Guia Practica Cirugia Actualizada Con MBE 2014

Pauta Práctica Cirugía Dr.
Tito Grágeda Soto
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Pauta Práctica Cirugía Dr. Tito Grágeda Soto
ROTACIÓN DE CIRUGIA HOSPITAL ELISABETH SETON

CAJA PETROLERA DE SALUD
REVISADO 30/JUNIO/2011
DOCENTE: Dr. Tito Grágeda Soto
INSTRUCCIONES PARA LOS ESTUDIANTES

1. La asistencia a las clases prácticas es obligatoria.
2. El horario de ingreso es a las 7:30 a.m.
3. El estudiante debe estar siempre presentable (sin tenis) contar con el material de trabajo necesario: estetoscopio,
tensiómetro, termómetro; además de marcadores de agua y un borrador (grupal).
4. Deberá portar su identificación tanto en el guardapolvo como en la ropa quirúrgica.
5. Los jueves los estudiantes que no estén en quirófano, deben asistir a la visita de medicina en el auditorio a las 09:00.
6. Los viernes a las 08:00 es la visita de Cirugía en el auditorio, asistencia controlada.
7. El estudiante consultará la tabla de cirugías programadas un día antes y deberá estudiar la anatomía, fisiopatología y técnica
quirúrgica de los procedimientos a ser realizados.
8. Ingresar a sala de quirófano con una anticipación de 10 minutos, hacer el llenado respectivo de la hoja de protocolo
operatorio y hoja de patología cuando corresponda.
9. Prestar atención durante el tiempo operatorio y redactar las indicaciones postoperatorias del paciente con la guía del
docente.
10. En quirófano no interrumpir la circulación del personal ni aglomerarse en la zona blanca.
11. Realizar historias clínicas y la evolución de los pacientes de los cuales se asistió a su cirugía, las cuales se presentarán cada
viernes.
12. Los estudiantes asistirán de 12 a 1 de la tarde de lunes a viernes según los grupos asignados a la consulta externa.
13. El estudiante conoce cuales son los exámenes que se realiza a todo paciente preoperatorio y realiza el control de los
pacientes en el postoperatorio.
14. Al estudiante le será asignado un tema de exposición que tendrá una duración de 25 minutos y 5 minutos de preguntas.
15. Deberá presentar su trabajo impreso y en CD de su tema de exposición.
16. En premio a su dedicación se le facilita el ID y PASSWORD del HINARI, la biblioteca virtual más grande.
17. A cada estudiante se le asignara un artículo de una revista internacional importante que deberá traducir y además
presentar un resumen.
18. Cada estudiante debe traer un cuaderno de apuntes tanto para cirugías e historias clínicas
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Técnicas a ser empleadas dentro el proceso enseñanza aprendizaje
CONSTRUCCION DEL CONOCIMIENTO

COMPETENCIAS Y HABILIDADES EN CIRUGIA
MODELAJE
SALTO TRIPLE, que consta de:
PRIMERO: tiempo de conocimientos previos
SEGUNDO: se dividen en grupos y se investiga en la biblioteca de la CPS, Universidad Católica y el Internet
TERCERO: un representante al azar de cada grupo disertará el tema indagado.
ESTUDIOS BASICOS SOLICITADOS
- En pacientes menores de 40 años es suficiente con:
H Hemograma
U Urea y creatinina
G Glicemia
O Orina Parcial
P Tiempo Protrombina
En pacientes mayores de 40 años se solicita: HUGOP + Electrocardiograma (EKG) + Radiografía de Tórax

Estudios de acuerdo a la patología:
Perfil hepático Perfil tiroideo Perfil lipídico
completo completo completo Gasometría arterial
Bilirrubina: total,
directa e indirecta Triyodotironina T3 HDL: Lipoproteína de alta densid Ph
GPT: Transaminasa Presión parcial de
glutámico pirúvica Tetrayodotironina T4 LDL: Lipoproteína de baja densid oxígeno
TSH: Hormona
GOT: Transaminasa estimulante de la VLDL: Lipoproteína de muy Presión parcial de dióxido
glutámico oxalacética tiroides TSH densidad de carbono
Fosfatasa alcalina T4 Libre Triglicéridos Saturación de oxígeno
Colesterol total Bicarbonato
Exceso Base
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Otros
En angina Creatinfosfokinasa y troponinas
En diabetes Glicemia, hemoglobina glicosilada
En pancreatitis Amilasemia
INFORMACION BASICA UTIL EN LA SEGURIDAD SOCIAL

La Matricula representa la fecha de nacimiento del paciente y se diferencia por el sexo:
Ejemplo:
MATRÍCULA: AÑO MES DÍA
F 85 51 13
M 85 01 13
Para mujeres se utiliza el digito “5”
Para varones se utiliza el digito “0”
Femenino Masculino
Año Mes Día Año Mes Día
87 Ene 51 27 87 Ene 01 27
Feb. 52 Feb. 02
Mar. 53 Mar. 03
Abr. 54 Abr. 04
May. 55 May. 05
Jun. 56 Jun. 06
Jul. 57 Jul. 07
Ago. 58 Ago. 08
Sep. 59 Sep. 09
Oct. 60 Oct. 10
Nov. 61 Nov. 11
Dic. 62 Dic. 12
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Las Órdenes Médicas

En el momento de redactar las órdenes médicas en un paciente postoperado, el estudiante adquiere la habilidad de ejecutar las
mismas con criterio y conocimiento, esto respaldado con la incorporación de nuevos conocimientos o con el reacomodo de
esquemas mentales previamente incorporados.
Son conceptos y conocimientos básicos con los que tiene que contar un estudiante de cuarto año. En este proceso pone en
marcha sus competencias y habilidades actitudinales, cognitivas y procedimentales.
Se considera un esquema básico, que es susceptible de mejorarlo y le permite al estudiante recordarlo con facilidad. Cada uno
de los puntos es un momento de recordar y aprender en forma dinámica y actualizada con respaldo bibliográfico serio.
1.- Dieta Hídrica – Liquida – Blanda – Corriente – Diabética - Otras
2.- Actitud Reposo Absoluto-Relativo-posiciones especiales.
3.- Soluciones Cristaloides/Coloides Líquidos corporales Requerimientos básales.
4.- Antibióticos Cefalosporinas, quinolonas y otros y el criterio
5.- Antihemeticos, metoclopramida, Ondasetron,
6.- Bloqueadores H2/ IBP Ranitidina, omeprazol, pantoprazol, etc.
7.- Analgésicos Klosidol, opiáceos, aines
8.- Control de signos vitales
Uso Racional de los antibióticos en cirugía

Criterio Profiláctico.- La profilaxis antibiótica es la administración de un antibiótico o una combinación de antibióticos a un
paciente asintomático y próximo a ser intervenido quirúrgicamente. Lo que hace el antibiótico es tratar de prevenir el desarr ollo
de una infección, específicamente del sitio operatorio. Se prescriben según la condición general del paciente y el tipo de
procedimiento quirúrgico, de acuerdo con las guías y protocolos correspondientes.
Criterio Terapéutico.- Se emplean los antibióticos como tratamiento de alguna patología, es decir en pacientes sintomáticos.
QUINOLONAS
Definición: son agentes antimicrobianos que afectan el metabolismo del ácido nucleico, inactivan la DNA girasa y la
topoisomerasa IV, interfiriendo con la replicación del DNA
Las quinolonas son un grupo de antibióticos de amplio espectro. La mayoría de las quinolonas usadas en la clínica son del grupo
de las fluorquinolonas, caracterizadas por tener un grupo fluoruro en el anillo central, normalmente en posición 6. Actualment e
existen cuatro generaciones de quinolonas como antibióticos, entre los que se pueden encontrar como conocidos exponentes,
ácido nalidíxico, ciprofloxacino, oxiflacino, moxiflacino y levofloxacino.
Clasificación de las quinolonas:

Primera generación: ácido nalidíxico, cinoxacina, ácido pipemídico
Segunda generación: enoxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, norfloxacina, amifloxacina, lomefloxacina, levofloxacina.
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Tercera generación: sparfloxacina, tosufloxacina, gatifloxacina.
Cuarta generación: Trovafloxacina, clinafloxacina, moxifloxacina.
Cobertura: Excelente contra:

- Enterobacterias
- Bacilos cocos Graam (-) como gonorrea y meningitis
- Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus
- Menos activa contra anaerobios
Indicaciones:
- Infección del tracto urinario alta y baja con y sin complicación
- Infecciones gastrointestinales (diarreas, Escherichia coli, Shigellas y Salmonella typha
- Enfermedades de transmisión sexual (gonococos y chancro)
Efectos en niños: No se recomienda en niños y mujeres embarazadas porque produce aumento transitorio de las transaminasas,
leucopenia, hematuria, falla renal aguda.
En niños sólo esta aprobado el uso de Acido nalidíxico porque es una quinolona de baja potencia.
Las otras fluoroquinolonas sólo se usan en caso de infecciones severas y multiresistentes de tracto urinario o respiratorio. En
niños menores de 18 años no se recomienda por que afecta los núcleos de crecimiento
MEDICAMENTO PRESENTACION VIA DE ADM. COBERTURA

Acido nalidixico Tabletas y suspensión Oral Cistitis
Ciprofloxacino Tabletas y suspensión Oral Niños: fibrosis quistica con
Solución para infusión infección aguda, infección del
endovenosa Intravenosa tracto urinario multiresistente
Norfloxacina Tabletas Oral
Ofloxacina Tabletas Oral
Ampollas Intravenosa
Pefloxacina Ampollas Intravenosa
Fleroxacina Tabletas Oral
Ampollas Intravenosa
Levofloxacina Tabletas(levaquin) Oral Bactericida, Infecciones
Ampollas(tabanic) intravenosa respiratorias altas y bajas,
infecciones de piel, tracto
urinario y óseas
Moxifloxacina Comprimidos ampollas Oral Bacterias resistentes
intravenosa betalactamicos y macrolidos
Gatifloxacina Tabletas Oral
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CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas son antibióticos beta-lactamicos con núcleo de ácido 7 aminocefalosporanico , su característica
principal es el anilllo beta lactam; el anillo intacto es esencial para su actividad. Son similares a las penicilinas, pero
más estable ante muchas B lactamasas bacterianas y por tanto tienen un espectro de actividad más amplio.
Mecanismo de Acción:
 Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana.- Bloquean la síntesis de peptidoglican en la pared celular al

interactuar con la transpeptidasa , por lo que la célula muere. Participan las autolisinas y alteración de la
morfogénesis de la pared celular.
 Los antibióticos beta lactamicos eliminan las células bacterianas solo cuando se encuentran en proceso de
crecimiento activo y síntesis de la pared celular.
Espectro de acción: Todas las cefalosporinas son bactericidas, es decir que provocan lisis y muerte de
microorganismos.
Las cefalosporinas pueden clasificarse en cuatro grupos importantes o generaciones, dependiendo principalmente de
su espectro de actividad antimicrobiana.
Generaciones de cefalosporinas Espectro Útil

Primera generación  Bacterias gram (+) como neumococos,
 Cefazolina (ANCEF-ZOLICEF) estreptococos, estafilococos
 Cefalexina (KEFLEX)  Actividad limitada contra Gram (-) como Proteus
 Cefadroxilo (DURACEF) mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae
 Cefradina (VELOSEF)
 Cefalotina
 Cefapirina
 Cefprofilo
Segunda generación  Mayor acción contra gram (-) como E. coli,
 Cefuroxima (ZINACEF) Klebsiella, Proteus, H. inluenzae, M. catarrhalis.
 Cefuroxima, acetilo (CEFTIN) No es tan activo contra microorganismos gram
 Cefprozilo (CEFZIL) (+) como las de primera generación.
 Cefmetazol (ZEFAZONE)
 Loracarbef (LORABID)
 Cefaclor (CECLOR)
 Cefamandol (MANDOL)
 Cefonicida (MONOCID)
 Ceforanida
 Cefoxitina (MEFOXITIN)
 Cefotetan (CEFOTAN)
Tercera generación  Mayor cobertura de gram (-) como P.
 Cefotaxima (CLAFORAN) aeuriginosa, Serratia, N. gonorrhoeae;
 Ceftriaxona (ROCEPHIN)  Su actividad contra S. Aureus, S. Neumoniae y S.
 Cefdinir(OMNICEF) pyogenes es similar a las de primera generación.
 Cefditoren pivoxilo(SPECTRACEF)  Su actividad contra especies de Bacteroides es
 Ceftibuten (CEDAX) menos que la de cefoxitina y cefotetán
 Cefpodoxima.proxetilo(VANTIN)
 Ceftizoxima (CEFIZOX)
 Cefoperazona (CEFOBID)
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 Ceftazidima(FORTAZ)
 Cefixima (SUPRAX) Activa contra Pseudomonas
 Moxalactam
Cuarta generación  Similar a las de tercera generación, pero más
 Cefepina (MAXIPINE) resistente a algunas B lactamasas
 Cefpiroma (CEDEXIME)
 Cefpiramide
 Cefozopran
 Cefoselis (FK 037)
 DQ-2556
Quinta Generación  Activa frente a S. aureus como estafilococos
 Ceftaroline coagulasa negativos, sensible y resistente a
 Ceftobiprole meticillina, cepas resistentes a vancomicina. Su
espectro es similar al de las cefalosporinas de
cuarta generación (cefepima, cefpiroma), muy
activo frente a E. coli y K. pneumoniae no
productores de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE), P. mirabilis, H. Influenzae, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae y M.catarrhalis.
Generación Parenterales Orales
Primera  Cefalotina  Cefalexina

 Cefazolina  Cefadroxilo
 Cefradina  Cefradina
 Cefapirina
Segunda  Cefamandol  Loracarbef
 Cefonicid  Cefaclor
 Cefoxitina  Cefuroxime
 Cefuroxima axetil
 Cefotetan  Cefprozil
 Cefmetazole
 Ceforanide
 Ceforinida
Tercera  Ceftazidime  Cefixime
 Cefotaxime  Ceftibuten
 Ceftriaxone  Cefdinir
 Ceftizoxime  Cefpodoxima
 Cefoperazone proxetil
 Moxalactam
 Cefmenoxime
Cuarta  Cefepime
 Cefpirone
 Cefpiramide
 Cefozopran
 E 1100
 FK 037
 DQ-2556
Quinta  Ceftaroline
 Ceftobiprole
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1ª Generación Indicaciones Dosis Reacciones adversas Precaución Contraindicación Presentación

Cefazolina Infecciones de tracto Adulto: 1-2 gr TID Trastornos GI, nauseas, Hipersensibilidad a Hipersensibilidad Frasco -
(ANCEF- respiratorio Niño:20 mg/kg/d vómitos, diarrea, penicilinas. a cefalosporinas. ampolla de
ZOLICEF) Infecciones del tracto TID hipersensibilidad, Disminuir dosis en Niños <1 mes 0.25, 0.5 y 1
genitourinario sobreinfección por presencia de gr.
Infecciones microorganismos no Insuficiencia renal grave
otorrinolaringológicas susceptibles (cándida,
Infecciones de la piel y tejido seudomonas)
blando, biliar, osteoarticular Alergias medicamentosas
Septicemia Riesgo de colitis
Endocarditis pseudomembranosa.
Profilaxis en cirugía Flebitis en sitio de
contaminada o infección de inyección.
herida quirúrgica con riesgo
importante.
Cefalexina Infecciones de tracto Adultos 1-4 gr Trastornos GI, nauseas, Hipersensibilidad a Hipersensibilidad Cápsulas de
(KEFLEX) respiratorio QID Niños 25-50 vómitos, diarrea, dolor penicilinas. a betalactamicos. 250 y 500 mg.
Infecciones del tracto mg/kg/d c/6-12 hr abdominal, dispepsia, Hipersensibilidad a Suspensión
genitourinario gastritis e ictericia cefalosporinas. 125 y 250
Infecciones de la piel y tejido Hipersensibilidad, rash, Altera la flora del colon. mg/5ml.
blando urticaria, Sd de Stevens – Administrar con cuidado Granulado
Infecciones osteoarticulares Jhonson, anemia en IR para jarabe
hemolítica, eosinofilica, 250 mg/5ml.
neutropenia, Tabletas de
trombocitopenia. 500 mg
Cefadroxilo Infecciones de tracto Adultos 1-2 gr BID Trastornos GI, nauseas, Hipersensibilidad a Hipersensibilidad Cápsulas de
(DURACEF) respiratorio Niños 30-50 vómitos, diarrea, penicilinas. a cefalosporinas. 500 mg.
Infecciones del tracto mg/kg/d BID hipersensibilidad, En IRG reducir dosis Niños <1 mes Suspensión de
genitourinario sobreinfección por 125 y 250
Infecciones de la piel y tejido microorganismos no mg/5ml.
blando susceptibles (cándida, Frasco
seudomonas) ampolla de
Nefrotoxicidad 0.25, 0.5 y 1gr
(proteinuria y hematuria)
Cefradina Infecciones de tracto Adultos 2-4 gr c/4 Trastornos GI, nauseas, Hipersensibilidad a Hipersensibilidad Cápsulas de
(VELOSEF) respiratorio hr IM-IV vómitos, diarrea, penicilinas. a cefalosporinas. 250 y 500 mg.
Infecciones del tracto Niños 25-50 reacciones dermatológicas En IRG reducir dosis Niños <1 mes Suspensión
genitourinario mg/kg/d QID, IV, por hipersensibilidad, 125 y 250
Infecciones IM, VO sobreinfección por mg/5ml.
otorrinolaringológicas microorganismos no Tabletas de 1
Infecciones de la piel y tejido susceptibles (cándida, gr.
blando seudomonas) Frasco -
Infecciones osteoarticulares ampolla de
0.25, 0.5 y 1
gr.
Cefalotina Profilaxis de infecciones Adultos 0.5-1 gr Calambres, dolor, Hipersensibilidad a Evaluar riesgo Frasco -
(CEFACICILINA perioperatorias c/4-6 hr. distención abdominal, cefalosporinas. beneficio en ampolla de 1
, KEFLIN) Infecciones del tracto Niños 80-160 diarrea grave, fiebre, Hipersensibilidad a pacientes con gr.
genitourinario mg/kg/d c/4-6 hr. náuseas o vómitos, penicilinas. antecedentes de Frasco - vial
Neumonía producida cansancio no habitual. enfermedad con 1 gr.
S.aureus, S BH, S. Hipersensibilidad: Rush hemorrágicas,
neumoniae, septicemia por cutáneo, prurito, edema, gastrointestinal,
Klebsiella. P. mirabilis,S. enrojecimiento. disfunción
aureus hepática renal.
Infecciones de la piel y tejido
blando
Cefapirina Infecciones de tracto Adultos, 0.5-1 Alteraciones GI ,diarrea, Riguroso control clínico Hipersensibilidad Frasco-
(METRICURE) respiratorio g/6 horas náuseas, vómitos a los pacientes con a cefalosporinas. ampolla de
Infecciones del tracto Alteraciones alérgicas historial de colitis Hipersensibilidad 500 mg
genitourinario Niños, IM o IV: (erupciones ulcerosa, Enf Crohn o a penicilinas.
Infecciones 10-20 mg/kg/6 exantemáticas, prurito, colitis
otorrinolaringológicas horas. fiebre, eosinofilia) pseudomembranosa.
Infecciones de la piel y tejido Ajustar dosis en
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blando, osteoarticulares pacientes con con IR

