ELISA, FAT e IHA161 . ELISA fue el
más sensible (54.8%), seguido por el FAT (33.7%) y IHA (27.8%). La fracción IgM estuvo
presente no solo en pacientes en fase anémica sino también en pacientes en fase intercalar,
en un paciente en fase eruptiva y aun en pacientes que habían tenido la fase anémica
meses o aun hasta dos años antes de realizar la prueba. No se ha estudiado la persistencia
de estos anticuerpos, pero posiblemente se deba a que tienen anticuerpos persistentes o a
una continua reinfección. No encontró reacción cruzada con sueros que contenían
anticuerpos contra otras bacterias (Knobloch 1985), sin embargo, en otros estudios se ha
encontrado reacción cruzada con anticuerpos contra Chlamydia psittaci cuando utilizo el test
de ELISA con antígenos crudos de B. bacilliformis 42 (Knobloch 1988). También se ha
demostrado reacción cruzada entre B. quintana y Chlamydia sp166 (Maurin 1997) y entre
Bartonella henselae y Bartonella quintana con Chlamydia sp164 (Drancourt 1995), entre B.
quintana y Bartonella henselae con Coxiella burnetii167 (La Scola 1996). El test de western
blot confirma la existencia de reacción cruzada166,167 (Maurin 1997, La scola 1996).
La técnica de tinción de los cortes histológicos depende del objetivo del estudio. Si queremos
observar Bartonellas, la coloración debe realizarse con la tinción de plata de Warthin-Starry
(fig xx). Si el objetivo es observar las lesiones angioproliferativas y el infiltrado celular
característico de las verrugas, es suficiente una tinción de hematoxilina-eosina. Por último, si
deseamos estudiar los tipos de poblaciones celulares de la que esta compuesta la verruga,
deberá realizarse tinciones inmunohistoquímicas.
8.5.1. Toma de frotices: Los frotices serán tomados de la cara lateral interna del dedo
medio de la mano menos usada, en niños muy pequeños puede tomarse del talón del pie. Se
colocaran dos gotas de sangre. Con una de ellas se realizara la gota gruesa y con la otra el
extendido, similar a la toma de muestra de gota gruesa para diagnóstico de malaria. Se
dejara secar a temperatura ambiente, rotulara en uno de los extremos y fijar solo el frotis en
alcohol metílico absoluto por 3 minutos. Esta actividad será realizada por todos los
establecimientos de salud del MINSA y las otras instituciones que prestan servicios de salud.
Los frotices serán coloreadas con la técnica standard de coloración con Giemsa, pero con la
modificación de invertir la lamina al momento de colorearla para evitar la precipitación del
colorante sobre la lamina y disminuir los falsos positivos. En la lectura se determinará la
forma de la bacteria (cocoide o bacilar) y el índice de parasitemia en los laboratorios locales.
Todas los frotices positivos mas el 10% de los negativos deberán ser enviadas
mensualmente al LRR para el control de calidad.
8.5.2. Toma de muestra de sangre para cultivo: las muestras venosas serán tomadas
previa desinfección minuciosa de la zona de venopunción realizando círculos concéntricos
con alcohol de 96º , luego con tintura de yodo, y finalmente otra vez con alcohol de 96º .
Previa desinfección del tapón con alcohol yodado, se tomará una muestra de sangre de 5 cc
en un tubo vacutainer con citrato (tapón celeste) de preferencia o con EDTA a todos los
pacientes que cumplan con las definiciones de caso propuesta por el PCMYOEM. Las
muestras deberán de ser rotuladas adecuadamente, mantenidas entre 4-8º C y ser enviada
adjuntando la ficha de laboratorio al Laboratorio de Referencia Regional o al Instituto Nacional
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 55
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
de Salud. Esta actividad será realizada por todos los establecimientos de salud del MINSA y
las otras instituciones que prestan servicios de salud. Esta muestra de sangre será
sembradas en un medio bifásico de caldo triptosa con agar Columbia enriquecido con 5% de
sangre de carnero o conejo. La siembra deberá de realizarse obligatoriamente cerca a un
mechero o en una cámara de flujo laminar. Se considerará el cultivo como negativo si
después de 6 semanas de incubación a 28 º C no se observan colonias en el medio. Todos
los hemocultivos negativos serán subcultivados para incrementar la probabilidad de aislar B.
bacilliformis. Todos los cultivos serán realizados en los laboratorios locales que tengan
capacidad para realizar los hemocultivos, en los Laboratorios Referenciales Regionales de
las DISAs o en el Instituto Nacional de Salud.
