Catalina Lavín

Josefina Bendersky
Clase 11 CIA 2017

POSICIÓN INICIAL DE TRATAMIENTO – CASOS CLÍNICOS

DRA. PAULINA BARRIENTOS

REPASO….
ü Determinantes anatómicos (ATM) y fisiológicos (neuromusculatura) de las relaciones mx-
mb
ü Soporte oclusal vs Estabilidad oclusal en céntrica. Soporte es la condición clínica de
contactos dentarios bilaterales, en cambio la estabilidad involucra la triada con el
componente neuromuscular, posición articular y oclusión.
ü MIC = RC(PAF) = PMC. Mi PIT puede ser MIC en un paciente dentado ideal. PMC va a ser
cuando dudo de poder llegar a esta posición articular, como en el desdentado total.
ü Manipulacion mandibular y deprogramación (pacificación). Lo hacemos para evaluar la
estabilidad oclusal, no el soporte. El soporte es una apreciación clínica.
ü Contacto prematuro, deslizamiento en céntrica
ü Referencia oclusal: estable vs inestable.

Pregunta: ¿Cómo se mide en el articulador la referencia oclusal? Es una apreciación clínica, se

mira al paciente y se ve si hay algún tope superior con inferior. No es necesario montarlo para ver
eso. La referencia oclusal me ayuda a saber si la DVO del paciente puede estar conservada. Sólo
se monta para determinar estabilidad oclusal y luego PIT.

PARA INICIAR NUESTRO TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN ORAL:

Cuando tomamos un paciente, hacemos el montaje, pacifique la neuromusculatura, manipule al

paciente, lo guie, hice un registro mx-mb, lo monte, veo si hay o no contactos prematuros,
deslizamiento en céntrica, etc. Recién ahí establezco mi PIT. Ojalá que el MIC del paciente
coincida con esta posición articular, para tener al paciente en esta posición estable,
reproducible, asintomática, etc. Si no tengo MIC estable mi PIT va a ser si o si RC. Una vez que
determino mi PIT, voy a poder evaluar la dimensión vertical de mi paciente (altura del tercio
inferior). El PIT, si el paciente es rehabilitado en MIC o en RC, no tiene nadas que ver con la DV.

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Josefina Bendersky
Clase 11 CIA 2017
Si yo mantengo la dimensión vertical
del paciente hablo de DVO. Pero si voy
a manipular, generalmente uno
recupera la dimensión vertical oclusal
del paciente, y ahí se habla de DVOT
(DVO terapéutica). Esto se puede hacer
con topes de resina, hacer maquetaje o
mock up, provisionalizar, hacer prótesis
de trabajo acrílica, etc.

Esta triada en céntrica nos va a

permitir primero decir que el paciente tiene estabilidad craneomandibular, y una vez que al
paciente lo tengo en esta posición ideal coincidente de sus contactos dentarios con esta posición
articular, voy a poder determinar en segundo lugar la DVOT.

POSICION INICIAL DE TRATAMIENTO (PIT)

Ø Posición mandibular con una relación estable con respecto al maxilar, con fines tanto
diagnósticos como terapéuticos, para brindar oclusiones funcionales y predecibles en el
tiempo.

Es en este momento de diagnóstico el que vamos a decidir con nuestro tutor cual será la posición
con la que voy a partir mi tratamiento.

Artículo de apoyo: “Tópicos de Odontología Integral” capítulo “Relación Céntrica, lo que

debe saber el odontólogo integral”.

Si yo tengo una relación mx-mb estable, significa que voy a tener una posición oclusal que va a
coincidir con la posición articular y muscular.

- Posición oclusal: MIC o PI (posición intercuspal) o OH (oclusión habitual) o OC (oclusión

céntrica). Todos los términos para referirse a una oclusión estable donde hay soporte
bilateral y tripoidismo en el arco.
- Posición articular: RCF (relación céntrica fisiológica) o RCA (relación céntrica adaptada)
o PAF (posición de adaptación funcional).
- Posición muscular de contacto PMC

La evidencia dice que sólo en un 10% de la población se tiene coincidencia del MIC con RC.

