IC Con HTA
IC Con HTA
IC Con HTA
Palabras clave
Hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, disfunción diastólica, insuficiencia cardíaca diastólica,
insuficiencia cardíaca sistólica.
Abreviaturas utilizadas
IC: insuficiencia cardíaca
HTA: hipertensión arterial
ECG: electrocardiograma/electrocardiografía
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
IAM: infarto agudo de miocardio.
CI: cardiopatía isquémica
Síntesis Inicial
La insuficiencia cardiaca es un serio problema médico que representa una importante carga para la salud pública.
A pesar de los esfuerzos realizados para su control, su incidencia va en aumento.
La hipertensión arterial representa el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de insuficiencia
cardíaca.
310
Hipertension arterial e insuficiencia cardiaca. fisiopatologia y diagnostico 311
5 años para un paciente de 40 años es de 0.5 % vs. el de toda de colágeno. Estas lesiones adquieren relevancia clínica por-
la vida que es de 21%. Esto estaría indicando que las estrate- que, de alguna manera, contribuyen a la transición de la HVI
gias preventivas para IC serían muy efectivas y deben ser im- a la IC en los pacientes con cardiopatía hipertensiva. Algunos
plementadas durante toda la vida del individuo. Consideran- hallazgos recientes señalan nuevos mecanismos relacionados
do que el riesgo de desarrollar HTA en la vida de un individuo con el aumento de apoptosis y fibrosis (p. ej., alteraciones del
esta cerca del 90%, que la HTA es muy prevalente y que esta receptor alfa activado por proliferadores de peroxisomas) en
prevalencia aumentará por el progresivo envejecimiento de la el ventrículo del paciente hipertenso que abren nuevas vías
población y el aumento de obesidad y diabetes en la misma, para la prevención de la IC en los pacientes con cardiopatía
se debe enfatizar la importancia de estrategias de prevención hipertensiva.5
para evitar el progresivo incremento de casos de IC. La apoptosis de los cardiomiocitos en la IC puede ser la
Por otra parte, es necesario tener en cuenta la importancia consecuencia del desequilibrio resultante de la estimulación
de la pre-hipertensión. Esta es más común que la HTA entre
de los factores que inducen la apoptosis (angiotensina II,
los individuos no tratados. Debido a que el riesgo de IC se
anión superóxido, norepinefrina, interleuquinas)1,2 y de la
manifiesta también en valores <140 mm Hg, muchos de los
disminución de actividad de los mecanismos intracelulares de
pacientes que desarrollan IC, pueden ser inicialmente consi-
supervivencia que la inhiben (cardiotrofina-1, factor de cre-
derados como normotensos. Diversos estudios demostraron
cimiento similar a la insulina tipo-1; factor inhibidor de la
que el riesgo de desarrollar IC aumenta un 35% en pacientes
con presión arterial sistólica entre 130-139 mm Hg compa- leucemia, neuroglina, interleuquina).6 Por otra parte, durante
rados con los que tienen presión sistólica <120 mm Hg.2-3-4 la apoptosis se activan caspasas (grupo de proteínas pertene-
ciente al grupo de las cisteín-proteasas) que dañan las proteí-
nas contráctiles, lo que alteraría también la contracción de los
FISIOPATOLOGIA miocitos viables.
Otros factores como la isquemia miocárdica (macrovascu-
El desarrollo de IC es un proceso complejo, continuo y pro-
lar o microvascular), la frecuencia cardiaca elevada y alteracio-
gresivo asociado generalmente a enfermedad cardiovascular
nes en el flujo de calcio dentro de la célula miocárdica, pueden
producida por los factores de riesgo clásicos.