Tuberculosis Leptospirosis
Meningitis Leucemias
Tifus murino
Lipomas Glangliones
Las definiciones de casos propuestas por el PCMYOEM se han basado en las experiencias
de los profesionales que han tenido oportunidad de diagnosticar y tratar a muchos casos de
bartonelosis; sin embargo estas experiencias son diferentes entre los profesionales que
trabajan en áreas endémicas y los que trabajan en los hospitales regionales o nacionales.
Esto se debe a que los casos que llegan a los hospitales de referencia son generalmente
derivados de los Hospitales de Apoyo, Centros o Puestos de Salud de áreas endémicas,
donde no es posible tratarlos debido a la severidad de la enfermedad, complicaciones o
porque son personas que por algún motivo viajaron a alguna zona endémica donde se
infectaron, y enfermaron al regresar su ciudad de origen, por ser foráneos presentan cuadros
más severos que los nativos 16 . Mientras que en áreas endémicas aproximadamente un 90%
de los casos son leves con pocos síntomas y signos, y un índice de parasitemia menor de
10%.
Por último, la inclusión de ictericia en la definición de caso de bartonelosis anémica
incrementa la especificidad pero disminuye grandemente la sensibilidad. En la practica, en
las áreas endémicas del departamento de Ancash se considera como caso sospechoso la
presencia de fiebre y anemia aguda, ya que son muy pocos los casos con ictericia.
La definición de caso grave complicado también tiene algunas limitaciones, primero no
considera las complicaciones hematológicas, cardiacas y renales. Segundo, tampoco
considera como caso grave complicado las superinfecciones por virus, bacterias, hongos o
parásitos que son frecuente en los pacientes hospitalizados y causan alta letalidad.
Ficha
Epidemiología
Epidemioló- de la Enfermedad de Carrión en el Perú 58
gica
O ficina General
Toma de
de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
muestra
Histopa-
XI) MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Los turistas nacionales o extranjeros que visitan áreas endémicas deben tomar algunas
medidas de prevención, incluyendo protección contra la picadura de mosquitos (camisas de
manga larga, pantalones, repelentes), evitar realizar actividades fuera de las viviendas
durante las horas de mayor actividad de las Lutzomyia (17.00-22.00 horas), no pernoctar
cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo de las Lutzomyia
como cuevas, arboles, pircas, criaderos de animales, etc, uso de mosquiteros.
c) Control químico. Esta dirigido a controlar la población adulta de Lutzomyia cuando esta
se incrementa, a través de la aplicación de insecticidas espaciales o de acción residual del
grupo de los piretroides. No es posible realizar el control larvario, debido a que este estadio
lo realiza en lugares que son casi imposibles de ubicar. Esta indicado cuando la transmisión
es intra o peridomiciliaria y el habito del vector es endofílico. Es necesario realizar estudios
previos de susceptibilidad a los insecticidas en forma periódica. Estudios realizados en
Ancash en el Callejón de Huaylas y Conchucos han demostrado alta sensibilidad de
Lutzomyia a insecticidas piretroides actualmente usados en el Perú142,143 .
Usando sensores remotos y mapeo del área de estudio usando fotografías aéreas para
localizar alrededor de mil viviendas en Caraz, llegaron a la misma conclusión, los casos
ocurren frecuentemente en áreas agrícolas, pocos casos en el área urbana y
frecuentemente no ocurren cerca de los ríos. Futuros estudios ayudaran a determinar los
factores ambientales que están relacionados a la distribución de los vectores y la
enfermedad171 .
XII. TRATAMIENTO
12.1. Esquemas de tratamiento
En pacientes con diagnóstico de bartonelosis en fase aguda, debe considerarse como falta
de respuesta clínica al tratamiento (ya que no se ha demostrado resistencia al antibiótico por
laboratorio) si después del quinto día de iniciado el tratamiento se observa persistencia o
incremento del índice de parasitemia en frotis de sangre periférica y no hay mejoría clínica.
En este caso deberá administrarse tratamiento con un antibiótico alternativo. Para la fase
eruptiva, se considera falta de respuesta al tratamiento si después de 30 días de terminado
el tratamiento aun persiste o se incrementan las lesiones.
Una de las principales complicaciones que presentan los pacientes en la fase anémica son
las superinfecciones por bacterias, hongos, parásitos o virus. Deberá sospecharse una
sobreinfección en aquellos pacientes que después de 72 horas de iniciado el tratamiento, se
observa disminución significativa o ausencia de parasitemia pero sin mejoría o
empeoramiento del cuadro clínico. En estos pacientes debe investigarse el o los agentes
etiológicos agresivamente a través de hemocultivos seriados, biopsias de órganos o tejidos y
toma de muestras de suero para títulos de anticuerpos de los agentes etiológicos que se
sospeche. La letalidad en estos pacientes es muy alta si no se administra el tratamiento
especifico.