Cefuroxima Infecciones de las vías Adultos 750-1500 Reacciones de En pacientes que hayan Antecedentes a Tabletas de
(ZINACEF) respiratorias: bronquitis mg IV/CM TID hipersensibilidad, rash tenido reacción reacciones 250 y 500 mg.
Cefuroxima, aguda y crónica, 250-500 mg TID cutáneo, urticaria, prurito, anafiláctica a penicilina. alérgicas a Suspensión de
acetilo bronquiectasia infectada, fiebre por droga. Con precaución durante cefalosporinas. 125 mg/5ml.
(CEFTIN) neumonía bacteriana, Niños 250-500 los primeros meses de Puede presentar Ampollas de
abscesos pulmonares mg/kg/d BID VO embarazo y en la reacción cruzada 750 mg.
Infecciones de oído, nariz, 50-100 mg/kg/d lactancia en pacientes con
garganta IV c/6-8 hr antecedentes de
Infecciones de tejido alergia a las
blando: erisipela Infecciones penicilinas.
de heridas Infecciones de En pacientes con
huesos y articulaciones: IR ajustar dosis
osteomielitis, y artritis
séptica
Infecciones ginecológicas y
obstétricas, septicemia,
meningitis, peritonitis,
Cefprozilo Infecciones de las vías Adultos: 250-500 Alteraciones GI, diarrea, Precaución durante el Hipersensibilidad Tabletas 500
(CEFZIL – respiratorias superiores, mg qd o BID náusea , vómito, dolor embarazo y en la a cefalosporinas mg.
PROCEF) incluyendo faringitis, abdominal . lactancia Suspensión de
amigdalitis, sinusitis y otitis Niños: 15 mg/ kg/ Aumento de enzimas 250 mg/5ml.
media. dosis BID hepáticas, ictericia
Infecciones de las vías colestásica
respiratorias inferiores, Hipersensibilidad,
incluyendo bronquitis y exantema, urticaria
neumonía. mareos , cefalea,
Infecciones de piel y anexos. nerviosismo, insomnio,
confusión y somnolencia
Cefmetazol Actinomicosis, gonorrea Adultos: 0.5-1 Toxicidad local Riguroso control Hipersensibilidad Inyectable 1 a
(ZEFAZONE) Infecciones abdominales, g/12 hr. IM ó IV alteraciones alérgicas pacientes con historial a cefalosporinas 2 g en polvo
biliares, Niños: 12.5-50 erupciones exantemáticas, de colitis ulcerosa,
Infecciones cutáneas y de mg/kg/12 hrs prurito, enteritis regional o
tejidos blandos fiebre, eosinofilia colitis asociada a
Infecciones genitourinarias, Alteración GI, diarrea, antibióticos.
Infecciones óseas, náuseas, vómitos. En pacientes con IR
Quemaduras En ciertos casos pueden ajustar dosis al grado de
Infecciones respiratorias, producirse episodios funcionalismo renal.
septicemia, uretritis hipoprotrombinémicos,
gonocócica. eventualmente
Profilaxis de infecciones acompañados de
perioperatorias. hemorragias.
Loracarbef Infecciones respiratorias Adultos y Alteraciones GI: Dolor Sólo si es absolutamente Hipersensibilidad Suspensión:
(LORABID) altas y bajas como bronquitis mayores de 13 abdominal, ictericia necesario a mujeres a cefalosporinas 100 y 200
bacteriana aguda, años: 200 mg colestásica, diarrea, embarazadas. mg/5 ml
exacerbaciones agudas de cada 12 horas náusea, colitis Con cautela al
bronquitis crónica, pseudomembranosa y administrar a mujeres
neumonía. Niños de 6 meses vómito. que estén dando de
Infecciones a 12 años: 15 Hematológicas: Eosinofilia; lactar.
otorrinolaringológicas mg/kg/día aumento del TP;
Faringitis y amigdalitis. administrados en leucopenia y
Infecciones genitourinarias dosis divididas trombocitopenia.
no complicadas. cada 12 horas. Hipersensibilidad:exantem
Pielonefritis no complicada. as cutáneos urticaria,
Infecciones de la piel y prurito y eritema
tejidos blandos multiforme.
Cefalea.
Cefaclor Otitis media, Sinusitis aguda Adultos 250-500 Anafilaxia. Sólo si es absolutamente Hipersensibilidad Cápsulas de
(CECLOR) y crónica mg TID Alteraciones GI, Ictericia, necesario a mujeres a cefalosporinas 250, 500 mg.
Infecciones del tracto Niños 20-40 diarrea, náusea, colitis embarazadas. Suspensión de
respiratorio inferior, mg/kg/d BID o TID seudomembranosa, Con cautela al 125 y 250
incluyendo bronquitis aguda, vómito. administrar a mujeres mg/5ml.
exacerbaciones agudas de Hematológicas: que estén dando de Tabletas LP de
bronquitis crónica y Agranulocitosis, lactar. 500 mg.
neumonía. eosinofilia, anemia
Infecciones del tracto hemolítica, neutropenia,
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respiratorio superior como trombocitopenia.
faringitis y amigdalitis Alteraciones Renales:
Infecciones del aparato Nefritis intersticial,
urinario alteración de las pruebas
Infecciones de la piel y tejido de función renal.
blando Dermatológicas: Eritema,
hipersensibilidad, prurito,
rush cutánea, Sd. Stevens-
Johnson
Angioedema, artralgia,
artritis, fiebre, moniliasis.
Cefamandol Infecciones respiratorias, Adultos 0.5-1 gr Hemorragias, prolongación Pacientes con colitis Hipersensibilidad Frasco -
(MANDOL peritonitis, endometriosis, c/4-8 hr TP, reducción de ulcerativa a cefalosporinas. ampolla de
MOXAM absceso pélvico Niños 50-100 producción de vit K, dolor Hipersensibilidad 0.5, 1 y 2 gr.
DIFENAL) Infecciones de la pie mg/kg/d c/4-8 hr local , flebitis, diarrea a penicilinas.
Infecciones genitourinarias (En infecciones nauseas, vómitos, Colitis ulcerativa,
Septicemia, severas 150 anorexia, colitis enteritis regional,
mg/kg/d) pseudomenbranosa, embarazo,
urticaria, angioedema, trastornos
candidiasis sanguíneos
Cefonicida Infección respiratoria Adultos IM/IV.: 1 Trombocitosis, eosinofilia, Ajustar dosis en IR Hipersensibilidad Frasco -
(MONOCID) Infecciones urinarias g/24 h. leucopenia y aumento de Se excreta en leche a cefalosporinas. ampolla de
Infecciones de la piel y Niños > 2 años: 50 enzimas hepáticas y BUN, materna en baja 0.5, 1 y 2 gr
tejido blando, osteoarticular mg/kg/día, máx. 2 fiebre, exantema, eritema, concentración.
Septicemia no complicada. g/24 h. anafilaxia. Vía IM: dolor y
Profilaxis quirúrgica. quemazón local. Vía IV:
flebitis.
Ceforanida Infecciones respiratorias, del Adultos 500,000- Alteraciones GI, sangrado Alteraciones de la Hipersensibilidad
oído, de la piel, infecciones 1000,000 mg GI mareos, vómitos, función renal o hepática a cefalosporinas.
urinarias C/12Hr IV, IM anorexia, disnea, dolor
Profilaxis de infecciones Niños: (20 Kg.) abdominal, erupciones en
quirúrgicas. 10.000 a 20.000 la piel, proteinuria, anemia
mg / kg c/ 12 hs IV hemolítica, eosinofilia,
IM leucopenia, neutropenia,
linfocitosis,
agranulocitosis,
Cefoxitina Neumonía y absceso Adultos 1-2 gr Dolor, induración e Antecedente de Hipersensibilidad Frasco -
(MEFOXITIN) pulmonar, cistitis aguda no c/4-6 hr hiperestesia en punto de hipersensibilidad a ß- a cefalosporinas. ampolla de 1 y
complicada, uretritis y Niños .80-100 iny., tromboflebitis, rash lactámicos. Riesgo de Niños menores de 2 gr.
cervicitis gonocócica no mg/kg/d TID o maculopapular, urticaria, colitis 3 meses
complicada, peritonitis y QID prurito, eosinofilia, fiebre, pseudomembranosa por
absceso intraabdominal, disnea, anafilaxis, nefritis sobre crecimiento de C.
endometritis, celulitis intersticial, angioedema difficile y proliferación
pélvica, infección Alteraciones GI: diarrea y de microorganismos no
osteoarticular; de piel y colitis sensibles. Ajustar dosis
tejido blando, septicemia por pseudomembranosa. en IR
gram-.
Profilaxis quirúrgica en
histerectomía vaginal y/o
abdominal, cesárea; no es de
elección en cirugía
contaminada.
Cefotetan Infecciones dentales, Adultos 1-2 gr BID Erupciones cutáneas, Pacientes con alteración Meningitis Frasco -
(CEFOTAN) Infecciones ORL, gonorrea fiebre, urticaria, de la función renal o Hipersensibilidad ampolla de 1 y
Infecciones intra- trombocitopenia, hepática. a cefalosporinas. 2 gr.
abdominales eosinofilia,
Iinfecciones obstétricas y superinfección,
ginecológicas angioedema, eritema,
Infecciones de las vías dermatitis, leucopenia,
respiratorias aumento TP, diarrea,
Septicemia, flebitis, náuseas y vómitos.
Infecciones cutáneas,
Infecciones de tejidos
blandos
Infección del tracto urinario.
Cefotaxima Infecciones de las vías Adultos: 1-2 gr Después de la inyección Antecedente de Hipersensibilidad Frasco -
(CLAFORAN) respiratorias, incluyendo c/4-6 hr IM reacción local el sitio de hipersensibilidad a ß- a cefalosporinas. ampolla de 1 y
11
garganta y nariz Niños:80-100 inyección, incluyendo lactámicos. 2 gr
Infecciones genitourinarias mg/kg/d TID o dolor e induración Pacientes con IR regular
Infecciones ginecológicas QID Alteraciones GI, colitis dosis
Bacteriemia/septicemia pseudomembranosa, Diarreas graves y
Infecciones de la piel nauseas, vomitos, diarrea. permanentes pueden
Infecciones intra- Trombocitopenia, ser el síntoma de una
abdominales leucopenia, eosinofilia. colitis
Infecciones óseas, urticaria , fiebre seudomembranosa.
infecciones en las medicamentosa,
articulaciones alteración de función
Infecciones del sistema hepática GOT GPT,FA
nervioso central, por
ejemplo, la meningitis
Prevención antes de cirugía
Ceftriaxona Infecciones de las vías Adultos: 1-2 gr qd Reacción local en el lugar Precaución en pacientes Hipersensibilidad Frasco -
(ROCEPHIN) respiratorias Gonorrea DU 125 de la inyección con historia de a la penicilina. ampolla de
Infecciones genitourinarias mg IM intramuscular con dolor e enfermedades Evaluar riesgo 0.5 y 1 gr.
Infecciones ginecológicas Niños:50-75 induración. Alteraciones GI digestivas, beneficio en Frasco - vial
Bacteriemia/septicemia mg/kg/d qd o BID náusea/vómitos, dolor especialmente colitis; pacientes con de 1 y 2 gr
Infecciones de la piel y tejido (100 mg/kg/d abdominal y diarrea, pacientes embarazadas enfermedad GI,
blando para meningitis) flatulencia y diarrea, muy y en etapa de lactancia colitis ulcerosa,
Infecciones del SNC poco frecuente el disfunción renal.
infecciones del tracto biliar desarrollo de una colitis
Prevención antes de cirugía seudomembranosa
durante o después
Cefdinir(OMNI Infecciones de las vías Adultos:600 mg Nauseas, vomito, diarrea, Colitis ulcerativa Hipersensibilidad Frasco -
CEF) respiratorias qd ó 300 mg BID dolor abdominal, Enteritis regional a las ampolla de
Infecciones genitourinarias candidiasis bucal, dolor y Insuficiencia renal grave cefalosporinas o 0.5 y 1 gr.
Infecciones ginecológicas Niños:14 mg/kg/d endurecimiento en el sitio Hemorragia activa penicilnas. Frasco - vial
Bacteriemia/septicemia qd ó 7 mg/kg/d de la aplicación IM. Durante el de 1 y 2 gr
Infecciones de la piel y las BID Prurito rectal o áreas embarazo y Capsulas 300
estructuras de la piel genitales. lactancia mg
Infecciones intra- Tromboflebitis.
abdominales Raras:enterocolitis
Infecciones ósteoarticulares pseudomembranosa
grave, alteraciones de la
función renal, reacciones
alérgicas graves
Ceftibuten Infecciones de las vías Adulto: 400 mg Superinfección. Hipersensibilidad a B Hipersensibilidad Capsula: 400
(CEDAX) respiratorias superiores e c/d Reacciones alérgicas, Lactamicos a las mg
inferiores Niños: 9 anafilaxia, broncospasmo, cefalosporinas o Suspension: c
Infecciones de las vías mg/kg/día disnea, rash, urticaria, penicilinas. 100 ml
urinarias (máximo 400 mg reacciones de contienen:
Enteritis y gastroenteritis por día) de la fotosensibilidad, prurito, Ceftibuten 3.6
suspensión oral. edema angioneurótico, Sd. g Vehículo,
de Steven-Johnson, c.b.p. 100 ml.
eritema multiforme,
necrólisis.
Alteraciones GI:Diarrea
severa, colitis asociada con
antibióticos, incluyendo
colitis
pseudomembranosa.
Alteraciones en sangre y
linfa: TP
Disfunción renal,
nefropatía tóxica.
Cefpodoxima Infecciones bacterianas Adultos200-800 Diarrea, nauseas, vómitos, Colitis Hipersensibilidad Comprimidos
proxetilo(VAN sistémicas provocadas por mg BID epigastralgia pseudomembranosa. a las de 100 mg.
TIN – ORELOX) gérmenes sensibles Niños:10 mg/kg/d cefalea, erupción cutánea, Ajustar dosis en cefalosporinas o Frasco de
Infecciones respiratorias BID prurito pacientes con IR penicilinas. granulado/sus
altas y bajas. ,aumento de las enzimas p. 100 ml.
hepáticas(TGO,TGP) (sabor a
banana)
Ceftazidima Infecciones graves Adultos: 1 gr Alteraciones GI; nauseas, Reacción previa de Hipersensibilidad Frasco -
(FORTAZ) (septicemia, IV/IM ó 2 gr IV vómitos, diarreas Urticaria, hipersensibilidad grave cefalosporinas. ampolla de 1g
inmunodeprimidos); c/8-12 hr prurito, rubor, erupción y/o inmediata a
12
Infecciones respiratorias Niños:30-50 maculopapular. Flebitis, penicilinas o ß-
infecciones mg/kg/d TID tromboflebitis, dolor o lactámicos.
otorrinolaringológicas inflamación en lugar de IRG
Infecciones genitourinarias inyección. Embarazo, lactancia
Infecciones intraabdominales cefalea,
infecciones de de piel y vértigo,parestesias.
tejidos blandos;
osteoarticulares
infecciones del SNC
Cefoperazona Infecciones del tracto Adultos: 1 - 2 g al Alteraciones GI, diarrea y Hipersensibilidad B Hipersensibilidad Frasco -
respiratorio (superior e día IV IM divididas deposiciones blandas, lactamicos a las ampolla de 1
inferior) iguales BID náuseas y vómito Administrar con cefalosporinas. a2g
Infecciones del tracto Niños: 20 - 40 Hipersensibilidad, precaución a pacientes
urinario (superiores e mg/kg/día en 2 - 4 exantema maculopapular, con insuficiencia renal.
inferiores), Peritonitis, dosis divididas urticaria, eosinofilia y
colecistitis, colangitis, y otras iguales. fiebre medicamentosa.
infecciones Cefalea, fiebre, dolor en el
intraabdominales, sitio de la inyección y
septicemia, meningitis escalofríos
Infecciones de la piel y
tejidos blandos
Infecciones de
osteoarticulares Procesos
inflamatorios pelvianos,
endometritis, gonorrea y
otras infecciones del tracto
genital.
Moxalactam Infecciones graves Adultos: IV/IM: 2 Hipersensibilidad, Reacción previa de Hipersensibilidad Frasco
(septicemia, a 4 g /día dividida rash maculopapular, hipersensibilidad grave cefalosporinas. ampolla 1 a 2
inmunodeprimidos) en dosis cada 8 h urticaria ,prurito. y/o inmediata a g
Infecciones respiratorias o cada 12 h Angioedema, eosinofilia. penicilinas o ß-
Infecciones genitourinarias Hipoprotrombinemia, lactámicos.
Infecciones intraabdominales neutropenia,leucopenia,tr
Infecciones de piel y tejidos ombocitopenia.
blandos Diarrea.
Infecciones osteoarticulares Nefritis intersticial.
Cefixima Infecciones de vías Adulto: 400 mg Prurito, rash, urticaria Sd. Reacción previa de Hipersensibilidad Capsula: 200
(SUPRAX respiratorias superiores e dosis única al día Stevens-Johnson, eritema hipersensibilidad grave a cefalosporinas u a 400 mg
DENVAR) inferiores Niños: 8 mg/kg multiforme y necrosis y/o inmediata a otros beta- Suspensión:
Infecciones ORL dosis única al día tóxica epidérmica. penicilinas o ß- lactámicos. Frasco con
Infecciones de vías urinarias. Alteraciones GI:Diarrea , lactámicos polvo para
Infecciones del tracto dolor abdominal , náuseas Colitis reconstituir
digestivo y/o sistémicas o vómito , dispepsia, pseudomembranosa. 50 o 100 ml,
flatulencia y colitis En IR severa ajustar con pipeta
pseudomembranosa dosis. En insuficiencia dosificadora
Hematológicas:trombocito hepatica ajustar dosis . de 5 ml.
penia, leucopenia, Granulado:
neutropenia y eosinofilia sobres
Elevación de las enzimas granulado con
hepáticas, prurito genital, 100 mg
vaginitis y candidiasis
genital.
Cefditoren Infecciones graves Adultos 1 a 2 g d Erupción, prurito, urticaria, Hipersensibilidad a Alergia a Frasco
(septicemia, IM IV fiebre medicamentosa, cefalosporinas y penicilinas. ampolla 1 a 2
inmunodeprimidos) náuseas, vómitos, diarrea, penicilinas. . g
Infecciones respiratorias dolor abdominal, I.R.: ajustar dosis. Riesgo
Infecciones genitourinarias incremento sérico de de colitis
Infecciones intraabdominales enzimas hepáticas, pseudomembranosa.
Infecciones de piel y tejidos trombocitopenia,
blandos; osteoarticulares eosinofilia,
Infecciones respiratorias baja Reacción local en punto de
iny.
Cefepina Infecciones meníngeas Adultos:0.5-2 gr Nauseas, vomitos, Hipersensibilidad a Hipersensibilidad Frasco
(MAXIPINE) Infecciones respiratorias BID diarreas,dolor abdominal, compuestos beta- cefalosporinas. ampolla 1 a 2
Infecciones intraabdominales dolor en el sitio de la lactamicos. g
Infecciones genitourinarias inyección IM. Colitis ulcerativa.
Infecciones óseas y Prurito,erupción cutánea, IR
13
articulares. diarrea acuosa Embarazo.
Infecciones en pacientes sanguinolenta lactancia
neutropenicos
Cefosopram Infecciones crónicas del
( SCE 2787 ) tracto respiratorio
Cefpiroma Tratamiento de infecciones Adultos: IV Nauseas,vomitos,diarrea Hipersensibilidad a las Hipersensibilidad Frasco
(CEDEXIME) graves producidas por lenta(3 a 5min) 1 moderada, dolor cefalosporinas o al fármaco ampolla de 1
microorganismos a 2g cada 12 h. abdominal, candidiasis penicilinas a2g
gramnegativos bucal. Colitis ulcerativa.
susceptibles.no es Prurito rectal o en áreas Enteritis regional
medicamento de elección en genitales, tromboflebitis. Insuficiencia renal grave
infecciones por Enterocolitis Hemorragia activa.
grampositivos. pseudomembranosa Durante el embarazo.
grave, alteraciones de la Lactancia.
función renal, reacciones
alérgicas graves(eritema,
síndrome de Stevens
Johnson),hipoprotrombine
mia.
Ceftaroline Infecciones de la piel Adulto: 300 mg IV Diarrea, náuseas y Hipersensibilidad graves hipersensibilidad Preparación
(TEFLARO) Infecciones respiratorias BID erupción cutánea. y ocasionalmente a cefalosporinas de teflaro 600
mortales (anafilácticas) y mg en 5 ml
reacciones cutáneas
Ceftobiprole Infecciones de la piel Adulto: 500 mg IV Ajustar dosis en Frasco -
( Zeftera/ Infecciones respiratorias BID pacientes con IR ampolla de 1
ZEVTERA) a2g
BID Dos veces al día (del latín: bis in die), QD o QID Cuatro veces al día (del latín: quarter in die), TD o TID Tres veces al día
(del latín: ter in die)
Bibliografía: Actualización Cefalosporinas 2014 realizado por Ballesteros Durán Rocío, Castro Novaes Camila, Maida
Cruz Analia, Suaznabar Veliz Nataly
 VADEMECUM, especialidades farmacéuticas 2013

