Sugerencias Metodologicas para El Diseño de Planes de Tratamiento Individualizados (Segundo Borrador)
Sugerencias Metodologicas para El Diseño de Planes de Tratamiento Individualizados (Segundo Borrador)
Sugerencias Metodologicas para El Diseño de Planes de Tratamiento Individualizados (Segundo Borrador)
SEGUNDO BORRADOR
Resumen
Referencias bibliográficas
Anexos:
Anexo N° 1: Ejemplos de problemas específicos.
Anexo N° 2: Ejemplos de metas.
Anexo N° 3: Ejemplos de objetivos SMART, y objetivos que han sido reformulados de acuerdo al
enfoque SMART.
3
Nota: En este documento, la palabra “usuario” se refiere a usuarios hombres o a usuarias mujeres.
4
Las personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias son renuentes a
buscar tratamiento en forma voluntaria, porque no perciben que su comportamiento de consumo de
sustancias se ha convertido en un problema de salud somática, mental o social (familiar, laboral o
judicial) (Obama, 2010), y cuando buscan tratamiento (ya sea en forma voluntaria u obligada), se
muestran ambivalentes a dejar de consumir la sustancia.
En el año 1998, William Miller sugirió que el problema de la búsqueda de tratamiento y la
adherencia al tratamiento no tenía relación solamente con los síntomas aversivos del síndrome de
abstinencia (que alejan al usuario de los sistemas de tratamiento), sino que había que considerar
que las personas que presentan un trastorno por consumo de sustancias tienen motivaciones
contradictorias: percepción del daño personal debido al consumo de sustancias versus las
consecuencias gratificantes del consumo. Es decir, el abandono del consumo de las sustancias que
están ocasionando un daño en diversas áreas de la vida del consumidor abusivo, implica una
pérdida o un “duelo” de las gratificaciones obtenidas por el consumo de la sustancia; ambivalencia
que no es de fácil resolución para el usuario.
Los autores del Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos (Prochaska, 1999,
Prochaska y DiClemente, 2005), y de la Entrevista Motivacional (Miller, 1999; Miller y Rollnick 1999,
2002, 2013) han sugerido que los prestadores de tratamiento deben acomodar sus intervenciones a
la disposición motivacional de los usuarios que ingresan a tratamiento, para fomentar la adherencia
a tratamiento de esos usuarios.1
Es un hecho empírico que los usuarios que han ingresado a tratamiento en forma voluntaria
o por una obligación informal 2, presentan una elevada tasa de abandono en los primeros meses del
tratamiento. Secades y Hermida (2000) indicaron tres estrategias para aumentar la adherencia de
los usuarios a tratamiento:
la primera estrategia tiene relación con elegir cuidadosamente a los usuarios que
tienen elevadas probabilidades de adaptarse al sistema de tratamiento (es decir,
restringir los criterios de inclusión y de exclusión del programa de tratamiento);
1
La investigación —por medio de la metodología de meta-análisis— de la Alianza Terapéutica empíricamente validada
liderada por Norcross (2010), reporta un tamaño del cambio significativo (0,60) cuando los profesionales se acomodan a la
fase del cambio o disposición motivacional de los usuarios que han ingresado a tratamiento.
2
Es decir, el usuario ha ingresado a tratamiento debido a la presión de su familia, su pareja o de sus empleadores.
5
aunque esta estrategia permite obtener una elevada tasa de resultados positivos en
el dispositivo de tratamiento, está reñida con la ética, porque excluye a usuarios que
podrían beneficiarse con el tratamiento si el programa de tratamiento usara
estrategias diferenciales para acoger a distintos usuarios.
la segunda estrategia se refiere a la capacitación continua de los profesionales que
trabajan en el Centro de Tratamiento para que desarrollen destrezas para fomentar
la retención de usuarios3; o entregar incentivos económicos según la retención de los
usuarios4.
una tercera estrategia tiene relación con adecuar el programa de tratamiento a la
heterogeneidad de los usuarios; es decir, brindar un tratamiento ajustado a las
características personales y necesidades de tratamiento de los usuarios.
3
Todas las instituciones que implementan programas de tratamiento para usuarios con consumo problemático de
sustancias debieran fomentar la formación continua de los profesionales (COPOLAD, 2014), ya que en los estudios de pre-
grado no suele entrenarse a los futuros profesionales para el trabajo con usuarios “difíciles”.
4
Una estrategia que al autor de este documento le parece reñida con la ética profesional de las profesiones de ayuda.
6
El Decreto 4 (MINSAL, 2010) se refiere del siguiente modo al Plan de Tratamiento de los
usuarios:
(Artículo 3) [El Centro de Tratamiento deberá contar con los siguientes documentos] Plan individual
de tratamiento y rehabilitación por cada uno de los usuarios del Centro, contenido en la ficha clínica
correspondiente. Este plan debe incluir el consentimiento informado del usuario, mediante el cual
declara conocer y aceptar las condiciones del programa y el contrato terapéutico o instrumento
mediante el cual la persona y el Director Técnico del Centro suscriben los compromisos que ambos
asumen para el logro de los objetivos perseguidos.
(Artículo 19) Las personas tienen derecho, a su ingreso, a pactar un programa individual de
tratamiento y rehabilitación que considere objetivos, metas y plazos.
La ley acerca de los derechos y de los deberes de los usuarios en relación a las atenciones
de salud (MINSAL, 2012), índica lo siguiente en los artículos 10° y 14°:
(Artículo 10°) Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por
parte del médico u otro profesional tratante, acerca del estado de su salud, del posible diagnóstico de
su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos
5
Herramientas basadas en la evidencia, que debieran formar parte del Programa de Tratamiento, y no según las
preferencias teóricas o las creencias de los profesionales que prestan servicios en ese Programa.
7
que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del
postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional.
(Artículo 14°) Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a
cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud, con las limitaciones
establecidas en el artículo 166. Este derecho debe ser ejercido en forma libre, voluntaria, expresa e
informada, para lo cual será necesario que el profesional tratante entregue información adecuada,
suficiente y comprensible, según lo establecido en el artículo 10°.
[…] Por regla general, este proceso se efectuará en forma verbal, pero deberá constar por escrito en el
caso de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en
general, para la aplicación de procedimientos que conlleven un riesgo relevante y conocido para la
salud del afectado. En estos casos, tanto la información misma, como el hecho de su entrega, la
aceptación o el rechazo deberán constar por escrito en la ficha clínica del paciente y referirse, al
menos, a los contenidos indicados en el inciso primero del artículo 10°. Se presume que la persona
ha recibido la información pertinente para la manifestación de su consentimiento, cuando hay
constancia de su firma en el Documento explicativo del procedimiento o tratamiento al cual deba
someterse.
Corresponde al diseño estratégico de intervención para cada usuario, que se elabora en base al
motivo de consulta y a la evaluación integral realizada por el equipo de tratamiento.
Este plan incluye metas y plazos a cumplir; un calendario de asistencia a determinadas actividades o
prestaciones; una fecha de evaluación previa al alta donde se toman las decisiones finales.
En este plan deben quedar plenamente identificados y registrados los objetivos terapéuticos a ser
alcanzados con el usuario y su familia, quienes -como parte de la elaboración de éste- deben conocer
íntegramente dichos objetivos y las actividades y estrategias que se concertarán para su
cumplimiento (contrato terapéutico).
Asimismo, deben registrarse los resultados de las evaluaciones periódicas que los equipos realicen
en conjunto con el usuario y familia.
6
Este artículo hace referencia a que el paciente presenta una enfermedad infecto-contagiosa que coloca en riesgo la salud
pública.
8
• Las metas en algunos, o en todos los dominio objetivo, para asegurar que el foco
del tratamiento esté colocado en las necesidades de tratamiento del usuario.
• Indicar las intervenciones planificadas y el profesional responsable de la
implementación de las intervenciones.
• Identificar el plan para fomentar la adherencia de los usuarios que tienen dificultad
de adherencia al tratamiento.
• Identificar la revisión de los datos.
8
La que “contempla la acogida, contención emocional, diagnóstico integral del problema en los aspectos clínicos del
consumo, estado de salud mental y psiquiátrico junto con la valoración de las necesidades de integración social y
compromiso biopsicosocial de la persona; abordaje del proceso de desintoxicación inmediato; y profundización de la
motivación al cambio y una evaluación del estado de inserción social de la persona usuaria, así como de sus intereses,
competencias y habilidades para integrarse socialmente.” (SENDA, 2015a)
10
Algunos autores indican que los profesionales requieren establecer una jerarquía temporal
de las metas enunciadas para el usuario (metas a corto, a mediano y a largo plazo) (Coombs y
Howatt, 2005; Forman y Nagy, 2006). Esta sugerencia está basada en las siguientes razones:
9
“Se refiere a una apreciación de la magnitud de los efectos o consecuencias negativas del consumo de sustancias en las
distintas áreas de la vida de las personas que consumen sustancias, y de su entorno.” (SENDA, 2015a)
11
• Existen metas (problemas) que deben ser alcanzadas en primer término, para que
puedan conseguirse otras metas (por ejemplo, un usuario desempleado que
presenta una descompensación de un trastorno mental comórbido crónico,
probablemente tendría dificultades para adherir a un itinerario para incorporarse a
un trabajo, si no ha modificado primero el patrón de su consumo de sustancias, ni
ha logrado una compensación de la sintomatología del trastorno mental
comórbido).
10
Y dependiendo de la meta, el usuario podría requerir aprender o desarrollar habilidades en una secuencia de
aprendizajes.
12
Objetivos SMART
La literatura contemporánea acerca del diseño de Planes de Tratamiento ha sugerido usar
el enfoque SMART para la definición de los objetivos terapéuticos.
Este enfoque fue introducido en el año 1981 por Doran, Miller y Cunningham (Bennet et al.,
2011) en el área de la Administración o de la Gestión, con relación al diseño de metas y objetivos
de la Gestión. Posteriormente, este enfoque se introdujo en otros campos, como los tratamientos
de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo problemático de sustancias, tratamientos
de salud física, y la educación.
Aunque Doran y sus colaboradores no diferenciaron entre Metas y Objetivos (Bennet et al.,
2011), en el campo del tratamiento del trastorno por consumo de sustancias es útil hacer esa
distinción, debido a que desde una perspectiva biopsicosocial puede entenderse a este trastorno
como un problema complejo, multidimensional, con múltiples necesidades de tratamiento en
diversas áreas de la vida del usuario. Es decir, pueden determinarse metas respecto al patrón de
consumo, a las relaciones familiares, a las relaciones interpersonales, a la situación ocupacional, a
la salud mental en general y a la salud física del usuario (SENDA, 2015a), respecto a las cuales el
usuario deberá realizar una serie de acciones o “pasos” en secuencia para lograr cada Meta
propuesta.
SMART es un acrónimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006; Pacheco
y Lara, 2009; Scottish Mental Health Collaborative, 2010):
(S) Específico: los objetivos requieren ser redactados de una forma específica, deben
implicar acciones concretas. Los objetivos específicos permitirán saber qué es lo que
se medirá cuando el plan sea revisado.
(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un modo que sea
posible medir el logro de los mismos.
(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el usuario puede dar
gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de ese objetivo debe estar bajo el
control del usuario.
(R) Realista: esto se refiere a si el usuario, dados sus recursos, ¿podrá alcanzar ese
objetivo?
(T): Limitado en el tiempo: Todos los objetivos deben indicar el tiempo en el cual se espera
que sean alcanzados.
13
Cuando los objetivos tienen un límite temporal definido, se fomenta la autoeficacia del
usuario cuando los alcanza.
Todo plan de intervención debe ser revisado en forma continua, por lo tanto, se
requiere determinar un tiempo razonable en el que se espera que el objetivo sea
alcanzado.
“La cuestión es cómo conocer cuál es el recurso terapéutico más apropiado para determinado
problema; cómo reconocer cuál es perfil del afectado que se adaptaría mejor a determinada línea de
intervención; cómo apreciar tempranamente que la elección terapéutica adoptada es la más
conveniente a ese caso. La solución consiste en evaluar nuestras intervenciones y mostrar y debatir
las evidencias alcanzadas…”
No hay consenso en la literatura acerca de un formato único para el registro del Plan de
Tratamiento11; de todos modos, con independencia del método de registro usado, éste debe
permitir la revisión fácil del Plan del usuario, el seguimiento del caso y la Evaluación Periódica del
Plan de Tratamiento.
Véase en el Anexo N° 4, formatos para el registro del Plan de Tratamiento.
a) Mediar la negociación o acuerdo respecto a las Metas del tratamiento del usuario y
de su red de apoyo cuando no hay coincidencia en esas Metas, especialmente en lo
que se refiere al patrón de consumo (disminución del consumo versus abstinencia)
(Miller, 1995).