En el corazón normal la estructura cardiaca esta determi- conducir a anormalidades en la función diastólica.
nada en parte, por un equilibrio entre la síntesis de colágeno y En la fig. 63-1 se esquematizan la progresión y los mecanis-
su degradación. Este equilibrio se mantiene por diversos me- mos que llevarían de la HTA a la IC.
diadores que tienen algunos efectos pro-fibróticos (como cito-
quinas, factor de crecimiento y el sistema renina angiotensina MANIFESTACIONES CLINICAS
aldosterona) y otros con efecto contrario (como oxido nítrico,
péptidos natriuréticos, bradiquininas). El balance del proceso Como sería de esperar la disfunción sistólica o diastólica
se altera en la HTA, la cual promueve un medio pro-fibrótico asintomática es más prevalente que la enfermedad sintomá-
que conduce al depósito de colágeno en el espacio intersticial. tica. En un trabajo, incluso entre los pacientes con modera-
Además se produciría una disrupción exagerada del colágeno da o severa disfunción, menos de la mitad tenían IC recono-
que rodea al miocito y a los grupos de cardiomiocitos que se cida. Independientemente de esto la presencia de disfunción
asociaría especialmente a la disfunción sistólica. diastólica de cualquier grado aunque sea leve es predictora
Además de la fibrosis miocárdica se produce la hipertrofia de mortalidad. De esto se desprende la importancia de la
de los miocitos cardíacos. Estos aumentan su diámetro lle- detección temprana de esta patología.6
vando a la hipertrofia concéntrica. Inicialmente esta es una La IC diastólica, que corresponde a aproximadamente el
adaptación asintomática beneficiosa de la HTA. Sin embargo
50% de los casos de IC, merece una descripción aparte. Re-
la persistencia de este fenotipo sin diagnóstico ni tratamiento
quiere tres condiciones: la primera es la presencia de síntomas
lleva a un deterioro del rendimiento cardíaco (sistólico o dias-
y signos de IC, la segunda es función sistólica normal o leve-
tólico) y a la aparición de IC.
mente disminuida (fracción de eyección ≥45%) y la tercera es
Algunas observaciones realizadas desde el punto de vista
la presencia de función diastólica anormal. La primera con-
molecular, sugieren que la cardiopatía hipertensiva se caracte-
riza por un conjunto de cambios en la expresión de determi- dición es común a los dos tipos de IC y no se puede hacer el
nados genes y proteínas que se encuentran en el miocardio, correcto diagnóstico basado solamente en los síntomas y el
los cuales se encuentran relacionadas con una serie de mo- examen físico7,8 de lo que se desprende la gran utilidad de la
dificaciones en su composición, y dan lugar al remodelado ecocardiografía para el diagnóstico no invasivo de estos pa-
estructural y geométrico, así como también, a alteraciones de cientes.9 Se debe considerar que pueden estar presentes causas
la función, perfusión y actividad eléctrica. En este sentido, el cardiológicas y no cardiológicas que requieren de un diag-
remodelado es la consecuencia tanto de la sobrecarga mecáni- nóstico diferencial más preciso. (p.ej.: enfermedad pulmonar,
ca hipertensiva como de la activación local de diversos facto- obesidad, isquemia miocárdica).10
res humorales que afectan a los cardiomiocitos, facilitando su La mortalidad en estos pacientes, contrariamente a lo que
muerte por apoptosis, y a la matriz extracelular miocárdica, se creía, es similar a los que tienen falla sistólica y su aparición
dando lugar a cambios en la cantidad y el depósito de las fibras es más frecuente en mujeres, ancianos e hipertensos.11
312 Cardiología
Tabaquismo
Estructura y función Dislipidemia Obesidad
HIPERTENSION
ventricular normal Diabetes Diabetes
Tiempo
Actividad neurohumoral
(local y sistémica)
0%
1 2 3 4
tor de riesgo para IC efectivamente tratable. Aunque se ha
mejorado el manejo de la misma debemos mejorar el control
-10%
de los pacientes.