 GOODMAN & Gilman, Las base farmacológicas de la Terapeutica, 11º Ed
 KATZUM, Farmacologia básica y clínica, 11º Ed
 RIVAS, KB et al . Cefalosporinas: De la Primera a la Cuarta Generación. RFM, Caracas, v. 25, . Disponible
en <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-
04692002000200003&lng=es&nrm=iso>. 2014.
 <http://www.scielo.org.ve/cielo: cefalosporinas de tercera y cuarta generación.
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE LIQUIDOS

Los requerimientos de líquidos se calculan en base al requerimiento basal y el peso del paciente. En el adulto promedio es de
30 a 50 ml/k/p y en los niños de 100 a 150 ml k/p
EDAD REQUERIMIENTO BASAL
O – 1 Año 120 ml. k/p
1 – 3 Años 100 ml. k/p
3 – 5 Años 80 ml. k/p
5 – 8 Años 60 ml. k/p.
8 – 14 Años 50 – 60 ml. k/p-
Adultos 40 ml. k/p.
14
AGUA CORPORAL TOTAL
El agua comprende 50 – 70% del peso corporal total. Con el uso de óxido de deuterio o agua de tritiada para la
medición del agua corporal total, el valor normal promedio en varones jóvenes es de 60% del peso corporal, y en
mujeres jóvenes, del 50%. La variación normal de más o menos 15% se aplica a ambos grupos.
Las grasas contienen poco agua, de modo que los individuos esbeltos tienen una proporción de agua sobre el peso
corporal total mayor que la de los obesos. El porcentaje de agua corporal total, más bajo en mujeres, se correlaciona
de manera satisfactoria con su proporción relativamente alta de tejido adiposo subcutáneo y la pequeñez de su
masa muscular.
Se ha demostrado que el agua corporal total, disminuye de manera constante y significativa con la ed ad, hasta
valores mínimos de 52% en varones y 47% en mujeres. A la inversa la proporción más alta de agua sobre el peso
corporal corresponde a neonatos, con máximos de 75 a 80%. Durante los primeros meses después del nacimiento,
hay una pérdida “fisiológica” gradual de agua, conforme los lactantes se ajustan al entorno. Al año de edad el agua
corporal total promedia casi 65% del peso corporal y permanece hasta cierto punto constante durante el resto de la
lactancia y niñez.
15
LÍQUIDOS CORPORALES
Distribución de los líquidos corporales
Compartimientos funcionales de líquidos corporales
Líquido intracelular Líquido extracelular

(20%)
(30-40%)
Líquido intravascular, suero o Líquido intersticial, extravascular o

plasma extracelular
(5%) (15%)
Cationes Cationes Cationes

K+ = 150 mEq/l Na+ = 142 mEq/l Na+ = 144 mEq/l K+ = 4
Mg++ = 40 mEq/l K+ = 4 mEq/l mEq/l Ca++ = 3 mEq/l Mg++
Na+ = 10 mEq/l Ca++ = 5 mEq/l = 2 mEq/l
Mg++ = 3 mEq/l
Aniones Aniones
HPO4-= 150 mEq/l Aniones
Cl - = 114 mEq/l HCO3 = 30
SO4 = 150 mEq/l Cl - = 103 mEq/l mEq/l SO4- = 3mEq/l
HCO3 = 10 mEq/l Proteínas HCO3 = 27 mEq/l PO4- = 3 mEq/l
= 40 mEq/l SO4- = 3mEq/l Ác. orgánicos = 5 mEq/l
PO4- = 3 mEq/l Proteínas = 1 mEq/l
Ác. orgánicos = 5 mEq/l
Proteínas = 16 mEq/l
USO DE SOLUCIONES EN CIRUGIA
SOLUCIONES CRISTALOIDES
DEFINICION: son soluciones que en general contienen sodio como principal compuesto, osmóticamente activo. Sustancia que se
difunde rápidamente en una disolución y a diferencia de los coloides, puede atra vesar rápidamente una membrana porosa;
Solución que osmoticamente hablando tiene presión oncótica similar al plasma se divide en :
 Cristaloides isotónicos
 Cristaloides hipertónicos
16
Cristaloides isotónicos
Redifunden uniformemente a través del compartiendo extracelular, de tal forma que después de una hora solo un 25% del
volumen infundido permanece en el espacio intravascular.
Ejemplo: Glucosa al 5%
INDICACIONES:
La solución de GLUCOSA AL 5% está indicada cuando es necesario administrar agua libre de sodio; es auxiliar en el
mantenimiento o corrección del equilibrio hidroelectrolítico.
Cuando se desea incrementar el aporte calórico y en los casos en que se requiere mantener una vena permeable.
No existe una dosis establecida, depende de los requerimientos de glucosa ó líquidos del paciente, los cuales deberán ser
calculados antes de su administración. Ésta puede variar de uno a cinco litros en 24 horas. Deberá ser aplicada mediante
venoclisis, la cual deberá ser vigilada periódicamente.
Soluciones Glucosalinas isotónicas

Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cad a
litro de infusión de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
Lactato de Ringer o Solución de Hartmann

Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando sólo hipercloremia transitoria, por lo que tie ne
menos posibilidad de causar acidosis.
Por ello, se utiliza de preferencia cuan-do se deben administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Se considera que es
una solución electro-lítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y
potasio.
La proporción de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L. El efecto de volumen que se consigue es muy
similar al de la so-lución salina normal. La vida media del lactato plasmático es de más o me-nos 20 minutos, pudiéndose ver
incrementado este tiempo a 4 - 6 horas en pacientes con shock.
El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lac-tato, unión que es
convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis.
Solución Salina Normal (SSN 0,9%)

La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente
hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido.
La relación de concentración de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al
cloro (3/2) en el líquido extracelular (Na+ mayor Cl). La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina
nor-mal, aceptando la necesidad de gran-des cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de
esta solución. Después de la infusión de 1.000 ml de SSN sólo un 20-30% del líquido infundido permanecerá en el espacio
17
vascular después de dos horas. No es químicamente normal, pero tiene gran utilidad en la mayoría de las situaciones en
las que es necesario realizar repleción de líquidos corporales, y es de bajo costo. Muchos la prefieren como solución
rutinaria de comba te. Sin embargo, si se prefunden cantidades no controladas, el excedente de cloro del líquido
extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hiperclorémica.
Cristaloides
hipertónicos
En relación a los isotónicos, se necesita cantidades más pequeñas para la reposición inicial. Sin embargo, el beneficio del
incremento hipertónico desaparece rápidamente por que el líquido se reparte en el espacio intra y exttra vascular.
Sus efectos secundarios son: hipernatremia, hipocloremia, hipopotasmia , hiperosmolalidad. Se debe usar con precaució
n en
pacientes con afectación de la función renal. Muy eficaces ante shock y
quemaduras.
Propiedades- Indicaciones Contraindicaciones

características
Fisiológico 0.9 Solución isotónica -Restaura el volumen del -Hiperhidratacion
liquido extracelular -Hipernatremia
-Deshidratación con perdidas -Hipokalemia
de Na y CL. -Hipercloremia
-Medicación suplementaria -Acidosis
-Administración de sales de
litio
Glucosa 5 Solución isotónica, la -Restaurador energético -Diabetes mellitas
solución dextrosa es -Deshidratación Hipertónica Deshidratación hipotónica
indispensable en gran -Medicación suplementaria -Hiperhidratacion
mayoría de terapias IV, la -Aporte de agua -Edema renal, cardiaco ,
glucosa es el único hepático
sustrato energético que -Hipertensión
es directa, sin mayor -Hipokalemia
interferencia del hígado.
Ringer normal Solución isotónica -Deshidratación isotónica, -Hiperhidratacion
hipotónica –Perdida de
liquido extracelular
-Medicación suplementaria
Ringer Lactato Solución isotónica, similar -Para remplazar perdidas del -Deshidratación hipertónica e
Hartmann a la composición de fluido hipotónica
electrolitos del fluido extracelular(deshidratación -Hiperhidratacion
extracelular isotónica), -Edema
-Depleción salina, -Alcalosis
-Acidosis metabólica ligera Hipernatremia
-Sustitución de electrolitos en -Hiperlactemia
quemaduras -Hiperkalemia
-Insuficiencia renal
-Hipertensión
-Insuficiencia hepática
SOLUCIONES COLOIDES
18
DEFINICION: Solución osmoticamente hablando tiene una presión oncótica mayor al plasma. Los coloides son soluciones de
reposición vascular caracterizadas por la propensión de sus moléculas a permanecer mayoritariamente en el sector intravascula r y
ejercer desde él una fuerza que tiende a retener líquidos en dicha localización.
INDICACIONES
Cuando los cristales no pueden mantener el volumen plasmático
Ejemplos.
1.- ALBUMINA: al 25% (100ml) para paciente edematoso y manejo de la ascitis.

2.- DEXTRANO: 40 y 70
Es un polímetro sintético de glucosa, se elimina por vía renal útil en la profilaxis de tromboembolismo. Efectos secundarios
insuficiencia renal, diuresis osmótica coagulopatía
3.- ALMIDON DE HIDROXIETILO
Indicado como expansor de plasma de shock, se elimina por vía hepato renal
4.- HAEMACCEL 3.5%
Expansor plasmático ampliamente conocido, gran aporte en resucitación de pacientes con sic hipovolemico, su problema es el
costo.
La dosis y velocidad de perfusión se ajustará de acuerdo con la situación individual y dependerá entre otras cosas, en los
habituales parámetros circulatorios (por ejemplo, la perfusion tisular). El alcance y la duración del efecto logrado dependen de la
infusión de volumen, la velocidad de infusión y el volumen del déficit existente.
5.- PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma es la fracción líquida de la sangre completa, se separa de los eritrocitos y se congela en término de seis horas de
haber sido obtenida la muestra, para así usarlo como plasma fresco congelado; éste contiene factores de coagulación en
cantidades fisiológicas, factores de coagulación 11, V, VII, VIII, IX, X y XI, proteínas naturales anticoagulantes,
Indicaciones
La transfusión de plasma y crioprecipitados están indicados para reponer factores de coagulación y en el tratamiento de
(18)
coagulación intravascular diseminada (CID). El tratamiento incluye plasma fresco, crioprecipitados y concentrado de factores
con plasma fresco el cual se usa con mucha frecuencia debido a que contiene todos los factores de coagulación a nivel del
adulto. Como tratamiento adicional se pueden agregar los crioprecipitados para agregar factores VIII y fibrinógeno que se
consumen de forma importante en la coagulopatía intravascular diseminada.
19
VÍA AEREA COMPLICADA
CRITERIOS DE MALLAMPATI (Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico)
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

CLASE I Se ve el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares
CLASE II Se ve el paladar blando, las fauces y la úvula
CLASE III Se ve el paladar blando y la base de la úvula
CLASE IV No se ve el paladar blando
CLASIFICACIÓN HERIDAS QUIRURGICAS (American Collage of Surgeons)

Las heridas se clasifican como:
a. Limpia
b. Limpia Contaminada c. Contaminada
d. Sucia
a. Herida limpia: (PORC. DE INFECCIÓN <2%)Heridas no traumáticas: se conserva bien la técnica aséptica. No hay compromiso
gastrointestinal respiratorio ni genitourinario. No hay presencia de inflamación. No incluye cirugia de cavidades orofaríngeas.
- Revascularización de arterias coronarias- Herniorrafias- Cirugia de mama- Cirugia electiva de ojos- Embolectomía- Laparotomía
exploratoria sin apertura de vísceras- Procedimientos electivos de Neurocirugía- Orquidopexia- Procedimientos de cuello sin
apertura de boca o faringe- Tiroidectomía - Salpingooferectomía- Injertos
de piel
- Esplenectomía- Ligadura de trompas por vía abdominal- Cirugia vascular- Cirugia de corazón abierto- Histerectomía
abdominales sin derrame de secreción vaginal ni inflamación
b. Herida limpia contaminada: (Porcentaje de INFECCIÓN 5-10%) Cuando se abre el tracto digestivo, respiratorio o
urinario pero no hay presencia de inflamación ni de infección.
- Cesárea- Gastrectomía- Laringectomía- Nefrectomía- Fracturas abiertas resientes- Quiste pilonidal no infectado-
Lobectomía- Prostatectomía transvesical- Disección de cuello con apertura de faringe o traquea- Cirugías de orofaringe o vegina
con previa preparación- Cirugías del tracto genitourinario sin infección urinaria- Apendicectomía sin perforación. Colecistectomía
sin inflamación.
c) Herida contaminada: (Porcentaje de INFECCIÓN 10-20%) Se incluyen las heridas traumáticas recientes y las operaciones en
las cuales ocurrió transgresión importante en la técnica aséptica. Puede haber inflamación de algún órgano o escape
macroscópico del contenido de alguna víscera.
Histerectomía abdominal con derrame de secreción vaginal- Resección abdominoperineal- Cesárea con derrame de líquido
amniótico- Ureterolitotomía con derrame macroscópico- Plastia de vejiga con derrame macroscópico- Lobectomía con derrame
macroscópico- Nefrectomía con derrame macroscópico.- Colecistectomía con derrame macroscópico del contenido de alguna
víscera.
20
Histerectomía abdominal con derrame de secreción vaginal- Resección abdominoperineal- Cesárea con derrame de líquido
amniótico- Ureterolitotomía con derrame macroscópico- Plastia de vejiga con derrame macroscópico- Lobectomía con derrame
macroscópico- Nefrectomía con derrame macroscópico.- Colecistectomía con derrame macroscópico
d. Herida Sucia e infectada (porcentaje de INFECCIÓN >20%): Cuando hay inflamación aguda, presencia de pus y/o víscera
perforada. No se incluyen heridas traumáticas recientes. Falla en la técnica aséptica.- Resección Intestinal con presencia de
infección- Piocoleasto- Heridas Infectadas- Nefrectomía con Inflamación Aguda- Lobectomía con presencia de infección-
Apendicectomía con perforación y peritonitis- Cierre de Colostomía- Cirugia Oro-Dental- Quiste Pilonidal infectado- Cirugia
Vaginal- Cirugia Anal- Amigdalectomía- Drenaje de Osteomielitis.
CONCEPTOS BASICOS EN CIRUGIA LAPAROSOCOPICA
A propósito de la realización de un protocolo operatorio, de Colecistectomia Laparoscopica se plantean una serie de

cuestionantes que exigen del estudiante conocimientos básicos de cirugía laparoscopica. Estas interrogantes las resuelve con la
metodología del salto triple y el apoyo del tutor.
Es importante que conozca los principios básicos de la cirugía minimamente invasiva.
ANATOMIA
Vía Biliar Extrahepática: Se resumen en dos conductos hepáticos derecho e izquierdo, que emergen del hilio y se reúnen debajo
de éste: Aquí comienzan las vías biliares extrahepáticas que comprenden la Vía Biliar Principal y la Vía Biliar Accesoria.
Los dos conductos hepáticos se reúnen para formar el Conducto Hepático, segmento inicial de la vía biliar principal. El conducto
hepático recibe, la vía biliar accesoria.
Conducto Hepático Izquierdo:

 Conductos que drenan los segmentos II, III y IV del hígado
Conducto Hepático Derecho:

 Conductos Hepáticos Posterior Derecho (segmentos VI y VII). Recorrido 2 cm. +o-.
 Conductos Hepáticos Anterior Derecho (segmentos V y VIII). Recorrido corto.
Conducto Hepático:
 Longitud: 2-3 cm.
 Calibre: 5 mm.
 Relación: Adelante=> Hoja anterior del epiplón anterior y cara sup. de la 1ra porción del duodeno. Atrás=> Vena porta.
Izquierda=> Art. Hepática.
21
Conducto Colédoco:
1. Se extiende desde la confluencia entre los conductos cístico y hepático común hasta la parte inferior de la ampolla de Vat
er, lugar donde desemboca en el duodeno.
2. Longitud de 4-9 cm.
3. Se divide en tres porciones:
a) Supraduodenal: por delante=> cabeza del páncreas; por detrás=> VCI.
b) Retroduodenal: por delante=> 1ra porción duodeno; por detrás=> VCI; a la izq.=> V. Porta, A. Gastroduodenal.
c) Intrapancreático: porción terminal, colocado encima y a la derecha del conducto de Wirsung, atraviesa túnicas musc.
Celulosa y mucosa del duodeno y desemboca en el intestino, carúncula >.
Conducto Cístico:
 De 4 cm de longitud.
 Comunica el cuello con el conducto hepático común.
 Pasa entre las capas del omento >, paralelo al conducto hepático común, al que se une para formar el colédoco.
Imagen cortesía Ed. Médica Panamericana "Anatomía

Humana" T2 Latarjet-Ruiz L. pag. 1566 img. 1648.
CONDUCTO CÍSTICO, debajo de la cual se denomina Conducto Colédoco, que conduce a la bilis a la segunda porción del
duodeno (papila de Vater).
La Vía Biliar Principal.- Está dirigida de arriba abajo y describe una curva concava a la derecha, se sitúa en el borde libre
del epiplón menor, antes de pasar por detrás del duodeno, para quedar por detrás de la cabeza del páncreas.
Penetra luego dentro de este, donde se reune con el conducto de Wirsung, en la cara posterointerna de la segunda porción
del duodeno.
Los dos conductos desembocan en la ámpula de Vater, que se abre en el intestino a nivel de la Carúncula
mayor. Esta región terminal, está rodeada de un aparato muscular liso, el esfinter de Oddi.
22
La Vía Biliar Principal, tiene un diámetro de 6mm. y una longitud de 8 a 10 cm en el adulto. El Conducto Cístico, se reúne
al colédoco a un nivel variable.
VARIACIONES Y ANOMALÍAS
 Se pueden observar anomalías de desarrollo: Agenesia parcial , o total.
 Quistes congénitos.
 Anomalías de forma, o de trayecto. Vía biliar principal doble.
 Trayecto preduodenal.
 Abocamiento anormales, en la primera, tercera o cuarta porción del duodeno.
No confundir el conducto hepático con la arteria cística, su calibre extremadamente fino del hepatocoledoco y confundirlo
con el conducto cístico (todo esto al practicar la colecistectomía). Antes de practicar la colecistectomía es obligat orio
identificar los tres elementos anatomicos: C. Hepatico C. Cistico Colédoco
RELACIONES DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL