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Josefina Bendersky
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Ø Posición de máxima intercuspidación (MIC): Posición de la mandíbula en relación al
maxilar, donde se alcanza el mayor grado de contacto dentario en lo que se refiere a la
articulación dentaria, independiente de la posición condilar.

El MIC es una apreciación dentaria, y es lo que yo evalúo con el soporte oclusal. Si no tengo MIC,
no voy a tener estabilidad. Si no tengo soporte, no voy a tener estabilidad de inmediato. El MIC
es independiente de la condición muscular y de la condición articular.

OTRAS DEFINICIONES:

- Maximal Intercuspal Position: The complete intercuspation of the opposing teeth

indeoendent of condylar position, sometimes referred to as the best fit of the teeth
regardless of the condylar position.
- Centric Occlusion: The occlusion of opposing teeth when the mandible is in centric
relation. This may or may not coincide with the maximal intercuspal position.

Es interesante saber que en todos estos términos, como bien decía la definición anterior, son
independientes de la posición articular. Sin embargo, Oclusión Céntrica (OC) sí acuñe al hecho de
que es este MIC en coincidencia con RC. Todos los otros se refieren sólo al contacto dentario. OC
es lo ideal que yo podría tener en un paciente dentado joven.

En este paciente habiendo hecho el

estudio, montaje y todo, yo puedo
decir que tiene una oclusión
céntrica ya que su MIC coincidia con
la posición articular, por lo tanto,
en este caso el PIT del paciente es
MIC.

Esta otra paciente tiene algunas cosas, un diente un poco

oscuro, y en las fotos intraorales vemos un provisorio, piezas
un poco rotadas.

- Soporte oclusal: SI
- Estabilidad: no lo sé, tendría que manipularla.

Si veo que coincide su RC, que no hay ningún contacto

prematuro, está todo perfecto y coincide el MIC con la
posición articular, mi PIT será MIC. Esto ya que se que MIC
coincide con RC, que está estable articularmente estable con
la oclusión y la musculatura.

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Esta otra paciente llegó el año

pasado de la fundación sonrisas, y
acá ya vemos que hay una pérdida
dentaria.

Hay un tope anterior, y posterior

bilateral.

- Soporte oclusal: Si, disminuido

- Estabilidad: no lo sé, tengo de
deprogramar y evaluar si coincide su MIC
con la posición articular.

En el caso de que no coincidiera, que

tuviera contactos prematuros, hicimos los
ajustes necesarios e hicimos coincidir el
MIC con RC.

- PIT= MIC pero yo ya sé que está en armonía con la articulación.

¿QUÉ PASA CUANDO YA NO TENGO ESTE MIC ESTABLE?

Lo que va a determinar mi PIT va a ser la

articulación (RC).

Ø Relación Céntrica: Relación mx-mb, en la

cuál los cóndilos mandibulares articulan con
la porción más delgada y avascular del disco
en la posición mas anterior y superior, y se
encuentra en relación con la vertiente
posterior de la eminencia articular del
temporal, independiente del contacto
dentario.

Ya no se habla de posición más “medial”

porque es bien controversial, los polos nunca están mediales ambos.

Hoy en día hablamos también de Relación Céntrica Adaptada, RC Fisiológica, RC de Acomódo,

etc.

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Josefina Bendersky
Clase 11 CIA 2017
Esta paciente:

- Soporte oclusal: NO
- Estabilidad: NO. Igual se
hace el estudio, pero ya sabemos
que no tiene establidad.
- PIT: RC. No puede ser MIC
porque no hay tripoidismo. Si yo
hago ocluir estos dos modelos, se
“desamyan”.

Siempre en estos pacientes mi

PIT va a ser RC (adaptada,
fisiológica, etc).

Paciente joven, con una clase III

esqueletal leve, y se resistió a
hacer ortodoncia o cirugía
ortognática, por lo tanto hicimos
tratamiento en base a prótesis fija
y removible, para tratar de
devolver la funcionalidad al
sistema.

En la foto se ve al paciente en MIC (se sabe porque atrás hay topes posteriores).