La literatura acerca del uso del enfoque SMART para el diseño de objetivos terapéuticos de
usuarios en tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias, da especial énfasis al uso de
estrategias para comprometer al usuario con el Plan de Tratamiento y para fomentar su adherencia
al tratamiento (Perkinson, Jongsma y Bruce, 2009; MHC, 2012; NHC, 2006; Redding, 2014;
Scottish Mental Health Collaborative, 2010).
Por ejemplo, Redding (2014) describe una serie de estrategias que han mostrado ser
efectivas para comprometer a los usuarios en tratamientos de salud mental y de salud física:
12
Es decir, se provee la oportunidad al usuario para que tome decisiones informadas.
13
El derecho del usuario a tomar esa decisión informada implica evidentemente un gran avance en el reconocimiento de los
derechos de las personas a tomar decisiones respecto a los cuidados de su salud.
16
“[…] está basado en el aprendizaje a través de la acción compartida, acerca de encontrar soluciones
creativas en lugar de acomodar a las personas a compartimentos pre-establecidos, resolver los problemas y
trabajar en conjunto para crear un cambio en la vida de la persona, la comunidad y en las organizaciones”.
(Sanderson, 2000; en Dowling et al., 2006, p. 3) 17
14
Y si el usuario no resuelve la ambivalencia, es probable que no adhiera a las acciones (intervenciones) propuestas.
15
Véase en el Anexo N° 5 la definición de los Procesos de la Entrevista Motivacional.
16
Enfoque terapéutico que propone diversas estrategias para comprometer al usuario en la co-construcción de objetivos
terapéuticos SMART. Desde el punto de vista metodológico, es posible integrar las técnicas de la Entrevista Motivacional y
de la Terapia Centrada en Soluciones, ya que comparten supuestos epistemológicos similares acerca del cambio de
comportamientos. (Dickerson, 2010; Feixas y Botella, 2004; Lewis y Osborn, 2004)
17
En la literatura de salud mental, “centrado en el cliente” tiene relación con el empoderamiento e inclusión del usuario.
(Dowling et al., 2006)
17
La filosofía subyacente a este modo de trabajar con las personas puede ser resumida del
siguiente modo:
“Es un proceso de diseño [de un plan] que coloca a la persona en el centro, y que deliberadamente
implica un cambio de poder hacia ella, y que puede ayudarla a recuperar algo de la libertad que muchos de
nosotros damos por hecho”. (Parley, 2001; en Dowling et al., 2006, p. 4)
Krauss et al. (2011) en una investigación nacional que estudió las similitudes y
diferencias entre la percepción de la alianza de los profesionales y de los usuarios,
reportan lo siguiente acerca de la percepción de los usuarios:
• Reciprocidad afectiva y expresión emocional: los usuarios esperaban que el terapeuta
fuera gentil, aceptador, no agresivo, sin prejuicios, cálido y empático. Al inicio del
tratamiento, esas características del tratamiento tuvieron un rol importante en la
elección del terapeuta, y la decisión de seguir o no en terapia después de la primera
sesión.
• Aceptación, confianza y comprensión: que los usuarios mencionaron a menudo como
un buen prerrequisito para una buena relación a la aceptación del terapeuta; esto
incluía el sentimiento de no ser criticados por el terapeuta.
• Los usuarios describieron a la alianza y a sus componentes como un fenómeno que se
desarrolla y cambia a lo largo del proceso de la terapia. En las fases iniciales de la
terapia, los usuarios destacaron la habilidad del terapeuta para comunicar emociones,
y la reacción emocional recíproca del usuario. Esos intercambios de respuestas
afectivas fueron considerados indicadores de vínculo emocional positivo. Fue
considerado importante la expresión de las emociones del usuario, pero la auto-
revelación de emociones por parte del terapeuta no fue considerado importante por los
clientes en las primeras fases del tratamiento.
18
El uso de esas estrategias supone que el profesional ha asumido una postura de “no
saber” o de “ignorancia del terapeuta” en los intercambios con el usuario (Anderson y
Goolishian, 1996; DeJong y Berg, 1998). El profesional busca indagar en las narrativas
del entrevistado cómo vive y entiende la persona su vida, cómo da sentido a su
experiencia y cómo la organiza. Para alcanzar este objetivo, el entrevistador fomenta
un espacio relacional, dialogal, asumiendo una posición de ignorancia; es decir, el
entrevistador no conoce por anticipado el mundo de significados del cliente, y sólo
puede tener acceso a ese mundo a través de preguntas (abiertas).
“Si […] usted desea colocar a sus clientes en la posición de ser expertos respecto a sus propias
vidas, tiene que saber cómo dejar a un lado su propio marco de referencia lo más que sea
posible, y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe aprender cómo adoptar la postura
de no saber. […] un profesional nunca sabe a priori (en virtud de un marco de referencia experto)
el significado de las experiencias y acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe
apoyarse en las percepciones y explicaciones del cliente.”
c) Acuerdo en las tareas del tratamiento : este componente se refiere a las acciones y
pensamientos que forman parte del trabajo en el proceso terapéutico.
Y la literatura, como se ha mencionado más arriba, ha sugerido que el terapeuta
requiere individualizar los métodos o las tareas del tratamiento según las
19
Se sugieren los siguientes pasos para el inicio del diseño de un Plan de Tratamiento
Centrado en el usuario:
18
“Expertos”, porque tienen conocimiento y experiencia en el tratamiento de personas con consumo problemático de drogas
y/o alcohol (Art. 14°: El establecimiento deberá contar con personal idóneo, con conocimiento y experiencia en el tema y en
número suficiente para llevar adelante, adecuada y permanentemente, los programas terapéuticos y de rehabilitación. Dto.
4, MINSAL, 2010)
19
Estratégico, en el sentido que debiera considerarse la respuesta a la influencia social del usuario para el diseño de ese
plan (Bleuter, Moleiro y Penela, 2004; Norcross, 2010).
20
a) Discurso de cambio movilizador: el usuario está de acuerdo con la Meta propuesta por
el equipo; y su discurso indica que está dispuesto a realizar acciones o ya ha iniciado
acciones para alcanzar la Meta.
Es poco probable que un usuario se comprometa con un plan de acción para el logro
de Metas del tratamiento, si no ha resuelto su ambivalencia respecto a esas Metas.
20
“Contemplación” (Prochaska y DiClemente, 2005)
21
Por ejemplo, “Desearía sentirme más en confianza con las personas”, Me gustaría encontrar un trabajo mejor, pero no
creo que lo encuentre, ya que sé que no tengo mucha educación”. (Miller y Rollnick, 2013)
21
Miller y Rollnick (2013) sugieren que los profesionales usen estrategias para “rodar
con la resistencia” para negociar una Meta con el usuario (estas estrategias tienen
como objetivo evitar el deterioro del vínculo terapéutico positivo desarrollado hasta el
momento con el usuario).
2°. Luego, aborde las Metas para las cuales el usuario presenta discurso de cambio
preparatorio, e inicie la co-construcción de objetivos terapéuticos SMART cuando el
usuario verbalice discurso de cambio movilizador.
3°. En último lugar, focalícese en las Metas para las cuales el usuario ha emitido discurso
de cambio de status quo o discordancia.
Como puede observarse, este proceso puede requerir más de una sesión de trabajo.
Por medio de una conversación hipotética con un usuario, se revisarán las estrategias
sugeridas por la literatura:
Ejemplo 1
Profesional (P): Entonces don Juan, usted me dice que lo más es importante para usted es aprender
habilidades para disminuir su consumo de alcohol.
Usuario (U): Sí… el alcohol me ha hecho mucho daño, y he perdido mucho.
P: ¿Qué será distinto para usted si aprende habilidades para disminuir su consumo de
alcohol ?22
U: Todo estaría mejor… mucho mejor… [ Respuesta muy amplia, vaga, no describe comportamientos
específicos que puedan ser observados y cuantificados]
P: Las cosas mejorarían para usted. (Reflejo)
U: Creo que casi todo mejoraría…
P: ¿Qué estará haciendo usted en forma diferente si aprende habilidades para reducir su
consumo de alcohol ?23
U: Me juntaría menos con mis amigos… y volvería temprano a la casa después del trabajo…
P: Si entiendo bien, dedicaría más tiempo a su familia… (Conjetura empática)
U: Sí, y como andaría bueno y sano, podríamos conversar con mi señora en lugar de discutir…
P: Es decir, estaría sobrio y conversaría amigablemente con su señora… (Reflejo)
22
Adviértase que el profesional “pasa por alto” el comentario del usuario acerca de los daños que le ha ocasionado su
consumo de alcohol, y se centra en lo que el usuario puede obtener al alcanzar la meta propuesta. Es obvio que el usuario
ya ha “problematizado” el consumo de alcohol, y es probable que se haya referido a esos daños en las entrevistas de
Evaluación Integral. Si el profesional se centrara en ese comentario del usuario en esta conversación, usaría muchos
minutos en conversar acerca del problema del usuario, y es probable que perdiera de vista el objetivo de esta entrevista:
construir posibilidades o soluciones para el problema, e indagar acerca de cuánto ha progresado el usuario desde el
momento en que ingresó a la Primera Etapa del tratamiento.
23
El objetivo de esta pregunta es ayudar al usuario a pensar en término concretos comportamientos de él que ayudarán a
que la situación mejore.
23
U: Sí, porque a ella no le gusta que yo llegue a la casa un poco pasado de copas… usted entiende…
P: Es decir, habría más días en la semana en las cuales usted estaría sobrio, dedicaría más tiempo a
conversar con su señora, y esas conversaciones serían armoniosas… (Resumen)
U: Sí…
P: Entonces, usted y su señora24 podrán darse cuenta que usted está aprendiendo habilidades para
reducir su consumo de alcohol, si:
a) Regresa a la casa temprano después del trabajo;
b) Está sobrio cuando regresa a su casa.
c) Conversa con su señora;
d) Las conversaciones son armoniosas.
U: Sí…
P: Le voy a preguntar algo que le puede sonar extraño; imagine una escala de 1 a 10 [el
profesional dibuja una línea], donde 1 es llegar tarde la casa, ¿qué número sería llegar
temprano a la casa para usted? ...25
U: Un 8… porque hay días en que podría atrasarme…
P: Actualmente, ¿qué número representa el horario en que usted está llegando actualmente a
su casa? ...
U: Para serle sincero, un 4… usted sabe, a veces cuesta decirle que “no” a los amigos…
P: ¿Qué cosas ha hecho para estar actualmente en un 4, y no en 2 o en 1?...26
U: Me ha costado… es que mis amigos son muy insistentes… me avergüenza un poco decirle cómo lo
he hecho… les he mentido, y les he dicho que la vieja está enferma y tengo que ir a cuidarla…
P: Y no se ha sentido bien consigo mismo, porque ha tenido que mentirles… (Conjetura empática)
U: Sí… yo debiera ser capaz de decirles “no” a mis amigos sin tener que recurrir a excusas y a
mentiras…
P: Y se sentiría bien consigo mismo si fuera capaz de comunicar a sus amigos lo que usted
verdaderamente siente o piensa… (Conjetura empática)
U: Sí…
P: Entonces, si entiendo bien, “comunicar a sus amigos lo que usted verdaderamente siente o
piensa”, es una habilidad que lo ayudará a regresar temprano a su casa, y a estar sobrio…
U: Sí…
P: Si pensamos en una escala de 1 a 10 [el profesional dibuja nuevamente una línea], donde 1 es dar
excusas y mentir a sus amigos en lugar de comunicarles lo que usted verdaderamente siente y
piensa, y 10 es sentirse bien consigo mismo porque es capaz de comunicar lo que siente y
piensa, ¿en qué número se encuentra usted actualmente?
U: Un 2… es que siempre me ha costado decir que “no”…
P: ¿Qué se imagina que podría comenzar a hacer para comunicar a sus amigos lo que
verdaderamente siente y piensa?
24
Adviértase como se está introduciendo a un otro significativo como testigo de los cambios realizados por el usuario.
25
El uso de esta “pregunta de escala” ayuda al usuario a pensar en términos cuantitativos, y posibilita obtener una medición
desde el punto de vista del usuario del comportamiento deseado.
26
Esta pregunta ayuda al usuario a pensar en lo que ha logrado hasta el momento, lo cual fomenta su sentimiento de
autoeficacia. (Miller y Rollnick, 2013)
24
27
Como el comentario del usuario indica que no sabe cómo actuar en forma asertiva, el profesional hace referencia a una
actividad terapéutica que podría serle útil. Obsérvese que se abstiene de decirle algo como: “Don Juan, lo que usted
necesita es aprender asertividad, y tiene que asistir a sesiones para aprender a ser asertivo”.
28
Competencia “actuar con asertividad” (una de las competencias que favorecen la integración social) (SENDA, 2014).