La vía biliar principal con el pedículo
hepático:
Atrás.- al hiato de
winslow.
Adelante.- el duodeno, orificio de salida del estómago, lóbulo cuadrado, ocultan el
pedículo.
Izquierda.- Epiplón menor y curvatura menor del estómago.
Derecha.- El borde libre del epiplón
menor.
Porción duodenopancreática
La Vía biliar principal se separa de los otros elementos del pedículo
hepático: Adelante cruza la cara posterior del duodeno.
Atrás se encuentra la fascia de
Treitz.
Porción terminal es intrapancreatica, antes de atravesar la pared
duodenal.
Segmento intraparietal
EL colédoco y el conducto de Wirsung reunidos en un conducto común, en el 90 % de los casos, atraviesa, la pared
muscular postinterna de la segunda porción del duodeno y desemboca en la Ampula de Vater.
Recordar que la papila tiene forma: Plana, Hemisférica, o Papilar.
Lo que el endoscopísta debe tener un gran entrenamiento visual, pues dicha papila, no siempre es fácil de visualizarla, entre
los pliegues de la mucosa duodenal.
Esfinter de Oddi.
Es una formación muscular lisa, que rodea la terminación del conducto biliar y pancreático, depende del músculo liso duodenal
y funciona de manera independiente.
23
Se reconocen tres partes:
a.-Un esfínter Coledociano, que es parcialmente extraduodenal.
b.- Un esfínter Pancreático, menos amplio reunido al
precedente. c.- Un esfínter común Intraduodenal.
Protocolo
Operatorio
De igual manera el momento de realizar el protocolo operatorio es otro tiempo de aprender, en el caso por ejemplo de una
colecistectomia laparoscopica que es el procedimiento realizado con mas frecuencia, se plantean interrogantes que
el estudiante debe conocer.
Colecistectomía Laparoscópica
I.- Corresponde a los hallazgos que describe el
cirujano.
(1), (2)
II. Procedimiento. Incisión umbilical y colocación de trocar #1de 10 ml, técnica semi-abierta* neumoperitoneo con CO2*
(3)
hasta 13 mm Hg* ; exploración laparoscópica y colocación de 2 o 3 trocares restantes. Técnica americana forma
(4) (5)
habitual* , liberación de adherencias con electrocuagulacion. Disección de triángulo de Calot identificando arteria* y
(6)
conducto cístico* endolup / clips a ambos elementos y sección de los mismos a continuación ectomía de cuello a fondo con
(7)
electrocoagulación y HOOCK, hemostasia de lecho hepático y retiro de vesícula por incisión epigástrica* , revisión de
hemostasia, aspiración de coágulos y retiro de trocares bajo visión directa, rafia de la aponeurosis umbilical y epigástrica con
(8) (9)
vicril* del cero y nylon* a la piel.
Procedimiento bien tolerado sin incidentes, paciente pasa a recuperación y pieza a patología
24
Cuestionario
1. ¿Qué técnicas existen para realizar neumoperitoneo?
R. Existen la técnica abierta, semiabierta y cerrada. La abierta consiste en realizar una pequeña incisión encima del
ombligo hasta la cavidad peritoneal, donde se introduce una cánula especial de punta roma (hassan) con un manguito
hermético a los gases y se fija a la fascia. En la técnica cerrada, se introduce una aguja especial, hueca para insuflación
(Veress), con una funda cortante retráctil dentro de la cavidad peritoneal a través de una incisión supraumbilical y se procede a
la insuflación.
2. ¿Con que otros gases se hace neumoperitoneo?

R. Se utilizan diferentes gases como el dióxido de carbono, óxido nitroso, helio, aire y argón, éstos tres últimos tienen un rie
sgo alto de embolia, en cambio el óxido nitroso el riesgo es menor, mientras que el CO2 tienen un riesgo de embolia mínimo.
El gas más utilizado para realizar neumoperitoneo es el CO2, por su alta solubilidad y bajo costo, es incoloro, fisiológicamente
ine rte, no inflamable y soluble, para facilitar su eliminación y reducir los riesgos de embolismo. No se utiliza oxígeno por ser
éste un gas inflamable.
3. ¿Por qué se insufla hasta 13 mm Hg?

R. El uso de presiones mayores conlleva a la aparición de alteraciones hemodinámicas como reducción del retorno venoso
ya que al aumentar la presión intraabdominal produce compresión de las venas lo que dificulta el retorno de sangre al corazón.
Consecuencia del aumento de la presión intraabdominal se distiende el diafragma causa neuropraxia del nervio frénico y
como éste se origina del plexo cervical (C5 – C6) produce omalgia en los pacientes.
También produce restricción pulmonar porque al aumentar la presión intraabdominal, reduce la movilidad del diafragma y
limita
la ventilación, con disminución de la compliancia pulmonar total y de la capacidad funcional y aumento del shunt
intrapulmonar. La estimulación adrenérgica inducida por la absorción del CO2, puede provocar taquiarritmias y extrasístoles
ventriculares. También la distensión excesivamente brusca del peritoneo durante la insuflación desencadena un reflejovagal
con bradicardia que puede llegar incluso a la asistolia.
25
4. ¿Qué otras técnicas hay fuera de la técnica Americana?
R. Existe la técnica Europea (sobre todo la francesa) la cual se diferencia de la americana en los siguientes puntos:
Técnica americana Técnica europea

Posición del paciente Decúbito dorsal Ginecológica
Posición del cirujano Izquierda del paciente, junto a éste, el Entre los miembros inferiores del
ayudante de camarógrafo y un asistente a paciente, sus ayudantes a la derecha e
la derecha del paciente. izquierda del cirujano..
Posición de trócares Trócar 1: supraumbilical de de 10mm
Trócar 2: Subxifoideo de 10 -12 mm.
Trócar 3: Línea medioclavicular derecha, 2 a
3 cm bajo el reborde
Costal, de 5mm.
Trócar 4: Línea axilar anterior a altura del
ombligo, de 5 mm. Colocación de 5 trocares esta acorde con
la experiencia previa del cirujano para
abordar el hiato.
5. ¿Cuáles son los límites del triángulo de Calot y cual es su utilidad?

R. Sus límites son el conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del hígado el cual permite identificar la ar
teria cística que es rama de la arteria hepática derecha, a su vez ésta es rama de la hepática común que es rama del tronco
celíaco y éste se conforma por las arterias: gástrica izquierda, hepática común y esplénica.
6. ¿Cómo se conforma la via biliar?

R. Está formada por el conducto hepático derecho e izquierdo (que drenan los segmentos correspondientes) que conforman
el hepático común, el conducto cístico de la vesícula que desemboca en el hepático común y a partir de ahí se denomina
conducto colédoco que ira a desembocar en el duodeno junto con el conducto prinipal del páncreas o de Wirsung (a través
de la ampolla de Vater)
7. ¿Sitios por donde se retira la vesícula?

R. Por el puerto umbilical, epigástrico
8. ¿Qué es Vicryl?
R. El Vicryl o poliglactina 910 es un tipo de sutura absorbible, sintética, multifilamentosa y entrelazada. Se indica para
la aproximación y la ligadura de tejidos blandos, y mantiene su resistencia a la tracción por aproximadamente tres a
cuatro semanas en el tejido, manteniendo el 60-65% de su fuerza de tensión a los 14 días y el 30% a los 28-30 días.
26
9. ¿Qué es Nylon?
R. El nailon es un polímero artificial que pertenece al grupo de las poliamidas. Se genera formalmente por
policondensación de un diácido con una diamina.
10. ¿Cuáles son los materiales de sutura? Realice un esquema

R.
Material de sutura
Naturales Sintéticos
Absorbibles No absorbibles Absorbibles No absorbibles
Catgut simple Seda Dexón Nylon
Catgut cromado Algodón Maxón Prolene (polipropileno)
Fascia protargolado Lino Polidioxanona
Colargolazo Vicryl
- Suturas metálicas: Son hilos de acero inoxidable, son lisos , no irritantes, tienen gran fuerza de tensión, fácil
reesterilización, tolerables aún en heridas supuradas, oligodinámicos y más costosos. Estos hilos tienen aplicación en
traumatología.
- Grapas: De metal o plástico que sirve para suturar la piel, y para hemostasis. Entre éstas tenemos: Las grapas de
Michel y los clips de Cuching (hechos en platino para hemostasis)
TORRE DE CIRUGIA MÍNIMAMENTE INVASIVA

- Monitor: Especial para la cirugía laparoscópica.
- Fuente de luz: La óptica, que es una fuente de luz fría que ilumine la cavidad.
- Laparoscopio: Lente que recibe la imagen y la proyecta en el monitor, es tubular rígido. Tiene dos conectores proximales,
por un lado ira la fuente de luz fría a través de un cable semiflexible compuesto por fibras ópticas. El segundo conector es para
el cable por donde se recogerá la imagen hacia el procesador y el monitor.
- Insuflador: Es un dispositivo electrónico y automático, se puede regular la velocidad de insuflación desde un litro hasta 20
litros por minuto, y nos referimos a que es automático porque regula la presión del neumoperitoneo, entonces cuando baja la
presión el insuflador automáticamente la aumenta para que el espacio de trabajo sea el adecuado.
- Video grabador: Tipo VHS para registrar y/o documentar la cirugía que se vaya a efectuar, esto se lo utiliza con fines
académicos y legales.
27
MATERIALES SUTURA
DEFINICION
Una sutura quirúrgica (materiales de sutura, también llamado material de síntesis o material de aproximación)
es el material empleado para ligar vasos y aproximar tejidos. El verbo suturar equivale al acto de coser o aproximar
los tejidos en cirugía, manteniéndolos en posición hasta que tenga lugar la cicatrización.
CARACTERISTICAS DE LOS MATERIALES DE SUTURA.

Calibre.
Denota el diámetro del material de sutura. Se mide numéricamente y esta numeración
Ha sido definida por la united states pharmacopeia (u.s.p)
Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por
ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros
más pequeños que fueron denominados como 0 y para identificar los más delgados se aumentó el número de ceros.
Entonces, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro. Se debe emplear el material de sutura de menor
diámetro que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que
soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros. Los tejidos que soportan
gran tensión como la aponeurosis del abdomen deben ser afrontados con suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras
más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura y mayor número de ceros.
Fuerza tensil.
La fuerza tensil o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la
sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser repa rado
predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. a medida que la sutura pierde la
fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado
de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la
sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido
colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en
este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.
La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras más nudos se realice, menor la fuerza
tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado. El poliéster y
el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de
ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50%
28
FUERZA TENSIL DE ALGUNOS MATERIALES DE
SUTURA EN KgF/mm2
Acero monofilamento 162.6 ± 0.4

Acero multifilamento 113.8 ± 1.4
Poliéster no recubierto 86.4 ± 0.7
Poliéster recubierto 90.1 ± 0.6
Acido Poliglicólico 75.5 ± 0.4
Polipropileno 67.9 ± 2.2
Poliamida monofilamento 76.6 ± 1.7
Poliamida multifilamento 70.9 ± 0.5
Seda 45.6 ± 0.3
Algodón 46.0 ± 1.1
Cat gut 49.5 ± 0.5
Propiedades de absorción.
De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse
para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo sufi ciente para soportar
la tensión normal. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben
rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción.
Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un
colorante aprobado por la fda para aumentar su visibilidad en el tejido. Las suturas absorbibles naturales son digeridas por
el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis). las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir,
penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis)
en comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de
reacción tisular después de colocarse en el tejido. en los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso
de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se
coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o humedecen durante su manejo.
Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.
Numero de hebras.
De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o
multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente las suturas monofilamento
encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular.
29
Deben manejarse con sumo cuidado, ya que si se comprimen o aprietan, puede crearse una muesca o un punto débil en la
sutura que resulta en la ruptura de la misma. Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o
trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para facilitar el
paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos
intestinales.
Polipropileno Catgut simple Acero Poliester Acido poliglicolico
Capilaridad.
Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a
la retención de bacterias Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en
presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección).
Memoria y plasticidad.
Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma después de ser sometida a
tensión en el caso de la plasticidad. Las suturas mono filamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea
necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene
mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas
multifilamento como en caso de, ligar una estructura vascular.
Reacción tisular.
Todo material de sutura representa un cuerpo extraño para el organismo; sin embargo el grado de reacción tisular varía
grandemente dependiendo del material de sutura. La reacción puede ir desde irritación hasta rechazo de la sutura,
obligando al cirujano tratante en algunas ocasiones a reintervenir al paciente para retirar el material de suturas las
suturas sintéticas absorbibles tienen un menor grado de reacción tisular que las naturales absorbibles. La inflamación
causada por la proteína extraña en algunas suturas
absorbibles puede ampliar la cicatriz, por lo que es importante tener en cuenta que, otras suturas menos antigénicas que
no provoquen tal respuesta inmune, generan menos cicatriz.
Coeficiente de fricción.
Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o
30
menor trauma en forma proporcional. las suturasmonofilamento poseen menor coeficiente de fricción. entre los
multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que
las naturales. el coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor
fricción tiene como resultado un nudo más seguro. las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su
procesamiento han mostrado ser más suaves. Manipuleo o flexibilidad. se relaciona con la forma en que se maneja la
sutura o lo manejable o no que ella sea.
Extensibilidad o elasticidad.
Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo. también denota si se puede ejercer
algún grado de tensión sobre el hilo antes de
romperse. es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema
tisular o un seroma (acúmulo de linfa en la herida quirúrgica) pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de
sutura.
LA SUTURA IDEAL.
Una sutura ideal debe cumplir con las siguientes condiciones:
 ser esteril
 ser resistente
 flexible
 deslizarse con facilidad
 anudarse con firmeza
 mantener su estructura
 causar mínima reacción tisular
 aplicarse en todos los tejidos en cualquier condición
 económico
además la sutura ideal no debe:

 favorecer al desarrollo de bacterias
 cortar los tejidos
 ser alergénico
 ser cancerígeno
 ser capilar
 ser electrolítico
PAQUETES DE MATERIAL DE SUTURA.

Las suturas vienen en un empaque estándar y estériles, listas para su uso clínico. El empaque con frecuencia es del mismo
31
color del hilo de sutura para fácil identificación y vienen en cajas de cartón dispensadoras para fácil almacenamiento y
consecuciónalgunos empaques contienen solo una sutura, mientras que hay otros empaques que contienen varios hilos.
algunas vienen con la aguja, otras con doble aguja y otras sin aguja. la información en el empaque es estándar y permite al
usuario identificar con lujo de detalles las características del contenido del mismo; así, podrá definir sin contaminar la
sutura y antes de abrirla si es la sutura requerida en esa situación clínica específica. el empaque también debe tener
inscrita la fecha de vencimiento de la sutura. no deben emplearse bajo ninguna circunstancia suturas que estén vencidas
Longitud Control release/ N° de hebras x paquete
Código del
producto
Material
Calibre del hilo
Silueta de la aguja, incluye el tamaño

real e indica el n° de agujas
CLASIFICACION DE LOS MATERIALES DE SUTURA. las suturas se clasifican en absorbibles y no absorbibles de acuerdo a su
absorción; en naturales o sintéticas de acuerdo a su origen, y en monofilamento o multifilamento de acuerdo al número
de hebras las absorbibles se degradarán en el organismo sin intervención externa mientras que las no absorbibles
deben ser removidas manualmente a menos que sea la intención dejarlas indefinidamente en el organismo.
32
Propiedad de Origen Hilo Color Estructura
absorcion
Absorbible Catgut simple Amarillo Monofilamento
Natural Catgut cromado Biege oscuro Monofilamento
Fascia protargolado
Colargolazo
Ac. Poliglicolico Verde y blanco Multifilamento
(Dexon)
Poliglactina 910 Violeta Multifilamento
(Vycril)
Sintetico Polidioxanona Violeta Monofilamento
(PDS, monoplus)
Poliglecaprone 25 Azul Monofilamento
(Monocryl)
Poligliconato Verde Monofilamento
(Maxon)
Monoderm
(Sharpoint)
No absorbible Seda Negra y blanca Multifilamento
Natural Algodón Negra y blanca Multifilamento
Lino
Nylon (poliamida) Negro, verde y Monofilamento
azul
Poliester Azul y verde Multifilamento
Sintetico Polipropileno (prolene) Azul Monofilamento
Polibutester Verde Monofilamento

Alambre Plateado Monofilamento
33
Tejido medida Tipo de material
Piel 4/0 a 2/0 Monofilamento no / no absorbible

Subcutáneo 4/0 a 3/0 Absorbible
Fascia 3/0 a 0 Sintético/ absorbible / no absorbible
Músculo 3/0 a 2/0 Sintético/ absorbible / no absorbible
Órganos 4/0 a 2/0 Absorbible
Viseras huecas 5/0 a 3/0 Monofilamento/ absorbible / no absorbible
Tendón 2/0 a 1 Monofilamento/ no absorbible
Ligadura vascular 4/0 a 3/0 Absorbible
AGUJAS
Las agujas quirúrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la punta. estas partes han sido diseñadas
de diferentes formas, con diferentes combinaciones para diferentes propósitos. cada variación tiene ventajas y
desventajas. las agujas quirúrgicas pueden ser con ojo para ser enhebradas o pueden venir con la sutura “montada”
o “ensamblada” dentro de la parte terminal hueca de la aguja . Este último proceso, realizado durante su
fabricación, las hace convenientes ya que facilita la manipulación sin que se desenhebre la sutura. el diámetro de
esta parte terminal de la aguja es mayor que el del resto de la aguja y esta determinado por el calibre del hilo de
sutura que va ensamblado una excepción a esta característica la tiene el prolene® el cual tiene una terminación
afilada que permite que sea insertado dentro de una aguja de diámetro similar las suturas con ojo vienen aparte
de los hilos de sutura y son comúnmente llamadas “viudas”. son más traumáticas para el tejido ya que el hilo de
sutura al pasar por el ojo sobresale a ambos lados del ojo y cuando pasa a través de los tejidos, los desgarra hasta
una cierta extensión. las agujas sin ojo, con el hilo de sutura incorporado en la fábrica, resultan menos traumáticas
porque a su paso por los tejidos presentan un cono uniforme que se desliza más suavemente. las agujas “control
release” o de fácil liberación son agujas que vienen con el hilo de sutura ensamblado pero que puede ser
“desempatado” fácilmente al terminar de suturar, lo que permite realizar el nudo sin la aguja mejorando la
bioseguridad del cirujano y disminuyendo la posibilidad de punciones accidentales. las agujas son fabricadas con acero
inoxidable templado de alta calidad. resisten la flexión pero son templadas para que tiendan a doblarse antes que
romperse. Las puntas ahusadas deben estar afiladas para que pasen fácilmente a través de los tejidos. la punta o los
bordes de corte deben tener filo sin melladuras. la mayoría son fabricadas con un acabado superliso que permite que
la aguja penetre y pase con mínima resistencia o arrastre a través de los tejidos. algunas tienen estrías longitudinales
para aumentar la estabilidad de la aguja en el porta-agujas. la unión de la aguja con el hilo debe ser firme para que
la aguja no se separe del material de sutura con el uso normal, excepto las agujas “control release” en que se facilita
la separación rápida de la aguja del hilo para cuando se necesite. las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de
su punta geométrica. según su forma pueden ser rectas, medio curvas, ¼ de círculo, 3/8 de círculo, ½ círculo, 5/8 de
34
círculo y curva compuesta. según la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o romas, cortantes y
“tapercut”. las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la
distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta y en la punta del porta-agujas. no debe colocarse el porta-agujas
muy cerca de la unión de la aguja con el hilo de sutura. al colocar la aguja en el tejido, cualquier presión que aplique debe
seguir la curva de la aguja. no tome porciones de tejido demasiado grandes con agujas pequeñas.
35
HOJA DE REGISTRO DE CANCER DE VESICULA BILIAR
 Institución...........................................................................................
 N° de registro…………………………..Fecha……………………..
 DATOS GENERALES
 Nombre:………………………. ……Edad:………….Sexo F M
 Estado Civil…………………………………………Procedencia…………………….
 Dirección…………………………………………Telf.:…………….
 MOTIVO DE CONSULTA…………………………………………………………
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Ictericia SI NO
 Dolor en hipocondrio derecho SI NO