Aunque no esta demostrado que exista resistencia de B. bacilliformis a los antibioticos, cada
vez es más frecuente la falta de respuesta clínica al cloranfenicol y rifampicina,
probablemente debido a la venta libre de este medicamento en farmacias y bodegas de
áreas endémicas que conlleva a la automedicación con dosis y duración de los esquemas
Fase anémica complicada Ciprofloxacina: 250 mg c/12 horas, EV, por 10 días
Ceftriaxona: 1 gr c/12 horas, EV, por 10 días
a) Fase anémica
Debe ser considerado como una emergencia medica y la paciente debe ser transferida en el
menor tiempo posible al hospital de referencia; previa toma de muestra de frotis y sangre
venosa para cultivo debe administrarse la primera dosis del antibiótico antes de ser
transferida. Debido a la alta letalidad de la madre y el feto, no existe ninguna justificación para
que sea tratada en los Centros o Puestos de Salud.
El tratamiento debe iniciarse con el esquema B, cloranfenicol mas penicilina a dosis máxima,
aun si la paciente se encuentra sin complicaciones en el momento de realizar el diagnóstico.
En aquellos casos en la que se observa falta de respuesta al tratamiento puede
administrarse ceftriaxona a las dosis convencionales por 10 días. Esta contraindicado el uso
de quinolonas por el riesgo teorico de producir daño al cartilago de crecimiento del feto.
b) Fase eruptiva:
La letalidad en esta fase es 0 %, sin embargo se ha observado bajo peso al nacer y partos
pretermino. La paciente debe ser transferida al hospital de referencia para evaluación
obstétrica por el medico, previa toma de muestra de frotis y sangre venosa para hemocultivo
y la primera dosis del antibiótico. El tratamiento debe iniciarse con el esquema C, rifampicina
a las dosis usuales por 14 días. Una alternativa es la eritromicina 500 mg c/6 horas por 14
días.
Esta ultima hipótesis tiene sustento, se sabe que B. bacilliformis es una bacteria intracelular
y los antibióticos que tienen accion intracelular tendrían mayor eficacia clínica y
bacteriológica.
Tabla Nº 11. MICs para cepas deB. bacilliformis determinado por la técnica
de dilución del antibiótico en agar Columbia suplementado
con 10% de sangre de caballo.
177
Guzmán 1998 Huari, Cloranfenicol 50 mg/kg/d x 14 d 38 92.5
Ancash
El único estudio encontrado por el autor es el realizado por Susuki104 en 1978 en las
provincias de Huaylas y Yungay sobre una muestra de 1037 familias, reporto que el 62.2% de
los encuestados refirieron como único tratamiento la medicina folklórica, tal como lo hacian
sus antepasados de hace varios siglos atrás. Para aliviar los dolores osteoarticulares,
especialmente de la región lumbar y dorsal, aplican el “shillqui”, que consiste en sujetar la
persona del tórax y la cintura y levantarlo violentamente por tres o cuatro veces; también es
frecuente realizar el “shockma” o sobada de cuy.
Los medicamentos empíricos mas usados llamados “jampis“ obtenidos por preguntas
abiertas a los encuestados y por entrevistas informales a pobladores son los siguientes:
El “quisuar” un arbusto de cuyas hojas y flores se prepara una infusión que hace “brotar” las
verrugas.
La planta “patsa salvia”, una variedad de penca, se hierve en poca cantidad de agua y se
toma una copa tres veces al día. También puede ser hervida en latas o peroles para bañar al
paciente. Tiene la propiedad de hacer “brotar” las verrugas.
Para tonificar el paciente “débil” por la enfermedad, se hierve trigo, maíz blanco y caña de
azúcar, después de colarlo se agrega “vino oporto”, la dosis es tres vasos al día. Otra receta
es hervir la planta “huachua” con maíz blanco, azar a la brasa “caña criolla” y luego mezclar
ambos con agua hervida. Se da al paciente según su voluntad.
Los baños termomedicinales, en especial los que contienen abundante hierro y de elevada
temperatura son recomendados para hacer “brotar la verruga interna” y calmar los dolores
osteoarticulares.