25
P: ¡Qué interesante don Juan!... porque lo que me está contando tiene que ver con la sugerencia del
equipo que usted y su señora necesitan “Aprender habilidades para hacer de la relación de
pareja una relación armoniosa y satisfactoria para ambos” [Meta]…29
U: Sí, lo necesitamos… porque no me gustaría tener que separarme…
P: Y su señora también ha dicho en las entrevistas que ha tenido con la Asistente Social que no le
gustaría tener que separarse de usted… Para ambos su relación matrimonial es importante y
quieren mantenerla…
U: Sí…
P: ¿Le parece que acordemos un horario para que podamos reunirnos los tres —usted, su señora y yo
— para que podamos conversar acerca de esto, y pensar en la mejor forma en que podríamos
ayudarlos?...30
U: Si quiere hace pasar a mi señora y le pregunta, ya que vino conmigo hoy día, y me está
esperando…
P: ¡Excelente don Juan!... La voy ir a buscar…
Ejemplo 231
Meta: Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base de cocaína y alcohol.
Psicólogo (P): Don Pedro, lo hemos citado con la Asistente Social a esta reunión para conversar de
varias cosas que consideramos muy importantes.
Asistente Social (AS): Sí don Pedro, usted se ha reunido a solas conmigo y con el Psicólogo, para
conversar acerca de su vida actual, su pasado, y lo que usted espera para su futuro. Y este es el
momento para que nosotros le informemos lo que hemos observado y las conclusiones a las
cuales hemos llegado, respecto a lo que tenemos que hacer, usted junto a nosotros, para que
usted logre lo que nos ha contado que es importante para usted. (Encuadre para la reunión)
P: Don Pedro, usted ha permanecido 2 meses en el CTA, y hemos observado que se ha esforzado en
lograr lo que se propuso en su Plan de Cambio para estos 2 meses en el CTA 32… Hemos
29
Adviértase que el profesional no indaga acerca de los “errores” que ha hecho el usuario, sino que propone otra Meta.
30
Evidentemente, se requiere conversar con la pareja para co-construir objetivos terapéuticos y determinar los verificadores
de logro de la eventual “terapia de pareja”.
31
Conversación hipotética con un usuario infractor de ley que ha ingresado en forma voluntaria a un Centro de Tratamiento
del Convenio SENDA-Gendarmería en el subsistema cerrado de Gendarmería.
32
En el Convenio SENDA-Gendarmería, antes de ingresar a tratamiento en un módulo segregado, los usuarios participan en
un Pre-tratamiento Motivacional efectuado en un taller grupal (Pacheco y Lara, 2009). Cuando los usuarios ingresan al
tratamiento en el Centro de Tratamiento de Adicciones (CTA), la primera intervención con el usuario —después que ha
firmado los Consentimientos Informados (aceptación de los derechos y deberes descritos en el Reglamento del CTA, y
autorización para el screening de orina— es el desarrollo de un Plan de Cambio (Miller, 1995) para el primer mes en
tratamiento.
En el Convenio SENDA-Gendarmería se usa el screening de orina al azar durante el tratamiento de los usuarios (NIDA,
2006); esto tiene 2 objetivos: asegurar que los usuarios en tratamiento no incurran en una falta grave al Reglamento
26
conversado que esto le ha costado mucho esfuerzo… que estuvo a punto de rendirse… pero ha
perseverado a pesar de las dificultades… y ha logrado permanecer 2 meses en el CTA.
(Reconocimiento)
U: Sí, don XXX, estuve a punto de mandar todo al carajo… disculpe señorita… pero esa es la verdad…
Yo estaba acostumbrado en el módulo a consumir cuando había… y casi siempre había… Y en la
carreta las cosas son bien distintas a lo que ocurre en este CTA…
AS: ¿Cómo así, don Pedro? (Invitando a elaborar)
U: Sí, porque en la carreta yo no era un perkin… ¡Puchas que me costó esto de servir la comida a los
compañeros… y más encima lavar la loza! En el módulo, cuando uno quiere quedar bien con el
Funcionario, toma una escoba y hace como que barre por aquí o por allá… pero acá, la cosa es
distinta… si usted tiene que barrer, tiene que hacerlo bien… Además, cuando uno tiene un
problema con un compañero… y aquí hay compañeros bien complicados… he aprendido que no
puedo mandarlos a la cresta… disculpe señorita… y ¡puchas que me ha costado!, usted sabe que
no soy de genio fácil… “malas pulgas” me decían en el barrio y en la casa...
P: Por lo que usted nos cuenta don Pedro, no ha sido fácil estar aquí… pero al parecer ha aprendido
varias cosas que antes no practicaba… (Reflejo y Conjetura Empática)
U: Así es no más… es que estar aquí en la terapéutica es distinto a estar en el módulo… Como usted
ha tenido la suerte de no estar preso, no conoce cómo es vivir en la ley de la selva… usted se
acostumbra y se aviva… o lo va a pasar muy mal… y yo no lo pasaba mal en el módulo… usted me
entiende…
P: Cuando usted ingresó al CTA, nos dijo que lo que usted quería lograr era dejar de consumir
drogas, recuperar a su familia, y no volver a caer preso, porque esta es su segunda condena…33
U: Si, porque por culpa de la droga me he metido en muchos problemas… no pescaba a mi señora ni
a mis hijos… usted sabe, por culpa de la adicción tuve que salir a robar… aunque la segunda
condena, ésta que estoy cumpliendo, fue un puro accidente no más… yo ni siquiera estaba metido
en la casa, estaba afuera aguaitando… usted sabe… pero el Juez dijo que yo era cómplice y
reincidente… y aquí estoy…
AS: E imaginamos que lo que usted desea conseguir, dejar de consumir drogas, recuperar a la familia
y mantener su libertad cuando cumpla esta condena, son motivaciones muy importantes para
usted, ya que ha hecho esfuerzos para mantenerse en el CTA durante estos dos meses, a pesar
de las dificultades… (Reconocimiento)
U: Sí señorita… es que yo no soy malo como cree la otra señorita Psicóloga [Area Técnica], o mi
señora… toda la culpa la tiene la droga…
P: Para usted el consumo de drogas se convirtió en un gran problema… (Reflejo)
U: Sí… pero estar aquí me ha ayudado a mejorarme… ¡imagínese!... dos meses sin consumir… a veces
pienso que ya me he curado…
AS: Don Pedro, esta reunión tiene el objetivo de contarle lo que hemos observado en usted, y lo que
creemos que tenemos que hacer en los próximos meses para ayudarlo a conseguir lo que usted
desea. (Responsabilización y fomento de la autonomía)
33
Obsérvese como los profesionales mantienen el foco de la entrevista “Devolución de la Evaluación Integral y Plan de
Tratamiento Individual”, ignorando a propósito ciertos comentarios del usuario.
27
U: Soy todo oídos… usted sabe… lo único que quiero es puro recuperarme…
AS: Considerando los problemas que hemos observado que usted tiene, creemos que si quiere lograr
lo que se propone, —dejar de consumir drogas, recuperar a la familia y mantener su libertad
cuando cumpla esta condena— hay bastante trabajo que hacer… y no será fácil…
P: [Describe diversos problemas observados en el usuario. Y luego enuncia 4 Metas para el usuario,
la primera de las cuales es “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base de cocaína y
alcohol”]
AS: ¿Qué piensa de esto don Pedro?
U: ¡Puchas, parece que tengo hartos problemas!...
P: Pero parece que usted ya había pensado en algunos de ellos, ya que nos dijo que le gustaría que
lo ayudáramos a dejar de consumir droga, a recuperar a sus hijos, y a aprender un oficio. (Reflejo)
U: Sí, pero yo no había pensado en todo los que ustedes me están diciendo.
AS: ¿Cuál considera que es el problema más importante del que debemos ocuparnos primero? (Miller
y Rollnick, 2013; Prochaska y DiClemente, 2005)
Usuario: La droga… la pasta base… me tenía destruido… ¡pero el alcohol!, no creo que sea adicto, ya
que lo controlo… acá en el módulo consumí poca chicha… como que hasta me olvidé del alcohol…
[…]
P: Entonces don Pedro, si entiendo bien, lo más importante para usted, por ahora, es “Dejar de
consumir pasta base”, “Recuperar a sus hijos”, y “Descubrir en qué le gustaría trabajar”.
(Resumen; e implicación que en el futuro podrían surgir nuevas metas)
U: Sí.
P: Conversemos primero acerca de “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base”.
(Invitando a elaborar)
Usuario; Sí, lo de la pasta está bien, porque yo no tengo problemas con el alcohol…
AS: ¿Qué sería distinto para usted si aprende habilidades para dejar de consumir pasta base?
U: Todo cambiaría, las cosas estarían mejor, mucho mejor… (Respuesta muy amplia, vaga)
AS: Las cosas serían distintas, y serían una mejoría para usted. (Reflejo)
U: Todo sería distinto… todo mejoraría… Sería un nuevo Pedro…
P: ¿Qué estaría haciendo usted en forma diferente al aprender habilidades para dejar de consumir
totalmente pasta base?
U: Ya no andaría pensando en la pasta… no me dolería la guata… no andaría psicoseado… no me
metería en problemas…
P: Entiendo, la necesidad de consumir pasta base no andaría rondando por su mente a cada rato… los
craving disminuirían… (Reflejo)
U: Sí… aunque eso cuesta… porque soy muy drogadicto…
AS: Es algo difícil, porque ha consumido durante muchos años… (Reflejo)
U: Sí… pero tengo que hacer el esfuerzo… (Discurso de cambio movilizador)
AS: Para usted es importante esforzarse para dejar de consumir esa droga… (Reflejo)
U: Y sé que no me la puedo sólo… aunque creo que ya estoy mejor… pero no le puedo prometer que
no consumiría si me voy mañana de la terapéutica…
28
P: ¿Cómo podríamos, usted y nosotros, darnos cuenta en los próximos 2 meses 34 que se está
esforzando por aprender habilidades para dejar de consumir pasta base? ( Pregunta que busca
extraer comportamientos observables, y por lo tanto mensurables)
U: No consumiendo… bueno, aquí no hay… pero igual podría conseguírmela… usted sabe…
P: Si entiendo bien, ¿usted y nosotros nos daríamos cuenta de su esfuerzo si los test de orina salen
negativos? (Pregunta que busca ratificar un comportamiento concreto)
U: Sí.
AS: ¿Qué otras cosas puede hacer usted para que se dé cuenta que se está esforzando en mantener
la abstinencia?
U: Las terapias… ir a las terapias… no hacerles el quite como algunos compañeros…
AS: Es decir, para usted será importante asistir a las sesiones individuales y de grupo que le
propongamos… (Reflejo)
U: Sí… y hablar en las terapia…no como algunos compañeros que van a calentar asiento no más…
AS: Asistir a las actividades y participar en ellas, dando sus opiniones y cooperando… (Reflejo, y
describe comportamientos concretos, mensurables)
U: Sí.
P: Muy bien Don Pedro, he escrito aquí en esta hoja lo que usted ha dicho [Resultados, Indicadores
de logro]… esto es lo que usted y nosotros observaremos para darnos cuenta del esfuerzo que
usted realizará para “Aprender habilidades para dejar de consumir pasta base”: Los test de drogas
saldrán negativos; usted asistirá a las sesiones individuales y grupales; y en esas sesiones
participará activamente, aportando sus puntos de vista y participando en las actividades
propuestas…
U: Sí, escriba no más…
[…]
AS: Respecto al segundo punto, “Recuperar a mis hijos”, ¿qué sería diferente en su vida si recupera
a sus hijos?
U: Bueno… me vendrían a ver… podría conversar con ellos…
AS: Es decir, recuperar a sus hijos significaría que usted tendría contacto con ellos, y podrían
compartir en los días de visita… (Reflejo)
U: Sí… pero mi mamá me ha dicho que mi señora no quiere que ella los traiga a verme…
AS: Es un problema difícil… ya que sus hijos viven con la mamá de ellos y no con su abuela, es decir
su mamá… (Reflejo)
U: Es bien difícil… No sé cómo podría hacer para verlos…
AS: Cumpliendo esta condena usted se ha dado cuenta que se había despreocupado de sus hijos; al
parecer por las conversaciones que ha tenido con su mamá; se ha sentido culpable y le gustaría
remediar esa situación; sin embargo, usted no sabe cómo hacer para que sus hijos vengan a la
visita… (Resumen)
U: Es un problema… y no se me ocurre qué hacer…
AS: Permítame hacerle una sugerencia, o quizá dos sugerencias. La primera sugerencia: podríamos
reunirnos y desarrollar un plan para hacer más probable que sus hijos comiencen a visitarlo…
34
Fecha en la cual se evaluarán los progresos en el PTI, según las Orientaciones Técnicas del Convenio SENDA-
Gendarmería.