 Fiebre. SI NO
Náuseas y vómitos. SI NO
 Masa palpable en el abdomen. SI NO
 Otros
 DIAGNOSTICO CLINICO:……………………………………………………………
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 Laboratorio………………………………………………………
 Ecografía:………………………………………………………..
 TAC……………………………………………………………..
 Resonancia Magnética…………………………………………..
 Otros…………………………………………………………….
 E.R.C.P………………………………………………………….
 DIAGNOSTICO PREOPERATORIO…………………………
 TECNICA QUIRURGICA……………………………………..
 DIAGNOSTICO POST OPERATORIO……………………..
 HALLAZGOS QUIRURGICOS………………………………
 TRATAMIENTO ADYUVANTE
 Quimioterapia…………………………………………………..
 Radioterapia…………………………………………………….
36
PATOLOGIA MAMARIA
Signos y síntomas por los que consulta:

Masa o nódulo en la mama = 80% Dolor =
15%
Secreciones
Tumores benignos:
1. Quistes mamarios
2. Fibroadenoma, Juvenil y gigante
3. Adenoma
4. Lipoma
5. Papiloma intraductal
6. Mastitis
7. Absceso
8. Ectasia ductal
9. Hamartoma
10. Adenosis esclerosante
11. Cicatriz radial
12. Necrosis adiposa
Tumores malignos:
NEOPLASIAS PRIMARIAS DE MAMA
Carcinoma ductal Carcinoma lobulillar
Carcinoma ductal Carcinoma ductal invasor (75%) Carcinoma Carcinoma
in situ (3-5%) - Adenocarcinoma ductal invasor NOE. lobulillar in situ lobulillar invasor
- Comedoniano - Papilar (1-2%) (3-5%)
- Sólido - Tubular
- Papilar
- Cribiforme
También existen otras patologías malignas menos frecuentes como el carcinoma inflamatorio, enfermedad de Paget (que
generalmente van asociados a cáncer de mama subyacente), sarcoma con sus diversas variantes histológicas, tumor
filodes maligno.
T (tumor) N (nödulo) M (metástasis)
El TNM del cáncer de mama es la clasificación que todo estudiante debe conocer por la incidencia con la que se presenta
esta patología. Tenemos:
TNM clínico
TNM quirúrgico
TNM patológico
37
Sistema para la estadificación del cáncer de mama
T (Tumor primario)
T1 = Tumor < 2cm.
T1a = Tumor > 0,1cm; < 0,5cm.
T1b = Tumor > 0,5cm; < 1cm.
T1c = Tumor > 1cm; < 2cm.
T2 = Tumor > 2cm; < 5cm.
T3 = Tumor > 5cm.
T4 = Tumor de cualquier tamaño con extensión a la pared torácica (excluye pectorales) o a piel
T4a = Tumor que se extiende a la pared torácica (excluyendo pectorales)

T4b = Tumor que se extiende a la piel con ulceración, edema, ganglios satélites.
T4c = T4a más T4b
T4d = Carcinoma inflamatorio
N (Ganglios)
N0 = Sin afectación ganglionar regional, sin estudios especiales.
N0(i-) = Sin afectación ganglionar regional, IHC negativa
N0(i+) = Ganglio(s) histológicamente negativo(s), IHC positivo.
N0(mol-) = Ganglio(s) histológicamente negativo(s), PCR positivo.
N0(mol+) = Ganglio(s) histológicamente negativo(s), PCR positivo.
N1 = Metástasis en 1-3 ganglios axilares y/o ganglios mamarios internos positivos en la biopsia.
N1(mic) = Micrometástasis (>o,2mm, ninguna >2mm)
N1a = Metástasis en 1-3 ganglios axilares
N1b = Metástasis en ganglios mamarios internos por biopsia centinela.
N1c = Metástasis en 1-3 ganglios axilares y en ganglio mamario interno en la biopsia.
N2.= Metástasis en 4-9 ganglios axilares o ganglios mamarios internos clínicamente positivos con
ganglios mamarios internos positivos en la biopsia.
N2a = Metástasis en 4-9 ganglios axilares, al menos uno > 2mm.
N2b = Ganglios mamarios internos clínicamente aparente, ganglios axilares negativos.
N3 = Metástasis en > 10 ganglios axilares o una combinación de metástasis axilares y mamarios
internos.
N3a = > 10 ganglios axilares (>2mm), o ganglios infraclaviculares.
N3b = Ganglios mamarios internos clínicamente positivos con > 1 ganglio axilar o > 3 ganglios
axilares positivos con ganglios mamarios internos positivos en la biopsia.
N3c = Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales.
38
M (Metástasis)
M0 = Ausencia de metástasis distantes
M1 = Metástasis distantes
1
BI-RADS (Revisado) :
Categoría de BI-RADS O: Estudio insuficiente, requiere mayor evaluación con otros métodos complementarios-
Categoría de BIRADS 1: hallazgo normal, control rutinario al cabo de año
Categoría de BIRADS 2: hallazgo benigno, control al cabo de año
Categoría de BIRADS 3: hallazgo probablemente benigno (menos del 2%), control rutinario a corto plazo.
Categoría de BIRADS 4: hallazgo sospechoso de malignidad (en el 2 al 15%), se recomienda realizar biopsia.
Categoría de BIRADS 5: hallazgo altamente sugestivo de malignidad. (≥ 20%), acompañar con biopsia.
Categoría de BIRADS 6: Patología maligna comprobada mediante biopsia.
BI-RADS ® - MAMOGRAFÍA
EVALUACIÓN DE LAS CATEGORÍAS
1
Colegio Americano de Radiología, Cuarta Edición – 2003, Evaluación de las categorías
a. Evaluación mamográfica incompleta

Categoría 0
Necesidad de examenes de imágenes adicionales y / o Antes Mamografias para la comparación:
Encontrando que hace falta examenes adicionales de imágenes.Esto se utiliza casi siempre en una situación de detección.
Bajo determinadas circunstancias, esta categoría puede ser usado después de una evaluación mamografica completa
Una recomendación para la evaluación de imágenes adicionales pueden incluir, pero no es limitada a su uso la
compresión localizada, ampliación, Mamografías especiales y ecografías.
Siempre que sea posible, si el estudio no es negativo y no se tiene una conclusión general benigna, el examen corriente
39
debe ser comparado con estudios previos. El radiólogo debe hacer sentencia sobre como intentar obtener los estudios
anteriores. Categoría 0 sólo debe ser utilizado para la comparación de una película antigua, cuando para dicha comparación
es necesario realizar una evaluación final.
b. Evaluación mamográfica completa Evaluaciones Finales

Categoría 1
Negativo:
No hay nada que comentar. Las mamas son simétricas sin masas, sin distorsión de la arquitectura o calcificaciones
sospechosas
Categoría 2
Hallazgo Benigno (s):
Al igual que la categoría 1, se trata de una evaluación "normal", pero aquí,
el intérprete escoge describir un hallazgo benigno en el informe mamografico. Involución, fibroadenomas calcificados,
múltiples calcificaciones secretoras, la grasa que contienen estas lesiones son tales como quistes de aceite, lipomas,
galactoceles y hamartomas con densidad mixta, todos tienen apariencias característicamente
benignas, y puede ser etiquetada como de confianza. El
intérprete también puede elegir para describir ganglios linfáticos intramamarios, las calcificaciones vasculares, implantes o
distorsión de la arquitectura claramente relacionados con la cirugía previa, concluyendo que no hay pruebas de
mamografía de malignidad.
Tenga en cuenta que tanto las categorías 1 y 2 indican que no hay pruebas de mamografía con malignidad. La diferencia
es que la categoría 2 debe ser utilizada para describir específicamente uno o más hallazgos mamográficos benignos en el
informe, que la categoría 1 debe utilizarse cuando no hay conclusiones que se describan.
Categoría 3
Hallazgo probablemente benigno – Sugiriendo corto intervalo de seguimiento:
Un hallazgo en esta categoría deben tener menos de un 2% de riesgo de malignidad. No es predecible que cambie con el
intervalo de seguimiento en marcha, pero el radiólogo prefiere establecer su estabilidad.
Existen varios estudios clínicos prospectivos que demuestran la seguridad y eficacia de las pruebas iniciales a corto plazo de
seguimiento para hallazgos mamográficos específicos (1-5).
Tres conclusiones específicas se describen como siendo probablemente benignos (la masa sólida no calcificada circunscrita,
la asimetría focal y el grupo de [redonda punteada] calcificaciones, esta última considerada por algunas anecdotas
radiólogicas ser una característica absolutamente benigna). Todos los estudios publicados hacen hincapié en la necesidad
de realizar una evaluación diagnóstica de imagen completa antes de tomar una evaluación probablemente benigna
(categoría 3), por lo que es un examen de detección. Además, todos los estudios publicados excluyen lesiones palpables,
por lo que el uso de evaluación probablemente benigna de una lesión palpable no es compatible con datos científicos. Por
último, los datos de todos los estudios publicados indican la necesidad de una biopsia en lugar de un seguimiento
continuo cuando muestra hallazgos probablemente benignos en tamaño o extensión.
Si bien la gran mayoría de los resultados en esta categoría se manejan con un seguimiento inicial a corto plazo (6 meses)
40
seguido de exámenes adicionales hasta seguimientos a más largo plazo (2 años o más) la estabilidad se demuestra, puede
haber ocasiones en que se realiza una biopsia (pacientes deseosas o inquietudes clínica).
Categoría 4
Anormalidad sospechosa-debe considerarse una biopsia:
Esta categoría está reservada para los resultados que no tienen el aspecto clásico de malignidad, pero con una amplia
gama de probabilidad de malignidad que es mayor que las de Categoría 3. Por lo tanto, las recomendaciones de
procedimientos de intervención en mama se colocará dentro de este categoría. Al subdividir la categoría 4 en 4A, 4B y 4C
como se sugiere en el capítulo de orientación, esto alienta que las probabilidades relevantes de malignidad se incluyen en
esta categoria, por lo que el paciente y su médico deben tomar una decisión informada sobre el curso final de acción.
Categoría 5
Altamente sugestiva de malignidad-debe tomarse la acción más adecuada: (Casi con toda seguridad maligno.)
Estas lesiones tienen una alta probabilidad (≥ 95%) de ser cáncer. Esta categoría incluye las lesiones para las que el
tratamiento quirúrgico puede ser considerado sin biopsia previa. Sin embargo, la gestión oncológica actual requiere tejido
percutáneo de muestreo como, por ejemplo, cuando la imagen del ganglio centinela se incluye en el tratamiento
quirúrgico o cuando la quimioterapia neoadyuvante se administra desde un principio.
Categoría 6
Biopsia conocida – malignidad probada – debe tomarse la acción más adecuada
Esta categoría está reservada para las lesiones identificadas en el estudio de imagen con prueba de biopsia de tumor
maligno antes de la terapia definitiva.
Categorías BIRADS. (ACR)
0 0 ESTUDIO INSUFICIENTE
MAMA NORMAL
1
2 PATOLOGÍA BENIGNA
3 BAJO GRADO DE SOSPECHA
4 BAJO A MEDIO GRADO DE SOSPECHA
5 ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD
41
MARCADORES TUMORALES
DEFINICION: Los marcadores tumorales (MT) son sustancias biológicas producidas por las células tumorales o liberadas
por el huésped, detectadas y cuantificadas en el suero del paciente, por diversas técnicas de laboratorio
La importancia de conocer este tema, nos permite hacer el seguimiento de los pacientes en la consulta externa en la
consulta externa oncológica
CLASIFICACION APLICACIÓN DE LOS MARCADORES TUMORALES
ANTÍGENO ALFAFETOPROTEÍN ANTÍGENO ANTÍGENO CARBOHIDRATO

CARCINOEMBRIONARIO La alfafetoproteína (AFP) CARBOHIDRATO 19-9 125
El CEA es una glicoproteína es una glucoproteína  Se consideran  Los valores normales en
de elevado peso molecular  con una composición normales las suero son inferiores a 37
• Presente en la membrana proteica muy similar a concentraciones U/ml.
42
citoplasmática de células la albúmina. inferiores a 37 U/ml.  Niveles superiores de CA

glandulares.  Normales las  El CA 19-9 se 125 pueden detectarse en
• Normal las concentraciones de AFP incrementa en la endometriosis, insuficiencia
concentraciones inferiores a 5 inferiores a 10 ng/ml. insuficiencia renal y las renal, tuberculosis y
ng/ml  En enfermedades hepatopatías procesos que afecten el
• Individuos fumadores hepáticas, como la cirrosis (principalmente asociadas a mesotelio (peritonitis),
pueden presentar y las hepatitis agudas y colestasis). principalmente en los
concentraciones ligeramente crónicas, pueden  Su principal aplicación asociados a derrames, en
superiores (< observarse niveles como marcador tumoral es los que se detectan
8-10 ng/ml). elevados de AFP, aunque en tumores digestivos, en concentraciones
• Es marcador tumoral de rara vez superan los 50-75 especial el carcinoma de similares a las halladas
amplio espectro ng/ml. páncreas, en el que en neoplasias ováricas.
• Empleado en la mayoría de  presenta una sensibilidad  El CA 125 es un
las neoplasias epiteliales: Por el contrario, hasta el entre el marcador tumoral muy útil en
neoplasias digestivas (colon, 40-50 % de los 20 % en los tumores los carcinomas ováricos
recto, estómago, páncreas), carcinomas menores de 3 cm y el (excluyendo los carcinomas
mamarias, pulmonares, hepatocelulares tienen 85 % en los casos mucinosos), con una
tumores de cabeza y cuello, concentraciones de AFP avanzados. sensibilidad que oscila entre
neoplasias ginecológicas superiores a estos límites.  El CA 19-9 también es el 50 y el 95
(endometrio, cérvix), entre  concentraciones tan útil en el carcinoma % en función del estadio.
otras. elevadas: la tirosinemia gástrico (sensibilidad del 27  Su determinación es de
• La principal aplicación del hereditaria y el % en enfermedad local y ayuda en el diagnóstico, el
CEA es en el carcinoma carcinoma testicular. del pronóstico, la detección
color rectal  La determinación de 70 % en neoplasias precoz de recidiva (primer
estadios A, 5-10 % AFP se emplea en el cáncer avanzadas) en combinación signo de sospecha en el 85
estadios B, 40-50 % hepatocelular para el con el CEA y el TAG-72, en % de las pacientes) y la
estadios C 60-65 % diagnóstico neoplasias ováricas monitorización terapéutica.
estadios D. alrededor del 90 (carcinomas  Pueden detectarse
%  La determinación mucinosos e también incrementos séricos
• Las principales aplicaciones seriada de AFP permite indiferenciados) en de CA 125, en otras
clínicas son en el pronóstico, el diagnosticar entre el 20 y combinación con el CA neoplasias ginecológicas,
diagnóstico precoz de recidiva 30 % de 125, y en sobre todo en los
(sensibilidad del 80 %) y la adenocarcinomas o carcinomas
monitorización terapéutica carcinomas
43
los hepatocarcinomas indiferenciados de endometriales
 La AFP se utiliza en los células grandes (sensibilidad del 40-50
tumores testiculares pulmonares. %) y en neoplasias de
no seminomas, con  En el cáncer pulmón
una sensibilidad del colorrectal, algunos
50-60 %. autores aconsejan su
empleo junto con el
CEA, si bien parece
que el incremento de
sensibilidad obtenido
es escaso
CLASIFICACIÓN TNM CANCER DE LARINGE (American Joint Committee on Cancer)

Los cánceres de laringe que se forman en las cuerdas vocales (glotis) a menudo causan ronquera, lo que conduce a que sean
encontrados en una tapa muy temprana. Cualquier persona que presente cambios en la voz (como ronquera) que no se alivia
dentro de dos semanas debe consultar inmediatamente a su médico. Para una evaluación completa, es posible que estas
personas sean referidas a un especialista de oído, nariz y garganta. A estos médicos también se les conoce como
otorrinolaringólogos o cirujanos de cabeza y cuello.
Se necesitará realizar un examen completo de cabeza y cuello que incluya una visualización de las cuerdas vocales y la
laringe. Esta evaluación se puede hacer con espejos, aunque una herramienta especial (el laringoscopio) se utiliza con más
frecuencia por un médico especializado.
Los cánceres que se inician en el área de la laringe por encima de las cuerdas vocales (supraglotis), por debajo de las
cuerdas vocales (subglotis) o en la hipofaringe usualmente no causan ronquera o cualquier otro síntoma obvio, y se suelen
descubrir en etapas más tardías.
Los síntomas de estos cánceres pueden incluir:
 Irritación en la garganta que no se alivia.