- Soporte oclusal: NO. Para tener soporte necesito tripoidismo, y acá solo tenemos dos
topes posteriores bilaterales por lo que faltaría el tope anterior.
- Estabilidad oclusal: NO. Igual se monta y se hace todo para establecer una PIT.
- PIT: RC. Ojalá RC coincida con estos contactos posteriores, si no, tengo que hacer algún
ajuste.

Este paciente está mucho más dañado, es un

paciente un poco mayor.
- Soporte oclusal: NO
- Estabilidad: NO
- PIT: RC
-

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 Catalina Lavín
Josefina Bendersky
Clase 11 CIA 2017
Entonces cuando no tengo ni MIC ni RC, recurro a la PMC. Vamos a ocupar esta posición en
aquellos pacientes que dudamos de que podamos captar los cóndilos en su posición de bisagra
terminal. Son pacientes que han pasado por un
estadío de castración dentaria, por lo tanto tienen
una protrusión mandibular y es muy difícil volverlos
a colocar atrás. Son adultos mayores que han
perdido sus dientes en forma progresiva. Ojalá en
las manipulaciones que hagamos podamos llevarlos
un poco atrás pero no tenemos la certeza.

Ø Posición Muscular de Contacto: Posición que alcanza la mandíbula cuando se eleva

corta y rápidamente por una contracción isotónica y automática de los músculos
elevadores mandibulares desde la posición postural mandibular a lo largo de la
trayectoria habitual de cierre hasta encontrar el contacto entre ambas arcadas
dentarias.

¿Cómo logro los contactos dentarios entre ambas arcadas

en un desdentado total? Con los rodetes de altura.

Y además de eso vamos a manipular la dimensión

vertical.

Esto se da por el efecto de los músculos elevadores que

son principalmente:

- Masétero
- Fibras anteriores del Temporal y algunas de la
parte media
- Pterigoideo medial

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 Catalina Lavín
Josefina Bendersky
Clase 11 CIA 2017
Este es otro paciente adulto mayor, de
setenta y algo, que llega así, con un poco
de queilitis angular. Se ve bastante bien,
buen soporte. Sus prótesis estaban
desajustadas, pero estéticamente se veía
bastante bien.

Hicimos una ordenación dentaria para

probar. En este paciente que sólo tiene esas
dos piezas dentarias inferiores a un lado y
una al otro:

- Soporte oclusal: NO
- Estabilidad: NO
- Referencias oclusivas estables: NO
- Referencias oclusivas inestables: NO
- PIT: PMC (porque es un adulto mayor y dudo de poder captar la posición articular).

Una vez que la relación mx-mb estable PIT está definido, voy recién a evaluar la DVOT.

El elemento primario que define la DVO del paciente es el contacto dentario.

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA DVO

Debe existir una alteración en el tejido dentario necesariamente para que se altere la DVO.
Etiológicamente la causa primaria corresponde a la pérdida del soporte posterior. La pérdida de
la DVO no tiene que ver con la neuromusculatura, con que la articulación está sintomática, si no
que con la perdida de soporte posterior.

Entonces se tiene que haber inducido un daño en los dientes, o extracciones, o bruxismo o una
amelogénesis impefecta, o bulimia, para perder la DVO.

CAUSAS PRINCIPALES:

• Anomalías congénitas: Amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta. Hipoplasias

NO.
• Habitos parafuncionales: bruxismo, morder objetos.
• Abrasión: cerámicas
• Erosión: cítricos, sodas, reflujo gastroesofágico, bulimia
• Pérdida de soporte posterior: pérdida de dientes por caries y/o periodontitis,
migraciones, interferencias, planos inclinados

¿CÓMO DETERMINO LA PIT?