29
b) Evaluar si las Metas del tratamiento consensuadas con el usuario son las adecuadas
para éste. Por ejemplo, un usuario podría haber determinado la Meta “disminuir el
consumo de…” como la meta preferida, pero le ha sido difícil alcanzar lo que se ha
propuesto (por ejemplo, la cantidad de la sustancia consumida o la frecuencia de
consumo); en este caso, sería necesario reformular la meta para reemplazarla por
“desarrollar habilidades para abstenerse del consumo de…”, y determinar con el
usuario los comportamientos (Objetivos) que lo ayudarían a alcanzar la meta
reformulada (Berg y Miller, 1996).
Las Orientaciones Técnicas del Convenio SENDA-MINSAL (SENDA, 2015a) indican que el
Plan de Tratamiento Individualizado del usuario requiere ser evaluado en forma periódica desde el
ingreso formal del usuario al plan terapéutico; sin embargo no se define el período de tiempo en el
cual realizar la evaluación.
Asimismo, las Orientaciones Técnicas (SENDA, 2015a) indican que el equipo profesional
debe aplicar el instrumento TOP ( Treatmemt Outcomes Profile, Perfil de Resultados de
Tratamiento) para monitorear los resultados terapéuticos del tratamiento.
Los programas de tratamiento deben aplicar el TOP al ingreso (dentro de las dos primeras
semanas) y cada tres meses hasta el egreso del usuario, y se recomienda igualmente utilizarlo
durante la fase de seguimiento.
Se indica, además, que la información recogida puede ser utilizada como una fuente
adicional para el desarrollo y monitoreo del Plan de Tratamiento Individual (PTI).
Tomando en consideración esas recomendaciones, el PTI del usuario debiera ser evaluado
a lo menos, cada 3 meses. Sin embargo, y de acuerdo a las Metas consensuadas para el
tratamiento del usuario, el PTI puede contener metas a Corto Plazo (y objetivos terapéuticos
asociados) cuyo plazo para el logro de la misma puede ser inferior a 3 meses. Por lo tanto, se
sugiere que la frecuencia para la evaluación del PTI del usuario esté determinada por los tiempos
indicados en ese documento para el logro de las Metas y los objetivos terapéuticos asociados, con
una periodicidad que no puede ser mayor a 3 meses.
puede ser la pérdida de la fuente laboral, por razones ajenas al comportamiento del usuario. Por lo tanto, estas crisis
implicarán nuevas necesidades de tratamiento.
31
“La recuperación es un proceso y una experiencia continua por medio del cual los individuos, las familias
y las comunidades usan los recursos internos y externos para abordar los problemas de la dependencia a
drogas y el abuso de sustancias, manejando en forma activa su vulnerabilidad continuada a esos problemas, y
desarrollando una vida saludable, productiva y con significado” (adaptado de White, 2007; Oficina Contra la
Droga y el Delito, 2008, p. 14).
El Substance Abuse and Mental Health Service Administration de Estados Unidos (SAMHA,
2012, p. 3) ha definido cuatro dimensiones principales en la recuperación de los usuarios que
presentan un trastorno por consumo de sustancias:
Salud
Sobreponerse a una enfermedad o síntomas (por ejemplo, abstenerse del consumo de alcohol o
drogas ilícitas, y medicamentos no prescritos, cuando el usuario presenta un problema de adicción),
tomar decisiones informadas, y hacer elecciones saludables que apoyan el bienestar físico y
emocional.
Vivienda
Tener un lugar estable y seguro en el cual vivir.
Propósito
Realizar actividades cotidianas con sentido, como desempeñar un trabajo, asistir a la escuela, cuidar
de la familia, o emprendimientos creativos; y la independencia, ingresos y recursos para participar en
la sociedad.
36
“Esto implica el reconocimiento que ninguna organización y/o institución puede proveer todos los recursos esenciales
necesarios para brindar un continuo de los cuidados, favoreciendo y promoviendo apoyos para la recuperación por medio de
un trabajo en red con la comunidad y la colaboración con recursos existentes que apoyan la recuperación, desarrollando
estrategias y servicios integrados para la recuperación” (Oficina Contra la Droga y el Delito, 2008, p. 16)
32
Comunidad
Relaciones y redes sociales que proveen apoyo, amistad, amor y esperanza.
Usuaria embarazada
El embarazo de la usuaria puede haber sido detectado en los exámenes físicos al ingreso
al tratamiento, o la usuaria ha sido derivada a tratamiento desde la Atención Primaria, o desde un
programa como “Chile Crece Contigo”.
Las necesidades particulares de la mujer embarazada requieren de la implementación de
acciones coordinadas entre los proveedores del tratamiento para el trastorno por consumo de
sustancias, los proveedores del servicio de salud en el cual se atiende la usuaria, y los servicios
33
sociales comunitarios, para el diseño de un plan de tratamiento que contribuya al fomento del
bienestar de la usuaria y del feto (Mitchell, 1995; NSW, 2014; WHO, 2014).
La literatura sugiere acciones coordinadas entre esos proveedores durante el período del
embarazo, del parto y del período postnatal.
37
Véase MINSAL (2013)
34
Usuarios que ejercen violencia doméstica (VIF) y han sido referidos a un Centro de
Tratamiento por el Tribunal de Familia o el Tribunal de Garantía (en ambos casos, por
suspensión condicional de procedimiento)
El proceso de tratamiento de estos usuarios requiere de gestión de red y acciones
coordinadas entre el Centro de Tratamiento y la entidad derivadora.
Respecto a estos usuarios es probable que reconozcan tener problemas con su consumo
de sustancias (alcohol y/o otras sustancias), pero se muestren renuentes a reconocer que son
responsables de los eventos que ocasionaron su derivación desde el Tribunal (Center for
Substance Abuse Treatment, 1997/2012; Quinteros y Carbajosa, 2008).
Se recomienda lo siguiente respecto a estos usuarios:
38
Teóricamente, podrían realizarse entrevistas o intervenciones conjuntas si la violencia doméstica corresponde a lo que
Johnson y Leone (2005; en McCollum y Stith, 2008; Quinteros y Carbajosa, 2008) denominan violencia situacional o
violencia circunstancial. Esos autores definen este tipo de violencia como violencia en la pareja en la que no se observa
un patrón repetido de control y dominación. La violencia situacional ocurre como resultado de la escalada en un conflicto
que se escapa de las manos y da como resultado que uno o ambos miembros de la pareja usen la agresión física; y este
tipo de violencia puede resultar o no en heridas graves o letales. Según Johnson y Leone, este tipo de violencia, comparada
con el terrorismo íntimo, tiene una menor frecuencia en la pareja, es improbable que escale a través del tiempo, es
improbable que implique violencia severa, y es improbable que implique violencia unilateral del hombre hacia la mujer.
Según Johnson (Quinteros y Carbajosa, 2008), las técnicas conductual-cognitivas de control de la rabia son eficaces en los
casos de violencia circunstancial, pero son menos útiles para el trabajo con las personas incluidas en el terrorismo íntimo.
Puede afirmarse que el consumo abusivo de alcohol y/ drogas en la medida que escala hacia la dependencia del usuario, lo
expone a una disfuncionalidad creciente en diversas áreas de su vida, la mayoría de las cuales son fuente de estrés
conyugal y/o familiar. Desde esta perspectiva, tendría poca relevancia la sustancia consumida por el usuario, ya que no es la
sustancia en si misma la que ocasiona la fuente potencial de conflicto en la pareja, sino el modo cómo el/la consumidor/a y
su pareja afrontan y manejan el comportamiento disfuncional asociado al consumo abusivo de sustancias.
Johnson y Leone han definido al terrorismo íntimo como el intento permanente de dominar a la pareja y ejercer control en
la relación por medio de la violencia, siendo ésta la táctica fundamental, pero no la única ejercida por el abusador. Si la
violencia ejercida por el usuario corresponde a ese perfil de violencia, no es aconsejable (e incluso es peligroso para la
víctima) la realización de sesiones conjuntas de terapia de pareja.
Johnson distingue 2 perfiles de terrorismo íntimo (Quinteros y Carbajosa, 2008, p. 54): Terrorista íntimo dependiente (son
individuos celosos, dependientes y que necesitan usar la violencia para mitigar el miedo a perder a su pareja); y Terrorista
35
íntimo antisocial (son individuos que maltratan de manera generalizada, cometen otros tipos de delitos y utilizan la violencia
en todos los ámbitos para poder mantener el control; están menos atados a sus parejas, y además, son emocionalmente
fríos). El usuario con un perfil de “terrorista íntimo antisocial”, requiere ser excluido de las intervenciones terapéuticas
grupales en el tratamiento para la violencia, y sólo participar en intervenciones individuales (Carbajosa y Quinteros, 2008).
36
adherencia a tratamiento de personas que han ejercido violencia doméstica (Center for
Substance Abuse Treatment, 1997/2012).
5) En la medida que el usuario esté menos defensivo, los profesionales podrán comenzar
la indagación diagnóstica del perfil de violencia del usuario; ya que dependiendo del
perfil de la violencia ejercida por el usuario se requiere realizar intervenciones
diferenciadas (Center for Substance Abuse Treatment, 1997/2012; McCollum y Stith,
2008) para reducir el riesgo de reincidencia de la violencia doméstica (hacia la pareja
si ésta o el usuario desean continuar la relación, o prevenir episodios de violencia
doméstica en relaciones de pareja futuras).
Como puede observarse, en ambos escenarios se está sugiriendo que los profesionales del
Centro de Tratamiento de adicciones implementen un tratamiento que aborde el trastorno por
consumo del usuario y la violencia doméstica (VIF). Esta sugerencia está basada en las siguientes
recomendaciones de la literatura (Bennet, 2008):
37
RESUMEN
La población con trastorno por consumo de drogas y/o alcohol presenta una baja
adherencia a los programas de tratamiento; la literatura ha propuesto como estrategia para
responder esta situación que los prestadores adecúen el programa de tratamiento a las
necesidades y características personales de los usuarios.
La literatura ha sugerido que el tratamiento de los usuarios —debido a sus diversas
necesidades en distintas áreas de su vida— requiere ser estructurado, y se necesita un Plan de
Tratamiento Individualizado, ajustado a cada usuario, para monitorear la efectividad de las
intervenciones terapéuticas y el continuo de la recuperación de los usuarios.
El Plan debe contener la información esencial para la implementación y el seguimiento del
tratamiento entregado al usuario, redactada en una forma que permita la revisión fácil de los
resultados, con el objetivo de retroalimentar al usuario acerca de sus progresos, realizar las
modificaciones necesarias para que las intervenciones se ajusten a los usuarios, y determinar
39
cuándo los progresos del usuario sugieren la finalización del tratamiento en ese programa de
tratamiento, o la derivación asistida para la continuidad de los cuidados en la comunidad si el
usuario lo requiere.
Del mismo modo, la revisión del Plan —y la ausencia de progresos o empeoramiento de la
condición del usuario— puede sugerir la derivación asistida (transferencia) del usuario a un
programa de tratamiento más intensivo.
En ambas situaciones, un Plan de Tratamiento Individualizado “bien formulado” facilitará la
redacción del informe de Egreso de los usuarios (Alta Terapéutica o Derivación Asistida).
La literatura internacional ha sugerido etapas y estrategias para el diseño de Planes de
Tratamiento Individualizados, ajustados a las necesidades de los usuarios, y que incorporen el
modelo SMART para el diseño de objetivos terapéuticos. Sin embargo, en esa literatura y en sus
recomendaciones no se visibiliza la participación del usuario en el diseño del Plan de Tratamiento,
excepto cuando éste ejerce su derecho de aceptar o rechazar el Plan propuesto.
En este documento se propone una metodología para el diseño de Planes de Tratamiento
Centrados en los usuarios, y la integración de técnicas de la Entrevista Motivacional y del Enfoque
Centrado en Soluciones, para asesorar al usuario en la co-construcción de objetivos terapéuticos
según el modelo SMART; las cuales se ejemplifican por medio de conversaciones hipotéticas con
usuarios.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Bennett, L. (2008) Substance Abuse by Men in Partner Abuse Intervention Programs: Current Issues and Promising
Trends. Violence and Victims, Vol. 23, N° 2, 236-248 (ProQuest Psychology Journals, recuperado en enero de
2009)
Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Ed. Gedisa, Barcelona
Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions. Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual . New York: W.W.
Norton
Bleuter, L.; Moleiro, C. y Penela, V. (2004) Hallazgos de la investigación; ¿Qué funciona en psicoterapia? En H.
Fernández y R. Opazo (Comp.) La integración en psicoterapia. Manual práctico. Ed. Paidós, Barcelona, pp. 69-
104
Center for Substance Abuse Treatment (1997/2012) Substance Abuse Treatment and Domestic Violence . Treatment
Improvement Protocol (TIP) Series, N° 25. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services
Administration
Center for Substance Abuse Treatment (2012) Comprehensive Case Management for Substance Abuse Treatment .
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, N° 27. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health
Services Administration
Corbella, S. y Botella, L. (2003) La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación. Anales de Psicología, Vol.