% de reducción del riesgo
-20% -16% Todas las publicaciones tanto antiguas como recientes han
-21% demostrado claramente que con el tratamiento adecuado se
-30% reduce la incidencia de la IC, y ésta debería mejorar aún más
con las nuevas estrategias terapéuticas y el control del riesgo
-40% -38% global.13
-50%
-60%
-52%
Bibliografía sugerida
Figura 63-2. Resultados de metaanálisis de estudios randomizados 1. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP y col; Framingham Heart Stu-
sobre tratamiento con drogas antihipertensivas demostrando la re- dy. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framing-
ducción en los eventos cardiovasculares. ham Heart Study. Circulation 2002; 106:3068-3072.
1. ACV fatal y no fatal. 2. Infarto fatal y no fatal. 3. Muerte de causa 2. Britton KA, Gaziano JM, Djoussé L. Normal systolic blood pressu-
vascular. 4. Insuficiencia cardíaca. re and risk of heart failure in US male physicians. Eur J Heart Fail
2009;11:1129-1134.
3. Vasan RS, Larson MG, Leip EP y col. Impact of high-normal
con diferentes clases de drogas pensando que tenemos que blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med
bajar la presión, pero teniendo en cuenta que las drogas utili- 2001;345:1291-1297.
zadas pueden afectar de manera desfavorable factores de riesgo 4. Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LE, Roccella EJ.
Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control
asociados y anomalías metabólicas presentes en el paciente.
rates in United States adults between 1988–1994 and 1999–2004.
Hypertension 2008; 52:818-827.
5. Beaumont J, Arias T, López B y col. Avances en cardiopatía hiper-
IMPORTANCIA ACTUAL DE LA tensiva. Mecanismos de remodelado implicados en la transición de la
HIPERTENSIÓN COMO FACTOR DE hipertrofia a la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2007;7 (Supl
RIESGO F):14-21
6. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR,
En una aparente paradoja la frecuencia de CI disminuye Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunc-
tion in the community: appreciating the scope of the heart failure
mientras que la incidencia de IC aumenta. Hay muchos fac-
epidemic. JAMA 2003; 289:194-202.
tores que podrían estar relacionados con esto incluyendo a
7. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and
más pacientes que sobreviven al IAM y desarrollan IC. Des- diastolic heart failure: part I: diagnosis, prognosis, and measurements
de el punto de vista de la HTA el objetivo principal es me- of diastolic function. Circulation. 2002; 105:1387-1393.
jorar el conocimiento, tratamiento y control de los pacientes 8. McDermott MM, Feinglass J, Sy J, Gheorghiade M. Hospitalized
hipertensos. Pese a los avances producidos en los últimos 60 congestive heart failure patients with preserved versus abnormal left
años el número de pacientes no controlados es aún elevado. ventricular systolic function: clinical characteristics and drug therapy.
Am J Med 1995; 99: 629-635.
La falta de control obedece a múltiples causas que incluyen
9. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on
al médico, al paciente y al sistema de salud. Este problema es Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003.
común a todas las enfermedades crónicas y la HTA no es la 10. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJV. Do patients with
excepción; la importancia del mismo es tal que ha motivado suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function
informes completísimos de la OMS estableciendo que la solu- suffer from “diastolic heart failure” or from misdiagnosis? A prospec-
ción del problema es la formación de equipos multidisciplina- tive descriptive study. BMJ 2000; 321:215-218.
rios que también involucren al sistema de salud. 11. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De Marco T, Fonarow GC;
ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Clinical
presentation, management, and in-hospital outcomes of patients ad-
mitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic
CONCLUSIONES function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure Natio-
nal Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol 2006;47:76-84.
La incidencia y mortalidad por CI y accidente cerebrovas-
12. Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C y col. Changes in cardiovascular
cular ha mejorado en los últimos 20 años. Sin embargo los risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-
mismos parámetros en IC han empeorado. La HTA, aislada analysis. Am J Hypertens 2003;16: 895-899.
o con enfermedad coronaria, preceden al desarrollo de IC en 13. En: http://es.scribd.com/doc/926286/Diastolic-Dysfunction-Heart-
la mayoría de los casos. No hay duda que la HTA es un fac- Failure.