Hay 4 variables que se deben evaluar en el paciente para determinar PIT:

- Relación oclusiva, si hay estabilidad oclusal

- Condición DVO (conservada o alterada)
- Sintomatología articular – muscular
- Estabilidad SE

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TABLA RESUMEN :

1. MIC = PIT
Relación oclusiva Condición DVO: Sintomatología Estabilidad SE
estable conservada articular-muscular: presente
(contactos (determinada por ausente
simétricos, contactos
bilaterales, buen dentarios)
soporte)

2. RC = PIT
Relación oclusiva Condición DVO: Sintomatología Estabilidad SE
inestable (no alterada articular-muscular: ausente
tengo un buen ausente o presente
soporte)

3. PMC = PIT
Relación oclusiva Condición DVO: Sintomatología Estabilidad SE
ausente alterada articular-muscular: ausente
ausente o presente

CUADRO RESUMEN :

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PMC=MIC

PMC= RC

PT= PMC

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PACIENTE:

• Paciente joven
• Llegó para hacerse una PPR
• Optamos por PIT = MIC:
o tenía referencias oclusivas estables
o no era una rehabilitación extensa
o no había trastorno temporomandibular

PACIENTE:

• Optamos por PIT = RC

o Habían referencias oclusivas inestables (no habían contactos posteriores)
o Era una rehabilitación más extensa, donde había que rehabilitar todo el soporte
posterior de extremo libre
o Tenía subluxación

PACIENTE:

• Optamos por PIT = PMC

o No hay referencias oclusivas

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POSICIÓN INICIAL DE TRATAMIENTO EN DESDENTADO PARCIAL

•Gran cantidad de dientes

MIC •Oclusión estable

•DVO conservada
•ATM sana / adaptada

RC + •Gran mutilación dentaria

•Inestabilidad oclusal

DVOT
•DVO alterada francamente
•TTM
o

Acá tengo que establecer RC como PIT y muchas

veces determinar una nueva DVO terapéutica, ya
que cuando hay paciente en que está disminuida
tengo que recuperarla.

¿CÓMO OBTENGO LA DVO TERAPÉUTICA?

La obtengo mediante una fórmula matemática, pero cuando hago esta resta, tengo que revisarlo
clínicamente.

DVP-DVO= EIF

• La DVP (o DVR) está determinada por el tono de la neuromusculatura cuando los dientes
no están en contacto.
• Para calcular la DVO, le restamos a la DVP el EIF (el cual está entre 1-4mm, la doctora
siempre le resta 2 o 3 mm), y ahí yo podría calcular una DVO aproximada.
• La posición muscular cuando medimos la DVP se llama PPM (posición postural mandibular)
• EIF=ELI=FWS (distintos nombres para el mismo concepto)

Sumada a esta resta que yo hago, tengo otros parámetros para evaluar la DVO:

MÉTODOS PARA EVALUAR LA DVO

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CONCEPCIÓN:

a. FISIOLÓGICOS: fonéticos, deglución, confort (si el paciente se siente estable)

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§ El sonido clave para determinar la DVO es la “s”, le pedimos que cuente
del 60 al 70.
• Cuando el paciente lleva la lengua hacia delante y trata de cerrar
un espacio à DVO AUMENTADA. Es “thethoso”, se le escapa el
aire, por lo que la S va a ser una Z.
• Cuando suena como silbado (sibilante), los dientes están
contactando todo el rato à LA DVO ESTA DISMINUIDA
• Lo normal es que cuando yo diga la s, los bordes incisales se
separen 1 mm.

b. ESTÉTICOS: proporciones y medidas faciales, contorno labial, competencia labial,

que los labios no estén hacia delante, que las comisuras no estén hacia abajo,
hacia a examen de perfil, que el surco nasogeniano no esté tan marcado, quelitis
angular, tensión de la piel, evaluación de la sonrisa.

c. RADIOLÓGICOS: telerradiografía de perfil, cefalometría à GOLD STANDARD, pero

no lo hacemos habitualmente

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU OBJETIVIDAD:

a. OBJETIVOS
• Proporciones y medidas faciales
• Radiografías (cefalometría)
• EMG
b. SUBJETIVOS
• Análisis del perfil
• Evaluación de la sonrisa
• Métodos fonéticos

• Métodos de la PPM -2mm (deglución)
• Confort o propiocepción consciente

MÉTODO CRANEOMÉTRICO
• Validado en Chile, publicado el
2012 


• Craneómetro de Knebelman. 


• Utiliza la distancia entre el

tragus y el ángulo externo
del ojo para establecer
DVO o distancia entre
subnasal y 
mentón. 


• Mayor coincidencia en lado

derecho, es más exacto
para predecir la DVO.

• No lo tenemos en la clínica.