19, Nº 2 (Diciembre), 205-221
Coombs, R. and Howatt, W. (2005) The Addiction Counselor’s Desk Reference. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons
COPOLAD (2014) Calidad y evidencia en reducción de la demanda de drogas. Marco de referencia para la
acreditación de programas. Programa de Cooperación entre América Latina y la Unión Europea en Políticas
sobre Drogas (COPOLAD). Madrid
DeJong, P. and Berg, I. (1998) Interviewing for Solutions. Pacific Grove, Ca: Brooks/Cole Publishing
de Shazer, S.; Dolan, Y.; Korman, H.; Trepper, T.; McCollum, E. and Berg, I. (2007) More than Miracles. The State of
the Art of Solution-Focused Brief Therapy . New York: Routledge
Dickerson, V. (2010) Positioning Oneself Within an Epistemology: Refining Our Thinking About Integrative
Approaches. Family Process; Vol. 49, Nº 3, 349-368
Dowlin, S.; Mantorphe, J. and Cowley, S. with King, S.; Raymond, V.; Perez, W. and Weinstein, P. (2006) Person-
centred planning in social care. A scoping review . Joseph Rowntree Foundation, York
(http://www.jrf.org.uk/system/files/9781859354803.pdf; recuperado en enero de 2015)
Doyle, I. (2010) National Drugs Rehabilitation Framework Document . National Drugs Rehabilitation Implementation
Committee. Dublin: Health Services Executive (http://www.drugs.ie/NDRICdocs/ndrframework.pdf; recuperado
en septiembre de 2012)
Duncan, B.; Miller, S, and Sparks, J. (2004) The Heroic Client. Revised Edition. San Francisco, CA: John Wiley &
Sons
Durvasula, R. and Miller, T. (2014) Substance Abuse Treatment in Persons with HIV/AIDS: Challenges in Managing
Triple Diagnosis. Behavioral Medicine, Vol. 40, N° 2, 43-52 (Fuente: Ebsco)
Feixas, G. y Botella, L. (2004) Integración en psicoterapia; reflexiones y contribuciones desde la epistemología
constructivista. En H. Fernández-Alvarez y R. Opazo (Comp.) La integración en psicoterapia. Manual práctico.
Ed. Paidós, Barcelona, pp. 33-67
Forman, R. and Nagy, P. (Dir.) (2006) Substance Abuse: Clinical Issues in Intensive Outpatient Treatment. A
Treatment Improvement Protocol, TIP 47. U.S. Department of Health and Human Services.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64093/pdf/TOC.pdf; recuperado en junio de 2013)
Frank, J. (1982/1988) Elementos compartidos por todas las psicoterapias. En M. Mahoney y A. Freeman (Comp.)
Cognición y psicoterapia. Ed. Paidós, Barcelona, 73-102
41
Krauss, M.; Altimir, C. and Horvath, A. (2011) Deconstructing the Therapeutic Alliance: Reflections on the Underlying
Dimensions of the Concept. Clínica y Salud, Vol. 22, Nº 3, 267-283
(http://www.redalyc.org/pdf/1806/180621195007.pdf; recuperado en abril de 2014)
Goodman, J.; McKay, J. and DePhilippis, D. (2013) Progress Monitoring in Mental Health and Addiction Treatment: A
Means of Improving Care. Professional Psychology: Research and Practice, Vol. 44, N° 4, 231–246
(https://www.psychoutcomes.org/pub/DecisionSupportToolkit/ToolkitUsageAndOutcomes/Progress_Monitoring
_in_Mental_Health_and_Addiction_Treatment.pdf; recuperado en marzo de 2015)
Lewis, T. and Osborn, C. (2004) Solution-Focused Counseling and Motivational Interviewing: A Consideration of
Confluence. Journal of Counseling and Development, Vol. 82, N° 1, 38-48. (ProQuest Journal Psychology;
recuperado en octubre de 2008)
McCollum, E. and Stith, S. (2008) Couples Treatment for Interpersonal Violence: A Review of Outcome Research
Literature and Current Clinical Practices. Violence and Victims, Vol. 23, N° 2, 187-201 (ProQuest Psychology
Journals, recuperado en enero de 2009)
MacDonald, A. (2007) Solution-Focused Therapy. Theory, Research & Practice. London: Sage Publications
MHC (2012) Guidance Document on Individual Care Planning Mental Health Services. Mental Health Commission,
Dublin
Miller, W. (1982/2008) Motivational Interviewing with Problem Drinkers. Working Draft 11/82. MINT Bulletin,
Motivational Interviewing Network for Trainers , Vol, 14, N° 2, 3-38 (www.motivationalinterviewing.org;
recuperado en julio de 2009)
Miller, W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers . Center on Alcoholism, Substance Abuse,
and Addictions (CASAA), Alburquerque: The University of Nuevo Mexico (www.motivationalinterviewing.org;
recuperado en agosto de 2007)
Miller, W. (1998) Toward a Motivational Definition and Understanding of Addiction. Motivational Interviewing
Newsletter for Trainers, Vol. 5, N° 3, p. 2-6 (http://motivationalinterview.net/clinical/motmodel.html; recuperado
en abril de 2006)
Miller, W. (Dir.) (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de
Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services
Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas . Ed. Paidós,
Barcelona
Miller, W. and Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing. Preparing People for Change . Second Edition. New York:
The Guilford Press
Miller, W. and Rollnick, S. (2013) Motivational Interviewing. Helping People Change . Third Edition. New York: The
Guilford Press
Ministerio de Justicia (2005) Ley N° 20.066. Ley de Violencia Intrafamiliar (Fuente: Biblioteca del Congreso Nacional)
MINSAL (2009) Manual de procedimientos para la detección y diagnóstico de la infección por VIH . Subsecretaría de
Salud Pública, Ministerio de Salud, Santiago (http://www.sidachile.cl/guias/2009-ManualProcedimientosVIH.pdf;
recuperado en marzo de 2015)
MINSAL (2010) Decreto 4. Aprueba reglamento de centros de tratamiento y rehabilitación de personas con consumo
perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas . Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud, Santiago
(Fuente: Biblioteca del Congreso Nacional, http://www.bcn.cl/leyfacil)
MINSAL (2012) Ley 20.584, Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones
vinculadas a su atención en salud . Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud, Santiago (Fuente:
Biblioteca del Congreso Nacional, http://www.bcn.cl/leyfacil)
42
MINSAL (2013) Guía Clínica AUGE. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA . Subsecretaría de Salud
Pública, Ministerio de Salud, Santiago (http://www.sidachile.cl/guias/GPCVIH.pdf; recuperada en marzo de
2015)
Mitchell, J. (Dir.) (1995) Pregnant Substance-Using Women . Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 2. U.S.
Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
(http://adaiclearinghouse.org/downloads/TIP-2-Pregnant-Substance-Using-Women-83.pdf; recuperado en
marzo de 2015)
NESTA (2013) Redefining Consultations: Changing Relationships at the Heart of Health . Innovation Unit. London
(http://www.nesta.org.uk/sites/default/files/redefining_consultations.pdf; recuperado en enero de 2015)
NHS (2006) Care Planning Practice Guide. National Treatment Agency for Substance Misuse, Department of Health
Gateway, England (http://www.nta.nhs.uk/uploads/nta_care_planning_practice_guide_2006_cpg1.pdf;
recuperado en 2012)
NICE (2008) Drug Misuse. Psychosocial Interventions . National Clinical Practice Guideline Number 51. National
Collaborating Centre for Mental Health, National Institute for Health & Clinical Excellence
(https://www.nice.org.uk/guidance/published?type=guidelines; recuperado en octubre de 2013)
NICE (2011a) Psychosis with Coexisting Substance Misuse. Assessment and management in adults and young
people. National Clinical Guideline Number 120. National Collaborating Centre for Mental Health, National
Institute for Health & Clinical Excellence (https://www.nice.org.uk/guidance/published?type=guidelines;
recuperado en octubre de 2013)
NICE (2011b) Alcohol-Use Disorders. Diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol
dependence. National Clinical Practice Guideline 115. National Collaborating Centre for Mental Health, National
Institute for Health & Clinical Excellence (https://www.nice.org.uk/guidance/published?type=guidelines;
recuperado en octubre de 2013)
NIDA (2006) Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations. A Research-Based Guide . National
Institute of Drug Abuse, National Institutes of Health. U.S. Department of Health and Human Services
NIDA (2012) Principles of Drug Addiction Treatment. A Research-Based Guide . Third Edition. National Institute on
Drug Abuse, National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services
Norcross, J. (Ed.) (2010) Evidence-Based Therapy Relationships.
(http://www.nrepp.samhsa.gov/pdfs/norcross_evidence-based_therapy_relationships.pdf; recuperado en
febrero de 2011)
NQF (2008) National Voluntary Consensus Standards for the Treatment of Substance Use Conditions: Evidence-
Based Treatment Practices. National Quality Forum, Washington D.C.
(http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/program_results_reports/2011/rwjf71531; recuperado en junio de
2014)
NSW (2014) Clinical Guidelines for the Management of Substance Use During Pregnancy, Birth and the Postnatal
Period. NSW Ministry of Health (http://www.health.nsw.gov.au/mhdao/programs/da/Publications/substance-use-
during-pregnancy-guidelines.pdf; recuperado en marzo de 2015)
Obama, B. (2010) SAMSHA, 2008. National Survey on Drug Use and Health. (www.whitehousedrugpolicy.gov)
Oficina Contra la Droga y el Delito (2003a) Abuso de drogas; tratamiento y rehabilitación. Guía práctica de
planificación y aplicación. Naciones Unidas, Nueva York
Oficina Contra la Droga y el Delito (2003b) Tratamiento contemporáneo del abuso de drogas: Análisis de las pruebas
científicas. Naciones Unidas, Nueva York
Oficina Contra la Droga y el Delito (2008) Sustained Recovery Management. Good Practice. Treatnet: International
Network of Drug Dependence Treatment and Rehabilitation Resource Centres.
43
(http://www.unodc.org/docs/treatment/111SUSTAINED_RECOVERY_MANAGEMENT.pdf; recuperado en
marzo de 2015)
Pacheco, M. y Lara, M. (2009) Modelo de Intervención en personas con consumo problemático de sustancias
psicoactivas. Manual para Tratamiento de Bajo Umbral en establecimientos penitenciarios. Tomo V . Area
Técnica de Tratamiento y Rehabilitación, CONACE, Ministerio del Interior, Santiago
Pascual, F.; Guardia,J. Pereiro, C. y Bobes, J. (Coord.) (2013) Alcoholismo. Guía de intervención en el trastorno por
consumo de alcohol. Guías clínicas SOCIODROGALCOHOL basadas en la evidencia científica. Tercera
Edición, Madrid
Perkinson, R. (2007) The Treatment Plan. (http://www.sagepub.com/upm-data/18970_Chapter_5.pdf; recuperado en
diciembre de 2013)
Perkinson, R.; Jongsma, A. and Bruce, T. (2009) Introduction. PracticePlanners®. The Addiction Treatment Planner.
Fourth Edition. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons (http://download.e-bookshelf.de/download/0000/5734/27/L-G-
0000573427-0002319714.pdf; recuperado en enero de 2014)
Power, E.; Nishimi, R. and Kizer, K. (Eds.) (2005) Evidence-Based Treatment Practices for Substance Use Disorders.
Workshop Proceedings. National Quality Forum. Washington D.C.
Prochaska, J. (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble,
B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. APA: Washington D.C., p. 227-258
Prochaska, J. and DiClemente, C. (2005) The Transtheorical Approach. In J. Norcross and M. Goldfried (Eds.),
Handbook of Psychotherapy Integration. Second Edition. New York: Oxford University Press, 147-171
Quinteros, A. y Carbajosa, P. (2008) Hombres maltratadores. Tratamiento psicológico de agresores . Grupo 5 Acción
y Gestión Social, S.L. Madrid
Redding, D. (2014) Engaging with individual patients. Smart Guides to Engagement . National Voices, London
(http://www.networks.nhs.uk/nhs-networks/smart-guides/documents/Engaging%20with%20individual
%20patients.pdf; recuperado en diciembre de 2014)
SAMSHA (2012) SAMHSA’s working definition of recovery. Substance Abuse and Mental Health Service
Administration (https://store.samhsa.gov/shin/content/PEP12-RECDEF/PEP12-RECDEF.pdf; recuperado en
febrero de 2015)
Scottish Mental Health Collaborative (2010) An Introductory Guide for Clinicians & Service Managers. Goal Setting &
Case Review for Psychological Therapies Services . Health Delivery Directorate: Improvement & Support Tem.
The Scottish Government (http://www.sccgov.org/sites/dads/Adult%20System%20of%20Care%20Policy%20-
%20Procedure/Documents/Clinician_Gde_toolkit.pdf; recuperado en diciembre de 2014)
Secades, R. y Hermida, J. (2000) Cómo mejorar las tasas de retención en los tratamientos de drogodependencias.