XIII) ANEXOS
Obtención de muestras. Procedimiento de laboratorio. Ficha de envío y de investigación
clínico epidemiológica
ESTABLECIMIENTO : N° HIST.CLINICA:
NOMBRE DEL ENCUESTADOR: FECHA ENCUESTA: / /
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE:
EDAD : años meses SEXO: Masc. ( ) Femen. ( )
Gestante: : Si ( ) No ( ) FUR: / / Edad Gestacional: / /
Departamento: Provincia: Distrito: Localidad:
TIEMPO DE RESIDENCIA: OCUPACION: .............................................................
Viaje a localidades o comunidades vecinas durante 1998
Fecha de viaje / / Lugar : Tiempo permanencia:
Fecha de viaje / / Lugar : Tiempo permanencia:
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............°C P.A: / F.R.: Pulso: Peso: Kg
SIGNOS:
GENERALES: Si No Si No
Lúcido ( ) ( ) Estado general (B) (R) (M)
Orientado en tiempo ( ) ( ) Estado de nutrición (B) (R) (M)
Orientado en espacio ( ) ( ) Estado de Hidratación ( B ) ( R ) ( M )
Orientado en persona ( ) ( )
PIEL:
Palidez: ( ) Leve: ( ) Moderada : ( ) Severa: ( )
Petequias: ( ) Localización : ...........................................................
Equimosis: ( ) Localización : .........................................................
Lesiones eruptivas:
Nº LOCALIZACION (colocar el numero en el paréntesis)
Miliares Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Mulares Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Nodulares Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Observaciones: ............................................................................................................................. ....................
CABEZA:
Conjuntivas: Pálidas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Escleróticas: Ictericas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Inyección conjuntival ( )
Pupilas: CIRLA ( ) Otros: ......................................................................................
OSTEOMUSCULAR:
Tono muscular: ...................................................................................................
Míalgias:
Lumbar ( ) Dorsal ( ) Brazos ( ) Otros: ............................................
Muslos ( ) Pantorrillas ( ) Antebrazos ( )
Dolor articular
Hombro ( ) Codos ( ) Muñeca ( ) Otros : ............................................
Cadera ( ) Rodillas ( ) Tobillos ( )
Artritis: ............................................................................................................................. ..................
APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular: ...........................................................................
Soplos: ( )
Crepitantes ( )
Subcrepitantes ( )
Sibilantes ( )
Otros: ............................................................................................................................. .................................................
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos: ......................................................................................................
Soplos: .......................................................................................................................
Otros: ............................................................................................................................................... .................................
APARATO GASTROINTESTINAL:
Ruidos hidroaéreos: .........................................................................................................................................................
Hígado: ................................................................................................................................................ ............................
Bazo: ....................................................................................................................... .........................................................
Otros: .................................................................................................................................................................. ..............
GENITOURINARIO
Puntos renoureterales: .........................................
Percusión lumbar: .............................................................................
Edemas: ..................................................................................................................... ......................................................
Otros: ...................................................................................................................... ..........................................................
NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ..................................................................................................
Pares craneales: ............................................................................................................
Convulsiones: ( )
Babinsky: ( )
Signos meningeos: ....................................................................
ROT: ( )
Epidemiología de la Enfermedad de Carrión en el Perú 70
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Sensibilidad: ..............................................................
Signos de focalización: ..................................................
Otros: ............................................................................................................................. ..................................................
HOSPITALIZADO: a) Si ( ) b) No ( )
Fecha de hospitalización: / / Días de hospitalización:
CONDICION DE ALTA:
a) Curado ( ) c) Transferido ( ) e) Fallecido ( )
b) Mejorado ( ) d) Alta voluntaria ( )
EVOLUCION:
Temperatura
Hemoglobina
Hematocrito
Transfusiones (U)
Frotis
Hemocultivo (*)
Antibióticos
Penicilina ( )
Cloranfenicol( )
Rifampicina ( )
Ciprofloxacina( )
Eritromicina ( )
Cotrimoxazol ( )
Ceftriaxona ( )
Otros
(*) Indicar si se tomó muestra ya que el resultado del cultivo demora hasta 40 días
Grupo sanguíneo
Plaquetas
Hematies
TGO
TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina total
Urea
Glucosa
Creatinina
Leucocitos totales
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basófilos
Blastos
Aglutinaciones: Tífico “ O “
Tífico “ H “
Paratífico A
Paratífico B
Brucellas
APELLIDOS Y NOMBRES PARENT EDAD SEXO MUESTRA MUESTRA RESULT. RESULT. OBSERVACIONES O COMENTA RIOS
ESCO FROTIS CULTIVO FROTIS CULTIVO
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