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POR LO TANTO, DVOT TIENE QUE SER UNA SUMA ENTRE:

PARÁMETROS PARÁMETROS PARÁMETROS

FUNCIONALES ESTÉTICOS CEFALOMÉTRICOS

1. Parámetros funcionales: sonido, deglución, etc.

2. Parámetros estéticos: si se ve bonita la paciente, el cierre pasivo (que cuando el
paciente cierre no veamos estos músculos mentonianos con hoyitos)
3. Parámetros cefalométricos: gold standard

¿CÓMO TRANSFERIMOS UNA DVOT?

• Wax up/mock up/ set up

• Provisorios
• Protesis removibe de trabajo

Luego evaluo DVOT en boca y defino terapéutica definitiva: Restauradora, PF o PR.

Por lo tanto, una vez que yo hago esta etapa de prueba para ver mi DVO, yo recién ahí paso a mi
fase restauradora, no veo mi DVO una vez que pongo las coronas.

PACIENTE:

• Paciente sin soporte posterior

• Inestable oclusalmente
• Como una posición viciada de prognatismo
mandibular, solo con un deprogramador
(usándolo 3 meses 24/7), logramos
reposicionar; ir aumentando la DVO, ya que
tenía mucha atrición en las piezas anteriores
(debido a que no están acostumbradas a recibir
cargas, se sobrecargan y perdemos DVO)
• Pudimos retruir la mandibula un poco.
• Primero reposicionamos la mandibula,
establecemos PIT en RC, provisionalisamos, y
después vamos a la etapa fija definitiva.

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DVOT

• La recuperación de DVO es un procedimiento seguro y predecible

• No existe un método único para definir cuánto debo recuperar, hago la resta pero
después voy revisando con los parámetros estéticos y fonéticos.
• Área de confort 5 mm: se refiere a que el paciente puede acostumbrarse a que le
aumenten la DVO hasta 5 mm. Sobre 5 mm cuesta que tenga adaptación funcional.
• Signos y síntomas son autolimitantes
• Siempre rehabilitación fija es mejor que removible para la estabilidad mx-mb
o Porque el acrílico se gasta más que la cerámica.
§ Después de un tiempo se van gastando las caras oclusales y quedan más
planas

*Artículo: “Safety of increasing vertical dimensión of occlusion: a sistematic review” de Jaafar

Abduo

“No existe estética posible si no existe la resolución de problemas de

salud y función” – Dr. Rodrigo Iriarte

No solo hay que buscar hacer cosas bonitas, sino hay que buscar la funcionalidad, la estabilidad
del sistema, tratar las caries, las infecciones, la perio, la endo, estabilizar la salud del paciente,
dejar una buena DVO, y luego de eso ver la estética. Primero SIEMPRE va la función.

Encuesta: ¿Qué espera el paciente de su doctor?

1. Ser querido por su doctor

2. Entender lo que le pasa
3. Querer sanarse

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN ORAL

MEJORAR
SALUD FUNCIÓN ESTÉTICA CALIDAD DE
VIDA

EL DIAGNOSTICO SIEMPRE TENEMOS QUE HACERLO A TODOS LOS NIVELES:

1. Sistémico
2. Esqueletal
3. TM
4. Oclusal: el más importante
5. Periodontal

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6. Dentario
7. Endodontico

NIVEL OCLUSAL

• Objetivos

o Estabilidad maxilomandibular: es la más importante y el principio fundamental

de nuestra terapéutica. 


o Mantener o Recuperar DVO. 


o Soporte oclusal. 


o Devolver Plano oclusal. 


o Programar esquemas desoclusivos. 


o Contactos oclusales. 


CONCLUSIÓN

• La pérdida de las piezas dentarias desestabilizan al sistema desde un punto de vista

oclusal, articular y muscular

• Los pacientes desdentados parciales con referencia oclusiva estable pueden tener un MIS
y DVO conservada para el tratamiento rehabilitador. 


• La determinación de una adecuada Posición Inicial de Tratamiento y una DVO del

paciente es un factor decisivo en el éxito de tratamiento rehabilitador por la estabilidad
máxilo mandibular que ambas entregan.

“Once you stop learning you start dying” – Albert Einstein

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