Adicciones, Vol. 12, N° 3, 353-363 (http://www.adicciones.es/files/353-363%20Original%204.pdf; recuperado
en septiembre de 2013)
SENDA (2014) Estrategia Metodológica de Habilitación en Competencias para la Integración Social . Area de
Integración Social, Ministerio del Interior y Seguridad Pública, Santiago
SENDA (2015a) Norma y orientaciones técnicas de los planes de tratamiento y rehabilitación para personas con
problemas derivados del consumo de drogas y alcohol. Convenio SENDA-MINSAL, Santiago
SFBTA (2013) Solution Focused Therapy. Treatment Manual for Working with Individuals . 2nd Version. Solution
Focused Brief Therapy Association
(http://www.sfbta.org/PDFs/researchDownloads/fileDownloader.asp?
fname=SFBT_Revised_Treatment_Manual_2013.pdf; recuperado en enero de 2015)
Skinner, N. (2005). Goal Setting. In N. Skinner, A.M. Roche, J. O’Connor, Y. Pollard, & C. Todd (Eds.), Workforce
Development TIPS (Theory Into Practice Strategies): A Resource Kit for the Alcohol and Other Drugs Field.
National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Flinders University, Adelaide, Australia
44
Smith, L. and Winsdale, J. (1997) Consultations with young men migrating from alcohol’s regime. News Perspectives
in Addiction, Nº 2 &3, 16-34 (http://www.dulwichcentre.com.au/consultations-with-young-men.html; recuperado
en marzo de 2011)
Stilen, P.; Carise, D.; Roget, N. and Wendler, A. (2007) Treatment Planning M.A.R.T.S. Utilizing the Addiction
Severity Index (ASI) to Make Required Data Collection Useful . Mid-America Addiction Technology Transfer
Center, University of Missouri-Kansas City (http://www.nattc.org/projects/documents/MATRS_Modules.pdf;
recuperado en enero de 2015)
The National Clinical Guideline Centre (2010) Alcohol use disorders: Diagnosis and clinical management of alcohol-
related physical complications. Clinical Guideline 100. Centre at The Royal College of Physicians
Tirado, P. (Coord.) (2008) Guía clínica para el tratamiento de los trastornos por consumo de estimulantes . Consejería
para la Igualdad y Bienestar Social, Junta de Andalucía
University of Maryland and Alcohol and Drug Abuse Administration (2012) SMART Tip Sheet Treatment Plan .
Maryland (http://www.igsr.umd.edu/SMART/tip_sheets/TreatmentPlan.pdf; recuperado en diciembre de 2014)
WHO (2006) Basic Principles for Treatment and Psychosocial Support of Drug Dependent People Living with
HIV/AIDS. World Health Organization, Geneve
(http://www.who.int/substance_abuse/publications/basic_principles_drug_hiv.pdf; rescatado en marzo de 2015)
WHO (2014) Guidelines for the identification and management of substance use and substance abuse use disorders
in pregnancy. World Health Organization, Geneva
45
ANEXOS
46
Aunque los autores consultados presentan algunas diferencias acerca de la descripción de los
problemas de los usuarios, muestran acuerdo en que debe evitarse el uso de etiquetas para referirse a los
problemas, y la definición del problema requiere ser descrita en términos de comportamientos concretos.
Revisemos algunos ejemplos:
Ejemplo 1
“Juan presenta consumo perjudicial de alcohol”.
Según Stilen et al. (2007), este problema está redactado en forma inadecuada, porque no describe en
forma individualizada el problema del usuario; no provee información acerca cómo se manifiesta el problema
del usuario, y porque la descripción del problema no debiera consistir en una etiqueta diagnóstica.
La reformulación de este problema sería el siguiente:
“Juan está experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es evidenciado por su
necesidad de consumir más alcohol hasta quedar intoxicado o hasta lograr el efecto deseado”.39
Ejemplo 2
“Pedro es un alcohólico dependiente”
Esta definición del problema presenta las mismas dificultades que el ejemplo anterior. Una
reformulación del problema sería la siguiente (Perkinson, 2007):
Ejemplo 3
“Diego presenta adicción a la cocaína.”
39
A lo cual Fisch et al. (1984) agregarían “cuándo, con quién” (Quick, 1999).
Fisch, R.; Weakland, J. y Segal, L. (1984) La táctica del cambio. Cómo abreviar la terapia. Ed. Herder, Barcelona
Quick, E. (1999) Doing What Works in Brief Therapy. A Strategic Solution Focused Approach . San Diego: Academic Press
47
“Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocaína una vez que lo ha iniciado, a pesar del
deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que experimenta”. (Perkinson et al., 2009)
Ejemplo 4
“María está actualmente embaraza y requiere obtener atención médica prenatal.” (Stilen et al., 2007)
En la frase anterior, se describe con claridad la necesidad de la usuaria —según la perspectiva de los
profesionales “expertos”.
Ejemplo 5
“Luis niega que la dependencia a la cocaína sea un problema, a pesar de la retroalimentación de sus
familiares que el consumo de cocaína lo está afectando a él y a los demás.” (Perkinson et al., 2009)
Ejemplo 6
“Raúl presenta un comportamiento sexual promiscuo”.
Esta definición del problema hace uso de una etiqueta 41, en lugar de describir en términos
conductuales el comportamiento de Raúl (Stiles et al., 2007).
La reformulación de este problema podría ser la siguiente:
40
“Descubriendo al cliente oculto” (Berg y Miller, 1996).
41
A la cual puede dársele una connotación moral.
48
Ejemplo 7
“Sebastián presenta escasa resistencia en las afirmaciones del Yo frente a los demás”.
La definición de este problema del usuario usa un tecnicismo psicológico, en lugar de describir los
comportamientos del usuario que han llevado al profesional a hacer uso de ese tecnicismo. Una reformulación
del problema podría ser la siguiente:
“En la interacción con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastián se deja influenciar por las
opiniones de los demás, las presiones y las circunstancias externas.”
Ejemplo 8
“Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recaídas en el consumo de __________”
Ejemplo 9
“Juana presenta una auto-estima deficiente”.
Al igual que en el ejemplo anterior esta definición del problema no es adecuada, ya que no precisa los
comportamientos de Juana (comportamientos verbales explícitos, habla interna, comportamiento
interpersonal) que han sido etiquetados como “autoestima deficiente”. (Stilen et al., 2007)
En ambos casos, será muy difícil redactar Metas Terapéuticas, porque serían muy generales e
imprecisas.
Ejemplo 10
“Los problemas psiquiátricos de Tomás comprometen su concentración en su recuperación”. (Stilen
et al., 2007)
Este problema no está bien definido, porque es muy general y no describe cómo ese problema
psiquiátrico le impide (o impedirá) concentrarse en su recuperación.
49
De acuerdo a Perkinson (2007), las metas deben describir en términos generales lo que se quiere
lograr; y deben enunciar la presencia de los comportamientos que tendría que desarrollar/adquirir el usuario.
En este Anexo se formularán metas para algunos de los problemas definidos en el Anexo N° 1.
Ejemplo 1
Problema:
“Juan está experimentando una tolerancia aumentada al alcohol, lo cual es evidenciado por su
necesidad de consumir más alcohol hasta quedar intoxicado o hasta lograr el efecto deseado”.
Meta:
“Aprender habilidades para reducir el consumo de alcohol”.
O,
“Aprender estrategias para beber alcohol sin embriagarse”.
Ejemplo 2
Problema:
“Pedro es incapaz de mantenerse sobrio si no se encuentra en un programa estructurado”
Meta:
“Participar en forma continuada en un tratamiento para aprender habilidades de prevención de
recaídas en el consumo de alcohol”
Ejemplo 3
Problema:
“Diego no puede cesar o disminuir el consumo de cocaína una vez que lo ha iniciado, a pesar del
deseo de hacerlo y las consecuencias negativas que experimenta”.
Meta:
“Aprender habilidades para evitar el consumo de cocaína y prevenir recaídas”.
50
Ejemplo 4
Problema:
“María está actualmente embaraza y requiere obtener atención médica prenatal.”
Meta:
“Participar en forma continuada en controles médicos prenatales, y cuidar de su salud y del bebé en
gestación implementando lo sugerido por los médicos.”
Ejemplo 5
Problema:
“Raúl mantiene relaciones sexuales sin protección con diversas parejas”.
Meta:
“Aprender estrategias para tener relaciones sexuales seguras”.
Ejemplo 6
Problema:
“En la interacción con sus pares y con las figuras de autoridad, Sebastián se deja influenciar por las
opiniones de los demás, las presiones y las circunstancias externas.”
Meta:
“Aprender habilidades para resistir la presión del grupo de pares.”
Ejemplo 7
Problema:
“Teresa es emocionalmente inestable, lo que la expone a recaídas en el consumo de __________”
Problema redefinido (esta redefinición puede dar lugar a 2 problemas, y por lo tanto, a 2 metas):
“Teresa experimenta oscilaciones del estado de ánimo que no puede predecir.”
“Teresa afronta el estado de ánimo depresivo por medio del consumo de __________”
Metas:
“Lograr una relativa estabilidad en el estado de ánimo general.”
“Aprender habilidades de afrontamiento del ánimo depresivo sin consumir ________”
51
Ejemplo 8
Problema:
“Juana presenta una auto-estima deficiente.”
Problema redefinido:
“Juana presenta dificultades para reconocer, valorar y adscribir a su autoría los comportamientos que
le han permitido sobrevivir a la vulneración de sus derechos.”
Meta:
“Desarrollar habilidades para reconocer y valorar sus comportamientos de supervivencia.”
“Desarrollar la habilidad para reconocer su autoría en sus comportamientos de afrontamiento
saludable.”
Ejemplo 9
Meta:
“Abstenerse de agredir verbal y físicamente a otras personas. ” (Esta meta no define comportamientos
alternativos “deseables”).
Meta reformulada:
“Aprender estrategias no violentas de afrontamiento de conflictos los interpersonales.”
Ejemplo 10
Meta:
“Aumentar el insight respecto a la enfermedad mental y demostrar expectativas realistas.”
(Usa lenguaje un lenguaje técnico en la definición de la meta, y supone que el logro del insight dará
como resultado el desarrollo de expectativas realistas acerca del pronóstico del trastorno crónico de
salud mental; tampoco indica qué comportamientos permitirán percatarse que el usuario está
“demostrando expectativas realistas”).
Meta reformulada:
“Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se manifiesta el
trastorno mental.”
“Desarrollar expectativas realistas para una vida saludable, productiva y con sentido.”
“Adquirir y mantener comportamientos de auto-cuidado de su salud mental.”
52
Objetivos:
Los pasos o acciones específicas, temporalmente sensibles y capaces de ser medidos, para
alcanzar cada meta (Coombs y Howatt, 2005).
Es una habilidad específica que el usuario debe adquirir para alcanzar una meta (Perkinson,
Jongsma y Bruce, 2009).
“¿Qué necesita hacer el usuario para alcanzar esas metas?” (Perkinson, 2007)
Los objetivos que se describen a continuación pueden ser co-construidos con el usuario, en lugar de
ser prescritos por el profesional; recuérdese que sólo podemos co-construir objetivos SMART en la medida
que el usuario está de acuerdo con la Meta propuesta por el equipo de tratamiento.
Ejemplo 1
Meta:
“Participar en forma continuada en controles médicos prenatales, y cuidar de su salud y del bebé en
gestación implementando lo sugerido por los médicos.”
Esta meta requerirá de diversos objetivos para ser alcanzada durante el período de gestación.
Objetivos:
“Acudir al CESFAM a consulta con la Matrona en la fecha y en la hora indicada por la Asistente
Social del Centro de Tratamiento.” (Nota: este puede ser el primer objetivo para la usuaria, y los
objetivos posteriores relacionados con el cuidado prenatal podrán emerger en la medida que ella ha
adherido a los cuidados prenatales)
“Implementar estrategias para mantener la abstinencia del consumo de ___________ y de tabaco.”
“Asistir a control con la Matrona del CESFAM en las fechas que ésta indique.”
“Asistir a los exámenes de laboratorio en la fecha y en la hora indicada por la Matrona del CESFAM.”
“Seguir las indicaciones de la Matrona para llevar un dieta equilibrada y saludable.”
“Seguir las indicaciones de la Matrona respecto a los horarios para descansar y dormir.”
“Seguir las indicaciones de la Matrona para una actividad física saludable.”
“Realizar los ejercicios indicados por la Matrona para prepararse para la lactancia del futuro bebé.”
53
Ejemplo 2
Meta:
“Aprender habilidades para reconocer los mecanismos por medio de los cuales se manifiesta el
trastorno mental.”
Objetivos:
“Prestar atención a la ocurrencia de sintomatología típica del trastorno de salud mental que tengo, y
comunicársela al Médico Psiquiatra.”
“Colaborar con el Médico Psiquiatra para descubrir cómo se manifiestan o se producen los síntomas
del trastorno de salud mental que tengo.”