 Tos constante.
 Dolor al tragar.
 Dificultad para tragar.
 Dolor de oído que no se alivia.
 Dificultad para respirar.
 Pérdida de peso.
 Ronquera de más de dos semanas de duración.
 Una masa o protuberancia en el cuello.
Etapas T del cáncer supraglótico
Tumor primario (T)
 TX: No puede evaluarse el tumor primario

 T0: No hay prueba de tumor primario
 Tis: Carcinoma in situ
44
Cáncer supraglótico
 T1: Tumor limitado a una sección* de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales
 T2: Tumor invade la mucosa o más de una sección adyacente* de la supraglotis o glotis, o región fuera de la
supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, vallécula o pared media del seno piriforme) sin fijación
de la laringe
 T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade área postcricoidea, pared medial del seno
piriforme o tejidos pre-epiglóticos, espacio paraglótico o erosión menor del cartílago tiroideo (por ejemplo, corteza
interior)
 T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo,
tráquea, tejidos suaves del cuello como los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados,
tiroidea o esófago)
 T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras del mediastino
Los subsitios incluyen los siguientes:
 Bandas ventriculares (cuerdas falsas)

 Aritenoides
 Epiglotis suprahioidea
 Epiglotis infrahioidea
 Pliegues aritenoepiglóticos
[Nota: la supraglotis incluye muchas secciones individuales. La supervivencia sin recaída puede diferir por sección y por
grupos T y N dentro de cada estadio.]
Glotis
 T1: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) que puede afectar la comisura anterior o posterior con movilidad normal
 T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal
 T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales
 T2: Tumor se extiende a la supraglotis o a la subglotis o hay deterioro de la movilidad de la cuerda vocal
 T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade el espacio paraglótico, o hay erosión menor
del cartílago tiroideo (por ejemplo, corteza interior)
 T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, traquea,
tejidos blandos del cuello incluyendo los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago)
Subglotis
 T1: Tumor limitado a la subglotis

 T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada
 T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal
 T4a: Tumor invade cartílagos tiroideos o cricoide, o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, traquea,
tejidos blandos del cuello como los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago)
Ganglios linfáticos regionales (N)

45
 NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales

 N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
 N1: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm o menos en su mayor dimensión
 N2: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, mayor de 3 cm pero 6 cm o menos en su mayor
dimensión o en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples, ninguno 6 cm o menos en su mayor dimensión, o en
ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cm o menos en su mayor dimensión
 N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral mayor de 3 cm pero 6 cm o menos en su

mayor dimensión
 N2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, 6 cm o menos en su mayor dimensión
 N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, 6 cm o menos en su mayor dimensión
 N3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión
En una evaluación clínica, debe medirse el tamaño real de la masa ganglionar y se deberá dejar espacio p ara los tejidos
blandos que intervienen. La mayoría de las masas que tienen más de 3 cm de diámetro no son ganglios solos sino ganglios que
confluyen o tumores en los tejidos blandos del cuello. Hay tres estadios de ganglios clínicamente positivos: N1, N2 y N3. No
se requiere el uso de subgrupos a, b y c pero se recomienda. Los ganglios medios son considerados ganglios homolaterales.
Metástasis a distancia (M)
 MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia

 M0: No hay metástasis a distancia
 M1: Metástasis a distancia
Agrupación por estadios del AJCC

Etapa 0: Tis, N0, M0
Etapa I: T1, N0, M0
Etapa II: T2, N0, M0
Etapa III: T1, 2 ó 3, N1, M0 o
T3, N0, M0
Etapa IVA: T1, 2 ó 3, N2, M0, o
T4a, N0, 1 ó 2, M0
Etapa IVB: T4b, Cualquiera N, M0, o
Cualquier T, N3, M0
Etapa IVC: Cualquier T, Cualquier N, M1
46
CANCER DE PIEL
Estructura de la piel
La piel está constituida por 3 capas: a) Epidermis, b) dermis, c) hipodermis: que es un tejido conjuntivo laxo constituido por
grandes lóbulos de tejido graso limitados por tabiques de fibras colágenas delgadas y escasas. Presenta folículos pilosos,
acinos y corpúsculos sensoriales de Vater-Paccini y Rufini.
Capas de la epidermis Descripción

Estrato basal Una sola línea de células cilíndricas en división celular (mitosis) con filamentos de
citoqueratinas
Estrato mucoso de Malpighi Varias capas de células poligonales o células espinosas (5-10) que se van aplanando hacia la
superficie que al proyectarse a la periferia forman los desmosomas.
Estrato granuloso Constituido por una o más filas de células aplanadas con gránulos de queratohialina en su
citoplasma y núcleos pálidos en vías de desintegración
Estrato lúcido Porción inferior de la capa córnea. Se observa en áreas donde ésta es más gruesa (palmas y
plantas). Está formado por capas de células aplanadas, impregnadas por una sustancia oleosa,
la eleidina, que se comporta como material hidrófobo (evita la pérdida de agua y electrolitos).
Estrato córneo Formado por numerosos células sin núcleo, aplanadas, eosinofílicas y cornificadas que se
disponen en láminas. Su función es proteger contra la penetración de microorganismos,
agentes tóxicos, pérdida de líquidos corporales, lesiones por corrientes eléctricas
Capas de la dermis Descripción

Dermis Papilar Presenta prolongaciones dístales de la dermis o papilas, de forma mamelonada que ascienden a la
epidermis. Contienen vasos sanguíneos capilares, linfáticos y fibras nerviosas .Es asiento de los
principales procesos metabólicos de la piel.
Dermis Reticular Es la porción más profunda y de mayor espesor. Las fibras colágenas son más gruesas y sirven de
soporte a los Anexos Cutáneos
Cancer de piel
El cáncer de piel engloba a un conjunto de enfermedades neoplásicas que tienen diagnóstico, tratamiento y
pronóstico muy diferente. Lo único que tienen en común es la misma localización anatómica: la piel
Incidencia
Aproximadamente entre 2 y 3 tres millones de personas con cáncer no melanoma y 133.000 con melanomas
malignos ocurren cada año a nivel mundial. Esto aumentado al adelgazamiento sostenido del 10% de la capa de
ozono se espera un aumento de 300,000 no melanoma y 4.500 melanoma canceres por año.
47
Tipos de cáncer de piel

Las neoplasias malignas más frecuentes a nivel de la piel son el carcinoma basocelular, el carcinoma
espinocelular o epidermoide y el melanoma.
El carcinoma basocelular es el más frecuente de los cánceres de piel (75%). Se da con mayor frecuencia en personas de
piel blanca con mucha exposición al sol. Se presenta en un 80% en la cabeza. No afecta plantas, palmas ni
mucosas. Casi nunca presentan metástasis. Se manifiestan clínicamente como pápulas perladas.
El carcinoma espinocelular o epidermoide, es el segundo en frecuencia (20%). Es una neoplasia maligna de células
epidérmicas queratinizantes. El factor más importante es la exposición acumulativa a la luz solar, principalmente del
espectro ultravioleta B y otros factores como son sexo masculino, edad avanzada, ascendencia celta, tez clara, tendencia a
sufrir quemaduras solares con facilidad y ocupación laboral al aire libre. Frecuentemente este tipo de tumor se presenta
como un nódulo ulcerado o una erosión superficial en la piel o el labio inferior, pero puede presentarse como una pápula o
placa verrugosa
El melanoma es una neoplasia maligna constituido por melanocitos además de representar 4% de los canceres de piel. La
media de edad es sobre los 50 años en personas de piel blanca con un ligero predominio en mujeres. Entre los factores de
riesgo se encuentran la exposición a rayos del sol, presencia de nevus (más de 50) y el genotipo de alto o mediano riesgo a
desarrollar melanoma. La clínica del melanoma se asocia según el siguiente tipo histológico:
a) Lentigo maligno melanoma: de lenta evolución, debido a exposiciones crónicas al sol y se aprecia como mácula o
placa hiperpigmentada de gran tamaño con bordes irregulares
b) Melanoma de extensión superficial: el más frecuente, puede aparecer en todo el tegumento y a todas las edades
c) El melanoma acral lentiginoso: ocurre como una mácula o placa hiperpigmentada de agrandamiento progresivo
localizado en zonas acras, como subungueal, dedos, manos, manos y pies. Puede afectar a cualquier edad.
d) Melanoma de mucosas: que es poco frecuente y se produce en la mucosa oral, nasal, conjuntival, rectal, genital.
e) Melanoma nodular: aparenta un nódulo negro de evolución rápida, que no tiene fase de crecimiento horizontal
como los anteriores y crece rápidamente en profundidad de la piel.
Pronóstico del melanoma según su espesor (Breslow) y etapas revisadas de la AJCC: supervivencia a cinco años
Etapa Espesor Ulceración Enfermedad ganglionar Metástasis a

AJCC mm distancia
0 In situ N/A No No
IA <0,75 No No No
IB <0,75 Sí No No
0.76 - 1.5 No No No
IIA 0.76 - 1.5 Sí No No
1.51 - 4.0 No No No
IIB 1.51 - 4.0 Sí No No
48
>4.1 No No No
IIC >4.1 Sí No No
IIIA Cualquiera No Sí
1 ganglio con afección microscópica No
2-3 ganglios con afección microscópica No
IIIB Cualquiera Sí 1 ganglio con afección microscópica No
Cualquiera Sí 2-3 ganglios con afección microscópica No
Etapa Espesor Ulceración Enfermedad ganglionar Metástasis a

AJCC mm distancia
Cualquiera Sí 1 ganglio con afección macroscópica No
Cualquiera No 2-3 ganglios con afección macroscópica No
Cualquiera Cualquiera Enfermedad en tránsito o satélite con o sin afección ganglionar No
IIIC Cualquiera Sí 1 ganglio con afección macroscópica No
Sí 2-3 ganglios con afección macroscópica No
Cualquiera 4 ganglios metastásicos o enredados, o metástasis en tránsito o No
satélites, o ganglios metastásicos
IV Cualquiera Cualquiera Cualquiera Sí
Clasificación de Breslow y Clark para melanoma.

.
Clark I: epidermis
Breslow I: < 0.75 mm. SV 5 años 98 a 100%
Clark II: dermis papilar
Breslow II: 0.76 - 1.5 mm. 80-96%
Clark III: interfase entre dermis papilar y
Breslow III: 1.51 - 4.0 mm. 60-75%
reticular
Breslow IV: > 4.1 mm. 50%
Clark IV: dermis reticular
Clark V: grasa subcutánea
Tratamiento
Carcinoma Basocelular
Las modalidades de tratamiento más utilizadas en el CB son la electrodesecación y raspado (electrodesiccation and
curettage, ED&C), escisión, criocirugía, radioterapia, tratamiento con láser, cirugía micrográfica de Mohs ( Mohs
micrographic surgery, MMS), el 5-fluorouracilo tópico e inmunomoduladores tópicos. El tratamiento elegido depende de
las características del tumor, la edad, la situación médica y las preferencias del paciente, así como de otros factores. La
49
electrodesecación y raspado continúa siendo el método más empleado por los dermatólogos. Ademas de la quimioterapia
intralesional con 5-fluorouracilo e interferón y el tratamiento fotodinámico en el que se emplea la activación selectiva de
un fármaco fotoactivo por medio de luz visible, se han empleado con éxito en pacientes con múltiples tumores.
Carcinoma Espinocelular
El tratamiento del CE cutáneo debe basarse en un análisis de los factores de riesgo que influyen en el comportamiento
biológico del tumor. Entre ellos figuran el tamaño, la localización y el grado de diferenciación histológica del tumor, así
como la edad y la situación física del paciente. Los métodos habituales de tratamiento son la extirpación quirúrgica, la
MMS y la radiación. Se han empleado con éxito en las lesiones premalignas la criocirugía y la electrodesecación y raspado.
Melanoma
Hoy en día, la actitud terapéutica principal es la extirpación quirúrgica precoz de la lesión, ya que la radioterapia y
quimioterapia obtienen escasos resultados, siendo su papel sólo paliativo Se deben respetar ciertos márgenes de
seguridad:
 Extirpándose 1 cm de margen si la lesión tiene un índice de Breslow <1 mm,
 y 2 cm si el índice es >1 mm. Para los melanomas con Breslow >1,
Es conveniente la búsqueda del primer ganglio linfático de drenaje del territorio donde se localiza el tumor. Este linfático se
marca con tecnecio 99 y se extirpa selectivamente. Es el llamado ganglio centinela. Si en el ganglio centinela se encuentran
células tumorales, se realiza una linfadenectomía regional, y se administra interferón alfa-2b. No obstante, la mayoría de
los autores aconsejan la administración de interferón alfa-2b en todos los melanomas con Breslow >4,
independientemente de si existe afectación del ganglio centinela. Para los melanomas en estadio IV, el tratamiento de
elección es la quimioterapia.
El tratamiento del melanoma diseminado está en constante revisión.
El sistema inmune parece importante en la génesis de este tumor. Así, se ha probado el uso de los linfocitos activados
contra células tumorales y la vacuna antimelanoma, con resultados dispares. Vacunas como melacina (a base de
melanocitos malignos lisados).
Se puede administrar IL-2, Dacarbazina (agente alquilante.) sumado al interferón alfa.
No se ha demostrado que eleve considerablemente la sobrevida.
Se ha visto que la infiltración del tumor por linfocitos TIL previene un mayor desarrollo, y mejora la sobrevida en el
melanoma Estadio III que solo afecto a un ganglio linfático.
Basado en esto Actualmente se esta desarrollando Clonas de linfocitos T CD-8 autologos reactivos contra epitopo Melan-
A/Mart-1 (Antigeno mas frecuentemente expresado en los melanomas), con resultados prometedores de 14 pacientes.
Edad media 63 , la mayoría con estadio III. 6 pacientes tubieron una respuesta., entre completa y parcial y de esos mismo
2 tuvieron remisión completa.
50
CIRUGIA DEL APENDICE
APENDICE
Anatomía Quirúrgica
El apéndice es un divertículo largo y flexuoso ubicado en el cuadrante inferior derecho. Adopta una forma cilíndrica
extendiéndose desde la extremidad inferior del ciego; implantándose en la confluencia de las 3 tenias (anterior,
mesentérica e interna) a 2 ó 3 cm. por debajo de la válvula ileocecal. Tiene una longitud aproximada de 6 a 9 cm. de
longitud y 0.6 cm. de diámetro.
La irrigación proviene de la Arteria apendicular, el cual discurre por el meso apendicular, es rama de la ileocólica derecha
que a su vez parte de la Arteria mesentérica superior.
La sangre venosa drena a la mesentérica superior. Los linfáticos del apéndice se dirigen a los ganglios de la cadena
ileocólica, y la inervación proviene del plexo solar a través del plexo mesentérico superior.
Posición y Fijación
El apéndice puede adoptar diferentes posiciones en relación al apéndice:
Posición normal o descendente El apéndice desciende a lo largo de la cara medial

del ciego
Posición Prececal El apéndice adopta una dirección oblicua o
transversal a través de la cara anterior del ciego
Posición Retrocecal El apéndice discurre por la cara posterior del ciego
Posición Subcecal El apéndice contornea de izquierda a derecha el
fondo del ciego ascendiendo por su cara lateral
Posición retroileal El apéndice se dirige en forma oblicua o
transversal hacia adentro por debajo del íleon.
51
Relaciones: Se relaciona hacia adentro con el ileón terminal, hacia afuera con la cara interna del ciego
y con órganos
retroperitoneales como el uréter derecho, vasos iliacos y músculo
psoas hacia atrás.
Histología: Histológicamente el apéndice se compone de mucosa, submucosa rico en folículos linfoideos,
muscular en el que discurren fibras musculares circulares y longitudinales al igual que el ciego y serosa
visceral. A pesar de que durante muchos años, el apéndice se consideró erróneamente como un vestigio
sin función conocida. Ahora se reconoce que es un órgano inmunológico que participa en forma activa en
la secreción de inmunoglobulinas, en especial IgA. Sin embargo aunque es un componente integral del
tejido linfoide intestinal, su función no es esencial y la apendicectomía no predispone a sepsis o
compromiso inmunitario
APENDICITIS AGUDA
No es más que la inflamación del apéndice el cual constituye la condición aguda más frecuente del
abdomen.
Epidemiologia: Ocurre en aproximadamente el 7% de la población, con una incidencia máxima en un
rango de edad que comprende entre los 10 y 30 años de edad. Es predominantemente más frecuente en
varones, sobre todo si son mayores de 15 años con una relación 2:1 frente a las mujeres. La enfermedad
es bastante rara por debajo de los 3 años de edad.
Causas: El factor causal predominante en el desarrollo de apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. Esto
puede deberse a muchas causas:
 Fecalitos: Es la causa más frecuente, identificándose en aproximadamente un 40% de los casos de
apendicitis, en alrededor del 65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura y en un 90% de los
casos de apendicitis gangrenosa con rotura.
 Hiperplasia de los folículos linfoides: Ésta relacionada con enfermedades virales incluyendo
infección respiratoria alta, mononucleosis o gastroenteritis común en niños y adultos jóvenes.
 Otras menos comunes incluyen parásitos intestinales como áscaris, tenias y oxiurus; cuerpos
extraños, impacto de bario por estudios radiológicos previos, semillas de vegetales y frutas ,
enfermedad de Crohn, cáncer primario o metastásico y síndrome carcinoide, estrecheces, TBC y
bridas.
Patogenia: Recordemos que el factor causal predominante es la obstrucción de la luz apendicular, al

producirse esta la secreción normal constante de la mucosa apendicular causa distensión con rapidez. La
distensión estimula terminaciones nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina dolor difuso,
vago, sordo a mitad del abdomen o en epigastrio bajo. El peristaltismo también se estimula por el
aumento súbito de la distensión, de manera que es posible que al inicio de la evolución de la apendicitis se
52
superpongan algunos cólicos en el dolor abdominal.
La distensión continúa por la secreción mucosa constante y la multiplicación rápida de las bacterias que
residen en el apéndice, aumentando la presión en el órgano a tal punto que exceda a la venosa. Se
ocluyen capilares y vénulas, pero el flujo arteriolar que origina ingurgitación y congestión vascular
continúa agravando la distensión a tal punto que suele causar nauseas, vómitos reflejos y dolor visceral
intenso. Posteriormente el proceso inflamatorio afecta la serosa del apéndice y a su vez el peritoneo
parietal localizándose el dolor en fosa iliaca derecha.
La mucosa del apéndice es muy susceptible a deterioro del riego. A medida que la distensión progresiva
supera los límites de la presión arteriolar, existe mayor compromiso vascular, infartos elipsoidales en el
borde antimesentérico, isquemia y necrosis.
Etapas de la Apendicitis:
4 etapas
1.- Apendicitis congestiva o catarral: Con la obstrucción se comprimen los conductos linfáticos que
genera isquemia, edema y acumulación de moco el cual transformado en pus por las bacterias generan
ulceras en la mucosa. Macroscópicamente el apéndice se torna rojo, turgente y edematoso. En esta
etapa el dolor abdominal se localiza en epigastrio.
2.- Apendicitis supurada: Se produce cuando las bacterias colonizan y destruyen la pared
apendicular, el proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal caracterizándose por dolor
localizado en fosa iliaca derecha.
3.- Apendicitis gangrenosa o necrótica: La trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce
necrosis de la pared
y gangrena, lo que permite la migración de las bacterias y contaminación peritoneal sin perforación
visible. La absorción de productos necróticos y toxinas bacterianas produce fiebre, taquicardia y
leucocitosis.
4.- Apendicitis Perforada: Se produce en el borde antimesentérico donde la pared es más débil y a
través del cual se
escapa el contenido purulento originando así una peritonitis. Si las asas intestinales y el epiplón mantienen
aislado el foco , persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. En
cambio si la perforación no es sellada se produce una peritonitis generalizada.
Bacteriología: Principalmente bacteroides fragilis y Escherichia coli. Otros gérmenes cultivados

corresponden a
pseudomonas, peptostreptococcus, lactobacillus, estreptococos y citomegalovirus en pacientes con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Manifestaciones Clínicas: En orden de secuencia son anorexia, que se presenta en un 95% de los casos,
53
es tan constante que debe dudarse de este diagnóstico si el paciente no es anoréxico. Dolor
abdominal migratorio de localización epigástrica en fase inicial y luego en cuadrante inferior derecho en
el transcurso de 4 a 6 horas. Naúseas, vómitos en 75% de los casos y por último fiebre el cual no excede de
1ºC.
El pulso es normal o poco elevado, generalmente estos pacientes prefieren estar supinos, con el muslo
flexionado y si se
mueven lo hacen con lentitud y cautela, ya que cualquier movimiento
agrava el dolor.
Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación se pide al paciente que tosa e indique con un
dedo el punto más doloroso. La palpación del abdomen siempre se practica comenzando sobre los
cuadrantes menos dolorosos y de la superficie a la profundidad. Hay hipersensibilidad de T10 a T12. Al
inicio la defensa muscular es voluntaria, después el espasmo muscular aumenta y se torna involuntaria, la
cual es más intensa cuanto más cerca se encuentre l proceso inflamatorio de la pared abdominal. Se
puede descubrir una masa durante la palpación, lo cual es signo de un plastrón o de un absceso, es decir,
de un proceso localizado. Finalmente cuando el apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato.
Se torna más febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. En el 80% de los
casos el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas.
Signos apendiculares:
 Punto de McBurney: Existe hipersensibilidad al presionar la fosa iliaca derecha en un punto que
corresponde a l a unión del tercio externo con el tercio medio de una línea trazada de la espina
iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.
 Signo de Blumberg: Cuando hay sensibilidad al rebote directo luego de una descompresión brusca
en el punto de
 McBurney. Indica irritación peritoneal
 Signo de Rovsing: Existe dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se presiona en el lado
contralateral es decir en el cuadrante inferior izquierdo. También indica el sitio de irritación
peritoneal.
 Punto de Lanz: El dolor se desencadena al presionar en un punto situado en la unión del tercio
externo derecho y tercio medio de una línea trazada entre ambas espinas iliacas
anterosuperiores. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.
 Signo del Psoas: Indica un foco irritativo en la proximidad de este músculo. La prueba se lleva a
54
cabo pidiendo al paciente que se acueste sobre su lado izquierdo, posteriormente el médico
extiende el muslo derecho con lentitud, produciendo en consecuencia una extensión del músculo
iliopsoas; la prueba se considera positiva si la maniobra produce dolor. Otra manera de realizarla
es pidiendo al paciente que levante el miembro inferior derecho extendido mientras se hace
presión sobre el mismo, el dolor desencadenado ante el intento del paciente corresponde a
una prueba positiva.
 Signo del obturador: Se considera positivo cuando se desencadena dolor hipogástrico al realizar
un estiramiento del obturador interno e indica irritación en dicho sitio. La prueba se hace girando
hacia adentro pasivamente el muslo derecho flexionado con el paciente acostado. También
puede realizarse pidiendo al paciente previamente acostado que trate de abrir las piernas
flexionadas mientras que el examinador contrapone la acción del paciente, si despierta dolor
la prueba se considera positiva y lo mismo sucede si se le ordena que cierre las piernas
separadas mientras que el examinador intenta abrirlas.
 Tacto Rectal: A pesar de que no se realiza en todos los pacientes algunos hallazgos
corresponden a un saco d e Douglas bastante doloroso, sobre todo cuando hay perforación del
apéndice y derrame purulento, o la palpación de una masa dolorosa que podría corresponder a
un plastrón o absceso apendicular.
Métodos Diagnósticos:
A p esar d e qu e pu ed e apoy arse con algún examen comp lementari; el d iagn óstico es
p rincip almente clínico.
Laboratorio: En una apendicitis aguda no complicada la regla es leucocitosis moderada (10.000 a
18.000). si la leucocitosis es mayor es probable que este perforado o sea un proceso inflamatorio de mayor
magnitud.
 El uroanálisis es normal a menos que el apéndice se encuentre cerca del uréter o la vejiga,
donde es posible observar leucocitos e incluso eritrocitos.
 Rayos X: Una placa simple del abdomen puede mostrar una o dos asas de intestino delgado
distendidas en el cuadrante inferior derecho, un apéndice lleno de gas que indica apendicitis
aguda o un fecalito en el cuadrante inferior derecho generalmente relacionado con apendicitis
gangrenosas.
 Ecografía y TAC: Para complementar el diagnostico clínico.
55
 La laparoscopia: puede utilizarse para diferenciar una afección ginecológica e ileitis; si se confirma
el diagnóstico puede hacerse la apendicectomía laparoscópica.
Cuadro Atípico:
 Edades extremas: Que corresponde principalmente a niños y ancianos. La gastroenteritis,
enterocolitis es común en lactantes y preescolares y en el anciano la enfermedad evoluciona
más rápido, debido a una irrigación deficiente y poca sensibilidad además de presentarse
afebril.
 Paciente con tratamiento previo: Los analgésicos enmascaran el dolor y el uso de

antibióticos puede presentar pocos síntomas o ninguno. Si se plantea la sospecha de apendicitis,
el paciente no debe recibir tratamiento hasta descartar el diagnóstico
 Apéndice de localización atípica. Las variaciones en la situación anatómica del apéndice explican
muchas de las variedades del sitio principal de la fase somática del dolor. Por ejemplo un
apéndice en posición retrocecal produce dolor en el flanco o la espalda y puede asociarse a
síntomas urinarios, en posición pélvica se manifiesta por dolor suprapúbico; una localización
retroileal uréter retrasa la aparición de los signos y puede ocasionar dolor testicular tal vez por
irritación de la arteria espermática.
Diagnostico Diferencial: Reviste gran importancia para cualquier médico, por tratarse de una patología
frecuente y debido a que el error diagnóstico implica complicaciones con índices altos de morbilidad y
mortalidad
El diagnóstico de apendicitis depende de tres factores principales: localización anatómica del apéndice
inflamado,
etapa del proceso y edad y sexo del enfermo.
Paciente de sexo femenino: En la mujer el diagnostico diferencial se realiza
principalmente con:
 Enfermedad pélvica inflamatoria: La infección suele ser bilateral, pero si está limitada a la trompa
derecha puede simular apendicitis aguda. En la mitad de los casos se presente con nauseas y
vómitos.
 Folículo de graaf roto: No es raro que la ovulación ocasione el escape suficiente de sangre y
líquido folicular que produce dolor en abdomen bajo. Si el líquido es muy abundante y proviene
del ovario derecho puede simular apendicitis. Como este dolor ocurre a la mitd del ciclo menstrual
suele llamarse mittelschmerz.
 Embarazo ectópico roto: Asociado generalmente a amenorrea
56
 Anexitis: Con flujo purulento, menstruación reciente y dolor a la palpación de los anexos o
movilización del útero.
 Otros: Quiste de ovario torcido y endometriosis.
Paciente de sexo masculino:
 Epididimitis
 Torsión testicular
 Infección urinaria
 Vesiculitis
 Cistitis
APENDICECTOMIA
El tratamiento para la apendicitis es quirúrgico. Para efectuar el abordaje del apéndice se divide en
tres categorías: A. Apendicitis aguda no complicada sin rotura en fase catarral o purulenta
B. Apendicitis aguda con rotura y peritonitis localizada y absceso periapendicular
C. Apéndice roto con peritonitis diseminada.
En la apendicitis no complicada está indicada un apendicectomía inmediata tan pronto se termina el
estudio mínimo preoperatorio. Apendicitis complicada con peritonitis local o flemón debe operarse
temprano.
Se aconseja una preparación breve con aspiración nasogástrica e hidratación. Se utilizan dosis grandes
de antibióticos sistémicos contra bacteroides.
En apendicitis rota con peritonitis diseminada también deben prepararse rápidamente para una cirugía
temprana, no más
de 3 a 4 horas; es esencial eliminar el apéndice gangrenado para evitar que la contaminación
peritoneal continúe.
Se ha demostrado la eficacia de los antibióticos preoperatorios para disminuir las complicaciones
infecciosas. Se administra en todos los pacientes y si se encuentra complicada se continúan con los
mismos durante 3 a 5 días. La flora bacteriana es mixta con microorganismos aerobios y anaerobios.
Técnica:
A. Apendicitis aguda no complicada sin rotura en fase catarral o purulenta
Se prefiere una incisión de McBurney o Rockey-Davis en todos los pacientes con sospecha de apendicitis
no complicada dependiendo de los hallazgos anatómicos.
La incisión a través del punto de McBurney, que se localiza a un tercio de la distancia de la espina iliaca
anterosuperior con
el ombligo. Diéresis a través de piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis del músculo oblicuo menor en
la dirección de sus fibras.
57
Divulsión del músculo transverso, fascia transversalis y peritoneo hasta penetrar a la cavidad abdominal.
Se sigue la tenia anterior del ciego hasta encontrar la base del apéndice. Es en este punto donde se
reconoce la variación anatómica.
En general se describen 4 técnicas de
apendicectomía:
1. Apendicectomía típica: Consta de seis pasos:
1. Ligadura y sección del mesoapéndice
2. Jareta seromuscular con hilo no absorbible 3-0
3. Tripsia y coprostasis con pinzas rectas
4. Ligadura con hilo 3-0 y sección de la base apendicular
5. Invaginación y cierre de la jareta
6. Mesoplastía
2. Apendicectomía atípica: Con sus variaciones en los pasos antes descritos. Ante la imposibilidad de
realizar una jareta, simplemente se puede ligar la base apendicular.
3. Apendicectomía retrocecal: Consta de seis tiempos
1. Jareta seromuscular
2. Tripsia y coprostasis
3. Ligadura y sección de la base apendicular
4. Invaginación y cierre de la jareta
5. Ligadura del meso
6. Mesoplastia
4. Apendicectomía subserosa: En la que se inicia seccionando la serosa que recubre la porción del
apéndice afectado y después se siguen los pasos de una apendicectomía típica.
B. Apendicitis complicada con absceso periapendicular

Se aborda a través de una incisión de Rockey Davis lateral sin penetrar en la cavidad peritoneal libre. El
absceso se drena con cuidado para evitar romper cualquier proceso de tabicamiento. Es necesario extirpar
el apéndice si es posible. En estos no hay que invertir un muñón infectado por el peligro de un absceso
intramural en el ciego. Se deja drenaje de caucho suave que se exterioriza a través de la incisión y se
drena por decli ve. Cuando se extirpa el apéndice gangrenado y perforado se cierran el peritoneo y las
capas aponeuróticas, pero se dejan el tejido subcutáneo y la piel por el riesgo de que la herida se infecte si
se cierre. En niños pequeños con poca grasa subcutánea puede realizarse el cierre primario de la piel.
C. Apendicitis complicada con peritonitis generalizada: Laparotomía media o paramediana para realizar
un lavado exhaustivo de la cavidad abdominal. En niños es preferible una incisión transversal, porque es
fácil realizar el lavado de toda la cavidad y el exudado peritoneal es fluido. Es preferible no dejar drenajes
porque es imposible físicamente drenar la cavidad y no es aconsejable desde el punto de vista fisiológico.
Realizar el cierre de la pared por planos.
58
Apendicectomía laparoscópica: El método ha probado ser eficaz, con las ventajas delos procedimientos
mínimamente invasivos y además permite establecer el diagnóstico en casos equívocos, especialmente en
pacientes del sexo femenino. Síntesis: La síntesis se s realiza en tres planos profundos y piel.
Se toma el primer plano de síntesis desde el peritoneo hasta el músculo transverso utilizando hilo
absorbible con súrgete continuo. Se sutura con el mismo hilo la aponeurosis del oblicuo menor como
segundo plano. El tercer plano incluye el oblicuo mayor con puntos separados o sutura continua. La piel se
pared suturar dependiendo si hubo o no contaminación de la herida, puede dejarse abierta ante la
sospecha de la misma.
Complicaciones: Generalmente infección de la herida operatoria causadas generalmente por abscesos
locales; también fístula cecal o estercorácea, ileo paralítico, dehiscencia del muñón apendicular, abcesos
intraabdominales que se deben a contaminación de la cavidad con microorganismo que escapan del
apéndice gangrenoso o perforado. La pileflebitis o piema portal es una de las complicaciones graves y se
caracteriza por ictericia, escalofríos y fiebre elevada.
La infertilidad, hernia incisional u obstrucción mecánica son algunas de las complicaciones
ya mas tardías.
59
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
OBJETIVOS:
 DEFINIR el CONCEPTO de la MBE

 DESCRIBIR la ESTRUCTURA de la MBE ¿Cómo se pone en práctica la MBE?
 Conocer la importancia de la APLICACIÓN de la MBE en la PRÁCTICA MÉDICA
La práctica médica nos obliga a tomar decisiones diariamente decisiones que se basan en:
 El conocimiento de la fisiología, anatomía, fisiopatología, farmacología, etc. la experiencia propia, el

sentido común, la intuición, sin embargo, tratándose de vidas humanas estas decisiones son
cruciales y deben buscar beneficiar al paciente por sobre todas las cosas.
El enorme avance de la tecnología y comunicación ha puesto al alcance de la medicina gran cantidad de

INFORMACION CLINICA y CIENTIFICA que no siempre tiene la calidad requerida, esto hizo necesario el
desarrollo de una:
“METODOLOGIA PARA SISTEMATIZAR LA INFORMACIÓN Y DISCRIMINAR AQUELLA ÚTIL y CONFIABLE”
¿QUÉ ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?
Es la utilización, CONSCIENTE, EXPLÍCITA Y JUICIOSA, de la mejor EVIDENCIA CIENTÍFICA CLÍNICA ACTUAL,

disponible para tomar, DECISIONES, sobre el cuidado de los pacientes individuales.
LA MBE PRETENDE APORTAR MÁS CIENCIA AL ARTE DE LA MEDICINA, VA DIRIGIDA A TODOS LOS
PROFESIONALES DE LA MEDICINA INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESPECIALIDAD Y ÁMBITO DE TRABAJO.
EN LA MBE SE POSTULAN DOS CLAVES:
 MATENERSE AL DIA EN LOS AVANCES DE LA MEDICINA A TRAVÉS DE LOS TRABAJOS CIENTÍFICOS

 DAR A LOS PACIENTES EL MEJOR SERVICIO Y EL MAS SEGURO
OBJETIVO DE LA APLICACIÓN DE MBE
Que la “ACTIVIDAD MÉDICA COTIDIANA” se fundamente sobre BASES CIENTÍFICAS provenientes

de ESTUDIOS DE LA MEJOR CALIDAD METODOLÓGICA.”
LOS PILARES DE LA MBE
EXPERIENCIA CARACTERÍSTICAS EVIDENCIA

PROFESIONAL DEL PACIENTE DISPONIBLE
60
ORÍGEN DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Las raíces de la MBE son inciertas:

Hay quienes consideran que se remontan a la época de la antigua Grecia o a la
antigua civilización china.
Lo cierto es que La MBE es una de las expresiones de un antiguo movimiento de

mejora de la calidad clínica, que se vio potenciado por la demostración de la falta
de fundamento de muchas decisiones clínicas y de la enorme variabilidad de la
práctica médica, y por la crítica a la medicina.
Su desarrollo se inició en los años sesenta del siglo XX, cuando se empezó a
aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se desarrollaron
Dr. David Sackett trabajos iníciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones
clínicas, los trabajos pioneros son de Cochrane, en 1972; de John Wennberg en 1973, son los trabajos sobre
la variabilidad de la práctica clínica; y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina.
El concepto de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Después
vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un círculo restringido, en
1991, y después en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine
WorkingGroup.
En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine WorkingGroup”

(EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de
la Universidad McMaster en Ontario(Canadá), publicaba en la revista JAMA,
el artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la
práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo
o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el
ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en
muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.
Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron
establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David
Sackett y Gordon Guyatt.
Dr. Gordon Guyatt
Desde la publicación de este artículo, el interés por la MBE ha crecido exponencialmente.
61
La MBE es una nueva corriente para la práctica médica justificada por tres grandes realidades. La primera de
ellas se fundamenta en la imposibilidad de conocer todo lo que hoy en día podríamos conocer, situación que
no es nueva, ya que Leibnitz la describió magistralmente hace casi 300 años: «ya nadie puede saber lo que
hay que saber». La segunda tiene que ver con la profusión de la información biomédica existente en la
actualidad, recogida en más de 25.000 revistas y más de 1.600 artículos de medicina al día, la mayoría sin
aportaciones significativas para el conocimiento.
La tercera tiene que ver con la expansión del acceso a la información médica a través de Internet con más de
500 millones de usuarios en todo el mundo. Estas tres situaciones justificaron y/o potenciaron el desarrollo
del paradigma propio de la MBE que tiene como centro de referencia la validación de la información médica
mediante estudios sistemáticos de los contenidos bibliográficos.
CAMBIO DE PARADIGMA:
DESDE UNA MEDICINA AUTORITARIA:
Que tradicionalmente daba gran valor a las autoridades científicas a través de sus informes, libros de texto,
artículos de opinión. Hasta una medicina que respeta el valor de las autoridades científicas pero DA MAS
VALOR A LO QUE SE HACE QUE A QUIEN LO DICE.
PASOS A SEGUIR EN LA PRÁCTICA DE LA MEB.
62
SIMULEMOS EL SIGUIENTE EJEMPLO:
Datos del paciente:
Paciente de 51 años, sometido a estrés diario con un IMC 35, fuma

1 cajetilla diaria hace 10 años.
Actualmente tiene toda la sintomatología de un IAM, el médico

tratante quiere confirmar su sospecha diagnóstica recurriendo a un
exámen de laboratorio para medir la cantidad de troponinas I y T
cardiacas en la sangre, pero tiene un interrogante, ¿cuál de las dos
troponinas es más precisa para diagnosticar IAM?
A partir de la interrogante el médico debe poner en practica la MBE

donde deberá seguir los siguientes pasos:
1. FORMULAR DE MANERA PRECISA UNA PREGUNTA A PARTIR DEL PROBLEMA CLÍNICO DEL
PACIENTE.
Consiste en convertir los interrogantes que surgen durante la historia clínica y la exploración, y que
percibimos como necesidades de información, en una pregunta simple y claramente definida.
Por ejemplo:
• Examen físico
 Pronóstico
• Determinación de la etiología
 Seleccionar tratamiento
• Diagnóstico diferencial
 Medidas preventivas
• Seleccionar test diagnósticos
Entonces la pregunta en base al ejemplo del paciente es…
¿CUAL ES LA PRESICION DIAGNOSTICA QUE TIENE LA TROPONINA I vs TROPONINA T EN EL IAM?
2. LOCALIZAR LAS PRUEBAS DISPONIBLES EN LA LITERATURA, Y OTRAS FUENTES DE INFORMACION
La búsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en base a:
a. Revistas científicas.
b. Literatura medica
c. Guías de práctica clínica.
d. Bases de datos
 ACP journals
 Bestevidence
 Cochrane Library
e. Otras bases de datos
 Medline Medline
 Recursos de Internet
63
ALGUNOS RECURSOS GRATUITOS EN INTERNET
 www.pubmed.gov Base de datos Medline de la Biblioteca Nacional

de Medicina de EUA
 http://www.freemedicaljournals.com/ Free Medical Journals
 http://highwire.stanford.edu/ HighWire Press
 http://www.ahrq.gov/ Agency for Healtheare Research and Quality
 http://www.guideline.gov/ National Guideline Clearinghouse
 http://pubmedcentral.nih.gov/ PubMed Central
 http://www.biomedcentral.com/home/ BioMed Central
 http://www.scielo.org Scientifie Electronic Library Online
 http://bvs.insp.mx/ Biblioteca Virtual en Salud de México
 http://www.cochrane.bireme.br Biblioteca Cochrane a través de BVS Brasil
 http://www.imbiomed.com/ Revistas Biomédicas Latinoamericanas
 http://www.medigraphic.com Medigraphic Publicaciones Médicas Mexicanas
Paginas disponibles:
LOCALIZAR LAS PRUEBAS DISPONIBLES EN LA LITERATURA, Y OTRAS FUENTES DE INFORMACION
Recurriremos PUB MED como parte

del ejemplo.
64
Comenzamos con la búsqueda.
Una vez que hemos abierto el buscador que tenga la computadora, ingresaremos un criterio de búsqueda, en este caso el
nombre de la base de datos a la que queremos ingresar
Después de ingresar a la página principal de la base de datos debemos ingresar otro criterio de búsqueda que tiene que estar
relacionado con la pregunta formulada en el paso 1.
Como vemos en la imagen obtuvimos 3473 resultados que están relacionados con nuestra pregunta del paso 1, procedemos a
buscar la que más nos parezca relevante e ingresamos en ella
65
Este es el artículo que más se relaciona
con la pregunta que formulamos
Una vez dentro del archivo vemos la fuente, autor, fecha de realización y tipo de estudio por el cual fue realizado y procede a
leerlo
Importante:
Fecha: MAYO 2014
LA CONCLUSION RESPONDE NUESTRA PREGUNTA.
66
3.- EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA
Tras la selección y lectura de un trabajo con el que se pretende dar respuesta al interrogante clínico planteado, deberemos
evaluar el GRADO DE VALIDEZ de los resultados obtenidos.
NIVELES DE EVIDENIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Es un: “SISTEMA JERARQUIZADO”, basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la
salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.
 CALIDAD DE LA EVIDENCIA: Indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para
apoyar una recomendación.
 GRADO DE RECOMENDACIÓN: Indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación
conllevará más beneficios que riesgos.
DEFINICIÓN DE LAS CLASES Y NIVELES DE EVIDENCIA UTILIZADOS EN LAS RECOMENDACIONES DEL:

“AMERICAN HEART ASSOCIATION STROKE COUNCIL”.
NIVELES DE EVIDENCIA:
A Alto Si los datos son derivados de varios ensayos clínicos randomizados que
involucran un gran número de pacientes.
B Intermedio Si los datos son derivados de un limitado número de ensayos clínicos
randomizados que involucran un pequeño número de pacientes o de un
cuidadoso análisis de estudios no randomizados o registros
observacionales.
C Bajo Es cuando existe un consenso de expertos quienes das las bases
primarias para su recomendación.
GRADO DE RECOMENDACIÓN:
Clasificación Descripción
Clase I Condiciones por las cuales existen evidencias o acuerdo general que un
procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.
Clase II Condiciones por las cuales hay evidencias conflictivas y/o una divergencia
de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento tratamiento.
Clase II a La evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
Clase II b La utilidad/eficacia está menos bien establecida por la evidencia/opinión.
Clase III Condiciones por las cuales existen evidencias o acuerdo general que un
procedimiento o tratamiento dado no es útil/efectivo y en algunos casos
puede ser peligroso.
67
MÉTODO SIGN: (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
RED ESCOCESA:
Evalúa la calidad de la evidencia en función de:
 Diseño del estudio.