Ejemplo 3
Meta:
“Adquirir y mantener comportamientos de auto-cuidado de su salud mental.”
Objetivos:
“Tomar los medicamentos indicados por el Médico Psiquiatra en las dosis y en los horarios
indicados.”
“Informar oportunamente al Médico Psiquiatra de la ocurrencia de nuevos síntomas, distintos a los
cual él me informó que podía experimentar con los medicamentos que él me recetó.”
“Participar en sesiones individuales con la Psicóloga para aprender estrategias de control de los
síntomas mentales.”
Ejemplo 4
Meta:
“Aprender habilidades para evitar el consumo de cocaína y prevenir recaídas”.
Objetivo
“Asistir a sesiones individuales y grupales para aprender diversas estrategias para evitar el consumo
de cocaína.”
“Comunicar en forma oportuna a los profesionales la experiencia de craving.”
54
Ejemplo 5
Meta:
“Desarrollar estrategias para mejorar la situación financiera, y desarrollar nuevos métodos para
manejar las finanzas personales y familiares.”
Objetivo:
“Cambiarme de trabajo.”
Este no es un objetivo SMART, ya que es muy general, y no describe lo que tendría que hacer el
usuario para cambiar de trabajo; además un nuevo trabajo no implica que el usuario manejará las finanzas de
un modo distinto a lo acostumbrado.
El profesional podría ayudar al usuario a reformular este objetivo; por ejemplo:
P: Entonces, si entiendo bien, usted cree que podría mejorar su situación financiera si cambia de
trabajo42…
U: Sí… un trabajo en el cual gane más… En el trabajo que tengo gano poco, apenas llego a fin de mes…
si es que llego…
P: ¿Ha pensado en algún trabajo que sería el más adecuado para usted?43
U: No he pensado en ninguno… porque cuesta cambiarse de trabajo… el que tengo no me gusta,
además de ganar poco no es lo que yo quiero para mí, no quiero jubilarme haciendo lo mismo…
pero, por lo menos, es seguro… usted sabe, “más vale pájaro en la mano que cien volando”…
[Obsérvese la ambivalencia del usuario]
P: Si lo entiendo bien, aunque es un trabajo seguro, gana poco, y no es lo que quisiera para usted en
el futuro…
U: Sí… pero me cuesta pensar en otra cosa… arriesgarse no es fácil cuando uno tiene niños…
P: Y al perecer el pensamiento de “más vale pájaro en la mano que cien volando”, le ha impedido
pensar en qué le gustaría trabajar… es decir… un trabajo en el cuál usted se sintiera bien con usted
mismo. (Conjetura empática)
U: Como usted lo dice, sí… No he pensado en trabajar en otra cosa… es que, usted sabe, a uno lo
agarra la máquina…
P: ¿Estaría bien para usted participar en conversaciones con la Terapeuta Ocupacional del Centro de
Tratamiento para que usted descubra en qué tipo de trabajo se sentiría bien de acuerdo a sus
intereses y sus habilidades… para pensar bien la toma de una decisión tan importante como
“cambiar de trabajo”? (Está proponiendo un objetivo concreto, SMART44)
U: Me gustaría… creo que me ayudaría…
42
“Cambiarse de trabajo” es una acción; ¿está preparado el usuario para realizar esa acción?
43
Obsérvese, indaga acerca de si el usuario ha “pensado”, en lugar de preguntar “¿qué ha hecho para encontrar otro
trabajo?”
44
Y este objetivo implica participar en una actividad de “reflexión”; actividad adecuada para una persona que se encuentra
en contemplación, es decir, ambivalente (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 2005).
55
La revisión de la literatura permite observar diversos formatos para el registro del Plan de
Tratamiento. Algunos de esos formatos son los siguientes:
Centro de Tratamiento:
Nombre del usuario:
Nombre del Profesional:
Fecha:
META:
Comentario
Actividades para
Profesional Resultados (razones por las
Objetivos el logro del Plazo
responsable (indicadores de logro) cuales no se logró el
objetivo
objetivo)
45
SENDA (2015b) Guía Metodológica para la implementación del “Programa de tratamiento del consumo problemático de
alcohol o drogas para personas que cumplen condena en el sistema cerrado de Gendarmería de Chile”, Segunda Edición
Actualizada. (documento de trabajo)
57
META 2
Objetivos Estrategias para alcanzar Persona Plazo Medición del
los objetivos responsable logro
META 3
Objetivos Estrategias para alcanzar Persona Plazo Medición del
los objetivos responsable logro
META 4
Objetivos Estrategias para alcanzar Persona Plazo Medición del
los objetivos responsable logro
Consideraciones de transición
Fecha y firma de los profesionales y de los padres
46
Human Services (2013) Guidelines for Developing an Individualized Service Plan (ISP) for Specialized Services. Family
Support for Children with Disabilities. Government of Alberta, Canada (http://humanservices.alberta.ca/documents/FSCD-
ISP-Guidelines.pdf; recuperado en marzo de 2015)
58
Formato para el registro del Plan de tratamiento en los servicios de salud mental en Irlanda
(MHC, 2012)
El siguiente formato para el registro del Plan de Tratamiento es el usado con los usuarios en
tratamiento en los servicios hospitalarios de salud mental en ese país.
Nombre Fono
Fecha de ingreso
Persona de contacto
Nombre:
Dirección
Parentesco
Detalles para establecer contacto:
Formato para el registro del Plan de Tratamiento basado en el ASI (Stilen et al., 2007)47
Este formato para el registro del plan de tratamiento de los usuarios ha sido sugerido por la iniciativa
del The Addiction Technology Transfer Center Network, para el diseño de planes tratamiento M.A.T.R.S
(SMART) basados en la información diagnóstica obtenida en la aplicación del Addiction Severity Index (ASI).48
En las páginas siguientes se encuentran 3 formatos: Plan para el problema del cliente — Alcohol y
Drogas; Plan para el problema del cliente — Médico; y Plan para el problema del cliente — Familia.
47
Module 2, Handout 3-5 Treatment Plan Form
48
El ASI evalúa 7 dominios: Estado de salud (médico), Empleo y apoyo, Consumo de drogas, Problemas legales,
Familia/necesidades sociales, y Comorbilidad psiquiátrica.
61
ASI Plan de Tratamiento Plan para el problema del cliente — Alcohol y Drogas
Metas
Criterio Objetivos
R/O 49
¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?
Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha
Metas
49
R = Requerido; O = Opcional
62
Criterio Objetivos
R/O ¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?
Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha
Metas
Criterio Objetivos
R/O ¿Qué dirá o hará el usuario? ¿Bajo qué circunstancias? ¿Cuán a menudo dirá o hará esto?
Nota: No todos los participantes pueden haber participado en todas las áreas
Firma del usuario/Fecha
Firma del profesional/Fecha
En la Segunda Edición de la Entrevista Motivacional, Miller y Rollnick (2002) definieron dos fases en
la Entrevista Motivacional:
• Construcción de motivación para el cambio: desarrollo de la motivación del usuario para hacer un
cambio en su consumo de sustancias. Este es un proceso gradual cuya velocidad dependerá de
la disposición motivacional del individuo.
Esta fase de la Entrevista Motivacional sería la recomendada para los usuarios que se encuentran
en la fase de Precontemplación o Contemplación de la motivación para el cambio de
comportamientos.
• Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene relación con la
construcción de un plan de cambio cuando el usuario está preparado para hacer cambios
respecto a su consumo de sustancias.
Esta fase es la indicada para los usuarios que se encuentran en la fase de Preparación para el
cambio de comportamientos.
Sin embargo, según Miller y Rollnick (2013) la distinción de dos fases de la Entrevista Motivacional
hace aparecer a dicha Entrevista como un proceso lineal, cuando en realidad es más bien circular.
Por esa razón, decidieron abandonar la distinción de fases, para reemplazarla por el concepto de
“procesos”; distinguiendo 4 procesos que se entrelazan en la práctica terapéutica: Comprometer, Focalizar,
Evocar y Planificar.
Miller y Rollnick (2013) grafican del siguiente modo los procesos de la Entrevista Motivacional:
Proceso de Comprometer
El proceso de Comprometer tiene lugar cuando el usuario y el profesional toman contacto en una
primera entrevista, con independencia del contexto de la entrevista con el profesional (consulta espontánea,
una consulta no buscada por el usuario50, o contexto obligado).
Si, por ejemplo, el usuario es entrevistado en orden por varios profesionales, en cada una de esas
entrevistas el primer proceso es el de Comprometer; ya que este proceso se relaciona con el establecimiento
de un vínculo terapéutico positivo con el usuario.
Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el
profesional en el proceso de Comprometer:
• ¿Cuán cómoda se siente esta persona en esta conversación?
• ¿Cómo podría ayudarlo y apoyarlo?
• ¿Cómo comprendo la perspectiva y los problemas de esta persona?
• ¿Cuán cómodo me siento en esta entrevista?
• ¿Se siente esto como una relación de compañerismo en colaboración?51
Miller y Rollnick (2013) han denominado estrategias OARS a las técnicas de comunicación que
fomentan el desarrollo de un vínculo positivo:
50
El usuario ha acudido a la entrevista debido a la solicitud de un miembro de la familia, o debido a la derivación de otro
profesional.
51
La filosofía o espíritu de la Entrevista Motivacional se caracteriza por: una Relación de Compañerismo entre el profesional
y el usuario (es decir, una relación de colaboración activa entre dos expertos, el profesional y el usuario); Aceptación;
Compasión (promover activamente el bienestar del usuario, dar prioridad a sus necesidades); y Evocación (las personas
tienen dentro de si mismas lo que necesitan; y la tarea del profesional es evocarlo, extraerlo, traerlo a la conversación).
(Miller y Rollnick, 2013)
52
Miller y Rollnick (2013) describen las siguientes trampas en la comunicación con el usuario: (1) El profesional realiza una
entrevista estructurada, por medio del uso de preguntas cerradas; esta trampa dificulta que el usuario pueda reflexionar
acerca de la información que está entregando; (2) La trampa “del experto”, entrevista en la cual el profesional anticipa una
hipótesis acerca del usuario, y en lugar de proponer esa hipótesis como una conjetura empática (Greenberg et al., 1996),
realiza preguntas cerradas para confirmar o descartar su hipótesis; el riesgo en este tipo de entrevista es que el cliente
puede no estar de acuerdo con el profesional, y se colocará a la defensiva (“resistencia”); (3) La trampa del “foco
prematuro”, en la cual el profesional puede determinar áreas problemáticas en la vida del usuario y enfocar su entrevista
sólo en esas áreas; si el usuario no está de acuerdo con el punto de vista del profesional se dificulta la construcción de un
vínculo positivo; y (4) La “trampa del etiquetamiento”, en la cual el profesional hace uso de etiquetas diagnósticas para
resumir los problemas del cliente, lo cual también puede dificultar la construcción de un vínculo positivo, ya que el usuario
puede no estar de acuerdo con la etiqueta.
Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto . Ed.
Paidós, Barcelona
66
El acrónimo “OARS” está formado por las letras iniciales de: Open Questions (Preguntas abiertas),
Affirmation (Afirmación; traducido como “Reconocimiento” por el autor de este documento), Reflecting
(Escucha reflexiva) y Summary (Resumen).
Preguntas abiertas
Son preguntas de proceso, que buscan ayudar al cliente a auto-observarse y a pensar (reflexionar)
acerca de si mismo.
El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas enfocadas en el proceso de
saber/entender/actuar, y no preguntas destinadas a averiguar el por qué de la experiencia del usuario.
Resumen
Esta estrategia permite que el usuario se percate que el profesional lo ha estado siguiendo y
comprendiendo; y posibilita que el usuario escuche lo que él ha dicho, y por lo tanto continúe explorando su
situación. Los resúmenes también ofrecen la posibilidad para que el usuario emita discurso de cambio.
Reconocimiento
Consiste en comunicar al usuario que el profesional reconoce sus fortalezas, esfuerzos o sus propias
soluciones a sus problemas.
Proceso de Focalizar
La Entrevista Motivacional ha sido definida por Miller y Rollnick (2002, 2013) como un enfoque
estratégico, orientado a una meta: el fomento de la motivación intrínseca para que la persona inicie un cambio
de comportamiento orientado a metas específicas.
Esta característica se aprecia en la siguiente definición de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick,
2013, p. 43)
“Es un estilo de comunicación en colaboración, orientado a metas, que presta atención particular al
discurso de cambio.
Está diseñada para fortalecer la motivación personal y el compromiso con una meta específica, por
medio de la exploración de las propias razones para el cambio de la persona, dentro de una
atmósfera de aceptación y compasión.”
Este proceso puede ser breve cuando el usuario ha acudido en forma voluntaria a solicitar ayuda,
porque tiene claridad acerca de su problema y de las metas que quiere lograr.
Sin embargo, los usuarios que presentan un trastorno por consumo de sustancias, con independencia
que hayan buscado ayuda en forma voluntaria, o hayan sido derivados por otros profesionales, o hayan sido
obligados a participar en un tratamiento, suelen presentar diversos problemas, de los cuales el usuario puede
o no estar consciente.
En este documento, se ha propuesto que con posterioridad a la Evaluación Integral del usuario, el
equipo profesional representado por uno o dos profesionales, retroalimente al usuario de las conclusiones
diagnósticas, y le enuncien las Metas que el equipo profesional considera que son las adecuadas para su
caso. Desde esta perspectiva, son los profesionales “expertos” los que proponen los focos sobre los cuales
sería deseable trabajar.
Miller y Rollnick (2013, p. 46) describen las siguientes interrogantes que tendría que formularse el
profesional en el proceso de Focalizar:
¿Qué metas para el cambio tiene realmente esta persona?
¿Tengo aspiraciones diferentes para el cambio de esta persona?
¿Estamos trabajando juntos con un propósito común?
¿Siento que nos movemos juntos, no en una dirección diferente?
¿Tengo claridad respecto a lo que estamos haciendo?
¿Esto se siente como una danza o como un gallito?
Proceso de Evocar
Este es el proceso central de la Entrevista Motivacional, que la distingue de otros enfoques de terapia
breve. Los procesos de Comprometer y Focalizar se encuentran en otros enfoques de terapia breve
contemporánea (aunque han sido designados con otros nombres).
Cuando se ha establecido un foco sobre el cual trabajar, el tercer proceso de la Entrevista
Motivacional es evocar y fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento. La habilidad requerida
para el profesional es reconocer el discurso de cambio y responder cuando éste ocurre (Miller y Rollnick,
2013).
Basados en el análisis del psicolingüista Arheim, Miller y Rollnick (2013) han realizado distinciones
del discurso de cambio: discurso de cambio Preparatorio y discurso de cambio Movilizador.
El discurso de cambio Preparatorio son enunciados del usuario cuyo tiempo verbal es condicional
53
simple , y reflejaría la ambivalencia del usuario acerca de esos probables cambios.
El discurso de cambio Movilizador es expresado a través de verbos que implican que la persona ha
tomado una decisión, no se percibe ambivalencia, sus palabras indican un movimiento hacia la acción, o el
usuario ya está haciendo algo en dirección hacia el cambio.54
53
Por ejemplo: “Sí, usted tiene razón… creo que sería bueno que yo hiciera eso”. “Usted tiene toda la razón, pero creo que
me sería muy difícil cambiar mi forma de comportarme”. “Sí, algo tiene que cambiar…” (en este último ejemplo, no hay un
sujeto en la frase).
54
Por ejemplo: “Sí, haré esto…”. “Estoy listo para…”. “Fíjese que ya comencé a hacer __________, porque quiero sentirme
mejor”.
68
Miller y Rollnick (2013) han descrito diversas estrategias para responder al discurso de cambio
Preparatorio; y sugieren que cuando el profesional escuche discurso de cambio Movilizador, no salte
rápidamente al siguiente proceso, sino que use estrategias OARS para amplificar ese discurso de cambio.
Los autores sugieren las siguientes interrogantes para el profesional en el proceso de Evocar (Miller y
Rollnick, 2013, p. 46):
¿Cuáles son las propias razones de esta persona para el cambio?
¿Hay más renuencia que confianza o importancia para el cambio?
¿Qué discurso de cambio estoy escuchando?
¿Estoy yendo muy lejos o muy rápido en una dirección en particular?
¿Estoy argumentando a favor del cambio, en lugar del usuario?
Proceso de Planificar
Este proceso de la Entrevista Motivacional se refiere al proceso de asesorar al usuario para el diseño
de un plan de cambio.
“La planificación es un proceso de negociación y de colaboración extraído en base a las propias
competencias del usuario y las del profesional, porque en última instancia es el usuario quien hará realidad el
plan de cambio. […] Es más probable que las personas progresen hacia el cambio de comportamiento
[acciones] cuando tienen un plan y expresan a otra persona sus intenciones de hacerlo realidad” (Miller y
Rollnick, 2013, p. 244)
Siendo congruente con el espíritu de la Entrevista Motivacional, el profesional debe abstenerse de
prescribir un plan; sino que el profesional colabora y asesora al usuario para que enuncie su propio plan de
cambio.
Las siguientes son las interrogantes a las cuales tiene que responder el profesional en el proceso de
planificar (Miller y Rollnick, 2013, p. 46):
¿Cuál sería el siguiente paso razonable hacia el cambio?
¿Qué ayudaría a esta persona a avanzar?
¿Estoy recordando evocar en lugar de prescribir un plan?
¿Estoy ofreciendo la información necesaria o estoy entregando un consejo con el permiso
del usuario?
¿Estoy manteniendo un sentido de curiosidad tranquila acerca de lo funcionaría mejor para
esta persona?
Miller y Rollnick (2013) hacen una distinción entre “plan de tratamiento” y “plan de cambio”. Indican
que el plan de tratamiento es un requerimiento en muchos programas de tratamiento, pero el “tratamiento” es
sólo una parte del plan de cambio de una persona, y a menudo una parte menor. Según los autores, la
mayoría del cambio humano ocurre sin un tratamiento formal; el plan de cambio es amplio y cubre cómo
actuará la persona, y cómo el cambio encajará en su vida.
El autor de este documento cree que la distinción que hacen Miller y Rollnick entre “plan de
tratamiento” y “plan de cambio” (Miller, 1995), se refiere a la forma usual en la cual los profesionales diseñan
los planes de tratamiento y que se ha discutido en el apartado 5 de este documento. La metodología
propuesta en este documento para el diseño de Planes de Tratamientos Centrados en el usuario es
69
Meta
“Aprender habilidades para mejorar su situación laboral.”
Usuario (U): Entonces, usted cree que yo tendría que hacer algo “Tendría”; el tiempo verbal es
respecto a mi trabajo. condicional simple… ¿discurso de
Profesional (P): De acuerdo a su historia laboral, es decir, cambio Preparatorio?
55
Además, en el TIP 35 (Miller, 1999), se ilustran diversas estrategias de la Entrevista Motivacional para usuarios en
Contemplación para su consumo de sustancias.
71
(Reflejo)
U: Sí… es que hay pocas oportunidades… la otra vez fui a la
OMIL y puro me tramitaron no más, que me iban a llamar…
¡aun estoy esperando que me llamen!
P: Acá en este Centro de Tratamiento tenemos un convenio Estrategia: Entrega de información y
con una institución que se encarga de capacitar consejo
laboralmente a personas en su situación, y esos cursos son El profesional entrega información
gratuitos. ¿Le parece que lo coloquemos en contacto con las acerca de oportunidades reales, en la
personas encargadas en esa institución para que lo ayuden medida que ha advertido el cambio
en el discurso del usuario.
a encontrar el mejor Curso para usted? (Entregando
información y un consejo)
U: Me parece una buena idea…
P: Entonces puedo escribir en esta hoja que para “Aprender
habilidades para mejorar su situación laboral” [Meta], usted
“Acudirá a una entrevista en la institución de capacitación”, y
“Asistirá a clases en el horario acordado por usted y esa
institución” [Objetivos]…
U: Sí… ya es hora que madure… y me deje de perder el
tiempo… no me imagino más viejo tratando de colarme en los
buses del Transantiago…
P: Y como además nos estaremos viendo en forma constante,
porque usted continuará asistiendo a este Centro, podremos
conversar acerca de los métodos que podría usar para
mentalizarse y no desinflarse ante cualquier dificultad.
(Entregando un consejo)
U: Sí… eso me haría bien… porque puchas que soy “caballo
inglés” para mis cosas…
Cuando el profesional advierte discurso de discordancia, tendrá que “rodar con la resistencia” e
implementar estrategias para evocar discrepancia en el usuario.
Al igual que en el ejemplo anterior, en el área izquierda del texto se encuentra el diálogo entre el
profesional y el usuario, y en el área derecha el nombre de la estrategia usada y la racionalidad de la misma.56
Problema
El usuario ha decidido abandonar el tratamiento farmacológico para el trastorno de salud mental
comórbido.
Meta
“Mantener el auto-cuidado de su salud mental”
56
El caso clínico y la conversación con el usuario han sido tomados y modificados de McCracken y Conigan (2008).
McCracken, S. and Conigan, P. (2008) Motivational Interviewing for Medication Adherence in Individual with Schizophrenia.
In H. Arkowitz, H. Westra, W. Miller and S. Rollnick (Eds.) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological
Problems. New York: The Guilford Press, p. 249-276
75
Profesional (P): Daniel, el equipo te felicita por tu decisión de Obsérvese como el profesional
haber aceptado participar en un tratamiento para ser construye un vínculo positivo con el
ayudado a lograr algo que tú quieres: dejar de consumir usuario.
marihuana (Reconocimiento)
Daniel (U): Es que el doctor que me atiende en el hospital me
ayudó a darme cuenta que cuando ando volado pienso
muchas leseras… ando como espirituado… asustado… no
como lo que sentía antes de la enfermedad… usted sabe…
relajado…57
P: Y ya no quieres seguir sintiéndote así…
U: No, y menos ahora que estoy trabajando… es que los efectos
de un pito me duran demasiado… y no puedo andar raro en
la pega…
P: Daniel, nos preocupa que hayas tomado la decisión de dejar
de tomar la Risperidona ahora que estás trabajando.
Cuéntame de eso, por favor.
U: Es que el remedio me produce sueño… cuando estaba en la
casa, ¡ningún problema!... me sentaba por ahí… y nadie me
decía nada… Pero ahora, en la pega, necesito estar bien
despierto…
P: Y ahora que estás yendo a trabajar, ya no puedes sentarte
por ahí cuando sientes sueño…
U: Sí, el otro día me pilló el patrón bostezando… y me dio
vergüenza, ya que él podía pensar que el trabajo me aburría,
y a mí me gusta la pega que hago… Además… a veces me he
encontrado como medio sonámbulo… ¿qué pensarán mis
compañeros?… que ando drogado o que soy medio raro…
Creo que actualmente ya estoy bien de mi enfermedad…
hace meses que me siento bien, y pienso que es la hora de
dejar de tomar el remedio… La semana pasada hice lesa a
mi mamá y no tomé la pastilla dos veces, y no me pasó
nada, me sentí bien…
P: Puedes hablarme más de la decisión que has tomado.
U: Sí… pero hablar con usted, no hará que cambie mi decisión.
P: Tú tienes el derecho a tomar decisiones que crees que son Rodando con la resistencia, por medio
importantes para ti; yo no puedo obligarte a hacer nada que del énfasis del control personal del
tú no quieras… Si te obligara a algo, estarías en tu derecho usuario.
57
El usuario tiene un diagnóstico de esquizofrenia paranoide. (McCracken y Conigan, 2008, p. 265)
76
sentir sueño en tu trabajo. ¿Hay alguna otra cosa Indagando acerca de otros efectos
relacionada con el medicamento que interfiere con tu meta colaterales que motivan la decisión que
de ser un buen trabajador. ha tomado el usuario.
creo que la desventaja es que podría enfermarme de nuevo. interviniendo en el marco del “balance
de decisiones” (lo positivo y lo negativo
Pero ahora me siento realmente bien, y cuando los otros
del cambio de comportamiento; dejar de
días no me tomé las pastillas, no me pasó nada, me sentí
tomar el psicofármaco).
igual de bien.
P: Entonces, la ventaja de dejar de tomar el medicamento es
Adviértase como el profesional “rueda
77
que estarías más despierto en el trabajo. La desventaja es con la resistencia” (por medio de un
que podrías tener una recaída en la enfermedad, pero no reflejo; la forma más simple de rodar con
estás seguro que eso pueda ocurrir. la resistencia).
El Center for Substance Abuse Treatment (2005, p. 119-120)58 sugiere un formato de 4 sesiones para
la Intervención Motivacional con usuarios con consumo problemático de sustancias que presentan un
trastorno comórbido de la salud mental. El objetivo de la intervención es fomentar la motivación para participar
en un tratamiento del trastorno por consumo de sustancias, o fomentar la adherencia al tratamiento
farmacológico para el trastorno comórbido.
En la conversación anterior, el profesional usa, en una sola sesión, diversas estrategias sugeridas en
ese formato. Lo cual no significa que con todos los usuarios el trabajo pueda realizarse en una sola sesión.
¿Por qué 4 sesiones? Porque si en ese número manejable de sesiones el usuario no se ha
movilizado en dirección hacia el cambio de comportamiento, es probable que un número mayor de sesiones
no aporte al cambio, y, por el contrario, el vínculo terapéutico positivo puede deteriorarse, haciendo menos
probable que el usuario acuda a ese dispositivo de tratamiento en el futuro.
58
Center for Substance Abuse Treatment (2005) Substance Abuse Treatment for Person With Co-Ocurring Disorders .
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 42. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services
Administration