- Ensayos clínicos, revisiones sistemáticas o metaanálisis (1).
- Opinión de expertos (4).
 Riesgo de sesgo.
++ Se han cumplido todos o la mayoría de los criterios de calidad de metodología. En los puntos
en que no se han cumplido se considera muy poco probable que dicho incumplimiento
pueda afectar a las conclusiones del estudio o revisión.
+ Se han cumplido algunos de los criterios de calidad metodológica. Se considera poco probable
que los criterios que no se han cumplido o que no se describen de forma adecuada puedan
afectar a las conclusiones.
- Se han cumplido sólo unos pocos criterios de calidad metodológica, o ninguno de ellos. Se
considera probable o muy probable que esto afecte a las conclusiones.
Nivel de evidencia científica

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisión sistemática de ensayos clínicos o ensayos clínicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisión sistemática de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanálisis, revisión sistemática de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgo.
2++ Revisión sistemática de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con
una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia científica
compuesto por estadios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2++,
directamente o aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+.
C Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente
aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos, o
evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
68
Del artículo deducimos:
NIVEL DE EVIDENCIA 1+
GRADO DE RECOMENDACIÓN A
4. APLICACIÓN DE LAS CONCLUSIONES DE ESTA EVALUACIÓN A LA PRÁCTICA
La información obtenida tras la consulta de fuentes de información, debe ser individualizada para el contexto personal del
enfermo que generó el interrogante.
“LA DETERMINACIÓN DE LA TROPONINAS CARDIACAS ES EL METODO DE DIAGNOSTICO IDEAL PARA EL IAM”
VENTAJAS DE LA MBE
Deben contemplarse desde una triple perspectiva:
 Ventajas para el profesional de la salud.

- Uniformidad de manejos de patologías establecidas.
- Capacidad de discernir entre información científica y no científica.
- El Médico elige la mejor evidencia Clínica actual. (La Medicina requiere Actualización Constante)
 Ventajas para el paciente.

- Ofrecerle la mejor alternativa (diagnóstica, terapéutica) existente.
 Beneficios para el sistema sanitario en su conjunto.
- Identificar y suprimir de forma más efectiva los cuidados ineficaces, exámenes innecesarios o malos
tratamientos.
- La inversión en tecnología informática como las Bibliotecas virtuales ha demostrado ser un beneficio para el
grupo de profesionales médicos que buscan una medicina de alto nivel.
69
LA MBE COMO MÉTODO DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE EN LA CLÍNICA
 MBE fomenta actitudes de auto aprendizaje y auto-crítica en el médico.

 Esta es una de las virtudes de esta corriente, que quien decide practicarla conserva la habilidad de investigar lo actual
valorando la aplicabilidad de lo aprendido en su práctica cotidiana, fomentado la auto-enseñanza.
CONCLUSIONES
 El paciente que acude a nuestra consulta busca en nosotros una RESPUESTA CIENTÍFICA A SUS PROBLEMAS
 La MBE es un instrumento apropiado para hacer frente a esta última cuestión, y su implementación es ya una NORMA
para el profesional de la salud que terminará viendo su uso como algo natural, que va de la mano del “BUEN
PROFESIONAL”
BIBLIOGRAFIA.
1 2
 GuíaSalud Biblioteca - 16/09/2010 Medicina basada en la evidencia (MBE). VentajasL.M. Junquera , J. Baladrón , J.M.
3 4
Albertos , S. Olay
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113005582003000500003&script=sci_arttextL.M. Junquera Universidad de
Oviedo. Escuela de Estomatología
 Rev. méd. Chile v.131 n.8 Santiago ago. 2003
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000800016
RevMéd Chile 2003; 131: 939-946 La medicina basada en evidencia.
Visión después de una década
 Instituto de Hematología e Inmunología Medicina basada en la evidencia
Dra. Rosa M. Lam Díaz, Dra. Maritza Oliva Pérez, Dr. Porfirio Hernández Ramírez y Dra. María Teresa Milanés
Roldán2002 http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol18_3_02/hih02302.htm
ACTUALIZACIÓN MBE 2014: Gisel Céspedes, Claire Delgadillo, Mariela Leon, Alejandra Olivares, Neyda Ortuño, Stephanie
Rivero, Angela Rodriguez, Aracely Salazar, Claudia Zapata, Jhamil Zurita.
70
ANTISÉPTICOS
Definición:
Antiséptico proviene de (del griego contra, y putrefactivo)
Son sustancias químicas antimicrobianas que se oponen a la sepsis o putrefacción de materiales vivos.
Se trata de desinfectantes con baja actividad tóxica hacia los tejidos vivos donde se aplican.
Su acción consiste tanto en el arrastre mecánico como en la eliminación o inhibición de la flora transitoria
o permanente.
Objetivos del uso de antisépticos
El primero de ellos es prevenir las infecciones intrahospitalarias
Usos en cirugía.-
El uso generalizado de los métodos quirúrgicos antisépticos siguió a la publicación del artículo (Principios Antisépticos
de la Práctica de la Cirugía) en 1867 por Joseph Lister, inspirado por la teoría de la putrefacción de los gérmenes de
Louis Pasteur. En este artículo abogaba por el uso del ácido carbólico (fenol) como método para asegurar la
eliminación de cualquier germen presente.
Factores que afectan la potencia de un desinfectante.-
 La concentración para obtener un determinado efecto, así como el rango de concentraciones en que se
puede demostrar un determinado efecto, dependen de:
 Tipo químico del desinfectante,
 Tipo de microorganismos a eliminar,
 Método de ensayo del efecto.
DETERMINACION (EVALUACION) DE LA POTENCIA DE UN DESINFECTANTE
La Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (F.D.A.= Food and Drug Administration) emplea un test
oficial para desinfectantes en condiciones normalizadas, usando una serie de cepas bacterianas concretas, cuya
susceptibilidad al fenol se conoce exactamente:
Una cepa concreta de Salmonella typhimurium
Una cepa de Staphylococcus aureus
Una cepa de Pseudomonas aeruginosa
EN CUANTO A LAS PROPIEDADES:
Amplio espectro de acción.

Acción rápida.
Acción residual
Efecto acumulativo.
Baja toxicidad.
Baja inactivación por materia orgánica
Costo razonable.
TIPOS DE DESINFECTANTES
71
Se suelen clasificar de acuerdo a su mecanismo de acción:
A) AGENTES QUE DAÑAN LA MEMBRANA
 Detergentes a) catiónicos b) aniónicos c) no iónicos
 Compuestos fenólicos
a) fenol b) cresoles c) difenilos halogenados d) alquilésteres del para-hidroxibenzoico aceites esenciales de
plantas
 Alcoholes a)etanol b) isopropanol
B) AGENTES DESNATURALIZANTES DE PROTEINAS
1) Ácidos y bases fuertes
2) Ácidos orgánicos no disociables
C) AGENTES MODIFICADORES DE GRUPOS FUNCIONALES
1) Metales pesados a) mercuriales b) compuestos de plata c )compuestos de cobre

2) Agentes oxidantes a) halógenos b) agua oxigenada c) permanganato potásico d) ácido peracético
3) Colorantes a) derivados de la anilina b) derivados de la acridina
4) Agentes alquilantes a) formaldehido b) glutaraldehido c) óxido de etileno d)
LOS ANTISÉPTICOS SE CLASIFICAN:
1) Biguanidas: clorhexidina
2) Halógenos y compuestos halogenados: yodo, cloro y derivados;
3) Oxidantes: agua oxigenada y permanganato potásico;
4) Alcoholes y aldehidos: alcohol etílico, alcohol glutaraldehido;
5) Metales pesados: compuestos orgánicos e inorgánicos de mercurio, plaza, zinc y cobre;
6) Acidos orgánicos e inorgánicos: acético, benzoico, bórico;
7) Fenoles: fenol, cresol, hexilresorcinol, hexaclorofeno, parabenes, clorxilenol, triclosán;
8) Colorantes: violeta de genciana, fucsina básica, azul de metileno;
9) Aceites esenciales y derivados: mentol;
10) Detergentes aniónicos (jabones) y catiónicos (benzalconio, cetilpiridinio, dequalinio);
11) Nitrofuranos: nitrofurazona.
ANTISEPTICOS MÁS USADOS
BIGUANIDAS
Gluconato de clorhexidina:
Su mecanismo de acción es por rotura de la membrana celular y precipitación del citoplasma del microorganismo. Su acción
inicial parte a los tres minutos de ser aplicada y su tiempo de acción es de 6 horas.
Se usa para lavado de manos quirúrgico y para la preparación de la piel de la zona operatoria.
Indicaciones:
72
 Usado ampliamente en odontología (enjuague
 Desinfección prequirúrgica de las manos.
 Desinfección prequirúrgica y posquirúrgica de la piel del enfermo.
 Puede ser aplicable para las heridas
 Desinfección de materiales e instrumentación quirúrgica
 Reacciones adversas:
 Dermatitis de contacto, fotosensibilidad.
 Sordera (al instilarlo al oído medio a través de tímpano perforado),
 Daño ocular (irritación corneal.
Gluconato de clorhexidina con cetrímido (Savlon)
Sus ventajas consisten en ser eficaz contra las bacterias grampositivas, más que contra las gramnegativas.
Según estudios realizados in vitro, sería eficaz contra VIH, virus herpes simple, citomegalovirus y virus de la gripe. Tiene
mínima absorción en piel intacta y no se ve afectado por la presencia de sangre o materia orgánica.
La desventaja es que presenta toxicidad en oído medio y ojos.
Alcoholes
Los usados más habitualmente son etanol (60-90%), 1-propanol (60-70%) y (70-80%) o mezclas de
estos alcoholes.
Generalmente se les denomina "alcohol quirúrgico". Se usan para desinfectar la piel antes de poner una inyección, a
menudo junto con yodina (tintura de yodo) o algún surfactante catiónico (cloruro de benzalconio 0.05 - 0.5%, clorhexidina
0.2 - 4.0% o dihidrocloruro de octenidina 0.1 - 2.0%).
Ventajas, tiene una excelente actividad bactericida contra la mayoría de los microorganismos grampositivos y
gramnegativos y es eficaz contra el bacilo de la tuberculosis, hongos y virus.
Tiene una alta efectividad microbicida en combinación con otros agentes antimicrobianos y con jabón normal.
Las desventajas son que reseca la piel, es inflamable y no posee actividad antimicrobiana residual.
Povidona yodada:
Es el segundo antiséptico utilizado en los pabellones quirúrgicos. Su mecanismo de acción es por oxidación e inactivación
de los componentes celulares.
Su efecto inicial se presenta a los dos minutos de ser aplicada y su tiempo de acción es de dos horas.
Se usa para el lavado de manos quirúrgico y para la preparación de la piel de la zona operatoria (lavado previo a la
incisión).
Las ventajas, es altamente bactericida, fungicida y viricida, siendo también eficaz contra el bacilo tuberculoso.
En cuanto a sus desventajas: disminuye su efectividad en presencia de materia orgánica; produce irritación de la piel en
pacientes de piel muy blanca o sensible; produce desde ardor hasta quemaduras leves en estos mismos pacientes,
especialmente cuando el producto queda posado entre los campos quirúrgicos; y posee mínimos efectos residuales.
Se presenta como polividona yodada al 10% y como polividona yodada en presentación jabonosa, al 0.8 %.
Compuestos de amonio cuaternario

73
También conocidos como Quats o QAC's, comprenden las sustancias químicas cloruro de benzalconio (BAC), bromuro de
cetil trimetilamonio (CTMB), cloruro de cetilpiridinio (Cetrim), cloruro de cetilpiridinio (CPC) y cloruro de bencetonio (BZT).
ZEPHIRAN® Sanofi Benzalkonium Chloride
Se usa en algunos desinfectantes preoperatorios de la piel (concentración del 0.05 - 0.5%) y toallitas antisépticas.
La actividad antimicrobiana de los Quats se inactiva por los surfactantes aniónicos, como los jabones. Otros desinfectantes
relacionados son la clorhexidina y la octenidina.
Peróxido de hidrógeno
También llamado agua oxigenada, se usa como solución al 6% (20Vols) para limpiar y desodorizar heridas y úlceras. Las
soluciones de peróxido de hidrógeno al 1% o 2% se usan generalmente en el hogar como cura básica para rasguños, etc.
Sin embargo, esta forma menos potente no se recomienda para el cuidado típico de las heridas ya que la fuerte
oxidización provoca la formación de cicatrices e incrementa el tiempo de curación.
Yodo
Normalmente se usa en una solución alcohólica (llamada tintura de yodo) o en la solución de Lugol como antiséptico pre-
y post-operatorio.
No se recomienda para desinfectar heridas menores porque induce la formación de cicatrices e incrementa el tiempo de
curación. Una ligera limpieza con un jabón suave y agua, o enjuagar el rasguño con suero fisiológico es una opción mejor.
La gran ventaja de los antisépticos con yodo es su amplio espectro de actividad antimicrobiana, ya que eliminan todos los
patógenos principales y, con tiempo suficiente, las esporas, que se consideran la forma de microorganismo más dificultosa
de desactivar mediante desinfectantes y antisépticos.
Los nuevos antisépticos con yodo contienen yodopovidona/PVP-I (un yodóforo, complejo de povidona, un polímero
soluble en agua, con aniones de triyodado I3-, que contienen aproximadamente un 10% de yodo activo, con el nombre
comercial de Betadine), y son bastante mejor tolerados, no afectan negativamente el proceso de curación y dejan un
depósito de yodo activo, creando el llamado efecto remanente o persistente.
Antiséptico y desinfectante estándar (c.f.) altera la permeabilidad de la membrana

El fenol es germicida bactericida fungicida y viricida en solución fuerte, e inhibitorio en soluciones diluidas. Se usa para el
lavado aséptico de manos en preoperatorios.
Se divide en:
Bisfenoles (triclosan y hexaclorofeno).- tiene amplio espectro para gram + y pero menos para P. aureginosa y
hongos; la desventaja esta en su toxicidad en neonatos y absorción por el SNC produciendo: Irritabilidad Temblor
nistagmus letargia convulsiones y muerte.
Halofenoles (cloroxilenol): poco estudiados pero tienen acción en las membranas microbianas y tienen amplio
espectro menos para P. aureginosa y hongos.
Cloruro de sodio
Usado como limpiador general, también como enjuague bucal antiséptico.

Sólo presenta un débil efecto antiséptico, debido a la hiperosmolaridad de la solución por encima del 0.9%.
74
Hipoclorito de Sodio
Usado antiguamente diluido, neutralizado y combinado con permanganato de potasio en la solución de Daquin.
Actualmente se usa sólo como desinfectante.
DIAMIDINAS
Compuestos orgánicos utilizados como agentes antimicrobianos y preservantes tratamiento tópico de las heridas
Dos compuestos:
propamidina (4,4-diamino-difenoxipropano)
dibromopropamidina (2,2-dibromo- 4,4-diaminodifenoxipropano)
Mecanismos de acción
o Inhiben el consumo de oxígeno

o Inducen la salida de aminoácidos de la célula
o Daño en la superficie celular de Pseudomonas aeruginosa
o Actividad se reduce en presencia de suero, sangre y pH ácido
Espectro de acción
 bacterias grampositivas
 gramnegativas y hongos (en menor cantidad)
 estafilococo dorado meticilino-resistente
Indicaciones
 tratamiento tópico de las heridas

 tratamiento de las queratitis por acanthamoeba
DERIVADOS DE METALES PESADOS.-
- Sales de plata
Nitrato de Plata:
 Bactericida (uso tópico)
 Interacciona con los grupos -SH de enzimas y proteínas
 Produce salida de K intracelulares
 Inhibe la división celular y causa anormalidades en la pared celular bacteriana
 Interfiere con los ácidos nucleicos
 ↑ Concentración → eliminación de verrugas
 Concentración=0,5% → usado para prevenir infecciones en quemaduras e infecciones oculares.
 Tratamiento de quemaduras en soluciones al 0,5%
 Profilaxis de la oftalmia neonatorum por Neisseria gonorrhoeae.
Sulfadiazina Argéntica:
 Actúa sobre la pared celular y membrana citoplasmática.
 Amplio espectro de acción: bactericida y fungicida
 Eficaz contra: Gram (+) (S. aureus) y (-) (P. aeruginosa, Enterobacterias), así como Candida spp.
 Aplicación en crema al 1 % en la prevención y tratamiento de infecciones en quemaduras
 Adición de nitrato de cerio a esta crema potencia su acción antimicrobiana y acelera la formación de la escara.
75
MERCURIALES
 Los derivados son tóxicos, no se utilizan como antisépticos

 Los derivados orgánicos tienen una débil actividad bacteriostática y fungostática
 Inactivos frente a virus, micobacterias y esporas
 Si se aplican en superficies extensas de la piel y se absorben dar problemas renales
 Reacciones de hipersensibilidad
 Se inactivan → materia orgánica
El más usado como desinfectante de la piel es el mercuriocromo, no es tóxico y sigue siendo activo en presencia de materia
orgánica.
- Sodio mertiolate.-
Agente mercurial orgánico bacteriostático y fungistático

Tópicamente como antiséptico:
Esterilización cutánea preparatoria
Desinfección de heridas.
Esterilización de instrumentos quirúrgicos.
Conservante de productos biológicos y farmacéuticos, y colirios. Utilizado en preparados
para el cuidado de las lentes de contacto.
Efectos adversos
 Irritar la piel y reacciones de hipersensibilidad.
 Uso prolongado de colirios con timerosal →conjuntivitis alérgica.
 Uso prolongado →absorción de mercurio:
 Transtornos motores y sensoriales
 Deterioro mental
 Síntomas gastrointestinales
 Dermatitis
 Problemas renales
 Salivación
 Pérdida de los dientes
OXIDANTES
Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno)
Acción: produce radicales libres que atacan a lípidos proteínas y dna.
Concentraciones y usos:
 6% (20 volúmenes), como antiséptico.
 Las soluciones al 27% (100 volúmenes) más estables y se usan para preparar diluciones extemporáneas.
 1,5% en solución salina isotónica para disolver cerumen.
 Posiblemente buen desinfectante de material.
 No es corrosivo y no deja residuos.
 Las catalasas de los tej. la descomponen.
 Ayuda al debridamiento de la herida
 Acción sobre anerobios.
BIBLIOGRAFIA.-
1.- Ernest Jawetz; Melnick; Adelberg: Microbiología Medica - 16º edición pág. 143-174
2.- Bertram G Katzung; Farmacologia básica y clínica 10º edición pag. 852 - 856
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